Yafla Ba l Makula Dejeneresans D fl ndaki Koroid Neovaskülarizasyonu Nedenleri

Transkript

1 BÖLÜM 4 Yafla Ba l Makula Dejeneresans D fl ndaki Koroid Neovaskülarizasyonu Nedenleri PATOLOJ K M YOP Patolojik veya dejeneratif miyopi D üzerinde k rma gücü veya 26 mm'den büyük glob aksiyal uzunlu u olarak tan mlanmaktad r. Patolojik miyopi s kl % 0.2 ile 9.6 aras nda de iflmektedir ve en fazla Asyal larda görülmektedir. 1,2 Dejeneratif miyopinin patognomonik bulgusu olan posterior stafiloma sklera, koroid ve pigment epitelini içeren lokalize bir ektazidir (RES M 1). Klinikte % 10 oran nda bildirilmesine ra men histopatolojik çal flmalarda görülme s kl n n çok daha yüksek oldu u ortaya ç kmaktad r (% 35). Arka kutup stafiloma erken yafllardan itibaren mevcuttur ve yafl ilerledikçe artar. Floresein ve indosiyanin yeflili anjiografide koriokapillaris atrofisi ve koroid büyük damarlar n n anormal da l m görülür (RES M 2,3). 3 Patolojik miyoplarda retina pigment epiteli ve koroidin optik sinirden ayr lmas transparan nörosensöriyel retina alt nda beyaz skleran n görüldü ü ve "temporal ayça" olarak adland r lan optik disk kenar nda konsantrik bir depigmentasyon alan oluflturur (RES M 4). RES M 1: Renkli fundus foto raf nda arka kutupta korioretinal atrofi görülmekte. RES M 2 : FA'da büyük koroid damarlar n n hipofloresan atrofik alanlar çaprazlad görülmekte (ok). RES M 3: SYA'da yine koriokapillaris atrofisi (ok) izlenmekte. RES M 4: Miyopik bir fundusta skleran n görüldü ü temporal ayça (ok).

2 BÖLÜM 4 YBMD DIfiINDAK KNV NEDENLER Normal kiflilerde yaflla birlikte vitreus jeli içinde geliflen sinerezis ve sineretik kavitelerin içindeki s v n n potansiyal subhyaloid bofllu a geçmesiyle vitreus korteksi retinadan ayr l r. Patolojik miyoplarda arka vitreus dekolman çok daha erken yafllarda geliflir ve insidans miyopinin derecesi ile artar. Akut arka vitreus dekolman retina damar n n y rt lmas veya tam kal nl kta retina y rt ile sonuçlanabilir. 4 Bruch membran y rt klar olan "lacquer cracks" patolojik miyoplar n % 4.3'ünde görülmektedir. Fundus muayenesinde ince, sar -beyaz, farkl çaplarda, genellikle yatay planda tek veya çok say da birbirini çaprazlayan dallanmalar fleklinde görülür (RES M 5). Zamanla genifller ve komflu atrofik alanlar ile birleflir. Floresein anjiografide tüm fazlarda hiperfloresand r. ndosiyanin yeflili anjiografide hipofloresan olan bu çatlaklar floresein anjiografide görülenden daha fazla say da olarak orta fazda ortaya ç kar ve geç fazda belirginleflir (RES M 6,7). 5,6 Patolojik miyopi koroid neovaskülarizasyonu (KNV) oluflmas nda en s k rastlanan ikinci etyolojik etkendir ve patolojik miyoplar n % 5-10'u ilgilendirir. Fundus muayenesinde küçük, aç k gri, yuvarlak veya oval bir lezyon fleklindedir, bazen koyu renkli bir pigment halkas ile çevrilidir. Koroid neovaskülarizasyonlar n n yaklafl k üçte biri makuladan geçen bir lacquer crack üzerinde geliflir (RES M 8,9). 5,7 Patolojik miyopideki koroid neovaskülarizasyonu floresein anjiografide erken fazda hiperfloresan bir odak fleklinde görülür ve geç fazda s z nt hafiftir. Olgular n % 58-74'ünde foveay tutmaktad r. Gençlerde belirgin bir damar a n n görülmemesi ve geç fazda s z nt n n az olmas tan y güçlefltirir. leri yafllarda s z nt daha fazlad r. Bu farkl l k baz yazarlar taraf ndan gençlerde ve yafll larda 2 farkl neovaskülarizasyon tipi olarak tan mlanm flt r (RES M 10,11,12). ndosiyanin yeflili anjiografinin erken faz nda RES M 5: Fundusta foveaya do ru ilerleyen sar - beyaz lacquer crack (ok). RES M 6: FA'da fovea temporalinde hiperfloresan lacquer cracks (ok). RES M 7: SYA'da çok say da hipofloresan dallar fleklinde Bruch çatlaklar (ok) izlenmekte. RES M 8: FA'da hafif hiperfloresan lacquer crack (ok) üzerinde foveay tutan KNV'ye ait hiperfloresans (okbafl ) görülmekte. RES M 9: SYA'da lacquer crack hipofloresan (ok), subfoveal KNV hiperfloresan (okbafl ) olarak belirmekte. RES M 10: FA'da erken fazda etraf hipofloresan halka ile çevrili hiperfloresan KNV (ok).

3 hipofloresan halka ile çevili damar a görülür ve geç fazda hafif hiperfloresan olarak kal r. ISYA tan da ço u kez yard mc d r, özellikle hipofloresan bir lacquer crack kenar ndaki neovaskülarizasyon tan y kolaylaflt r r (RES M 13). 8,9 Miyopik koroid neovaskülarizasyonu ile ilgili olarak ileri sürülen selim prognoz muhtemelen bafllang çtaki düflük görme derecesi ve k sa takip süresi ile iliflkilidir. Ancak 10 y l takip edilenlerin % 76's nda görme 3 s radan fazla azalmaktad r. Zamanla tipik Fuchs lekesi geliflir ve yuvarlak veya oval hafifçe kabar k fibrovaskuler bir skar ortaya ç kar. 10 Fovea merkezini tutmayan koroid neovaskülarizasyonlar n n laser fotokoagulasyonu ile ilgili çal flmalar ne yazik ki ümit k r c olmufltur. Kripton laser kullan lan randomize kontrollü bir çal flmada 2 y l sonunda tedavi grubunda istatistiksel olarak anlaml bir sonuç al nmas na ra men, 5 y l sonunda tedavi ve kontrol grubunda aras nda anlaml bir farkl l k elde edilmemifltir. Nüks oran çok yüksektir ve nükslerin ço u ilk y l içerisinde fovea taraf nda geliflmektedir. 11,12 Miyopik KNV'lerin cerrahi olarak ç kart lmas ile ilgili az say da çal flma yap lm flt r. Bir seride tedavi grubunda 1 s ral k görme azalmas bildirilmifltir. 13 Fotodinamik tedavinin (FDT) kullan ma girmesiyle birlikte patolojik miyopiye ba l koroid neovaskülarizasyonlar ndaki FDT uygulamas ile ilgili birçok çal flma yap lm flt r. Avrupa ve Amerika'da yap lan çok merkezli çal flman n 2 y ll k sonuçlar fotodinamik tedavinin patolojik miyopiye ba l subfoveal koroid neovaskülarizasyonlar nda uygulanmas n desteklemektedir. ki y l sonunda 1.5 s ral k görme azalmas tedavi grubunda % 36'da iken, plasebo grubunda bu oran % 51 olmufltur. Bir s radan fazla görme art fl ise tedavi grubunda % 40 placebo grubunda % 13 olarak elde edilmifltir. 14 RES M 11: Geç faz FA'da hafif bir s z nt olmakta. RES M 12: leri yaflta bir miyopik olguda geç faz FA'da oldukça fazla s z nt görülmekte. RES M 13: SYA'da optik disk kenar ndan bafllayan hipofloresan lacquer crack (ok) üzerinde belirgin s n rl damar a (okbafl ). ANG O D STREAKS Angioid streaks ilk olarak 1889 y l nda Doyne taraf ndan tarif edilmifl ve 3 y l sonra Knapp taraf ndan bu isimle tan mlanm flt r. Daha sonra 1917 y l nda Kofler patolojinin retina damarlar nda de il Bruch membran düzeyinde oldu unu ileri sürmüfltür. Bunu do rulayan histolojik çal flmalar ise ilk olarak 1938 ve 1939'da yap lm flt r. 15 Angioid streaks izole olabildi i gibi Psödoksantoma Elastikum (PXE), Osteitis Deformans ve Orak Hücre Hastal gibi baz sistemik hastal klar ile birlikte de olabilir. Bir çal flmada olgular n yar s nda sistemik bir hastal k ile birliktelik tan mlanm flt r. Psödoksantoma elsatikumlu hastalarda primer bozukluk olan elastik fibrillerde dejenerasyon ile birlikte Bruch membran n n elastik tabakas nda sekonder olarak kalsiyum birikmekte ve elastik fibriller sertleflerek zay flamaktad r. Benzer flekilde Paget hastal nda (osteitis deformans) kemikte meydana gelen de ifliklikler, elastik fibrillerde birikme e ilimi fazla, büyük miktarda kalsiyumun serbestleflmesine yol açmaktad r. Orak hücre hastal nda da yine serbestleflen kalsiyum Bruch membranda birikerek membran n k r lganl na neden olmaktad r. 16,17,18 Erken yafllarda asemptomatik olan angioid streaks genellikle üçüncü dekattan sonra çatlaklar n foveaya do ru ilerlemesi veya koroid neovaskülarizasyonunun geliflmesiyle bulgu verir. Bunlar olmaks z n da küçük bir travma k r lgan ve

4 BÖLÜM 4 YBMD DIfiINDAK KNV NEDENLER kalsifiye olmufl Bruch membran n n çatlamas na ve ani görme kayb na yol açabilir. Hastal n erken dönemlerinde oldukça ince olan çatlaklar n görülmesi zordur, zamanla birbirleriyle birleflen ve peripapiller bölgeden perifere do ru radyal ilerleyen çatlaklar belirginleflir, turuncu k rm z ms renkten koyu kahverengine dönüflür (RES M 14). Floresein anjiografide genellikle erken fazdan itibaren hiperfloresand r ve geç fazda s zd rmaz. Ancak biriken pigmentin blokaj, koriokapillaris atrofisi nedeniyle hipofloresans ve pencere defekti fleklinde koroid floresans n n görülmesi fleklinde de iflik anjiografik görünümler söz konusu olabilir (RES M 15). ndosiyanin yeflili anjiografide çatlaklar olgular n büyük bir k sm nda hiperfloresan olarak görülmekte, daha az olguda ise hipofloresan çizgiler fleklinde belirmektedir (RES M 16). 19 Peau d'orange pigmenter de ifliklikler PXE'lu hastalarda daha çok orta periferde lokalize, yayg n sar -kahverengi, bazen kümeler fleklinde lekelerle karakterizedir (RES M 17). Floresein anjiografide erken fazda floresans verirken indosiyanin yeflili anjiografide orta ve geç fazda hipofloresan noktalar fleklinde görülürler (RES M 18, 19). PXE'lu hastalar n yaklafl k yar s nda periferik fundusta okuler histoplazmosis sendromundakine benzer pigment epitelinin fokal atrofik lezyonlar mevcuttur. Optik disk druseni ise yine PXE'lu hastalarda s k olarak görülmektedir. 19,20,21 RES M 14: Angioid streaks'te fundusta kahverengi çatlaklar (ok) görülmekte. RES M 15: FA'da bu çatlaklar hiperfloresan olarak (ok) izlenmekte. RES M 16: SYA'da hiperfloresan (ok) eski çatlaklar. RES M 17: Fundus foto raf nda orta periferde kahverengi peau d'orange (ok). RES M 18: FA'da papillomakuler demet üzerinde KNV'ye ait hiperfloresans (ok), çatlaklar (kal n ok) ve orta periferdeki peau d'orange (okbafl ) da hiperfloresan olarak izlenmekte.

5 Anjioid streaks' n görme prognozunu etkileyen en önemli komplikasyonu seröz retina dekolman ve subretinal hemoraji ile bulgu verebilen koroid neovaskülarizasyonudur. Daha çok papillomakuler demet üzerinde fovea nazalinde geliflir (RES M 20). Koroid neovaskülarizasyonu geliflen angioid streaks olgular a r görme kayb ile sonuçlanmaktad r. Bir çal flmada laser fotokoagulasyonu uygulanan ve ortalama 3.4 y l takip edilen olgularda görme keskinli inin korunmas aç s ndan do al seyrine göre daha baflar l sonuçlar al nd bildirilmektedir. Subfoveal koroid neovaskülarizasyonlu olgular n cerrahi tedavisi ile ilgili bir çal flmada ise görme keskinli i tüm gözlerde 1/10'un alt nda kalm flt r. 13,22,23 Anjioid streaks'e ba l subfoveal koroid neovaskülarizasyonlar n n fotodinamik tedavisi ile ilgili birkaç pilot çal flmadan ilkinde 8 hastan n 8 gözü ortalama 9 ay süresince takip edilmifl ve hiçbirinde görme azalmas olmad sonucuna var lm flt r. Daha sonra yap lan bir baflka çal flmada ise fotodinamik tedavinin bu olgulardaki do al seyri pek fazla de ifltirmedi i sonucu elde edilmifl, ancak daha erken ve agresif müdahaleler ile daha farkl sonuçlar al nabilece i de belirtilmifltir. 24,25 DYOPAT K KORO D NEOVASKÜLAR ZASYONU Görünür bir retina patolojisine ba l olmaks z n geliflen koroid neovaskülarizasyonlar idyopatik olarak tan mlanmaktad r (RES M 21, 22). Bu olgularda görme prognozu yafla ba l makula dejeneresans veya di er nedenlerle iliflkili koroid neovaskülarizasyonlar na göre bir miktar daha iyi görünmektedir. Ortalama 7 y l kadar takip edilen 19 gözün yanl zca % 5'inde ileri derecede görme kayb geliflmifltir. Do al seyrin nispeten iyi karakterine tedavi karar al rken dikkat etmek gerekir. Bu nedenle idyopatik subfoveal koroid neovaskülarizasyonlar n n laser fotokoa-gulasyon tedavisi uygun bir seçim de ildir. 26 Yafla ba l makula dejeneresans veya histoplazmozis d fl ndaki nedenlerle iliflkili koroid neovaskülarizasyonlar n n cerrahi tedavisi ile ilgili 17 olguluk bir çal flmada idyopatik olarak tan mlanm fl 4 olgunun ikisinde görme keskinli i 2 s radan fazla artm fl, ikisinde ise ayn kalm flt r. 27 dyopatik koroid neovasküler membranlar n n fotodinamik tedavi sonuçlar ile ilgili bir çal flmada 8 olgunun 8 gözü ortalama 13.5 ay takip edilmifl ve % 65'inde görme keskinli i artm flt r. Bir baflka çal flmada ise 17 olgunun 17 gözü 1 y l boyunca takip edilmifl ve görme keskinli i stabilizasyonu % 94 olarak elde edilmifltir. 28,29 RES M 19: SYA'da makulada neovasküler membrana ait hiper ve hipofloresans (ok), hiperfloresan çatlaklar (kal n ok) ve hipofloresan retiküler pigmenter de ifliklikler (okbafl ) görülmekte. RES M 20: FA'da makula alt nazalinde s n rlar belirgin koroid neovaskülarizasyonu (ok).

6 BÖLÜM 4 YBMD DIfiINDAK KNV NEDENLER RES M 21: Fundus foto raf nda idyopatik KNV'ye ait subfoveal kabar kl k ve hemorajiler (ok) görülmekte. OKULER H STOPLAZMOZ S SENDROMU Okuler histoplazmosis sendromu (OHS), histoplasma capsulatum mantar n n endemik oldu u bölgelerde daha s k görülen ve sa l kl genç eriflkinlerde a r görme kayb na yol açabilen bir hastal kt r. Hastalar n % 90' nda pozitif deri testi söz konusu olmas na ra men sessiz korioretinal lezyonlar aktive edebilmesi nedeniyle klinik tan da kullan lmamaktad r. Arka kutup veya orta periferde küçük RES M 22: FA'da neovasküler membran hiperfloresan (ok). atrofik korioretinal skarlar (histo spotlar ), peripapiller korioretinal skar ve makulada aktif koroid neovaskülarizasyonu (RES M 23) veya diskiform skar ile karakterizedir. Olgular n % 5'inde atrofik skarlar ekvatorda kavisli çizgiler oluflturur (RES M 24). Oküler histoplazmosisli olgular n uzun süreli takibinde hem eski lezyonlarda de ifliklik hem de yeni atrofik skarlar n geliflmesi gözlemlenmifltir. 30,31 RES M 23: Subfoveal neovasküler membran hiperfloresan (ok), atrofik spotlar hipo ve hiperfloresan (okbafl ) olarak görülmekte. RES M 24: Ekvatorda birbiri ile birleflmifl histo spotlar (ok).

7 Görme kayb makuladaki koroid neovaskülarizasyonuna ba l olarak geliflir. Tipik gri-yeflil neovasküler lezyon genellikle subfoveal olarak belirir, birlikte hemoraji veya lipid s z nt lar oldu unda tan daha kolaylafl r. Floresein anjiografide keskin s n rl klasik dantela tarz nda erken hiperfloresans görülür, geç fazda s z nt geliflir. 32 Bir gözde makuler skar gelifltikten sonra di er gözün tululumu aras ndaki süre ortalama 4 y ld r. Makuler ve peripapiller skarlar n mevcudiyeti koroid neovaskülarizasyonu aç s ndan risk faktörüdür. Bu nedenle bu tip gözlerin Amsler testi ile s k takibi gerektirir. 32,33 OHS'lu olgulardaki koroid neovaskülarizasyonu ile ilgili tedavi seçenekleri lezyonun yerleflimi ile iliflkilidir. Makuler fotokoagulasyon çal flma grubu birçok çal flmada ekstrafoveal, jukstafoveal ve peripapiller yerleflimli belirgin s n rl membranlar n laser fotokoagulasyonu ile ilgili baflar l sonuçlar bildirmifltir. Subfoveal lezyonlar n laser tedavisi ise yararl sonuçlar vermemifltir. Okuler histoplasmozisli olgularda koroid neovaskülarizasyonu Bruch membran ndaki fokal bir defekten girerek retina pigment epitelinin önünde geliflmektedir. Bu nedenle cerrahi olarak ç kar ld klar nda alttaki retina pigment epiteli ve koriokapillaris sa lam olarak kalaca ndan görme büyük ölçüde korunmufl olur. 34,35,36,37 OHS'a ba l subfoveal neovaskülarizasyonlar n n fotodinamik tedavisi ise oldukça ümit vericidir. Bununla ilgili retrospektif bir bir çal flmada tedavi edilen 32 gözün % 69'unda görme ayn kalm fl veya artm flt r. Yirmialt olguluk bir di er çal flmada ise 2 y l sonunda % 45'inde görme art fl oldu u bildirilmifltir. 38,39 SANTRAL SERÖZ KOR ORET NOPAT Santral seröz korioretinopati (SSKR) makulan n idyopatik seröz dekolman ile karakterizedir. Tipik olarak tek tarafl görme azalmas veya santral skotom fleklinde bulgu verir, hastalar metamorfopsi ve mikropsiden flikayet edebilirler. Herhangi bir sistemik hastal k ile iliflkisi yoktur ve psikolojik faktörlerin rol oynad ileri sürülmektedir. 40 Fundus bulgular olarak seröz sensoryel retina dekolman veya pigment epiteli dekolmanlar görülebilir. Retina pigment epiteli düzeyinde protein (sar ), fibrin (gri-beyaz) veya ksantofil (foveada yuvarlak sar renkli) birikintileri olabilir. Daha önce geçirilmifl ataklara ait atrofik retina pigment epiteli de ifliklikleri veya ekstramakuler atrofik bant fleklinde lezyonlar izlenebilir. Bazen arka kutup veya midperiferde çok say da büllöz seröz retina ve retina pigment epiteli dekolmanlar ortaya ç kar. Floresein anjiografide tipik olarak retina pigment epiteli düzeyinde bir veya birden fazla kaçak bölgesi mevcuttur. Olgular n ço unda boya simetrik olarak yay larak subretinal dekolman sahas n doldurur (RES M 25, 26). Yaklafl k % 10'unda sigara duman fleklinde bafllayan s z nt flemsiye tarz nda da l r. ndosiyanin yeflili anjiografide koroidin hiperpermeabilitesi tipik olarak yama tarz nda hiperfloresan odaklara yol açmaktad r (RES M 27). Bu hiperfloresan alanlar yaln zca kaça n oldu u yerlerde de il, klinik olarak normal görünen bölgelerde veya sa lam olan di er gözde de olabilir. 41,42,43 Santral seröz koroioretinopati genellikle tedavisiz kendili inden gerileyen ve olgular n hemen tamam nda daha önceki görme keskinli ine ulafl lan bir hastal kt r. RES M 25: Erken faz FA'da SSKR'ye ait hiperfloresan odak (ok) görülmekte. RES M 26: Geç fazda buradan yay lan boya sensoryel retina dekolman n ortaya ç karmakta (ok). RES M 27: SYA'da kaçak bölgesi hiperfloresan (okbafl ), üst k sm nda daha hafif hiperfloresans alan (ok) koroid hiperpermeabilitesine iflaret etmekte, etraf ndaki sensoryel retina dekolman da hafif bir hipofloresansa yol açmakta (kal n ok).

8 BÖLÜM 4 YBMD DIfiINDAK KNV NEDENLER Ancak nükslerle seyreder ve klinik çal flmalarda nüks oran % aras nda verilmektedir ve nüksler olgular n yar s nda ilk ataktan sonraki ilk y l içerisinde geliflir. 42,43 Olgular n büyük k sm nda görme keskinli i eski düzeyine dönmesine ra men, bir k sm nda kistoid makula ödemi, difüz pigment epiteli bozukluklar ve koroid neovaskülarizasyonu geliflmesine ba l olarak görme kay plar ortaya ç kabilir. Bir çal flmada ileri yafllarda geliflen santral seröz korioretinopatili olgularda, özellikle anjiografide birden fazla floresein kaça söz konusuysa koroid neovaskülarizasyonu geliflme riskinin yüksek oldu u ileri sürülmektedir (RES M 28, 29, 30). 44 Etkili t bbi tedavisi yoktur, kortikosteroidler hastal a rlaflt rmaktad r. Kullan m tavsiye edilen sedatifler, ß- blokerler ve asetozolamidin yararl etkisi gösterilememifltir. Laser fotokoagulasyon tedavisi tart flmal d r, ancak s z nt oda n n laser fotokoagulasyonu daha h zl bir rezorpsiyon ile sonuçlanmaktad r. Laser tedavisinin koroid neovaskülarizasyonu oluflturma riski de göz önüne al nd nda bu tedavi ancak pilotlar veya cerrahlar gibi binokuler vizyona acil gereksinimi olanlarda veya s v rezorpsiyonunun 6 aydan daha uzun sürdü ü olgularda uygulanmaktad r. Uzun süreli seröz makula dekolmanl bir olguda fotodinamik tedavi uygulanm fl ve 2 haftada dekolman gerileyerek görme keskinli i tama yükselmifltir. Santral seröz korioretinopatiye sekonder olarak geliflen subfoveal koroid neovaskülarizasyonlar n n fotodinamik tedavisi ile ilgili bir çal flmada ise tedavi uygulanan 24 hastan n 26 gözünde 2 y l sonunda ortalama 2.2 s ral k görme keskinli i art fl elde edilmifltir. 45,46,47 RES M 28: FA'da pencere defekti fleklinde eski sekeller (ok) ve jukstafoveal KNV (okbafl ). RES M 29: Geç faz FA'da KNV'den s z nt olmakta. RES M 30: SYA'da KNV (ok) ve FA'da inaktif odaklar (okbafl ). KAYNAKLAR 1.Sperduto RD, Seigel D, Roberts J, Rowland M : Prevalance of myopia in the United States. Arch Ophthalmol 101: , Fuchs AW, Soubrane G : Frequency of myopia gravis. Am J Ophthalmol 49: 1418, Curtin BJ : The posterior staphyloma of pathologic myopia. Trans Am Ophthalmol Soc 75:67-86, Goldmann H : Senile change of the lens and the vitreous. Am J Ophthalmol 57:1-13, Curtin BJ, Karlin DB : Axial lenght measurements and fundus changes of the myopic eye. Am J Ophthalmolo 71:42-53, Quaranta M, Arnold J, Coscas G, Francais C, Quentel G, Kuhn D, Soubrane G: Indocyanine green angiographic feature of pathologic myopia. Am J Ophthalmol 122: , Milch FA, Yannuzzi LA, Rudick AJ : Pathologic myopia and subretinal hemorrhage. Ophthalmology 94 (suppl): 117, Hampton GR, Kohen D, Bird AC : Visual prognosis of disciform degeneration in myopia. Ophthalmogy 90: , Avila MP, Weiter JJ, Jalkh AE, Trempe CL, Pruett RC, Schepens CL: Natural history of choroidal neovascularization in degenerative myopia. Ophthalmology 91: , Secretan M, Kuhn D, Soubrane G, Coscas G : Long term followup of choroidal neovascularization in pathologic myopia: natural history and laser treatment. Europ J Ophthalmol 7: , Soubrane G, Pison J, Bornent P, Perrenoud F, Coscas G: Neovaisseaux sousretiniens de la myopie degenerative: resultats de la photocoagulation. Bull Soc Fr Ophthalmol Fr. 86: , Fardeau C, Soubrane G, Coscas G : Photocoagulation des neovaisseaux sous-retiniens compliaquant la degenerative myopique. Bull Soc Fr Ophthalmol Fr. 92: , Thomas MA, Dickinson JD, Melberg NS, Ibanez HE, Dhaliwal RS: Visual result after surgical removal of subfoveal choroidal neovascular membranes. Ophthalmology 101: , Blinder KJ, Blumenkranz MS, Bressler NM, Bressler SB, Donato G, Lewis H, Lim JL, Menchini U, Iller JW, Mones JM, Potter MJ,

9 Pournaras CS, Reaves A, Rosenfeld P, Schachat AP, Schmidt-Erfurth U, Sickenberg M, Ingerman LJ, Slakter JS, Strong HA, Virgili G, Williams GA: Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia:2-year results of randomized clinical trial-vip report N.3. Ophthalmology 110: , Hagedoorn A: Angioid Streaks. Arch Ophthalmol 7:328, Clarkson JG, Altman RD : Angioid Streaks. Surv Ophthalmol 26: , Huang SN, Steele HD, Kumar G, Parker JO : Ultrastructural changes of elastic fibers in pseudoxanthoma elasticum: A study of histogenesis. Arch Pathol 83: , Jampol LM, Acheson R, Eagle RC Jr, Serjeant G, O'Grady R: Calcification of Bruch's membrane in angioid streaks. Arch Ophthalmol. 105: 93-8, Quaranta M, Cohen SY, Krott R, Sterkers M, Soubrane G, Coscas GJ : Indocyanine green videoangiography of angioid streaks. Am J Ophthalmol 119: , Gills JP, Patton D: Mottled fundus oculi in pseudoxanthoma elasticum. Arch Ophthalmol 73: , Shields JA, Federman JL, Tomer TL, Annesley WH : Angioid Streaks I. Opthalmoscopic variations and diagnostic problems. Br. J Ophthalmol 59: , Gelisken O, Hendrikse F, Deutman AF : A long-term follow up study of laser photocoagulation of neovascular membrane in angioid streaks. Am J Ophthalmol 105: , Pece A, Avanza P, Galli L,Brancato R: Laser photocoagulation of choroidal neovascularization in angioid streaks. Retina 17: 12-16, Karacorlu M, Karacorlu S, Ozdemir H, Mat C : Photodynamic therapy for choroidal neovascularizition in patients with angioid streaks. A J Ophthalmol 134: , Shaikh S, Ruby AJ, Williams GA : Photodynamic therapy using verteporfin for choroidal neovascularization in angioid streaks. Am J Ophthalmol 135(1):1-6, Ho AC, Yannuzzi LA, Pisicano K, DeRosa J : The natural history of idiopathic subfoveal choroidal neovascularization. Ophthalmology 102: , Adalberg DA, Del Riore LV, Kaplan HJ : Surgery for subfoveal membranes in myopia, angioid streaks, and other disorders. Retina 15: , Spaide RF, Martin MK, Slakter J, Yannuzzi LA, Sorensen J, Gure DR, Freund KB : Treatment of subfoveal choroidal neovascular lesions using photodynamic therapy with verteporfin. Am J Ophthalmol 134: 62-68, Chan WN, Lam DS, Wong TH, Lai TY, Kwok AK, Tam BS, Li KK : Photodynamic therapy with verteporfin for subfoveal idiopathic choroidal neovascularization:one year result from a prospective case series. Ophthalmology 110: , Bottoni FG, Deutman AF, Aanderkerk AL : Presumed ocular histoplasmosis syndrome and linear streak lesion. Br J Ophthalmol 73: , Watzke RC, Claussen RW: The long-term course of multifocal choroiditis (presumed ocular histoplasmosis). Am J Ophthalmology 91: , Lewis ML, Van Newkirk MR, Gass JD: Follow-up study of presumed ocular histoplasmosis syndrome. Ophthalmology 87:390, Feman SS, Porgorski SF, Penn MK: Blindness from presumed ocular histoplasmosis in Tennesse. Ophthalmology 89: , Macular Photocoagulation Study Group: Krypton laser photocoagulation for neovascular lesion of ocular histoplasmosis: result of a randomized clinical trial. Arch ophthalmol 105: , Macular Photocoagulation Study Group : Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy. Five year result of randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 109: , Macular Photocoagulation Study Group : Laser photocoagulation for neovascular lesions nasal to the fovea (results of randomized clinical trials for lesions secondary to ocular histoplasmosis and idiopathic causes). Arch Ophthalmol 113:56-61, Gass JDM : Biomicroscopic and histopathologic consideration regarding the feasibility of surgical excision of subfoveal neovascular membranes. Am J Ophthalmol 118: , Busquets MA, Shah GK, Wickens J, Callanan D, Blinder KJ, Burgess D, Grand MG, Holekamp NM, Boniuk I, Joseph DP, Thomas MA, Fish E, Bakal J, Hollands H, Sharma S: Ocular photodynamic therapy with verteporfin for choroidal neovascularization secondary to ocular histoplasmosis syndrome. Retina 23: , Rosenfeld PJ, Saperstein DA, Bressler NM, Reaves TA, Sickenberg M, Rosa RH Jr, Sternberg P Jr, Aaberg TM Sr, Aaberg TM Jr; Verteporfin in Ocular Histoplasmosis Study Group : Photodynamic therapy with verteporfin in ocular histoplasmosis:uncontrolled, open-label 2-year study. Ophthalmology 119: , Mazzuca DE, Benson WE: Central serous retinopathy; Variants. Surv Ophthalmol 31: , le D, Yannuzzi LA, Spaide RF, Rabb MF, Blair NP, Daily MJ: Subretinal exudative deposits in central serous chorioretinopathy. Br J Ophthalmol 77: , Gilbert CM, Owens L, Smith PD, Fine SL: Long-term Follow-up of central serous chorioretinopathy. Br J Ophthalmol 68: , Spitznas M: Central serous retionpathy. In Ryan SJ (ed): Retina. St Louis, CV Mosby Co, p , Berger AR, Olk RJ, Burgess D: Central serous chorioretinopathy in patients over 50 years of age. Ophthalmic Surg 22: , Burumcek E, Mudun A, Karacorlu S, Arslan O: Laser photocoagulation for persistent central serous retinopathy:results of long-term follow-up. Ophthalmology, 104(4):616-22, Canakis C, Livir-Rallatos C, Panayiotis Z, Livir-Rallatos G, Persidis E Conway MD, Peyman GA: Ocular photodynamic therapy for serous macular detachment in diffuse retinal pigment epitheliopathy variant of idiopathic central serous chorioretinopathy. Am Ophthalmol 136: , Ergun E, Tittl M, Stur M: Photodynamic therapy with verteporfin in subfoveal choroidal neovascularization secondary to central serous chorioretinopathy. Arch Opthalmol 122:37-41, 2004.