Vol Ekim/October/Oktober Editörler/Editors Arın Namal Hanzade Doğan Fatih Selami Mahmutoğlu

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2 Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Araştırmaları Yıllığı The Turkish Annual of the Studies on Medical Ethics and Law Türkisches Jahrbuch für Studien zu Ethik und Recht in der Medizin Ekim/October/Oktober Vol Editörler/Editors Arın Namal Hanzade Doğan Fatih Selami Mahmutoğlu

3 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Araştırmaları Yıllığı Editörler/Editors Prof. Dr. Arın Namal, Prof. Dr. Hanzade Doğan, Prof. Dr. Fatih Selami Mahmutoğlu Sahibi: Prof. Dr. Ayşegül Demirhan Erdemir Yazı İşleri Müdürü: Prof. Dr. İbrahim Başağaoğlu ISSN: X 5846 ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı ge re ği her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya yazı sı, ya zar la rın ve ya yın la yı cı sı nın ya zı lı iz ni alın ma dan tek rar la na maz, ba sı la maz, kop ya sı çı ka rı la maz, fo to ko pi si alı na maz ve ya kop ya an la mı ta şı ya bi le cek hiç bir iş lem ya pı la maz. Dü zen le me: Bas kı / Cilt: Nobel Tıp Kitabevleri Can Gelgeç No bel Mat ba acı lık, Ha dım köy-is TAN BUL

4 Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Araştırmaları Yıllığı The Turkish Annual of the Studies on Medical Ethics and Law Türkisches Janrbuch für Studien zu Etnik und Recht in der Medizin Vol Ekim/October/Oktober Founder / Gründerin Ayşegül Demirhan Erdemir Uludağ University Medical Faculty Department of Medical Ethics and Medical History Editörler/Editors Arın Namal Istanbul University Istanbul Medical Faculty Department of Medical Ethics and Medical History Hanzade Doğan Istanbul University Cerrahpaşa Medical Faculty Department of Medical Ethics and Medical History Fatih Selami Mahmutoğlu Istanbul University Faculty of Law Department of Criminal Law, Criminal Procedure Law International Advisory Board / Internationaler Beirat (In alphabetical order) Osman Faruk Akyol (Turkey) Nevzat Alkan (Turkey) Ayten Altıntaş (Turkey) Berna Arda (Turkey) Erdem Aydın (Turkey) Jayapaul Azariah (India) İbrahim Başağaoğlu (Turkey) Koksal Bayraktar (Turkey) Gerhold Becker (Thailand) Erwin Bernat (Austria) Nikola Biller-Andorno (Switzerland) Murat Civaner (Turkey) Cengiz Cakmak (Turkey) Ahmet Dinççağ (Turkey) Gunnar Duttge (Germany) Dietrich v.engelhardt (Germany) Hamit Hancı (Turkey) John Harris (U.K.) Hakan Hakeri (Turkey) Caris Petra Heidel (Germany) Selim Kadıoğlu (Turkey) Esin Kahya (Turkey) Ingrid Kästner (Germany) Christian Kopetzki (Austria) Adem Koyuncu (Germany) Ulrich Körtner (Austria) Gisela Bockenheimer Lucius (Germany) Darryl Macer (Japan) Zuhal Özaydın (Turkey) Henning Rosenau (Germany) Nil Sarı (Turkey) Hans Ludwig Schreiber (Germany) Yıldız Silier (Turkey) Johan Christoph Student (Germany) Dieter Sturma (Germany) Bozena Plonka Syroka (Poland) Sevgi Şar (Turkey) Brigitte Tag (Switzerland) Jochen Taupitz (Germany) Verena Tschudin (U.K.) Öztan Usmanbaş (Turkey) İlter Uzel (Turkey) Çağatay Üstün (Turkey) İsmail Yakıt (Turkey) Ali Kemal Yıldız (Turkey) Claudia Wiesemann (Germany) Urban Wiesing (Germany) Yasemin Yalım (Turkey) Yazı Takip / Editorial / Redaktion Prof. Dr. Arın Namal arinnamal@gmail.com Prof. Dr. Ayşegül Demirhan Erdemir aysegul.erdemir@yahoo.com III

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6 İçindekiler/ Contents/Inhalt Önsöz...IX Preface...X Vorwort...XI Sprache und Sprechen in Grenzsituationen der Medizin Struktur, Aspekte, Situationen im Kontext der Geschichte und Gegenwart Tıbbın Sınır Durumlarında Dil ve Konuşma-Tarih ve Günümüz Bağlamında Yapı, Bakış Açısı ve Durumlar Dietrich v. Engelhardt...1 Die Deutschen Gesetze Betreffend Psychisch Kranke The German Laws pertaining to mentally ill patients Jochen Taupitz...21 Hekimlik Uygulamasında Biyo-Psiko-Sosyal Etik ve Salutogenez Bio-Psycho-Social Ethics and Salutogenetic Approach in Medicine Günsel Koptagel-İlal...33 Psikiyatri Tarihçesi Işığında Ruh Hastalarının Zorla Tedavilerine Etik Açıdan Genel Bir Bakış Ethischer Überblick über Zwangstherapie von psychisch Kranken im Licht der Geschichte der Psychiatrie Arın Namal...41 Adli Olgularda Psikiyatrik Değerlendirme: Hasta Hakları ve Hekim Sorumluluğu Psychiatric Evaluation of Forensic Cases: Patient s Rights And Physician s Liability Şevki Sözen...73 Etik ve Psikiyatri Neden İşbirliği Yapmalıdır II? Why Should Clinical Ethics and Psychiatry Collaborate II? Hanzade Doğan...81 Ceza Sorumluluğu İçerisinde Psikiyatri ve Etik Hukuk Psychiatry and Ethics-law in Penal Responsibility Latif Ruhşat Alpkan...87 Psikiyatride Hekim-Hasta Arasında Cinsel Yakınlık Sorunu: Az Konuşulan Sık Yaşanan Bir Etik İkilem Sexual Intimacy between Physician and Patient in Psychiatry: A Frequent Ethical Issue that Rarely Addressed N. Yasemin Oğuz...95 Concepts About Death Throughout Turkish History A Historical Perspective of the Dimension of Belief in Medical Ethics in Connection with a Dying Patient Türklerde Ölümle İlgili Kavramlar Ölmekte Olan Hastalara Yaklaşimda Tıp Etiğinin İnanç Boyutuna Tarihi Bir Bakış açısı Nil Sarı Mecnun Kavramına Bir Bakış The Majnun Concept Nil Sarı, Burhan Akgün Muslim Contribution to Psychotherapy: An Analytical Study Müslümanların Psikoterapiye Katkıları: Analitik Bir Çalışma Abdul Ali İbn-i Sina da Çocuk Psikiyatrisine Bir Bakış V

7 An Outlook of Child Psychiatry in Avicenna Esin Kâhya Hukuk ve Etik Açısından Ruhsal Sorunlu Devlet Memurlarına Yaklaşım The Legal and Ethical Issues in State Employees with Psychological Disturbances Nezih Eradamlar Türk Ceza Mevzuatındaki Temel Düzenlemelere Psikiyatristlerin Fail ve Uzman Sıfatı Kapsamında Genel Bakış Evaluation of the Legal Provisions about Psychiatrists as Offender and Specialist in Essential Regulations of Turkish Crime Legislation Fatih Selami Mahmutoğlu Psikiyatri Hemşireliğinde Etik Sorunlar Ethical Issues in Psychiatric Nursing Nurhan Eren A Look into Drug Addiction from Ethical and Deontological Aspects in Turkey Türkiye de Etik ve Deontolojik Yönleriyle İlaç Bağımlılığına Bir Bakış Ayşegül Demirhan Erdemir Psychiatry Ethics: Theoretical Examination and Philosophical Background on Ethics and Morality about Managing Criminal Behaviour of the Young Psychiatric Patient Psikiyatri Etiği: Genç Psikiyatri Hastasının Suçlu Davranışını Yönetme Hakkında Üzerine Kuramsal Araştırma ve Felsefi Deneyimlerde Etik ve Ahlak Bing H. Tang Ethical committees in Germany Almanya da Etik Kurullar Jochen Taupitz Ethikkommissionen in Deutschland Jochen Taupitz Die strafrechtliche Verantwortlichkeit der Mitglieder von Ethikkommissionen für die klinische Forschung nach deutschem Recht Alman Hukukuna Göre Klinik Araştırmalar Etik Kurul Üyelerinin Cezai Sorumlulukları Kai Cornelius Historical Development of Ethics Committees in Turkey and Their Important Contributions to Research Studies Türkiye de Etik Kurulların Tarihi Gelişimi ve Araştırmalara Katkıları Ayşegül Demirhan Erdemir, Sezer Erer Klinische Ethik-Komitees (KEKs) in Deutschland Gerd Richter Law, Ethics and Research Ethics Committees in Germany Almanya da Hukuk, Etik ve Araştırma Etik Kurulları Dirk Lanzerath Ethical Committees: The European Perspective Etik Kurullar: Avrupa Perspektifi Elmar Doppelfeld The Autonomy of Hospitalized Patients in Cases of Their Detention and (Forced) Medication Alıkonmaları ve (Zorunlu) İlaç Tedavisi Durumunda Yatan Hastaların Özerkliği Hans-Joachim Cremer VI

8 Der Oberverwaltungsgerichts - Beschluss vom als Eingriff in die 2008 restruktierten Ethikräte in der Türkei Ethische Fragen aufgrund der Gesetzeslücke Türkiye de 2008 Yılında Yeniden Yapılandırılmış Etik Kurullara Müdahale Eden Tarihli Danıştay Kararı-Yasal Boşluğun Doğurduğu Etik Sorunlar Arın Namal, Nevzat Alkan Law, Ethics and Research Ethics Committees in Turkey Hukuk, Etik ve Türkiye de Araştırma Etik Kurulları Fulya İlçin Gönenç Probleme bei der Entwicklung und Etablierung klinischer Ethik-Komitees in der Türkei Türkiye de Hastane Etik Kurullarının Kurulması ve Geliştirilmesi ile İlgili Sorunlar Mahmut Gürgan Klinische Forschungen und Ethische Institutionen in der Turkei Türkiye de Klinik Araştırmalar ve Etik Kurullar Pervin Somer, E. Elif Vatanoğlu Klinik Etik Kurulların Yapılanımı ve İşlevleri The Structure and Functions of Clinical Ethics Committees Hanzade Doğan Strafrechtliche Haftung der Mitglieder der Ethik-Kommission in Fällen der klinischen Forschung am Menschen Klinik Araştırmalarda Etik Kurul Üyelerinin Cezai Sorumluluğu Fatih Selami Mahmutoğlu, Ali Kemal Yıldız Die polnische Schule der Philosophie der Medizin vom 19. Jahrhundert bis heute. Eine Skizze der Problematik 19. yy. dan Günümüze Tıp Felsefesinde Polonya Ekolü. Sorunsala Genel Bakış Bożena Płonka-Syroka Uluslararası Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Kongresi Hakkında (Etik Kurullar) About Third International Congress for Medical Ethics and Law (Ethics Committees) Ayşegül Demirhan Erdemir Psikiyatride Etik ve Hukuki Sorunlar Sempozyumu (2-3 Aralık 2010 (Ruh Sağlığı Yasamız Olmalı!) Symposium of Ethical and Legal Problems on Psychiatry (Turkish Mental Health Code Should Be Enacted) Arın Namal Yazarlar İçin Kurallar Instructions to Authors Hinweise für Autoren VII

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10 Önsöz Değerli Okuyucular, 2-3 Aralık 2010 tarihinde İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı ve Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği işbirliği ile Prof. Dr. Arın Namal ve Prof. Dr. Öztan Öncel in başkanlığında, İstanbul Tıp Fakültesi 1933 Üniversite Reformu Anfisi nde Psikiyatri de Etik ve Hukuki Sorunlar Sempozyumu gerçekleştirildi. Bir çok ülke Psikiyatri Yasası na sahip olup, özel koruma gerektiren bu hasta grubunun haklarını güvence altına almaya çalışırken, Türkiye de Psikiyatri Yasası nın bulunmaması, bu sempozyumun düzenlenmesinin ana nedenini oluşturmuştur. Bu sempozyum ile ülkemizde tıbbın ve toplumun, ruh hastalarının onuruna saygıyı içselleştirmeleri gerektiğine ve çağdaş içerikte bir Psikiyatri Yasası nın ülkemizde de bir an önce yürürlüğe girmesinin gerekliliğine işaret edildi. Bu sempozyum, Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği Onur Üyesi, Institut für Deutsches, Europäisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitäten Heidelberg und Mannheim (Mannheim ve Heidelberg Üniversiteleri Alman-, Avrupa- ve Uluslararası Sağlık Hukuku ve Biyoetik Enstitüsü) Başkanı, Alman Ulusal Etik Kurulu (Deutscher Ethikrat) Üyesi, Alman Tabipleri Birliği Merkez Etik Kurulu (die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer) Başkanı Prof. Dr. jur. Jochen Taupitz in, Almanya da yürürlükte olan Psikiyatri Yasası nı tanıtan ve eleştiren konferansı ile açıldı. Sempozyumda bildiri sunmaları için davet edilen değerli bilimadamları, sempozyumun yüksek bilimsel düzeyinin teminatı oldular. Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Yıllığı nın bu sayısında, bu birbirinden değerli bildirilerin metinlerini sizlere sunmaktan gurur duyuyoruz. Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği nin onur üyesi olan Prof. Dr. Jochen Taupitz, Eylül 2011 tarihlerinde Mannheim Üniversitesi nde derneğimiz ile işbirliği içinde Ethikkommissionen in Deutschland und in der Türkei (Almanya da ve Türkiye de Etik Kurullar) başlıklı bir sempozyum düzenledi ve bir grup Türk bilimadamını bu sempozyuma davet etti. Türkiye Cumhuriyeti Karlsruhe Başkonsolosu Sayın Çetiner Karahan ın açılışına katıldığı bu sempozyum, tıp hukuku ve tıp etiği alanında Türk ve Alman bilimadamlarının dostluk dolu bir platformda ülkelerindeki deneyimlerini ve bilgi birikimlerini aktardıkları çok başarılı bir sempozyum şeklinde gerçekleşti. Yıllığımızın bu sayısını, bu sempozyumda sunulan bildirilerin metinlerine ayırmış bulunuyoruz. Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği nin desteklediği iki sempozyumun bildiri metinlerini ve Almanya da tıp etiği alanının çok değerli isimlerinden olan Prof. Dr. Dietrich v. Engelhardt ın bir makalesini, yıllığımızın bu sayıları içinde sizlere sunmaktan gurur duyuyoruz. Saygılarımızla. Prof. Dr. Arın Namal Prof. Dr. Hanzade Doğan Prof. Dr. Fatih Selami Mahmutoğlu IX

11 Preface Dear Readers, The symposium of Ethıcal and Legislatıve Problems in Psychiatry was organized on the 2nd and 3rd of December in 2010 by the cooperation of the Department of Medical Ethics and History in İstanbul Medical School and the Society of Medical Ethics and Law. The presidents of the symposium were Prof. Öztan Öncel and Assoc.Prof.Arın Namal. Many countries have legislative organisation about Psychiatry protecting the rights of psychiatry patients. We do not have law about psychiatry practice and that was a major reason to organize this symposium. During the symposium the idea of protection of this vulnerable group of psychiatry patients by medicine and the society was referenced. Prof.Dr.Jur. Jochen Taupitz who is the honorary member of the society of Medical Ethics and Law, President for the Institut für Deutsches, Europäisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitäten Heidelberg und Mannheim, member of Deutscher Ethikrat, president of the die Zentrale Ethikkommission bei de Bundesärztekammer opened the symposium by the conference both describing the law for psychiatry practice in Germany. Many scientists that were invited were references for the high scientific level of the symposium. In this issue of the archive of Medical Ethics and Law, we are presenting the presentations of the valuable scientists. Prof. Dr. Jur. Jochen Taupitz, organized another symposium in Mannheim University on the 28th-30th of September in 2011 named Ethikkommissionen in Deutschland und in der Turkei and invited a group of Turkish scientists to this symposium. Çetin Karahan, General Consul of Karlsruhe of Turkish Republic attended the opening of this symposium and scientists of Turkey and Germany shared valuable information on a friendly platform in this successful symposium. We also decided to share those presentations in this isuue. We are proud to share the presentations of the two symposiums in this issue of the archive with the readers and the article of Prof.Dr. Dietrich v. Engelhardt who is a very valuable name of medical ethics, as well. With respect, Prof. Dr. Arın Namal Prof. Dr. Hanzade Doğan Prof. Dr. Fatih Selami Mahmutoğlu X

12 Vorwort Verehrte Leserinnen und Leser, Vom Dezember 2010 wurde in Kooperation des Fachbereichs Geschichte und Ethik der Medizin der medizinischen Fakultät Istanbul der Universität Istanbul und des Vereins Ethik und Recht in der Medizin im Hörsaal Universitätsreform von 1933 der medizinischen Fakultät Istanbul unter Vorsitz von Doz. Dr. Arın Namal und Prof. Dr. Öztan Öncel das Symposium Ethische und Rechtliche Fragen in der Psychiatrie durchgeführt. Hauptgrund für die Tagung war, dass es in der Türkei noch kein Psychiatriegesetz gibt, obwohl viele Länder bereits über ein solches verfügen und man sich dort bemüht, sich dieser in besonderem Maße schutzbedürftigen Patientengruppe anzunehmen. Mit dieser Tagung wurde auf die Notwendigkeit verwiesen, dass Medizin und Gesellschaft in unserem Land sich die Achtung der Würde psychisch Kranker zu eigen machen und auch in unserem Land so bald wie möglich ein modernes Psychiatriegesetz auf den Weg gebracht wird. Mit einem Vortrag von Prof. Dr. jur. Jochen Taupitz, der das in Deutschland geltende Psychiatriegesetz vorstellte und kritisch würdigte, wurde das Symposium eröffnet. Taupitz ist Vorsitzender der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer Deutschland, Mitglied des Deutschen Ethikrats, Leider des Instituts für Deutsches, Europäisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitäten Heidelberg und Mannheim und Ehrenmitglied des Türkischen Vereins Ethik und Recht in der Medizin. Alle zu einem Referat eingeladenen Wissenschaftler sorgten für ein hohes wissenschaftliches Niveau der Tagung. Wir freuen uns, Ihnen in dieser Ausgabe des Jahrbuchs für Studien zu Ethik und Recht in der Medizin diese wertvollen Beiträge unterbreiten zu können. Prof. Dr. Jochen Taupitz, der auch Ehrenmitglied des Vereins Ethik und Recht in der Medizin ist, organisierte vom September 2011 an der Universität Mannheim in Zusammenarbeit mit unserem Verein das Symposium Ethikkommissionen in Deutschland und in der Türkei und lud eine Gruppe türkischer Wissenschaftler zur Teilnahme daran ein. Auf dieser erfolgreichen Tagung, an deren Eröffnung auch der türkische Generalkonsul in Karlsruhe, Herr Çetiner Karahan, teilnahm, konnten türkische und deutsche Wissenschaftler aus dem Bereich Recht und Ethik der Medizin in freundschaftlicher Atmosphäre Kenntnisse und Erfahrungen austauschen. Diese Ausgabe unseres Jahrbuchs ist den Beitragen zu dieser Tagung gewidmet. Wir freuen uns, Ihnen in dieser Ausgabe unseres Jahrbuchs, die Beiträge von zwei Tagungen, die vom Verein Ethik und Recht in der Medizin unterstützt wurden, sowie einen Artikel von Prof. Dr. Dietrich v. Engelhardt, einem hoch geschätzten Wissenschaftler der medizinischen Ethik in Deutschland, unterbreiten zu können. Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. Arın Namal Prof. Dr. Hanzade Doğan Prof. Dr. Fatih Selami Mahmutoğlu XI

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14 Sprache und Sprechen in Grenzsituationen der Medizin Struktur, Aspekte, Situationen im Kontext der Geschichte und Gegenwart Dietrich v. Engelhardt Prof. Dr., Institut für Medizingeschichte und Wissenschaftsforschung Universitaet zu Luebeck Tıbbın Sınır Durumlarında Dil ve Konuşma- Tarih ve Günümüz Bağlamında Yapı, Bakış Açısı ve Durumlar Summary Language is the central medium of medicine: Patient s describing disease and pain, communication between physician and patient, getting the informed consent in regard to therapy and research. The first part treats historical experiences, the second part present challenges with regard to specific medical border situations like human genetic counseling,organ transplantation, pediatrics, psychiatry, dying and death. Attention is given to stimulating representations in literature. Communication in medicine reflects communication in culture and daily life. Keywords language, communication, patient, physician, medical border situations, historical development, present situation I. Hintergründe Zusammenhänge Sprache, so ließe sich ein bekanntes Wort des Philosophen Martin Heidegger ( ) 1 aufgreifen, ist das Haus der Medizin in Grenzsituationen wie im Alltag und wird auch unaufhebbar bei diagnostisch-therapeutischen Fortschritten ihr weiterhin Wesen ausmachen: ein Mensch in Not wendet sich an einen Menschen als Hilfe. 2 1 Martin Heidegger: Über den Humanismus, 1947, Frankfurt a.m. 2000, S Ernst Anson: Die Wahrheit am Krankenbett, München 1965, , holl. Nijmegen 1968; Dietrich v. Engelhardt: Humanität auch in der Sprache der Medizin Aufgaben, Chancen und Gefahren, in: Katholischer Krankenhausverband Deutschlands, Hg.: Humanität auch in der Sprache, Freiburg i.br. 1990, S.7-28; Ruth Faden, Hg.: A history and theory of informed consent, Oxford 1986; Linus S. Geisler: Arzt und Patient im Gespräch, Frankfurt a. M. 1987, ; Hans Werner Ingensiep u. Theda Rehbock, Hg.: Die rechten Worte finden. Sprache und Sinn in Grenzsituationen des Lebens, Würzburg 2009; Paul Lüth: Von der sprechenden zur stummen Medizin, Frankfurt a.m. 1986; Giovanni Maio, Hg.: Macht und Ohmacht des Wortes. Ethische Grundfragen einer personalen Medizin, Göttingen 2012; Josef Römelt, Hg.: Wahrheit am Krankenbett. ärztliche, juristische und theologische Reflexion zur Kommunikation zwischen Arzt und Patient, Leipzig

15 Dietrich v. Engelhardt Sprache und Sprechen gehören substantiell zum Menschen. Der Mensch spricht mit Steinen, Pflanzen und Tieren, er spricht mit gesunden, kranken und sterbenden, mit verstorbenen und noch ungeborenen Menschen, er spricht mit sich selbst, mit realen Gestalten der Geschichte und fiktiven Personen der Literatur und Künste, er spricht mit Heiligen und Verbrechern, mit guten und bösen Geistern, mit Engeln und Göttern. Sprachphilosophie heißt Psychophysik der Sprache als Moment des Bewußtseins und Körpers, als Selbst- und Weltausdruck, als Sta bilität der Grammatik und Umfang des Wortschatzes, als Spiegel von Wandel und Dauer in Geschichte und Kultur, geprägt von Ästhetik und Ethik. Die Sprache bestimmt Rahmen und Form, in denen Vorstellungen, Wünsche und Gefühle geäußert werden können, stellt die Frage nach der Beziehung von Wort und Realität. Die Grenzen meiner Sprache sind die Grenzen meiner Welt 3, konstatiert Ludwig Wittgenstein ( ) Wir können nur erkennen, worüber wir auch sprechen können. Die Sprache ist die höchste Macht unter den Menschen 4, heißt es bei Georg Wilhelm Friedrich Hegel ( ). Die Sprache birgt Chancen wie Gefahren, sie kann trösten und verletzen, Liebe und Haß ausdrücken, die Wahrheit sagen und lügen, Sicherheit geben und einschränken. Die Sprache ist bezogen auf Ästhetik und Ethik, auf das Schöne, das Gute und Wahre. Unter Psycholinguistik werden die psychischen Voraussetzungen und Folgen der Sprache und des Sprechens verstanden. Kommunikation besteht im Prinzip aus der Beziehung zwischen Sprechenden, sprachlichem Ausdruck und Realität als Innenwelt wie Außenwelt. Neben der verbalen Kom munikation besitzt nonverbale Kommunikation als vokale (Betonung, Höhe, Pausen etc.) wie nonvokale Kommunikation (Gestik, Mimik etc.) wesentliche Bedeutung. Auch Schweigen kann wichtig und notwendig sein. Das Leben des Menschen vollzieht sich zwischen dem Schweigen und dem Sprechen; der Stille und dem Wort 5, stellt der Religionsphilosoph Romano Guardini ( ) fest. Soziolinguistik lenkt den Blick auf Zusammenhänge von Sprache und Gesellschaft oder sozialer Schicht und sozialer Position. Sprachvermögen und Sprach verhalten hängen von Herkunft, Ausbildung und Bildung ab, Spracherziehung muß deshalb individuelle und zugleich soziale oder familiäre Voraussetzungen berück sichtigen. Der Sprachcode kann restringiert (eingeschränkt) oder elaboriert (verfeinert) ausfallen, der Beziehungsstil in sprachlicher Hinsicht perlokutionär (imperativ) oder lokutionär (kommunikativ) 6. Die einzelnen Sprachund Beziehungsstile haben in verschiedenen Situationen ihre jeweilige Berechtigung und können weder faktisch noch normativ verabsolutiert werden. Der Kranke spricht mit dem Arzt, mit den Angehörigen und mit anderen Kranken; der Arzt spricht seinerseits mit dem Kranken, mit den Angehörigen und den Kollegen. Stets schließen diese Sprachkontakte auch die Pflegepersonen ein. Dem Wort des Arztes wird Heilkraft zugesprochen, auch die geschriebene Sprache, vor allem die Sprache der Literatur soll therapeu- 3 Ludwig Wittgenstein: Tractatus logico-philosophicus, 1922, London 1960, S Georg Wilhelm Friedrich Hegel: Philosophische Propädeutik, 1809/11, in: Sämtliche Werke, Bd.3, Stuttgart-Bad Cannstatt , 159, S Romano Guardini: Tugenden. Meditationen über Gestalten sittlichen Lebens, Würzburg 1963, , S Basil Bernstein: Class, codes and control, London

16 Sprache und Sprechen in Grenzsituationen der Medizin tische Kraft besitzen (Bibliotherapie) 7. Sprache der Medizin ist schließlich auch Fachsprache oder Wissenschaftssprache, die sich von der Alltagssprache und speziell der Laien sprache unterscheidet. Zur Fachsprache gehören ästhetische und ethische Gesichtspunkte; die Rede vom Fall stößt mit Recht auf Kritik. 8 Der kranke Mensch ist eine individuelle Person und nicht nur die Verkörperung einer Krankheit. Spezifische Krankheitsbegriffe manifestieren sich in der Fach- wie Laiensprache, sind zugleich ein Spiegel der Geschichte der Medizin wie auch der Kultur. Namen von Krankheiten legen bestimmte Auffassungen über Ursachen und Folgen von Krankheiten nahe. Hexenschuß und Infektion erinnern an vergangene Kausalvorstellungen. Mit der Bezeichnung morbus sacer für Epilepsie ist eine religiöse Ätiologie verbunden, gegen die sich bereits in der Antike ein berühmter Text (De morbo sacro) des Corpus Hippocraticum wandte, der für die Natürlichkeit dieser Krankheit eintrat. Um nichts halte ich sie für göttlicher als die anderen Krankheiten oder für heiliger, sondern sie hat eine natürliche Ursache wie die übrigen Krankheiten, aus der sie entsteht. 9 Diagnosen beeinflussen zutiefst das Selbstverständnis und die soziale Lage des Kranken. Krebs wie Geisteskrankheit sind für diese Zusammenhänge besonders markante Beispiele; mit ihrer Mitteilung werden nur zu oft zugleich Diskriminierungen und Verzweiflung ausgelöst. Krebstherapie wird von einer ausgesprochen militärischen Terminologie bestimmt. Wenn von beschießen die Rede ist, wird das auf die Gefühle des Kranken nicht ohne Auswirkungen bleiben; radikale Ausdrücke können manche Kranke allerdings auch beruhigen, da sie glauben machen, daß alle Möglichkeiten für sie ergriffen werden, der Gefährlichkeit des Leidens mit ebenso gefährlichen Mitteln zu begegnen. Der medizinische Fortschritt ist in die Sprache des Kranken einge gangen (iatrogene Sprache); Termini und Begriffe der Wissenschaft neutralisieren, versachlichen und entdämonisieren, behindern aber nicht selten auch die Möglichkeiten, im sprachlichen Ausdruck die individuelle Situation adäquat wiederzugeben; keineswegs muß der Kranke immer so empfinden, wie er sich spricht. Schmerzen im Oberbauch, gehört nicht zum normalen Vokabular des Laien. Wenn gesagt wird: ich habe so Schmerzen, kann dieses so bedeuten, daß der Kranke intensive Schmerzen hat oder seine Schmerzen nur nicht genau definieren kann. Der Arzt seinerseits hat individuelle und professionelle Grenzen in seiner Sprache und seiner Kommunikation mit dem Kranken. Der über das Internet gebildete Patient verändert die übliche Arzt-Patienten-Beziehung, was nicht selten beim Arzt zu Irritationen führt. Im Zentrum steht das ärztliche Gespräch mit dem kranken Menschen. Der Arzt erfährt über die Sprache vom vergangenen Leben und gegenwärtigen Leiden des Patienten, er teilt ihm Diagnose und Prognose mit, rät zu therapeutischen Eingriffen, erläutert Risiko und Chancen, empfiehlt Verhaltensänderungen, fragt nach der Bereitschaft zur Teilnahme an medizinischer Forschung, begleitet ihn in chronischen Krankheiten und im Sterben. Spezifische Herausforderungen ergeben sich in der Pädiatrie und Psychiatrie mit den begrenzten Mög- 7 Dietrich v. Engelhardt, Hg.: Bibliotherapie. Arbeitsgespräch der Robert Bosch Stiftung 1985 in Stuttgart, Gerlingen 1987; Silke Heimes: Kreatives und therapeutisches Schreiben. Ein Arbeitsbuch, Göttingen 2008; Jack J. Leedy, Hg.: Poetry, the healer, Philadelphia 1973; Hilarion Petzold u. Ilse Orth, Hg.: Poesie und Therapie. Über die Heilkraft der Sprache, Paderborn 1985, erneut Bielefeld 2009; Rhea Joyce Rubin, Hg.: Bibliotherapy. Source book, London Jürgen Zutt: Der Arzt und der Kranke, der Mediziner und der Fall, in: Studium Generale 6(1953)S Hermann Grensemann, Hg.: Die hippokratische Schrift Über die heilige Krankheit, Berlin 1968, S.61. 3

17 Dietrich v. Engelhardt lichkeiten der Aufklärung und Zustimmung, ohne die jede Diagnostik und Therapie eine Körperverletzung darstellen. Beachtenswert sind verschiedene Stadien und Knotenpunkte des Gesprächs: der Beginn, das erste Wort des Kranken zum Arzt und des Arztes zum Kranken, die Mitteilung der Diagnose und Aufklärung über die Therapie, das Gespräch vor und nach der Operation, die Entlassung aus dem Krankenhaus, der Abschluß der Therapie. Kommunikation setzt Empathie voraus, ist Beziehung und zugleich Sachlichkeit, verbindet Subjektivität und Objektivität. Der Arzt muß mehrere Sprachtypen und Sprachstile beherrschen, die jeweils in bestimmten Situationen ihre Berechtigung besitzen. Soll die universitäre Ausbildung zur ärztlichen Tätigkeit vorbereiten, müssen in ihr auch Sprache und Sprechen einen angemessenen Raum einnehmen. Der seit 1970 in Deutschland für alle Medizinstudenten obligatorische Kurs Medizinische Terminologie kann als Einführung in die Sprache der Medizin, des Kranken, des Arztes sowie der Wissenschaft, ergänzt durch praktische Übungen, dieser Aufgabe gerecht werden, nicht aber als Minilatinum in Ersetzung des abgeschafften Kleinen Latinums. 10 Sprachsensibilität und Sprachpotenz lassen sich auch noch nach dem 18. Lebensjahr steigern. II. Erfahrungen der Vergangenheit Der berühmte Aphorismus des antiken Arztes Hippokrates (um 460 um 375 v. Chr.): Das Leben ist kurz; die Kunst ist lang; der rechte Augenblick geht schnell vorüber; die Erfahrung ist trügerisch; die Entscheidung schwierig 11, hat seine Aktualität bis heute nicht verloren, erweist seine Gültigkeit in der Notfalltherapie ebenso wie in der Mitteilung der Diagnose, bei der Frage über Beginn oder Abbruch einer Therapie, in der Begleitung eines Sterbenden, im Gespräch mit den Angehörigen. Im Corpus Hippocraticum wird dem Arzt eine eingeschränkte Aufklärung des Kranken nahegelegt: Wo er ermutigt, da mit hingebender Aufmerksamkeit und Rücksicht, ohne den Kranken das Bevorstehende oder Gegenwärtige zu verraten. Denn viele wurden darum zu Schlimmem getrieben, weil der Arzt den gegenwärtigen Zustand nicht verschweigt oder den Ausgang voraussagt. 12 Den verschiedenen Arzttypen der Antike entsprechen jeweils spezifische Beziehungsund Sprachstile: religiöser Arzt, empirischer Arzt, wissenschaftlicher Arzt, Sklavenarzt, Arzt für Freie, Arzt als medizinisch gebildeter Laie. Im Tempelschlaf werden dem Kranken die Ursachen seines Leidens und auch die Wege der Therapie offenbart, die er dem ihn behandelnden Priesterarzt als Anleitung mitteilt. Im Eid des Hippokrates (5.-4. Jhdt. v. Chr.) sind nicht nur der Schwangerschaftsabbruch, der chirurgische Eingriff, die aktive Lebensbeendigung verboten, sondern wird neben unbedingtem Respekt vor der körperlichen und sittlichen Integrität des Kranken sowie dem Nutzen und der Schadensvermeidung auch Verschwiegenheit gefordert, aber in einem konventionellen und nicht justiziablen Sinn der modernen Schweigepflicht: Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgang 10 Heinrich Schipperges: Die Sprache der Medizin. Medizinische Terminologie als Einführung in das ärztliche Denken und Handeln, Heidelberg Hippokrates: Aphorismen, in: Ausgewählte Schriften, Stuttgart 1994, S Hippokrates: De decenti habitu, in: Walter Müri, Hg.: Der Arzt im Altertum, Darmstadt , S.29. 4

18 Sprache und Sprechen in Grenzsituationen der Medizin mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiterreden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren. 13 Die von den Philosophen Plato ( /47 v. Chr.) und Aristoteles ( v. Chr.) entwickelte Ärztetypologie eines Sklavenarztes, eines Arztes für Freie und eines Arztes als medizinisch gebildeten Laien entspricht der Sozialstruktur, Medizinsituation und dem Bildungskonzept der Antike, besitzt aber gleichermaßen zeitübergreifende Bedeutung. Kein Sklavenarzt, hebt Plato hervor, pflegt auch nur irgendeine Begründung für die jeweilige Krankheit eines Sklaven zu geben oder sich geben zu lassen, sondern verordnet ihm das, was ihm aufgrund seiner eigenen Erfahrung gut scheint, als wüßte er genau Bescheid, eigenmächtig wie ein Tyrann. Der freie Arzt dagegen lernt, indem er die Krankheit von ihrem Entstehen an und ihrem Wesen nach erforscht, wobei er sich mit dem Kranken und mit dessen Freunden bespricht, teils selbst manches von dem Kranken lernt, teils belehrt er ihn auch, soweit er es vermag, und verordnet ihm nicht eher etwas, als bis er ihn davon überzeugt hat. 14 Heute wird hier von aufgeklärter Zustimmung (informed consent) gesprochen. Dem wissend-anordnenden Arzt als Theoretiker stellt Aristoteles den empirisch-ausübenden Arzt als Praktiker und den Arzt als medizinisch gebildetem Laien gegenüber: als Arzt gilt aber sowohl der Praktiker wie der, der die Leitung und Verantwortung trägt, wie an dritter Stelle der in der jeweiligen Disziplin fachlich Gebildete, es gibt sozusagen in allen Fachdisziplinen solche Persönlichkeiten; sachverständiges Urteil erkennen wir aber genauso diesen Gebildeten wie denen, die wirklich über das Fachwissen verfügen, zu. 15 Allen drei Arzttypen kann auch heute begegnet werden, alle haben in bestimmten Situationen aber auch ihre Berechtigung. Während der Operation ist Kommunikation nicht möglich, auf die in chronischen Krankheiten nicht verzichtet werden kann. Für Kommunikation als gelebter Solidarität und sprachlicher Zuwendung, wenn Ärzte nicht zur Verfügung stehen oder vom Kranken nicht bezahlt werden können, überliefert Herodot (um 490-um 430 v.chr.) ein ebenfalls zeitloses Vorbild aus dem babylonischen Reich: Kranke werden in Babylon auf den Markt getragen; denn sie haben keine Ärzte. Vorübergehende geben dem Kranken gute Ratschläge, Leute, die an derselben Krankheit gelitten haben oder einen anderen an ihr haben leiden sehen. Für alle, die über diese Erfahrungen nicht verfügen, gilt die Forderung: Schweigend an dem Kranken vorüberzugehen, ist nicht erlaubt. Jeder muß fragen, was für eine Krankheit er hat. 16 Die Hierarchisierung der verschiedenen Therapieformen im Mittelalter mit der Bevorzugung der Sprache charakterisiert die Salomon (10. Jhdt. v. Chr.) zugeschriebene Wendung: zuerst das Wort, dann das Medikament und zuletzt das Messer ( in verbis, in herbis, in lapidibus ). Die im Neuen Testament erwähnten und von den Theologen der Scholastik systematisierten körperlichen und geistigen Werke der Barmherzigkeit rufen wie die verschiedenen Tugenden Weisheit, Gerechtigkeit, Tapferkeit, Bescheidenheit, Glaube, Liebe, Hoffnung zu einer physischen, sozialen, psychischen, geistigen und damit immer auch verbal wie nonverbal kommunikativen Anteilnahme am Schicksal des kranken, leidenden und sterbenden 13 Charles Lichtenthaeler: Der Eid des Hippokrates. Ursprung und Bedeutung, Köln 1984, S Plato: Gesetze 720c-d, in: Werke, Bd.8, Darmstadt 1977, S Aristoteles: Politik, 3. Buch, 11. Kapitel, in: Werke, Bd.9, Darmstadt 1991, S Herodot: Historien, Stuttgart 1971, S.90. 5

19 Dietrich v. Engelhardt Menschen auf: Hungrige speisen, Durstige tränken, Fremde aufnehmen, Nackte bekleiden, Kranke besuchen, Gefangene besuchen, Tote begraben, Traurige trösten, Unwissende belehren, Zweifelnde beraten, Sünder bessern, Beleidigern vergeben, Lästige ertragen, für alle Menschen beten. Tugenden und Werke der Barmherzigkeit gelten für den Arzt wie auch die Angehörigen, aber auch die Kranken. Der lateinische Kirchenvater Origenes ( ) erwartet vom Arzt ein körperlich-seelisches Mitleiden (compassio): krank werden mit dem Kranken und weinen mit dem Weinenden ( infirmari cum infirmante, flere cum flente. 17 Enttäuschende Reaktionen ereignen sich immer wieder und sind auch aus dieser Epoche überliefert: dem Leiden Hiobs begegnet seine Frau mit den Worten: Hältst du noch fest an deiner Vollkommenheit? Fluche Gott und stirb! 18 Ein literarisches Dokument der Arzt-Patienten-Kommunikation in der Extremsituation einer tödlichen Herztransplantation als Lebendspende aus dem Mittelalter enthält die Verserzählung Der arme Heinrich (um 1190) von Hartmann von Aue (um um 1210). Ein junges Mädchen will ihr Herz zur Rettung eines leprakranken Ritters opfern, der mit ihr nach Salerno in Süditalien zieht, um dort von einem Arzt diese für jene Zeit technisch und auch ethisch undenkbare Operation, zu der es dann durch den Verzicht des Ritters auch nicht kommt, durchführen zu lassen. Der Arzt rät dem Mädchen von diesem Opfer ab, beschreibt detailliert sein Vorgehen, dessen Erfolg von ihrer aufgeklärten und freiwilligen Zustimmung auch hier das moderne Prinzip des informed consent abhängt, über die er sich in einem Dialog Sicherheit zu verschaffen sucht: Wenn du stirbst, dich aber nicht aus freiem Willen geopfert hast, dann bist du junges Wesen tot, und es nützt uns leider überhaupt nichts! Deshalb offenbare mir, wie es zu deinem Entschluß kam. Ich sage dir, was mit dir geschehen wird: Ich ziehe dich ganz nackt aus, und du wirst dich mit Recht sehr schämen, wenn du nackt vor mir stehst. Ich binde dir Beine und Arme fest. Wenn du Erbarmen mit dir hast, dann bedenke diesen Schmerz: Ich schneide dir bis zum Herzen und reiße es dir lebendig heraus. 19 Sterben und Tod sollen ins Leben integriert werden; die Kunst des Lebens (ars vivendi) soll die Kunst des Sterbens (ars moriendi) einschließen. 20 Der plötzliche und unvorhergesehene Tod ist ein schlechter Tod ( mors repentina et improvisa mala mors ), heißt es im Unterschied zu antiken wie auch zu gegenwärtigen Einstellungen. Der schöne, gute und wahre Tod verlangt dagegen: zu Lebzeiten das Erbe verteilen, im Wissen um das Ende Abschied von Angehörigen und Freunden nehmen, sich bewußt auf das Jenseits einstellen. Diese Möglichkeit darf dem Menschen nicht genommen werden, weder von Angehörigen noch von Ärzten. Sterben soll im übrigen bereits im Diesseits geschehen. Das ständig von Schmerzen erfüllte Leben der Äbtissin, Naturforscherin und Ärztin Hildegard von Bingen ( ), das sie in ihrem Glauben hinnahm und bejahte, glich, wie ein zeitgenössischer Biograph schreibt: dem Bild eines kostbaren Sterbens Origenes: Selecta in psalmos, in: Jacques-Paul Migne, Hg.: Patrologia Graeca, Bd. 12, Paris 1862, Sp Hiob 2, 9-10, in: Die Bibel, Stuttgart 1969, S Hartmann von Aue: Der arme Heinrich, um 1190, Frankfurt a.m. 1997, S Dietrich v. Engelhardt: Krankheit, Schmerz und Lebenskunst. Eine Kulturgeschichte der Körpererfahrung, München 1999; Arthur Imhof: Ars moriendi. Die Kunst des Sterbens einst und heute, Wien 1991; Rainer Rudolf: Ars moriendi. Von der Kunst des heilsamen Lebens und Sterbens, Köln 1957; Jean-Pierre Wils: Ars moriendi. Über das Sterben, Frankfurt a.m Adelgundis Führkötter: Das Leben der heiligen Hildegard von Bingen, Düsseldorf 1968, S

20 Sprache und Sprechen in Grenzsituationen der Medizin Der Sterbebeistand folgt einem etablierten Ritus und besitzt eine differenzierte Struktur: Mahnungen ( exhortationes ), daß rechtes Sterben begangene Schuld löst und die Bewältigung des Fegefeuers vorwegnimmt; Fragen ( investigationes ) nach der Festigkeit im Glauben und der Unterstützung der Kirche; gemeinsame Gebete ( orationes ) zu Gott, Maria, Jesus und den Heiligen; spezifische Anweisungen an den Sterbehelfer ( observationes ); eigentlicher Sterbevorgang als seelisch-geistige Disposition, Empfang der Sakramente (Beichte, Kommunion, Ölung) und Beistand des Sterbehelfers. Sprache und Humanität werden im Verlauf der Neuzeit von Ärzten und Pflegepersonen, aber auch von Patienten und ihren Angehörigen immer wieder in eine innere Verbindung gebracht. Paracelsus ( ) erklärt das Ethos des Arztes zur tragenden Säule der Medizin, die sich vor allem auch in der wahrhaften Sprache des Arztes manifestiert: die vierte seul sei die tugend und bleibet beim arzet bis in den tot... so muß er endlich kein larvenmann sein, kein alts weib, kein henker, kein leichtfertiger, sondern ein wahrhaftiger man muß er sein. 22 Medizin ist nicht nur Wissenschaft, sondern ebenfalls Kunst, nicht allein Behandlung, sondern stets auch Beistand. Und wo kein liebe ist, do ist kein kunst. 23 Von dem Chirurgen Ambroise Paré ( ) soll die, wenn auch bislang nicht nachgewiesene, dreifache Aufgabenbestimmung der Medizin als Heilen, Erleichtern und Trösten stammen: La médecine c est guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours. Trösten kann man nicht mit Medikament oder Messer, wohl aber mit dem Wort, mit Gestik und Mimik, mit Berührung oder bloßer Anwesenheit. Francis Bacon ( ) stellt 1623 der äußeren Euthanasie ( euthanasia exterior ) als aktiver Beihilfe zu einem leichten und angenehmen Ausgang aus dem Leben ( excessus e vita magis lenis et placidus ) die innere Euthanasie ( euthanasia interior ) als seelische Vorbereitung auf das Sterben ( animae praeparatio ) 24 wie auch Begleitung des Sterbenden gegenüber, die heute in entsprechenden Diskussionen vernachlässigt wird und substantiell naturgemäß auf verbale und nonverbale Kommunikation angewiesen ist. Die Zuwendung in einem allerdings suggestiv bedenklichen Sinn zum Sterbenden spielt auch im Plädoyer von Thomas Morus ( ) für aktive Lebensbeendigung in seiner Utopia von 1516 eine wichtige Rolle: Ist indessen die Krankheit nicht nur unheilbar, sondern dazu noch dauernd qualvoll und schmerzhaft, dann reden Priester und Behörden dem Kranken zu, da er doch allen Anforderungen des Lebens nicht mehr gewachsen, den Mitmenschen zur Last, sich selber unerträglich, seinen eigenen Tod bereits überlebe, solle er nicht darauf bestehen, die unheilvolle Seuche noch länger zu nähren, und nicht zögern zu sterben. Allerdings soll der Sterbende nur überredet, nicht aber gezwungen werden. Wen sie damit überzeugt haben, der endigt sein Leben entweder freiwillig durch Enthaltung von Nahrung oder wird eingeschläfert und findet Erlösung, ohne vom Tode etwas zu merken. Gegen seinen Willen aber töten sie niemanden, und sie pflegen ihn deshalb auch nicht weniger sorgfältig Paracelsus: Paragranum, 1530, in: Sämtliche Werke, 1. Abt., Medizinische, naturwissenschaftliche und philosophische Schriften, Bd.8, Hildesheim 1996, S Paracelsus: Von den hinfallenden Siechtagen, 1530, in: Sämtliche Werke, 1. Abt., Medizinische, naturwissenschaftliche und philosophische Schriften, Bd.8, Hildesheim 1996, S Francis Bacon: De dignitate et augmentis scientiarum, 1623, in: Works, Bd.1, Stuttgart-Bad Cannstatt 1963, S.594f.. 25 Thomas Morus: Utopia, 1516, in: Klaus J. Heinisch, Hg.: Der utopische Staat, Reinbek b. Hamburg 1960, S.81. 7

21 8 Dietrich v. Engelhardt Die Aufklärung des Kranken bleibt durchgängig ein Thema in den folgenden Jahrhunderten bis in die Gegenwart. Immanuel Kant ( ) setzt sich für die Autonomie jedes und auch des kranken Menschen ein: Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus der selbstverschuldeten Unmündigkeit. 26 Von Kindern und Geisteskranken kann die informierte und freie Zustimmung aber nicht erwartet, ihr Mangel ihnen auch nicht vorgeworfen werden. Die Mediziner dieser Epoche der Aufklärung sind nach ihren Erfahrungen allerdings von den Grenzen der Autonomie des Kranken überzeugt. Der Arzt muß, wie der Mediziner Friedrich Hoffmann ( ) betont, die Wahrheit in bestimmten Situationen zum Wohl des Kranken auch verbergen können: Qui nescit simulare nescit etiam curare. 27 Bezeichnend sind die Mahnungen des Schriftstellers Goethe ( ) und Arztes Christoph Wilhelm Hufeland ( ). Wofür ich Allah herzlich danke? Daß er Leiden und Wissen getrennt. Verzweifeln müßte jeder Kranke, das Übel kennend, wie der Arzt es kennt 28, glaubt Goethe, Den Tod verkündigen, heißt, den Tod geben, und das kann, das darf nie das Geschäft dessen sein, der bloß da ist, um das Leben zu verbreiten 29, warnt Hufeland. Goethe beklagt sich aber auch gegenüber Frau von Stein ( ): Aus den Ärzten ist nichts zu bringen. Man weiß niemals, ob sie etwas geheim halten, oder ob sie selbst nicht wissen woran sie sind. 30 In der Medizin der Romantik um 1800 wird der Kranke als Subjekt in den Mittelpunkt gestellt. Programmatisch erklärt Johann Christian August Heinroth ( ): Mensch = Person; das ist der Einheitspunkt. 31 Krankheiten sind objektive und immer zugleich subjektive Erscheinungen. Emotionale, irrationale und unbewußte Dimensionen werden ernst genommen. Der Mediziner, Naturphilosoph und Maler Carl Gustav Carus ( ) stellt kategorisch fest: Der Schlüssel zur Erkenntnis vom Wesen des bewußten Seelenlebens liegt in der Region des Unbewußtseins 32 und setzt sich neben der Kunst des Gesundseins für eine Kunst des Krankseins ein: Dem Verhältnis zwischen Arzt und Patient wird, wie Carl Eberhard Schelling ( ), Arztbruder des Philosophen Friedrich Wilhelm Joseph Schelling ( ), ausführt, ein dialektischer Charakter zugeschrieben; die anfängliche Asymmetrie soll sich im therapeutischen Prozeß zu einer Symmetrie umwandeln. Indem nämlich das Stärkere das Schwächere auf der einen Seite sich gewissermaßen assimiliert, leitet es demselben im nämlichen Augenblick, wo es in dasselbe eingreift, von seiner Kraft zu, denn auf diese Weise kann es ja allein Besitz von ihm ergreifen, daß es sich ihm mitteilt. Das Schwächere aber, statt sich ohne weiteres assimilieren zu lassen, assimiliert sich vielmehr die ihm mitgeteilte Kraft, und zwar um so leichter, da sie in freundschaftlichem Rapport zu ihm steht, und erhält also dadurch Zuwachs an Kraft. 33 Verstehen bezieht der Theologe Friedrich Schleiermacher ( Immanuel Kant: Beantwortung der Frage: was ist Aufklärung?, 1784, in: Werke, Bd.6, Frankfurt a.m. 1964, S Friedrich Hoffmann: Medicus politicus, Leipzig 1753, S Johann Wolfgang von Goethe: West-Östlicher Divan, in: Werke, Bd.2, Hamburg 1949, S Christoph Wilhelm Hufeland: Die Verhältnisse des Arztes, in: Journal der practischen Arzneykunde 23(1806)(St.3), S Johann Wolfgang von Goethe an Charlotte Albertine Ernestine von Stein, , in: Werke, IV. Abt., Goethes Briefe, München 1987, S. 461f. 31 Johann Christian August Heinroth an Heinrich August Damerow, 1842, in: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie. 1(1844) S Carl Gustav Carus: Psyche, Pforzheim 1846, S Carl Eberhard Schelling: Ideen und Erfahrungen über den thierischen Magnetismus, in: Jahrbücher der Medicin als Wissenschaft 2(1807)( 2) S.183.

22 Sprache und Sprechen in Grenzsituationen der Medizin 1834) auf alle Formen oder Ebenen des menschlichen Ausdrucks, Verstehen muss stets in Verbindung zum Sprechen gesehen und auf den allgemeinen Zusammenhang von Denken und Sprache sowie von einzelnem Phänomen und allgemeiner Idee bezogen werden. Es ist von dem höchsten wissenschaftlichen Interesse, zu erkennen, wie der Mensch in der Bildung und im Gebrauch der Sprache zu Werke geht. Ebenso ist es von dem höchsten wissenschaftlichen Interesse, den Menschen als Erscheinung aus dem Menschen als Idee zu verstehen. 34 Das naturwissenschaftliche 19. Jahrhundert stellt mit eindrucksvollen Fortschritten die Objektivität in den Vordergrund, Krankheitsgeschichte verdrängt Krankengeschichte. Rudolf Virchow ( ) fordert 1877 die Überwindung des Subjektiven: wir müssen uns die Aufgabe stellen, das eigentlich tatsächliche Wissen zu überliefern. 35 Der Mediziner Robert Volz ( ) stellt seinerseits 1870 fest: Die Medizin ist tatsächlich, ist objektiv geworden, was sich auch auf die Arzt-Patienten-Beziehung auswirkt: Der Arzt tritt vor ein Objekt, welches er ausforscht, ausklopft, aushorcht, ausspäht, und die rechts und links liegenden Familienverhältnisse ändern daran nichts; der Kranke wird zum Gegenstand. 36 In den Auseinandersetzungen über die rückhaltlose oder eingeschränkte Aufklärung wird oft das Schicksal von Theodor Storm ( ) angeführt. Der Schriftsteller fiel in eine schwere Depression nach der Diagnose einer Krebserkrankung, konnte aber, als diese Diagnose als Fehldiagnose erklärt wurde, den Roman Der Schimmelreiter (1888) noch vollenden. Während dem Schriftsteller die Auseinandersetzung mit dem Tod genommen wird, hat er der Menschheit diesen Roman gegeben. In der Aufklärung wie im Verschweigen, was nicht Lügen heißen muss, liegen Chance und Gefahren nahe zusammen, ihre Beurteilung hängt vom Menschen- und Weltbild der urteilenden und handelnden Personen ab, stets muss ein Ausgleich zwischen Wohl (salus) und Wille (voluntas) des Kranken gefunden werden. Kritik an der objektivierenden Tendenz der Medizin wird aber immer wieder und vor allem in der Medizin des 20. Jahrhunderts vorgetragen. Bismarcks Leibarzt Ernst Schweninger ( ) bedauert, daß der Kranke für den Mediziner zu einem Objekt der sachlichen Lust geworden sei und zieht die bedrückende Folgerung: Die Wissenschaft des Arztes tötet seine Humanität. 37 Im 20. Jahrhundert werden von der anthropologischen Medizin und philosophisch beeinflussten Psychiatrie die Subjektivität und die Sprache in ihrer grundsätzlichen Bedeutung wieder hervorgehoben. Viktor von Weizsäckers ( ) programmatische Formel von der Einführung des Subjekts soll für den Kranken, den Arzt und die Medizin gelten. Das Urphänomen der Medizin bestehe aus zwei Entsprechungen mit unterschiedlichen Sprachtypen; zum einen die objektive Entsprechung: Krankheit und Medizin, zum anderen die subjektive Entsprechung: Kranker und Arzt. Mit dem Begriff des transjektiven Verstehens meint von Weizsäcker das Verstehen, wie der Kranke sich versteht. 38 Im Verstehen sieht der Psychiater und Philosoph Karl Jaspers ( ) das notwendige geisteswissenschaftliche Gegenstück zum naturwissenschaftlichen Erklären; die existentielle Kommunikation ist für ihn das Ideal der Arzt-Patienten-Beziehung. 34 Friedrich Schleiermacher: Hermeneutik, 1838, in: Werke, Bd.4, Aalen 1981, S Rudolf Virchow: Die Freiheit der Wissenschaft im modernen Staatsleben, Berlin 1877, S Robert Volz: Der ärztliche Beruf, Berlin 1870, S.33f. 37 Ernst Schweninger: Der Arzt, Dresden 1906, , S.45f. 38 Viktor von Weizsäcker: Der Arzt und der Kranke, 1926, in: Gesammelte Schriften, Bd.5, Frankfurt a.m. 1987, S

23 Dietrich v. Engelhardt In den folgenden Jahrzehnten werden zahlreiche empirische Untersuchungen zur Sprache in der Medizin durchgeführt, zur Sprache des Kranken und des Arztes, allgemein oder speziell für bestimmte medizinische Disziplinen und medizinische Situationen, für unterschiedliche soziale Schichten, ethnische Herkunft, Altersstufen, beide Geschlechter. Die Beiträge stammen aus der Medizin, Psychologie, Soziologie, Philosophie und Linguistik. Wissenschaftliche Beschreibungen und Analysen erhalten wesentliche Ergänzungen in Darstellungen und Deutungen der Kunst und Literatur, deren Bedeutung von Hegel ausdrücklich betont wird: Die harte Rinde der Natur und gewöhnlichen Welt machen es dem Geiste saurer zur Idee durchzudringen als die Werke der Kunst. 39 Medizin ist selbst nicht nur Wissenschaft, sondern immer auch Kunst Kunst der Diagnostik, der Therapie und nicht zuletzt auch der Kommunikation. III. Herausforderungen der Gegenwart Theorien, Ideen und Konzepte der Sprache in Grenzsituationen der Medizin verlangen nach Konkretionen, nach realen Umsetzungen oder Beispielen der Wirklichkeit; entscheidend bleibt die Bewährung in der Praxis. Schweigepflicht und Aufklärungspflicht erinnern bereits terminologisch an die Wichtigkeit der Sprache für das Denken und Handeln des Arztes. Beratung und Begleitung im Kranksein und in der Therapie wie beim Sterbebeistand sind ohne Sprache undenkbar - Ursache und Dokument zugleich von Macht und Ohnmacht, von Chance und Gefahr. Der Fortschritt der Medizin hat Diagnostik und Therapie entwickelt, das ärztliche Gesprächs aber kaum gefördert. Karl Jaspers, der selbst lebenslang krank gewesen ist, erkennt im Umgang mit der Krankheit die Chance einer Selbstverwandlung des Menschen durch die Grenzsituation im Sichoffenbarwerden und Sichübernehmen in der gegebenen Welt oder als das wirkliche Selbstwerden. 40 Medizin als anthropologische Disziplin verlangt die Beachtung des Patienten als eines leidenden Menschen mit Bewußtsein und Sprache sowie sozialen Beziehungen. Aufklärung des Patienten ist ein ethisch-juristischer Grundpfeiler der Medizin; ohne Aufklärung und Einwilligung (informed consent) stellt jede Diagnostik und Therapie eine Körperverletzung dar; analoge Konsequenzen in der Psychotherapie, die auch mit negativen Folgen verbunden sein kann, werden zur Zeit zu Recht diskutiert. Da stets auch Sitten und Gesetze eines Landes berücksichtigt werden müssen, sollte genauer von aufgeklärter Zustimmung im Rahmen von Sitte und Gesetz gesprochen werden (moral and legal informed consent). Der Arzt muß sich der aufgeklärten Zustimmung des Kranken versichern: wurde die Aufklärung verstanden und die Zustimmung freiwillig gegeben. Das Bedürfnis nach Aufklärung ist bei den Patienten unterschiedlich vorhanden, auch Ärzte haben abweichende Auffassungen über Art und Umfang der Aufklärung. Mit der Befürch tung, von einer tödlichen Krankheit betroffen zu sein, verringert sich zuneh mend die Neigung, die volle Wahrheit, was immer das sein mag, zu erfahren. Gegen seinen Willen muß aber der Kranke, wenn nicht andere Gründe dafür sprechen, aus ethischer wie juristischer Sicht nicht aufgeklärt werden. 39 Georg Wilhelm Friedrich Hegel: Vorlesungen über die Ästhetik, posthum 1835, in: Sämtliche Werke, Bd. 12, Stuttgart-Bad Cannstatt , S Karl Jaspers: Allgemeine Psychopathologie, Berlin 1913, Heidelberg , S