Travmatik karotis arter diseksiyonuna ba lı serebral enfarkt: Olgu sunumu ve güncel yaklaflımın gözden geçirilmesi

Transkript

1 Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14(4): Case Report Olgu Sunumu Travmatik karotis arter diseksiyonuna ba lı serebral enfarkt: Olgu sunumu ve güncel yaklaflımın gözden geçirilmesi Cerebral infarction due to traumatic carotid artery dissection: case report and review of current management Cumhur KILINÇER, 1 Mehmet T RYAK, 1 Yahya ÇEL K, 2 Nilda TURGUT, 2 Kemal BALCI, 2 Ufuk UTKU, 2 Sebahattin ÇOBANO LU 1 lerleyen nöroradyolojik yöntemler sayesinde travmatik karotis diseksiyonlarının sanıldı ı kadar seyrek olmadı ı anlaflılmıfltır. Asemptomatik oldu u için tanısı konulamayan bazı olgularda geç dönemde nörolojik defisit geliflebildi inden flüpheli hasta grubunda karotis diseksiyonunun akla gelmesi ve uygun flekilde arafltırılması gereklidir. Bu yazıda, geçirdi i trafik kazası sonrasında karotis interna arter diseksiyonu ve buna ba lı serebral enfarkt geliflen bir hasta sunuldu. Hastalı ın patogenezi, klinik özellikleri ve uygulanan tanı ve tedavi yöntemlerinin seçimi literatür bilgisi ıflı ında tartıflıld, sık rastlanmayan ancak akılda tutulması gereken bu durum hakkında güncel bilginin aktarılması amaçland. Anahtar Sözcükler: Antikoagülan ajanlar; internal karotis arteri diseks i y o n u; iskemik beyin hasarı; karotis arteri yaralanması; trafik kazaları. With the advent of improved neuroradiological methods, it has been determined that frequency of traumatic carotid artery dissections is higher than previously observed. Since delayed neurological deficits may develop in some asymptomatic undiagnosed cases, it is essential to consider the possibility of the carotid artery dissection and evaluate it properly in suspicious cases. In this article, a case of internal carotid artery dissection and subsequent cerebral infarction following a motor vehicle accident is presented. Pathogenesis, clinical features, diagnostic method choices and treatments in this rare but severe condition are discussed in light of the relevant literature in order to convey current knowledge. Key Words: Anticoagulant agents; internal carotid artery dissection; ischemic brain injury; carotid artery trauma; traffic accidents. Karotis arterinin künt travmas s k görülmez. Böyle bir travma sonucunda geliflen diseksiyona ba l iskemik serebral inmeye ise daha da nadir rastlan r. Bu durum hastal n az bilinmesine ve tan da gecikmelere neden olabilir. Halbuki, nöroradyolojik yöntemlerde son y llarda elde edilen ilerlemeler sayesinde travmatik karotis diseksiyonunun san landan daha s k gerçekleflti i ve birçok olgunun asemptomatik seyretti i anlafl lm flt r. Asemptomatik oldu- u için atlanan baz olgularda geç dönemde defisit geliflebilmektedir. Erken tan ve tedavi sonuçlar iyilefltirdi inden [1] flüpheli hasta grubunda karotis diseksiyonunun akla gelmesi ve uygun flekilde araflt - r lmas önemlidir. Bu yaz da, travma sonras karotis diseksiyonu ve buna ba l serebral enfarkt geliflen bir hasta sunuldu. OLGU SUNUMU Otuz befl yafl nda erkek hasta geçirdi i motorsiklet kazas n takiben bafllayan ilerleyici bir hemiparezi saptanmas üzerine acil servisimize getirildi. Vital bulgular stabil olan hastan n fiziksel incelemesinde sa temporoparyetal bölgede sefal hematom saptan- Trakya Üniversitesi T p Fakültesi, 1 Nöroflirürji Anabilim Dal, 2 Nöroloji Anabilim Dal, Edirne. D e p a r t m e n ts of 1 N e u r o s u r g e r y and 2 N e u r o l o g y, Trakya University Medical Faculty, Edirne, Tu r k e y. l e t i fl i m (C o r r e s p o n d e n c e) : Dr. Cumhur K l nçer. Trakya Üniversitesi T p Fakültesi, Nöroflirürji Anabilim Dal, Edirne, T u r k e y. Tel: e-p o s t a ( e -m a i l) : c k i l i n c e t r a k y a. e d u. t r / c k i l i n c e h o t m a i l. c o m 333

2 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg d. Sesli uyaranla göz açan ve k smen koopere olan hastan n nörolojik muayenesinde solda 1-2/5 seviyesinde ve yüzü de içeren hemiparezi ve sol homonim hemianopsi saptand. Kraniyal ve spinal direkt grafileri normal olan hastan n kraniyal bilgisayarl tomografisinde (BT) sa temporopariyetal yerleflimli, belirgin kitle etkisi oluflturmayan hipodens bir alan gözlendi (fiekil 1) ve orta serebral arter (OSA) alan na uyan iskemik bir lezyon olabilece i düflünüldü. Karotis nab zlar palpabl olan ve üfürüm duyulmayan hastan n yap lan acil karotis Doppler ultrasonografisi ( U S G ) normal olarak de- erlendirildi. Ertesi gün bilinç düzeyi normale dönen ancak hemiparezisi devam eden hastan n yap - lan kontrol BT incelemesinde (travman n 32. saati) sa da OSA alan nda enfarkt n oturmufl oldu u görülüyordu. Düflük molekül a rl kl heparin (DMAH) tedavisi (Nadroparin 0,6 ml/gün, SC) baflland. Kraniyal ve servikal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemelerinde sa da OSA alan nda akut iskemik enfarkt (fiekil 2), serebral anjiyografisinde sa da A. karotis interna n n (AK ) distal servikalpetroz segmentlerinde travmatik diseksiyona ba l lümen düzensizli i, incelme (fiekil 3) ve OSA o k- lüzyonu (fiekil 4) gözlendi ve oral antikoagülan tedaviye geçildi (Varfarin sodyum, 5-10 mg/gün, PO, INR de eri 2,5-3 olacak flekilde). Hasta üç ayl k aralarla yap lan manyetik rezonans anjiyografi (MRA) incelemeleriyle izlenmek üzere taburcu edildi. Antikoagülan tedavi, MRA bulgular n n normalleflmesini takiben travman n birinci y l nda kesildi. Rehabilitasyon gören hastan n uzun dönem takibinfiekil 1. Erken dönem kraniyal BT de sa temporopariyetal yerleflimli, belirgin kitle etkisi oluflturmayan hipodens bir alan izlenmekte. Orta serebral arter alan nda iskemi olarak de erlendirildi. fiekil 2. Servikal MRG de sa da orta serebral arter alan nda akut iskemik infarkt görülmekte. fiekil 3. Serebral anjiyografide sa da A. karotis interna n n distal servikal-petroz segmentlerinde travmatik diseksiyona ba l lümen düzensizli i ve incelme görülmekte (ok). 334 Ekim - October 2008

3 Travmatik karotis arter diseksiyonuna ba lı serebral enfarkt Diseksiyonun kesin tan s için eskiden beri kullan lan ve bugün de alt n standart olma özelli ini koruyan inceleme serebral anjiyografidir. Konvansiyonel dört damar serebral invaziv anjiyografi diseksiyonun stenotik, oklüziv ya da anevrizmal paternlerden hangisine uydu unu anlamam z, intrakfiekil 4. Anjiyografide sa da orta serebral arter oklüzyonu görülmekte. fiekil 5. Beflinci y lda yap lan MR anjiyografide sa A. karotis interna kalibresinin sola oranla ince olmakla birlikte lümeninin aç k oldu u izlemekte. de hemiparezisinde bir miktar düzelme izlendi. Beflinci y l sonunda yap lan incelemesinde yürüyebilen ve solda üst ekstremitede proksimalde 3/5, distalde 1/5, altta 4/5 seviyesinde spastik hemiparezisi bulunan hastan n MRA incelemesinde sa AK kalibresinin sola oranla ince olmakla birlikte lümeninin aç k oldu u izlemekteydi (fiekil 5). TARTIfiMA Karotisin künt travmalar na nadir rastlan r. S kl %0,08 ile %1,03 aras nda bildirilmifltir. [1-5] Az rastlanmas na ra men, %20-40 a varan mortalite oranlar yla [6] ciddi bir hastal kt r. Künt karotis travmalar ndan sonra en s k görülen hasar intimal diseksiyondur. Diseksiyon arter duvar içine olan bir kanamad r. Nedeni ya intramural bir kanama (muhtemelen vazovazorum kökenli) ya da lümen kan n n intimadaki bir y rt ktan duvar içine girmesidir. [7,8] Kan media tabakas ile adventisya aras nda birikirse (subadventisyal diseksiyon) bir psödoanevrizma görüntüsü oluflur. Bu durum her üç tabakay (intima, media, adventisya) içeren gerçek anevrizmalardan ayr lmal d r. Damar duvar na giren kan e er intima ile median n aras ndaysa (subintimal diseksiyon) lümeni daraltmas olas d r. Bu durumda subintimal mesafede ilerleyen kan baflka bir bölgeden intimay tekrar delerek lümene dönebilir ve diseksiyon bölgesinde yalanc bir lümen oluflur. [8] Karotis diseksiyonlar na neden olan travmalar n bafl nda %53-82 aras nda de iflen oranlarda bildirilen motorlu tafl t kazalar gelir. [1,3,5,9] Bafla ve boyna gelen ani ve beklenmedik hareketler, k rbaç hareketi, bafl n ani dönmesiyle birlikte lateral fleksiyon yap lmas karotis internay gerebilir ve vertebralar n lateral kitleleri ve transvers ç k nt lar üzerinde bas ya u ratarak intimal lezyonu bafllatabilir. Diseksiyonu takiben geliflen klinik tablo son derece de iflkendir ve diseksiyonun yeri ve fliddetiyle iliflkilidir. Lümen içi hasar büyükse iskemik serebral ya da retinal bulgular görülür. Olgumuzda izlendi i gibi, travmayla birlikte bafllayan ve saatler içinde tümüyle oturan serebral iskemiye ait bulgular görülebilece i gibi, bafllang çta asemptomatik kalan intima hasarlar kronik bir hastal a dönüflebilir ve ilk olaydan y l sonra tromboembolik mekanizmayla semptom verebilir. [10] Nörolojik semptomlar bafllang çta olsun ya da olmas n, diseksiyon tan s - n n erkenden konulmas tedavinin baflar s n artt - r r. [11,12] Boyunda flifllik, lokal hassasiyet ya da Horner sendromu gibi bulgular uyar c olmal d r. Bununla birlikte olgumuzda izlendi i üzere boyun haricen tamamen normal olabilir. [13] Cilt - Vol. 14 Say - No

4 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg raniyal tromboembolik materyali, iki yanl karotis tutulumunu, efllik eden olas bir vertebral arter hasar n ve tüm serebral hemodinamiyi de erlendirmeyi olanakl k lar. Stenotik paternde lümen düzensiz ve gittikçe incelen bir daralma gösterir ve ip gibidir (=sicim iflareti). Darl k genellikle petroz segmentte sona erer ve damar normal çap na kavuflur. Bazen de intrakraniyal alana dek uzanabilir. Olgumuzda izlenen diseksiyon da stenotik paterndedir. Olgunun anjiyografisinde saptanan karotis lümenindeki darl k muhtemelen trombüse ba l d r ve OSA n n t kal olmas n n nedeni de bu trombüsten kopan bir embolidir. Oklüziv paternde ise karotis interna lümeni bifürkasyonun üstünde gittikçe daralmaya bafllar ve k sa bir mesafe katedip kapan r (=alev iflareti). Olgular n yaklafl k dörtte birinde efllik eden psödoanevrizma görülür. Diseksiyonun en spesifik bulgusu olan çift lümen (intimal flap) ancak %10 oran nda saptan r. [14] lerleyen çekim teknikleri ve non-invaziv olmalar nedeniyle ultrasonik incelemeler (Doppler, renkli Doppler, dupleks görüntüleme, transkranial Doppler), BT anjiyografi, MRG ve MRA son y llarda daha çok seçilen incelemeler olmufltur. [6, 13, 15] MRA, üç boyutlu time-of-flight (TOF) tekni iyle kontrast madde verilmeksizin damarlar n çok boyutlu ve çok yönlü görüntülerinin al nmas n sa lar. Ultrasonik incelemelerin aksine Willis poligonu ve intrakraniyal damarlar n da görülmesini sa lar. Olgumuzda diseksiyon oldukça distalde ve kafa taban na yak n oldu u için Doppler USG ile tan sa lanamam fl, ancak MRA incelemesi ile diseksiyon gösterilebilmifltir. Travmatik karotis diseksiyonlar n n tedavisinde antikoagülasyon, antitrombosit tedavi, endovasküler giriflimler ve cerrahi tedavi denenmifltir. Cerrahi giriflim endikasyonu nadiren mevcuttur. Hasarl karotisin tromboemboli yaratma özelli i, kollateral beyin ak m n n durumu, büyüyen bir hematomun varl ve antikoagülasyona ra men nörolojik durumun kötüleflmesi gibi faktörler de erlendirilerek cerrahiye karar verilebilir. Antikoagülasyon ço u hasta için denenecek ilk tedavi seçene idir. Diseksiyon bölgesinden geliflecek serebral embolileri ve darl klar n t kan kl a ilerlemesini önlemek amaçlar n güder. Genellikle heparin ile bafllan p idamesi varfarin ile yap l r. Antikoagülan tedavi darl n ilerlemesinin durdurulmas ve inme olas l n n azalt lmas konular nda baflar sa lar. Tan ile taburcu süreleri aras nda nörolojik tablonun kötüleflmesini engelledi i ve ç k fl durumunu iyilefltirdi i gösterilmifltir; [1,5] ancak toplam oran %40 a varan [1] intrakraniyal, retroperitoneal ve gastrointestinal kanama risklerini tafl r. [16] Genifl serebral enfarktlarda, hemorajik dönüflüm riski ciddi ölçüdedir. Bu yüzden olgumuzda, bafllang çta uygulanan DMAH dozu nisbeten düflük (0,6 ml/gün) tutulmufltur. Heparin tedavisinin süresi ço u olgu için 3-6 ay civar nda olmal d r. [17-19] Olgumuzda antikoagülan tedavi herhangi bir komplikasyon izlenmeksizin bir y l süreyle kullan lm fl ve bu süre zarf nda ikinci bir embolik olay geliflmeksizin trombüsün gerileyerek ortadan kalkmas sa lanm flt r. Daralma ve t kan kl klarda rekanalizasyon flans yüksektir. Tam t kan kl klar n bile üçte biri izleyen anjiografilerde aç k bulunmufltur. [19,20] Bununla birlikte, diseksiyon dura an bir olay de ildir ve kontrol anjiyografilerinde nüks lezyonlar ve psödoanevrizma geliflimi görülebilir. [1] Bu yüzden radyolojik takip b rak lmamal d r. MRA gibi güvenilir ve non-invaziv yöntemlerin geliflmesi olgumuzda uygulad m z gibi düzenli aral klarla uzun y llara varan takiplerin yap labilmesini kolaylaflt rm flt r. Özetle, ilerleyen nöroradyolojik yöntemler sayesinde travmatik karotis diseksiyonunun san landan daha s k gerçekleflti i ve birçok olgunun asemptomatik seyretti i anlafl lm flt r. Erken tan ve tedavi sonuçlar iyilefltirdi inden, trafik kazalar n n önemli bir sorun oldu u ülkemizde acil servislere baflvuran bafl-boyun ya da çoklu travmal hastalarda travmatik karotis diseksiyonu mutlaka akla gelmeli ve uygun nöroradyolojik yöntemler ile tan s erkenden konulmaya çal fl lmal d r. KAYNAKLAR 1. Fabian TC, Patton JH Jr, Croce MA, Minard G, Kudsk KA, Pritchard FE. Blunt carotid injury. Importance of early diagnosis and anticoagulant therapy. Ann Surg 1996;223: Colella JJ, Diamond DL. Blunt carotid injury: reassessing the role of anticoagulation. Am Surg 1996;62: Davis JW, Holbrook TL, Hoyt DB, Mackersie RC, Field TO Jr, Shackford SR. Blunt carotid artery dissection: incidence, associated injuries, screening, and treatment. J Trauma 1990;30: Miller PR, Fabian TC, Croce MA, Cagiannos C, Williams JS, Vang M, et al. Prospective screening for blunt cerebrovascular injuries: analysis of diagnostic modalities and outcomes. Ann Surg 2002;236: Parikh AA, Luchette FA, Valente JF, Johnson RC, 336 Ekim - October 2008

5 Travmatik karotis arter diseksiyonuna ba lı serebral enfarkt Anderson GL, Blebea J, et al. Blunt carotid artery injuries. J Am Coll Surg 1997;185: Martin RF, Eldrup-Jorgensen J, Clark DE, Bredenberg CE. Blunt trauma to the carotid arteries. J Vasc Surg 1991;14: Mokri B, Sundt TM Jr, Houser OW, Piepgras DG. Spontaneous dissection of the cervical internal carotid artery. Ann Neurol 1986;19: Schievink WI, Piepgras DG, McCaffrey TV, Mokri B. Surgical treatment of extracranial internal carotid artery dissecting aneurysms. Neurosurgery 1994;35: Rogers FB, Baker EF, Osler TM, Shackford SR, Wald SL, Vieco P. Computed tomographic angiography as a screening modality for blunt cervical arterial injuries: preliminary results. J Trauma 1999;46: Okada Y, Shima T, Nishida M, Yamane K, Kagawa R. Traumatic dissection of the common carotid artery after blunt injury to the neck. Surg Neurol 1999;51: Batzdorf U, Bentson JR, Machleder HI. Blunt trauma to the high cervical carotid artery. Neurosurg e r y 1979;5: Fabian TC, George SM Jr, Croce MA, Mangiante EC, Voeller GR, Kudsk KA. Carotid artery trauma: management based on mechanism of injury. J Tr a u m a. 1990;30: Laitt RD, Lewis TT, Bradshaw JR. Blunt carotid arterial trauma. Clin Radiol 1996;51: Guillon B, Lévy C, Bousser MG. Internal carotid artery dissection: an update. J Neurol Sci 1998;153: Gouny P, Nowak C, Smarrito S, Fadel E, Hocquet- Cheynel C, Nussaume O. Bilateral thrombosis of the internal carotid arteries after a closed trauma. Advantages of magnetic resonance imaging and review of the literature. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998;39: Rostomily RC, Newell DW, Grady MS, Wallace S, Nicholls S, Winn HR. Gunshot wounds of the internal carotid artery at the skull base: management with vein bypass grafts and a review of the literature. J Trauma 1997;42: Anson J, Crowell RM. Cervicocranial arterial dissection. Neurosurgery 1991;29: Kerwin AJ, Bynoe RP, Murray J, Hudson ER, Close TP, Gifford RR, et al. Liberalized screening for blunt carotid and vertebral artery injuries is justified. J Tr a u m a 2001;51: Zetterling M, Carlström C, Konrad P. Internal carotid artery dissection. Acta Neurol Scand 2000;101: Mokri B, Piepgras DG, Houser OW. Traumatic dissections of the extracranial internal carotid artery. J Neurosurg 1988;68: Cilt - Vol. 14 Say - No