MESLEKSEL AKCİĞER HASTALIKLARI

Transkript

1 MESLEKSEL AKCİĞER HASTALIKLARI Fatma Fişekçi Evyapan Bundan üçyüz yıl önce meslek hastalıklarının babası sayılan Bernardino Ramazzini Hippokrat ın; hekimin ziyaret ettiği hastasını çevresi ile bir bütün halinde değerlendirmesi gerektiği konusundaki sözlerine dikkat çekmiş ve işyerlerlerindeki bazı tehlikelerin hastalıklara yol açabileceğini ortaya koymuş, ama pek çok meslektaşının bu konuya gereken önemi vermediğinden yakınmıştır. Yirmibirinci yüzyılda işyerinde karşılaşılan toksik maddeler ve işyerine özgü tehlikeler hala halk sağlığı üzerinde tehdit oluşturmaya devam etmektedir.mesleki akciğer hastalıkları ise tüm meslek hastalıkları arasında sıklık açısından birinci sırada gelmektedir (1). Mesleki akciğer hastalıklarının üç önemli özelliği bulunmaktadır: 1)İşyerinde çeşitli maddelere maruziyet sonucu ortaya çıkarlar ya da bu maddelerin etkisiyle alevlenebilirler; 2) Önlenebilirler; 3) Potansiyel olarak tazmin edilebilirler. Temel olarak mesleki akciğer hastalıklarını dört grupta incelemek mümkündür (1): 1)Mesleki havayolu hastalıkları 2) Pnömokonyozlar 3)Hipersensitivite pnömonisi 4) Akut toksik inhalasyon sendromları Bu sınıflamada pnömokonyozlar ve hipersensitivite pnömonisi bir arada mesleki diffüz akciğer hastalıkları başlığı altında bir arada incelenebilir. Bu açıdan öncelikle bu patolojilerin solunum sistemindeki varlığı ortaya konulur ve daha sonra bu hastalıkların meslek ile olan ilişkisi aranır. MESLEKİ HAVAYOLU HASTALIKLARI İşyerlerinde maruz kalınan çeşitli maddeler gerek iritasyon gerekse duyarlılaşmaya yol açmak suretiyle havayollarına hasar verirler. Mesleki hava yolu hastalıkları bölümünde Meslek astması, bissinozis ve mesleğe bağlı kronik bronşit anlatılacaktır. Tablo I Mesleki Havayolu Hastalıklarının Sınıflandırılması (5 ) Meslek Astması Duyarlılaşma (latent) periyodu olan Düşük molekül ağırlıklı Yüksek molekül ağırlıklı Duyarlılaşma (latent) periyodu olmayan İritanla indüktlenen Tek bir toksik maruziyet Çok sayıda orta-yüksek düzey maruziyet Nisbeten geç başlayan iritanla İndüktlenen Daha önce var olan işyerinde alevlenen astım Bissinozis Kronik bronşitis /KOAH Etkenler Diizosiyanatlar, anhidrik asidler, ağaç tozu Hayvan türevi allerjenler/lateks İritan gazlar Pamuk tozu Mineral tozlar/kömür Meslek Astımı: Meslek astımını sadece iş ortamında karşılaşılan ve işyeri dışında bulunmayan spesifik etken ya da koşula bağlı gelişen geçici havayolu obstrüksiyonu olarak tanımlamak mümkündür (2-6). Bununla birlikte işyerlerinde ortaya çıkan astım olgularının bir kısmı da bu klasik tanım dışında daha önce var olan astımın işyerinde karşılaşılan iritanlara bağlı olarak alevlenmesi şeklinde de hekime başvurabilirler. Bunun yanı sıra daha önce astımı bulunmayan olgularda yoğun iritan maruziyetinden hemen sonra kalıcı astım semptomları gelişebilir (7-9). Tüm bu olguları bir arada değerlendirirsek semptomların başlama zamanına göre meslek astımını iki gruba ayırmak mümkündür (5):

2 I- Latent periyodu bulunmayan meslek astımı: 1) İritanla indüktlenen astım ya da RADS (Reactive Airways Dysfunction Syndrom) II- Latent periyodu bulunan klasik meslek astımı maruziyetten itibaren 2-24 ay sonra ortaya çıkan meslek astımı (5,6) 1) Düşük molekül ağırlıklı (MA) maddeler ( MA<5 kda) 2) Yüksek molekül ağırlıklı (MA) maddeler (MA> 5 kda) Meslek Astımının Önemi Endüstrileşmiş ülkelerde en sık görülen mesleki akciğer hastalığıdır SWORD (Surveillance of Work Related Respiratory Disease) verilerine göre mesleki akciğer hastalıkları arasında %26,4 lük bir oranla ilk sırada yer almaktadır (10) yılında ülkemizdeki verilerde meslek astımı %22,2 oranıyla silikozis ve kronik bronşitin ardından meslek hastalıklarının üçüncü nedeni olarak yer almaktadır. Batılı ülkelerde erişkinde görülen astımın %2-15 i meslek astımına bağlıdır (11). Meslek Astımının Gelişiminde Rol Oynayan Etkenler Günümüzde endüstride kullanılan ikiyüzden fazla madde duyarlılaşma yaparak meslek astımının ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu maddelerin sayısı da gittikçe artmaktadır. Temel olarak bu maddeleri molekül ağırlıklarına göre yüksek molekül ağırlıklı ve düşük molekül ağırlıklı olmak üzere iki bölüme ayırmak mümkündür. Yüksek MA: Molekül ağırlıkları 5 kilodaltonun üzerinde olan maddeler Düşük MA: Molekül ağırlıkları 5 kilodaltonun altında olan maddeler Meslek astımının ortaya çıkmasında rol oynayan etkenler ülkelere göre farklılıklar göstermektedir. İngiltere de %22 oranında izosiyanatlar önde gelen nedendir. Bunu un astımı ve latekse bağlı meslek astımı takip etmektedir (10). Buna karşın Fransa da un astımı %23,3 lük bir oranla ilk sırada yer almaktadır. İzosiyanatlar, Lateks ve aldehidlere bağlı meslek astımı ise bunu takip eden meslek astımı nedenleridir (11). Meslek Astımının Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri Kişisel Faktörler: 1) Genetik Faktörler Atopi: Laboratuar hayvanlarına, deterjan yapımında kullanılan B Subtilis enzimlerine karşı gelişen astımda risk faktörüdür. Bu maddeler daha çok yüksek molekül ağırlığına sahiptir (12,13). HLA Doku Grubu Antijenleri: Düşük molekül ağırlıklı kimyasallarla oluşan astımda belirleyici gibi gözükmektedirler. Örn. Diizosiyanatlarla indüktlenen astımda:hla-dqb1*0503,0201/0301 allelleriyle birliktelik gösterilmiştir. Bu özellik HLADQ molekülünün beta zincirinin 57. nolu pozisyonunda aspartik asid bulunmasına neden olur. Anhidridlerle indüktlenen astımda HLA-DR3 ile IgE yapımı sıklıkla birlikte bulunmaktadır (5). 2) Kişisel Alışkanlıklar Sigara: Sigaranın solunum yolu epitelinin inhale edilen antijenlere geçirgenliğini arttırarak immün sistem hücreleriyle daha kolay temas edebilmelerini sağladığı düşünülmektedir. Nitekim sigara içenlerde B subitilis enzimi, yeşil kahve çekirdeği, anhidrik asidler ve kompleks Platinium tuzlarına karşı spesifik IgE yanıtının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (6). Etkene Ait Faktörler Maruziyetin yoğunluğu: Özellikle deterjan yapımında kullanılan enzimler, simetidin, çam reçineleri ve un astımında yoğun maruziyet meslek astımı geliştirme riskini arttırmaktadır (6).

3 Tablo II Meslek Astımı Gelişiminde Rol oynayan Etkenler (8): ETKEN MADDE RİSK ALTINDAKİ KİŞİLER Yüksek molekül ağırlıklı maddeler Tahıllar Hayvanlarda türeyen allerjenler Enzimler Lateks Reçine Deniz hayvanları Değirmenciler, fırıncılar Hayvan bakıcıları Deterjan işçileri, fırıncılar, ilaç sanayii işçileri Sağlık çalışanları Halı dokuyanlar, ilaç sanayiinde çalışanlar Deniz mahsullerini işleyenler Düşük molekül ağırlıklı maddeler İzosiyanatlar Ağaç ya da tahta tozları Anhidridler Metaller Lehimler Aminler Boyalar Kloramin T Formaldehid, glüteraldehid Persülfat Akrilat İlaçlar Sprey boyacılar, plastik, kauçuk köpük imal edenler ya da kullananlar, izolasyon malzemeleri döşeyenler Orman işçileri, marangozlar, Plastik ya da epoksi reçineler kullananlar Rafinerilerde çalışanlar ya da dökümhanede çalışanlar Elektronik sanayiinde çalışanlar Dökümcüler, cilacılar, gomalakçılar Tekstil işçileri Temizleyiciler, odacılar Hastane personeli Kuaförler Uhu, zamk yapanlar Sağlık çalışanları, ilaç sanayii işçileri

4 Meslek Astımının Ortaya Çıkış Mekanizmaları Meslek astımı immünolojik ve non-immünolojik olmak üzere iki tip mekanizma ile ortaya çıkar. İmmünolojik Mekanizmalar: Allerjene bağlı astımın ortaya çıkış mekanizmaları burada da temel rol oynar. Genellikle yüksek MA.lı maddelere bağlı gelişen meslek astımında bu mekanizmaları ortaya koymak mümkündür.çünkü bunlar antijenik etkilerini gösteren ve antijenik yapıları Th2 yardımlı IgE yanıtını başlatabilecek özelliktedir (5). Düşük MA. Maddeler ise tam bir antijen özelliğini kazanabilmek için ancak vücuttaki otolog ya da heterolog bir proteine bağlanarak Th2 yardımını sağlayabilirler. Yani hapten gibi etki ederler. Vücut proteinleriyle etkileşimlerinde ise temel rolü kimyasal reaktiviteleri rol oynar. Kimyasal reaktiviteleri yüksek ise vücut proteinlerinin yapısında değişiklikler meydana getirerek yeni antijenik yapıların ortaya çıkmasına neden olabilirler. Bu nedenle etkene spesifik IgE yi ortaya koyabilmek mümkün olmayabilir. Ayırca düşük MA lı maddelere bağlı gelişen meslek astımında CD8 T lenfositlerinin gerek periferik kanda gerekse bronş biyopsisinde gösterilmesi; bu lenfosit alt grubunun da inflamasyonda rol oynayabileceğini düşündürmektedir (5,14). Non İmmünolojik Mekanizmalar: İritanlara bağlı refleks ya da mast hücrelerinden medyatör salgılanımını sağlayan fiziksel, farmakolojik etkenlere maruz kalındığında (hiperosmolarite, morfin, substans P) ortaya çıkan havayolu daralması ve hiperreaktivitesi astım belirtilerinin ortaya çıkmasında rol oynar (15). İritanlara bağlı mekanizmalara ise iritanla indüktlenen astımda ayrıntılı bir biçimde değinilecektir Etken Maddeye Bronşiyal Yanıt Biçimi Etken maddeyle karşılaşıldıktan sonra ortaya çıkan bronkokonstriktör yanıt aslında allerjene bağlı astımdan farklılık göstermemektedir: Erken Yanıt: Bronkospazmla karakterizedir. Etken maddeyle karşılaştıktan sonra birkaç dakika içerisinde en üst düzeyine erişir ve bir ya da iki saat içerisinde kaybolur (4-6) Geç Yanıt: Etken maddeye maruziyetten 1 saat sonra ortaya çıkar 4-6 saat sonra en yüksek düzeyine erişir ve saat sonra kaybolur. Havayollarında eozinofil, nötrofil artışı ve permeabilite artışı ile karakterizedir. Bunu takiben bronş hiperreaktivitesi devam eder (4-6). Yüksek molekül ağırlıklı maddelere duyarlılığı olan olguların %90 ında erken yanıt ve %50 sinde iki zamanlı (erken ve geç) yanıtı ortaya koymak mümkündür. Buna karşın Düşük molekül ağırlıklı maddelere duyarlılığı olan kişilerin %50 sinde izole geç yanıt, %50 sinde ise iki zamanlı yanıt geliştiği gösterilmiştir (6). Meslek Astımında Tanı ve Prognoz Tanı Meslek astımında kullanılacak tanı yöntemleri medikal tanı ya da epidemiyolojik araştırmalarda kullanılabilir. Meslek astımı prevalansını saptamaya yönelik epidemiyolojik araştırmalarda anket formları, Zirve Akım Hızı (Peak Expiratory Flow:PEF)b takibi gibi daha basit yöntemler yeterli iken meslek hastalığı tanısını kesin olarak koymaya ve buna bağlı maluliyet saptaması ve tazminat ödenmesine yönelik medikal tanı daha ayrıntılıdır (4). I) Anket Formları: Tek başına tanı koymaya yeterli değildir. Pozitif prediktif değer %63, negatif prediktif değeri ise %83 tür (6,16,17). II) İmmünolojik Testler: 1)Cilt Prick Testleri: Sayıları her gün daha da artan etken maddelerin tümü için gerekli çözeltiler piyasada yoktur. Yüksek molekül ağırlıklı maddelerin tanısına uygun solüsyonlar piyasada bulunmaktadır (6). 2) Serolojik Testler: a) Spesifik IgE: Serumda etkene karşı gelişmiş spesifik IgE yi saptamaya yöneliktir. Serolojik testlerin spesifiteleri cilt prick testlerine göre daha düşüktür. Ayrıca serumda saptanmaları semptomlar bulunmadıkça sadece maruziyeti gösterir. Bunun yanı sıra etken maddeyle temas kesildikten altı ay sonra serumda saptanamayacak düzeylere inebilirler 4-6). b) Spesifik IgG: Özellikle düşük MA lı maddelere (örn. İzosiyanatlar, anhidridler) bağlı meslek astımının tanısında kullanılmaktadır (14). III)Solunum Fonksiyon Testleri: 1) Spirometrik Ölçümler:Vardiya öncesi-sonrası yapılan spirometrinin tanıya katkısı bulunmamaktadır; gözlem altında seri halde yapılması gerekmektedir ( 6,16,17).

5 a) Non-spesifik Bronkoprovokasyon Testi: Testin negatif olması meslek astımını ekarte ettirmez.bununla birlikte tatil dönüşü PC20 konsantrasyonunda iş haftası sonunda göre 3 kat artış gösterilmesi artık kesin tanı kriteri olarak kabul edilmektedir (6). b) Seri Halde PEF Ölçümleri: Spesifik bronkoprovokasyon testleri ile karşılaştırıldığında sensitivitesi %72, spesifitesi %89. Günlük yapılan ölçüm sayısı miktarı ve testin yapıldığı zaman dilimi ne kadar uzun olursa bu oranlar da artmaktadır (bkz şekil1). Şekil I Meslek Astımı İçin Tipik bir PEF değişkenliği paterni:açık renkli alanlar hafta sonlarına karşılık gelmektedir. c) Spesifik Bronkoprovokasyon Testleri: Tanıda altın standarttır. Bununla birlikte uygulaması zor ve deneyim gerektiren bir testtir. Bu nedenle ancak belli merkezlerde uygulanmaktadır.etken maddenin uygun konsantrasyonlarda inhale ettirilmesiyle oluşturulan bronkokonstriktör yanıttır. Bununla birlikte uygun etken madde kullanılmamışsa ya da işçi etken madde ile uzun süredir temas etmemişse test negatif sonuç verebilir. Genelde tanı test edilen maddenin subiritan dozlarına maruziyet sonucu FEV1 de %20 azalmanın gösterildiği koşullarda konur (4). Komplikasyonları: Ateş, lökositoz, lenfopeni ve FVC de azalma (4). Tablo III. Meslek Astımında Kullanılan Tanı Yöntemlerinin Özellikleri (6): Yöntemler Avantajları Dezavantajları Anket formu Basit, duyarlı Düşük spesifiteli İmmünolojik testler Basit, duyarlı Yüksek MA maddelere bağlı tanıda yararlı; hastalığı değil duyarlılaşmayı gösterir Metakolin ya da histamine havayolu yanıtı Basit duyarlı (-) test tanıyı ekarte ettirmez;tekrarlanmalı Basit, ucuz Havayolu çapını ölçmede duyarlı Zirve akım takibi değil;okuma ve yorumlama için standardizasyon yok; işçinin işbirliği ve dürüstliği gerekir Meslek astımı tanısı konulurken belli bir yol takip edilmeli ve aşağıdaki soruların yanıtları bu sıraya göre bulunmaya çalışılmalıdır 1) Kişinin anamnezi astımla uyumlu mudur? 2) Astımla ilgili akciğer fonksiyonlarında bir kanıt var mıdır? (Değişken havayolu obstrüksiyonu)

6 3) Eğer varsa bu havayolu obstrüksiyonu zamansal olarak işyerinde herhangi bir madde ile temasa mı bağlıdır? 4) Eğer havayolu obstrüksiyonu uygunsa spesifik IgE yapımı ile ilgili bir kanıt bulunmakta mıdır? 5) Spesifik bronkoprovokasyon testi endikasyonu var mıdır? Eğer varsa sonuçlar erken tip hipersensitivite ile uyumlu mudur? ACCP (American College of Chest Physicians) in meslek astımı olgusunun medikal tanımlaması (19) A Bir hekim tarafından astım tanısı konulması B.Astım belirtilerinin işe girdikten sonra başlaması C. Çalışma günleri ile belirtiler arasında ilişki olması D. Aşağıdaki kriterlerden bir ya da daha fazlasının bulunması 1. Meslek astımına neden olduğu bilinen etkenlere işyerinde maruziyet 2. FEV1 ya da PEF te işe bağlı değişiklikler 3. Bronş hiperreaktivitesinde işe bağlı değişiklikler (seri halinde metakolin testi yapılması) 4. Spesifik inhalasyon testlerine pozitif yanıt 5. İşyerinde iritan bir madde inhalasyonunu takiben gelişen astım semptomları Meslek astımı tanısı için A,B,C ve ek olarak D2ya da D3 ya da D4 ya da D5 bulunması Olası meslek astımı tanısı için A,B,C ye ek olarak D1 bulunması gerekir. Prognoz Çeşitli faktörlerden etkilenmektedir Erkenden tanı konulması ve etkenle derhal temasın kesilmesi ve inhale steroid uygulanması prognoz üzerine olumlu etki ederken, tanı sırasında semptomların ağır olması, yüksek düzeyde bronş hiperreaktivitesi bulunması da prognoza olumsuz etki etmektedir (20-24). Meslek Astımında Malüliyet Meslek astımı tanısı konulan kişi o iş kolunda %100 işgörmez sayılmaktadır. Tanıdan hemen sonra geçici işgörmezlik kararı verilmekle birlikte prognozun kötü olmasından dolayı bazı sigorta şirketleri kalıcı işgörmezlik kararı verebilmektedir. Kalıcı işgörmezlik ve maluliyet tayini ise tanıdan iki yıl sonra yapılmaktadır (6). Tablo IV Meslek astmasında malüliyetin skorlaması (6) Skor Post Rx FEV1 FEV1 % değ. PC20 mg/ml En az ilaç gerek 0 >alt sınır ya da <10 >8 Tedavi verilmiyor normal 1 =%70 ya da >0,5 Ara sıra normal bronkodilatör % ya da ,5-0,125 Günlük normal bronkodilatör ya da düşük doz < 8000 mikrogr beklometazon dipropiyonat 3 Normalin %50-59 u >%30 < 0,125 Yüksek doz inhaler steroid 1-3 kez/yıl oral steroid gereksinimi 4 <%50 Her gün yüksek doz kortikosteroid ve oral steroid Reaktif Havayolu Disfonksiyonu Sendromu (Reactive Airways Dysfunction Syndrome: RADS): RADS ilk defa Brooks tarafından 1985 te tanımlanmış olmakla birlikte 1985 ten önce de görülmekteydi lerde Gandevia aşırı ısıtılmış plastik dumanlarına maruz kalan olgularda ani başlayan yeni astım olguları bildirmiştir. Brooks un tanımlamış olduğu olgularda gaz, duman, buhar halindeki iritanlara

7 yüksek düzeydeki tek bir maruziyeti takiben 24 saat içerisinde astıma benzer belirtiler ortaya çıkmış ve bu belirtilere aylarca süren bronş hiperreaktivitesi eşlik etmişti (25). Tanımlandığı günden beri mesleki havayolu hastalıkları arasındaki yeri oldukça tartışmalı olan bu sendrom sonunda latent periyodu bulunmayan meslek hastalıkları grubunda kendisine yer bulmuş ve gene iritan maddelere maruziyetle ortaya çıkan iritanla indüktlenen astım ya da nisbeten geç başlayan iritanla indüktlenen astımla aynı sınıfta yer almıştır (26). (bkz tablo I) RADS İnsidens ve Prevalans İritanla indüktlenen astımın insidens ve prevalensi tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte son zamanlarda meslek astımına yol açan maddelerden özellikle yeni kullanıma girenlerinde duyarlılaşmadan ziyade iritan etkiyle meslek astımının oluşabileceği düşünülmektedir. Tarlo ve Broder yılları arasında meslek astımı tanısı konanların yaklaşık %15 inde RADS da dahil olmak üzere iritanla indüktlenen astım geliştiğini bildirmişlerdir (8). Kuzey Amerika da yaklaşık 1180 inhalasyon kazası meydana gelmiş ve bu oran tüm mesleki akciğer hastalıklarının %10 unun oluşturmuştur. Bu olguların 623 tanesi 3,5 yıl izlendiğinde %23 ünde iritanla indüktlenen astım geliştiği gösterilmiştir (27). Fransa da yapılan bir çalışmada ise yılları arasında 559 meslek astımlı olgunun %4,7 sine RADS tanısı konulmuştur (11). RADS Gelişimine Neden Olan Faktörler (28): Yukarıda da belirtildiği gibi çoğu toksik ve iritan etkisi olan gaz, buhar ya da duman halinde bulunan maddelerdir. Toksik amonyak dumanları; Asetik asid; Glasial asetik asid; Savaş gazları Fosgen Hardal gazı Klorin gazı Göz yaşartıcı gazlar Lokomotif dumanı Maden buharları İnsan yapımı madensel lifler Sprey boyalar Metal soğutucu sıvılar Formol Dezenfektan buharları Etilen oksid SO2; Sülfürik asid; Hidroklorik asid; Beyazlatıcı maddeler; Tolüen diizosiyanar Yangın Dumanı İnhalasyonu Klinik Özellikler Öncelikle toksik bir maddeyi yüksek konsantrasyonlarda inhale etmek gerekmektedir (29,30). Genellikle bu durum bir iş kazası sırasında meydana geldiği için kişi kolaylıkla anamnez verebilir. İnhalasyon süresi birkaç dakikadan 12 saate kadar değişebilmektedir. Daha önce astım yakınmaları bulunmayan bir kişide maruziyetle birlikte saat içerisinde astım belirtileri ortaya çıkar ve bu belirtilerin en az üç ay süre ile devam etmesi ve beraberinde non-spesifik bronş hiperreaktivitesi bulunması gerekmektedir. Brooks ve arkadaşları RADS la ilgili ek klinik özellikler de tanımlamışlardır (13): 1) Hekime başvurmayı gerektirecek kadar ağır belirtiler; 2) Atopik durumun bulunmaması 3) Bronş biyopsisinde mukoza hasarı ve eozinofillerin bulunmadığı bir inflamasyon Predispozan Faktörler RADS ın ortaya çıkmasını kolaylaştıran faktörler tam olarak ortaya konamamıştır. Kişisel ve çevresel faktörler mutlaka hastalığın ortaya çıkmasını ve seyrini etkileyebilmektedir (25).

8 I) Etkene ait faktörler: Burada temel faktör maruz kalınan maddenin iritan özelliğinin olması ve daha da önemlisi maruz kalınan maddenin konsantrasyonudur. Çünki etken çok düşük düzeylerde maruziyet havayolu obstrüksiyonu oluşturmaksızın sadece iritasyon belirtilerine yol açabilir. Çok yüksek maruziyetler ise akciğer ödemi, ARDS ya da ölüme yol açabilir (31). II) Kişisel Faktörler 1) Non-spesifik bronş hiperreaktivitesi (NSBH): İtfaiyecilerde yapılan bir araştırmada daha önceden bulunan non-spesifik bronş hiperreaktivitesinin RADS gelişiminde etkili olmadığı gösterilmiştir. Brooks ve arkadaşları iritan maddeye ani ve yüksek dozda maruz kalan olgularda erken yanıt geliştiren ve RADS kriterlerine uyan klinik tablo gösteren olgularda NSBH oranını daha geç astım belirtileri geliştirenlere yani iritanla indüktlenen ve nisbeten geç astım geliştiren olgulara göre daha düşük (%52 ye karşı %83) bulmuşlardır (28). 2) Sigara: Bronş obstrüksiyonuna katkıda bulunabilir. Ama etkisini tam ortaya koyabilmek için ek çalışmalara gerek vardır (25). Patogenez RADS ın patogenezisi tam olarak aydınlatılmamıştır. Bu açıdan da önemli ölçüde spekülatiftir. Toksik inhalasyonu takiben ortaya çıkan akut belirtiler şüphesiz havayolu inflamasyonuna bağlıdır. Burada sorun niçin bazı kişilerde kalıcı astım belirtilerinin geliştiğidir. Alberts ve Brooks RADS ın başlangıcının büyük patlama tipi bir mekanzima olabileceğini öne sürmüşlerdir (25). Yüksek düzeyde iritan maruziyeti masif epitel hasarı ve yıkımına yol açmakta bunu takiben non-adrenerjik non-kolinerjik sistem aktive olmakta ve akson refleksiyle nörojenik inflamasyon başlamaktadır (14). Nonspesifik makrofaj aktivasyonu ve mast hücre degranülasyonu bu proinflamatuar kemotaktik medyatörler aracılığıyla gerçekleşmektedir. İnflamatuar hücrelerin hasar bölgesine ikinci göç dalgası ise daha sonra gelişecek yoğun inflamasyonu güçlendirecek ve devam ettirecektir (14,17). Tanı Tedavi Prognoz Tanı İritanla indüktlenen astımın tanısı retrospektiftir. Hasta başlangıçtaki kazadan sonra değişebilen zamanlarda hekime başvurduğu için daha önceden astım olup olmadığını ve bu astımın düşük orta düzey bir iritan maruziyetiyle tetiklenip tetiklenmediğini ortaya koymak zordur. Bununla birlikte iritan özelliklere sahip gaz, duman, is ya da buharın aniden yüksek konsantrasyonlarda inhale edildiğine dair kesin bir tarih bulunmaktadır. Bu maruziyetleri takiben dispne, esas belirti olma eğiliminde olan öksürük, bazen de vizing üst solunum yolları belirtilerine ek olarak karşımıza çıkar. Duyarlılaşma sürecine bağlı olarak ortaya çıkan meslek astımının aksine işyerinde uzaklaştırılma belirtilerde belirgin bir iyileşmeye yol açmamaktadır. RADS lı hastalar işten birkaç gün ayrıldıktan sonra kendilerini daha iyi hissetmezler buna karşın yakınmaları genellikle birkaç ay içerisinde kademeli olarak düzelir (28). Tablo V: Latent periyodu bulunan meslek astımı ile RADS özelliklerinin kıyaslanması ( 28 ): Latent periyodu olan meslek astması RADS Semptomlar: Üst solunum yollarında yanma,maruziyetten İlk maruziyetten aylar ya da yıllar sonra sonraki 24 saat içerisinde ortaya çıkan astma ortaya çıkan astım belirtileri İlerleyici seyir Ani ortaya çıkış İşten uzaklaştıkça belirtilerde düzelme İşten uzaklaşmadan bağımsız olarak iyileşme Solunum Fonksiyonları: Değişken havayolu obstrüksiyonu kısa etkili b- 2 agonistlere iyi yanıt NSBH Sitoloji (BAL Eozinofili, mast h. artışı, bazen nötrofiller Anatomopatolojik Özellikler: Bronş epitelinde deskuamasyon, retiküler tabakada kalınlaşma, eozinofiller ve aktive T lenfositlerinden oluşan inflamasyon Bronş obstrüksiyonu kural değil;bazen restiktif bir sendromla birlikte,b2agoniste yanıt daha az NSBH Lenfositoz Bronş epitelinde deskuamasyon, retiküler bazal membranda kalınlaşma T lenfositlerinden ve az sayıdaki eozinofilden oluşan inflamasyon ACCP (American College of Chest Physicians) nin İşyeri Astımı Uzlaşı Raporu na Göre RADS kriterleri (19) : 1) Daha önce solunum yolu yakınmalarının olmadığının belgelenmesi;

9 2) Kaza ya da başlatıcı olay sırasında tek bir maruziyetten sonra belirtilerin başlaması; 3) İritan özellikleri olan gaz, duman, is gibi maddelere çok yüksek konsantrasyonda maruziyet olması; 4) Belirtilerin maruziyetten sonraki 24 saat içerisinde başlaması ve en az üç ay süre ile devam etmesi 5) Öksürük, nefes darlığı,wheezing gibi astım benzeri belirtilerin varlığının bulunması; 6) Solunum fonksiyon testlerinde havayolu obstrüksiyonunun ya da non-spesifik bronş hiperreaktivitesinin varlığı; 7) Diğer akciğer hastalıklarının ekarte edilmesi. Tedavi Tanı konulmuş RADS lı olguların tedavisi diğer astımlılardan farklı değildir. Semptomları ortadan kaldırmaya yönelik tedaviye ek olarak altta yatan bronş hiperreaktivitesini ortadan kaldırmak gerekmektedir. Gautrin in yapmış olduğu bir çalışmada RADS lı hastaların beta-2 agonistlere reversiblite yanıtının daha düşük olduğu gösterilmiştir (26). Palczynski ve ark. tedavinin ilk üç ayında kortikosteroidlere ek olarak ipratropium önermişlerdir. Bununla birlikte inhale kortikosteroidlerin (IKS) akut iritan maruziyetine bağlı havayolu hiperreaktivitesi üzerine etkisi henüz tartışmalıdır. Lemiere in yaptığı çalışmada klorin gazına maruz kalan ve IKS ile tedavi edilen olguların provokativ konsantrasyonlarnda 1 ay sonra yükselme olduğu saptanmış steroidler kesilince tekrar provokativ konsantrasyonda bir düşme görülmüş yeniden IKS verilince bu doz tekrar yükselmiştir. Bununla birlikte IKS lerin RADS ya da iritanla indüktlenen astımdaki rollerinin tam olarak ortaya konması gerekmektedir (28). Prognoz Brooks ve Bernstein RADS lı iki olgunun tedaviden yaklaşık bir yıl sonra kısmen düzeldiklerini göstermiştir. Demeter ve Condasco >2 yıl takip edilen 11 hasta arasında %55 inin belirtilerinde gerileme olduğunu, %27 sinin stabilleştiğini %18 inin daha da kötüleştiğini ortaya koymuştur (25). Bissinozis Pamuk tozuna maruziyetin meslek hastalığına yol açabileceği 1705 yılında Ramazzini tarafından öne sürülmüştür. Ramazzini kendir, keten ve pamuk dokuyanların uğraştıkları meslek nedenilye daha sağlıksız oldukları nı gözlemlemiştir. Bissinozis ise eski yunan ve latin dillerindeki bissos (Gr) sözcüğünden türemiş olup bissos sözcüğü dokuma için kullanılan çok ince değerli lif ve bu lifle yapılan dokuma anlamına gelmektedir. Bissinozis terimi ilk olarak 1877 de Proust tarafından kullanılmıştır. Collis 1909 yılında yaptığı bir çalışmada dokuma fabrikalarının tarak bölümünde çalışanlarda %74 oranında Pazartesi semptomlarına rastlamıştır. Bissinozis sadece pamuk tozu maruziyetine değil aynı zamanda keten, jüt, kenevir, kendir, sisal gibi diğer doğal dokuma liflerinden kaynaklanan tozlara maruziyetle de ortaya çıkmaktadır (35). Pamuk Tozunun Bileşimi: Pamuk Gossypium adı verilen bir bitki türünden elde edilir. Lifleri saf selüloz pamuk mumu ve yağından meydana gelmiştir; lifleri tekstilde dokuma amacıyla kullanılır, tohumları yağ ve protein kaynağı olarak; kökleri ise ilaç yapımında kullanılır (36). Pamuk tozu pek çok maddeyi içeren karmaşık bir yapıya sahiptir : 1)Sellüloz fibrilleri; 2)Bitki artıkları (küçük kırılmış bitki parçacıkları, kozaları) 3)Topraktan bulaşan maddeler; 4)Saprofit mikroorganizmalar (genellikle gram (-) bakteri ve funguslar). Pamuğun İşlenmesi Pamuk toplandığı tarladan dokuma ipliği haline gelene kadar pek çok işlemden geçer. Bu işlemler sırasında da bileşiminde değişiklikler meydana gelir. Bu işlemler sırasıyla şöyledir(36): 1) Çırçır ve Balyalama: Tohumlar ayrılır ve lifli kısım balyalanır Balyaların Açılması 2) Harman Hallaç: Balyaların açılması, pamuğun harmanlanıp atılma (hallaç) işlemiyle devam eder gevşek pamuk vatkaları oluşturulur; 3) Tarak:tarak işleminde ise pamukta kalan yabancı maddeler ve artıklar temizlenir 4) Cer Fitil: daha sonra liflerin birleştirilmesi ve silindirden geçirilmesiyle kalın kaba fitiller oluşturulur

10 5) İplik, bobinaj : Bu fitillerden hızla dönen bir iğ aracılığıyla istenilen kalınlıkta iplik elde edilir ve sonunda bu iplikler bobinlere sarılarak dokumaya hazır hale getirilir. Epidemiyoloji: Epidemiyolojik çalışmalar hastalığın prevalansının zamanla azaldığını ortaya koymuşlardır. Örneğin Schilling ve ark. pamuk atılması sırasında en tozlu ortamda çalışan işçilerde bissinozis prevalansını %50 olarak bulmuşlar; daha sonra yapılan çalışmalarda ise bu oran aynı riskli ortamda çalışanlarda %10 olarak bulunmuştur. Tüm pamuklu tekstil işçilerinde ise genel bissinozis prevalansı %4 olarak bildirilmiştir (35). Günümüzde pamuk üretimi artmakta olan gelişmekte olan ülkelerde bissinozis prevalansı İngiltere ve ABD de 1950 li, 1960 lı yıllarda rastlanan prevalansa benzer özellikler göstermektedir. Prevalans oranları Endonezya da %30; Sudan da %37; Etyopya da %40 dolaylarında; Hindistan da ise %50 dolayında bulunmuştur. İngiltere de bissinozis prevalansı büyük oranda endüstride bir gerileme yaşanmasına bağlı olarak azalmaktadır. Buna karşın dünyanın diğer bölgelerinde tıpkı 30 yıl öncesine benzer düzeylerde epidemiler yapmaktadır (36). Ülkemizden Altın ın yapmış olduğu çalışmada toz konsantrasyonları ölçülmüş ve ve mg/m3 düzeyinde değerler elde edilmiş; böylesi düşük pamuk tozu konsantrasyonuna rağmen bissinozis prevalansı %15,4 olarak bulunmıştır. Çalışmada tarak bölümünde bissinozise rastlanmaması da ilgi çekicidir. Çalışmada cer-fitil ve bobinaj bölümlerinde çalışanlarda bissinozis oranları %33, %30 gibi oranlarda bulunmaktaydı (37) Patogenez Bissinozis inert bir toz maruziyetine bağlı olarak meydana gelmemektedir. Yukarıda da belirtildiği gibi pamuk tozu bir çok bileşenden meydana gelmiştir. Yıkanmış pamuğun bissinozis yapıcı etkisinin azalmış olması suda eriyebilen etkenin hastalığın ortaya çıkmasından sorumlu olabileceğini düşündürmektedir (38). Patogenezde IgE de bağımsız bir immünolojik mekanizmanın rol oynayabileceği öne sürülmekte ve pamuk tozunun doğrudan mast hücrelerinden histamin salgılanmasını uyarması, kompleman aktivasyonu, araşidonik asid kaskadının aktivasyonu ya da presipitinlerin rolü üzerinde durulmaktadır(39). Pamuk tozunun yapısında bulunan ve patogenezde suçlanan başlıca bileşenler şunlardır Ham pamuk ekstresi: Özellikle kirleticilerin etkisiyle akut bronkokonstriksiyona neden olabileceği öne sürülmektedir (39). 1) Tanninler: Deney hayvanlarının bronş düz kaslarında konstriksiyon oluşturmaktadır (40,41). 2) Mikrobiyolojik kirleticiler: Bunlar Gr (-) mikroorganizmalar, termofilik aktinomiçesler ve funguslardır. Bakteri miktarı ile bissinozis sıklığı arasında ilişki ortaya konabilmiştir (39). 3) Endotoksinler: Epidemiyolojik veriler endotoksin maruziyeti ile bissinozis arasındaki ilişkiyi ortaya koymuşlardır (38). Klinik Özellikler Kişisel faktörlerden sigara içiminin bissinozis gelişimindeki etkisi tam olarak ortaya konmamakla birlikte FEV1 düşme hızı ve solunum fonksiyon bozukluğu üzerinde ek bir katkısı olduğu gösterilmiştir. Bunun yanısıra pamuk işçileri arasında atopi prevalansı çok düşük olarak belirlenmiştir. Muhtemelen atopik işçiler işe girdikten sonraki ilk yıllar içerisinde yakınmaları nedeniyle bu iş kolundan ayrılmaktadırlar. Belirtilerin ortaya çıkış zamanına göre bissinozis akut ve kronik olmak üzere iki bölümde incelenebilir (36). 1) Akut Bissinozis: Pamuk tozuyla ilk defa karşılaşanlarda akciğer fonksiyonlarında akut olarak meydana gelen değişiklikler belirtmek için kullanılmaktadır. 2)Kronik Bissinozis: Akut bissinozisten en önemli farklı semptomların ilk pamuk tozu maruziyetinden yıl sonra ortaya çıkmasıdır. Semptomlar periyodiktir. En ağır oldukları gün haftanın ilk çalışma günüdür (genellikle Pazartesi). En tipik semptomlar göğüste huzursuzluk hissi (Chest tightness) ve nefes darlığıdır. Bu yakınmalar haftanın ilerlemesiyle hafifler. Hastanın tanımlamasıyla bissinozis semptomları: Pazartesi benim için çok farklı bir gündür. Saat 11 e doğru göğsümde bir sertlik ve soluğumda daralma hissederim ama öksürüğüm yoktur. Saat 5.30 da doğru soluğum tükenir ve nefes almaya çabalarım. Pazartesileri ölü bir at gibiyimdir. Ama salı günü boğa gibiyimdir. (36) Bissinozisin Derecelendirilmes İlk defa Schilling tarafından yapılmıştır (35) :

11 0. Derece: Semptom yok; 1/2. Derece: Pazartesileri ara sıra ortaya çıkan göğüste sıkışılık ya da direnç hissi ; ya da Pazartesi hava yolları iritasyonu gibi hafif belirtilerin ortaya çıkması; 1.Derece: Sadece Pazartesileri göğüste sıkışıklık ya da direnç hissi ve/veya nefes darlığı; 2.Derece: Pazartesi ve diğer günlerde de göğüste sıkışıklı ya da direnç hissi ve/veya nefes darlığı. 3.Derece: yukarıda 2. Derecede belirtilenlere ek olarak ventilatuar işlevlerde bozukluk görülmesi. Daha sonra Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) solunum fonksiyonlarındaki etkilenmeyi de. içeren yeni bir sınıflandırma yapmıştır. (Bkz tablo VI)

12 Tablo VI D.S.Ö Bissinozis Sınıflandırması ( 36 ) Sınıflandırma Belirtiler 0 Derece Semptom yok Bisinnozis (B) İşe geri dönüldüğünün ilk günü göğüste 1. Derece (B1) direnç, sıkışma ya da nefes darlığıhissi 2. derece (B2) Haftanın diğer günlerinde göğüste direnç, sıkışma ya da nefes darlığı hissi Solunum yolları iritasyonu (RTI) 1. derece RTI1 2. derece RTI2 2. derece RTI3 Akciğer Fonksiyonları Akut etkiler Etki yok Hafif etki Orta etki Ağır etki Kronik etkiler Etki yok Hafiften orta dereceye kadar etki Ağır Toz maruziyeti ile birlikte öksürük Pamuk tozu solunmasına bağlı sürekli (örn. Yılın 3 ayının çoğu günlerinde balgam) Pamuk tozuna maruziyetle ortaya çıkan ya da maruziyetten dolayı artan balgam ile birlikte solunum yolları hastalığında alevlenme ya da bu belirtilerin > 2 yıl sürmesi Vardiya sırasında FEV1 de <%5 sabit bir azalma ya da FEV1 de artma Vardiya sırasında FEV1 de %5 ila %10 arası azalma Vardiya sırasında FEV1 de %10 ila %20 arası azalma Vardiya sırasında > %20 düzeyinde azalma FEV1 > beklenenin %80 I FEV1 %60-79 beklenen FEV1 < %60 beklenen Bissinoziste Solunum Fonksiyon Testleri: 1) Kronik bissinozisli hastalarda haftanın ilk çalışma günü solunum fonksiyon kaybı daha fazladır. 2) FEV1 deki düşme düzeyi ile belirtiler arasında korelasyon bulunmamaktadır. 3) Küçük havayollarındaki obstrüksiyon daha belirgindir; 4) Akciğer fonksiyonlarındaki değişiklikler üzerinde sigaranın etkisi bulunmamaktadır; 5) Bronş hiperreaktivitesinde artış söz konusudur.bissinozis semptomu olanlarda bu oran %78 dir. Bu açıdan küçük havayollarının astma benzeri hastalığı olarak da düşünülebilir (36). Bissinozisin Tanısı: Tanıda semptomların zamansal özellikleriyol göstericidir.bu açıdan anket formları tanıda önemli rol oynamaktadır. Her zaman -klinik ve laboratuar - bulgulara rastlanmayabilir (36). Ayrıca vardiya öncesi ve sonrası solunum fonksiyon testlerinde meydana gelen değişiklik de tanıyı destekler. FEV1, FVC, FEF25-75 gibi parametrelerde beklenen değerlerin %80 inden daha düşük değerler uyarıcı olmalıdır. Çevresel Değerlendirme :Çalışılan farklı ortamlarda toz ölçümleri yapılmalıdır. Kişilerin maruz kaldıkları kişisel toz ölçümleri çok daha değerlidir. ABD de Ulusal İş Güvenliği Konseyi nin izin verdiği toz limitleri:iplik üretilen alanlarda:0.2 mg/m3,tekstil atıklarını işleyen alanlarda: 0.5mg/m3; dokuma yapılan alanlarda:0.75mg/m3 tür. Koruyucu Önlemler 1) Çevresel Kontrol: Özellikle iş ortamındaki toz kontrolü için mühendislik önlemlerinden yararlanılır. Etkin aspirasyon sistemleri kullanılmalı, vakumlu olanlar tercih edilmelidir.

13 2) Kişisel Önlemler: Maske: İzin verilen toz konsantrasyonları aşıldığında geçici olarak kullanılır. 3 Pamuk yerine sentetik lifler kullanılması; 4 İşlenmemiş pamuğun buhar ya da su ile yıkanarak suda eriyebilen bronkokonstriktör maddelerden arındırılması sağlanmalıdır (24). İzlem ve Takip Solunum sistemi bulguları olan, FEV1 değeri beklenenin %80 inden az olanlar uzman bir hekim tarafından değerlendirilmeli ve kontrolleri altı ayda bir yapılmalı; Ciddi solunum sistemi semptomları olan ve FEV1 değerleri beklenenin %60 ından daha az olan olgular işe alınmamalıdır. Haftanın ilk günü spirometrik ölçümler vardiya öncesi ve sonrası yapılarak FEV1 düzeyinde vardiya sonrası %10 ya da üzerinde düşme görülenler iş ortamından uzaklaştırılmalıdır. Kronik bissinozisin on yıldan sonra ortaya çıktığı unutulmamalı ve işyerinde uzun zamandır çalışan işçiler yakın takibe alınmalıdır. Mesleğe Bağlı Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) KOAH tam olarak açılmayan hava akımı azalmasıdır. Hava akımındaki bu azalma sıklıkla ilerleyicidir ve akciğerlerin zararlı gaz ve partiküllere olan anormal inflamatuar yanıtı ile birliktedir (42). Her ne kadar benzer biçimde işyerinde inhale edilen iritanlara karşı da benzer bir yanıt verilmemesi için hiç bir neden bulunmasa da epidemiyolojik çalışmalarda bu tip bir ilişkiyi ortaya koymak oldukça güçtür. Bu zorluklar pek çok nedene bağlı olabilir : 1- Öncelikle KOAH genellikle konağa bağlı çoğu ortaya konamamış çok faktörlü bir hastalıktır. Burada çevre dışı riskler de olaya katkıda bulunmaktadır. 2- Pnömokonyozlar dışında mesleğe bağlı KOAH tanısı konanlarda ortaya çıkan hastalık özelliklerini başta sigara olmak üzere diğer nedenlere bağlı gelişen KOAH tan ayırdetmek mümkün değildir. 3- Pek çok KOAH lı işçi aynı zamanda doğrudan ya da dolaylı sigara dumanına ya da işyerindeki iritanlara maruz kalmaktadır. 4- Çalışan kişilerin temel sağlık ya da solunum fonksiyon değerleri genel popülasyona göre daha yüksektir. Buna sağlıklı işçi etkisi denilmektedir. 5- İşgücüne yönelik çalışmalar halen yaşamakta olan kişilere yöneliktir işlerini bırakan işçilere ulaşmak oldukça güçtür bu nedenle maruziyetin kronik etkileri hep daha az öne çıkar (43,44). Popülasyon Temelli Çalışmalar: Popülasyon üzerinde yapılan çalışmalar KOAH ın nedeni olarak toz ya da duman maruziyetini desteklemektedirler. KOAH gelişiminde mesleksel faktörlere ait relatif risk daha düşük olmakla birlikte özellikle işyerinde maruz kalınan toz miktarı arttıkça relatif riskin günde 10 paket sigaraya benzer nisbi bir risk artışı ortaya konmuştur (43). Kronik Bronşite Neden Olan Meslek ya da Meslek Grupları KOAH geliştirmesi açısından yüksek riskli meslek grupları şunlardır (45): 1)Tekstil 2)Kuartz ya da silika maruziyeti 3)Dökümhanede çalışanlar 4)Yapı ve çimento işçiliği 5)Taşımacılık 6)Mobilya yapımı 7)Orman endüstrisi 8)Kağıt sanayii 9)Çiftçilik tarım işçiliği 10)Kazan ve kalorifer işçiliği Yapılan çalışmalar bu toz maruziyetinin FEV1 de yıllık fazladan 7 ml azalmaya neden olduğunu göstermişlerdir. Buna karşın sigara içmeyenlerde toz maruziyeti etkileri daha az olarak bildirilmiştir. Kuartz ve silika ise yılda fazladan 60ml lik bir düşmeye neden olmuştur (46,47). Bkz tablo VII

14 Tablo VII: Kronik bronşite neden olduğu bilinen bazı maddeler (44 ): Mineraller: Kömür İnsan yapımı cam elyaf Mineral yağ buharı Silika Silikatlar Metaller Osmium Vanadium Kadmium Lehim dumanları Organik tozlar Pamuk Tahıl Ağaç, tahta Duman Motor ekzos dumanları Çevresel tütün içimi Yangın dumanı Kömür ve Silika Erken evrelerde yapılan çalışmalar komplike olmamış pnömokonyozlu işçilerde akciğer fonksiyonlarının pnömokonyozu olmayanlarla benzerlikler gösterdiğini ortaya koymuşlardır. Bu bulgular progresif masif fibrozis olmadıkça kömür ya da silika ya da kömür maruziyetinin havayollarına bir etkisi olmayabileceğini düşündürmüştür. Daha yeni çalışmalar radyolojik olarak komplike olmayan pnömokonyozun etkisinin bulunmadığını göstermekle birlikte silika ya da kömür tozu maruziyeti arttıkça FEV1 de azalmanın daha fazla olduğunu ortaya koymuşlar, ve bu etkinin akciğerlerdeki nodüler opasitelerden bağımsız olduğunu göstermişlerdir. Güney Afrika daki altın madenlerinde %30 dolayında serbest silika bulunmaktadır.bu madenlerde çalışan işçiler üzerinde yapılan incelemeler silikozisli olsun ya da olmasın işçilerde FEV1 deki düşüşün sigara içenlerde daha belirgin olmak üzere kontrol grubuna göre daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Radyolojik olarak silikozis olanların etkisi kontrol edildikten sonra daha az sigara içen ve silikaya daha yoğun olarak maruz kalan işçilerde tek başına madenciliğe bağlı FEV1 azalması yılda 8 ml iken sadece sigaraya bağlı azalma yılda 6,9 ml idi. KOAH, sigara ve silika tozu maruziyetine bağlı mortalite oranları incelendiğinde silikanın etkilerinin ön planda sigara içenlerde görüldüğü, ve mortalitenin sadece toz maruziyetine bağlı olarak %5, sigaraya bağlı %34, her ikisinin birlikte etkisine bağlı olarak %59 oranında arttığını ortaya koymuşlardır. Erken erişkin yaşta maruziyetin geç erişkin yaşa göre daha fazla etkili olduğu düşünülmektedir (47,48). Kadmiyum ve Amfizem Kadmiyum dumanı spesifik olarak amfizeme yol açan maruziyete en iyi örnektir. Kadmiyumun vücuttaki yarı ömrü oldukça uzundur (4-19 yıl). Karaciğerde depolandığı için maruziyetten yılları sonra bile maruz kalınan toplam dozun doğru olarak ölçülmesini sağlar. Bakır kadmiyum alaşımı yapan bir dökümhanede çalışan işçilerde yapılan bir çalışmada en yüksek düzeyde maruziyeti olanlarda yıllık FEV1 kaybı 398 ml idi. Diffüzyon koefisyantı kümülatif maruziyetle belirgin bir biçimde korele halde bulunmuştur (44). MESLEĞE BAĞLI DİFFÜZ PARANKİMAL AKCİĞER HASTALIKLARI Bu bölümde organik ve inorganik tozlara bağlı olarak gelişen ve genelde akciğerde fibrozisle sonlanan inflamatuar yanıtlara bağlı ortaya çıkan belli başlı hastalıklar incelencektir: Bu hastalıklar Hipersensitivite pnömonisi: Organik toz maruziyetine bağlı olarak ortaya çıkar ve Pnömokonyozlar: Kömür işçisi pnömokonyozu, slikozis ve asbestozistir (49). Pnömokonyozların Genel Özellikleri (49, 50): 1) Pnömokonyozlar akciğer fibrozisi ile seyreden bir grup hastalıktır.

15 2)Tanı sıklıkla anamnezde maruziyetin saptanmasınave uygun maruziyet yanıt süresinin geçmesine ve tipik radyolojik bulgulara göre konulur. Tanı için akciğer biyopsisine gerek yoktur 3)Patogenezde inhale edilen minerallere karşı akciğerin vermiş olduğu granülomatöz ve fibrotik yanıt rol oynar. 4) Fizik muayene bulguları ve restriktif ve/veya kombine ventilatuar fonksiyon bozukluğu tanıyı destekler. Silikozis: Yer kabuğunun yapısında yaygın olarak bulunan silikon dioksid (silika kristallerinin inhalasyonu ile gelişen ve bazen hızla ilerleyerek ölüme neden olabilen bir pnömokonyozdur. Kristal halindeki silika doğada üç şekilde bulunur: kuvars, kristabolit ve tridimit. Bu üçü arasında kuvars daha az fibrojenik etki gösterir. Bunun dışında akciğerler için toksik olmayan amorf silis vardır (50). Silikozisin Sıklığı Dünya da en sık görülen meslek hastalığıdır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise prevalansın %6 ila %36,3 arasında değiştiği gösterilmiştir.ssk Meslek Hastalıkları Hastanesinde konulan meslek hastalığı tanıları arasında silikozis %23,1 ile ilk sırada gelmektedir. Silikozis riskinin yüksek olduğu bazı iş kolları şunlardır (49, 50): 1) Taş ocakları 2) Kuvars değirmenleri 3) Kumlamacılık 4) Madencilik 5) Dökümcülük 6) Cam sanayi 7) Seramikçilik 8) Porselen işçiliği 9) Vitraycılık 10) Çimento üretimi 11) Kiremit ve tuğla üretimi Silikozisin Patogenezi: Kömür işçisi pnömokonyozu ve silikozisin patogenezi pek çok ortak özellikler gösterir. Zaten yer kabuğunda bol miktarda bulunan silisyumun kömür madencilerini de etkilememesi düşünülemez. Bununla birlikte inhale edilen tozdaki kristaize haldeki silisyum oluşan akciğer hasarında temel belirleyicidir (51,52). 1- Kömür tozu ya da silikanın doğrudan sitotoksik etkileri ve bunun sonucu ortaya çıkan hücre hasarı, lipaz ve proteazların serbestleşmesi ve olası akciğer skarlaşması. Silikanın kendine has olan toksisitesinin yüzeyindeki SiOH gruplarına bağlı olduğu ve biyolojik membranlarda hidrojen köprüleri oluşturduğu öne sürülmüştür. Si. Ve SiO radikalleri aköz ortamda OH radikalleri oluşturmaktadırlar. 2- Pulmoner fagositlerde ve alveoler makrofajlarda oksidan yapımının aktivasyonu. Oksidan süreçler antioksidan defans mekanizmalarını aşarsa lipid peroksidasyonu ve protein nitrozasyonu meydana gelir ve doku hasarı ve bunun sonucu skar dokusu oluşur. 3- Alveoler makrofajlar ve alveoler epitelial hücrelerden medyatör serbestleşmesi. Kemokinler PNL ve makrofajların akciğer kapillerlerinden hava boşluklarına doğru toplanmasına neden olurlar. Hava boşluklarına girdiklerinde bu lökositler proinflamatuar sitokinler ile aktive olurlar ve reaktif oksijen ara ürünleri salgılarlar bu da akciğerin oksidan hasarını arttırır ve akciğerde nedbeleşmeye neden olur. 4- Alveoler makrofajlardan ve alveol epitel hücrelerinden growth faktörlerinin salgılanması fibroblast proliferasyonunu uyarır ve fibrozisi indüktler. Sigaranın da etkileri benzerdir ve her ikisi de akciğer interstisyumuna reaktif oksijen ara ürünleri serbestleştirmesine neden olur. Silikozisi olmayan ve sigara içmeyen altın madencilerinin periferik kanlarında maruz kalmayan olgularla benzer düzeylerde reaktif oksijen türlerinin gösterilebilmesi sigara içilmediği takdirde o anki silika düzeylerinin oldukça güvenli olduğunu göstermektedir.

16 Yukarıdaki patogenetik özellikler sonucu gelişen lezyonlar özellikle akciğerin üst loblarında yerleşme eğilimi gösterir. Nodüller erken evrede mediyastinal ya da hiler lenf bezlerinde gelişirler. Daha sonra viseral plevra ve parankime yerleşirler. Kömür işçisi pnömokonyozundan farklı olarak bu nodüller daha fibrotiktir ve hücreden daha fakirdir.renkler kömür içeriklerine göre açık renkten siyaha kadar değişebilir. Bu evrede nodüller nadiren palpabldır. Nodüller birbirleriyle birleşme eğilimi gösterirler ve bazen bu konglomere kitlelerin ortalarında iskemik nekroza ya da tüberküloza bağlı kaviteler gelişebilir.benzer lezyonlara hiler ve mediyastinal lenf bezlerinde de rastlanabilir lenf bezleri radyolojik olarak yumurta kabuğu kalsifikasyonunu oluşturacak biçimde periferik bölgelerden itibaren kalsifiye hale gelebilirler. Hastalık ilerlemeye devam ettiğinde ise lezyonların gittikçe büyümesi ile basit form ilerleyerek progresif masif fibrozis (PMF) gelişir (53). Klinik Özellikler: Silikozisin tanısında tüm meslek hastalıklarında olduğu gibi anamnez çok büyük önem taşır. Bunun yanı sıra PMF gelişip gelişmediği ya da hastalığın evresi semptomların gelişiminde önemli rol oynamaktadır (54). Klinik olarak silika maruziyetinden sonra hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına kadar geçen zamana göre üç şekilde karşımıza çıkar (55): 1)Akut silikozis 2) Subakut akselere silikozis 3) Kronik silikozis Akut Silikozis: Bu tabloya silikoproteinozis ya da alveoloproteinozis adı da verilir. Yüksek kuvartz içeren ince kristalin silikaya yoğun biçimde maruziyete bağlı olarak birkaç ay içerisinde ortaya çıkar. Akciğer grafisinde özellikle alt zonlarda asiner infiltrasyonlar vardır ve alveoller PAS pozitif boyanan proteinden zengin bir madde ile doludur. Son yayınlarda patogenezde tıpkı pulmoner alveoler proteinoziste olduğu gibi GM-CSF eksikliğinin rolü olabileceği bildirilmektedir.hastalık hızlı seyirlidir ve çoğunlukla fataldir. Subakut Akselere Silikozis: Bu hastalarda klinik belirtiler 5 ila 15 yıl arasında ortaya çıkar. Kronik Silikozis: Bu hastalarda da belirtiler klasik olarak maruziyetten 15 yıl sonra ya da daha geç ortaya çıkar. Yukarıda da belirtildiği üzere bu hastaların çoğunda semptom görülmez. Ortaya çıktığında ise çoğunlukla PMF ile birliktedir. Belli başlı semptom nefes darlığıdır. Özellikle yoğun silika maruziyetinde ileri evre balpeteği akciğeri gelişebilir. Tüberküloz ve Silikozis: Silikozis tüberküloz hastalığının ortaya çıkışını kolaylaştırıyor gibi gözükmektedir. Tüberkülozun ağır formları silikozislilerde daha sık görülmektedir. PPD pozitif olanlarda INH profilaksisi verilmeli,şayet hastalık tedavi edilecekse tedavi süresi 9 aya kadar uzatılmalıdır. Radyolojik Özellikler: Kömür işçisi pnömokonyozu bölümünde anlatılacaktır. Kömür İşçisi Pnömokonyozu: Kömür işçisi pnömokonyozu (KİP) kömür tozu inhalasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan solunum sistemi hastalığıdır (56). KİP Sıklığı: Son yıllarda özellikle toz kontrol sistemlerinin etkin bir biçimde yerleştirilmesiyle KİP sıklığı %30 lardan % 3-5 düzeyine çekilmiştir. Ülkemizde SSK hastanelerinde tanı konulan meslek hastalığı olgularının %15,6 sını KİP olguları oluşturmaktaydı. Patogenez Silikoziste olduğu gibi KİP ağırlığına göre basit ve komplike KİP olmak üzere sınıflandırılabilir. KİP başlangıç evresi akciğerin üst loblarında yoğunlaşan maküllerle karakterizedir. Kömür makülleri kömürle yüklü makrofajları ve retikülin ve biraz da kollajenden meydana gelen ince bir ağdan meydana gelmiştir. Bu maküller 1-5 cm çapındadır, solunumsal bronşiollerin çatallanma bölgelerinde yer alır ve fokal amfizem ile birlikte görülebilir. Maruziyet arttıkça kömür nodülleri oluşur ve bunlar fibröz materyalden oluşmuş alanlardır. Bunlar bir araya toplanarak 2 cm çapına eriştiklerinde hastalık artık komplike KİP haline gelir ve bu durum progresif masif fibrozis olarak da bilinmektedir (57). Radyoloji Bu histolojik ilerlemeyi radyolojik olarak da ortaya koymak mümkündür. Radyolojik olarak silikoziste de benzer özellikler görülmektedir:

17 Basit KİP de yuvarlak opasiteler üst zonların yüzeysel bölgelerinde yer alır. Hastalık PMF ye ilerledikçe opasitelerin çapı (>1cm) ve sayısı artar. Basit KİP erken evrelerinde sıklıkla semptomsuzdur buna karşın PMF e ilerlediğinde irreversibl havayolu obstrüksiyonu ve azalmış gaz alış verişi belirgin hale gelir (56) (bkz resim 1,2,3). Uluslar arası çalışma örgütü (ILO) yukarıda belirtilen bu küçük opasitelerden yuvarlak ve çapı 0-1,5 mm arasında olanları p,1,5-3 mm arasında olanları q; 3-10 mm arasında olanları r opasiteleri olarak sınıflamaktadır. Sınırları düzensiz aynı çaplarda olan opasiteler ise sırasıyla s,t ve u opasiteleri olarak adlandırılır. Küçük opasitelerin yoğunluğuna göre ayrıca 8 farklı kategoride sınıflandırma yapmak mümkündür. Büyük opasitenin çapı ya da var ise birden fazla opasitenin toplam çapı 1cm den büyük 5 cm küçük ise A kategorisi 5 cm den büyük ama sağ üst zonun kapladığı alandan küçük ise B kategorisi bu sınırların dışında kalıyor ise C kategorisi olarak sınıflandırılabilir (56). Resim1 Silikozis Resim 2 Silikozis BT bulguları

18 Resim 3 : Silikozis PMF Klinik Anamnezde en az 5-10 yıl kömür tozu teması olması gerekmektedir. Basit KİP söz konusu olduğunda çoğu kez klinik bulunmamaktadır. Buna karşın PMF gelişen olgularda öksürük, balgam, nefes darlığı gibi KOAH a ait bulgular tabloya hakimdir. Bu hastalarda lezyonların bronşa açılması sonucu melanoptizi de gelişebilir Solunum fonksiyon testleri:. Hafif olgularda sadece küçük havayolu obstrüksiyonu saptanırken ağır olgularda mikst tip ventilatuar bozukluk ve diffüzyon bozukluğu görülebilir (57). Caplan Sendromu İlk olarak 1953 te Caplan tarafından tanımlanmış bu sendromda kömür işçisi pnömokonyozu olan kişilerde romatoid artrit birlikte görülmektedir. Bu hastaların akcğier grafilerindeki romatoid nodülleri pnömokonyoza ait lezyonlardan ayırt etmek oldukça güçtür. Caplan sendromu aynı zamanda diğer inorganik toz hastalıkları ile birlikte görülen romatoid artrit olgularını belirtmek için de kullanılır (58). Asbestozis ve Asbeste Bağlı Plevra Hastalıklar Asbest lifli kristal yapısına sahip kompleks bir sodyum, demir, magnezyum silikat bileşiğidir. Isıya, sürtünmeye son derece dayanıklı olduğu gibi aynı zamanda kolayca şekil verilebilir bir maddedir. Bu özelliklerinden dolayı 3000 den fazla ticari alanda kullanılabilmektedir. Asbest olarak bilinen mineralin başlıca iki tipi bulunmaktadır: 1) Krizotil ya da kıvrımlı serpantin asbest:beyaz asbest olarak da bilinir daha kısa liflere parçalanabilir 2) Amfibol : Düz liflerdir ve daha kısa liflere parçalanmaz. Düz asbestler de şu alt gruplara ayrılır (58): a) Krozidolit b)amozit c) Antofilit d)tremolit e)aktinolit Asbest maruziyetinin yüksek olduğu işçiler ve işkolları şunlardır (58): 1) Metal kaplama işçileri (tersane işçileri de dahil) 2) Motorlu araç işçileri 3) Marangozlar 4) Elektrikçiler 5) Yapı işçileri 6) Kazan operatörleri 7) Mühendisler 8) Dökümcüler 9) Dok işçileri 10) Makine yedek parça operatörleri 11) Badanacılar ve dekoratörler Abestozis Asbeste genelde uzun süreli ve yüksek dozda maruz kalan kişilerde görülen interstisyel akciğer fibrozisidir. Genellikle maruziyet süresi 20 yıldan fazladır.maruziyetten sonra akciğer belirtilerinin ortaya çıkması için gereken süre temasın yoğunluğuna ve süresine bağlı olarak değişebilir. Patogenez:

19 Asbest lifleri aerodinamik özellikleri aracılığıya asinüslere kadar ulaşabilir.krizotil asbest amfibole göre daha kolay inhale edilmektedir.buna karşın kolay kırıldığı için küçük parçacıklar daha kolay ve etkin olarak alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilir ve interstisyumdan uzaklaştırılabilir. Buna karşın daha kalıcı olan lifler interstisyum ve alveol boşluklarına inflamatuar hücre birikimi parankim hasarının başlamasında temel rolü oynamaktadır. Burada da diğer pnömokonyozlarda olduğu gibi alveoler makrofajlar olayları düzenler. Nitekim akciğere giren asbest liflerine karşı ilk reaksiyonu alveoler makrofajlar verir. Bunların salgıladıkları sitokinler diğer inflamatuar hücrelerin lenfositlerin, nötrofillerin- olay yerine toplanmasını sağladığı gibi oluşturdukları serbest radikaller de hasarın ilerlemesinde rol oynamaktadır. Özellikle asbestin yapısındaki Fe Mg gibi tranzisyon metallerinin varlığı serbest oksijen radikallerinin oluşmasını daha da arttırır. Oluşan inflamatuar reaksiyon zamanla fibrozis gelişimine yol açar. Önceleri terminal bronşiollerin çevresinde gelişen fibrozis ilerleyerek terminal bronşiollere ve alveoler septalara doğru uzanır ve son evre balpeteği akciğere doğru ilerleme meydana gelir. Özellikle ışık mikroskopisinde terminal bronşiyollerin çevresinde biriken asbest liflerinin etrafında fibrin ve takiben kollajen birikimi ile asbest cisimciği görülmesi tanıyı oldukça destekleyici olmakla birlikte bu liflerin akciğerin kuru ağırlığı başına miktarı belirleyici rol oynar. Asbest lifleri ise ancak elektron mikroskopisinde görülebilir (58). Akciğer Grafisi Erken evrede alt zonlarda 1-3 mm çapında lineer dansite artışları (s,t gölgeleri) gelişir. Bu açıdan lezyonları idyopatik pulmoner fibrozisin erken evrelerinde, yaşlanma gölgelerinden ya da sigaraya bağlı interstisyel değişikliklerden ayırt etmek zordur. Akciğer grafisinde belli bir bulgu saptanmadığı erken evrelerde yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) bu sayılan lezyonları ortaya koymada daha duyarlıdır. Bunun yanı sıra asbeste maruziyet sonucu görülebilen plevral plaklar, benign effüzyonlar, gibi anormallikleri de açığa çıkararak tanıyı desteklerler. Başlangıçta seyrek olan bu düzensiz gölgeler birleşerek düzensiz, yıldız biçiminde uzantılar gösteren özellik kazanabilirler. Lezyonlar daha çok alt zonlarda yer almaktadır. İleri evrede ise yoğun balpeteği görünümü gelişir (59). Klinik İdyopatik pulmoner fibrozisle çok benzerlik gösterir bununla birlikte anamnezde doğrudan ya da dolaylı asbest maruziyetinin saptanması son derece yol göstericidir. Belli başlı semptomlar ekzersiz dispnesi ve sıklıkla kuru öksürüktür. Dispne kademeli olarak şiddetlenir.radyolojik olarak lezyonlar hafif de olsa bazallerde selofan raller duyulması tipiktir.parmaklar en son evrede çomaklaşır. Son evrede hipoksiye bağlı kor pulmonale gelişebilir. Akciğer Fonksiyonları: Restriktif tip ventilatuar bozukluk söz konusudur ve CO diffüzyonunda azalma saptanır (59). Plevral Plaklar Asbest maruziyetine bağlı olarak en sık görülen lezyonlardır. Çok az asbest lifi bile plak oluşturmaya yeterlidir Bununla birlikte kümülatif maruziyetin yüksek olmasıyla plak gelişme riski daha da artar (60). Patogenez Muhtemelen lenfatikler aracılığıyla paryetal plevraya gelen liflerin mezotel hücreleri üzerine doğrudan sitotoksik etkileri aracılığıyla inflamasyona yol açtıkları ve bu hücrelerden kollajen, laminin, fibronektin gibi integrin reseptörü sentezini arttırdıkları ve konnektif doku oluşumuna yol açtıkları düşünülmektedir (60). Radyoloji Plakların radyolojik görünümleri son derece karakteristiktir. Çoğunlukla diafragma kubbesi üzerinde ya da göğüs duvarının posterolateralinde 5-8.kotlar arasında kotlara paralel yüksek dansiteli lezyonlar şeklindedirler: Apeksler ve kostofrenik sinüsler çoğunlukla açıktır. Yaş ilerledikçe plakların sayısında ve kalsifikasyonlarında artış görülür. Bilgisayarlı tomografi plaklar konusunda daha kapsamlı bilgi verir.tanıda standart radyolojik tetkikler yeterlidir. Buna karşın diffüz kalınlaşmalarla birlikte olan plevral plaklarda ayırıcı tanı için plevra biyopsisi gerekebilir (61).

20 Resim 4: Asbeste bağlı plevral plaklar Diffüz Plevral Kalınlaşma Çoğu zaman kostofrenik sinüsü kapatan ve kesintisiz olarak göğüs duvarının ¼ üne kadar uzanan plevral dansite şeklinde kendisini gösterir. Plevral plaklar sadece paryetal plevrayı tutarken diffüz plevral kalınlaşma hem paryetal, hem de visseral plevrayı içerisine alır(61). Klinik Genellikle yoğun asbest maruziyetine bağlı olarak ortaya çıkar. Çoğunlukla efor dispnesi ve restriktif tipte ventilatuar bozukluk saptanır. Bazen malign mezotelyomadan ayırt edilmesi güç olabilir. Bununla birlikte mediyastinal plevrayı tutmaması ile malign plevral mezotelyomadan ayırt edebilmek mümkündür (62). Plevral plaklardan başlıca farkları ise plakların kostofrenik açıyı tutmaması, diffüz kalınlaşmanın nadiren kalsifiye olması, plaklara göre diffüz plevral kalınlaşmanın sınırlarının belirsiz olması, plakların genişliğinin nadiren 4 interkostal aralığı geçmesidir (63). Benign Asbest Plörezisi Asbest temasına bağlı olarak nisbeten daha erken ortaya çıkar. Genellikle maruziyetten itibaren ilk 10 yıl içerisinde görülebilir. Ama bazen bu süre 50 yıla kadar da uzayabilir. Benign asbest plörezisi doza bağlı olarak ortaya çıkar. Bu açıdan maruziyet dozu ne kadar fazla ise plörezi görülme riski o kadar artmaktadır. Asbeste dolaylı maruz kalanlarda %3,7 ağır maruz kalanlarda ise %7 oranında gelişebileceği bildirilmiştir (60). Patogenez: İyi bilinmemekle birlikte asbest liflerinin lenfatikler aracılığıyla plevraya taşınması ile mekanik iritasyon oluşturması ve kemotaktik aktivitenin uyarılması ve damar geçirgenliğinin artması ile plevral sıvının oluşabileceği öne sürülmektedir. Oluşan sıvı eksüda özelliğindedir. PNL ya da mononükleer hücre artışına rastlanabilir. Klinik: Olguların 2/3 ü asemptomatiktir ve tesadüfen çekilen akciğer grafilerinde saptanabilir. Bazen plöritik göğüs ağrısı, lökositoz ateş gibi klinik bulgular saptanabilir.bazı olgularda göğüs ağrısı ile birlikte frotman saptanabilir (61). Fazla miktardaki sıvılarda mezotelyoma ile karışabilir. Tanı için şu kriterleri önemlidir: Anamnezde asbest maruziyeti Plevral effüzyonun diğer nedenlerinin ekarte edilmesi Effüzyonun benign natürlü olduğunu isbat etmek için en az üç yıllık takip Malign Plevral Mezotelyoma Plevrayı döşeyen mezotel hücrelerinden kaynaklanan malign tümördür. Etyolojisinde bilinen iki önemli neden her ikisi de mineral lif olan asbest ve eriyonit teması vardır (63-65).Malign plevral mezotelyomalı olguların %50 ila 90 ında asbest teması vardır. Hastalık genellikle asbest temasından yıl sonra gelişir. Ülkemizde çevresel asbest temasına bağlı olarak geliştiğinden genellikle mezotelyoma olguları sanayide maruz kalınan asbeste bağlı mezotelyoma olgularından daha erken yaşlarda yani yaşlarında görülmektedir (64).