Osteoporoz ve diþhekimliði

Transkript

1 59 Osteoporoz ve diþhekimliði H.Hüseyin YILMAZ*, Füsun YAÞAR** *Süleyman Demirel Üniversitesi Diþhekimliði Fakültesi Oral Diagnoz-Radyoloji BD, Isparta **Selçuk Üniversitesi Diþhekimliði Fakültesi Oral Diagnoz-Radyoloji BD, Konya Özet Osteoporoz; kemik mineral yoðunluðunun azalmasý nedeniyle, klinik olarak genellikle küçük travmalarla kemiklerde kolayca kýrýk oluþmasý ile taný konabilen, morbidite-mortalitesi yüksek, tedavisi pahalý olan bir metabolik kemik hastalýðýdýr. Osteoporoz ve oral kemik kaybý arasýndaki iliþki ilk olarak 1960'larda gösterilmiþtir. Eðer çenelerdeki kemik kaybýnýn vücudun diðer kemiklerindeki kemik kaybýyla yüksek derecede iliþkisi olduðu gösterilebilirse ve çenelerdeki kemik kaybý hýzýný rutin klinik ölçümleri için yeteri kadar hassas ve spesifik metotlar geliþtirebilirse dentomaksillofasyal radyoloji osteoporozlu hastalarýn erken teþhisinde çok önemli hale gelebilir. Anahtar Kelimeler: Osteoporoz, diþhekimliði, kemik kaybý Abstract Osteoporosis and dentistry Osteoporosis is a metabolic bone disease that has a high morbidity-mortality rate and requires expensive treatment. The general clinical diagnosis of this disease is the easy formation of fractures with little trauma in bones due to a reduction in bone mineral density. The earliest suggestion of an association between osteoporosis and oral bone loss was made in If the rate of bone loss in the jaws can be shown to have a high degree of association with the rate of bone loss in the other bones of the body, and if sufficiently sensitive and spesific methods can be developed for routine clinical measurement of bone loss rate in the jaws, dentomaxillofacial radiology could become very important in the early diagnosis of patients with osteoporosis. Keywords: Osteoporosis, dentistry, bone loss Osteoporoz; kemik mineral yoðunluðunun azalmasý nedeniyle, küçük travmalarla kolayca kýrýk oluþmasý sonucu klinik olarak taný koyulabilen, morbiditesi hatta mortalitesi yüksek, tedavisi oldukça pahalý olan bir metabolik kemik hastalýðýdýr. Ýnsan ömrünün giderek uzadýðý þu günlerde diþhekimlerinin de ilgisini çeken bir konu haline gelmiþtir. Çok eski yýllardan beri bilinmesine raðmen insan ömrünün uzamasý, geliþen bilim ve teknolojinin getirdiði modern ve hareket yönünden kýsýtlý olan yaþam biçimi, hastalýðýn erken tanýnmasý gerekliliði ve tedavisi konusundaki çalýþmalar bu hastalýða olan ilgiyi son zamanlarda daha da arttýrmýþtýr. Her hastalýkta olduðu gibi osteoporozda da erken taný koymak son derece önemlidir. Ancak taný yöntemleri basit, ucuz ve standart deðildir. Kemik dansitesi ve trabeküler yapýsýnýn objektif, sayýsal, tekrarlanabilir yöntemlerle belirlenmesi istenir. Çok sayýda insaný, özellikle de kadýnlarý etkileyen, patolojik kýrýklara sebep olan bu hastalýk diðer teþhis yöntemlerinin pahalý olmasý yüzünden araþtýrýcýlarý hastalýðýn dental radyograflarla tanýsýna yöneltmiþtir. Bu nedenle geleneksel radyograflarýn dijital görüntü analizleri gündemdedir. Osteoporoz olmayan kiþilerle karþýlaþtýrýldýðýnda, osteoporotik kadýn ve erkeklerin bazal ve alveolar kemiklerinin yüksek çözünürlükte dijitalize edilmiþ dental radyograflarýnda, kemik trabeküllerinin morfolojik özelliklerinde deðiþikler ortaya çýkabilir. Dental radyograflarda osteoporozun erken belirtilerinin bulunduðu hastalar tanýmlanabilirse, diþhekimleri bu hastalarýn týp hekimleri tarafýndan takibini saðlayabilir. Osteoporoz, kemik kütlesinin azalmasý ve kemik dokusunun dayanýklýlýðýnýn azalmasý sonucu küçük travmalarla bile kýrýk oluþumunun kolaylaþmasý ile seyreden metabolik bir kemik hastalýðýdýr (1,2). Goaz ve White'ýn bildirdiðine göre de osteoporoz, histolojik olarak normal olan kemik dokusunun fiziksel yoðunluðundaki azalmadýr (3). 1885'de ilk defa Pommer tarafýndan tanýmlanan osteoporoz, patolojik anlamda birim hacimde kemik kütlesinin azalmasýdýr (4). Osteoporoz, en önemli halk saðlýðý sorunlarýndan biridir. Yüzyýlýmýzýn eriþtiði teknolojik düzeyin nimetlerinin yaþam kalitesini arttýracak boyutlara ulaþmasý yaþam süresini uzatýrken, az hareketli, sedanter ve kolay bir yaþam biçimi sunmuþtur. Bu nedenle osteoporoz ve sonuçlarýndan etkilenen insan sayýsýnda artýþ olmuþtur (5). Hatta ABD'de tüm kýrýklarýn yaklaþýk 1.3 milyonu osteoporoz sonucu olmaktadýr (6-8). Bir kýrýk oluþuncaya kadar genellikle farkedilemeyen bu hastalýk; morbidite, hatta mortalitesi fazla olan, yaþam kalitesi üzerinde pek çok olumsuz etkisi bulu-

2 60 Yýlmaz, Osteoporoz ve diþhekimliði nan, ekonomik maliyeti yüksek bir olgudur (9). Osteoporoz yaþlanmayla birlikte sýk görülen bir olgudur. Osteoporozdaki asýl olay kemik kütlesinin azalmasýdýr, yani bir osteopeni söz konusudur. Fizyolojik sýnýrlarýn dýþýnda kýrýk olmaksýzýn kemik kütlesinin son dünya konsensusu ölçütlerine göre azalmasý, osteopeni olarak tanýmlanýr. Olbright ve Benker'in bildirdiðine göre osteopeniyi belirleyen faktörler þunlardýr; 1.Pubertedeki kemik kütlesi 2.Yaþ, menopoz, yaþam biçimi, alýþkanlýklar gibi nedenlere baðlý olarak geliþen kemik kaybýnýn hýzý (10). Dünya Saðlýk Örgütü (WHO)'ne göre 50 yaþ üzeri kadýnlarýn kemik mineral yoðunluðu genç populasyon ortalamasýnýn 1 standart sapmaya (SS) kadar olanlarý normal, SS arasýndakiler osteopenik, 2.5 SS altýndakiler osteoporotik olarak tanýmlanýrlar (9). Osteoporoz ve oral kemik kaybý arasýndaki iliþki ilk olarak 1960'larda önerilmiþtir (11). Yapýlan çalýþmalarda mandibulada kortikal porozitenin yaþla arttýðý, mandibula içinde kortikal porozitede deðiþiklikler olduðu, kemik rezorpsiyon ve depozisyonunun mandibula gövdesine zýt olarak alveolar proseste daha aktif olduðu bulunmuþtur.(12,13) Alveolar prosesin kemik turnover oraný, uzun kemiklere oranla yüksek olduðundan rezorpsiyon ve depozisyon arasýndaki sistemik bir dengesizliðin (osteoporoz) vücudun diðer kýsýmlarýna oranla alveolar kemiklerde daha erken bulgu vereceði önerilmiþtir.(14) Bu bulgu ve öneriler mandibula gövdesinden alveolar proses porozitesinin farklý olmadýðýný bulan diðer araþtýrmacýlardan farklýdýr. Araþtýrmacýlar ayný zamanda alveolar kemiðin lokal faktörler tarafýndan etkilendiðini (periodontal hastalýk ve protez kalitesi), alveolar prosesten alýnan tek bir biopsi örneðinin mandibulanýn genel yapýsýný deðerlendirmeye yetmeyeceðini önemle belirtmiþlerdir (15). Mandibula gövdesinin kortikal porozitesiyle ilgili lingual kortikal kemik çenelerin farklý bölgeleri arasýnda deðiþiklik göstermez, dentisyona baðlý deðildir. Ama bukkal korteks için mandibulanýn farklý bölgeleri arasýnda anlamlý farklýlýklar vardýr. Bu deðiþiklikler diþlerin olup olmamasýna baðlýdýr (15). 1970'lerin baþlarýndaki bir çalýþmada rezidüel alveolar sýrt rezorpsiyonunun temel aðýz saðlýðý hastalýðý olduðu, etyolojisinin multifaktöriyel olduðu (cinsiyet, yaþ, osteoporoz), ama sefalometrik bir çalýþmada bu faktörler ve sýrt rezorpsiyonu arasýnda kuvvetli iliþki olmadýðý bulunmuþtur (16). 180 kadýn ve erkek hastada goniondaki kortikal kalýnlýk panoramik radyograflarda saptanmýþtýr. 60 üzerindeki erkeklerde kortikal kalýnlýkta hafif bir düþme ve kadýnlardaki belirgin bir azalma haricinde yaþlar arasýnda sabit olduðu bulunmuþtur. Böylece kortikal kalýnlýðýn metabolik kemik kaybýný deðerlendirmede yararlý bir parametre olduðu ve gonial kortikal kalýnlýðýn 1 mm'den az olmasýnýn metabolik kemik kaybýnýn göstergesi olduðu önerilmiþtir (17,18). 1983'te sigara içen zayýf kadýnlardaki osteoporotik etkilerin araþtýrýldýðý çalýþmanýn takibi olarak yapýlan baþka bir çalýþmada metakarpal indeks ve bireysel veriler göstermiþtir ki osteoporotik ve sigara içen kadýnlarýn, osteoporotik olmayan ve sigara içmeyen kadýnlara oranla 50 yaþýndan sonra daha yüksek oranda diþ kayýplarý olduðu gösterilmiþtir (19) ve 1990 yýlýnda yapýlan çalýþmalarda araþtýrmacýlar hala önemli olan þu sorularý gündeme getirmiþlerdir (20-22); mandibular kemik kütlesini ölçmeye yarayan bir teknik var mý, dental osteopeni benzer etyoloji ve risk faktörleri olan yaygýn iskeletsel osteoporozun lokalize bulgularý mý yoksa periodontal hastalýk ve onun etken faktörlerine primer olarak baðlý olan tümüyle ayrý bir hastalýk oluþumu mu, osteoporoz için yararlý olan terapotik önlemler ayný zamanda dental osteopeniye yararlý olur mu? Araþtýrmacýlar mikrodensitometrinin mandibular kemik dansitesini saptamada etkin bir metot olduðunu önermiþlerdir. Oral kemik kaybýnýn yaygýn iskelet osteoporozun bir kýsmý olduðunu ve osteoporoz için yapýlacak bir tedavinin muhtemelen oral kemik kaybý tedavisinde deðeri olacaðýný önermiþlerdir (23). Kantitatif bilgisayarlý tomografi (QCT) ilk olarak 1989 yýlýnda oral-osteoporoz iliþkilerinin araþtýrýlmasýnda kullanýldý. Bu çalýþmada vertebra QCT'sine ek olarak radius single photon absorpsiyometri (SPA)' yle vertebra dual photon absorpsiyometri (DPA)'si de uygulanmýþ ve nötron aktivasyon analizleriyle total vücut kalsiyumu tahmini yapýlmýþtýr (20). Çalýþmada 85 postmenopozal kadýn ( radyolojik olarak vertebral fraktürleri saptanan yaþlar arasýnda) total vücut kalsiyumu, vertebral kemik kütlesi, ön kol kemik kütlesi, mandibular kemik kütlesiyle anlamlý olarak korelasyonlu olduðu bulunmuþtur. Total vücut kalsiyumu en yüksek korelasyonu mandibular kemik kütlesiyle gösterdiðinden araþtýrmacýlar osteoporotik populasyonda radius ve vertebra ölçümlerine oranla tüm iskeletin durumunu mandibula kemik kütlesinin daha iyi temsil ettiðini önermiþlerdir (20). 286 perimenopoz kadýnla yapýlan bir baþka çalýþmada (yaþlarý arasý, altmýþý diþsiz) diþli ve diþsiz kadýnlar arasýnda DPA ile saptanan lumbar kemik mineral dansiteleri (BMD) ve metakarpal indeks ölçümleri arasýnda diþli ve diþsiz kadýnlarda anlamlý bir fark olmadýðý bulunmuþtur (24). Araþtýrmacýlar kemik kütlesindeki regresyonun 5. dekatta oluþan kemik kütlesindeki keskin düþüþün

3 Yýlmaz, Osteoporoz ve diþhekimliði 61 yaþla curvilinear olduðunu düþünmüþler ve bunu da östrojen yetersizliðine baðlamýþlardýr (25). Ayný zamanda östrojen replasman tedavisinin kemik kaybýný ve ardýndan atravmatik faktörleri muhtemelen %50 oranýnda geciktirdiðini bildirmiþlerdir (26). Oral kemikler üzerinde östrojen tedavisinin etkileriyle ilgili ilk çalýþma 1993'te gerçekleþtirilmiþtir (27). Bu araþtýrmada östrojen alan 57 kadýnda diþ kaybý, ataçman kaybý, alveol kemik kaybý ve geliþmiþ periodontitisin 171 kontrol bireyine göre daha az olduðu, ama farklýlýklarýn hiçbirinin istatistiksel olarak anlamlý olmadýðý bulunmuþtur. Postmenopozal yýllarýn direkt olarak alveolar kemik kaybýyla ilgili olmasýnýn postmenopozal kadýnlardaki postkraniyel kemik kaybýnýn açýk olarak östrojen eksikliðine baðlý olmasý ile uyumlu olduðu gösterilmiþtir (28). Noninvaziv kemik kütlesi ölçümlerinde kullanýlan dual x-ray absorbsiyometri (DEXA) 1987 yýlýnda tanýtýlmýþtýr. DEXA saptamalarýyla elde edilen ve bitewing radyograflarýn dijital görüntülerine dayanan kadavra mandibulalarýnýn alveolar kemik mineral içeriði (BMC) ölçümleri ile ilgili bir baþlangýç çalýþmasý yapýlmýþtýr (29). Ek olarak 9 hastada dijital bitewing ölçümleri ve postkraniyal DEXA ölçümleri arasýndaki iliþki deðerlendirilmiþtir. Araþtýrmacýlar dijital bitewing tekniðinin %5 alveolar BMC deðiþikliklerini yeterli olarak gözlemlenebildiðini önermiþler ve hastalarýn postkraniyal kemik tanýmlamalarýný kolaylaþtýrabilmek için dijital bitewing ölçümlerinin kullanýlmasýný tartýþmýþlardýr (29). Bir çalýþmada, mandibuladan bilgisayarlý tomografi (CT) alýnan 77 kadýn için bukkal ve lingual korteks BMD'leri ile vertebral ve femoral BMD'ler anlamlý olarak korelasyonlu olduðu gösterilmiþtir. Ayrýca lingual kortikal BMD'nin de mandibular trabeküler BMD ile korelasyonlu olduðu bulunmuþtur (30). 355 kadýn için panoramik radyograflar alýnan baþka bir çalýþmada, bu radyograflardan sýrt yüksekliði ölçümleri ve DEXA ile saptanan femoral ve vertebral BMD'lerle ve mandibular kortikal ve trabeküler BMD (QCT ile saptanan) arasýnda anlamlý iliþkiler bulunmuþtur (31). Bu bulgular benzer olarak bu ölçümlerden birini kullanan ( inferior mandibular korteksin kalýnlýðýnýn oranýnýn sýnýrdan mental foramene olan uzaklýðýna bölünmesi) baþka bir grup araþtýrmacý normal ve osteoporotik kadýnlar arasýnda fark bulamamýþlardýr (32). Ancak baþka bir grup araþtýrmacý benzer oranlarla sýrt yüksekliði oranlarýný hesaplamýþlar ve bu oranlarýn diþsiz erkeklerde (n:16) kadýnlara (n:28) oranla anlamlý olarak yüksek olduðunu bulmuþlardýr (33). Ýnferior mandibular korteks kalýnlýðýný ölçerek yapýlan bir baþka çalýþmada ise osteoporozlu hastalar ile normal bireyler arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark olmadýðý bulunmuþtur (34). 1994'te yapýlan bir çalýþmada fraktürü olan 12 postmenopozal osteoporotik ve yaþlarý uyumlu 14 kontrol bireyi kadýndan ön kol ve mandibula DPA'sý alýnmýþtýr (35). Fraktürü olan kadýnlarýn mandibulalarýnýn ve ön kol BMC'leri anlamlý olarak düþük ve osteoporotik fraktürleri olmayan hastalara oranla ataçman kaybýnýn daha büyük olduðu bulunmuþtur. 329 postmenopoz kadýnla yapýlan bir baþka çalýþmada menopozla geçen yýllar, paket/yýl sigara içme, eðitim ve gövde kütlesi kontrol edilmiþ, lumbar omurga ve radius BMD'leri DPA ile yapýlmýþ ve diþlerin sayýsýyla pozitif iliþkili olduðu bulunmuþtur (36). Araþtýrmacýlar diþ kayýplarý ve sistemik kemik kaybý ile ilgili çalýþmalar arasýnda bir fikir birliði olmadýðýný bildirmiþlerdir (37). Araþtýrmacýlar arasýnda fikir birliði olmamasýný ayný zaman diliminde yürütülen (1995) bir baþka çalýþmayla kuvvetlendirmek istemiþlerdir (38). Bu çalýþmada mandibula yüksekliðinin mandibula inferior sýnýrýnýn mental foramenin merkezine olan uzaklýðýnýn oranýnda (panoramik radyograflarda saptanan) torasik vertebralarýnda fraktürü olan kadýnlar (n:9) ve fraktürü olmayanlar (n:55) arasýnda anlamlý bir fark olduðunu bulmuþlardýr. Ancak bununla çeliþen bir baþka çalýþmada araþtýrýcýlar normal ve osteoporotik kadýnlarý ayýrt etmek için bu oranýn kullanýlamayacaðýný belirtmiþlerdir (32) yýlýnda yapýlan bir çalýþmada rezidüel sýrt rezorpsiyonuyla ilgili mandibulanýn yüksek kortikal komponenti olduðundan, dansitesi ön kol dansitesine benzer olabileceði, maksillanýn ise trabekül komponenti yüksek olduðundan dansitesi lumbar omurgasýna yakýn olabileceði ileri sürülmüþtür (39). Ayný zamanda mandibulanýn bazal kýsmýna oranla alveolar prosesin deðiþikliklere daha hassas olduðu, mandibulanýn trabeküler kemiði kortikale oranla dansitede daha fazla birey içi varyasyonlar gösterdiðini bildirmiþlerdir. Bu sonuçlar mandibulanýn çoðunlukla kortikal kemikten oluþmasý, BMC'nin anlamlý oranda cinsiyetle, yaþla ve ön kol BMC'si ile iliþkili olmasý ama lumbar vertebra ve iliak krest ile iliþkili olmamasý, maksillanýn çoðunlukla trabeküler kemikten oluþmasý ve daha fazla remodellinge maruz kalmasý, kortikal kemiðe oranla yaþla daha þiddetli BMC kaybýna uðramasýyla izah edilebilir. Bu araþtýrmacýlar daha sonra önceki çalýþmalarý özetlemiþlerdir. Isýrma kuvvetinde bir azalmanýn alveolar kemik BMC'inde kayba neden olurken artmada çenelerin BMC' inde bir artmaya neden olduðunu, periodontal hastalýklara baðlý ataçman kaybýnýn osteoporotik kadýnlarda daha belirgin olduðunu ve rezidüel sýrt rezorpsiyonunun çenelerin BMC'i ile anlamlý oranda iliþkili olduðunu belirtmiþlerdir.

4 62 Yýlmaz, Osteoporoz ve diþhekimliði Hildebolt yaptýðý derlemede bazý insanlarýn yaþlandýkça çenelerinin daha hýzlý oranda kemik kaybettiðini belirtmiþtir (40). Normal referans deðerleri geliþtirmeye çalýþan araþtýrmacýlar için ana problem birey içinde ve bireyler arasýnda sadece trabeküler ve kortikal kemiðin miktarýnda deðil, ayný zamanda çenelerin þekillerinde ve kalýnlýðýnda da farklýlýklar olmasýdýr (40). Ek olarak insanlardaki varyasyonlar periodontal hastalýk yatkýnlýðýna karmaþýk bir yapýda etki eder ve kemik kaybýný etkileyen bir dizi baþka faktörlerle de etkileþir. Bu faktörlerden bazýlarý þunlardýr; gövde kütlesi, kortikosteroid tedavisi, diabet, hipertiroidizm, sigara kullanýmý, alkol tüketimi ve kalsiyum yetersizliðidir (32,41). Oral kemik deðiþiklikleri hýzýnýn saptandýðý longitüdinal çalýþmalar crosssectional çalýþmalar üzerinde üstünlük gösterirler. Osteoporoz ve oral kemik kaybýyla ilgili yapýlan çalýþmalarda bir fikir birliði olmadýðý, bununda nedenlerinin baþýnda çalýþmalarýnýn çoðunun crosssectional yapýda olmasýndan kaynaklandýðý bildirilmiþtir. Ayrýca örnek boyutlarý küçük, oral kemikleri ölçmek için kullanýlan metotlarýn yetersiz olduðu, bu ölçümlerin alana ve türe ( geometrik veya radyometrik) göre deðiþkenlik gösterebileceði bildirilmiþtir (40). Oral kemik kaybý konusunda normal ve hýzlý kemik kaybý olan kiþileri temsil edecek þekilde büyük longitüdinal çalýþmalarýn yapýlmasý gerekmektedir. Çenelerdeki kemik kaybýnýn vücudun diðer kemiklerindeki kemik kaybýyla yüksek derecede iliþkili olduðu gösterilebilirse ve çenelerdeki kemik kaybý hýzýný rutin klinik ölçümleri için yeteri kadar hassas ve spesifik metotlar geliþtirilebilirse dentomaksillofasyal radyoloji osteoporozlu hastalarýn erken teþhisinde çok önemli bir hale gelebileceði bildirilmiþtir (40). White ve Rudolph 1999 yýlýnda yaptýklarý bir çalýþma da NIH Image Software (42) kullanarak dijital radyograflarda trabeküler yapýnýn morfolojik özelliklerini ölçen bir bilgisayar programý kullanmýþlardýr (43). Çalýþmanýn sonuçlarýna göre, osteoporozlu hastalarýn alveol kemik trabeküllerinin, kontrol bireylerindekinden daha kalýn ve kaba olduðu bulunmuþtur. Kontrol bireyleriyle karþýlaþtýrýldýðýnda, osteoporozlu hastalarýn trabekül alanlarýnda ve ilgilenilen bölgede trabeküler kemiðin periferi uzunluðunda azalma görülmüþtür. Anterior maksillanýn, trabekül yapýsýndaki deðiþiklikleri yansýtan en hassas bölge olduðunu bulmuþlardýr. Bu çalýþmayý destekleyen baþka bir çalýþmada osteoporoz erken teþhisinde diþhekimliðinde rutin olarak kullanýlan periapikal ve panoramik filmlerin katkýlarý incelenmiþtir (44). Dijitalize edilmiþ dental radyograflarla osteoporozun erken belirtilerinin tespit edilebileceði, maksilla ve mandibuladaki trabeküler deðiþikliklerin farkedilebileceði ve anterior maksillanýn osteoporoz özelliklerini en iyi yansýtan bölge olduðu bulunmuþtur (44). Geraets ve ark distal radius'taki trabeküler deðiþikliklerin lumbar omurgadaki kemiðin mineral yoðunluðuyla iliþkili olduðunu, trabeküler yapýdaki deðiþikliklerin çenelerdeki deðiþikliklerle uyumlu olduðunu göstermiþlerdir (45). Bu da osteoporozlu hastalarda çenelerdeki spongioz kemiðin diðer spongioz kemiklerle benzer cevaplar verebileceði düþüncesini akla getirmektedir. Bu çalýþmanýn sonuçlarý, osteoporozu olan hastalarýn kontrol bireyleriyle kýyaslandýðýnda çenelerindeki trabeküler yapýlarýnýn deðiþtiði hipotezini desteklemektedir. Apendiküler iskelet büyük oranda kortikal kemikten oluþurken omurganýn vertebral gövdelerinde ise trabeküler kemik baskýndýr. Yüzey alanýnýn hacmine oraný yüksek olduðundan, trabeküler kemiðin turnoverinin kortikal kemikten sekiz kez daha hýzlý olduðu ve metabolik uyaranlara daha fazla cevap verdiði bilinmektedir. Osteoporotik kýrýklarýn ilk önce trabeküler kemiðin yoðun olduðu vertebra gövdelerinde ve distal radiusta görülmesi yönünde klinik ve epidemiyolojik bulgular trabeküler kemiðin erken kaybýyla ilgili fizyolojik çalýþmalarý desteklemektedir (43). Bu gözlemin özellikle önemi vardýr. Çünkü özellikle anterior bölgelerde olmak üzere maksiller ve mandibular alveoler kemikler trabeküler kemik açýsýndan zengindir. Ama dental radyograflarda hangi yapýlarýn trabeküler örüntünün ortaya çýkmasýna neden olduðunun açýkça bilinmediði unutulmamalýdýr. Nedeni ne olursa olsun (artan yaþ veya hastalýk), osteoporozlu hastalarda spongioz kemik alanlarýndaki trabeküler kemiklerde azalma, sayýlarýnda ve kalýnlýðýnda azalma vardýr (43). White 2002 yýlýnda yaptýðý bir baþka çalýþmada, mandibulanýn inferior sýnýr kalýnlýðý ve görüntü parlaklýðýndaki azalmanýn ( optikal dansitede artma ) osteoporotik fraktür hikayesi ile iliþkili olduðunu bildirmiþtir (46). Osteoporozlu hastalarda çene kemiklerinin trabekül yapýsýnda apaçýk deðiþikliklerin var olduðunu tespit etmiþtir (46). White bunca yapýlan çalýþmaya raðmen hala osteoporozlu hastalar ile normal bireyler arasýnda ne basit bir eþik deðeri, ne de kesin bir ayýraç olduðunu, ayrýca tüm çalýþmalarda deðerlerin oranlarýnda üst üste çakýþmalar olduðunu bildirmiþtir (46). Anterior maksiller alan, osteoporotik hastalarla kontrol hastalarýnýn ayýrt edilmesi için en hassas olmaya eðilimli alandýr. Bu alanda relatif olarak daha büyük miktarlarda trabeküler kemik ve relatif olarak daha düþük kortikal kemik kalýnlýðý vardýr. Trabeküler kemiðin kortikal kemiðe oraný maksillada yüksektir. Mandibulada bukkal ve lingual kortikal tabakalar relatif olarak daha yoðundur (43).

5 Yýlmaz, Osteoporoz ve diþhekimliði 63 Muayenehaneler sayýsal görüntüleme yöntemine yöneldiklerinden radyograflarýn ister direkt ister indirekt sayýsallaþtýrýlmýþ olsunlar tüm görüntülerin trabeküler yapýsýný analiz edecek uygun modülleri geliþtirmek mümkün olabilir. Diagnostik amaçla alýnan radyograflarýn kullanýlmasý ile çok sayýda hastada bu analizler uygulanabileceðinden, böyle bir iþlem osteoporoz taramalarý için uygun olabilir. Teknolojinin hýzla ilerlemesi, gelecek yýllarda yapýlacak çalýþmalarla birlikte diþhekimlerinin osteoporoz erken teþhisinde etkin bir rol alabileceklerini göstermektedir. Erken teþhisin önemi osteoporozda daha da artmaktadýr. Ancak taný yöntemleri basit, ucuz ve standart deðildir. Hastalarýn ilk kýrýklarý oluþmadan doktorlarýna gönderilmeleri çok önemlidir. Bu sebeple, diþhekimleri kadýn hastalarýný osteoporozun erken teþhisi, korunmasý ve tedavisi yönünde harekete geçirebilecek çok hassas bir noktada bulunmaktadýrlar. Pratisyen diþhekimlerinin de sýkça baþvurduklarý panoramik ve periapikal radyograflar, dijitalize edilip iþlenmesiyle birlikte osteoporoz teþhisinde týp hekimlerine yardýmcý olabileceklerdir. Bu mekanizma sayesinde hastanýn ilk kýrýðý oluþmadan önce, hasta doktoruna gönderilmiþ olacak ve diþhekiminin hastalarýna sunabileceði hizmet de artmýþ olacaktýr. Kaynaklar 1. Aleksandre C. Diagnosis and treatment of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol 1995; 7(3): Riggs BL. Osteoporosis, in de Groot LJ (ed) Tekstbook of endocrinology. Grune and stratton 2. Ed, Orlando Goaz PM, White SC. Osteoporosis, Oral radiology principles and interpretation 3.ed Mosby-Year Book Gambert SR, Schultz BM, Handy RC. Osteoporosis clinical features prevention and treatment. Endoc Metab North Amer 1995; 24 (2): Yýlmaz C. Osteoporozun patogenezi, Güncel bilgiler ýþýðýnda tüm yönleriyle osteoporoz, Yýlmaz C (ed) Eczacýbaþý ve Rhöne-Poulenc Bilimsel Kitabevi 1997; Consensus Conference. Osteoporosis. JAMA 1984; 252: Mohammed A, Alder M, Mcnally MA. A pilot study of panoramic film density at selected sites in the mandible to predict osteoporosis. Int J Prosthod 1996; 9: Slavkin HC. Notes on a silent disease, J Am Dent Assoc 1996; 127: Arasýl T. Osteoporoza giriþ ve taným, Osteoporoz. Merck Sharp and Dohme 1997; Olbricht T, Bencker G. Glucocorticoid-induced osteoporosis;pathogenesis, prevention and treatment with special regards to the rheumatic disease. J Int Med 1993; (3): Groen JJ, Duyvensz F, Halsted JA. Diffuse alveolar atrophy of the jaw (non-inflammatory form of paradental disease) and pre-senile osteoporosis. Geront Clin 1960; 2: Manson JD, Lucas RB. A microradiographic study of age changes in the human mandible. Arch Oral Biol 1962; 7: Atkinson PJ, Woodhead J. Changes in human mandibular structure with age. Arch Oral Biol 1968; 13: Baylink DJ, Wergedal JE, Yomamoto K, Manzke E. Systemic factors in alveolar bone loss. J Prosthet Dent 1974; 31: Von Wowern N. Variations in bone mass within the cortices of the mandible. Scand J Dent Res 1977; 85: Atwood DA, Cov WA. Clinical, cephalometric and densitometric study of reduction of residual ridges. J Proth Dent 1971; 26: Bras J, Van OJ CP, Abraham-Inpýjn L, Kusen J, Wilmink JM. Radiographic interpretation of the mandibular anguler cortex a diagnostic tool in metabolic bone loss. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 53: Bras J, Van OJ CP, Abraham-Inpýjn L, Kusen J, Wilmink JM. Radiographic interpretation of the mandibular anguler cortex a diagnostic tool in metabolic bone loss, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 53: Daniell HW. Postmenopausal tooth loss: contributions to edentulism by osteoporosis and cigarette smoking. Arch Intern Med 1983; 143: Kribbs PJ, Chesnut CH, Ott SM, Kilcoyne RF. Relationships between mandibular and skeletal bone in an osteoporotic population. J Prosthet Dent 1989; 62: Kribbs PJ. Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J Prosthet Dent 1990; 63: Kribbs PJ, Chesnut CH, Ott SM, Kilcoyne RF. Relationships between mandibular and skeletal bone in a population of normal women. J Prosthet Dent 1990; 63: Kribbs PJ, Chesnut CH. Osteoporosis and dental osteopenia in the elderly. Gerondontology 1984; 3: Elders PJM, Habets LLMH, Netelenbos JC, Van der Linden LWJ, Van der Stelt PF. The relation between periodontitis and systemic bone mass in women between 46 and 55 years of age. J Clin Periodontol 1992; 19: Elders PJM, Netelenbos JC, Lips P, Vangingel FC, Van der Stelt PF. Accelerated vertebral bone loss in relation to the menopause: A cross-sectional study on lumbar bone density in 286 women years of age. Bone Min 1988; 5: Lindsay R, Dempster DW. Osteoprosis: Current concepts. Bull NY Acad Med 1985; 61: Norderyd Om, Grossi SG, Macheti EE, Zambon JJ, Hausmann E, Dunford RG, Genco RJ. Periodontal status of women taking postmenopausal estrogen supplementation. J Periodontol 1993; 64: Armemento- Villareal R, Civitelli R. Estrogen action on the bone mass of postmenopausal women is dependent on body mass and initial bone density. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: Hildebolt CF, Rupich R, Vannier MW, Zerbolio DJ, Shrout MK, Cohen S, Pinkus A. Inter-relationships between bone mineral content measures: Dual energy radiography and bitewing radiographs. J Clin Periodontol 1993; 20: Klemetti E, Vainio P, Lassila V, Alhava E. Cortical bone mineral density in the mandible and osteoporosis status in

6 64 Yýlmaz, Osteoporoz ve diþhekimliði postmenopausal women. Scan J Dent Res 1993; 101: Klemetti E, Kolmakov S, Heiskanen P, Vainio P, LassilaV. Panoramic mandibular index and bone mineral densities in postmenopausal women. Oral Surg Oral Pathol 75: , Watson EL, Katz RV, Adelezzi R, Gift HC, Dunn SM. The measurement of mandibular cortical bone height in osteoporotic vs. non-osteoporotic postmenopausal women. Special Care Dentistry 1995; 15: Hirai T, Ishijima T, Hashikawa Y, Yajima T. Osteoporosis and reduction of residual ridge in edentulous patients. J Prosthet Dent 1993; 69: Yýlmaz HH, Akgünlü F. Panoramik radyograflarda osteoporozun erken belirtileri. SÜ Diþhekimliði Dergisi 2002; 12(3): Von Wowern N, Klausen B, Kollerup G. Osteoporosis: a risk factor in periodontal disease. J Periodontal 1994; 65: Krall EA, Dawson-Hughes B, Papas A, Garcia RI. Tooth loss and skeletal bone density in healty postmenopausal women. Osteoporosis Int 1994; 4: May H, Reader R, Murphy S, Khaw K-T. Self -reported tooth loss and bone mineral density in older man and women. Age and aging 1995; 24: Taguchi A, Tanimoto K, Suei Y, Otani K, Wada T. Oral signs as indicators of possible osteoporosis in elderly women. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995; 80: Klemetti E. Areview of residual ridge resorption and bone density. J Prosthet Dent 1996; 75: Hildebolt CF. Osteoporosis and oral bone loss. Dentomaxillofac Radiol 1997; 26: Burt BA. Periodontitis and aging: reviewing recent evidence. J Am Dent Assoc 1994; 125: Rasband W. NIH image image White SC, Rudolph DJ. Alterations of the trabecular pattern of the jaws in patients with osteoporosis Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999; 88: Yýlmaz HH. Osteoporozun çene kemiklerindeki radyografik bulgularýnýn bilgisayar yardýmý ile incelenmesi. SÜ Saðlýk Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi Geraets WG, Van der Stelt PF, Netelenbos CJ, Elders PJ. A new method for automatic recognition of the radiographic trabecular pattern. J Bone Miner Res 1990; 5: White SC. Oral radiographic predictors of osteoporosis: review. Dentomaxillofac Rad. 2002; 31: Yazýþma Adresi H.Hüseyin Yýlmaz SDÜ Diþhekimliði Fakültesi Oral Diagnoz-Radyoloji BD Doðu kampusü Çünür/ Isparta Tlf: e-posta: hyilmaz@dentistry.sdu.edu.tr