TİROİD BEZİ HASTALIKLARINA YAKLAŞIM ALGORİTMASI

Transkript

1 TİROİD BEZİ HASTALIKLARINA YAKLAŞIM ALGORİTMASI 2014 Dr. Cevher Akarsu Dr. A. Cem Dural Her hakkı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği ne aittir. İzinsiz çoğaltılamaz. Copyright reserved

2 Tanımlar Tiroid nodülü risk faktörleri Yüksek risk 1. Meduller tiroid kanseri veya MEN için aile hikayesi 2. Hızlı büyüme (özellikle LT 4 tedavisi altında) 3. Sert nodül 4. Çevre dokulara fiksasyon 5. Servikal lenfadenopati 6. Baş-boyun bölgesine radyasyon hikayesi Orta risk 1. < 20, >60 yaş 2. Erkek cinsiyet 3. > 4 cm nodül 4. Kompleks kistik yapı 5. Bası semptomları (Disfaji, ses değişikliği, dispne, öksürük)

3 Tiroid soliter nodüle yaklaşım Öykü ve FM TFT Normal veya yüksek TSH Düşük TSH Sintigrafi TEDAVİ Nodül yok USG Nodül var -Radyoiyot -Medikal -Cerrahi Hipotiroidizmi tedavi et İİAB Yetersiz Benign Önemi belirsiz foliküler lezyon Foliküler neoplazi Malignite şüphesi Malign 3-6 ay da İİAB tekrarı 3-6 ay da İİAB tekrarı Pre-op. Boyun USG Benign Önemi belirsiz atipi Yetersiz Benign Tanısal cerrahi Tek tarfıylıysa lobektomi yeterli Küratif cerrahi Tanısal cerrahi Tek taraflıysa lobektomi yeterli USG ile yıllık takip Eğer büyüme olursa İİAB tekrarı veya Tanısal cerrahi Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009

4 Guatr tanı ve tedavi algoritması Öykü ve FM, TSH Toksik Toksik değil USG Toksik guatr tedavisi Tiroid nodülleri >1,5 cm veya USG de şüpheli bulgular Nodül yok, nodül< 1.5 cm, şüpheli USG bulguları yok İntratorasik yayılım Malign, foliküler, tanı konulmamış Kanser veya nodülün tedavisi İİAB Benign Genç, cerrahi için komtrendikasyon yok Cerrahi Bası semptomu var Cerrahi kontrendike RAİ Nodül yok Bası semptomu yok Seçeneklerin değerlendirilmesi Nodül var BT veya MR Cerrahi Ailede tiroid kanseri veya radyasyona maruziyet Cerrahi adayı Takip LT4 (Küçük guatrlarda) Cerrahi (Genç) RAİ (Cerrahi kontrendikasyon olanlarda) Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009

5 Papiller Tiroid Kanseri (PTK) için tanısal algoritma Servikal lenfadenopati için USG Biyopsi ile tanısı konulmuş PTK Şüpheli görünümler için servikal lenf nodundan biyopsi Klinik olarak invazyonun değerlendirilmesi -Fikse kitle veya hızlı büyüme -Çevresel boyun yapılarına invazyon semptomları(ses kısıklığı, hemoptizi, juguler ven ve özefagus invazyonu) -Palpabl servikal LAP Agresif veya invaziv değil Agresif veya invaziv İleri tanıya yönelik değerlendirme -Çevre boyun yapıları ile olan ilişkisinin değerlendirilmesi için BT veya MR -Vokal kordların değerlendirilmesi -Biyopsi ile beraber bronkoskopi veya özefagoskopi Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009

6 Agresif ve invaziv olmayan PTK Total tiroidektomi (Cerrahi esnasında santral kompartmanın değerlendirilmesi) PTK da endüşük risk grubu -Unifokal T 1 tm <1 cm -N 0 M 0 -Vasküler invazyon yok -Agresif olmayan histolojik varyant -TSH stimulasyonu ile Tg <1, Anti Tg negatif,tüm vucut RAİ taraması negatif Düşük riskli PTK -T 1 tm 1-2 cm veya T 2 -N 0 M 0 -Vasküler invazyon yok -Agresif olmayan histolojik varyant -Tüm vucut iyot taraması negatif Orta riskli PTK -T 3 tm -Vasküler invazyon yok -Agresif histolojik varyant Yüksek riskli PTK -T 4 tm -İnkomplet tm rezeksiyonu -Tüm vucut RAI taramasında tiroid yatağında tutulum olması RAI Agresif veya invaziv PTK TSH supresyonu Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009

7 Agresif ve invaziv PTK Total tiroidektomi (Cerrahi esnasında santral kompartmanın değerlendirilmesi) Muhtemel santral boyun diseksiyonu ihtiyacı Lateral servikal lenf nodlarında biopsi pozitif PTK Santral ve ipsilateral lenf nodu disseksiyonu RAI Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009 Pre-op vokal kord paralizisi Gereklilik halinde tutulan RLN segmentini içeren R 0 rezeksiyon RAI Pozitif sınır varlığında RT öner TSH supresyonu ve takip Preop.görüntüleme veya endoskopide aerodigestif traktın invazyonu Kötü performans veya multipl progresif uzak met Palyasyon Performans durumu ve uzak metastaz değerlendirmesi Trakea veya özofagus duvarına invazyon Tıraşlama ve segmental rezeksiyon İyi performans, stabil seyreden akciğer met olması Trakea veya özofagus lümenine invazyon Laringotrakeal rezeksiyon veya tam kat özofageal rezeksiyon RAİ + RT Per-op invazyonun insidental saptanması RLN invazyonu Mümkünse siniri koruyarak rezeksiyon Trakea veya özofagus duvar invazyonu Tıraşlama ve segmental rezeksiyon

8 Foliküler ve onkositik (Hürthle hücreli) karsinom Soliter tiroid nodülü Foliküler neoplazi USG ve İİAB Hürthle hc li neoplazi - Radyasyona maruziyet - Hipotiroidizm-toksik guatr - Ailede tiroid ca - Kontrlateralde >1 cm nodul Evet Total veya totale yakın tiroidektomi Foliküler ca düşük risk - Tam rezeksiyon, - <45 yaş, - Çap <1 cm - Sadece kapsül invazyonu Hayır Lobektomi + istmektomi Hayır Tamamlayıcı tiroidektomi, RAI, TSH supresyonu - Radyasyona maruziyet - Hipotiroidizm - toksik guatr - Ailede tiroid ca - Kontrlateralde >1 cm nodul - Çap> 4 cm veya yaş> 45 Hayır Lobektomi + istmektomi Evet Total veya totale yakın tiroidektomi Onkositik (Hurtle hc) karsinom Evet Takip Uzak metastaz Cerrahiyle tümorü küçült+/- RAİ Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009 Lokal rekkürens ya da nodal metastaz Servikal eksplorasyon +/- RAİ Nonrezektabl ise RT +/- KT

9 Medüller Tiroid Kanseri (MTK) için profilaktik cerrahi konsepti Cerrahi tedavi için endikasyon Boyun disseksiyonu büyüklüğü Vaskülarizasyonu bozulan paratiroidin değerlendirilmesi MEN 2A ya da ailevi MTK için proflaktik tiroidektomi MEN 2B için profilaktik tiroidektomi Hastanın yaşı, serum kalsitonin seviyesi, USG bulguları ve RET protoonkogen mutasyonu değerlendirilerek Santral (Seviye VI) boyun disseksiyonu (SBD) SBD rutin yapılır. Bilateral veya ipsilateral servikal (2A, 3, 4, 5) ise yaş, kalsitonin seviyesi ve USG bulgusuna göre yapılabilir RET protoonkogen mutasyonu MEN 2A ile uyumluysa; dondurularak saklama (kriyoprezervasyon) veya ön kola otogreftleme, RET mutasyonu ailevi MTK ile uyumlu ise; paratiroid bezin boyuna otogreftlenmesi Paratiroid bezi normalse boyuna otogreftleme Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009

10 MTK için küratif cerrahi Cerrahi tedavi için endikasyon Boyun disseksiyonu büyüklüğü Vaskülarizasyonu bozulan paratiroidin değerlendirilmesi MEN 2A ya da ailevi MTK de tedavi için tiroidektomi MEN 2B de tedavi için tiroidektomi Sporadik MTK da tedavi için tiroidektomi SBD rutin yapılır. Bilateral veya ipsilateral servikal (2A, 3, 4, 5) ise yaş, kalsitonin seviyesi ve USG bulgusuna göre yapılabilir Bilateral SBD ve Bilateral servikal boyun disseksiyonu ( 2A, 3, 4, 5, 6) SBD rutin yapılır. Bilateral veya ipsilateral servikal (2A, 3, 4, 5) ise yaş, kalsitonin seviyesi ve USG bulgusuna göre yapılabilir RET mutasyonu MEN 2A ile uyumluysa dondurularak saklama veya ön kola otogreftleme, RET mutasyonu ailevi MTK ile uyumlu ise paratiroid bezin boyuna otogreftlenmesi Paratiroid bezi normalse boyuna otogreftleme Paratiroid bezi normalse boyuna otogreft Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009

11 Anaplastik Tiroid karsinomu İİAB veya biyopsi ile tanısı konulmuş ATK - Lokal yapılara invazyon yok - Rejyonel metastaz yok - Uzak metastaz yok Hastalığın yayılımının değerlendirilmesi -FM -BT veya MR, PET -Boyun USG -Endoskopik muayene Uzak metastaz Neoadjuvan KT + RT Lokal ileri hastalık Uzak metastaz yok Palyatif bakımın değerlendirilmesi Total tiroidektomi + Adjuvan KT + Adjuvan RT Tekrarlayan hastalık Saptanan hastalık yok Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009

12 PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARINA YAKLAŞIM ALGORİTMASI 2014 Dr. Cevher Akarsu Dr. A. Cem Dural Her hakkı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği ne aittir. İzinsiz çoğaltılamaz. Copyright reserved

13 Primer Hiperparatiroidili (PHPT) hastalara tanısal yaklaşım ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE -Böbrek taşları -Nörokognitif semptomlar -Kemik ağrısı -PHPT aile hikayesi -Yorgunluk -Boyuna radyasyon hikayesi -Zayıflık HİPERKALSEMİ (Diğer nedenler) (ENDOKRİNOLOJİ PRİMER) -İlaçlar:Tiazidler, lityum, bifosfonatlar, Vit D -Benign familyal hipokalsiürik hiperkalsemi -Malignite -Sarkoidoz CERRAHİ PLANLANMIŞSA LOKALİZASYON ÇALIŞMALARI -USG - 99 Tc Sesta MIBI -BT -MR -SPECT-BT HİPERKALSEMİ (PHPT şüphesi) TANININ YÜKSEK ipth SEVİYESİ İLE DOĞRULANMASI DİĞER YARDIMCI BİYOKİMYASAL VE GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI -24 saatlik idrarda kalsiyum atılımı -Klor/ fosfat oranı -BUN, kreatin -Vitamin D seviyeleri -Kemik mineral dansimetre

14 PHPT nin değerlendirilmesi Asemptomatik Doğrulanmış PHPT tanısı Semptomatik Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı (NIH 2013) - Hiperkalsemi (referans aralıktan >1 mg/dl olması) - 24 saatlik idrar kalsiyumunun > %30 azalması - GFR <%60 - Osteoporoz (herhangi bir kemikte t-skoru <-2,5 olması) - <50 Yaş - Hasta kompliansının kötü olması - Hastanın cerrahi tedavi istemesi Hayır Medikal tedavi *Şu anda kliniğimizde intraoperatif PTH ölçümü kullanılmamaktadır. Ancak odaklanılmış ameliyatlar Gamma Probe ile gerçekleştirilmektedir. Evet Lokalize edilemedi Bilateral boyun eksplorasyonu PTH da* anlamlı düşüş Cerrahi işlem sonlandırılır Cerrahi tedavi adayı Ameliyat öncesi lokalizasyon Lokalize edildi Ameliyat esnasında PTH* değerlendirilmesi ile odaklanmış paratiroidektomi PTH da anlamlı düşüş yok * Eksplorasyona devam edilmesi

15 Persistan ve Rekküren Hiperparatiroidizm TANININ DOĞRULANMASI Serum kalsiyum, PTH ve üriner kalsiyum eksresyonu tekrarı GEÇMİŞ KAYITLARIN İNCELENMESİ Daha önce yapılmış görüntüleme, ameliyat notları, patoloji raporları USG İLE LOKALİZASYON GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ İLE LOKALİZASYON ÇALIŞMASI USG NEGATİF CERRAHİ (ameliyat sırasında yardımcı yöntemler) -Per-op USG -Gamma Probe -3D gerçek zamanlı görüntüleme bindirmeli navigasyon sistemi eşliğinde 1,2 BT veya MR anatomik komşulukların tanımlanması için Pozitif Negatif 1. Matthies P, Okur A, Wendler T, Navab N, Friebe M.Combination of intra-operative freehand SPECT imaging with MR images for guidance andnavigation. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2013;2013: doi: /EMBC Schilling C 1, Gnanasegaran G, McGurk M.Three-dimensional imaging and navigated sentinel node biopsy for primary parotid malignancy: New application in parotid cancer management. Head Neck Dec 8. doi: /hed [Epub ahead of print] Selektif venöz örnekleme Sesta MIBI Toraks/Mediasten (AP pencere) veya trakeada adenom BT Mediastinoskopi veya VATS için Göğüs Cerrahisi konsultasyonu

16 Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidizm -Osteitis fibroza (kemik biopsi) ve -belirgin yüksek serum İPTH ilave semptom yok Serum kalsiyumu (mg/dl) 3 aydan uzun süre <10, >12 Aktif Vit. D Vit. D düzeyini yükselt <6-7 Serum P (mg/dl) Gözlem >6-7 Düşük Ca lu Diyaliz Subtotal PT veya total PT ve paratiroid ototranspalantasyonu Yanıt var Serum Ca > 12 Tedaviye devam et

17 Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidizm -Osteitis fibroza (kemik biopsi) ve -belirgin yüksek serum İPTH İlave semptom var 1 ve Kalsiflaksi 4. Ca x P > tedaviye yanıtsız kaşıntı 1. şiddetli kemik ağrısı, kırıklar, 2. proksimal miyopati, <10,5-11 >11 Vit. D düzeyini yükselt Subtotal PT veya total PT ve paratiroid ototransplantasyonu Yanıt var Serum Ca > 12 Tedaviye devam et

18 Paratiroid Kanseri HPT nin ilk değerlendirilmesi (Ca, P, PTH, D vit, Boyun USG, BT, MRI, MIBI) Paratiroidektomi Ameliyat bulguları benign Hayır Ameliyat bulguları paratiroid kanseri için şüpheli Semptomlar veya incelemeler paratiroid kanseri için şüpheli mi? Evet Paratiroid kitlesinin en blok rezeksiyonu -Tiroid lobektomi+isthmusektomi -Dört bezin eksplorasyonu -Unilateral timektomi Rutin takip Adjuvan RT düşün Evet Lokal invazyon var mı? Hayır Hayır Düzenli takip Ca ve PTH seviyeleri Nüks için biyokimyasal kanıt Evet Nüksün yerini tespit et USG, BT veya MR Tüm vucut sesta MIBI Lokal nüks için rezeksiyon düşün +/- RT Nüks yok

19 ADRENAL BEZ HASTALIKLARINA YAKLAŞIM ALGORİTMASI 2014 Dr. A. Cem Dural Dr. Cevher Akarsu Her hakkı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği ne aittir. İzinsiz çoğaltılamaz. Copyright reserved

20 Tanım Adrenal Protokol Kontrastsız BT de adrenal kitle <10 HU ise muhtemelen benign olup >10 HU ise kontrastlı kesitlerde kitle wash-out una bakılır: 15 dk. da >%60 ise benign kabul edilir.

21 Tanım Adrenal bir kitle için malignite şüphesi BT ve MR görüntülemelerinde; Düzensiz / non-homojen morfoloji Lipid fakir > 3cm Wash-out olmaması Birden fazla hormon salınımı

22 Görüntülemede saptanan adrenal kitle Geçirilmiş veya halen mevcut malignite anamnezi ya da adrenal metastaz şüphesi Feokromositomanın dışlanması Görüntüleme altında İİAB önerilmesi Morfolojik değerlendirme Adrenal protokol ile BT veya MR istenmesi (MR da boyut, heterojenite ve lipid içeriği, BT de kontrast washout ve sınırların değerlendirmesi Malignite anamnezi yok Fonksiyonel değerlendirme Cushing için Serum kortizol, ACTH ve DHEA-S Hiperaldosteronizm için Plazma Renin-aldosteron Elektrolitler Feokromositoma için Plazma veya 24 saatlik idrarda katelolamin metabolitleri (VMA, metanefrin, normetanefrin) Non Cushing Hiperaldosteronizm Fonksiyonel Sendromu Feokromositoma Metastaz varlığında primere yönelik girişim Adrenal korteks dokusu

23 Non-fonksiyonel adrenal kitle Semptom olmaksızın BT de < 4cm adenom veya MR da benign kriterli adenom görünümlü BT veya MR da benign kriterler mevcut (4-6 cm arası) 3-6 aylık görüntüleme takibi Malignite şüphesi Metastaz ve invazyon açısından ek görüntüleme 6-12 aylık görüntüleme takibi Değişiklik yok >1 cm / yıl 4-6 cm arası agresif görünümlü kitle >6 cm agresif görünümlü kitle Değişiklik yok >1 cm / yıl büyüme büyüme Karsinom şüphesi ile Adrenalektomi Takibin sonlandırılması Yakın takip Karsinom ön tanısı ile Adrenalektomi Adrenalektomi

24 Cushing Sendromu ACTH bağımsız Cushing ACTH bağımlı Cushing (Endokrinoloji primer) Kitle <5cm, düzgün sınırlı-homojen, diğer adrenal normal Steroid şemsiyesi ile tercihen laparoskopik adrenalektomi Başarısız olunursa bilateral adrenalektomi Simetrik Medikal tedavi Kitle <5cm, düzgün sınırlı-homojen, diğer adrenal anormal Adrenal venöz örnekleme (kortizol) Asimetrik Steroid şemsiyesi ile aktivitenin yüksek olduğu tarafa tercihen laparoskopik adrenalektomi Kitle >5cm, düzensiz sınırlı-heterojen, lokal invazyon şüphesi Lokal invazyon ve metastaz değerlendirmesi için ilave görüntüleme Lokalize veya lokal ileri hastalık Karsinom şüphesi ile Adrenalektomi (tercihen açık) Metastatik Hastalık* Pitüiter bez patolojileri varsa tedavisi / ektopik odak aranması Ektopikse, primer tümöre yönelik tedavi / rezektabl değilse bilateral laparoskopik adrenalektomi veya medikal adrenalektomi

25 Hiperaldosteronizm Benign görünümlü Malignite şüphesi Cerrahi adayı değil (Endokrinoloji primer) Cerrahi adayı Adrenal venöz örnekleme (aldosteron) Hipertansiyon ve hipokaleminin medikal yönetimi Simetrik Asimetrik Tercihen açık adrenalektomi Aktivitenin yüksek olduğu tarafa tercihen laparoskopik adrenalektomi

26 Feokromositoma / Paraganglioma Önerilen tetkikler (Endokrinoloji konsultasyonu) Plazma veya 24 st idrar katekolamin metabolitleri Toraks ve abdomen BT veya MR ile değerlendirilmesi Genetik danışma Ayrıca; MIBG ve Somatostatin sintigrafi (BT negatif veya multipl kitle varlığında Kemik lezyonları varlığında, kemik sintigrafisi Pre-operatuar endokrinolojik medikal yönetim α ve sonrasında β blokaj Sıvı tedavisi

27 Feokromositoma / Paraganglioma Rezektabl Lokal hastalık veya Anrezektabl Metastatik hastalık Tercihen laparoskopik adrenalektomi (güvenli ve uygulanabilir ise) Sitoredüktif cerrahi (R2) ± RT ± α bloker ± α metil tirozin ± β bloker Mümkünse sitoredüktif cerrahi (R2) ± RT ± α bloker ve α metil tirozin ± β bloker (eklenebilir) Ayrıca; ± Sistemik kemoterapi ± I 131 MIBG (MIBG de tutulum varsa) 3 aylık takip (ilk bir yıl) Serum ve idrar katekolamin metabolitleri Rutin biyokimya, TA takibi Görüntüleme ile takip ( BT/MR veya PET-BT ile) 1-10 yıl takip 1-3 yıl yılda 2 kez > 4 yıl, yılda bir kez 3 aylık takip (ömür boyu) Serum ve idrar katekolamin metabolitleri Rutin biyokimya, TA takibi Görüntüleme ile takip ( BT/MR veya PET-BT ile)

28 Adrenokortikal kanser Lokal hastalık Metastatik hastalık Tercihen açıkadrenalektomi Lenf nodu disseksiyonu ile Eğer lokal rekürrens riski yüksek ise Tümör lojuna eksternal RT Adjuvan Mitotan tedavisi 3 ay ara ile görüntüleme ve biyokimyasal belirteçler ile takip önerilebilir veya Cerrahi önerilebilir (Eğer tümör yükünün %90 ı çıkarılabilecekse) veya Deneysel KT ve mitotan kombinasyonları ile terapi önerilebilir (Devam eden klinik çalışmalar FazIII) 3 aylık takip (5 yıl) Tümör belirteçleri Hormon aktif ise serum ve idrar katekolamin metabolitleri Görüntüleme ile takip ( BT/MR veya PET-BT ile)

29 Polikliniğe başvuran Tiroid kanseri, paratiroid bez ve adrenal bez branş hastası Endokrinoloji tarafından değerlendirilmemiş ise; Dış merkezde değerlendirilmiş veya tetkikleri mevcut : Multidisipliner Endokrin Konseyi (MEK) için hazırlık (bir sonraki Salı) Endokrinoloji Polikliniği için hastanın MHRS de öncelikli hasta olarak tanımlanması (Yeşil Liste)

30 Polikliniğe başvuran Ameliyatlı hastalarda dikkat edilmesi gereken noktalar Tüm kanser tanısı almış hastalar için izlem protokolü: ilk yıl 3 ayda bir, ikinci yılda 6 ayda bir, 5. yıla kadar yılda birdir. Tüm kanser tanısı almış hastalarda ilgili tümör belirteçlerinin istenmesi gerekmektedir: Tiroid kanseri hastalarında Tg veya Kalsitonin yanında mutlaka CEA istenmesi gerekmektedir. Tüm kanser tanısı almış hastalarda altı ayda bir görüntüleme istenmelidir.

31 Polikliniğe başvuran Ameliyatlı hastalarda dikkat edilmesi gereken noktalar Tiroid kanseri hastalarında yüksek doz TSH süpresyonuna dikkat edilmelidir. Hiçbir endokrin ilacının dozu bir anda tamamen kesilmemeli, doz ikiye katlanmamalı veya yarıya düşülmemeli, basamaklı protokol uygulanmalıdır (4/3, 5/2 gibi). İlacın birden kesilmesi regulasyonu aylar içinde düzeltilebilmesine neden olmaktadır. Özellikle tiroid kanseri hastalarının RAI alıp almadığı sorgulanmalıdır. Histopatoloji sonucu açıklanmadan LT4 tedavisi verilmemelidir.

32 Polikliniğe Adrenal Kitle ile başvuran hasta Endokrinoloji tarafından değerlendirilmemiş ise; Dış merkezden yönlendirilmemiş veya tetkikleri yok/eksik : Anamnezde özellikle dikkat edilecek noktalar*: Ek hastalık varlığı (pituiter, diğer kanser) Kullanılan ilaçlar (steroid) Hipertansiyon varlığı Fizik Muayenede özellikle dikkat edilecek noktalar*: Cushing veya hirsutizm gibi hormon salınım bulgularının irdelenmesi * Herhangi birinin varlığında Endokrinoloji görüşü istenmelidir.

33 Cushing Sendromu İstenmesi gereken Laboratuar tetkikleri * Serum kortizol, ACTH ve DHEA-S Hiperaldosteronizm Plazma Renin-aldosteron Elektrolitler Feokromositoma Plazma veya 24 saatlik idrarda katelolamin metabolitleri (VMA, metanefrin, normetanefrin) * Tüm tetkikler istenecektir.

34 İstenmesi gereken Laboratuar tetkikleri * Deksametazon süpresyon testleri 1 mg için gece 23:00 te ilacın alınması, sabah 8:00 de plazma kortizolü bakılması) 2 mg X 2gün* 8 mg yüksek doz* * Yatış gerektirebileceğinden Endokrinoloji tarafından istenmesi veya MEK sonrası Endokrinoloji değerlendirmesi önerilir.

35 İstenmesi gereken Görüntüleme modaliteleri Abdominal BT (yoksa istenmeli; kontrastsız ve kontrastlı çekim) Adrenale yönelik istendiği belirtilmelidir HU değerlendirmesi için kontrastsız kesit de istenmeli Wash-out için kontrastlı çekim istenmeli Abdominal MR (Daha önce değerlendirmesi tamamlanmamış, BEAH görüntülemesi olmayan hastada) Adrenale yönelik istendiği belirtilmelidir * Eğer hasta MEK de değerlendirilmedi ise MR istenmeden MEK yönlendirilmelidir.

36 Tiroid kanseri, paratiroid bez ve adrenal bez hastalıkları için perioperatif yönetim şeması BEAH Genel Poliklinik değerlendirmesi ECP MEK Sonuç bildirim Patoloji Malign Selim Post-op ECP takibi Eksik hormon ve görüntüleme çalışmalarının istenmesi Ameliyat Cerrahi yöntemin belirlenmesi Selim veya malign; İlk 1 yıl 3 ay ara ile her iki poliklinik tarafından Cerrahi planlaması Endokrinoloji poliklinik değerlendirmesi MEK İzlem Endokrinoloji poliklinik takibi Patoloji Radyoloji Nükleer Tıp

37 Kaynaklar Bakırköy Dr. Sadi Konuk E.A.H. Endokrin Cerrahisi Endokrin Sistem Cerrahi Algoritmaları nda kullanılan temel kaynaklar: Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009