GEBELERİN RİSK DURUMUNUN BELİRLENMESİNDE KULLANILAN KNOX SKORLAMA SİSTEMİ NİN GEÇERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ GEBELERİN RİSK DURUMUNUN BELİRLENMESİNDE KULLANILAN KNOX SKORLAMA SİSTEMİ NİN GEÇERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ EBELİK ANABİLİM DALI Yüksek Lisans Tezi HAZIRLAYAN Akgül KURU DANIŞMAN Yrd.Doç. Dr. Neriman SOĞUKPINAR İZMİR 2007

2

3 DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ Adı Soyadı İmza Başkan : Yrd.Doç.Dr.Neriman SOĞUKPINAR. (Danışman) Üye : Doç.Dr. Ferda ÖZBAŞARAN.. Üye : Yrd.Doç.Dr.Birsen KARACA SAYDAM.... Yüksek Lisans Tezinin kabul edildiği tarih:...

4 ÖNSÖZ Araştırmamın yürütülmesinde değerli katkıları ve desteği olan danışmanım Sayın Yard. Doç. Dr. Neriman SOĞUKPINAR a, Araştırmamın her aşamasında öneri ve desteğini aldığım hocamız Sayın Yrd. Doç. Dr. Birsen KARACA SAYDAM a, Eğitim sürecimde hoşgörü ve desteğini esirgemeyen değerli hocamız Sayın Hafize ÖZTÜRK e, Önerileriyle araştırmama katkıda bulunan hocalarımız Sayın Doç.Dr. Füsun ŞENUZUN ve Öğr. Gör. Ayşegül BİLGE ye, Her zaman öneri ve desteğini esirgemeyen Arş.Gör. Ummahan YÜCEL e, Araştırmamın yürütülmesinde yardımlarını esirgemeyen Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.2. ve 3.Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisleri Klinik Asistanları ile Ebe ve Hemşire arkadaşlarıma, Araştırmamın istatistiklerini değerlendiren ve bu konuda önemli desteğini aldığım Sayın Arş.Gör.Hatice ULUER e, Her zaman yanımda olan ve beni destekleyen hayattaki en iyi dostum Engin OKTAY a, Bana her zaman destek olan,tezimin her safhasında benimle dertlenen,benimle sevinen aynı evi paylaştığım arkadaşım Meliha TOLUN a, Hayatımın her dönemi özelliklede bu yoğun çalışma ve eğitim sürecimde maddi manevi desteklerini her zaman hissettiğim aileme, TEŞEKKÜR EDERİM

5 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ....IV İÇİNDEKİLER....V TABLOLAR DİZİNİ IX ŞEKİLLER DİZİNİ.....XII BÖLÜM I GİRİŞ Araştırmanın Konusu (Problem) Araştırmanın Amacı Hipotezler Varsayımlar Araştırmanın Önemi Sınırlılıklar Tanımlar Genel Bilgiler Doğum Öncesi Bakım Dünyada Doğum Öncesi Bakım Hizmetlerinin Durumu Türkiye'de Doğum Öncesi Bakım Hizmetlerinin Durumu Gebelikte Risk Faktörleri Gebeliği Riskli Duruma Getiren Faktörlerin Sınıflandırılması Yüksek Riskli Gebeliğin Tanımlanması Yüksek Riskli Gebeliğin Değerlendirilmesi Gebenin Yaşı

6 Önceki Gebeliklerin Öyküsü Doğum travması öyküsü Genital Sistem Anomalileri Öyküsü Maternal tıbbi hastalık öyküsünün olması Teratojenlere maruz kalma öyküsü Aile öyküsü Alışkanlıklar Sosyo-ekonomik faktörler Gebenin Doğum Öncesi Dönemde Değerlendirilmesi Fiziksel Değerlendirme Pelvik Muayene Laboratuar Analizleri Doğum Öncesi Dönemde Kullanılan Fetal Tanı Teknikleri Gebelikte Risk Değerlendirme Risk Skorlama Sistemleri Gebelikte Risk Değerlendirilmesinde Ebenin Rolü Metodolojik Araştırmalar Geçerlilik Duyarlılık(Sensitivity) Oranı Seçicilik (Özgüllük - Specifity) Oranı Pozitif Tanımlama Oranı Negatif Tanımlama Oranı Doğruluk Oranı ROC Eğrisi Güvenilirlik (Tutarlılık)

7 BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Araştırmanın Tipi Kullanılan Gereçler Araştırmanın Yeri ve Zamanı Araştırmanın Evreni Araştırmada Örneklem Bağımlı ve Bağımsız Değişkenler Veri Toplama Yöntemi ve Süresi Verilerin Değerlendirilmesi Süre ve Olanaklar Etik Açıklamalar...71

8 BÖLÜM III BULGULAR 3.1. Gebelere Ait Tanımlayıcı Bulgular Knox Skorlama Formu nun Geçerlilik Analizlerine İlişkin Bulgular Gebelerin Toplam Risk Skorlarını Etkileyecek Etmenlerin İncelenmesi...93 BÖLÜM IV TARTIŞMA 4.1. Araştırma Kapsamına Alınan Gebeler ile İlgili Tanıtıcı Bilgiler Knox Skorlama Formu ile Elde Edilen Sonuçların Değerlendirilmesi Gebelerin Risk Skorlarından Elde Edilen Risk Durumlarını Etkileyebilecek Etmenlerin İncelenmesi BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER 5.1. Sonuç Öneriler BÖLÜM VI ÖZET ABSTRACT BÖLÜM VII YARARLANILAN KAYNAKLAR...121

9 EKLER EK 1 Gebelerin Sosyo-Demografik Özelliklerini içeren Anket Formu EK II Knox Skorlama Formu EK III Knox Skorlama Formu nun Uygulanabilmesi için İzin Yazısı EK IV Sağlık Bilimleri Enstitüsü izin yazısı EK V İzmir İli Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi izin yazısı EK VI Bilgilendirilmiş Onam Formu ÖZGEÇMİŞ...138

10 TABLOLAR DİZİNİ Tablo No Sayfa No 1 Bazı Ülkelerde En Az Bir Kez Doğum Öncesi Bakım Alan Kadınların Dağılımı Türkiye'de Doğum Öncesi Bakım Alma Durumu, Doğum Öncesi Bakım Sayısı ve Doğum Öncesi Bakım Almaya Başlama Zamanı, 1993, 1998, Tarama Testleri ile ilgili Geçerlilik Ölçütleri Gebelerin Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Dağılımları Gebelerin Obstetrik Özelliklerine Göre Dağılımları.75 6 Gebelerin Fizik Değerlendirme Sonuçlarına Göre Dağılımları Gebelerin Mevcut Gebeliğine Ait Özelliklerine Göre Dağılımları Gebelerin Doğum Şekli ve Doğum Yapılan Yer e Göre Dağılımlar ROC Eğrisinden Elde Edilen Değerler ile Knox Skorlama Formu nun Geçerliliğinin Karşılaştırılması Gebeliğin Başında Uygulanan Knox Skorlama Formu nun Sonuçlarının Dağılımı Doğumun Başlangıcında Uygulanan Knox Skorlama Formu nun Sonuçlarının Dağılımı Knox Skorlama Formu na Göre Gebelerin Gebeliğin Başındaki Risk Durumlarına Göre Dağılımları Knox Skorlama Formu na Göre Gebelerin Doğumun Başlangıcındaki Risk Durumları Gebeliğin Başında Uygulanan Knox Skorlama Formu nun Perinatal Sonuçlara göre Geçerliliğinin Değerlendirilmesi Doğumun Başlangıcında Uygulanan Knox Skorlama Formu nun Perinatal Sonuçlara göre Geçerliliğinin Değerlendirilmesi...92

11 16 Gebelerin Gebeliğin Başındaki Knox Skoru ile Eğitim Durumlarının Karşılaştırılması Gebelerin Doğumun Başlangıcındaki Knox Skoru ile Eğitim Durumlarının Karşılaştırılması Gebelerin Gebeliğin Başındaki Knox Skoru ile Hastalık Durumlarının Karşılaştırılması Gebelerin Doğumun Başlangıcındaki Knox Skoru ile Hastalık Durumlarının Karşılaştırılması Gebelerin Gebeliğin Başındaki Knox Skoru ile Gebelik Süresince Aldıkları Kilo Durumlarının Karşılaştırılması Gebelerin Doğumun Başlangıcındaki Knox Skoru ile Gebelik Süresince Aldıkları Kilo Durumlarının Karşılaştırılması Yüksek Riskli Gebelerin Belirlenmesinde Kullanılan Skorlama Sistemlerinin Sonuçlarının Karşılaştırılması...107

12 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil no Sayfa no 1 Yalancı Olumlu ROC Eğrisi 55 2 İdeal ROC Eğrisi Kabul edilebilir En Kötü ROC Eğrisi Gebelerin Risk Durumlarının Değerlendirmesinde Akış Şeması 63 5 Araştırmanın Zamanlaması.71 6 Knox Skorlama Formu nun Her İki Uygulamasına Ait Olan ROC Eğrisi. 82 BÖLÜM I GİRİŞ

13 İnsanlığın başlangıcından bu yana her toplumun ana öğesi kadındır. Kadınlar doğurganlıkları ile insanlığın devamını sağlamış, üretkenlikleri ile de ekonomiye katkıda bulunmuşlardır. Kadınlar, sağlık başta olmak üzere, toplumun genelinin yaşadığı, her alandaki sorunlarını yaşamaktadırlar. Ayrıca, kadınlar kadın olmalarından dolayı cinsiyete bağlı sağlık sorunları ile de karşı karşıya kalmaktadır. Biyolojik görevi olan doğurganlık fonksiyonu nedeniyle gebelik ve doğum gibi sağlık açısından son derece önemli deneyimler geçiren kadınların sağlığı, toplum sağlığının en önemli boyutunu oluşturmaktadır (2, 13). Annenin sağlığı, çocuğun sağlığını ve dolayısıyla ailenin sağlığını doğrudan etkiler. Gebeliğin ve anneliğin güvence altında olması, bebeklik, çocukluk ve ergenlik dönemlerinin en az risk altında, hastalık ve sakatlıklardan uzak olarak geçirilmesi anlamına gelmektedir (67, 73). Gebelik doğal, fizyolojik bir olay olmasına rağmen anneyi ruhsal ve bedensel yönden etkiler. Bu dönemde meydana gelen fizyolojik değişiklikler, sağlık ve hastalık arasındaki çizgiyi daraltır (72). Anne ve fetüse bağlı hastalık ve anomaliler nedeniyle gebelik ve doğum sırasında bazı komplikasyonlar gelişebilmektedir. Anne ölüm nedenlerinin başında, yeterli doğum öncesi bakım hizmetleri ile önlenebilecek gebelikle ilgili sorunlar gelmektedir. Bunlar toksemi, enfeksiyon ve kanamadır. İyi bir doğum öncesi bakım hizmeti ile toksemi, enfeksiyon ve kanama yönünden risk altında olan annelerin belirlenmesi, gebeliklerin süresince daha sık ve dikkatle izlenmesi, hastalık belirtilerinin erken dönemde tespit edilmesi ve gereken önlemlerin alınması, doğumların sağlıklı koşullarda yapılması bu komplikasyonlara bağlı anne-bebek hastalık ve ölüm hızlarını azaltacaktır (3).

14 1.1.ARAŞTIRMANIN KONUSU (PROBLEM) Gelişmekte olan ülkelerde kadınların gebelikleri döneminde, doğum eylemi esnasında veya gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içinde, gebelikle ilgili nedenlere bağlı olarak yaşamlarını yitirmeleri önemli bir sağlık sorunudur (3). Tüm dünyada yılda 200 milyon kadın gebe kalmakta, 128 milyon doğum gerçekleşmekte, gebelik ve doğumla ilgili komplikasyonlar sonucu bin kadın ve doğum sonrası ilk hafta içinde 1,5 milyon bebek hayatını kaybetmektedir (1, 3, 40). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2005 raporuna göre; dünyada her bir dakikada 380 kadın gebe kalmakta, 190 kadın istenmeyen veya planlanmayan gebelikle karşılaşmakta, 110 kadın gebelikle ilgili komplikasyon yaşamakta, 40 kadın uygun olmayan koşullarda düşük/küretaj yapmakta, bir kadın da ölmektedir (31). Gebelik ve doğum ile ilgili ciddi komplikasyonlar sonucu gelişen anne ölümlerinin neredeyse tamamı önlenebilir nedenlerle meydana gelirken, bu ölümlerin %99 u gelişmekte olan ülkelerde yaşanmaktadır (1, 15, 43, 48). Tüm bu veriler, gebelik ve doğum olayının kadın sağlığı açısından ne kadar önemli olduğunu çarpıcı bir şekilde vurgulamaktadır. Günümüzde, ülkelerin gelişmişlik düzeyi belirlenirken ekonomik göstergeler kadar önemli tutulan iki gösterge bebek ölüm hızı ve anne ölüm hızıdır. Anne ve bebek ölümlerinin seviyesi, sağlık hizmetlerinin sağlanması ve kalitesi bakımından çok boyutlu bir kalkınma göstergesidir. Dolayısıyla da bu her iki gösterge toplumların kalkınma düzeylerini izleyen ve bu alandaki politika önceliklerini belirleyen uluslararası kuruluşların önem verdiği ve dikkat ettiği bir gösterge haline gelmiştir. Birleşmiş Milletler Bin yıl Kalkınma Hedefleri, anne ölümlerinin düşürülmesinin öncelikli hedefler arasında olması gerektiğini belirtmektedir (1, 3, 43). Kadın ölümleri içinde önemli bir paya (%5.1) sahip olan anne ölümleri ve gebeliğin diğer komplikasyonları, 1980 li yılların başından bu yana dünyada önemli

15 bir sağlık problemi olarak kabul edilmektedir (1, 43). Ancak tüm çabalara rağmen gelişmekte olan ülkelerde yaşayan kadınların dörtte biri, gebelik ve doğuma bağlı nedenlerle meydana gelen ciddi sağlık sorunları yaşamaktadırlar (1). Yaklaşık olarak, tamamı gelişmekte olan ülkelerde meydana gelen anne ölümlerinin üçte ikisi Güney Doğu Asya, Doğu Akdeniz Ülkeleri ve üçte biri de Afrika ülkelerinde görülmektedir. Dünyanın farklı bölgelerinde anne ölüm oranlarında oldukça büyük farklılıklar göze çarpmaktadır. Bu ciddi farklılıklar yeni doğan ve çocuk ölümlerinden daha da fazladır. Anne ölümlerinin sadece %1 i gelişmiş ülkelerde meydana gelmektedir. Anne ölüm oranı Afrika ülkelerinde canlı doğumda 830 iken Avrupa ülkelerinde canlı doğumda 24 tür. Gelişmiş ülkelerde ise canlı doğumda 20 dir. Nepal de Anne Ölüm Oranı canlı doğumda 539 dur. Bu yüksek anne ölüm oranının başlıca nedenleri, kadınların özellikle kırsal alanlarda ulaşım, iletişim yetersizliği nedeni ile sağlık hizmetlerine ulaşamamasıdır yılında ülkemizde yapılan Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) kadınların %23 ünün DÖB almadığını göstermiştir (79). Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı nca de, ülke genelini temsilen 53 ilin tüm hastanelerinde gerçekleştirilen, bir yıl süreli çalışmanın sonucuna göre; anne ölüm hızı yüz bin canlı doğumda 49.2 olarak saptanmıştır (1, 68) yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri Çalışmasına göre ise, anne ölüm oranı Türkiye için canlı doğumda 28.5 tir. Anne ölüm oranı kentsel alanlar için 20.7, kırsal alanlar için ise, 40.3 olarak hesaplanmıştır. (1, 68). Dünya genelinde anne ölümlerinin %80 i benzer nedenlere bağlı olarak meydana gelmektedir. Bunlar kanama, enfeksiyon, hipertansiyon, zor ve uzamış doğum eylemi ve düşüklerdir. Anne ölümlerinin %20 sini de anemi veya gebeliğe

16 bağlı olarak şiddetlenen diğer hastalıklar oluşturmaktadır (3, 34, 48). Anne ölümüne yol açan nedenlerin %24.9 u doğumdan hemen önce, doğum sırasında veya doğumdan sonra başlayan kanamalardan kaynaklanmaktadır. Doğrudan anne ölüm nedenleri arasında ön plana çıkan ikinci önemli neden, ödem, proteinüri, hipertansiyon ve konvülziyon ile ortaya çıkan eklampsi, anne ölümlerinin yüzde 18.4 ünden sorumludur. Anne ölümlerinin yaklaşık yüzde 65 inde en az bir risk faktörü görülmekte, yüzde 35 inde ise herhangi bir risk faktörü görülmemektedir (3). Özellikle gelişmekte olan ülkelerde bir trajedi olan bu anne ölümlerinin yüksek olmasında önemli nedenlerden birisi yüksek riskli gebeliklerdir (3, 79). İlk gebelik, yüksek parite, gebelikler arasındaki sürenin iki yıldan kısa olması, ileri yaş gebelikler, boy kısalığı, beden kitle indeksinin düşük olması, gebelikte uygun olmayan ağırlık artışı, kötü obstetrik öykü, anemi, gebelikte sigara kullanımı, ölü doğum öyküsü, malnutrisyon dünyaca kabul gören bazı risk faktörleridir (4, 64, 72). Riskli gebelikler anne ölümünün olduğu kadar bebek ölümlerinin de önemli bir nedenidir. Anneleri doğum sırasında çok genç ya da yaşlı olan, kısa bir doğum aralığından sonra doğan ya da anneleri daha önce çok sayıda doğum yapmış olan bebekler daha yüksek ölüm riskine sahiptirler (4, 62, 70). Ülkemizde TNSA 1998 sonuçlarına göre, annelerin %73 ünün bir risk faktörüne sahip olduğu (78), 2003 TNSA sonuçlarına göre ise, gebeliklerin %69.4 ünün risk kategorisinde yer aldığı bildirilmektedir(79). Bu sonuçlara göre, ülkemizde riskli gebelikler önemli bir sorundur (64, 80). Akın ve Biliker in anne ölüm nedenlerini belirlemek için yaptığı çalışmada, temel ölüm nedenleri arasında riskli gebelik oranı %25 olarak bulunmuştur (3). Türkiye de 2004 yılında yapılan Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet-Etkinlik çalışmasında, Ulusal düzeyde DALY e (Disability Adjusted LifeYears/Sakatlığa Endeksli Yaşam Yılları) neden olan ilk 20

17 hastalığın dağılımı incelendiğinde, tüm yaş gruplarında ilk sırada %8.9 ile perinatal nedenler yer almaktadır (76). Perinatal nedenler içerisinde yer alan düşük doğum ağırlığı, asfiksi, doğum travması ve diğer perinatal nedenlerin hepsi gebelik ve doğuma bağlı önlenebilir nedenlerdir. Türkiye ulusal, kentsel, kırsal ve bölgesel düzeyde ölüm nedenleri ve hastalık yükleri arasında perinatal nedenler ilk sırada yer almaktadır. Bu nedenlerin önlenebilmesi için öncelikle bebeğin dünyaya sağlıklı gelebilmesi için, nitelikli bir DÖB ve sağlıklı koşullarda sunulan doğum hizmetlerinin herkese ulaştırılması gerekmektedir (3, 29, 55). Yüksek riskli gebeliklerde anne, fetüs ve yenidoğanın, doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde morbidite ve mortalite olasılığı oldukça yüksektir. Ortalama olarak gebeliklerin %5-20 sinde, anne ve bebek sağlığı için tehlike oluşturabilecek bir patoloji ortaya çıkabilir. Epidemiyolojik ve gözlemsel çalışmalar, gebeliğin erken dönemden itibaren risk faktörleri açısından iyi bir şekilde tanımlanması, uygun ve zamanında tedavinin sağlanması ile anne ve bebek ölümlerinin azaldığını ve gebelik sonuçlarının daha olumlu olduğunu göstermiştir. Bu da ancak düzenli ve nitelikli doğum öncesi bakım (DÖB) hizmetleri ile sağlanabilir (1, 23, 39, 71, 72). Doğum öncesi bakım hizmetlerinin temel amacı; gebelik, doğum ve doğum sonu dönemlerin, anne ve bebek açısından sağlıklı geçirilmesini sağlamak, özelde aileye, genelde topluma sağlıklı bireyler kazandırmaktır (70). Bu amaca yönelik olarak; DÖB içerisinde annede gebelikten önce var olan hastalıklar ve riskli gebelikler saptanır, gebelik komplikasyonları olarak ortaya çıkabilecek hastalıkların erken tanı ve tedavisi, gerekirse sevki sağlanır, fetüs intrauterin izlenir, anne tetanoza karşı bağışıklanır, doğumun nerede, nasıl ve kim tarafından yapılacağına karar verilir. Anneye beslenme, gebelik hijyeni, doğum, doğum sonu bakım, bebek bakımı ve

18 doğum sonu kullanabileceği aile planlaması yöntemleri konusunda eğitim verilir (1, 3, 71). Gebelikteki bu riskli durumların annenin ve bebeğin sağlığını ve hayatını tehdit etmeden kontrol altına alınabilmesi, ana-çocuk sağlığı hizmetlerinin bir başarısıdır. Bu hizmetlerde ebenin görevi, riskli durumların gebeliğe getireceği zararları önlemek ya da en aza indirmek için, riski en erken devrede tanılamak ve alacağı önlemlerle anne ve bebeğin sağlığını korumaktır (10, 71 ). Günümüzde yüksek riskli gebeliklerde doğum kliniklerinin organizasyonları ve doğum yardımının nitelikleri temelden değişmektedir. Yüksek riskli gebelikler tüm gebeliklerin %20 sini oluşturmakla birlikte perinatal mortalitenin %80 inden sorumludur. Bu nedenle riskli gebeliklerin doğumlarının yoğun bakım üniteleri bulunan kliniklerde yapılması gereklidir (6, 27). Ancak riskli gebelerin bu hizmetlerden yararlanabilmesi için öncelikle riskli gebeliklerin saptanması gerekli hizmeti alabilecekleri sağlık kurumlarına sevklerinin yapılması gerekmektedir. Türkiye de sağlık hizmetleri sisteminde, 1961 yılında çıkarılan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Yasa temel alınarak Sağlık Ocakları ve Sağlık Evleri ağı, hizmetlerin ve olanakların köy seviyesine kadar ulaştırılmasını amaçlamıştır. Sağlık hizmeti içerisindeki en temel birim, kişilik bir nüfusa hizmet veren ve bir ebenin bulunduğu Sağlık Evleridir. Bu sağlık sistemi ağındaki kuruluşlar, temel sağlık hizmetlerinden, anne ve çocuk sağlığı ve halk eğitiminden sorumludurlar. Hem kentsel, hem de kırsal kesimde koruyucu sağlık hizmeti veren sağlık ocakları halkın ilk başvuru basamağıdır. Ebeler birinci basamak sağlık hizmetlerinin verildiği sağlık ocaklarında ve sağlık evlerinde çalışan önemli sağlık insan gücüdür (63). Bu nedenle ebelerden genelde temel sağlık hizmetleri doğrultusunda görev yapmaları beklenir. Temel sağlık Hizmetleri içerisinde yer alan

19 DÖB hizmetleri ebelerin temel uygulama alanlarından biridir. Ebeler gebelik öncesi, gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemlerde sağlık evlerinde, sağlık ocaklarında ve ev ziyaretlerinde kadınlarla daha sık ve daha yakın görüşme olanağı bulan sağlık personelidir. Ebelik hizmetlerinin en önemli hedefi, gebeyi ya da fetüsü riskli duruma getirebilecek herhangi bir normalden sapmanın erken dönemde belirlenmesidir. Ebelerin gebe izlemleri sırasında riskli gebeleri saptayıp sevk etmeleri ile anne ve bebek mortalite ve morbitite insidansını azaltmada önemli sorumlulukları vardır. Ayrıca, ülkelerin ekonomik ve sağlık insan gücü kaynaklarının etkin kullanımı açısından farklı bakım düzeyi gerektiren gebelerin, doğru tanımlanması her zaman büyük ilgi odağı olmuştur. Doğum öncesi dönemde gebelerin risk durumlarını tahmin etmeye yarayan farklı yöntemler mevcut olup, bunlardan birisi risk skorlama sistemleridir (17, 46, 65). Bu amaçla geliştirilen risk skorlama sistemleri; anne, fetus ve yenidoğanda, gebelik ve doğuma bağlı komplikasyoların gelişmesine önemli derecede katkıda bulunabilecek, doğum öncesi ve doğum anındaki risk faktörlerini tespit edebilen bir yöntemin biçimlendirilmesi olarak tanımlanabilir (41). Risk skorlama sistemlerinin doğum öncesi bakım veren sağlık çalışanları tarafından kullanımı, 1960 lı yıllarda yaygınlaşmaya başlamış, daha sonra standart bir uygulama durumuna gelmiştir. Literatürde gebelikteki risk faktörlerini farklı şekilde değerlendiren pek çok risk skorlama sistemleri mevcuttur (16, 41). Bu risk skorlama sistemlerinden, Knox ve arkadaşlarının 1993 yılında Yeni Zelanda da geliştirdikleri skorlama sistemi geliştirilen risk skorlama sistemleri içinde en yüksek prediktif değere sahip olanlardan birisidir (40). Genel olarak, bir risk skorlama sisteminin etkililiği, yüksek ve düşük riskli gebeleri ayırt edebilme gücü ile ölçülür. Bu güç ise, risk skorlama sisteminin duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif prediktif değeridir (5, 20). Bu nedenle, Knox

20 Skorlama Formu nun doğum öncesi dönemde gebenin risk durumunun belirlenmesindeki etkinliği; duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif prediktif değeri hesaplanarak tespit edilmiştir. Ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetleri içerisinde doğum öncesi izlemleri gerçekleştiren ebeler, standart bir risk skorlama sistemi olmaksızın kabaca riskli durumları belirlemektedirler. Özellikle kanıta dayalı tıp uygulamalarının geliştiği günümüzde, anne ve bebek sağlığını korumak ve geliştirmek açısından ebelerin gebe izlemleri sırasında riskli gebeleri saptayabilecekleri geçerliliği saptanmış skorlama sistemlerine gereksinimleri vardır. Böylece gebelik döneminde risk skorlama sistemi ile riskli olduğu belirlenen gebelerin kadın doğum uzmanına yönlendirilmesi, uygun tedavi ve bakımı alması sağlanabilecektir. Yapılan değerlendirme sonrası riskli olmadığı belirlenen gebelere ebeler kendi sorumlulukları, bilgi ve becerileri doğrultusunda bakım vermeye devam edeceklerdir. Sonuç olarak; gebelik fizyolojik bir durum olmasına karşın, annenin genel sağlık düzeyini yükseltmek, gebelik komplikasyonlarının zamanında tanı ve tedavisini sağlamak, anneyi eğitmek, doğuma hazırlamak açısından gebelik döneminde risk yaklaşımı ile gebelikte risk faktörlerinin saptanması gereklidir. Bu uygulamaların tam olarak yaşama geçirilmesi, toplumun temeli olan annelerin ve geleceği olan çocukların sağlığını başlangıçta güvence altına alacağı açıktır (8). Risk skorlama sistemleri ile gebelik döneminde, gebelerin riskli olup olmadığının belirlenmesi ile gebelerin izlemlerinin kimler (ebe, kadın doğum uzmanı) tarafından yapılacağının belirlenmesinin yanı sıra gebe gerekli bakım ve tedavisinin yapılacağı sağlık merkezine yönlendirilecektir. Tüm bunlara karşın ülkemizde gebelikte risk durumlarını belirlemek amacı ile böyle bir skorlama sistemi kullanılarak, gebelikteki risk durumlarını önceden tahmin etmeye yarayan bilimsel bir çalışmaya

21 rastlanmamıştır. Sadece Coşkun un 1996 yılında yayınlanan, riskli gebeleri belirlemeye yönelik bir ölçek geliştirme çalışması vardır (18). 1.2.ARAŞTIRMANIN AMACI Bu araştırma, doğum öncesi dönemde, gebelerin risk durumlarını belirlemek için geliştirilen Knox Skorlama Sistemi nin ülkemizdeki geçerliliğini değerlendirmek amacı ile planlanmıştır HİPOTEZLER H1: Doğum öncesi dönemde Knox Skorlama Sistemi ülkemizdeki gebelerin risk durumunun belirlenmesinde sensitivitesi (duyarlılığı) yüksek bir araçtır. H2: Doğum öncesi dönemde Knox Skorlama Sistemi ülkemizdeki gebelerin risk durumunun belirlenmesinde spesifitesi (seçiciliği) yüksek bir araçtır. H3: Doğum öncesi dönemde Knox Skorlama Sistemi ülkemizdeki gebelerin risk durumunun belirlenmesinde pozitif prediktif değeri yüksek bir araçtır VARSAYIMLAR Ülkemizde doğum öncesi dönemde gebelerin risk durumlarını belirlemeye yönelik çalışmalar sınırlıdır. Hatta bu konuda sadece ölçek geliştirmek amacıyla

22 Coşkun tarafından yapılmış olan bir bilimsel çalışmaya rastlanmıştır. Tüm gebelikler içinde %5 20 oranında görülen yüksek riskli gebelikler ana-çocuk sağlığı açısından önemli bir sağlık sorunudur ve önlenebilir anne ölüm nedenleri arasında yer almaktadır. Dünyada birçok ülke yüksek riskli gebelikleri doğum öncesi dönemde tespit etmek, uygun ve zamanında bakım ve tedavilerini sağlamak için risk skorlama sistemlerinden yararlanmaktadır. Bu çalışma, ülkemizde doğum öncesi dönemde kullanılan riskli gebeleri belirlemeye yönelik standart bir yöntemin olmaması, ancak diğer ülkelerde kullanılmakta olan risk skorlama sistemlerinin geçerliliği analiz edildiği takdirde, ülkemizde kullanılabileceği ve yüksek riskli gebeliklerin doğum öncesi dönemde saptanabileceği varsayımı ile yapılmıştır. 1.5.ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Kadının üreme çağı boyunca toplam gebe kalma olasılığı ile gebe kaldığında gebeliğe bağlı nedenler ile ölüm olasılıklarının toplamını ifade eden "yaşam boyu ana ölüm riski" ülkelerin gelişme durumuna göre farklılık göstermektedir. Yaşam boyu ana ölüm riski, sanayileşmiş ülkelerde 4000 gebelikte bir iken, gelişmekte olan ülkelerde 61, az gelişmiş ülkelerde 17 dir. Ülkeler bazında değerlendirilecek olursa, İsveç te , ABD de 2500, Sahra Güneyi Afrika da 16, ülkemizde 480 gebelikte birdir (25). Görüldüğü gibi her kadın için yaşadığı ülkeye göre farklı oranlarda olmakla birlikte, gebe kaldığında ani ve beklenmedik bir zamanda gebelikle ilgili bir komplikasyona maruz kalarak, hastalık veya ölüm riski altındadır. (29). Dünya genelinde kadınların yaklaşık %40 ı, gebelikleri sırasında bir komplikasyon ile karşılaşmakta ve bunların yaklaşık %15 i yaşamlarını tehdit edici nitelik taşımaktadır. Bu durumun bir sonucu olarak, gelişmekte olan ülkelerde

23 kadınların gebelikleri döneminde, doğum eylemi esnasında veya gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içinde, gebelikle ilgili veya gebeliğin şiddetlendirdiği nedenlere bağlı olarak yaşamlarını yitirmeleri önemli bir sağlık sorunudur (3, 29). Ülkemizdeki 2003 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması verilerine göre; Türkiye deki yaş grubundaki kadınların %67 si halen evlidir (79). Bu rakamlar, gebelik ve doğum açısından risk altında bulunan grubun büyüklüğünü ve doğurganlık dönemi içerisinde yer alan bu kadınlara sunulması gerekli olan üreme sağlığı hizmetlerinin boyutunu vermektedir. Gebelik ve doğumla ilgili verilere göre; ülkemizde yılda 2 milyon dolayında gebeliğin oluştuğu ve bunların yaklaşık kadarının düşük ile sonlandırıldığı, in gebelikleri süresince hiç doğum öncesi bakım almadığı, kadının tek bir risk faktörü, kadının ise birden fazla gebelik ile ilgili risk faktörü taşıdığı tespit edilmiştir (29). Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü nün Anne Ölümleri ve Nedenleri ni belirlemek için yaptığı çalışmada; anne ölümlerinin en sık görülen ilk 5 kadın ölüm nedeni arasında yer aldığını tespit etmiştir. Bu anne ölümlerinin de %79.5 inde doğrudan obstetrik nedenler, %14.92 sinde dolaylı obstetrik nedenler ölüme yol açmıştır. Doğrudan obstetrik nedenler arasında yer alan kanama, uterus rüptürü ve eklampsi gibi uygun ve zamanında yapılacak teşhis ve tedavi ile önlenebilen ölümler %90 ın üzerindedir. Ayrıca tüm anne ölümlerinin en az %65.7 si önlenebilir niteliktedir (3, 29). Sağlık alanında bilimsel ve teknolojik ilerlemelere rağmen, ülkemizde anne ve çocuk sağlığını etkileyen önlenebilir risk faktörleri halen varlığını sürdürmektedir. Ana ve çocuk sağlığı düzeyini yükseltmek için, iyi bir doğum öncesi bakım hizmeti verilerek risk altındaki annelerin belirlenmesi gereklidir. Gebelik döneminde riskli

24 durumların kesin olarak belirlenmesi ve uygun tedavisinin yanı sıra, bu gebelerin doğumlarının uygun koşullarda yaptırılması, ana-çocuk sağlığının yükseltilmesi için zorunludur (45, 55). Ülke çapında verilen doğum öncesi bakım hizmetlerinin niteliğinin arttırılması ve riskli gebeler gibi hizmet önceliği bulunan gruplara ulaştırılması anne ölümlerinin önlenmesinde büyük etki sağlayacaktır (3, 71). Gebelikte risk durumunun değerlendirilmesi, özellikle gelişmekte olan ülkeler ile kırsal bölgede yaşayanlarda kaynakların, ileri tetkik ve tedavi için sevk olanaklarının sınırlı olmasından dolayı risk durumunun değerlendirilmesi daha da önemlidir (47). Koruyucu sağlık hizmetleri alanında hizmet veren ebelerin kanıta dayalı hizmet verebilmeleri, özellikle gebelerin risk durumlarını değerlendirmede skorlama sistemlerini kullanmaları, riskli gebelerin erken tanılanmasını ve uygun bakım almalarını sağlamanın yanı sıra, doğum açısından risk taşıyan gebelerin de her türlü teknik donanımın mevcut olduğu merkezlerde doğum yapmalarını sağlayabilecektir. 1.6.SINIRLILIKLAR Knox Skorlama Formu nun geçerlilik çalışması yürütülürken, gebelerin bir kısmının ilk uygulama sonrası düşük yapmaları (11), bir bölümüne ise mevcut telefon numaralarından ulaşılamaması nedeniyle (19), toplam 30 gebeye doğumun başlangıcında yapılacak olan ikinci değerlendirme yapılamamıştır. Ayrıca, çalışmada yer alan toplam 57 gebe, araştırmanın yürütüldüğü hastanedeki NST cihazının çalışmaması ve kendi istekleriyle doğum yapmak üzere farklı hastaneleri tercih etmişlerdir. Bu nedenle diğer hastanelerde doğum yapan gebelere ikinci uygulama için telefon ile ulaşılmıştır.

25 Ayrıca, doğum sonrasında yenidoğan ünitesinde 2-3 gün kalan yenidoğanlar, değerlendirme kriterimize göre, (perinatal morbidite) 5 gün ve daha fazla süre yenidoğan ünitesinde kalması gerektiğinden olumlu perinatal sonuç olarak değerlendirilmiştir TANIMLAR Yüksek Riskli Gebelik: Anne, fetus ve yenidoğanın doğumdan önce veya sonra artmış morbidite veya mortalite riskine sahip olması veya olabileceğidir (45). Olumsuz perinatal sonuç: Perinatal mortalite ve perinatal morbidite anlamına gelmektedir (27). Perinatal mortalite: 20. gebelik haftasından sonra görülen ölü doğumlar veya canlı doğum sonrasında ilk 7 gün içinde meydana gelen bebek ölümlerini kapsar (27). Perinatal morbidite: 20. gebelik haftasından sonra yenidoğan ünitesinde en az 5 gün kalınmasına neden olan hastalık durumu perinatal morbidite olarak tanımlanır (27). Knox Skorlama Formu: Knox ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olan Knox Skorlama Sistemi, Knox Skorlama Formu olarak isimlendirilmiştir. Knox Skoru: Knox Skorlama Sistemi nden elde edilen değerdir. Geçerlilik: Araştırmada kullanılan yöntem ve tekniklerin, kesin doğru olduğu varsayılan bir ölçümün sonuçları ile kıyaslandığında saptanan belirleyiciliğidir (5, 20). Sensitivite (Duyarlılık): Test/ölçüm yönteminin gerçekten hasta olan bireyleri hangi oranda saptayabildiğini belirten bir orandır (5, 20).

26 Spesifite (Seçicilik): Test/ölçüm yönteminin sağlam olanlardan ne kadarını doğru olarak (sağlam) saptayabildiğini belirten orandır (5, 20). Pozitif Prediktif Değer: Bir testin gerçekten hasta olarak nitelediği kişilerin, gerçekten ne kadarının hasta olduklarını gösteren bir orandır (5, 20). Standart (altın) test: Geçerliliği daha önceden saptanmış, kabul edilen test referans test anlamında kullanılmaktadır (5, 20). 1.8.GENEL BİLGİLER DOĞUM ÖNCESİ BAKIM Fertilizasyon ile başlayan gebelik dönemi, pek çok fizyolojik değişikliklerin geliştiği toplam 280 gün ya da 10 menstruel siklus ayından oluşur (1, 34, 72). Gebelik döneminde kadının vücudundaki tüm sistemlerde yaşanan önemli derecedeki değişikliklerden dolayı gebelik döneminde sağlık-hastalık çizgisi birbirine çok yaklaşmaktadır. Bu nedenle gebelik süresince, her kadının doğum öncesi bakım (DÖB) alması gerekmektedir (19, 65, 72). Doğum öncesi bakım, anne ve fetusun tüm gebelik boyunca düzenli aralıklarla, gerekli muayene ve önerilerde bulunularak, eğitimli bir sağlık çalışanı tarafından izlenmesidir (10, 30, 68). Henüz gebeliğin planlama aşamasında başlanması gerekli olan DÖB hizmetleri, kadınların güvenle gebe kalmaları, doğum yapmaları ve sağlıklı bebeklere sahip olabilmeleri için son derece önemlidir. Yapılan bilimsel çalışmalarla, gebelikleri boyunca hiç DÖB almamış annelerin daha fazla ölüm riski taşıdıkları, daha fazla düşük doğum ağırlıklı bebek doğurdukları, doğan bebeklerin de perinatal dönemde ölme olasılıklarının daha fazla olduğu belirlenmiştir (9). Sağlık alanında oldukça yeni bir hizmet alanı olan DÖB, İlk kez Boston'da yirminci yüzyılın başlarında gündeme gelmiştir. Boston Hemşire Birliği'nin

27 hemşireleri, gebe kadınların sağlığına katkıda bulunabilmek amacı ile Boston Lying- In Hastanesi'nde kayıtlı olan tüm gebelere yaptıkları ev ziyaretleri ile büyük başarı sağlamışlar ve böylece hekimlerin de desteği ile önemli bir koruyucu hekimlik uygulaması olan DÖB hizmetleri kavramı gelişmiştir (68). Ana Çocuk Sağlığı hizmetleri ise gelişmiş ülkelerde 1960 lardan sonra önem kazanarak, gebelerin tümünün yararlandığı bir hizmet durumuna gelmiştir (10). Ülkemizde ise ana ve çocuk sağlığına önem verilmesi, Cumhuriyetin kurulmasıyla başlamıştır. İlk doğum ve çocuk bakımevi 1926 yılında Ankara'da açılmış ve aynı yıl bir diğeri Konya' da hizmete girmiştir. Ancak bu kuruluşlarda daha çok sağaltım hizmeti verilmiştir yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve UNICEF'in yardımlarıyla, Sağlık Bakanlığı'nda özel bir örgüt olarak Ana ve Çocuk Sağlığı Başkanlığı kurulmuştur. Ancak gebelerin ve okul öncesi çocukların izlenmesi amacıyla kurulan bu birim, ülke genelinde yeterli hizmet sunamamıştır (68). Bunun üzerine, 1961 yılında kabul edilen 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi yasası ile DÖB hizmetlerinin sağlık ocakları tarafından herkese ulaştırılması amaçlanmış, bu görev sağlık ocağı ebelerine verilmiştir (2, 10, 68). Günümüzde başta sağlık ocakları olmak üzere pek çok kurum tarafından verilmekte olan bu hizmet, yeni sağlık yasası ile yeniden uygulamaya yönelik sorunlar oluşturmakta, gerektiği gibi verilememekte ve bazı zorluklar yaşanmasına neden olmaktadır (2, 8). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından da belirtildiği gibi gebelikte ilk DÖB izlemi, gebelik tanısı konulduktan sonra en kısa zamanda planlanarak yapılmalıdır. Bu ilk izlemde gebedeki mevcut riskler belirlenerek uygun DÖB izlem planı hazırlanmalıdır (14). Doğum öncesi bakımda temel amaçlarımızdan birisi, anne veya fetüsü riskli duruma getirebilecek herhangi bir normalden sapmanın erken dönemde

28 saptanabilmesidir (39, 79). Genel olarak DÖB hizmetlerinin 4 temel amacı bulunmaktadır; 1. Gebeliği riske edebilecek var olan maternal ya da fetal hastalıkların tespiti (kronik hipertansiyon, diyabet, malnutrisyon, izoimmünizasyon, gelişme geriliği vs.) 2. Sağlıklı gebelerde gebeliği riske edebilecek faktörlerin tespiti (çok genç kadınlar, kötü obstetrik öyküsü olanlar) 3. Gebelik sırasında gebeliği riske edebilecek gebeliğin neden olduğu hastalıkların erken tanısı (preeklampsi, anemi, üriner enfeksiyonlar) 4. Bütün bunların dışında yine de gelişen komplikasyonlarda (preterm eylem, vaginal kanama vb.) uygun zamanda gerekli girişimin sağlanması amacıyla gebe ve ailesinin uygun merkezlere sevk edilmesi ve onların bilgilendirilmesidir (84). Ülkemizde T.C Sağlık Bakanlığının gebelikteki rutin izlem planına göre, gebeliğin 12. haftaya kadar saptanması ve ilk izlemin yapılması, doğuma kadar da gebenin en az altı kez izlenmesi gerekmektedir. Ayrıca gebenin kendisi ya da bebeği ile ilgili riskli bir durum saptanan gebeler için ise izlem sayısı arttırılmaktadır (1, 9, 63). Bunun yanı sıra, DÖB da izlem sayısı kadar izlemin niteliği de son derece önemlidir (9) Dünyada Doğum Öncesi Bakım Hizmetlerinin Durumu Günümüzde tüm dünyada gebelikleri boyunca en az bir kez bir sağlık personeli tarafından izlenen gebelerin oranı %70 tir. Bu oran ülkelerin gelişmişlik düzeylerine göre büyük farklılıklar göstermektedir. Buna göre, gelişmiş ülkelerde en az bir DÖB alan gebe oranı %98 iken, az gelişmiş ülkelerde bu oran %65 tir (2). Bu ülkeler

29 arasında DÖB açısından en olumsuz veriye sahip olanlar Asya ülkeleridir. Örneğin; Güney Asya'da sadece her iki kadından birisi gebelikleri sırasında sağlık personelinden DÖB alabilmektedir. Buna karşın, Latin Amerika/Karayipler'de kadınların çoğu gebelikleri sırasında bu bakımı almaktadırlar (27) (Tablo 1). Tablo 1: Bazı Ülkelerde En Az Bir Kez Doğum Öncesi Bakım Alan Kadınların Dağılımı Ülke Küba Finlandiya Avusturya Fransa ABD Nijer Bangladeş Afganistan Somali Etiyopya Doğum Öncesi Bakım Alma Durumu (%) Kaynak: UNICEF (

30 Türkiye'de Doğum Öncesi Bakım Hizmetlerinin Durumu Ülkemizde, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2003 e göre; annelerin %81.1'i gebelikleri sırasında en az bir kez DÖB almıştır. Bu sonuç 1993 ve 1998 TNSA sonuçları ile karşılaştırıldığında DÖB alanların oranında belirgin bir artış olduğu görülmektedir (Tablo 2). Ancak gebelikleri süresince dört ve üzeri sayıda bakım alan kadınların oranı ise yıllar içinde bir miktar artmakla birlikte halen istenilen düzeyde değildir (68). Ortalama DÖB sayısı 1993'te 4.7 iken 1998 yılında 4.2 olarak bulunmuştur. Bakım alanların önemli bir bölümü de bu bakımı altı aydan önce almaya başlamışlardır. Son beş yılda %13.4'lük bir artış gösteren DÖB'a başlama zamanının ortalama değeri 2.8 ay olarak bulunmuştur. Ayrıca 2003 verilerine göre; alınan bu bakımın %75.4'ü hekimler tarafından verilmiş ve yıllar içinde bu oran giderek artmıştır. Kadının yaşı, öğrenim durumu, doğumun sırası, yaşadığı yerleşim yeri ve bölgeye göre DÖB alma durumu farklılık göstermektedir. Genç anneler, 35 yaş ve üzeri ile karşılaştırıldığında daha fazla DÖB almaktadırlar. Kadının eğitim düzeyi arttıkça DÖB alma oranının da arttığı görülmektedir. En az lise eğitimi almış kadınların neredeyse tamamı DÖB almışken ilkokulu bitirmemiş olanların yalnızca yarısı DÖB almıştır. İlk doğumunu yapan kadınların DÖB alma oranı, altıncı ve sonraki doğumlarını yapanların yaklaşık iki katıdır. Ayrıca kırsal alanda ve ülkenin doğusunda yaşayan kadınlar daha az DÖB almaktadır (79).

31 Tablo 2: Türkiye'de Doğum Öncesi Bakım Alma Durumu, Doğum Öncesi Bakım Sayısı ve Doğum Öncesi Bakım Almaya Başlama Zamanı, 1993, 1998, 2003 DÖB Alma Durumu 1993 (%) 1998 (%) 2003 (%)* En az bir kez 4 DÖB sayısı (Ortanca) DÖB a başlama zamanı (ay) 6 DÖB başlama zamanı (Ortanca) * Son beş yıldaki son doğuma ilişkin verileri içermektedir GEBELİKTE RİSK FAKTÖRLERİ Sağlıklı bir gebelik ve doğum eylemi için, henüz gebelik öncesi dönemde danışmanlık alınması ve uygun bir değerlendirme sonucu gebelik kararının verilmesi gereklidir (84). Ülkemizde henüz uygulamada yer almayan bu yaklaşım, gebeliğin başlangıcında pek çok riskli durumun erken dönemde tanılanması ve uygun tedavisi açısından büyük değer taşır (Örn: Aneminin tedavisi v.b). Gebelik döneminde yapılacak ilk izlemde ise; annemnez, sistemik muayene ve laboratuar bulguları ile pek çok risk faktörü değerlendirilebilir. Ancak genel olarak bir gözden geçirme olarak tanımlanabilecek bu risk yaklaşımı ile bir gebenin tam olarak riskli olup olmadığı sistemli bir şekilde ayırt edilemez. Klasik yaklaşım içinde yapılan bu uygulama genellikle; Gebeye danışmanlık yapılması Gebenin daha sık izlenmesi

32 Doğumun gerçekleştirilmesi, doğum sonrası yenidoğanın muayene ve bakımının yapılması şeklindedir (9, 10, 84) GEBELİĞİ RİSKLİ DURUMA GETİREN FAKTÖRLERİN SINIFLANDIRILMASI 1) Sosyo-Ekonomik Faktörler Düşük sosyo-ekonomik durum Olumsuz sosyal çevre koşulları (45, 62) 2) Demografik Faktörler Anne yaşının < 16 veya > 35 olması Gebelikten önceki aşırı şişmanlık veya zayıflık 140 cm den kısa olmak Anne eğitiminin yetersiz olması Ailede ciddi konjenital hastalık hikayesi (45) 3) Tıbbi Faktörler a) Obstetrik Hikayesi İnfertilite hikayesi Geçirilmiş ektopik gebelik veya spontan abortus Grand multiparite Ölü doğum veya neonatal ölüm hikayesi Uterin veya servikal anomali Çoğul gebelik öyküsü

33 Prematür doğum öyküsü Uzamış eylem öyküsü Geçirilmiş sezaryen Düşük doğum ağırlıklı bebek öyküsü Makrozomik bebek öyküsü Önceki doğumlarında forseps kullanımı Daha önceki bebeğinde nörolojik defekt, doğum travması veya malformasyon öyküsü (45) b) Metarnal Özgeçmiş Maternal kardiyak hastalık Maternal pulmoner hastalık Maternal metabolik hastalık Kronik böbrek yetmezliği, tekrarlayan üriner sistem infeksiyonu Maternal gastrointestinal hastalık Maternal endokrin hastalık Kronik hipertansiyon Maternal hemoglobinopatiler Epilepsi CYBH ve diğer infeksiyöz hastalıklar Malignensi Gebelik esnasında cerrahi işlem Maternal mental retardasyon (45)

34 3) Doğum Esnasındaki Faktörler Doğum öncesi bakımın yokluğu Rh isoimmunizasyonu Fetusun gebelik haftası ile uygun gelişimde olmaması Prematür eylem Preeklampsi Çoğul gebelik Polihidramnios Erken membran rüptürü (EMR) Antepartum kanama Anormal prezantasyon Gün aşımı (> 42 hafta) Fetal iyilik halini tanılayıcı testlerin olumsuz sonuçları Maternal anemi (45) 4) Alışkanlıklar Gebelik sırasında sigara içimi Gebelik sırasında sürekli alkol kullanımı Gebelikte ilaç kullanımı (45)

35 YÜKSEK RİSKLİ GEBELİĞİN TANIMLANMASI Annenin, fetusun veya yenidoğan döneminde bebeğin sağlığının veya yaşamının tamamen ya da kısmen tehlikede olduğu/olabileceği gebelik durumları yüksek riskli gebelikler olarak tanımlanmaktadır (62, 71). Başarılı bir doğumun gerçekleştirebilmesi için gerek anne gerekse de fetüs/yenidoğan açısından mortalite ve morbiditeye katkısı bulunan bütün faktörlerin tanımlanması ve erken dönemde müdahale edilmesi gerekmektedir. Bu konudaki ilk yazılı kaynaklardan biri Hipokrat ın notlarıdır. Hipokrat riskli gebelik adını koymamakla beraber, bugün perinatal mortalite için tanımladığımız pek çok risk faktörüne dikkat çekmektedir (39, 45). Buna karşın, anne ve bebek açısından optimum sonucun beklendiği gebelik, risksiz gebelik olarak isimlendirilir. Risksiz gebelik ise sadece retrospektif olarak konabilecek bir tanıdır. Çünkü gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemde annede veya yeni doğanda ortaya çıkabilecek her sorun gebeliği riskli duruma getirecektir. Bu nedenle gebelik ilerledikçe tüm risk faktörleri tekrar tekrar araştırılmalıdır (39). Gebelik periyodu ve doğum her an sürprizlerle değişebileceği için tüm gebelerin riskli kabul edilmeleri daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Önemli olan riskli gebelikleri diğer gebeliklerden ayırmak, bu gebeleri daha uygun koşullarda ve sık izlemektir. Bu amaçla tüm gebeler riskler açısından her izlemde yeniden değerlendirilmelidir (8).

36 YÜKSEK RİSKLİ GEBELERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Risk grubuna giren ya da yüksek riskli olarak tanımlanan gebeliklerin mevcut risk faktörüne göre değerlendirilmesi gerekmektedir Gebenin Yaşı: Gebe 18 yaşın altında ve 35 yaşın üzerinde ise gebelik özellikle kişinin kendisi ve fetus için tehlikeli olabilir. Daha önce yapılan çalışmalardan bilinmektedir ki, 18 yaşın altında ve 35 yaşın üzerindeki gebeliklerde, anne ve bebek ölümlerinin, gebelik ve doğum komplikasyonlarının, annede jinekolojik hastalık prevelansının, düşük doğum ağırlıklı bebek insidansının ve malnutrisyon prevelansının arttığı bilinmektedir. Yanı sıra gebenin yaşına ilişkin riskli durumlarda bebeklerin fizik büyüme ve gelişmesinde duraklama ve mental retardasyonlu çocukların doğumunda artış görülmektedir. Bu nedenle gebenin yaşa özel bir riski mevcut ise birinci basamak sağlık kuruluşunda izlenmesi ve hastanede doğum yapması sağlanmalıdır (10, 28, 39, 50, 72) Önceki Gebeliklerin Öyküsü: Önceki gebeliklerin sonucu şimdiki gebelikle bağlantılıdır (57). Obstetrik komplikasyonların daha sonraki gebeliklerde tekrar etme şansı vardır ve mevcut gebelik sırasında yaşanabilecek tehlikeler için uyarıcı nitelik taşır (39). Habituel abortus: Habituel abortus art arda üç veya daha fazla spontan abortus olarak tanımlanır. Erken abortuslarda (8 haftadan önce) düşük nedeni genellikle kromozom anomalileridir. Geç düşüklerde ise neden genellikle maternal problemlerdir. Toksoplazma gibi enfeksiyon ajanları, kontrol edilemeyen diabet ve luteal fazda progesteron eksikliği gibi endokrin sorunlar, antifosfolipid antikorları ve bunların beraber görüldüğü kollejen doku hastalıkları gibi maternal nedenler araştırılmalıdır. Habitüel obortus yaşamış gebelerde uterin leimyomalar ve intrauterin

37 sineşiler gibi kazanılmış uterus problemleri ve servikal yetersizlik gibi konjenital problemler de akla gelmelidir (39, 58, 59). Habituel abortus öyküsü olan kadınların abortus sınırını geçen gebeliklerinde preterm doğum, plasenta previa, makat prezentasyon ve fetal malfarmasyon riski yüksektir (39). Ölü doğum veya neonatal ölüm: Daha önceki gebeliğinde perinatal ölüm öyküsü, özellikle nedeni bilinmeyen fetal ölümler mutlak yüksek risk göstergesidir (43). Ölü doğum veya neonatal ölüm fetuse veya anne- babaya ait sitogenetik anomaliyi düşündürmelidir. Diğer ölüm nedenleri arasında yer alan preeklampsieklampsi, ablasyo plasenta, kordon anomalileri, diabet, hipertansiyon, kollojen doku hastalıkları, böbrek, kalp hastalıkları gibi sistemik hastalıklar araştırılmalı ve tüm bunlar ekarte edilmelidir (39, 59). Preterm eylem: Öyküde preterm eylem sayısı arttıkça son gebeliğin preterm doğumla sonlanma riski artmaktadır (39). Etyolojiye bağlı olarak değişmekle beraber bir kez preterm eylem öyküsü olan kadında bir sonraki gebeliğinde bu durumun tekrarlama riski %25 50 arasındadır (44). Servikal yetersizlik, konjenital uterus anomalileri, fetal anomaliler, otoimmün hastalıklar, preeklampsi, polihidroamnios en sık görülen preterm eylem nedenleridir (39, 58, 59) İntrauterin gelişme geriliği (IUGG): Öyküsünde IUGG olan gebelerde bu durumun tekrarlama riskinin yüksek olması nedeniyle önceki gebeliğinde IUGG ne yol açmış olan nedenler araştırılmalıdır (39). En sık görülen nedenler; annenin 45 kg ın altında olması, fetal enfeksiyonlar (rubella, sitomegolavirus vb.) konjenital malfarmasyonlar, kromozom anomalileri, maternal anemi, gebelikte yetersiz kilo alımı, kronik vasküler hastalık, böbrek hastalığı, çoğul gebelik, sigara içimi veya alkol bağımlılığıdır (39, 58, 59).

38 İri bebek: Doğum ağırlığı 4000 gr ın üzerinde olan veya gestasyonel yaşa göre daha iri olan bebekler makrozomik bebek olarak adlandırılır. Makrozomi gelişiminde bir veya birden fazla faktör etkili olabilir. Ebeveylerin ve özellikle de annenin iri yapılı olması, multiparite, maternal diabet, maternal obesite, sürmatürasyon, daha önce 4000 gr ın üzerinde bebek doğurmuş olmak başlıca risk faktörleridir (39, 44). Doğum Sıklığı: Gebelikler arasındaki sürenin iki yıldan daha az olması bir sonraki çocuk için ölüm riskini %50 arttırırken, prematürite olasılığını da arttırmaktadır. Bu nedenle bu gebelerin daha sık izlenmeleri ve hastanede doğum yapmaları önerilmektedir (19, 71). Grandmultiparite: Genel olarak parite sayısı arttıkça maternal ve fetal mortalite ile konjenital anomali riski artmaktadır. Genel olarak en düşük mortalite ve obstetrik komplikasyon riski 2. ve 3. doğumlarda, en yüksek risk ise 5. ve takip eden doğumlarda gözlenmektedir (44). Altı veya daha fazla doğum yapmış olan kadınlar, doğum esnasında ağrı zaafı ve postpartum atoni yönünden artmış riske sahiptir (39, 57, 58). İlk doğumunu ya da dört ve üzeri sayıdaki doğumunu yapacak olan gebenin birinci basamakta izlenmesi, hastanede doğum yapması sağlanmalıdır (10, 19, 71). Rh uygunsuzluğu: Rh negatif bir kadının Rh pozitif bir bebek doğurduğunda izoimmunizasyon şansı %16 kadardır. Bu etkilenme kadınların %2 inde doğumdan önce, %7 sinde doğumdan altı ay sonra biyokimyasal olarak tespit edilebilir. Bunların dışındaki Rh ( -) gebelerden biyokimyasal herhangi bir bulgu yok iken, yeni bir gebelikte fetüsün Rh pozitif olması durumunda yeniden izoimmunizasyon gelişebilir (39). Bu nedenle her gebe ve eşinin kan grubu ve Rh faktörü henüz gebeliğin başında araştırılmalıdır. Annenin Rh negatif, babanın Rh pozitif olduğu durumlarda

39 ,isoimmunizasyon açısından gebenin izlemleri sırasında Rh antikor düzeyi (indirekt coombs testi) değerlendirilmelidir (62, 65, 72). ABO uyuşmazlığı: Kan grubu 0 olup serumunda anti-a ve anti-b antikorları taşıyan annenin bebeğinin kan grubunun A,B veya AB olması durumunda ortaya çıkar. Rh uyuşmazlığında olduğu gibi hidrops fetalis ve intrauterin ölüme yol açmaz. Hastalık belirtileri doğum sonrasında ortaya çıkar. Genellikle etkilenme ilk gebelikte ortaya çıktıktan sonra diğer gebeliklerde %87 oranında tekrarlanmaktadır (39, 44). Genetik bozukluk veya konjenital anomalisi olan bebek: Tüm yenidoğanların %3-9 kadarında bir doğum anomalisine rastlanmaktadır. Bunların %25 kadarı genetik faktörlerden kaynaklanmaktadır; bu tip problemler amniyosentez ve koryonik villus örneklemesi gibi yöntemlerle saptanabilir (39). Anomali nedenlerinden %10 luk grubu oluşturan sitomegolavirus, rubella, sifiliz gibi fetal enfeksiyonlar, diabet ve epilepsi gibi maternal hastalıklar ve annenin kullandığı ilaçlar araştırılmalıdır (39). Anomali nedenlerinin %65-75 ini oluşturan multifaktöriyel veya bilinmeyen nedenlere bağlı gelişen nöral tüp defektleri, ortopedik anomaliler, üriner sistem anomalileri, hidrosefali, karın duvarı defektleri gibi nedenler alfa-fetoprotein seviyesinin araştırılması ve ultrasonogrofi ile ortaya çıkarılabilir (39, 58, 59) Doğum travması öyküsü: Doğum travmaları en sık makat prezentasyonlarda görülmektedir. Makat doğumlarda prematürite, konjenital anomali ve fetal gelişme geriliği sık görüldüğü gibi bir sonraki gebelikte tekrarlama riski çok fazladır. Makrozomik fetus ve omuz distosisi öyküsü olanlarda maternal diabet araştırılmalıdır. Hızlı eylem nedeni ile doğum travması öyküsü olanlarda bu durumun tekrar olasılığı yüksektir (39).

40 Neonatal yoğun bakım gerektiren yeni doğan: Neonatal yoğun bakım ünitelerine kabul edilme öyküsü olanlarda prematürite, respiratuar distres sendromu, mekonyum aspirasyonu, intraventriküler hemoraji, anemi, sefal hematom gibi nedenler araştırılmalı ve bunlara yol açan faktörler saptanmalıdır (39, 59). Tıbbi endikasyonla sonlandırılmış gebelik: Terapötik abortus için başlıca maternal endikasyonlar; ciddi kardiyovasküler hastalık, şiddetli hipertansif vasküler hastalık, serviks karsinomu, ileri düzeydeki diabetes mellitus, yüksek serum kreatinin seviyesiyle ciddi renal hastalıktır. Fetal endikasyon ise anomali olmasıdır (39, 58, 59) Gestasyonel trofoblastik hastalık: Önceki gebeliklerinde Mol hidatiform geçirenlerde hastalığın tekrarlama şansı %1-2 kadardır. Tedavi sonrası ilk gebelikte mol geçirme riski %1.3 kadardır (39). Diğer risk faktörleri: Gebelikler arasındaki sürecin iki yıldan az olması, bir önceki doğumun sezaryen, forseps, makat extraksiyonu gibi operatif doğumla sonuçlanmış olması, uzamış eylem veya distosi, eylem ve doğum sırasında ortaya çıkmış psikolojik bozukluk öyküsü olup olmadığı değerlendirilir (39, 58, 59). Bu değerlendirmeler sonrası gebe herhangi bir risk faktörüne sahip ise daha sık izlenmeli ve hastanede doğum yapmalıdır Genital Sistem Anomalileri Öyküsü Uterus bikornus,uterus septus ve uterus didelfis gibi uterus anomalilerinde gebelik sırasında yeterli dilatasyon ve hipertrofi olmadığı için abortus, preterm doğum, IUGG, makat prezentasyon ve doğumda uterus disfonksiyonu sık görülen problemlerdir (39). Uterin leiomyomlar: Uterin leiomyomları sıklıkla yaşlı kadınlarda görülür ve tekrarlayan gebelik kaybı riski, gebelik ve doğum sonu dönemde hemorajik

41 dejenerasyon, eğer myom büyükse distosi veya malprezentasyon ve plasentada yapışıklık anomalileri ile bağlantılı olabilir (39, 59). Servikal lezyonlar: Servikste koterizasyon, enfeksiyon gibi nedenlere bağlı gelişen servikal skar dokusu, eylem sırasında dilatasyona engel olarak distosi nedeni olabilir. Hafif atipik lezyonların biyopsisi kanama riskinden dolayı doğum sonrasına ertelenebilir. Malignitenin yayılma riskinden dolayı invaziv karsinomlu gebe sezaryen ile doğurtulmalıdır (39, 58, 65). Over kitleleri: Ovarian tümörlerin en sık görülen komplikasyonu torsiyon, rüptür ve pelvis obstrüksiyonu ile vajinal doğuma engel olmasıdır. Over kitlelerinin büyüklüğü, sonografik yapısı ve büyümesine göre operasyon kararı verilebilir. En uygun zaman abortus ve erken doğum riskinin minimal olduğu ikinci trimestirdir (39, 58, 59). İnfertilite : Tıbbi veya cerrahi infertilite tedavi sonrası oluşan gebeliklerde spontan abortus, prematür eylem ve çoğul gebelik prevalansı çok yüksektir. Bu grupta perinatal mortalite hızı da yüksektir (39, 58, 59) Maternal tıbbi hastalık öyküsünün olması: Gebelik öncesi veya gebelik sırasında tanısı konmuş bazı maternal hastalıklar gebelik prognozuna etkili olabilirler. Kalp hastalığı: Romatimal, hipertansif veya konjenital kalp hastalığı olan gebelerde maternal mortalite artışının yanı sıra ölü doğum ve IUGG hızı da iki kat artmıştır. Konjenital kalp hastalığı olan gebelerin yine konjenital kalp hastalığı olan bebek doğurma riski vardır (39, 44). Pulmoner hastalık: Bronşiyal astım en sık görülen pulmoner hastalık olup gebeliğin bu hastalık üzerine etkisi yoktur. Fakat fetüs prematürite, IUGG ve ölü doğum ve neonatal ölüm açısından risk altındadır (39,44).

42 Endokrin hastalıklar: Diabet hastalığı; Fetüs ve anne sağlığını etkileyen riskler diyabetle birlikte artmaktadır. Diabet gebeliğe etkileri şöyle sıralanabilir: 1. Preeklampsi eklampsi gelişme riski dört kat artmıştır; 2.Bakteriyel enfeksiyonlar daha sık görülür; 3.Bebek genellikle makrozomiktir, doğumda eylemin güçlüğü ile birlikte fetüs ve doğum kanalı travmaları, postpartum hemoraji gözlenebilir; 4. Distosi olasılığı nedeniyle sezaryen oranı yüksektir; 5. Hidroamnios sık görülür; 6. Maternal mortalite hızı yüksektir (10, 39). Diabetin fetus ve yenidoğan üzerine etkileri şöyle özetlenebilir: 1.Perinatal ölüm hızı yüksektir; 2. Konjenital anomaliler üç kat daha sık görülür; 3. Preterm eylem hızı 2-3 kat artmıştır; 4. Doğum travması veya respiratuvar distres e bağlı morbidite sık gözlenir; 5. Yeni doğan genellikle kalıtsal olarak diabetiktir (10, 39). Tiroid hastalıkları; gebelik prognozunda etkili olurlar. Hipotiroidizm primer olarak gebelik prognozunu arttırmaktadır. Preeklampsi, ablasyo plasenta, IUGG, fetal ölüm hızı yüksektir. Hipertiroidizm ise neonatal morbidite hızı ve düşük doğum ağırlıklı bebek sıklığını arttırmaktadır. Hipertiroidisi kontrol altına alınmamış gebelerde preeklampsi ve kalp yetmezliği sık görülür (10, 45). Renal ve üriner sistem hastalıkları: Gebelerin %2-7 sinde görülen asemptomatik bakteriüri en sık görülen üriner sistem sorunudur. Tedavi edilmediği takdirde preterm eylem ve IUGG nedeni olabilir. Glomerulonefrit, nefrotik sendrom, polikistik böbrek, nefrektomi, renal transplant gibi durumlarda gebeliğin prognozu hastalığın derecesi ve hipertansiyona bağlıdır. Böbrek parankim hasarı arttıkça preterm eylem, IUGG ve fetal ölüm görülme sıklığı artar. Kronik böbrek yetmezliği, renal transplantasyon sonrası gebeliklerde preeklampsi, preterm doğum, üriner enfeksiyonlar, IUGG oldukça sıktır (39, 44).

43 Gastrointestinal sistem hastalıkları: Hepatit ve apandisit dışında gastrointestinal sistem hastalıklarının gebelik üzerine bir etkisi yoktur. Apandisitin gebelikte tanı koyma güçlüğü nedeniyle cerrahi operasyonda gecikme maternal mortaliteyi arttırmaktadır. Özellikle peritonit gelişirse abortus ve preterm eylem hızı artmaktadır (39, 58). Hematolojik hastalıklar: Demir, folik asit ve vitamin B12 eksiklikleri ve orak hücreli anemilere bağlı olarak preterm doğum ve IUGG görülebilir. Hemolitik anemilerde perinatal mortalite %50 ye kadar yükselmekte, maternal mortalite derin ven trombozları ve tromboembolik sorunlarda artmaktadır. Trombositopeniler, maternal ve neonatal morbidite ve mortaliteyi arttıran hastalıklardır (39). Kollejen doku hastalıkları: En sık görülen kollejen doku hastalığı olan sistemik lupus eritematozusda (SLE) preeklampsi, preterm eylem, IUGG ve fetal ölüm hızı oldukça yüksektir. Romatoid artrit, skleroderma, dermatomyozitis gibi diğer kollejen doku hastalıklarının gebeliğe etkisi yoktur (39). Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar: Epileptik hastalığı olan gebelerde konjenital malfarmasyon hızı üç kat; preeklampsi, preterm eylem, IUGG ve perinatal mortalite 2-3 kat fazla olabilmektedir (39). Gebelerin %15-20 sinde mental sağlıkla ilgili problemler gelişmektedir. Gebelikte görülen adaptasyon bozukluğu anksiyeteyi arttırmakta ve fiziksel komplikasyonlara (preterm eylem vb) neden olmaktadır. Yanısıra kullanılan psikiyatrik ve nörolojik ilaçlar teratojenik olabilmektedir (39, 44). İnfeksiyon hastalıkları: Herpes zoster, rubella, sitomegalovirüs, toksoplazmozis gibi etkenler majör konjenital malfarmasyonlara yol açmaktadırlar. Ayrıca cinsel yolla bulaşan hastalıklardan sifiliz konjenital enfeksiyonlara, gonore ise preterm eylem, korioamnionit ve yenidoğanda göz enfeksiyonlarına; herpes virus

44 abortus, preterm eylem ve konjenital herpetik enfeksiyon riskine yol açmaktadır (39, 50) Teratojenlere maruz kalma öyküsü: Teratojen, gebelik periyodunda maruz kalındığında fetusun şekil veya işlevinde kalıcı değişiklik oluşturan ajan veya faktördür. Teratojenik etkileri bilinen ilaçlar alkol, phenytoin, folik asit antagonistleri, litium, valproik asit, tetrasiklin, talidomid, trimetadion ve warfarin dir. Bu nedenle her gebeye, gebelik sırasında maruz kaldığı ilaç, radyasyon veya kimyasal maddeler sorulmalı ve gebenin kaçınması gereken teratojenler hakkında bilgi verilmelidir (39) Aile öyküsü: Annenin kendisinin çoğul gebelik ürünü olması, ailede kalıtsal hastalıkların bulunması ve ailede mental retardasyon öyküsü olması gibi faktörler risk açısından önem taşır ( 19, 39) Alışkanlıklar: Sigara: Sigara kullanım dozuna bağlı olarak fetal gelişimi etkiler. Sigara kullanımının preterm eylem, dekolman plasenta, IUGG ve düşük doğum ağırlığı riskini arttırdığı bilinmektedir. Sigara içen annelerden doğan çocuklar eğitim çağına geldiklerinde bu çocuklarda dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu ile davranış ve öğrenme bozukluğu daha fazla oranda görülmektedir (19). Alkol: Düzenli olarak alkol alan gebelerin bebeklerinde Fetal Alkol Sendromu gelişme riski oldukça yüksektir. Ayrıca gebeliğinde alkol kullanan kadınların fetüslerinde prenatal ve postnatal gelişme geriliği, mental retardasyon, davranış bozuklukları, tipik bir yüz ifadesi, konjenital kalp ve beyin anomalileri gelişme riski mevcuttur. Ancak toksik kabul edilecek olan alkol miktarı bilinmemektir (39, 44).

45 İlaçlar: Gebelikte marijuana, amfetamin ve eroin kullananlarda IUGG ve perinatal mortalite yüksek, kokoin kullananlarda konjenital anomali ve dekolman plasentaya bağlı fetal ölümler sıktır (39) Sosyo-ekonomik faktörler: Sosyo-ekonomik durum: Fetusu risk altına sokan birçok sosyal faktör birbiri ile yakından ilişkilidir. Standartın altındaki yaşam koşulları, yetersiz beslenme, düşük gelir düzeyine sahip ailelerde yenidoğan ve çocuk mortalitesi yüksektir (19). Annenin eğitim durumu: Gebenin eğitim düzeyi ile perinatal ölüm hızı, yenidoğanın doğum ağırlığı arasında ilişki vardır. Annenin eğitim seviyesi yükseldikçe perinatal morbidite ve mortalite azalmaktadır (39). Sosyal çevre: Gebelik sırasında anamnez ile elde edilen risklere sosyal çevrenin bebek gelişimi üzerine önemli etkileri olduğu anlaşılmıştır. Annenin içinden geldiği sosyal çevre ile gebelik prognozu arasında çok yakın bir ilişki vardır. Sosyal çevre, ailenin sağlık ve hijyen durumu, ev koşulları, aylık geliri, emosyonel durum ve sosyal destekler gibi pek çok faktörü kapsamaktadır. Yoksul bir aile çevresi bulunan gebelerde genellikle evlilik uyumsuzlukları, evde huzursuzluklar, kötü hijyen koşulları, eş ve çocuklara kötü davranma, akrabalardan yeterli ilgi ve destek görmeme, eğitim ihtiyaçlarının karşılanmamsı, gebenin çalışarak aileye bakmak zorunda kalması gibi durumlarla karşılaşılır. Bu gruplarda yüksek oranda reprodüktif kayıp, preterm eylem ve düşük doğum ağırlıklı bebek, mental retardasyon görülmektedir (28, 39, 44). Olumsuz sosyal çevre koşulları nedeni ile yaşanan aşırı stres ve anksiyete de gebelik sonuçlarını olumsuz olarak etkileyebilmektedir (28, 50).

46 1.8.4.GEBENİN DOĞUM ÖNCESİ DÖNEMDE DEĞERLENDİRİLMESİ FİZİKSEL DEĞERLENDİRME: İlk DÖB izleminde tam bir fizik muayene yapılması gereklidir. Pek çok kadının ilk kez gebelik sırasında sağlık kuruluşuna başvurması nedeni ile önceden fark edilmemiş pek çok sağlık problemini gebelik sırasında tanılamak mümkün olabilir. Hatta kimi zaman gebelik bu açıdan fırsat olarak da değerlendirilebilir. Yapılan değerlendirmeler sonucunda yüksek riskli olarak belirlenen gebelikler için daha sık DÖB izlemi gerekmektedir. Bu nedenle her kontrolde iyi bir fizik muayene yapılmalı ve komplikasyonların belirlenmesini sağlayan parametreler değerlendirilmelidir (39, 72, 84). Boy Uzunluğu: Annenin boyu ile pelvik kapasite arasında yakın ilişki bulunduğu için boy uzunluğu 150 cm den kısa olan kadınlarda baş-pelvis uygunsuzluğu riski nedeni ile operatif doğum hızı artar (39, 50). Bu nedenle her gebenin mutlaka boy uzunluğu değerlendirilmelidir. Vücut Ağırlığı: Tüm gebelerin gebelik öncesindeki vücut ağırlıklarını bilmeleri gerekmektedir. Bu, gebenin gebelik süresince ortalama ( 9-12 kg) olarak alması beklenen kilo açısından önemli olduğu kadar, bir gebenin gebelik öncesindeki vücut ağırlığının olması gereken minimum ve maksimum değerleri açısından da değerlendirilmeyi sağlayacaktır. Gebelik öncesi vücut ağırlığı 45 kg dan az olan kadınlarda düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma, gebeliğin başında 90 kg ın üzerinde olan annelerde de iri bebek doğurma ve buna bağlı disfonksiyonel eylem, omuz distozisi ve operatif doğum riski yüksektir (19, 39, 50). Kan Basıncı: Gebelikte kan basıncı her kontrolde, aynı koldan aynı pozisyonda ölçülmelidir. I.Trimestirde kan basıncı ölçümleri, kronik hipertansiyon veya ileride gelişecek preeklampsinin ayrımında yardımcı olması açısından çok

47 önemlidir. Çünkü II. trimestirde kan basıncı düşme eğiliminde olduğundan önemli yükselmeler bazen fark edilmeyebilir. Ancak genel olarak kan basıncının 140/90 mmhg ya da daha yüksek olması hipertansiyon açısından uyarıcı olmalıdır (19, 39, 84). Fundus yüksekliği: Fundus yüksekliği gebeliğin 20. haftasından sonra her kontrolde ölçülmelidir. Bu ölçüm, kabaca son adet tarihine göre belirlenen gebelik haftasıyla uyumlu olmalıdır. Ancak fark 3 cm den daha fazla ise olası fetal gelişim anomalilerinin veya hesaplanan gebelik haftasındaki hata olasılığının araştırılması gerekir ( 72, 84). Vasküler sistem: Gebelikte hormonal değişiklikler, volüm artışı ve venöz dolaşımın zorlaşması nedeni ile varisler, gebelik sırasında önemli rahatsızlıklara yol açabilir ve trombofilebit gelişme riskini arttırabilir (19, 39). Bu nedenle gebeler mümkün olduğu kadar aşırı kilo almaktan kaçınmalı, kısa süreli yürüyüşler yanında gün içerisinde ayaklarını yükselterek dinlenmelidirler. Extremiteler: Gebeliğin ileri dönemlerinde uterusun büyük venlere basısı sonucu alt extremitelerde venöz basınç artar ve özellikle ayaklarda ödemler ortaya çıkar. Bu tür ödemler dinlenmekle geçer ancak patolojik ödem dinlenmekle azalmaz ve gebelikte hipertansif bozuklukların veya kardiyovasküler komplikasyonların belirtisi olabilir. Özellikle preeklampside eller, göz kapakları gibi pek çok bölgede ödem gelişmesi ayırıcı tanı açısından çok önemlidir ve ödem, gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon ile preeklampside ilk belirti olduğu için ayrıca dikkatle değerlendirilmelidir (10, 19, 39, 84). Fetal kalp hızı: Fetal kalp hızı (FKH) gebeliğin haftasından itibaren her kontrolde dinlenmelidir. Fötoskop ile FKH gebeliğin haftasına kadar

48 genellikle duyulmaz (72, 84). FKH nda herhangi bir normalden sapma tespit edildiğinde ileri tetkik açısından gebe yönlendirilmelidir. Fetal hareketler: Fetusun sağlık durumunun değerlendirilmesine yardımcı olacağı için anneye 24. haftadan sonra fetal hareketleri, günde en az bir kez sayması anneye öğretilmelidir (72, 84). Bu amaçla kullanılan yöntem cardif to ten olarak adlandırılır PELVİK MUAYENE Planlı gebeliklerde gebelik öncesinde veya gebeliğin tespit edildiği ilk izlemde gebenin pelvik muayenesinde gebelik prognozunu etkileyebilecek pek çok anormallikler saptanabilir. Bu nedenle gebede dikkatli bir spekulum ve vaginal muayene yapılmalıdır (39, 65). Uterus: Gebelik öncesinde saptanmış olan aşırı retrofleksiyon ile immobilize olmuş uterus, pelvik ağrı ve I.trimestir sonunda abortus nedeni olabilir. Uterus bikornus, septus, didelfis gibi anomaliler uterus kapasitesini azaltarak preterm doğumlara ve dolayısıyla perinatal mortalite artışına neden olabilirler. Bu nedenle gebelikten önce uterusun anotomik yapısının değerlendirilmesi gerekmektedir (27, 50). Serviks: Gebelik öncesinde gonore, klamidya gibi nedenlerle oluşmuş serviks enfeksiyonları tedavi edilmelidir, aksi takdirde prematür eylem, korioamnionit gibi sorunların görülme sıklığı artacaktır. Bunun dışında servikste bulunan skar dokuları eylem sırasında serviks dilatasyonuna engel olabilirken derin servikal laserasyonlar ise servikal yetersizlik nedeni olabilir (39, 50). Tüm bunlar sonuçta düşük ya da erken doğum ile gebeliği/fetusu tehdit edebilecektir.

49 Vajen ve vulva: Vajende transvers septum, doğum kanalını dolduracak kadar büyük Gardner kistleri gibi nedenler doğumda sorunlar oluşturabilir. Vulvada çok büyük kondilomlar ise, doğumda kanama, laserasyon gibi sorunlara yol açarlar (39, 65). Bu nedenle vulva ve vajenin iyi bir şekilde gözlenmesi gerekmektedir. Pelvis yapısı: Doğuştan kalça çıkığı, poliomyelit sekeli, trafik kazası gibi nedenlerle pelvis deformitesi gelişmiş kadınlarda pelvis kapasitesi darabilir ve vajinal doğum olanaksız hale gelebilir. Özellikle boy uzunluğu 1.50 cm nin altında olan gebelerde pelvis yapısının özellikle değerlendirilmesi gereklidir (39, 65) LABORATUAR ANALİZLERİ Gebelik dönemindeki laboratuar analizleri, annenin önceki ve şu andaki hastalıkları, gebelik komplikasyonlarının gelişme olasılığı açısından temel bilgi sağlar (28). Tam kan sayımı: Tam kan sayımı lökosit ve eritrosit düzeyi ve plazma/volüm oranıyla ilgili bilgi vericidir. Hemoglobin ve hemotokrit değerleri gebeliğin başında, II. trimestirde ve miada yakın araştırılmalıdır. Gebelik başında ve sonunda hemoglobin değeri en az 11 gr/dl olmalıdır. II.trimestirde plazma hacmindeki artışa bağlı olarak hemoglobin konsantrasyonu düşer, ancak hiçbir zaman 10.5 gr/dl nin altında olmamalıdır. Hemoglobin konsantrasyonu düşük olan gebelerde anemi nedeni araştırılmalıdır. Sadece demir eksikliğine bağlı anemisi olanlarda erken doğum riski mevcuttur. Ancak diğer anemi tiplerinin, örneğin orak hücreli anemi vb. gebelik üzerinde çok ciddi etkileri olabilmesi nedeniyle bu gebelerin ileri tetkik amacı ile değerlendirilmeleri zorunludur.

50 Gebelikte lökosit sayısının arasında olması olağan kabul edilir. Lökosit sayısının artışı ise, enfeksiyon için uyarıcı bir belirti olmalıdır. Periferik yayma ve trombosit sayısının araştırılması ise, trombositopeniler, hemolitik anemi gibi gebeliğin ilerlemesinde önemli değişiklikler yapabilecek hastalıklar konusunda nemli fikirler verir (10, 28, 39, 50). Kan grubu ve Rh faktörü: Her gebenin kan grubu ve Rh faktörü gebelik başında araştırılmalıdır. Annenin Rh negatif olduğu durumlarda, izoimmunizasyon açısından gebenin anti Rh antikor düzeyi (indirekt coombs testi) değerlendirilmelidir (19, 28, 39). İdrar analizi ve kültürü: Gebelik dönemindeki ilk izlemde idrar tetkiki yapıldıktan sonra, gerektikçe tekrar edilmelidir. İdrar analizi ve idrar kültürü,böbrek fonksiyonları ve üriner sistem enfeksiyonları hakkında bilgi verir. Genellikle gebelerin %2-7 kadarında asemptomatik bakteriüri görülür. Ancak asemptomatik de olsa gebelerdeki bu durum mutlaka antibiyotik ile tedavi edilmelidir. Çünkü yapılan çalışmalarda abortus ve erken doğumlarda en sık rastlanan neden genellikle idrar yolu enfeksiyonlarıdır. Gebelikte glikozüri tespiti ise, olağan kabul edilmekle birlikte proteinüri preeklamsi açısından uyarıcıdır. Bu nedenle tüm gebelerde rutin proteinüri kontrolü yapılmalıdır (28, 39, 50). Alfa-fetoprotein: Tüm gebelerde II.trimestirde nöral tüp defekti için alfafetoprotein değerlendirilmesi yapılmalıdır. Gebelikte en ideal zaman gebelik haftalarıdır (19). Hepatit B virüsü taraması: Hepatit B virüsünün transplasental geçişi mümkündür. Bu nedenle tüm gebeler ilk doğum öncesi izlemde HbsAg yönünden taranmalı, pozitif sonuç saptanan gebelerden doğan yenidoğanlar, postpartum erken dönemde immunglobulin ve aşı ile korunmaya alınmalıdır (28, 50).

51 Glukoz Tolerans Testi: Tüm gebelere gebeliğin haftaları arasında diabet açısından tarama testi önerilmektedir (8, 19, 21). Çünkü gebelikte gelişen gestasyonel diabet durumlarında fetal makrozomik bebekler, doğum distosilerine neden olurken, yeni doğanlarda ciddi hipoglisemilerin gelişimine de neden olmaktadır (28, 72). Pap-smear testi: Tüm gebelerin ilk muayenesinde servikal smear alınmalı ve servikal patoloji taranmalıdır. Pap testi pozitif olanlar uygun şekilde izlenmelidir (28, 39) DOĞUM ÖNCESİ DÖNEMDE KULLANILAN FETAL TANI TEKNİKLERİ En önemli nokta, yüksek riskli gebelerin izlemlerinin tüm olanakların bulunduğu merkezlerde yapılması gerektiğidir. Bu gebelerin (DÖB) izlemlerinde birçok modern aletler ve yeni metodlar kullanılmaktadır. Bunlar; Amniosentez: Gebeliğin haftalarında, özellikle ileri yaş gebeliklerde kromozom anomalilerinin, metabolik hastalıkların erken tanısı amacıyla, son trimestirde de genellikle fetal akciğer maturasyonunun tespiti amacıyla yapılır. Ayrıca bazı durumlarda Rh uygunsuzluğu olan gebelerde de yapılmaktadır (19, 28, 39). Koryon Villus Örneklemesi (CVS): Koryon villus örneklemesi ultrasonografi eşliğinde koryonik tabakadan transabdominal veya transservikal olarak yapılan koryon villus aspirasyonudur. Gebeliğin haftalarında yapılır. Genel olarak endikasyonları; ileri anne yaşı (> 35), kromozom anomalili çocuk, X' e bağlı kalıtsal hastalık riski, metabolizma hastalığı riski, talasemi ve hemoglobinopati riski, ebeveynlerde dengeli translokasyon, sonografik anomali tanısı, babalık testidir (19,

52 28, 39). Kordosentez (Fetal Kan Örneklemesi) : Özellikle gebeliğin 20. haftasından sonra kullanılan bir yöntemdir. Kordosentezin başlıca endikasyonları; kalıtımsal kan veya metabolizma hastalıkları, fetal infeksiyonlarda prenatal tanı, malformasyonlu fetuslarda karyotip tayini ve gestasyonel yaşa göre küçük olan fetuslarda asit-baz durumunun saptanması, immunize Rh uygunsuzluğu olan gebelerde ve trombositopenik gebelerde fetusun değerlendirilmesi ve tedavidir (28, 39, 65). Ultrasonografi (USG) : Bugün modern obstetriğin vazgeçilmez bir parçası olmuştur. Risk grubu olan gebelerde ilk trimestirin sonundan itibaren düzenli olarak ayda bir kez ultrason yapılmalıdır. Böylece fetusun biparietal çapı, femur uzunluğu, karın ve baş çevresi gibi ölçümleri yapılarak gelişimi hakkında fikir sahibi olunur. Ayrıca konjenital anomaliler ile plasenta lokalizasyon anomalilerin de ultrasonografi ile erken dönemde tanılanması mümkündür (39, 65). Yanı sıra günümüzde riskli olmayan gebelerde de her trimestirde bir kez olmak üzere USG kullanılması önerilmektedir. Fetal Kardiyotograf: Fetal kardiyotografi, özellikle 32. gebelik haftasından sonra uteroplasental ünitenin durumunu göstermesi açısından çok önemlidir. Bu tetkik ile anneden plasenta yoluyla yeterli oranda oksijenlenmiş kan ve besin maddelerinin fetuse ulaşıp ulaşmadığı takip edilir. Ayrıca bu değerlendirme ile fetusun travay esnasında distres durumu da değerlendirilmektedir. Aynı amaçla Non stres test (NST), Kontraksiyon stres test (CST) ve oksitosin challenge test de (OCT) uygulanabilir. Yapılan çalışmalar, obstetrideki bu teknolojik gelişim sonrası son trimestirdeki intrauterin ölüm oranlarının büyük oranda azaldığını göstermektedir (10, 28, 39, 44). Biofizik Profil: Fetal biofizik profil NST, solunum hareketleri, ekstremite

53 hareketleri, amniyon sıvısı hacmi ve fetal tonusu içeren 5 paremetrenin skorlaması ile elde edilen bir tanı yöntemidir. NST dışında hepsi ultrasonografik gözlem altında yapılır. Özellikle son trimestirde yapılan bu test ile gebeliğin devamı veya sonlandırılması, bir başka deyişle fetal prognoz hakkında bilgi sahibi olmak mümkündür (10, 28, 72). Sonuç olarak, yüksek riskli gebelik grubunda yer alan gebelerin mutlaka özel tanı ve tedavi olanakları bulunan merkezlerde izlenmeleri gerekmektedir. Söz konusu merkezlerde yapılan ileri tetkik ve değerlendirmeler ile gerek gebeye ve gerekse de fetuse ait riskli durumların erken dönemde tespit edilmesi ile zamanında uygun girişimler ve tedaviler mümkün olabilecektir GEBELİKTE RİSK DEĞERLENDİRMESİ Genel olarak risk kelimesi, erken ölüm veya mali kayıp gibi kötü bir durumun varlığını belirtmektedir. Aynı zamanda risk terimi, negatif bir olayın olma olasılığı ile ilgili bir durumdur (42). Matematiksel olarak risk ise, 0 (asla) ve 1 (kesinlik) arasında bir olasılığı ifade etmektedir. Obstetride bu kavramın özünde yüksek riskli gebelik veya yüksek riskli yeni doğan ifadelerinden anlaşıldığı gibi bir zarar görebilme olasılığı mevcuttur (61). Dünya Sağlık Örgütü ne göre risk, bir ya da daha fazla faktörün varlığı ile istenmeyen durumların oluşma olasılığındaki artış olarak tanımlanmaktadır (42). Gebelik açısından risk ise; normal koşullar altında olması beklenmeyen ancak önceden var olan ya da gebelikte gelişebilecek bazı komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını ifade eder. Gebelikte risk değerlendirilmesi; gebenin, fetusun veya doğum sonrası dönemde yeni doğanın, doğum öncesi bakım amaçlarına ulaşmak açısından herhangi

54 bir riske sahip olup olmadığına karar verilmesine yardımcı olan dinamik bir süreçtir (65). Dünya Sağlık Örgütü nün risk yaklaşımında temel amacı, herkese biraz, gereksinimi olana daha fazla ilkesi ile; özel risk gruplarını ve gruplara özgü risk durumlarını belirlemek, risk etmenlerini önlemeye yönelik stratejiler geliştirmektir (26). Eski çağlardan bu yana araştırmacılar fetal, maternal hastalık ve ölümün spesifik özellikleri olduğunu ve bunların gebelik sürecinde ortaya çıkan belli durumlardan kaynaklandığını kabul etmektedirler (32). Bu görüş nedeni ile doğum öncesi bakım veren sağlık çalışanları, 1900 lü yıllarda gebeliğin kötü sonuçlarına yol açtığına inanılan fiziksel ve sosyal durumları düzeltmek için girişimlerde bulunmuşlar ve olumsuz doğum sonuçlarına neden olan risk faktörlerini tanımlayarak maternal bakım kitapları içerisinde yer almalarını sağlamışlardır (42). Risk faktörleri ise, artmış bir riski var olan veya risk gelişmekte olan ya da ileri derecede bir hastalıktan etkilenmiş olan bir kişi veya grubun özellikleri olarak tanımlanmaktadır (33). Doğum öncesi bakımın en önemli işlevi olan riskli gebeliklerin tanımlanması, hem gebe hem de genel olarak sağlık sistemi açısından çok yararlıdır (40, 49). Böyle bir değerlendirme sonrasında, yüksek maliyetli olan tıbbi tetkik ve tedaviler sadece yüksek riskli gebeler için kullanılabilir iken düşük riskli gebelerin doğumları minimal müdahale ile normal bir doğum merkezinde gerçekleştirilebilir (40, 49). Özellikle gelişmekte olan ülkeler ile kırsal alanlarda kaynakların ve ileri tetkik ve tedavi için sevk olanaklarının sınırlı olması nedeni ile gebelikte risk durumunun değerlendirmesi daha da önemlidir (46).

55 Risk Skorlama Sistemleri Dünya genelinde ülkelerin ekonomik ve sağlık insan gücü kaynaklarının etkin kullanımı açısından farklı bakım düzeyi gerektiren gebelerin doğru tanımlanması her zaman büyük ilgi odağı olmuştur. Bu amaçla gebelikte gebelerin risk durumlarını tahmin etmeye yarayan risk skorlama sistemleri geliştirilmiştir (67). Gebelerin risk durumlarını belirlemek amacı ile geliştirilen risk skorlama sistemleri, 1960 lı yıllardan sonra yaygınlaşmıştır. Değerlendirilen durum ve değerlendirme metodları yıllar geçtikçe değişmesine rağmen, maternal bakımda risk değerlendirme ve yönetimi kavramı önemli bir bakım komponenti olmaya devam etmiştir (42, 57). Son 30 yıldır ise standardize edilmiş risk değerlendirme indexlerinin kullanımı, doğrulukları ve etkinlikleri çok net olmamasına karşın maternal bakım vericiler açısından standart bir uygulama olarak kullanılmıştır (42). Gebelikte yapılacak olan değerlendirme sırasında kullanılacak yöntemler farklı da olsa yapılan tüm değerlendirmeler ile elde edilen pek çok risk faktörü, büyük oranda olumsuz perinatal sonuca neden olan faktörlerdir. Obstetrik risk skorlama sistemleri de, risk kategorisindeki gebeleri belirlemek için bu risk faktörlerini kullanır (33). Gebelikteki risk skorlama sistemlerinde de yer alan risk faktörleri sağlık çalışanları tarafından gebelik öncesi dönemde belirlenebilir, bazen erken veya geç gebelik döneminde ortaya çıkabilir veya bazen de intrapartum süreç ya da neonatal dönem sırasında tespit edilebilir. Buna göre; gebelik öncesi risk faktörleri; sosyal statü, maternal yaş, parite ve obstetrik öyküdür. Erken prenatal risk faktörleri, tıbbi ve cerrahi problemler, sigara, alkol ve diğer bağımlılık yapıcı madde kullanımı, anemi, beslenme ve gebelik sırasında çalışılan iştir. Geç prenatal risk faktörleri, gebeliğin indüklediği hipertansiyon, servikal yetersizlik, anormal fetal duruş,

56 polihidroamnios, oligohidroamnios, erken membran rüptürü vb.dir. İntrapartum risk faktörleri, fetal distress, hemoraji ve distosilerdir. Neonatal risk faktörleri normalde sapma gösteren fizik ölçüleri bulunan yenidoğan ve neonatal dönem hastalıklarıdır. (33). Günümüze kadar geliştirilen mevcut obstetrik risk skorlama sistemleri, risk faktörlerinin basit olarak toplamı esasına dayanmaktadır (40, 49). Birinci düzey olarak tanımlanan obstetrik risk skorlama sistemi, olumsuz perinatal sonuç riskini yapılan klinik değerlendirme ile saptama yöntemidir ve tamamen sağlık personelinin deneyimine bağlıdır (65). İkinci düzey obstetrik risk skorlama sistemi ise, gebenin risk durumunu belirlemek için tek bir risk faktörünün varlığı veya yokluğu esasına dayanmaktadır. Bu risk değerlendirme sisteminde bütün risk faktörlerinin sonuç üzerinde eşit etkiye sahip olduğu varsayıldığından gebelerin büyük çoğunluğu yüksek riskli olarak hesaplanmaktadır. Üçüncü düzey risk değerlendirme sisteminde ise, farklı risk faktörlerinin sonuç üzerinde de farklı etkiye sahip olduğunu belirtmek amacıyla her bir risk faktörüne o faktörün istatistiksel ağırlığına göre puan verilmektedir. İstatistiksel ağırlıklı olan bu risk değerlendirme sisteminin kullanımı, klinik olarak yapılan değerlendirmeden daha etkilidir (40, 49). Hobel ve arkadaşları tarafından 1973 yılında geliştirilen risk skorlama sisteminde (klinik), risk faktörleri, doğum öncesi, intrapartum ve neonatal riskler olmak üzere 3 bölümde sınıflandırılmış, her bölümde yer alan risk faktörlerine neonatal morbidite ve mortaliteye etki etme derecelerine göre 1,5,10 değerleri verilmiştir (34, 40, 49). McCarthy ve arkadaşlarının (1982) yaptığı çalışmada, istatistiksel ağırlıklı risk skorlama sistemi kullanılmış ve geçerliliği neonatal ölüme göre değerlendirilmiştir (47).

57 Holst ve arkadaşlarının 1989 yılında Danimarka da yaptığı çalışmada, sadece doğumun başlangıcında gebelere uygulanmış olan skorlama sisteminin sensitivitesi %56, spesifitesi %78 ve pozitif prediktif değeri %28 olarak bulunmuştur (35). Mohamed ve arkadaşları, İngiltere de Knox Skorloma Sistemi ni ve kendilerinin kullanmakta olduğu risk skorlama sistemini karşılaştıran bir çalışma yapmışlar, sonuçları istatistiksel olarak değerlendirmişlerdir (49). Zapata-Vάzquez ve arkadaşları, Meksika da gebelikteki perinatal risk faktörlerini erken dönemde tanımlamak için geliştirdikleri skorlama sisteminin geçerlilik çalışmasını yapmışlardır (85). Koong ve arkadaşları, Avustralya da düşük riskli gebeleri belirlemek için demografik, obstetrik ve tıbbi öykü, mevcut gebelik öyküsüyle ilgili risk faktörlerini kullanarak bir risk skorlama sistemi geliştirmişlerdir (41). Uygulamada kullanılacak olan risk skorlama sistemi farklı da olsa, yapılacak olan risk değerlendirmesi, ayrıntılı öykü alımı, kapsamlı bir fizik muayene ve laboratuar testleri ile elde edilen bilgilerle yapılmaktadır. Önemli olan diğer bir nokta da gebelikte risk değerlendirmesinin, gebelik öncesi dönemden başlayarak gebelik süresince düzenli olarak belli periodlarla yapılması ile doğum eyleminin başında tekrarlanması gerektiğidir (65). Gebelikte kullanılan risk skorlama sisteminin etkililiği, yüksek ve düşük riskli gebeleri ayırt edebilme gücü ile ölçülür. Risk durumuna göre gebeleri ayırdetme gücü ise, risk skorlama sisteminin duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif prediktif değeri olarak tanımlanmaktadır. Risk skorlama sistemlerinin riskli gebeleri ayırt etmedeki başarısı ile ilgili kesin rakamlar bildirmek oldukça güçtür. Fakat yine de mevcut raporlardan düşük ve yüksek riskli gebelikler arasındaki ayırımın gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde skorlama sistemleri ile yapılabildiği sonucuna varılabilir.

58 Parite ve maternal ağırlık gibi demografik faktörlerle obstetrik riski belirlemek düşük spesifiteye sahiptir. Bu tür demografik faktörlerle yüksek riskli olarak belirlenen gebeliklerin birçoğunda herhangi bir komplikasyon gelişmemektedir. Buna karşın obstetrik öykü veya mevcut gebelik öyküsündeki komplikasyonlar ile risk durumlarının seçiciliği çok daha yüksektir (83). Genel olarak skorlama sistemlerinin, gebeliğin başında yapılan uygulamalarda geçmiş obstetrik öykü ile ilgili risk faktörleri sorgulandığı için multiparlarda primiparlara oranla yüksek riski daha iyi tespit ettiği belirlenmiştir (33). Knox Skorlama Formu nda standart (altın) test olarak perinatal mortalite ve morbitite kullanılmasına karşın, bazı skorlama sistemlerinde düşük apgar skoru, fetal distress, düşük doğum ağırlığı, preterm eylem, sezaryen gibi farklı standart testlerde değerlendirme amacı ile kullanılmaktadır (24, 40). Gebelikteki risk durumunun değerlendirilme sonucunun etkili olması için, riskli gebelerin gidebileceği başvuru merkezlerinin mevcut olması ve başvuran gebelerin ihtiyacı olan bakımı almaları gerekir. Ancak çoğu zaman düşük gelirli çevrelerde risk faktörleri tanımlanmakta ancak ileri tetkikler yapılamadığından bu işlev etkisiz kalmaktadır (67) Risk Değerlendirilmesinde Ebenin Rolü WHO, UNICEF ve Uluslararası Ebeler Konfedarasyonu ebeyi anne ölümlerinin azaltılmasında bir anahtar olarak tanımlamıştır (Inter-Agency Group for Safe Motherhood 1997)(60). Brezilya da bir konferansta, düşük riskli gebelere ebeler tarafından sağlanan doğum öncesi bakımın daha güvenli olduğu açıklanmıştır (The International Conference on Humanization of Childbirth,2000,Brazil)(82).

59 Avrupa topluluğu içinde Danimarka ve Hollanda, düşük riskli gebeliklerin bakımında sorumluluğu ebeler ve aile hekimlerine vermekte, obstetrisyenler sadece riskli gebelik ve doğumlarda yer almaktadırlar. Bu nedenle ebeler, genel pratisyenler ve aile hekimleri doğum öncesi bakımda ilk tercih edilen sağlık profesyonelleridir. Fransa, İngiltere, Yeni Zelanda ve Avustralya da da genelde aile hekimleri ve ebeler doğum öncesi bakımdan sorumludur (37, 82). Ülkemizde de birinci basamak sağlık hizmetleri içerisinde yer alan doğum öncesi bakım ve izlemlerden sorumlu olan ebeler, standart bir risk skorlama sistemi olmaksızın kabaca riskli durumları belirlemektedirler. Ancak buna karşın gebeler çoğu zaman pek çok farklı nedenlerle gerekli tedavi ya da hizmeti alamamaktadırlar. Sonuç olarak; gebelik fizyolojik bir durum olmasına karşın, annenin genel sağlık düzeyini yükseltmek, gebelik komplikasyonlarının zamanında tanı ve tedavisini sağlamak, anneyi eğitmek, doğuma hazırlamak açısından gebelik döneminde risk yaklaşımı ile gebelikte risk faktörlerinin saptanması gereklidir. Bu uygulamaların toplumun temeli olan annelerin ve toplumun geleceği olan çocukların sağlığını daha yaşamın başlangıcında güvence altına alacağı açıktır (8). Söz konusu risk skorlama sistemleri gebelerin riskli olup olmadığının belirlenmesi ile gebelerin izlemlerinin kimler (ebe, kadın doğum uzmanı) tarafından yapılacağının belirlenmesinin yanı sıra gebe gerekli bakım ve tedavisinin yapılacağı sağlık merkezine de yönlendirilecektir. Tüm bunlara karşın ülkemizde gebelikte risk durumlarını belirleyen bir ölçeğin kullanılarak gebelikteki risk durumlarını önceden tahmin etmeye yarayan bilimsel bir çalışmaya rastlanmamıştır. Sadece Coşkun un yaptığı bir çalışma tanılama aracı geliştirmeye yönelik olmuştur. Bu nedenle bu çalışma; doğum öncesi dönemde gebelerin risk durumlarını belirlemek amacıyla

60 geliştirilen Knox Skorlama Formu nun ülkemizdeki geçerliliğini değerlendirmek amacıyla planlanmış metodolojik bir araştırmadır METODOLOJİK (YÖNTEMSEL) ARAŞTIRMALAR Hastalıkların teşhisinde, tarama programlarında, hastalarla sağlam bireylerin ayırt edilmesinde çeşitli fizik muayene ve/veya laboratuar yöntemleri kullanılır. Bu yöntemlerin kişiye doğru tanı koymada ne kadar geçerli olduğu ve bu yöntemleri kullanan kişilerden kaynaklanan gözlem/ölçüm hatalarının boyutunun ne olduğunu, yani gözlem ve ölçümlerin kalitesini belirlemek için yapılan araştırmalara metodolojik (yöntemle ilgili) araştırmalar adı verilir. Metodolojik araştırmalar, tanı yöntemlerinin doğru ölçme derecesi ve bu yöntemleri kullananların farklılıklarını saptamak amacıyla yapılan çalışmalardır (30). Bu grupta, geçerlilik (tanı yönteminin ne kadar doğru tanı koyduğunu belirleme) ve güvenilirlik/tutarlılık (gözlem ölçümü yapan kişilerin, gözlemcilerin kendi kendileri veya birbirleriyle ne kadar tutarlı gözlem ve ölçüm yaptıklarını belirleme) araştırmaları yer almaktadır GEÇERLİLİK (Validite) : Gözlem ve ölçüm yapılırken kullanılacak test ya da yöntem, kimin gerçekten hasta, kimin gerçekten sağlam olduğunu ayırt edebilmeli, saptayabilmelidir. Araştırmada kullanılan yöntem ve tekniklerin, kesin doğru olduğu varsayılan bir ölçümün sonuçları ile kıyaslandığında saptanan belirleyiciliğine geçerlilik denir (5). Herhangi bir hastalık için kullanılan bir testin geçerliliği, tanılanmak istenen hastalığı ne kadar doğru saptadığıdır ve kabaca geçerlilik tanı değeri olarak da belirtilebilir (54). Bu içerikte geçerlilik, hastalıkların tanısında kullanılan yöntemlerin ne kadar doğru tanı koyduğunu belirleme durumudur (5, 20).

61 Geçerliliğin test edildiği metodolojik araştırmalarda test edilen skorlama sisteminin bazen de yeni denenen tarama testinin, geçerlilik analizini yapabilmek için gerçek i bilmek gerekir (20). Geçerliliği daha önceden saptanmış, kabul edilen bir test (referans test, altın standart), diğer test/yöntemin geçerliliğini saptayabilmek için gereklidir. Yeni testin geçerliliği, ancak bu referans testten elde edilen sonuçlar ile karşılaştırılarak saptanabilir (5, 54). Yanı sıra, hiçbir kavramın bilimsel temelde tam olarak geçerli ya da yüzde yüz doğru olduğunu söylemek çoğu zaman mümkün değildir (54). Geçerlilik ölçütleri esas olarak duyarlılık (sensitivity) ve seçicilik (specificity -selectivity) dir (5, 20, 56). Örneğin; medikal amaçlı kullanılan bir testin gerçek durumu yansıtma durumu Tablo 3 teki şekilde verilebilir (20, 36, 53). Buna göre; geçerlilik ölçümü için en doğru yaklaşım dört gözlü bir tablo oluşturmaktır. Bu örnekteki yapı; elde edilen veriyi en basit konuma indirgediği ve etkileyici etmenlerden arındıracak yalınlıkta olduğu için en güvenilir yapıdır. İlke olarak geçerliliğin ölçüleceği referans test kolonlara, onunla kıyaslanacak diğer yöntem ya da test satırlara yerleştirilir (5). Tablo 3: Tarama Testleri ile ilgili Geçerlilik Ölçütleri TARAMA TESTİ REFERANS TEST(Altın Standart) Hastalık Var Hastalık Yok TOPLAM Test Pozitif Doğru pozitif (A) Yanlış pozitif (B) Toplam Pozitif (A+B) Test Negatif Yanlış negatif (C) Doğru negatif (D) Toplam Negatif (C+D) TOPLAM Toplam Hasta (A+C) Toplam Sağlam (B+D) Genel Toplam (A+B+C+D)

62 Bu tablodaki verilere göre; tüm hastalar içerisinde yeni yöntemin pozitif sonuç verdiği vakaların oranı hassasiyeti (duyarlılık), tüm sağlamlar içerisinde yeni yöntemin negatif sonuç verdiği vakaların oranı ise seçiciliği (özgüllük) vermektedir. Klinik, laboratuar ve koruyucu hizmetler alanında hastalıkların tanı ve taramasında kullanılan araçların ve testlerin sonuçlarının güvenilirliğini değerlendirmek için pek çok oran kullanılmaktadır (5). Referans teste göre; doğruluk derecesinin istatistiksel olarak araştırılmak istenen testin değerlendirilmesi amacıyla kullanılan pek çok oran mevcuttur: Bunlar; Duyarlılık (Hassasiyet) = Doğru Pozitifler / Toplam hasta sayısı = A / A + C Seçicilik = Doğru Negatifler / Toplam hasta sayısı = D / B + D Pozitif prediktif değer= A / A + B Negatif prediktif değer= D / C + D Yanlış-pozitiflik hızı= 1 Seçicilik = 1 D / B+D Yanlış-negatiflik hızı= 1 Duyarlılık = 1 A / A+C Bir tanı yönteminin hassasiyeti ve seçiciliği ölçülen değişkenin hasta ve sağlamlardaki dağılım biçimi ile ilişkilidir, fakat toplumda bu hastalığın sıklığı (prevalansı) ile ilişkili değildir. Bu nedenle bir toplumda elde edilmiş olan hassasiyet ve seçicilik değerleri, bir başka toplumda da geçerli olabilir. Ancak, ölçülen değişkenin hasta ve sağlamlardaki dağılımı toplumdan topluma veya zaman içerisinde değişiyorsa, uygulanan tanı yönteminin geçerliliği de değişir (36) Duyarlılık (Sensitivity) Oranı: Geçerliliği belirlenecek test/ölçüm yönteminin gerçekten hasta olan (DP) bireyleri hangi oranda saptayabildiğini belirten bir olasılıktır. Yani, test ile hasta olarak saptananların (doğru pozitifler), referans teste göre saptanan toplam kişi sayısına oranı, testin duyarlılık değerini

63 gösterir (5, 20, 53). Testin duyarlılık değeri ise ölçüm yönteminin hasta olanlardan ne kadarını hasta olarak saptayabildiğidir. Diğer bir anlatım ile duyarlılık hastalık etkeni var iken, testin bu etkeni kesin olarak tanıyabilme kapasitesini ölçer. Duyarlılık (sensitivity) aşağıdaki gibi hesaplanır (5, 20, 36, 53). Duyarlılık (Sensitivity) = A/ (A+C) = DP / (DP+YN) Seçicilik (Özgüllük - Specifity) Oranı: Geçerliliği saptanacak test/ölçüm yönteminin sağlam olanlardan (DN) ne kadarını doğru olarak (sağlam) saptayabildiğini belirten orandır. Yani, yeni test ile saptanan sağlıklı bireylerin (doğru negatifler) referans teste göre sağlıklı olan kişiler içindeki oranı, testin seçiciliğini verecektir. Sonuçta seçicilik, yeni test metodunun sağlam bireyleri kesin olarak ayırabilme yeteneğini gösterir. Seçicilik (Özgüllük Specifity) aşağıdaki gibi hesaplanmaktadır (5, 20, 36, 54). Seçicilik (Özgüllük- Specifity) = P(Ö) = D / (B+D) = DN / (YP + DN) Pozitif Tanımlama Oranı (Pozitif Kestirim, Pozitive Predictivity, Öngörü değeri): Bir testin gerçekten hasta olarak nitelediği kişilerin, gerçekten ne kadarının hasta olduklarını gösteren bir orandır. Duyarlılık ve seçicilik araştırmacı için her zaman güçlü dayanak noktalarıdır, ancak test sonucu %100 doğru olamaz. Pozitif tanılama testin, hastalık fenomeninin (etken, E) varlığını E+, tanıma oranıdır (P(E+)) ve aşağıdaki gibi hesaplanır (5, 53, 54). Pozitif Tanımlama Oranı = P(PP)= A / (A+B) = DP/ (DP+YP) Negatif Tanımlama Oranı ( Negatif Kestirim, Negative Predictivity, Öngörü değeri): Bir test sonucunun hasta olmadığını belirttiği kişilerin

64 gerçekte hangi oranda sağlam olduklarını gösteren bir orandır. Negatif tanılama oranı testin hastalık fenomeninin olmadığını gerçekten ortaya çıkarabilme yeteneğini (P(E- )) belirten orandır ve aşağıdaki gibi hesaplanır (5, 54). Negatif Tanımlama Oranı = P(NP) = C / (C+D) = YN / (YN+DN) Doğruluk Oranı ( Tanı Değeri, Diagnostic value): X hastalığına ilişkin medikal bir testin, bir bireyi gerçekten hasta ise hasta (X+), hasta değilse (X-) X hastası olmadığını tanımlama oranıdır. Aşağıdaki gibi hesaplanır. Doğruluk Oranı = P(J) = (A+D) / (N) = (DP+DN) / N Duyarlılık ve seçiciliğin her ikisi de yükseldikçe geçerliliğin arttığı kabul edilir. Ancak sadece duyarlılık yüksekse, geçerliliğin patolojik olanları ayırma amacıyla kullanılması, seçicilik yüksekse, geçerliliğin sağlıklı bireylerin ayrılması amacı ile kullanılmasının uygun olacağı düşünülmektedir (5, 20, 54). Ancak bir test ya da uygulamanın geçerli sayılması için, hem duyarlı hem de seçici olması beklenmektedir (5). Kullanılan test ile yanlış tanı söz konusu ise ve bu yanlışlık yapılan ileri tetkik ve testlerle, bir sonraki aşamada fark edilmiyor ise, testin seçicilik oranının yüksek olması, tarama amacıyla kullanılıyorsa duyarlılık oranının yüksek olması tercih edilir. Tanı değeri yüksek testler, hem klinikte ve hem de koruyucu sağlık hizmetleri içerisindeki tarama programların da tanı amaçlı olarak güvenle kullanılabilir. Tarama programlarında kullanılacak olan bir testin duyarlılığının yüksek olması; Toplumda taranan hastalık erken teşhis edildiğinde yeterli tedavisi varsa veya ilerlemesi durdurulabiliyor, komplikasyonları önlenebiliyorsa,

65 Sağlıklı olmasına karşın hasta tanısı olanların (yalancı pozitifler), kesin tanıları için gerekli ileri tetkikleri, sağlık kuruluşları için bir yük değilse, kişilerin işlerini aksatmıyorsa ve tetkikler çok pahalı değilse, Toplumda sık sık tarama yapma olanaklarının olmadığı veya çok sınırlı olduğu durumlarda daha da önemlidir. Tarama programlarında kullanılan testin seçiciliğinin yüksek olması ise, Taranan hastalığın tedavi olanakları sınırlı veya tedavisi yok ise, Şüpheli vakaların ileri tetkikleri için uygun yöntemler yok ve ayrıntılı tetkikleri sağlık kuruluşlarını zor durumda bırakacak ise, Hastalığın erken tanı konulmasının tedavi ve prognoz üzerinde olumlu bir etkisi yok ise, Tanı ve tedavi izlemlerini yapacak yeterli sayıda/nitelikte personel ve kuruluşlar mevcut olmaması durumlarında tercih edilmelidir(75) ROC EĞRİSİ (Receiver Operating Curve) Kullanılan herhangi bir testin sensitivite ve spesifitesinin hesaplanabilmesi için iki testin sonuçlarının birbiriyle kıyaslanması gerekmektedir. Bu amaçla ROC eğrisinden yararlanılır. ROC eğrisi analizi, klinik risk modelinde, hastane ölümleri ve sağ kalanlar arasındaki ayrımda ölçüm kabiliyeti olan değerli bir istatistiksel yöntemdir. ROC eğrisi seçilen cutoff (eşik değer) değerine göre sensitivitenin (doğru olumlu) ve yalancı olumlu bulguların grafiğe geçirilmesi ile elde edilir. Hosmer ve Lemeshow test referansına göre ROC eğrisi altındaki alan (area under the ROC curve; AUC) eğer 0.5 ise testin ölçüm yeteneği yok, 0.5 ve 0.7 arasında ise testin ölçüm yeteneği (gücü) istatistiksel olarak anlamsız, 0.7 ve 0.8 arası ise kabul

66 edilebilir, 0.8 ve 0.9 arası ise çok iyi, 0.9 ve üzeri ise mükemmel olarak değerlendirilir (5, 22). ROC eğrisinde y ekseninde doğru olumlular, x ekseninde yanlış olumlular yer alır. Eğri üzerindeki nokta, grafikte sol üste doğru kaydıkça doğru olumluluk oranı artarak 1 e, yanlış olumluluk oranı azalarak 0 a yaklaşır (Şekil 1) (5). Şekil 1 de A ile gösterilen noktada duyarlık daha düşük, seçicilik daha yüksek; B noktasında duyarlık yüksek, seçicilik düşüktür. İdeal ROC eğrisinde oluşan çizim tüm kareyi kapsar ve eğri altında kalan alan 1.0 a ulaşır (Şekil 2). Kabul edilebilir en kötü ROC eğrisinde y = x tir ve eğri altında kalan alan 0.5 e eşittir (Şekil 3) (5).

67 Şekil 1: Yalancı Olumlu ROC Eğrisi Şekil 2: İdeal ROC Eğrisi Şekil 3: Kabul Edilebilir En Kötü ROC Eğrisi

68 Güvenilirlik (Tutarlılık) Yöntemin güvenilirliği, ölçüm ve gözlemlerin gerçeği yansıtma düzeyini ifade eder ve tekrar edilebilirlik (repeatability) ile yakından ilişkilidir. Tekrar edilebilirlik ise ölçüm ve gözlemler tekrarlandığında aynı sonucun elde edilebilmesini ifade eder. Tanı amaçlı kullanılacak testlerin geçerlilik ve güvenilirliklerinin eş zamanlı olarak yüksek olması istenir. Ancak, bir test için eğer bu özelliklerden birisinden vazgeçme zorunluluğu mevcut ise, geçerliliği yüksek olan test tercih edilmelidir (5, 20, 30,75).

69 BÖLÜM II GEREÇ YÖNTEM 2.1. ARAŞTIRMANIN TİPİ Bu çalışma, gebenin risk durumunun belirlenmesinde Knox Skorlama Sistemi nin ülkemizdeki geçerliliğini değerlendirmek amacıyla planlanan prospektif ve metodolojik bir araştırmadır KULLANILAN GEREÇLER Araştırmacının kendisi tarafından yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak elde edilen veriler için aşağıdaki iki form kullanılmıştır. 1) Gebelerin Sosyo-Demografik Özelliklerini içeren Anket Formu (Ek I) 2) Knox Skorlama Formu (Ek II) 1) Gebelerin Sosyo-Demografik Özelliklerini içeren Anket Formu (Ek -I) Aşağıdaki bölümlerden oluşmuştur; Gebelerin sosyo-demografik özelliklerine ilişkin 7 soru, Gebelerin obstetrik özelliklerine ait 29 soru, Araştırmacı tarafından literatür araştırması sonucunda geliştirilen form, 36 sorudan oluşmaktadır (7, 18, 27, 66). Bu bölümün soruları yaş, eğitim durumu, gelir düzeyi, çalışma durumu, sosyal güvence durumu vb. sosyo-demografik özellikleri, ilk

70 evlenme yaşı, ilk gebelik yaşı, eşiyle akrabalık durumu, akrabalık derecesi vb. obstetrik özelliklerine ait soruları; gebelik, doğum, düşük/küretaj ve ölü doğum sayıları, yaşayan çocuk sayısı vb. geçmiş obstetrik öyküsüne ait sorular; kan grubu, hemoglobin düzeyi vb. laboratuar bulgularına ait soruları; vücut ağırlığı, boy uzunluğu, ödem, varis durumu, kan basıncı vb. fizik değerlendirme bulgularına ait soruları; tetanoz aşısı, kullandığı ilaçlar, röntgen çekilme durumu, gebelik boyunca aldığı toplam kilo vb. mevcut gebeliğine ilişkin soruları içermektedir. 2) Knox Skorlama Formu (Ek - II) Bu araştırmada; gebelerin doğum öncesi dönemde risk durumlarını belirlemek amacı ile 1993 yılında Knox ve arkadaşları tarafından geliştirilen Knox Skorlama Formu kullanılmıştır. Knox Skorlama Formu, geliştirme aşamasında 108, uygulama aşamasında gebeliğe özel 27 önemli risk faktörünün kullanıldığı istatistiksel ağırlıklı bir risk skorlama sistemidir. Skorlama Formu; sosyo-demografik veriler, bireysel özellikler, geçmiş obstetrik, jinekolojik ve tıbbi hikâye, gebelik süresince herhangi bir sağlık sorunu olma durumu (gestasyonel diabet v.b) ile doğumdaki gebelik haftasının yer aldığı toplam 6 başlıktan oluşmaktadır. Bunlar; durumu; Gebenin sosyo-demografik özellikleri için yaş, ırk, eğitim ve medeni Bireysel özellikleri için vücut ağırlığı, sigara içme alışkanlığı; Geçmiş obstetrik öyküsüyle ilgili olarak perinatal ölüm, düşük doğum ağırlıklı bebek (< 2500 gr), preterm doğum (28.gebelik haftasından önce) ve son bir yıl içinde gebelik varlığı;

71 Geçmiş tıbbi öyküsü ile ilgili olarak ise, Rh negatif kan grubu, renal, tiroid, kardiyak hastalık durumu (New York Kalp Birliği Kriterleri ne göre) ve önceden servikal biyopsi alınmış olması; Mevcut gebeliğine ait piyelonefrit, çoğul gebelik, hemoglobin değeri (< 80 g/l), kan basıncı, proteinüri, polihidroamnios, diabet, plasenta previa, dekolman plasenta, 28.gebelik haftasından önce kanama ve Doğumdaki gebelik haftası olmak üzere toplam 27 risk faktörü sorgulanmaktadır. Knox ve arkadaşları gebenin kardiyak hastalık durumunun sınıflandırılmasında New York Kalp Birliği Kriterleri ni kullanmışlardır. Bu sınıflamaya göre kardiyak hastalığı olanlar 4 kategoriye ayrılmaktadır; Sınıf I: Kardiyak hastalığı olan ve fiziksel aktivite kısıtlılığı olmayan hastalar. Bu hastaların kardiyak yetersizlik semptomları olmadığı gibi göğüs ağrısı şikayetleride bulunmamaktadır. Sınıf II: Kardiyak hastalığı ve fiziksel aktivitede hafif kısıtlılığı olan hastalar. Bu hastalar istirahatte rahattırlar ancak olağan fiziksel aktivitelerde aşırı yorgunluk, çarpıntı, dispne veya göğüs ağrısı ortaya çıkar. Sınıf III: Kardiyak hastalığı ve fiziksel aktivitede belirgin kısıtlılığı olan hastalar. Bu hastalar istirahat halinde rahattırlar ancak normalden daha hafif aktiviteler aşırı yorgunluk, çarpıntı, dispne veya göğüs ağrısına yol açar. Sınıf IV: Kardiyak hastalığı olan ve rahatsızlık duymadan herhangi bir fiziksel aktivite yapamayan hastalar. Kardiyak yetersizlik bulguları veya göğüs ağrısı

72 istirahatte bile gelişebilir ve herhangi bir fiziksel aktivite yapılırsa rahatsızlık artar (19). Knox Skorlama Formu nda proteinüri durumu gram olarak sorgulanmaktadır. Ancak çalışmanın yürütüldüğü hastanede idrar analizlerinde proteinüri genellikle (+) ve (-) olarak değerlendirilmesi nedeniyle bir pozitif protein 200 mg, iki pozitif protein 500 mg, üç pozitif mg, dört pozitif proteinin ise litrede bir gramdam fazla proteine eş değer olduğu kabul edilmiştir (12). Knox Skorlama Formu nda plasenta previa ve dekolman plasenta minor ve major olarak sorgulanmakta olup, 5 günden daha fazla hastanede yatışı gerektiren kanama major olarak değerlendirilmektedir (40). Knox Skorlama Formu nda yer alan, sosyo-demografik risk faktörlerinden biri olan ırk değişkeni uygulanabilirlik açısından ülkemizin koşullarına uygun olmadığından çıkarılmış ve Knox Skorlama Formu nun geçerliliği, 26 değişken üzerinden değerlendirilmiştir. Skorlama Formu nda yer alan her bir risk faktörünün yapılan lojistik regresyon analizi ile lojistik katsayıları elde edilmiştir. Bu işlem sonrası Skorlama Formu nun uygulanacağı her bir gebenin risk durumunu belirlemek için bir risk skor formülü oluşturulmuştur. Kullanılan formül: Risk skoru = E (sabit sayı + lojistik katsayılar )

73 Risk skorunun hesaplanması sonucunda, başlangıç skorunun üzerinde bulunan gebeler, yüksek riskli olarak sınıflandırılmıştır. Knox ve arkadaşlarının çalışmasında, gebelerin risk durumlarının hesaplanması sonrasında, bu risk skoru sonucunun doğruluğunu test etmek amacı ile kullanılan altın (standart) testreferans yöntem, perinatal hastalık (5 gün ve daha fazla yeni doğan ünitesinde kalma) veya perinatal ölüm (20. gebelik haftasından sonra veya doğum sonrası ilk hafta içinde yaşanan fetal/ya da yeni doğan ölümü) dür (40). Knox Skorlama Formu nun ilk uygulaması, gebeliğin ilk tespit edilmesi sırasında elde edilebilecek değişkenler sorgulanarak (minimum 14, maksimum 23 soru) gebeliğin başında (20.gebelik haftasından önce) yapılmıştır. Bu uygulamanın nedeni, gebelerin risk durumlarına göre doğum öncesi bakım planlarının (izlem sıklığı) yapılması ve bakımlarının sürdürüleceği birimin belirlenmesidir. Knox Skorlama Formu ikinci kez, bu defa Skorlama Formu ndaki tüm değişkenler kullanılarak doğumun başlangıcında uygulanmıştır. Bu dönemde yapılmasının nedeni ise; genellikle gebeliğin travay başlangıcında tekrar değerlendirilmesi ve doğum sırasında daha yüksek düzeyde bakım gerektiren gebelerin sevk edilebilmesidir ARAŞTIRMANIN YERİ VE ZAMANI Araştırma, tarihleri arasında, T.C. Sağlık Bakanlığı İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde yapılmıştır. Çalışmanın ilk verileri, tarihleri arasında toplanmıştır. Çalışmaya dahil olma kriterlerine uygun olan toplam 159 gebe ile yapılan ilk görüşme ile gebelere Knox Skorlama Formu nun birinci uygulaması Hastanenin

74 Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmada yer alan ancak sonradan gebeliği erken sonlanan 11 gebe ile ulaşılamayan 19 gebe (toplam 30 gebe), çalışma dışında kalmıştır. Knox Skorlama Formu nun ikinci verileri, 129 gebenin 72 sine doğum yapmak amacı ile aynı hastaneye başvurduğunda, diğer hastanelerde doğum yapan 57 gebeye ise telefon ile ulaşılarak elde edilmiştir Mevcut Alt Yapı: 1851 yılında Gurebayı Müslimin Hastahanesi adı ile hizmet vermeye başlayan Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1982 yılında şu anki binasına taşınmıştır. Çalışmanın yapıldığı hastane toplam 900 yataklı bir hastane olup, çağdaş tanı ve tedavi olanaklarına, modern klinik, poliklinik ünitelerine sahiptir. Yataklı servis sayısı 36 olan ve 26 uzmanlık alanında poliklinik hizmeti ile beraber 5 ana dalda laboratuar hizmeti verilen hastanede toplam 23 dalda uzmanlık eğitimi verilmektedir. Hastane içerisinde 23 ameliyat masası ile günde ortalama 70 ameliyat yapılmaktadır. Genel olarak tüm polikliniklerde 2006 yılında toplam hasta ayakta tedavi edilirken kadın hastalıkları ve doğum polikliniğine 2006 yılında kadın ve gebe müracaat etmiştir. Aylık ortalama gebe başvurusu civarındadır. Buraya doğum öncesi dönemde yapılan başvurularda takip edilen işlemler sırası ile, gebenin Kadın Hastalıkları ve Doğum asistanı tarafından anamnezinin alınması, fizik muayenesinin yapılması, gebelik haftasına uygun olarak laboratuar tetkiklerinin istenmesi ve anamnez (tıbbi ve obstetrik öykü, mevcut gebelik

75 öyküsü), fizik ve laboratuar bulguları doğrultusunda tekrar değerlendirilerek gerektiğinde diğer uzmanlık dallarının konsültasyonuna başvurulmasıdır. Poliklinik hizmeti verilmesi genellikle Kadın Hastalıkları ve Doğum asistanları veya Aile Hekimliği asistanları tarafından yapılmaktadır. Ayrıca, İzmir in çeşitli yerlerinde bu hastaneye bağlı 5 adet de semt polikliniği bulunmaktadır. İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi içerisinde bulunan kadın doğum servisleri 95 yatak kapasitelidir. Doğum salonu ve kadın doğum servislerinde toplam 3 servis şefi, 15 kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, 36 kadın hastalıkları ve doğum asistanı hizmet vermektedir. Doğum salonu içerisinde 3 doğum odası, 1 travay odası, 1 eklampsi izlem odası, 2 jinekoloji muayene odası, 1 NST odası bulunmakta, günde ortalama olarak 10 doğum gerçekleşmektedir. Doğum salonunda 6 çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, 10 ebe, 2 çocuk hemşiresi, 5 yardımcı personel hizmet vermektedir. Burada 2006 yılında 2814 normal doğum, 1023 sezaryen olmak üzere toplam 3837 doğum olmuştur. Hastanede aylık ortalama doğum sayısı; civarındadır. Hastaneye doğum yapmak üzere başvuran gebelere yapılan uygulama genellikle önce vajinal muayenesinin yapılması, USG ve NST ile fetal iyilik halinin değerlendirilmesi, gerekli laboratuar tetkiklerinin istenmesi ve bu işlem sonuçları doğrultusunda tekrar değerlendirilerek gebenin kendisi ve bebeği için en uygun kararın verilmesi şeklindedir.

76 Şekil 4: Gebelerin Risk Durumlarının Değerlendirmesinde Akış Şeması Örneklem Grubu 159 Gebeliğin Başında Değerlendirilen 159 Doğumun Başlangıcında Değerlendirilen 129 Düşük Yapanlar 11 Çalışma Dışı Bırakılanlar 19 Geçerlilik Analizleri Yapılan 129 Gebeliğin Başlangıcında Değerlendirme (Perinatal sonuca göre) Doğumun Başlangıcında Değerlendirme (Perinatal sonuca göre) Sensitivite %50 Spesifite % 58 Pozitif prediktif değer %10 Sensitivite %90 Spesifite %91 Pozitif prediktif değer %50

77 Hastanede toplam çalışan personel sayısı 2035 kişidir. Bunların 174 ü ebe, 451 i hemşiredir. Ortalama olarak polikliniklerde günde hastaya, acil serviste ortalama 500 hastaya hizmet verilmektedir ARAŞTIRMANIN EVRENİ Araştırmanın evrenini, araştırmanın yapıldığı tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvuran tüm gebeler oluşturmaktadır. Bu tarihler arasında Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvuran tüm hasta ve gebelerin kayıtlar aracılığı ile elde edilen sayısı 5000 kişidir. Günde ortalama gebenin muayene edildiği göz önüne alınırsa, aylık olarak bu rakam ortalama gebeden oluşmaktadır. Bu sayı araştırmanın evrenini oluşturmuştur ARAŞTIRMANIN ÖRNEKLEMİ Araştırmanın örneklemini, tarihleri arasında İzmir Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvuran ve çalışmaya katılmayı sözlü veya yazılı onam formu (EK-IV) ile kabul eden, gebeliği 20.gebelik haftasından küçük olan gebeler oluşturmuştur. Örneklem büyüklüğü, evrendeki birey sayısı bilinen (N: 700) olgularda kullanılan yöntem ile % 95 güven aralığında hesaplanmıştır (52, 69). Buna göre örneklem büyüklüğü, 120 kişi olarak hesaplanmış ve araştırmanın yapıldığı tarihler arasında çalışmaya katılmayı kabul eden ve dahil edilme kriterlerine uyan 159 kişi örneklemi oluşturmuştur.

78 Kullanılan formül; Nt²pq n = d² (N-1)+t²pq N: Evrendeki birey sayısı n: Örnekleme alınacak birey sayısı p: İncelenen olayın görülüş sıklığı (olasılığı) q: İncelenen olayın görülmeyiş sıklığı (olasılığı) t: Belirli serbestlik derecesinde saptanan yanılma düzeyinde t tablosundan bulunan teorik değer d: Olayın görülüş sıklığına göre yapılmak istenen ± sapma Çalışmada örneklem sayısını oluşturan 159 gebeye Knox Skorlama Formu nun ilk uygulaması yapıldıktan sonra toplam 30 gebe çalışma dışı bırakılarak (11 gebenin gebeliğinin sonlanması ve 19 gebeye ulaşılamaması) araştırmaya 129 gebe üzerinden devam edilmiştir (Şekil 4). Doğum eyleminin başlangıcında araştırmanın yapıldığı hastanenin Doğum Salonu Kliniğine doğum yapmak üzere başvuran toplam 72 gebeye Knox Skorlama Formu tekrar uygulanarak ikinci değerlendirme verileri elde edilmiştir. Çalışmaya dahil edilmiş olan toplam 129 gebeden 57 si, araştırmanın yürütüldüğü hastanedeki NST cihazının çalışmaması, bazılarının da kendi istekleri ile doğum yapmak üzere başka hastaneleri tercih etmeleri nedeniyle bu gebelerin ikinci uygulama verileri, telefon görüşmesi ile elde edilmiştir.

79 2.6. BAĞIMLI VE BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLER Bağımlı Değişkenler: Gebelerin Knox Skorlama Formu na göre risk skoru ortalamasıdır. Bağımsız Değişkenler: Araştırma kapsamındaki gebelerin Knox Skorlama Formu nda yer almayan sosyo-demografik özelliklerine ilişkin yaş, eğitim durumu, gelir düzeyi, çalışma durumu, sosyal güvence, düşük, gebelik ve doğum sayısı, kan grubu, doğum öncesi hastalık durumu, gebelik öncesi vücut ağırlığı, boyu, beden kitle indeksi, gebelikte aldığı toplam kilo, tetanoz aşısı yaptırma durumu, ödem, varis, tansiyon yüksekliği, anemi ve ilaç kullanma durumu bağımsız değişkenler olarak değerlendirilmiştir. 2.7.VERİ TOPLAMA YÖNTEMİ VE SÜRESİ Araştırmada kullanılan anket formu gebelerin sosyo-demografik özelliklerini, önceki ve mevcut gebeliğine ilişkin obstetrik öyküsünü, fizik değerlendirme ve laboratuar bulgularına ait bilgileri içermekte olup toplam 36 sorudan oluşmaktadır. Araştırmacı yüz yüze görüşme tekniği ile önce anket formunu doldurmuştur. Gebeler ile yapılan bu ilk görüşmenin hemen sonrasında Knox Skorlama Formu ile risk faktörleri sorgulanarak her gebeye uygun bir değerlendirme yapılmıştır. Her bir anket formunun uygulanması yaklaşık olarak dakika sürmüştür. Anket formlarının uygulanmasından sonra araştırmacı tarafından gebelerin fizik muayenesi yapılarak (kilo, boy, kan basıncı, ödem) gerekli tüm bilgileri elde edilmiştir. Bu işlemler de ortalama olarak 10 dakika sürmüştür. Çalışmaya alınan gebelerin doğum yapmak üzere hastaneye yaptıkları başvurularında, Knox Skorlama Formu ile ikinci kez risk değerlendirmeleri yapılmıştır. 57 gebenin ikinci uygulaması 5 dakikalık telefon görüşmesi ile elde

80 edilmiştir. Bu risk değerlendirme süresi ortalama olarak 10 dakikadır. Son olarak çalışmaya alınan gebeler ile doğum sonrası beşinci günde yapılan telefon görüşmesi sonucu perinatal ölüm ve perinatal hastalık durumu ile ilgili son verilere de ulaşılmıştır VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Araştırma sonucunda elde edilen verilerin analizi bilgisayarda Statiscal Package for Social Science (SPSS) 13.0 paket programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Verilerin analizinde; 1. Gebelere ilişkin tanıtıcı bilgilerin sayı ve yüzde dağılımları yapılmıştır. 2. Knox Skorlama Formu nun doğum öncesi dönemde gebenin risk durumunun belirlenmesindeki geçerliliğine yönelik sensitivite, spesifite ve pozitif prediktif değer oranı hesaplanmıştır. Bu amaçla; Knox Skorlama Formu nda yer alan değişkenlerin lojistik kat sayıları Risk Skoru formülünde kullanılarak her gebenin risk skoru ayrı ayrı hesaplanmıştır. Risk skorlarına göre, ROC Eğrisi ile cut-off değerleri belirlenmiştir. 3. Gebelerin risk skorları ile sosyo-demografik, obstetrik özellikler vb. değişkenler arasındaki ilişki Ki-kare testi ile, gebelerin risk skorları ile gebelik süresince aldıkları toplam kilo, hemoglobin düzeyi vb. arasındaki ilişki ise student-t testi ile değerlendirilmiştir.

81 2.9. SÜRE VE OLANAKLAR Araştırma tarihinde tez jürisi tarafından incelenerek uygun bulunmuş ve tez konusu için Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsünden onay alınmıştır (EK II). Araştırmanın uygulama aşamasını gerçekleştirmek üzere, İzmir Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi nden resmi izin alınmıştır (EK III). Araştırmanın Ekim 2006 da uygulama aşamasına geçilmiştir. Araştırma verilerinin toplanması tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Gebelerin Knox Skorlama Formu nun ilk değerlendirilmesinde elde edilemeyen bazı bilgilerine (kan grubu, hemoglobin düzeyi, proteinüri) ulaşmak için kurum kayıtlarından yararlanılmıştır. Verilerin değerlendirilmesi, bilgisayar ortamında veritabanının oluşturulması, istatistiksel analiz ve rapor yazımı Haziran-Temmuz 2007 tarihleri arasında tamamlanmıştır (Şekil 5).

82 Şekil 5: Araştırmanın Zamanlaması Tarih Yapılan çalışmalar Ekim Kasım 2005 Aralık 2005 Ocak 2006 Şubat Mart 2006 Ekim Kasım 2006 Mart Haziran 2007 Temmuz Ağustos 2007 Konu seçimi Araştırma Deseninin seçimi Tez Önerisi Düzeltmeler Veri toplama I. aşama Veri toplama II. aşama Verilerin analizi Raporsunum

83 2.10. ETİK AÇIKLAMALAR Çalışmaya başlamadan önce Knox Skorlama Formu nun Türkiye de uygulanabilmesi için, Dr. N.S. PATTISON dan izin alınmıştır (Ek III). Araştırmanın uygulanabilmesi T.C. Sağlık Bakanlığı İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi nden gerekli yasal izin alınmıştır (Ek VI). Araştırmaya dahil edilmek istenen 20. gebelik haftasının altındaki gebelere çalışmanın amacı açıklanarak, araştırmaya katılmaları konusunda yazılı ve sözel onamları alınmıştır (Ek V).

84 BÖLÜM III BULGULAR 3.2. GEBELERE AİT TANIMLAYICI BULGULAR Çalışmaya dahil edilen gebelere ilişkin verilerin sayı ve yüzde dağılımları yapılmış olup bulgular aşağıda sunulmuştur. Tablo 4: Gebelerin Sos yo-demografik Özelliklerine Göre Dağılımları Özellikler Gebeliğin Başı Doğumun Başlangıcı Yaş Sayı % Sayı % ve üzeri Eğitim Durumu Okur-yazar değil İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Üniversite mezunu Çalışma Durumu Çalışıyor Çalışmıyor Meslek * Memur İşçi Diğer Aylık Gelir 499 YTL ve altı YTL- 999 YTL YTL-2999 YTL ve üzeri Sosyal Güvence Durumu Sosyal güvencesi olmayanlar Emekli sandığı SSK Bağ-kur Yeşilkart Toplam *n sayısı, sosyo-demografik özelliğe göre değişiklik göstermektedir.

85 Tablo 4 de gebelerin tanımlayıcı olan sosyo-demografik özellikleri yer almaktadır. Yapılan değerlendirmeye göre (159 gebe); gebelerin gebeliğin başında %8.2 si yaş grubunda, %34.6 sı 20-24, %31.4 ü 25-29, %17 si ve %8.8 i da 35 yaş ve üzeri yaş grubundadır. Kadınların yaş ortalaması ± 5.6 dır. Doğumun başında yapılan 129 gebeye ait olan değerlendirmeye göre ise, gebelerin %35.7 si yaş grubunda, %33.3 ünün 25-29, %3.9 unun 35 yaş ve üzeri yaş grubunda, yaş ortalamalarının ± 5.37 (min değeri 16 -max değeri 42) olduğu belirlenmiştir. Gebelerin eğitim durumlarına göre dağılımları incelendiğinde; gebelerin gebeliğin başında %12.6 sının okur-yazar olmadığı, %54.7 sinin ilkokul mezunu, %14.5 inin ortaokul mezunu, %13.8 inin lise mezunu ve %4.4 ünün üniversite mezunu olduğu görülmektedir. Doğumun başlangıcında yapılan değerlendirmeye göre ise, %12.4 ünün okur yazar olmadığı, %54.3 ünün ilkokul mezunu, %13.2 sinin ortaokul mezunu, %16.2 sinin lise mezunu ve %3.9 unun üniversite mezunu olduğu tespit edilmiştir. Gebeliğin başında değerlendirilen 159 gebenin %85.5 i ev hanımı iken, %14.5 inin çalıştığı görülmektedir. Çalışan gebelerinde %4.4 ünün memur, %52.2 sinin işçi, %43.4 ünün de bunların dışında farklı iş alanlarında çalıştığı görülmektedir. Doğumun başlangıcında ise, gebelerin %84.4 ü ev hanımı iken, %15.6 sının çalışmakta olduğu; çalışan gebelerinde %5 inin memur, %45 inin işçi, %50 sinin de bunların dışında farklı iş alanlarında çalıştığı belirlenmiştir. Gebelerin gelir durumları gebeliğin başında değerlendirildiğinde; %37.1 inin 499 YTL ve altında, %51.6 sının YTL, %11.3 ünün YTL ve üzerinde olduğu tespit edilmiştir. Doğumun başlangıcında ise, %33.3 ünün 499 YTL

86 ve altında, %55 inin YTL, %11.7 sinin YTL ve üzeri gelire sahip olduğu tespit edilmiştir. Sahip olunan sosyal güvenlik kurumlarına göre dağılımları incelendiğinde, gebeliğin başında gebelerin %67.3 ünün SSK güvencesinde olduğu, %16.4 ünün yeşil kart, %7.5 inin Bağ-Kur lu olduğu, %6.9 unun ise hiçbir sağlık güvencesi olmadığı tespit edilmiştir. Doğumun başlangıcında ise, %69 unun SSK güvencesinde olduğu, %12.4 ünün yeşil kart, %7.8 inin Bağ-Kur lu olduğu, %8.5 inin ise hiçbir sağlık güvencesi olmadığı belirlenmiştir (Tablo 4).

87 Tablo 5: Gebelerin Obstetrik Özelliklerine Göre Dağılımları Özellikler Gebeliğin Başı Doğumun Başlangıcı İlk Evlenme Yaşı Sayı % Sayı % ve üzeri İlk Gebelik Yaşı ve üzeri Toplam Gebelik Sayısı Düşük / Küretaj Durumları Düşük/küretaj olmayanlar Düşük/küretaj olanlar Düşük / Küretaj Sayıları* ve üzeri Toplam Doğum Sayısı* Ölü Doğum Yapma Durumları Ölü doğum yapanlar Ölü doğum yapmayanlar Yaşayan Çocuk Sayısı* ve üzeri

88 Özellikler Sayı % Sayı % Eşi ile Akrabalık Durumu Akrabalığı olanlar Akrabalığı olmayanlar Toplam Akrabalık Derecesi* 1.derece derece Toplam * n sayısı obstetrik özelliğe bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Tablo 5 de, gebelerin obstetrik durumlarını gösteren özellikleri yer almaktadır. Buna göre; gebelerin gebeliğin başında yapılan değerlendirmesinde ilk evlilik yaşlarına göre dağılımları incelendiğinde, %56 sının yaş grubu arasında evlendiği, %30.8 inin 21 25, %8.2 sinin ve üzeri yaşta, %5 inin 15 yaş ve altında evlendiği görülmektedir. Doğumun başlangıcında ise, büyük çoğunluğunun (%58.1) yaş grubu arasında evlendiği, %31 inin 21 25, %7.8 inin ve üzeri yaş, %3.1 inin 15 yaş ve altında evlendiği tespit edilmiştir. Gebeliğin başında gebelerin ilk gebelik yaşının, %46.6 sında 16 20, %37.7 sinde 21 25, %12.6 sının ve üzeri yaş grubu arasında olduğu görülmektedir. 15 yaşından önce ilk gebeliğini yaşayanlar örneklem grubunun %3.1 ini oluşturmaktadır. Doğumun başlangıcında ise, gebelerin ilk gebelik yaşının %48.8 inde 16 20, %36.4 ünde 21 25, %13.2 sinin ve üzeri yaş grubu arasında, %1.6 sının ise 15 yaşından önce olduğu tespit edilmiştir. Araştırma grubundaki gebelerin gebeliğin başında yapılan değerlendirmede, gebelik sayısı açısından mevcut gebelikleri %34.6 sında ilk gebeliği iken, %27 sinin ikinci, %18.2 sinin üçüncü, %20.1 inin ise dördüncü ve üzeri sayıda gebeliği olduğu belirlenmiştir. Doğumun başlangıcında yapılan değerlendirmede ise, gebelerin

89 mevcut gebelikleri % 38 inde ilk gebeliği iken, %27.9 unun ikinci, %18.6 sının üçüncü, %15.5 inin ise dördüncü ve üzeri sayıda gebeliği olduğu belirlenmiştir. Gebelerin, daha önceki gebeliklerinde düşük/küretaj yaptırıp yaptırmadıkları ile ilgili durumları incelendiğinde; gebeliğin başında yapılan değerlendirmede %70.4 ünün daha önce düşük/küretaj olmadığı, %29.6 sının en az bir düşüğü olduğu belirlenmiştir. Daha önceden düşük/küretaj hikayesi bulunan gebelerin de %76.6 sı bir ya da iki kez düşük/küretaj yaşamışken, %27.8 inin düşük/küretaj sayısı üç ve üzerindedir. Ortalama düşük/küretaj sayısı 0.55 ± 1.18 dir. Doğumun başlangıcında ise, %72.1 inin daha önce düşük/küretaj olmadığı, %27.9 unun en az bir düşüğü olduğu tespit edilmiş olup, daha önceden düşük/küretaj hikayesi bulunan gebelerin de %72.2 si bir ya da iki kez düşük/küretaj yaşamışken, %2.8 inin düşük/küretaj sayısı üç ve üzerindedir. Doğumun başlangıcında yapılan değerlendirmede ortalama düşük/küretaj sayısı 0.54 ± 1.24 tür (Tablo 5). Gebelerin toplam doğum sayıları incelendiğinde, gebeliğin başında yapılan değerlendirmede gebelerin %62.1 inin bir kez, %22.1 inin iki kez, %9.5 inin üç kez, %6.3 ünün dört ve üzeri sayıda doğum yaptığı belirlenmiştir. Gebelerin doğum sayısı ortalaması 0.97 ± 1.11 dir. Daha önceden doğum yapan gebelerin ise sadece %3.8 inin ölü doğum öyküsü olduğu tespit edilmiştir. Yanı sıra gebelerin yaşayan çocuk sayıları incelendiğinde; %67.8 inin bir çocuğu, %20 sinin iki, %12.2 sinin üç ve üzeri sayıda çocuğu olduğu görülmektedir (Tablo 5). Doğumun başlangıcında yapılan değerlendirmede ise, %66.6 sının bir kez doğum yaptığı ve doğum sayısı ortalamalarının 0.84 ± 1.01 olduğu belirlenmiştir. Daha önceden doğum yapan gebelerin %3.8 inin ölü doğum öyküsü olduğu, %72.4 ünün ise bir çocuğunun yaşadığı tespit edilmiştir (Tablo 5).

90 Gebelerin eşleri ile akrabalık durumuna göre dağılımları incelendiğinde, gebeliğin başında yapılan değerlendirmede gebelerin %16.4 ünün akraba olduğu, bunların %84.6 sının eşi ile 1. derece, %15.4 ünün 2. derece akraba olduğu tespit edilmiştir. Doğumun başlangıcında ise, gebelerin 17.8 inin akraba olduğu, %87 sinin 1.derece akraba olduğu görülmüştür (Tablo 5).

91 Tablo 6: Gebelerin Fizik Değerlendirme Sonuçlarına Göre Dağılımları Özellikler Sayı % Gebelik Öncesi Vücut Ağırlığı 50 kg kg kg kg kg Boy Uzunluğu 150 cm cm cm cm Gebelere Ait Beden Kitle İndeksi kg/m2 (Zayıf) kg/m2 (Normal) kg/m2 (Şişman) Alınan Toplam Kilo Kilo kaybedenler kg kg kg kg kg ve üzeri Ödem Ödemi olanlar Ödemi olamayanlar Gebeliği Sırasında Hipertansiyon Hipertansiyon görülenler Hipertansiyon görülmeyenler Varis Varisi olanlar Varisi olmayanlar Toplam* * Gebeliğin başında yapılan değerlendirmede var olan ancak doğumun başlangıcında değerlendirilemeyen gebeler dahil edilmemiştir.

92 Gebelerin fizik değerlendirme sonuçlarının dağılımları Tablo 6 da yer almaktadır. Buna göre; gebelerin %14 ünün gebelik öncesinde 50 kg ve altında, %34.1 inin kg, %12.4 ünün kg arasında, %5.4 ünün 80 kg ve üzerinde olduğu saptanmıştır. Araştırma kapsamına alınan gebelerin boy uzunluğunun %7.8 inde 150 cm ve altında, %46.5 inde cm, %37.2 sinde cm ve %8.5 inde cm olduğu tespit edilmiştir. Gebelerin gebelik öncesi vücut ağırlığı ile boy uzunluğu göz önünde bulundurularak yapılan değerlendirme sonucunda hesaplanan beden kitle indekslerine göre; gebelerin, %65.9 u normal, %8.5 i zayıf, %25.6 sı ise şişman olarak değerlendirilmiştir. Gebelerin tüm gebelik süresince, %59.6 sının kg, %15.5 inin 6-10 kg, %10 unun kg, %7.7 sinin kg, %4.6 sının 0-5 kg, %2.3 ünün ise 25 kg ve üzerinde kilo aldıkları tespit edilmiştir. Gebelerin %1.5 i ise, gebelikleri süresince kilo kaybetmişlerdir. Gebelerin yapılan fizik muayenesi sonrasında %38 inde ödem saptanmış iken, %62 sinde ödeme rastlanmamıştır. Gebelerin yapılan kan basıncı ölçümleri sonrasında %8.5 inde kan basıncı yüksek bulunurken %91.5 inde normal değerler arasında bulunmuştur. Ayrıca gebelerin %10.1 inde varis tespit edilmiş, %89.9 unda tespit edilmemiştir (Tablo 6).

93 Tablo 7: Gebelerin Mevcut Gebeliğine Ait Özelliklerine Göre Dağılımları Özellikler Sayı % Sigara Kullanma Durumları Sigara kullanmayanlar Sigara kullananlar Tetanoz Aşısı Yaptırma Durumları Tetanoz aşısı yapılanlar Tetanoz aşısı yapılmayanlar Gebelerin İlaç Kullanma Durumları İlaç kullanmayanlar Demir ve vitamin desteği alanlar Sistemik Hastalıklar için ilaç kullananlar (antiepileptic, tiroid hormonu, antihipertansif, anksiyolitik vb.) Antibiyotik kullananlar Tokolitik ilaç kullananlar Gebelerin Mevcut Hastalık Durumları Hastalığı olmayanlar Herhangi bir hastalığı olanlar(obstetrik nedenler dışında) Preeklampsi tanısı alanlar Hemoglobin Değeri 9 10 g/dl g/dl Kan Grubu (Rh faktörü) Pozitif Negatif Toplam* * Gebeliğin başında yapılan değerlendirmede var olan ancak doğumun başlangıcında değerlendirilemeyen gebeler dahil edilmemiştir. Gebelerin mevcut gebeliklerine ilişkin özelliklerinin dağılımları Tablo 7 de görülmektedir. Buna göre; gebelerin %17.8 inin sigara kullandığı, %82.2 sinin ise kullanmadığı görülmektedir. Araştırma kapsamındaki gebelerin %99.2 sinin tetanoz aşısı yaptırmış olduğu, %0.8 inin ise tetanoz aşısı yaptırmamış olduğu belirlenmiştir.

94 Araştırma kapsamındaki gebelerin gebeliğinde ilaç kullanma durumuna ilişkin olarak ise % 1.6 sının herhangi bir ilaç kullanmadığı, %70.1 inin sadece destek tedavisi amacıyla folik asit, vitamin, demir vb. ilaçlar kullandığı, %10.1 inin sistemik hastalıklar nedeniyle antiepileptik, tiroid hormonu, antikoagulan, antihipertansif, anksiyolitik vb. ilaçlar kullandığı, %15.5 inin ise antibiyotik kullandığı, %2.3 ünün tokolitik ilaçlar kullandığı görülmektedir. Gebelerin mevcut hastalık durumlarına göre, %84.5 inin herhangi bir hastalığı olmadığı, %10 unun ise obstetrik nedenler dışında herhangi bir sistemik hastalığı bulunduğu, %5.5 inin de preeklampsi tanısı aldığı tespit edilmiştir. Gebelerin hemoglobin değerleri incelendiğinde; %13.1 inin hemoglobin değeri 9 10 g/dl ve altında, %86.9 unun g/dl ve üzerinde olduğu tespit edilmiştir. Gebelerin kan gruplarının Rh faktörüne göre dağılımları incelendiğinde %90.7 sinin Rh pozitif, %9.3 ünün Rh negatif olduğu tespit edilmiştir (Tablo 7).

95 Tablo 8: Gebelerin Doğum Şekli ve Doğum Yapılan Yer e Göre Dağılımları Özellikler Sayı % Doğum Şekli Normal doğum Sezaryen Doğum Yaptıkları Hastane Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diğer Toplam* * Gebeliğin başında yapılan değerlendirmede var olan ancak doğumun başlangıcında değerlendirilemeyen gebeler dahil edilmemiştir. Araştırma kapsamındaki gebelerin doğum şekli ve doğum yapılan yere göre dağılımları Tablo 8 de verilmiştir. Çalışma kapsamında yer alan gebelerin %59.7 sinin normal vajinal doğum yaptığı, %40.3 ünün ise sezaryen ile doğum yaptığı tespit edilmiştir. Ayrıca gebelerin, doğum yapmak üzere %55.8 oranında Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesini, %44.2 oranında bu hastane dışında, Dr. Ekrem Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Evi, Ege Doğum Evi ve İzmir İli içerisinde yer alan diğer özel hastaneleri tercih ettiği görülmektedir.

96 3. 2. KNOX SKORLAMA FORMU NUN GEÇERLİLİK ANALİZLERİNE İLİŞKİN BULGULAR Doğum öncesi dönemde gebenin risk durumunun değerlendirilmesinde Knox Skorlama Formu nun geçerliliğini belirlemek amacı ile Knox Skorlama Formu, araştırma kapsamındaki gebelere ilk olarak gebeliklerinin başında (20. gebelik haftasından önce), daha sonra da doğumun başlangıcında ikinci kez uygulanmıştır. Bu skorlama formu ile yapılan iki uygulama sonrasında elde edilen sonuçlar aşağıda yer almaktadır: Tablo 9: ROC Eğrisinden Elde Edilen Değerler ile Knox Skorlama Formu nun Geçerliliğinin Karşılaştırılması % 95 Güven Aralığı Test Alan Standart P değeri Düşük Yüksek Sonuçları (ROC değeri) sapma Knox , Knox Knox skoru 1: p=0.078, p>0.05 Knox skoru 2: p=0.000, p<0.05

97 Şekil 6: Knox Skorlama Formu nun her iki uygulamasına ait olan ROC eğrisi, Knox skoru 1: ROC eğrisi altında kalan alan Knox skoru 2: ROC eğrisi altında kalan alan Şekil 6 da görülen ROC eğrisi ve Tablo 9 da verilen ROC eğrisi değerleri, hem gebeliğin başında (Knox score 1) hem de doğumun başlangıcındaki (Knox score 2) ROC değerlerini vermektedir. Buna göre; gebeliğin başındaki ROC değeri ( p>0.05), doğumun başlangıcındaki ise olarak saptanmıştır. Elde edilen bu değerler sonucunda, gebeliğin başında Knox Skorlama Formu nun yüksek riskli gebeleri ayırt etme gücü istatistiksel olarak anlamsız bulunurken, doğumun başlangıcında (p<0.05) anlamlı bulunmuştur.