Y HUYLU (BEN NG) AR TM LER

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri PED ATR K AC LLER Sempozyum Dizisi No: 57 Nisan 2007; s Çocukluk Ça nda S k Görülen Ritm Problemleri Prof. Dr. Funda Öztunç Kalbin normal at m düzeni (ritmi) d fl ndaki bütün düzensizliklere al fl lm fl bir terimle aritmi veya daha uygun bir deyimle disritmi denir. Aritmilerin oluflumunda rol oynayan bafll ca faktörler otomatisite, iletim ve refrakterlik de ifliklikleridir. Bu faktörler bazen tek bafl na bazen birlikte etkili olurlar. Bütün bu mekanizmalar n alt nda yatan patoloji iskemi, iltihap, gerilme, çekilme gibi etkenlerin yaratt dokusal dejenerasyonlar veya metabolik, fonksiyonel bozukluklard r. Bununla beraber hiçbir strüktürel patolojiye ba l olmayan bening aritmi flekilleri de vard r Aritmileri klinik olarak: 1- yi huylu (bening) aritmiler 2-Ekstrasistoller 3-Tafliaritmiler 4-Bradiaritmiler bafll klar alt nda toplayabiliriz. Y HUYLU (BEN NG) AR TM LER Sinüs aritmisi, gezici atriyal at m (wandering atriyal pacemaker), kavflak ritmi ventriküler ritm gibi ritm problemleridir. Bunlar n ço unun çocukluk 75

2 Funda Öztunç dönemindeki vagal tonusun hafif artmas na ba l oldu u düflünülür, adölesan atletlerde de bu tür aritmilere s k rastlan r. Ast m, üst solunum yolu obstrüksiyonu, intrakraniyal bas nç art m, faringeal stimülasyon, abdominal distansiyon gibi vagal tonusu artt ran hallerde görülebilir. Sinüs aritmisinde PP intervallerinde tedrici de iflikli e ba l (en az %10; ciddi sinüs aritmisinde %100 veya fazla) irregüler ritm vard r. Solunumsal, solunumsal olmayan ve ventriküler fazl sinüs aritmisi olabilir. En s k görülen solunumsal oland r, kalbin inspiriumda h zlan p ekspiriumda yavafllamas d r. Kalp h z ndaki de iflmelerin solunum evreleri ile iliflkisiz oldu u durumlarda solunumsal olmayan sinüs aritmisinden bahsedilir, seyrektir. Ventrikülofazik sinüs aritmisi genellikle tam AV blokta veya ventriküler erken vurular s ras nda görülür (QRS i içine alan PP aral QRS bar nd rmayandan daha k sad r). Uyar : ciddi sinüs aritmisi sinüs nodu disfonksiyonunun bir bulgusu olabilir Gezici atriyal at m (wandering atriyal pacemaker). Uyar oda n n atriyum hatta sinoatriyal dü üm içinde yer de ifltirmesi ile ortaya ç kar. P dalgas morfolojisindeki farkl l a ba l olarak irregüler bir ritm ve ikiden fazla at mda PP intervalinde de ifliklik vard r. Genellikle kalp h z n n düflük oldu u s rada ç - kar. Atriyal ektopik ritmde is P dalgas morfolojisi sinüs ritminden farkl d r ancak at mdan at ma farkl l k göstermez. Gezici atriyal at m n h z vagotonik durumlarda veya kaç fl ritmlerindeki gibi beklenenden daha yüksek olmad kça ileri tekike gerek yoktur, ancak h z yüksekse kaotik atriyal taflikardiyi ay r c tan da düflünmek gerekir. Kavflak ( junctional) ritmi: genellikle dar QRS li düzgün bir ritmdir, h z yafla ba l olarak /dk aras ndad r, P dalgalar dissosiye olabilir veya QRS i izleyebilir. Ço u kez vagotonik durumlarda yukar daki uyar oda n n yavafllamas nedeniyle ortaya ç kar. lave kalp hastal veya semptom yoksa ileri tetkike gerek yoktur. Ancak bunlar varsa ve kalp h z yavaflsa ay rc tan da sinüs nodu disfonksiyonunu düflünmek gerekir. H z kaç fl ritmi için çok fazla ise kavflak taflikardisini atlamamak ve buna göre ileri tetkik yapmak gerekir. Ventriküler ritm: Önünde P dalgalar olmayan genifl QRS li h z 20-60/dk 76

3 Çocukluk Ça nda S k Görülen Ritm Problemleri aras nda de iflen ritmdir. Yaklafl m kavflak ritminde oldu u gibidir. H zlanm fl ventriküler (accelere idioventriküler) ritmde ise h z alttaki sinüs ritmi ile hemen hemen ayn olan (genellikle 120/dk alt nda) 3 veya daha fazla, ardarda gelen, genifl QRS dalgas vard r. Ay r c tan s ventrikül taflikardisi ile yap lmal d r. Uyar : Kavflak ritmi veya ventriküler ritm.sinüs nodu disfonksiyonu nedeniyle ortaya ç kan kaç fl ritmleri olabilir EKSTRAS STOLLER: (PREMATÜRE ATIMLAR) Pramatüre at mlar çocukluk yafl grubunda s k görülürler. Atriyal ektopiler infant ve küçük çocuklarda, ventriküler ektopiler ise yenido an ve geç çocuklukta (teenager) daha s kt r. zole prematüre at mlar genellikle selim karekterli olmakla birlikte altta yatan patolojinin bulgusu olabilmeleri ve reentran taflikardileri bafllatabilmeleri nedeniyle dikkate al nmal d rlar Atriyal prematüre kontraksiyonlar (APK) genellikle tamamen normal kalbi olan çocuklarda görülür. Yüzey EKG de morfolojisi ve ortalama vektörü sinüs P dalgas ndan farkl olan prematüre P dalgalar ile tan n rlar Nadiren atriyal büyüme, atriyal cerrahi sonras, myokardit, hipertroidi, afl r doz sempatomimetik al nmas, hipokalemi, hiperkalsemi, hipoksi, hipoglisemi ile birlikte görülebilirler. APK un tedavisi gerekmez. Baz otörler yenido an döneminde ve çok s k ise tedavi önermektedirler. Supraventriküler taflikardi (SVT) ile birlikte olursa SVT için tedavi bafllanmal d r Kavflak (junctional) prematüre kontraksiyonlar (JPK) önünde P dalgas olmayan erken gelen normal QRS formuyla tan n rlar,. Prognostik ve diagnostik yaklafl m genellikle APK gibidir. Genellikle tedavi gerektirmezler. Ventriküler prematüre kontraksiyonlar (VPK) sinüs QRS morfolojisinden farkl morfolojide önünde P dalgas olmayan erken gelen QRS kompleksi ile tan n rlar. Yüzey EKG de aberan iletili JPK ile ay rt etmek mümkün de ildir. Bu nedenle bu morfolojideki at mlar daima VPK olarak kabul etmek gerekir. VPK lar normal kalbi olan çocuklarda görülebildi i gibi MVP, hipertrofik kardiyomiyopati, konjestif kardiyomiyopati, aritmojenik sa ventrikül displazisi, miyokardit, uzun QT sendromu, preoperatif ve postoperatif konjenital kalp 77

4 Funda Öztunç hastal klar ile birlikte olabilirler. Normal kalbi olan çocuklarda seyrek, tek biçimli (uniform) VPK lar tedaviye gerek yoktur.egzersiz ile art yorsa, kalpte yap sal bozukluk varsa, çok biçimli (multiform) veya ard fl k (couplet) form gösteriyorsa yak n izlenmelidirler. Semptomlar bafllarsa tedavi tavsiye edilir. Genellikle kalbi yap sal olarak normal olan ve semptomu olmayan çocuklarda VPK lar tedavi gerektirmezler. Uyar : VPK olan çocuklarda altta yap sal kalp hastal, uzun QT varl ; egzersizle art fl olup olmad dikkate al nmal hasta buna göre yönlendirilmelidir. TAfi AR TM LER Taflikardi, kalp h z n n hastan n yafl na ve taflikardinin orijin ald dokunun normal s n rlar na göre yüksek olmas d r. Çocukluk ça tafliaritmilerinde kalp h z n n de erlendirilmesi yan nda atefl, anemi, enfeksiyon gibi durumlar n varl ; tafliaritmiye ba l kalp yetersizli i geliflip geliflmedi i gözlenmeli; ilaç anamnezi al nmal ve anatomik kalp hastal araflt r lmal d r. Tafliaritmiye ba l semptomlar süt çocuklu unda huzursuzluk, beslenme güçlü ü, büyük çocukta çarp nt hissi, gö üs a r s d r. Hastan n yafl küçüldükçe, kalp h - z artt kça, epizodun süresi uzad kça, anatomik kalp hastal ile birlikte ise kalp yetersizli i geliflme riski artar. Tafliaritmilerin tan s nda 12 lead EKG halen en önemli tan metodudur. EKG de kalp h z, düzenlili i, P aks ve morfolojisi, PR ve RP intervalleri ve iliflkileri, QRS aks ve morfolojisi, atriyoventriküler (AV) iliflki tafliaritminin orijini ve mekanizmas hakk nda önemli ipuçlar verir. Holter monitörizasyon, egzersiz testi, transtelefonik EKG, transözefajiyal monitörizasyon, signal ortamal EKG ve elektrofizyolojik çal flmalar tan da gerekti inde kullan lan di er metodlard r. Çocukluk ça tafliaritmileri orijinlerine göre üçe ayr labilir. 1. Sinüs taflikardisi 2. Supraventriküler taflikardi (SVT) 3. Ventriküler taflikardi (VT) 78

5 Çocukluk Ça nda S k Görülen Ritm Problemleri Sinüs taflikardisi: En s k görülen, nedenine yönelik tedavi d fl nda tedavi gerektirmeyen tafliaritmi türüdür. Oluflumunda esas olarak otomatisite art fl daha az s kl kta sinoatriyal dü üm içindeki yeniden girifl sorumludur. Otomatik sinüs taflikardisinde giderek h zlan p, yavafllayan bir ritm varken; yeniden giriflli sinüs taflikardisinde birden bafllay p sonlanan bir ritm sözkonusudur.. EKG de her QRS önünde normal bir P dalgas vard r ve QRS morfolojisi normaldir. Kalp h z nadiren 200/dk y geçer. PR aral h za ba l biraz k salm fl olabilir. Uyar : Çocukluk ça nda en s k atefl, emosyonel stres (a lama), hipovolemi, anemi ve hipertroidide görüldü ünü bilmek, nadiren sinüs nod reentran taflikardinin sinüs nodu disfonksiyonu bulgusu olabilece ini ak lda tutmak gerekir. Supraventriküler taflikardi (SVT): His bundle bifurkasyonunun proksimalinden orijin alan anormal mekanizmalar sonucu geliflir. Çocukluk ça n n en s k görülen semptomatik tafliaritmisidir. Her çocuktan biri hayat n n bir döneminde SVT ata geçirmektedir. lk SVT ata genellikle hayat n ilk ay içinde veya süt çocuklu u döneminde görülmektedir. Genellikle yap sal olarak normal kalp ile birlikte görülmekle birlikte Ebstein anomalisi, do ufltan düzeltilmifl (corrected) transpozisyon gibi konjenital kalp hastal klar nda, kalp cerrahisinden sonra SVT geliflebilir. Romatizmal kalp hastal, myokardit ve kardiyomiyopatiye de efllik edebilir. SVT bafll ca 3 mekanizma ile oluflabilir: a. Bypass yol ile olan reentry b. Bypass yol bulunmadan reentry c. Otomatik ektopik fokus Çocuklarda SVT lerin önemli k sm reentran mekanizma ile olur. Otomatik taflikardi klinik SVT epizodlar n n %10 undan daha az ndan sorumludur. Tetiklenen aktivite (triggered) atriyal taflikardilerin çok az bir yüzdesini oluflturur. Sinüs nod reentran taflikardi, atriyal flatter ve fibrilasyon reentran taflikardiler grubundad r. EKG de ço unlukla düzenli, normal QRS morfolojisi ile birlikte yafla göre de iflmekle birlikte /dk aras nda bir h z gösteren taflikardi vard r. QRS 79

6 Funda Öztunç süresi yafla göre de iflmekle birlikte genel olarak 0.12 sn alt nda ise dar, üstünde ise genifl kompleksli taflikardiden söz edilir. Dar kompleksli taflikardilerde ventrikül normal yoldan uyar l r, böylece ventrikül taflikardisi ekarte edilmifl olur. Bypass yol ile birlikte olan reentran taflikardilerde antegrad ileti nedeniyle QRS morfolojisi sinüs ritmindekinden farkl genifl kompleksli olabilir ve ventriküler taflikardi ile ay r c tan s güçleflebilir. Wolf-Parkinson-White (WPW) sendromunda bu tür genifl QRS li taflikardiler karfl m za ç kabilir. Dal bloklu SVT ler veya h za ba ml aberasyon geliflen SVT ler de yine genifl kompleksli taflikardi meydana gelir. P dalgas n n varl ve aks mutlaka araflt r lmal d r. Patolojik P dalgas aks ektopik taflikardilerde oda n lokalizasyonu hakk nda fikir verir. P dalgas bazen bulundu u halde kalp h z n n fazla olmas nedeniyle ST-T segmenti içinde gözden kaçabilir. 50 mm/sn h zla çekilen EKG P dalgas n n görülmesini kolaylaflt rabilir. SVT mekanizmas n n bilinmesi önemlidir. Fetus ve erken çocuklukta aksesuar yola ba l atriyoventriküler reentran taflikardi (AVRT)en s kt r, atriyoventriküler nodal reentran taflikardi (AVNRT) tipik olarak 5-10 yafllar aras ortaya ç kar s kl giderek artarak adultlarda en s k görülen mekanizma haline gelir. Otomatik ektopik taflikardi tüm çocukluk ça boyunca görülebilir. Bu mekanizma SVT lerin %10-15 sini oluflturmaktad r. Bypass yol bulunsun ya da bulunmas n çocukluk ça nda en s k reentran taflikardiler görülür. Bu tür SVT ani bafllay p ani sonlanmas, vagal manevralar ile sonland r labilmesi, medikal tedaviye iyi yan t al nmas ile otomatik taflikardiden farkl l k tafl r. Otomatik taflikardiler ise yavafl bafllar ve sonlan r, vagal manevralara iyi yan t vermez ve medikal tedaviye dirençlidir Adenozin hastal n akut tedavisinde kullan ld gibi AV blok yaparak reentran ve otomatik taflikardileri ay rt etmede, flatter ve fibrilasyon dalgalar - n n ortaya ç kmas nda yararl bir ilaçt r. Uyar : SVT ile baflvuran hastan n ay r c tan s nda normal sinüs ritmindeki EKG sinin ve. intravenöz adenozin uygulamas n n yararl oldu unun unutulmamal d r Ventriküler taflikardi: His bundle bifurkasyonun distalinden orijin alan 3 veya daha fazla ektopik at m n, 120/dk n n üzerinde veya sinüs h z n n % 25 inden fazla h zda, ard arda gelmesidir. SVT lerin aksine yap sal olarak normal 80

7 Çocukluk Ça nda S k Görülen Ritm Problemleri kalpte bulunmalar daha nadirdir. Çocukluk yafl grubunda VT ile karfl lafl ld - nda kalp tümörleri, myokard hastal klar, uzun QT sendromu, konjenital ve postoperatif baz kalp hastal klar, elektrolit dengesizlikleri, antiaritmik ilaçlar n proaritmik etkisi akla gelmeli ve araflt r lmal d r. VT reentry, otomatisite art fl veya tetiklenen aktivite (triggered) nedeniyle oluflur. EKG bulgusu Genifl QRS kompleksi ve QRS ile ters yerleflim gösteren T dalgas d r. Küçük çocuklarda görülen VT de QRS süresi 0.12 sn alt nda olabilir, ancak morfolojisi daima normalden farkl d r. nfant ve küçük çocuklarda sürekli (sustained) aritmi nedeniyle konjestif kalp yetmezli i meydana gelebilir.. Daha büyük çocuklarda palpitasyon, bafl dönmesi, k sa nefes alma, senkop ve hatta kardiyak arrest görülebilir. Ventriküler aritmili hastalar n hepsi semptomatik de ildir. 30 sn den az sürerse süreksiz ( nonsustained), fazla sürer veya hemodinamik bozuklu a yol açarsa sürekli (sustained) VT denir.. Çocuklarda: incessant ( devaml VT):, Uzun QT sendromu nediyle olan, egzersizle iliflkili VT, katekolaminerjik VT, preoperatif ve postoperatif konjenital kalp hastal klar ve kardiyomiyopatilerle birlikte olan VT, aritmojenik sa ventrikül displazisi nedeniyle görülen VT ve idiopatik VT gibi etyolojisi ve mekanizmas çok farkl olan VT tipleri vard r. Ay r c tan da Genifl QRS li di er taflikardileri ve h zlanm fl ventrikül kaç fl (accelere idioventriküler) ritmini ak lda tutmak gerekir. Genifl QRS li taflikardiler: 1-Dal blo u olan hastadaki SVT, 2-SVT s ras nda h za ba ml olarak geliflen dal blo u (aberasyon) 3-Aksesuar yoldan antegrad iletili SVT 4- Aksesuar yoldan antegrad iletili atriyal flatter veya fibrilasyondur. Uyar : Genifl QRS li taflikardi ile baflvuran hastan n normal sinüs ritmindeki EKG si de erlendirilirken mutlaka QTc süresi hesaplanmal, aksesuar yol varl araflt r lmal, dal bloku olup olmad na dikkat edilmelidir. Birlikte AV dissosiasyon veya füzyon bulunmas VT lehine yorumlan r. Önemli uyar : Aksi kan tlan ncaya dek her genifl QRS li taflikardi VT olrak kabül edilip, tedavi buna göre yönlendirilmelidir. Supraventriküler taflikardi tedavisinde: Öncelikle Vagal/Valsalva manevralar uygulan r hastada düzelme olmazsa iv adenozin verilir. 81

8 Funda Öztunç Hastada hemodinamik bozukluk varsa 1y üstünde verapamil, denenir. Düzelmezse kardiyorversiyon yap l r.hemodinamik bozukluk yoksa yine öncelikle parenteral ilaç( digoksin, propafenon, propranolol, 1y üzerinde verapamil), düzelmezse overdrive pacing, kardiyooversiyon seçenekleri denenir. Tekrarlarsa iv proka,namid, iv amiodarone denenir Ventriküler Taflikardi tedavisinde:hemodinamik bozukluk varsa öncelikle kardiyoversiyon yap l r Hipoksi, elektrolitbozuklu u, asidoz varsa düzeltilir iv lidokain verilir Hemodinamik bozukluk yoksa öncelikle hipoksi,elektrolitbozuklu u, asidoz varsa düzeltilir. Di er nedenleri araflt r l r iv lidokain verilir bunlarla düzelmezse kardiyoversiyon yap l r Bu tedavilere ra men tekrarlarsa iv prokainmaid, amidarone denenir BRAD AR TM LER 1. Uyar oluflumundaki bozukluklar 2. Uyar iletimindeki bozukluklar olmak üzere iki grupta inceleyebiliriz. Uyar oluflumundaki bozukluklar Sinüs bradikardisi, sinüs duraklamas, sinüs nod disfonksiyonu bu grupta yer al r. Sinüs bradikardisi primer olarak sinoatriyal nodun disfonksiyonu nedeniyle olabilece i gibi sekonder nedenlerle de olabilir. Bunlar: hipotroidi, hipotermi, hipoglisemi, asidoz, hipoksi, malnutrisyon, sepsis, santral sinir sistemi travmas gibi nedenler; baz ilaçlara sekonder (digoksin,? bloker, verapamil, sotalol, amiadaron) veya otonomik sisteme ba l olarak (uzun QT, hipervagotoni, breath-holding nöbetleri) meydana gelebilir. Yüzey EKG bulgular na göre sinüs bradikardisi: infant-3 yafl na dek: < 100/dk 3-9 yafl: < 60/dk 9-16 yafl: < 50/dk 82

9 Çocukluk Ça nda S k Görülen Ritm Problemleri 16yafl üstü: < 40/ dk olarak kabul edilir Ay r c tan 2:1 ç k fll sinoatriyal ( SA) blok düflünülebilir. Oldukça seyrek görülen ve k sa süreli bir aritmi olan 2:1 ç k fll SA blokta egzersizle kalp h z iki kat na ç kar. Sinüs bradikardisi genellikle altta yatan patolojinin düzelmesi ile düzelir. Sinüs duraklamas sinüs dü ümünün fliddetli bir inhibisyon nedeniyle bir süre uyar ç karamamas d r. Genellikle asemptomatiktir. ki saniyeden uzun sürerse semptomatik olabilir. Normal çocuklarda uyku s ras nda izlenebilir. Ayr c tan : Sinüs aritmisi ve sinoatriyal blok ile kar flabilir. Sinüs arrestinde uzun PP aral normal PP aral n n aritmetik katlar de ildir Sinoatriyal nodun primer disfonksiyonu çeflitli myopatik ve inflamatuar hastal klarda, konjenital kalp hastal cerrahisini izleyerek veya kompleks heterotaksilerde sinoatriyal nodun olmay fl hallerinde görülür. Bu hastalarda genellikle bradikardi ve taflikardi birlikte görülür. Uyar : Özellikle kaiyak cerrahi geçirmifl hastalarda EKG de sinüs bradikardisi, ciddi sinüs aritmisi, sinüs duraklamas ( pause veya arrest), yavafl at ml kaç fl ritmi, ikinci derece sinoatriyal ç k fl bloku, bradiaritmi ve tafliaritmi, sinüs nod reentran taflikardi, atriyal flatter veya fibrilasyon varsa allta sinüs nod disfonksiyonu da olabilec i gelmelidir. Uyar iletimindeki bozukluklar Sinoatriyal ve atriyoventriküler bloklard r. Sinoatriyal blok: Sinüs dü ümünün do urdu u impulsun sinoatriyal dü- üm ile bunu çevreleyen atriyum miyokard aras nda bloke olmas na sinoatriyal blok denir. Bu durumda ne atriyal ne de ventriküler bir aktivasyon meydana gelmeyece inden EKG de ne P dalgas ne de QRS kompleksi kaydedilir. SA kavfla ndaki iletimin gecikmesine birinci derece SA blok denir. Birinci dereceden sinoatriyal blo u EKG de tan mak mümkün de ildir. kinci derece SA blokunda sinüs uyar lar n n zaman zaman SA kavfla n geçememeleri söz konusudur. Tip I SA blokta SA dü ümü taraf ndan üretilen uyar lar n, SA kavfla nda gittikçe gecikerek iletilmeleri ve sonunda bir uyar - 83

10 Funda Öztunç n n kavfla aflamamas d r. EKG de PP aral n n giderek k salmas ve ard ndan bir PQRST bilefli inin ç kmamas d r. Tip II SA blokunda uyar zaman zaman SA dü ümden atriyumlara iletilemez. Düzenli Tip II SA blokta iletilmeyen at mlara ait süreler iletilen at mlar n matematiksel katlar d r. Düzensiz Tip II SA blokta ise kimi sinüs uyar lar n rastgele biçimde atriyumlara yay lmad klar saptan r. Üçüncü derdeceden sinoatriyal blokta ise hiç P dalgas oluflmaz. Atriyal veya nodal kaçak at mlar meydana ç kar Atriyoventriküler blok: Atriyoventriküler (AV) bloklar çocukluk yafl grubunda s k görülen bradiaritmilerdendir. Konjenital nedenlere ba l olabilece- i gibi kazan lm fl nedenlerlede ortaya ç kabilir. I derecede AV bloklar: Her atriyal at m ventriküle iletilir, ancak iletide gecikme söz konusudur. Olgular n % 90 n nda AV dü ümü içindeki refrakter dönemin uzamas, di erlerinde atriyum içi blok, His dal bloku ya da His-Purkinje sistemi içinde iletim gecikmesi nedeniyledir. Yüzey EKG de yafla göre PR intervali uzam flt r. Genifl P dalgas varl nda PR uzamas atriyal dilatasyon nedeniyledir. PR intervali: Yeni do an 10 yafl: (120) msn, yafl: (140) msn, 15 yafl üstü: (160) msn dir ASD, AV kanal, Ebstein anomalisi gibi konjenital kardiyak malformasyonlar, antiaritmik ilaç al m, miyokardiyal inflamasyon veya miyopati, hipotiroidi, cerrahi travma veya hipervagotoni hallerinde görülebilir. Yeni do anlarda % 6 s nda gösterilmifltir. Genellikle iyi tolere edilir. II derece AV blok II. derece tip I (Wenckebach) AV blok: Progresif PR uzamas n takiben blok oluflur. PR uzamas en fazla ilk ve ikinci at mlar ars nda olur. RR aral giderek k sal r. letilmeyen at m n oluflturdu u pause iki PP aral toplam ndan k sad r. Bu kriterlerden biri veya fazlas yoksa atipik form denir. Blok olgular olgular n % 75 inde AV dü ümde % 25 inde His dal veya Purkinje sistemindedir. Etyoloji I. derece AV blokta oldu u gibidir. Normal sa l kl adölesan ve genç adultlarda uyurken gözlenebilir. yi tolere edilir. Tedavi gerektirmez. 84

11 Çocukluk Ça nda S k Görülen Ritm Problemleri Nadiren daha yüksek dereceli blo a ilerler ve semptomatik bradikardi olur. II. derece tip II AV blok: Çocuklarda nadirdir. Atriyum depolarizasyonunun zaman zaman ventriküle iletilememesidir. EKG de zaman zaman P dalgas n QRS bilefli inin izlememesi ile tan konur.pp mesafesi nispeten sabittir. PR intervalinde progresif uzama yoktur. letilmeyen at m n oluflturdu u pause iki PP aral toplam kadard r. Blok genellkile His dal nda veya alt ndad r. Konjenital kalp hastal ile birlikte veya kardiyak cerrahi sonras görülebilir. Normal çocuklarda da izlenebilir. S kl kla tam kalp blo una ilerler. Hasta semptomatikse, belirgin egzersiz intolerans varsa veya blok cerrahi travma sonucu oluflmuflsa pacemaker implantasyonu tavsiye edilir. Asemtomatik hastalar yak n takip edilmelidir. kiye bir AV blok: Her iki atriyum depolarizasyonunundan birinin ventriküllere iletilememesidir. Blok un yeri % 35 olguda AV dü ümde, % 15inde His dal nda, % 50 sinde His-Purkinje sistemindedir. T p I veya Tip. II olarak klasifiye edilemez. Tip I veya Tip II bloka dönüflebilir leri AV Blok: En az ndan ard arda gelen iki atriyum depolarizasyonunun ventriküllere iletilmemesi ileri AV bloktur. EKG de. birbirini izleyen iki yada daha çok say daki P dalgas n n QRS bilefli i taraf ndan izlenmemesidir. III. derece AV blok (tam kalp blo u): Atriyal impulslar ventriküle iletilemez. Atriyum ve ventrikül ba ms z olarak çal fl rlar. EKG de birbirinden ba- ms z atriyum ve ventrikül etkinli i vard r (AV dissosiasyon) Atriyumlara egemen olan ritm sinüs ritmi, atriyum taflikardisi, atriyal flatter veya fibrilasyon olabilir. Atriyum h z ventrikül h z ndan yüksektir. Blok % 16 s nda AV dü ümde, % 16 s nda His dal nda, % 68 inde ise His-Purkinje sistemindedir. En önemli faktör ventrikül h z d r. Ventrikül h z n n düflük oldu u hastalarda semptomlar geliflir. Konjenital veya kazan lm fl olabilir. Konjenital olanlar en s k AV kanal defekti, do ufltan düzeltilmifl transpozisyon (corrected TGA), sol atriyal isomerism ile birlikte veya annedeki konnektif doku hastal - nedeniyle geliflir. Edinsel nedenler aras nda kardiyak cerrahi, kalp kateterizasyonu gibi travmatik nedenler, inflamatuar, enfeksiyöz, metabolik ve nöromusküler hastal klar say labilir. Kal c bradiaritmisi ve septomlar olan hastada tedavi seçene i pil tak lmas d r 85

12 Funda Öztunç KAYNAKLAR 1. Kugler JD. Bening arrhythmias: Neonate throughout childhood. In Current Concepts in diagnosis and Management of Arrhythmias in Infants and Children. Deal BJ, Wolff GS, Gelband H (eds) Newyork Future Publishing Company, 1998,pp Garson A. Irregular heart beat in the normal child. In: Gilette PC, Garson A (eds), PediatricArrhythmias: Electrophysiology and Pacing, Philadelphia: WB Saunders Company, 1990, pp Walsh EP, Saul JP. Cardiac arrhythmias. In: Fyler DC (ed). Nadas Pediatric Cardiology, Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc.; 1992, pp Fish FA, Benson DW. Disorder of cardiac rhythm and conduction, In: Allen HD, Gutgesell HP, Clarck EB, Driscoll DJ (eds), Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children and Adolescents Including the Fetus and Young Adult, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001 pp Kugler JD. Sinus node dysfunction. In: Gilette PC, Garson A (eds), Pediatric Arrhythmias: Electrophysiology and Pacing, Philadelphia: WB Saunders Company, 1990, pp Ross BA. First and second degree atriovenricular block. In: Gilette PC, Garson A (eds), Pediatric Arrhythmias: Electrophysiology and Pacing, Philadelphia: WB Saunders Company, 1990, pp Ross A, Pinsky WW, Driscoll DJ. Comlete atrioventricular block. In: Gilette PC, Garson A (eds), Pediatric Arrhythmias: Electrophysiology and Pacing, Philadelphia: WB Saunders Company, 1990, pp Silka MJ, Garson A. Ventricular arrhythmias. In. Gilette PC, Garson A(eds). Clinical Pediatric Arrhythmias. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999,pp Gilette PC, Garson A, Case CL., Kanter RJ, Winslow AT. Management of arrhythmias. In: Anderson RH, Baker EJ, Macartney FJ (eds), Pediatric Cardiology, London: Churchill Livingstone, 2002,pp Uçak Dinçer. Elektrokardiyografi. stanbul.alfa bas m yay m da t m