TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ"

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GELİŞMEKTE OLAN BİR ÜLKEDE ÇOCUK HASTALARDA ALLOJENEİK HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU SONRASI ERKEN DÖNEM MORTALİTE SIKLIĞI VE ENFEKSİYON ÖZELLİKLERİNİN BELİRLENMESİ Dr. Tuğba BELGEMEN ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ÇOCUK HEMATOLOJİ BİLİM DALI YAN DAL UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Mehmet ERTEM ANKARA

2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Tıpta Yan Dal Uzmanlık eğitimi çerçevesinde yürütülmüş olan Gelişmekte Olan Bir Ülkede Çocuk Hastalarda Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Sonrası Erken Dönem Mortalite Sıklığı ve Enfeksiyon Özelliklerinin Belirlenmesi başlıklı, Dr. Tuğba Belgemen e ait bu çalışma aşağıdaki jüri tarafından Tıpta Yan Dal Uzmanlık Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 27/04/2011 Prof. Dr. Zümrüt Uysal Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Başkanı Jüri Başkanı Prof. Dr. Mehmet Ertem Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Tez Danışmanı Doç. Dr. Talia İleri Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Üye

3 İÇİNDEKİLER Sayfa KABUL VE ONAY i İÇİNDEKİLER ii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ v TABLOLAR DİZİNİ vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonuna Bağlı Mortalite Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu ve Enfeksiyonlar Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Sonrası Enfeksiyon Riskini Artıran Faktörler Hematopoietik Toparlanma İmmünolojik Toparlanma Kök Hücre Kaynağı Verici, Alıcı ve Çevresel Faktörlerle İlişkili Risk Faktörleri Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Sonrası Enfeksiyon Riskinin Kronolojik Olarak Değerlendirilmesi Engraftman Öncesi Dönem Erken İmmün Toparlanma Dönemi Geç İmmün Toparlanma Dönemi Çocuk Hastalarda Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Sonrası Gelişen Enfeksiyonların Özellikleri Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Sonrası Görülen Enfeksiyonların Transplant Dönemine Göre Değerlendirilmesi Transplant Öncesi Dönem Transplant Sonrası Erken Dönem ( günler arası) Transplant Sonrası Geç Dönem (100. günden sonra) 26 ii

4 2.8. Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Sonrası Erken Dönemde Görülen Özgül Enfeksiyonlar Bakteriyel Enfeksiyonlar Fungal Enfeksiyonlar Viral Enfeksiyonlar GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma Hasta Grubu Çalışmaya Dahil Olma Kriterleri Çalışmaya Dahil Olmama Kriterleri Çalışma Deseni Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Protokolü HLA Antijen Uyumu Hazırlama Rejimleri GVHH Profilaksisi Destekleyici Bakım ve Antimikrobiyal Profilaksi Febril Nötropeniye Yaklaşım Beslenme Transfüzyon CMV İzlem Protokolü Galaktomannan İzlem Protokolü Hasta Dosyalarında Araştırılan Veriler Hastalarla İlgili Veriler HKHT ile İlgili Veriler HKHT Süreci ile İlgili Veriler Enfeksiyonlar ile İlgili Veriler Tanımlar Transplant Süreci ile İlgili Tanımlar Mortalite ile İlgili Tanımlar Enfeksiyonlar ile İlgili Tanımlar İstatistik 53 iii

5 4. BULGULAR Hastaların Demografik ve Transplantasyon ile İlgili Verilerinin Değerlendirilmesi Erken Dönem Transplanta Bağlı Mortalite Sıklığı ve Nedenlerinin Değerlendirilmesi İnvaziv Fungal Enfeksiyon ve İnvaziv Fungal Enfeksiyona Bağlı Mortalite Sıklığının Değerlendirilmesi Miyeloid Engraftman Öncesi Dönemde Görülen Enfeksiyonların Değerlendirilmesi Miyeloid Engraftman Sonrası Dönemde Görülen Enfeksiyonların Değerlendirilmesi Miyeloid Engraftman Öncesi ve Sonrası Dönemlerde Görülen Enfeksiyon Sıklıklarının Değerlendirilmesi Sitomegalovirüs (CMV) Enfeksiyonlarının Değerlendirilmesi TARTIŞMA SONUÇLAR 71 ÖZET 72 SUMMARY 73 KAYNAKLAR 74 iv

6 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ AAA ALG ALL AML ASBMT ATG BACTEC BOS CD CDC CMV CRP EBMT EBV EORTC FAA F-HLH G-CSF GVHH HEPA HHV HKHT HLA HSV IDSA IVIG JMML KİT KML Akkiz Aplastik Anemi Anti-Lenfosit Globulin Akut Lenfoblastik Lösemi Akut Miyeloid Lösemi Amerikan Kemik İliği Transplantasyon Birliği Anti-Timosit Globulin Radyometrik Antibiyotik Duyarlılığı Ölçen Kan Kültürü Sistemi Beyin Omurilik Sıvısı Cluster Designation Centers for Disease Control and Prevention Sitomegalovirüs C-Reaktif Protein Avrupa Kan ve Kemik İliği Transplantasyon Grubu Ebstein-Barr virüs Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu Fanconi Aplastik Anemisi Familyal Hemofagositik Lenfohistiyositoz Granülosit-Koloni Stimüle Edici Faktör Greft -Versus-Host Hastalığı High Efficiency Particulate Air Human Herpes Virüs Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu İnsan Lökosit Antijenleri Herpes Simpleks Virüs Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Birliği İntravenöz İmmunoglobulin Juvenil Miyelomonositik Lösemi Kemik İliği Transplantasyonu Kronik Miyeloid Lösemi v

7 NK MDS MRSA PCR PCT TM TMP-SMX TNF TPN TVI VOH VRE Doğal Öldürücü Miyelodisplastik Sendrom Metisiline Rezistan Staphylococcus aureus Polimeraz Zincir Reaksiyonu Prokalsitonin Talasemi Major Trimetoprim-Sülfometaksazol Tümör Nekrozis Faktör Total Parenteral Nütrisyon Tüm Vücut Işınlaması Veno-Oklüziv Hastalık Vankomisine Rezistan Entorokok vi

8 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 2.1. Hematopoietik kök hücre transplantasyonu endikasyonu olan malign ve nonmalign hastalıklar 4 Tablo 2.2. Hematopoietik kök hücre transplantasyonu sonrası erken ve geç dönemde gelişebilen komplikasyonlar 5 Tablo 2.3. Allojeneik transplant sonrası görülebilen enfeksiyonların kronolojik olarak değerlendirilmesi 29 Tablo 3.1. Hastalara uygulanan hazırlama rejimi protokolleri 38 Tablo 4.1. Hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı 56 Tablo 4.2. Hastaların tanılarına göre dağılımı 56 Tablo 4.3. Çalışma grubundaki malign/nonmalign hastalık dağılımı 56 Tablo 4.4. Kök hücre vericisine göre hastaların dağılımı 57 Tablo 4.5. Kök hücre kaynağına göre hastaların dağılımı 57 Tablo 4.6. Hastalara hazırlama rejimleri gereğince uygulanan ilaçlar 57 Tablo 4.7. Hastalara uygulanan antimikrobiyal profilaksi oranları 58 Tablo 4.8. Erken dönem transplanta bağlı mortalite nedenleri ve oranları 59 Tablo 4.9. Miyeloid engraftman öncesi dönemde görülen enfeksiyon tipleri 61 Tablo Miyeloid engraftman öncesi dönemde görülen febril nötropeni ataklarının nedenleri 61 Tablo Febril nötropeni ataklarında kullanılan antimikrobiyal ajanların değerlendirilmesi 62 Tablo Febril nötropeni atakları için bağımsız risk faktörleri 62 Tablo Miyeloid engraftman öncesi dönemde mikrobiyolojik olarak dökümente edilen enfeksiyonlarda saptanan mikroorganizmalar 63 Tablo Miyeloid engraftman öncesi dönemde görülen ateşli ve ateşsiz enfeksiyonların değerlendirilmesi 64 vii

9 Tablo Miyeloid engraftman sonrası dönemde görülen enfeksiyon tipleri 64 Tablo Miyeloid engraftman sonrası dönemde görülen ateşli ve ateşsiz enfeksiyonların değerlendirilmesi 65 Tablo Miyeloid engraftman sonrası dönemde mikrobiyolojik olarak dökümente edilen enfeksiyonlarda saptanan mikroorganizmalar 65 viii

10 1. GİRİŞ Hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT), çocuk ve adolesan hastalarda malign hastalıklar, hemoglobinopatiler, kazanılmış ve herediter kemik iliği yetmezlikleri, immün yetmezlikler ve bazı kalıtımsal metabolik hastalıkların tedavisinde kullanılan etkin bir yöntemdir (1). Son yıllarda dünyada ve ülkemizde giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır. Avrupa ülkelerinde çocuk ve adolesanları içeren yaklaşık 80 milyon pediatrik popülasyonda yılda yaklaşık HKHT uygulamasına gereksinim olduğu belirlenmiştir (2). Bu ülkelerde HKHT uygulamaları çoğunlukla malign hastalıklar nedeniyle yapılmakta, Avrupa Kemik İligi Transplantasyon (EBMT) Grubu nun 2008 verilerine göre HKHT uygulanan hastalıkların yaklaşık %75 ini lösemi ve lenfoma gibi malign hastalıklar oluşturmaktadır (3). Ülkemizde ise yılda yaklaşık 200 HKHT uygulanmakta, Talasemi major ve akut lösemiler en sık HKHT uygulanan hastalıkları oluşturmaktadır (4). HKHT ilaç tedavisinin başarısız olduğu bazı hastalarda kür elde edebilme imkanı sağlar. Örneğin akraba evliliklerinin yaygın görüldüğü bir Akdeniz ülkesi olan ülkemizde, Talasemi major önemli bir halk sağlığı sorunudur ve günümüz koşullarında bilinen tek küratif tedavisi HKHT dir (4,5). Ancak her tedavi yönteminde olduğu gibi HKHT sonrasında da bazı erken ve geç dönem komplikasyonlar ortaya çıkabilir (6,7). Hastalar erken dönemde akut greft-versus-host hastalığı (GVHH), enfeksiyonlar, ilaç toksisiteleri ve kanama gibi nedenlerle (8,9), geç dönemde ise primer hastalığın relapsı başta olmak üzere, kronik GVHH veya kronik GVHH tedavisine bağlı komplikasyonlarla kaybedilebilmektedir. Erken dönemdeki mortalitenin en sık nedeni tek başına veya akut GVHH ile birlikte enfeksiyonlardır (10,11). Erken dönemde görülen mortalite ve enfeksiyon sıklığı konusundaki yayınların çoğu gelişmiş ülke verilerinden oluşmakta ya da gelişmekte olan 1

11 ve gelişmiş ülkelerin verileri birarada sunulmaktadır. Konuyla ilgili gelişmekte olan ülkelere ait yeterli veri bulunmamaktadır (3,6,8,9,12-15). Ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde erken dönem mortalitede en önemli neden olan enfeksiyonların; fiziksel koşulların yetersiz olması, hemşire sayısının ve destek elemanlarının yeterli sayıda olmaması, fungal enfeksiyon riskini artıran inşaatların hastane içinde veya çevresinde sürekli olarak devam etmesi, hastane binalarının eski ve bakımsız olması gibi nedenlerle daha yüksek olabileceği düşünülebilir. Ayrıca yeni kurulan transplantasyon merkezlerinde ekibin (hekim, hemşire, yardımcı personel) deneyimsiz olmasının, enfeksiyon dışı nedenlerle ortaya çıkan transplanta bağlı mortalitenin yüksek olmasına katkıda bulunabileceği öngörülebilir (3). Bu nedenlerle çalışmamızda, gelişmekte olan ülkemizin koşullarını yansıttığını düşündüğümüz merkezimizde, HKHT sonrası erken dönemde ortaya çıkan transplanta bağlı mortalite sıklığı, mortalite nedenleri ve özellikle mortalite açısından önemli olabilecek erken dönem enfeksiyonların sıklığı, özellikleri ve bu enfeksiyonların erken dönem mortalitedeki önemini araştırmayı amaçladık. Merkezimizin ülkemizde ilk kurulan pediatrik transplantasyon merkezlerinden biri olması, fiziksel koşulların ülke genelini yansıtması (eski bir hastane binasında ve hastane içi ve dışı inşaatların sık olması) ve verilerin ünitenin ilk kuruluş anından itibaren değerlendirilecek olması nedeniyle, çalışmamızın sonuçlarının ülke koşullarını yansıtacağını düşünmekteyiz. Daha net bir anlatımla çalışmamızın planlanma nedeni gelişmekte olan ülkemizde 1996 yılında kurulup halen faaliyet gösteren Kemik İliği Transplantasyonu (KİT) Ünitemizde, HKHT sonrası erken dönem mortalite sıklığının yüksek olacağı ve bu duruma asıl etkinin özellikle invaziv fungal enfeksiyonlar başta olmak üzere enfeksiyonlar ve enfeksiyonlara bağlı mortalite sıklığının yüksek olmasının neden olacağı düşüncesidir. Değerlendirmenin ve karşılaştırmanın daha sağlıklı yapılabilmesi için farklı enfeksiyon ve transplantasyon riski taşıyan otolog transplantasyonlar, kalıtsal immün yetmezlik nedeniyle yapılan (allojeneik veya haploidentik) 2

12 transplantasyonlar, aile dışı veya kısmi uygun vericilerden yapılan transplantasyonlar (16-19) çalışmaya alınmayacaktır. Belirtilen hipotezler ve hedefler doğrultusunda amacımız gelişmekte olan bir ülkede, ülke koşullarına uygun olarak 1996 yılından bu yana faaliyet gösteren görece yeni bir pediatrik transplant merkezinde doku tipi tam uygun kardeş (6/6 uyumu olan) veya kardeş dışı (10/10 yüksek çözünürlükte moleküler uyumu olan) vericilerden yapılan allojeneik transplantasyon sonrası erken dönemde (ilk 100 gün) (6) görülen; 1. Mortalite sıklığının belirlenmesi ve benzer transplantasyon özellikleri olan gelişmiş ülkelerdeki sonuçlardan daha yüksek olup olmadığının araştırılması 2. Bu dönemdeki mortalite nedenleri (özellikle enfeksiyonlara bağlı mortalite sıklığı ve enfeksiyonların genel mortalite içerisindeki oranı) ve bu mortalite nedenlerin sıklıklarının diğer merkezlerin sonuçlarından farklılığının araştırılması 3. Bu dönemdeki genel enfeksiyon sıklığı ve özelliklerinin belirlenmesi; enfeksiyonlar içerisinde özellikle çevresel koşullara bağlı olarak artmış olabileceği düşünülen invaziv fungal enfeksiyon sıklığının belirlenmesi ve diğer merkezlerin sonuçları ile karşılaştırılması 4. Bu dönemdeki enfeksiyon özelliklerinin miyeloid engraftman öncesi ve sonrası dönemlerde değerlendirilmesinin ve karşılaştırılmasının yapılması 3

13 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HKHT), kemik iliğinin benign veya malign hastalıklarında, hastanın kendisinden ya da sağlıklı ve doku grubu uyumlu kişilerden alınan hematopoietik kök hücrelerin hazırlayıcı rejimi takiben hastaya verilmesidir. Kök hücre kaynağı kemik iliği, periferik kan veya kordon kanı olabilmektedir. Eğer kök hücre kaynağı, hastanın kendisi ise otolog, doku grubu uyumlu başka bir kişi ise allojeneik HKHT olarak adlandırılır. Günümüzde malign (lösemiler, lenfomalar, solid tümörler vb.) ve benign (hemoglobinopatiler, aplastik anemi, immün yetmezlik sendromları vb.) birçok hastalığın tedavisinde HKHT uygulanabilmektedir (Tablo 2.1) (1,20). Tablo 2.1. Hematopoietik kök hücre transplantasyonu endikasyonu olan malign ve nonmalign hastalıklar Malign hastalıklar Lösemiler Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) Akut Miyeloid Lösemi (AML) Kronik Miyeloid Lösemi (KML) Miyelodisplastik Sendrom (MDS) Hemofagositik Lenfohistiyositoz (HLH) Lenfomalar Hodgkin Lenfoma Non-Hodgkin Lenfoma Solid tümörler Nöroblastom Willm s Tümörü Ewing Sarkomu Germ hücreli tümörler Rabdomiyosarkom Beyin Tümörleri Nonmalign hastalıklar Aplastik Anemiler Fanconi Aplastik Anemisi Akkiz Aplastik Anemi Hemoglobinopatiler Orak Hücreli Anemi Thalasemia Major İmmün yetmezlikler Ağır Kombine İmmün Yetmezlik Wiskott - Aldrich Sendromu MHC Class II Eksikliği Hiper IgM Sendromu Kronik Granülomatöz Hastalık Lökosit Adezyon Defekti Metabolik Hastalıklar Hurler Sendromu Osteopetrozis Gaucher Hastalığı Metakromatik Lökodistrofi Adrenolökodistrofi 4

14 HKHT ile birlikte, sözü edilen hastalıklara sahip olan çocuk hastalarda yaşam süresi ve yaşam kalitesi belirgin şekilde artmıştır. Ancak HKHT sürecinde kullanılan ilaçlar ve yoğun tedaviler izlemde birtakım erken (ilk 100 gün) ve geç dönem (100 gün sonrası) komplikasyonlara yol açabilmektedir (Tablo 2.2) (6,7). Tablo 2.2. Hematopoietik kök hücre transplantasyonu sonrası erken ve geç dönemde gelişebilen komplikasyonlar Erken komplikasyonlar Enfeksiyonlar Akut GVHH Greft rejeksiyonu Venookluziv hastalık Psikososyal sorunlar Beslenme sorunları - Total parenteral nütrisyon (TPN) Gastrointestinal sorunlar - Bulantı-kusma - Diare/Tiflitis - Mukozit Kardiyovasküler sorunlar Renal sorunlar Ürolojik sorunlar Hemorajik sistit MSS/nörolojik sorunlar Diğer Geç komplikasyonlar Kronik GVHH Multiple endokrin sorunlar - Büyüme-gelişme bozuklukları - Hipotiroidi - Gecikmiş puberte - Gonadal yetmezlik/sterilite İkincil maligniteler Katarakt Renal yetersizlik Obstrüktif/restriktif akciğer hastalığı Kardiyomiyopati Hepatik sorunlar Geç enfeksiyonlar Aseptik kemik nekrozu/kemik mineral dansitesinde azalma Kas sorunları Lökoensefalopati Psikososyal/eğitim sorunları Aşılama problemleri HKHT sonrası gelişen erken dönem komplikasyonlar içerisinde ilk sıralarda yer alan enfeksiyonlar, HKHT ye bağlı morbidite ve mortalitenin önemli bir kısmından sorumludurlar (21-23). Yoğunluğu azaltılmış hazırlama rejimlerinin ve verici kaynağı olarak periferik kök hücre ve kordon kanının kullanılması, grefte selektif T hücre deplesyonu, hematolojik maligniteli hastalarda greft-versus-tümör etkisini kaybetmeden GVHH riski ve ağırlığının in-vitro ve in-vivo girişimlerle azaltılması gibi yeni gelişmeler sayesinde HKHT giderek daha çok hastada kullanılabilmektedir. Aslında bu yeni tekniklerin çoğunun ortak hedefi, transplant ilişkili immün süpresyonun ağırlığını ve 5

15 süresini mümkün olduğunca azaltarak HKHT sonrası gelişebilen enfeksiyöz komplikasyonlara bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır (24) Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonuna Bağlı Mortalite Hematopoietik kök hücre transplantasyonu, son yıllarda dünyada ve ülkemizde giderek artan sıklıkta uygulanan etkili bir tedavi yöntemidir. Ancak her tedavi yönteminde olduğu gibi HKHT de de bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Hastalar akut GVHH, enfeksiyon, ilaç toksisiteleri ve kanama gibi transplanta bağlı komplikasyonlar nedeniyle kaybedilebilirler (6). HKHT uygulanan hastalarda relaps veya primer hastalığın ilerlemesi dışında transplanta bağlı olabilecek herhangi bir nedenle meydana gelen ölüm transplanta bağlı mortalite olarak tanımlanmaktadır (12). HKHT uygulamalarının ilk yıllarında sıklığı hemen hemen %100 iken (25), son yıllarda etkin destek tedavileri ve transplantasyon tekniklerindeki gelişmeler sayesinde giderek azalmaya başlamıştır (3). Allojeneik ve otolog HKHT uygulanan çocuk hastaları içeren çok merkezli bir çalışmada ilk 100 gün (erken dönem) ve ilk 2 yıldaki kümülatif transplanta bağlı mortalite sıklıkları; allojeneik HKHT için sırasıyla %13 ve %21, otolog HKHT için ise %5 ve %9 olarak bildirilmiştir (12). Çocuk hastalarda doku tipi tam uyumlu kardeşten yapılan allojeneik HKHT sonrası erken dönem transplanta bağlı mortalite oranları 1998 yılından önce %14±3 iken yıllar içerisinde azalmış ve yılları arasında %7±1 düzeylerine kadar indirilebilmiştir (3). Transplanta bağlı mortaliteye neden olan fatal komplikasyonlar akut ve kronik GVHH, enfeksiyonlar, ilaç toksisiteleri, kanamalar (hemorajik şok, santral sinir sistemi kanaması, masif gastrointestinal kanaması gibi), venookluziv hastalık, interstisyel pnömoni, solunum yetmezliği ve multi-organ yetmezlikleridir. Tüm bu komplikasyonlar çoğunlukla içiçe geçmekte ve sıklıkla primer ölüm nedeninin belirlenmesini güçleştirmektedir. Örneğin akut GVHH nedeniyle steroid kullanırken, sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu ve interstisyel pnömoni gelişerek kaybedilen bir hastada primer ölüm nedenini 6

16 belirlemek zor olsa da hastanın transplant ilişkili bir komplikasyon nedeniyle kaybedildiği konusunda tüm araştırıcılar hemfikirdir (8). Çocukluk çağında HKHT sonrası en sık ölüm nedenini enfeksiyonlar ve/veya GVHH oluşturmaktadır (10,11). Yakın zamanda yapılmış çok merkezli bir çalışmada allojeneik HKHT uygulanan çocuklarda en sık transplanta bağlı mortalite nedenleri enfeksiyonlar (%43), ilaç toksisitesi (%22), GVHH (%17) ve rejeksiyon veya greft yetersizliği (%9) olarak bildirilmiştir (13) Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu ve Enfeksiyonlar Hematopoietik kök hücre transplantasyonu uygulanan hastalar önemli derecede immünkompromizedirler ve ciddi morbidite ve mortalite taşıyan enfeksiyon geçirme riskleri artmıştır. Bu hastalarda enfeksiyona duyarlılığı artıran temel mekanizmalar nötropeni, hücresel, hümoral ve doğal immünitedeki azalma ve mukozal bariyerlerdeki bozulmadır. HKHT uygulanan hastalardaki enfeksiyonlar klasik patojenlerle (toplumdan kazanılmış veya nozokomiyal) ya da immünkompetan bireylerde kısıtlı patojeniteye neden olan fırsatçı mikroorganizmalarla (örneğin; orofarenks veya barsak bakterileri) ortaya çıkabilir. Hematopoietik kök hücre alıcılarında bu fırsatçı enfeksiyonların sıklığı ve ağırlığı artmıştır (26-31). İmmün durum ve enfeksiyona duyarlılık transplant sürecindeki dönemsel özelliklere göre farklılık gösterir. Enfeksiyonlar transplant öncesi dönem, engraftman öncesi dönem, engraftman sonrası dönem ve transplant sonrası geç dönem gibi transplantın farklı dönemlerinde farklı mikrobiyal ajanlarla ortaya çıkabilirler. HKHT hastasının immünsüpresif durumu ve takip eden enfeksiyon riski; altta yatan hastalık, önceki tedaviler (özellikle kemoterapi), önceki enfeksiyon veya kolonizasyon öyküleri, hasta ve vericinin immün durumu, hazırlama rejiminin yoğunluğu, hazırlama rejimi sırasında kullanılan ajanların immünoablatif potansiyeli, grefte uygulanan işlemler (T hücre deplesyonu gibi) ve transplant sonrası dönemde immünsüpresif ajanların kullanımını gerekli kılan 7

17 GVHH gibi immünolojik komplikasyonların varlığıyla yakından ilişkilidir. İlerlemiş hematolojik maligniteli, doku tipi kısmi uyumlu vericiden transplant yapılan, greft rejeksiyon riski yüksek olan ve ağır GVHH si olan hastalarda enfeksiyöz komplikasyonların sıklığı ve ağırlığı artmıştır. Uzamış ve komplike olmuş hastane yatış süreci de nozokomiyal enfeksiyonların sıklığında artışa neden olmaktadır (23,30,32-34). Allojeneik HKHT uygulanan hastalarda uzamış nötropeni ve GVHH riski nedeniyle otolog HKHT uygulananlara göre enfeksiyon sıklığı artmıştır. Akraba dışı vericiden allojeneik HKHT uygulanan hastalarda başta gelen ölüm nedeni enfeksiyonlardır (35). Destekleyici bakım, büyüme faktörleri, potent antimikrobiyaller, profilaksi stratejilerindeki son gelişmeler ve yeni tanısal tekniklere karşın kök hücre alıcılarındaki enfeksiyonlar hayatı tehdit edebilir ve önemli morbiditeye neden olabilirler. Bu enfeksiyonların tedavisi komplike ve pahalı olabilir. Bu nedenle bu hastaları enfeksiyondan korumak çok daha önemli bir stratejidir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), The Infectious Disease Society of America (IDSA) ve The American Society of Blood and Marrow Transplantation (ASBMT) tarafından güncel verileri özetlemek ve kök hücre alıcılarında fırsatçı enfeksiyonlardan korumayı sağlayacak öneriler sunmak amacıyla kanıta dayalı skorlama sistemleri geliştirilmiştir (31). Kök hücre alıcıları, alıcıların ev halkı, yakın temasta oldukları kişiler, klinisyenler, hastane personeli ve halk sağlığı profesyonelleri için rehberler hazırlanmıştır. Bu rehberler hem otolog hem de allojeneik transplantlarda fırsatçı enfeksiyonlardan koruma, hastane enfeksiyon kontrolü, transplant sonrası güvenli yaşam stratejileri, aşılamalar, kök hücre nakli güvenliği ve hastalığa özel bölümler içermektedir (30,35). 8

18 2.4. Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Sonrası Enfeksiyona Neden Olan Risk Faktörleri Hematopoietik Toparlanma Hematolojik toparlanma önceki kemoterapi ve radyoterapiler ve transplant öncesi hastaya uygulanan hazırlama rejimi gibi çok çeşitli faktörlere bağlıdır. Standart miyeloablatif hazırlama rejimleri ile nötropeninin düzelmesi genellikle transplant sonrası ikinci haftada başlar, ancak diğer faktörlerle ilişkili olarak gecikebilmektedir. Transplant sonrası erken dönemde gelişen ağır nötropeni süresini minimale indirecek ve tüm kemik iliği baskılanma zamanını azaltacak yeni, yoğunluğu azaltılmış hazırlama rejimlerinin kullanımı giderek artmaktadır. Bu daha az yoğun hazırlama rejimleri hazırlama rejimi ilişkili erken mortaliteyi azaltmak üzere düzenlenmişlerdir. Ancak yoğunlukları ve transplant sonrası kemik iliği baskılanmasının düzeyi değişkenlik gösterebilir. Tipik olarak yoğunluğu azaltılmış hazırlama rejimleri periferik kan hücre sayılarında daha yavaş düşüş sağlayabilir, transplant sonrası nötropeninin en ağır olduğu dönemden sonra toparlanmayı günler gibi mümkün olduğunca erken döneme çekebilir ve fagositik defansın yokluğundan kaynaklanan enfeksiyon riskini azaltabilir. Düşük yoğunluklu hazırlama rejiminin yoğunluğuna ve aşağıda belirtilen faktörlere bağlı olarak yine de transplant sonrası ağır bir nötropeni dönemi olabilir ve bu dönem birkaç gün veya haftalarca sürebilir (36,37). Hastanın primer hastalığı ve transplant öncesi aldığı tedavilere ek olarak hematopoietik toparlanmayı etkileyebilecek diğer faktörler; kök hücre kaynağı (akraba-akraba dışı verici, tam uyumlu, kısmi uyumlu verici, kemik iliği, periferik kan, kordon kanı kökenli kök hücre) ve hastaya transfüze edilen absolü hematopoietik kök hücre sayısıdır. Örneğin; hematopoietik kök hücre kaynağı olarak kordon kanının kullanılması hayatı tehdit eden bir çok hastalığın tedavisinde allojeneik HKHT nin kullanılmasını önemli oranda artırmıştır. Bununla birlikte kordon kanı kullanımı transfüze edilen kök hücre 9

19 sayısına bağlı olarak transplant sonrası nötropeni süresini haftalar hatta aylarca uzatabilmekte ve erken dönem enfeksiyon riskinin artmasına neden olabilmektedir. Düşük yoğunluklu hazırlama rejimleri yeterli hematopoietik kök hücre sayısı transfüze edildiğinde kemik iliği baskılanma süresini azaltırken, kordon kanının kemik iliği fonksiyonunun zamanında toparlanmasını sağlamak için yeterli sayıda hematopoietik kök hücre içeriyor olması gerekmektedir. Büyük çocuklar ve erişkinler için yeterli kök hücre sayısı elde edilebilmesi amacıyla çift kordon kanı transplantasyonu gündeme gelmiştir. Hematopoietik kök hücre sayısını artırmak için granülosit koloni stimüle edici faktör (G-CSF) gibi büyüme faktörlerinin hem alıcı hem de vericiye uygulanmasıyla ilgili çok yoğun çalışmalar vardır. Engraftmanı geciktirebilen ve nötropeni süresini uzatabilen diğer faktörler GVHH ye karşı uygulanan profilaksi metodu ve/veya GVHH gelişimidir. Metotreksat verilmesi ya da ürüne T hücre deplesyonu hematopoietik toparlanmayı geciktirebilir (38-40). Latent bir virüsün primer enfeksiyonu veya reaktivasyonu engraftmanı geciktirebilir, hastayı engraftman sonrası nötropenik bırakabilir ve hatta greft yetersizliğine neden olabilir (41,42). Allojeneik transplant alıcısında rutin antimikrobiyal profilaksi kullanımı hayatı tehdit eden enfeksiyonlardan ve hatta önceleri sık görülen fırsatçı enfeksiyonlara bağlı ölümlerden korumada etkili olabilirken, hematopoietik toparlanmayı da etkileyebilir. Pneumocystis den korumak için kullanılan trimetoprim-sülfometoksazol (TMP-SMX) ve CMV den korumak için kullanılan gansiklovir bu ilaçlara örnektir. Transplant sonrası sürekli kullanılan ilaçlara bağlı gelişen kemik iliği baskılanmasından korunmak amacıyla CMV için preemptif antiviral tedavi gibi yeni koruma yaklaşımları ortaya çıkmıştır (41,43,44). 10

20 İmmünolojik Toparlanma Allojeneik transplant sonrası hematolojik ve fagositik toparlanma genellikle bir ayda normale gelirken, tam immünolojik toparlanma bir-iki yıl gerektirebilir. Kronik GVHH zemininde gelişen immünsüpresyon çok daha ağır ve uzun süreli olabilir (45). Total lenfosit sayısı HKHT sonrası iki ayda normale gelir. CD4 T helper hücrelerin normale gelmesi zamanla olur ve yıllar gerekebilir. Başlangıçta dolaşan T hücrelerin çoğu hafıza hücresi iken zamanla naif T hücreler ortaya çıkar. Kemik iliği kaynaklı HKHT ile karşılaştırıldığında perifer kaynaklı HKHT de hem naif hem de hafıza T yardımcı CD4 hücreler sayıca çok daha fazladır (46). CD8 süpressor T hücreler erken dönemde toparlar, CD4/CD8 oranı aylarca ters dönmüş olarak kalır. CD19 B hücreler transplant sonrası bir ayda normale döner. CD16 doğal öldürücü hücreler hızlıca normale döner ve transplant sonrası erken dönemde dolaşan lenfositlerin çoğunluğunu oluşturur (47-49). CD4 T yardımcı hücreler düşük sayıda kalmakla birlikte, aktive T hücrelerin (hem CD4 yardımcı, hem CD8 süpressor) sayısı transplant sonrası erken dönemde artar ve yaklaşık üç ayda normal düzeylerine iner (45,50). Fitohemaglutinin ve konkavalin A ya T hücre yanıtı genellikle 6 ay içinde normale döner ama GVHH varlığında gecikebilir (51). Candida gibi sık görülen antijenlere proliferatif yanıtlar birkaç yıl içinde normale dönerken, tetanoz gibi daha az görülen antijenlere olan yanıtlar genellikle düşük kalır. CMV ile enfekte ve hayatta kalan allojeneik transplant alıcıları genellikle CMV antijenine spesifik T hücre yanıtları geliştirirlerken, CMV hastalığı nedeniyle ölenler CMV ye yeterli immün yanıt oluşturamayanlardır (52). Transplant sonrası erken dönemde varisella ve herpes simpleks virüs (HSV) ye spesifik lenfosit proliferatif aktivite düşüktür, ancak klinik enfeksiyon varlığında bu aktivite toparlayacaktır. IL-2 ye T hücre yanıtında olduğu gibi, mononükleer hücreler tarafından IL-2 üretimi azalmıştır. B hücre immünglobulin üretimi için T yardımcı hücre aktivitesi transplant sonrası hızla azalır ancak GVHH si olan hastalar dışında geç transplant sonrası dönemde 11

21 genellikle normale döner. Bunun tersine T süpressör aktivite artmıştır ve GVHH si olanlarda aşırı ve uzamış aktivite görülür. Kronik GVHH varlığında, T yardımcı hücrelerin sayısının düşmesi ve deride Langerhans hücrelerin olmaması nedeniyle gecikmiş tip aşırı duyarlılığın normale gelmesi de gecikir (53-57). İmmünolojik toparlanmaya izin vermek için allojeneik transplantasyon sonrası ilk altı ay ile bir yıl arasında yeniden aşılama genellikle önerilmemektedir. Hastalardaki GVHH bulguları ve immünsüpresif tedaviye olan gereksinim ortadan kalkana dek canlı virüs aşıları ile aşılama yapılmamalıdır (30,58). Transplantasyon sonrası monosit sayısı normale döner ancak monosit fonksiyonları ile ilgili yeterince çalışma yapılmamıştır, ancak ilk bir yıla kadar fonksiyonlarının yeterli olmadığı bilinmektedir (59,60). G-CSF ile mobilize edilen kök hücrelerde, dokularda yerleşiyor gibi görünen ve allojeneik T hücre fonksiyonlarını baskılayabilen çok sayıda monosit transfüze edilmektedir. Dendritik hücrelerin yeniden yapılanma ve matürasyonları çok iyi anlaşılmamıştır. Son zamanlarda düşük yoğunluklu hazırlama rejiminin GVHH gelişimi ve relaps riskini değiştirebilen, allojeneik transplant sonrası dendritik hücre kimerizmi ve fonksiyonu üzerine potansiyel etkisi öne sürülmektedir (61). Doğal öldürücü hücre fonksiyonu transplant sonrası erken dönemde normale dönmektedir. Bu hücre popülasyonun allojeneik periferik kök hücre transplantasyonu sonrası enfeksiyöz olayları azalttığı ve relapstan koruduğu düşünülmektedir (62-64). Hematolojik toparlanmaya benzer şekilde, çok sayıda faktör immünolojik toparlanmayı etkiler. GVHH, özellikle de kronik GVHH allojeneik transplant alıcısında immün toparlanma üzerinde en çok zarar verici etkisi olan faktördür. Fakat ne yazık ki GVHH riskini azaltmak için yapılan bir çok girişim, örneğin T hücre deplesyonu, transplant sonrası dönemde artmış enfeksiyon ve relaps riskine neden olmaktadır. Greft manüplasyonu gibi yeni 12

22 immünsüpresyon metodları immün toparlanma ve yanıtları selektif olarak modifiye etmeyi hedeflemektedir (65-67) Kök Hücre Kaynağı Engraftman zamanlaması ve transplant sonrası GVHH gelişimi hematopoetik kök hücre kaynağına bağımlıdır. Güvenlik verilerinin de eklenmesi ile birlikte sağlıklı normal vericilerden kök hücre toplanması öncesinde G-CSF ile büyüme faktörü mobilizasyonunun kullanımı alıcıda daha hızlı hematolojik toparlanma sağlamaktadır. Daha önceleri allojeneik transplantta perifer kökenli kök hücre kullanımının artmış sayıda matür hafıza T hücresinin infüzyonuna bağlı olarak akut ve kronik GVHH sıklığında artışa neden olduğu düşüncesi hakimdi. Beş randomize kontrollü klinik çalışma denemesi ve birkaç kohort çalışmayı içeren yeni bir meta analizde, allojeneik donör kaynağı olarak periferik kök hücrenin kullanılmasının hem akut hem de kronik GVHH riskini artırdığı ancak transplant ilişkili mortalite riskinde anlamlı değişiklik göstermediği belirtilmektedir (68) Verici, Alıcı ve Çevresel Faktörlerle İlişkili Risk Faktörleri Düşük yoğunluklu hazırlama rejimlerinin fagositik fonksiyonda daha hızlı toparlama sağlayarak, nötropeni ağırlığını ve süresini azalttığı düşünülmektedir. Buna karşılık allojeneik transplant sonrasında enfeksiyöz komplikasyon riskinde azalmayı öngören düşük yoğunluklu hazırlama rejimlerinin kullanımıyla ilgili klinik sonuçlar karışıktır. Ağır nötropeninin azalmasına bağlı olarak invaziv aspergilloz ve bakteriyel patojenlerin neden olduğu erken dönem enfeksiyonlar daha az görülürken, geç dönemde artmış GVHH riski ve uzamış terapötik immün süpresyon nedeniyle enfeksiyonlar da artmıştır. Bir çalışmada düşük yoğunlukta hazırlama rejimi alan bir grup allojeneik transplant alıcısında CMV hastalığı veya CMV ilişkili ölüm görülmediği bildirilmiştir. Bu hastaların sadece dörtte birinde profilaktik veya pre-emptif anti-cmv tedavisi uygulanmıştır. Diğer taraftan bir başka grup 13

23 araştırmacı geniş spektrumlu immünsüpresif bir ajan olan alemtuzumab ın hazırlama rejiminde kullanıldığı hastalarda GVHH sıklığında azalma olsa da CMV enfeksiyonu sıklığının arttığını bildirmişlerdir. Alemtuzumab a ek olarak fludarabin de yeni düşük yoğunluklu hazırlama rejimlerinde sıklıkla kullanılan bir ajandır. Fludarabin geniş ve uzamış bir T hücre süpresyonu yaparak Pneumocystis, Listeria ve Toxoplasma gibi fırsatçı patojenler ve CMV ile enfeksiyon riskini artırmaktadır. Bu durum allojeneik transplantta bu enfeksiyöz hastalıklara karşı profilaktik ve pre-emptif tedavi yaklaşımlarını doğurmuştur (37,69-72). Hazırlama rejimine ek olarak, verici kaynağı, doku tipi uyumluluk oranı ve greft manüplasyonu da enfeksiyon riskini etkiler. GVHH sıklık ve ağırlığını azaltmak için pek çok merkezde T hücre deplesyonu uygulanmaktadır. Bu amaçla kullanımı etkili olmasına karşın fırsatçı enfeksiyon riskinde artış ve hastalığın relapsı nedeniyle bu işlemden vazgeçilmiştir. Bir çok araştırmacı ise selektif T hücre deplesyonunu araştırmaktadır (67). Kısmi uyumlu transplantlardan sonra enfeksiyon sıklığı, hem akut-kronik GVHH sıklığında artış, hem de uzamış kemik iliği depresyonuna neden olan greft rejeksiyonu riski nedeniyle doku tipi tam uygun allojeneik transplantlara göre daha fazladır. Benzer şekilde akraba dışı tam uyumlu vericiden yapılan transplantlarda da tam uyumlu akrabadan yapılan transplantlara göre enfeksiyon sıklığı artmıştır. Ancak bu fark akraba dışı vericilerin seçiminde ağır GVHH ve/veya greft yetersizliği riskini azaltan yüksek rezolüsyonlu moleküler tiplendirmelerin yapılması ile giderek azalmaktadır (73). Verici havuzu ulaşılabilirliliğini artıran kord kanı kullanımı da uyum optimal olmadığı ve total hematopoietik kök hücre sayısı sınırda veya düşük olduğu zaman enfeksiyon riskini artırabilir. Bu alandaki uzmanlar Ulusal Kemik İliği Verici Programı ile bankadaki kord kanı ile canlı akraba dışı donör arasında en uygun olan donörü belirlemek için algoritmler geliştirmişledir. Bu algoritmler verici uyumluluk oranı ve kord kanındaki hematopoietik kök hücre sayısını dikkate almaktadır (74-80). Alıcı ve vericinin serolojik durumu da transplant sonrası enfeksiyon riskini etkilemektedir, ancak bu uyumun sağlanması tek başına en iyi verici 14

24 seçimi için nadiren yeterlidir. Verici seçimini etkileyen en önemli seroloji CMV için olmuştur. CMV serolojisi negatif (CMV ye karşı naif) olan bir alıcıda CMV serolojisi negatif olan bir doku tipi uygun verici seçilmeli ve transfüzyon desteği için CMV-negatif kan ürünleri kullanılmalıdır. CMV-negatif bir alıcıda CMV-negatif donör kök hücrelerinin kullanılması hala tercih edilmektedir ancak CMV-negatif kan ürünleri kullanımı oldukça etkin olan kan ürünü filtrasyonunun kullanılması kadar sık değildir (23,81-83). Allojeneik transplantın başarısında antimikrobiyal profilaksi ve daha yakın zamanda kullanılmaya başlanan pre-emptif tedavi de oldukça önemlidir. Allojeneik transplant sonrası ortaya çıkabilecek enfeksiyöz komplikasyonların tedavisi hastanın daha önceki enfeksiyöz hastalığı ve antimikrobiyal öyküsünden de etkilenebilir. Lösemili bir hastada indüksiyon veya konsolidasyon tedavisi sırasında florokinolona dirençli gram negatif bir bakteri ile gelişen bir septik epizot öyküsü, persistan ateş ve nötropeni nedeniyle (özellikle pulmoner infiltratlar da varsa) uzamış ampirik genişspektrumlu antifungal ajan kullanımı, transplant sonrası tanısal stratejileri ve tedavi seçimlerini etkiler. Transplant öncesi öykü transplant sırasında veya sonrasında profilaktik ve/veya pre-emptif antibiyotik tedavisi seçimini değiştirebilir. Çevresel faktörler de allojeneik transplant hastasında ortaya çıkan enfeksiyon tipi ve riskini etkiler. Hastanın ev çevresi, transplant kliniği koğuşu ve hastanın tedavi edileceği hastane enfeksiyon riskini etkileyebilir. Yılın hangi zamanında olunduğu, mevsim ve hatta transplantın hangi ülkede yapıldığı mevsimsel influenza, respiratuar sinsityal virüs ve parainfluenza ile görülen enfeksiyonları etkileyebilir. Leishmania gibi spesifik tip organizmalar bazı ülkelerde daha sık görülür. Klinisyen allojeneik kök hücre transplantasyonu olacak bir hastada enfeksiyon riskini değerlendirirken tüm bu faktörleri göz önünde bulundurmalıdır (84-90). 15

25 2.5. Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonunda Enfeksiyon Riskinin Kronolojik Olarak Değerlendirilmesi Allojeneik HKHT yapılan hastalarda hematolojik ve immünolojik toparlanmanın zamanlaması enfeksiyon tipi ve risk seviyesini etkiler. Enfeksiyöz komplikasyonların kronolojik paterni pek çok otör tarafından tanımlanmıştır Engraftman Öncesi Dönem İlk periyot kemik iliği süpresyonunun başlaması ve nötropeni gelişimi ile başlar. Bu aşamada hazırlama rejimine bağlı olarak değişen derecelerde mukozit gelişebilir. Bu dönem kemik iliği yeniden yapılanması dönemi olup absolü nötrofil sayısı 500/microlitre üzerine çıkana dek 4-6 hafta sürecektir. Düşük yoğunluklu hazırlama rejimlerinin kullanılması ile birlikte fagositik defansın azaldığı dönem daha kısa sürmektedir. Bu rejimlerin yoğunlukları değişkenlik gösterir. Düşük yoğunluklu hazırlama rejimi alan alıcıda, transplant sonrası 8-10 günde nötrofil sayısının en düşük olduğu zamana kadar nötrofil sayısında tedrici azalma görülmesi sıktır. Hızlı bir toparlamanın takip ettiği bu yavaş nötrofil düşüşü, transplant alıcısını bir haftadan daha kısa süre nötropenik durumda bırakır. Allojeneik transplant alıcısı hazırlama rejiminden bağımsız olarak, nötropenik olduğu dönemde pek çok bakteriyel enfeksiyon riski taşır. Bu bakteriyel patojenler gram negatif enterik flora, gram pozitif koklar ve gram pozitif cilt florası ile birlikte santral venöz kataterle ilişkili bazı sıradışı bakteriyel izolatlardır. Nötropeni süresi uzarsa hasta ilk başlanan antibiyotik tedavisine dirençli olan bakteriler veya daha sık olarak Candida, Aspergillus gibi fırsatçı mantarlar veya diğer fungal patojenler ile süperenfeksiyon riski taşır. Transplant öncesi spesifik enfeksiyonlar nedeniyle maruz kalınan antibiyotikler veya kullanılan ampirik veya profilaktik antibiyotikler engraftman öncesi dönemdeki erken enfeksiyonların tipini etkiler. Örneğin rutin profilaktik antiviral tedavi kullanımından önce, allojeneik transplant öncesi ağır 16

26 hemorajik mukozite neden olan erken HSV reaktivasyonu daha sık görülmekteydi (91,92) Erken İmmün Toparlanma Dönemi Kemik iliği toparlayıp nötropeni düzeldikten sonra, allojeneik transplant alıcıları 4-5 aylık erken immünolojik toparlanma dönemine girerler. Daha önce de belirtildiği gibi GVHH gelişimiyle birlikte bu toparlanma döneminin gücü ve zamanlaması önemli oranda baskılanır. Daha önceden nötropeni döneminde daha sık görülen bakteriyel enfeksiyonlar, engraftman geliştikten sonra da özellikle santral venöz katateri olan hastalarda ortaya çıkabilir. Profilaktik antifungal tedavi ile Candida albicans enfeksiyonu allojeneik transplant alıcılarında daha az görülmektedir, bununla birlikte engraftman sonrası dönemde artan çeşitlilikteki mantarlar ile invaziv mikozlar ortaya çıkabilmektedir. Son 10 yılda engraftman sonrası dönemde en sık görülen fungal enfeksiyon invaziv aspergilloz olmakla birlikte diğer non-aspergilloz küfler ve flukonazole dirençli mayalar da allojeneik transplant alıcılarında enfeksiyon etkeni olmaya başlamıştır. Bu periyot immün toparlanmanın ve CMV reaktivasyonu ve hayatı tehdit eden enfeksiyonların sık olduğu bir dönemdir. Efektif antiviral tedavi alljeneik HKHT uygulanan hastalarda ölüm tehdidini önemli oranda azaltmıştır. CMV hastalığı ortaya çıkmadan önce CMV viremisinin özgül bir belirtecinin varlığında pre-emptif tedavi denilen gansiklovir veya foskarnet ile tedaviye başlamak en uygun yaklaşımdır. Amaç transplant öncesi serolojik durumlarına bakmaksızın yüksek riskli hastayı bu ajanların toksisitesinden de koruyarak hayatı tehdit eden CMV hastalığından korumaktır. Bu strateji erken immün toparlanma döneminde en sık görülen CMV hastalığını kontrol etmede oldukça etkili olmuştur, ancak hastada özgül immünite gelişmeyebileceği ve transplanttan yıllar sonra hayatı tehdit eden virüs enfeksiyonu görülebileceği de akılda tutulmalıdır (82,93-104). 17

27 Geç İmmün Toparlanma Dönemi En son dönem transplanttan yaklaşık 5-6 ay sonra başlayan geç immün toparlanma dönemidir. GVHH gelişmeyen allojeneik hematopoietik transplant uygulanan hastalarda immün fonksiyon 1-2 yıl içinde yeniden yapılanır. Kronik GVHH gelişmişse bu geç immün toparlanma yıllar sürebilir. Kronik GVHH li hastalar pek çok çeşit enfeksiyon riski taşırlar, kapsüllü bakteriyel organizmalara (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae ve Neisseria meningitidis gibi) duyarlılık artmıştır. Mukokutanöz ve invaziv Candida enfeksiyonları özellikle ağır GVHH nedeniyle yüksek doz kortikosteroid ve/veya diğer immünsüpressif ajan kombinasyonlarını alan hastalarda tedavisi daha zor olan Aspergilloz türleri, Zygomycetes ler, bu immün toparlanma döneminde görülen diğer hayatı tehdit eden patojenlere benzer şekilde filamentöz mantarlara göre daha başarıyla tedavi edilmiştir. Hayatı tehdit eden dissemine enfeksiyon daha düşük oranda görülmekle birlikte cildin lokalize dermatomal enfeksiyonu gibi prezente olan varisella zoster virüs (VZV) reaktivasyonu immün toparlanmanın bu dönemindeki allojeneik transplant alıcılarında %40-50 ye varan oranlarda bildirilmiştir. Daha uzun süreli ve daha yüksek doz antiviral profilaksi bu geç transplant komplikasyonunun sıklığını önemli oranda azaltmıştır. Erken immün toparlanma döneminde daha sık görülen CMV reaktivasyonu, transplant sonrası ortalama günde görülürken şimdilerde özellikle de kullanılmaya devam edilen bir immünsüpressif ilaç varsa çok daha geç dönemde (transplant sonrası >600 gün) görülmektedir. Term-özgül anti-cmv immünite gelişmeden önce vireminin başarılı preemptif antiviral baskılanması hastayı daha sonraki enfeksiyon için risk altında bırakabilir. Allojeneik kök hücre transplantasyonu sonrası geç dönemde ortaya çıkan ölümcül enfeksiyonlar için risk faktörleri akut ve kronik GVHH, CMV enfeksiyonu, doku tipi tam uyumlu olmayan veya akraba dışı donör ve tüm vücut ışınlaması içeren miyeloablatif hazırlama rejimleri olarak özetlenebilir (45,50,51, ). 18

28 2.6. Çocuk Hastalarda Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Sonrası Gelişen Enfeksiyonların Özellikleri HKHT sonrası gelişen enfeksiyonlarla ilgili olarak pediatrik ve erişkin olguları birarada içeren çalışmalara dayanılarak hem çocuk hem de erişkin hastalar için rehberler geliştirilmiştir. Genel koruma ve tedavi stratejileri benzer olmakla birlikte doz ve zamanlamada farklılıklar bulunmaktadır. CDC rehberlerinde çocuklar için profilaktik ve pre-emptif rejimlerin pediatrik dozları ve koruyucu stratejiler anlatılmaktadır. Hastane enfeksiyon kontrolü, transplant sonrası güvenli yaşam stratejileri, hematopoietik kök hücre güvenliği, hastalık ve maruz kalmadan koruma her iki hasta grubunda da çok benzerdir. Ancak koruma stratejileri ve aşılamalar arasında bazı farklılıklar vardır. Çocuklarda adenoviral ve/veya solunum yolu virüs enfeksiyonları gibi belli bazı enfeksiyonlar daha sık görülmektedir. Bebek ve küçük çocuklarda bir primer enfeksiyonun kazanılması daha sık iken, adolesan ve erişkinlerdeki çoğu enfeksiyonlar bir viral ya da protozoal patojenin reaktivasyonu şeklindedir. Bu tür ajanlara maruz kalma genellikle hayatın ilk yıllarında olur ve daha sonra hayatın herhangi bir döneminde endojen reaktivasyon olabilir. Alternatif olarak daha büyük çocuklarda, çok da sık görülmemekle birlikte yeni bir suşun kazanılması söz konusu olabilir ( ). Önceki immün durum ve aşılama öyküsü, verici veya alıcının çocukluk çağı enfeksiyöz hastalıklarına önceki maruz kalma durumu, verici ya da hastanın halen okula gidiyor olması, erişkin ve çocukluk çağı enfeksiyonlarının gözlenen farklılıklarına katkıda bulunurlar. Pediatrik hastaların vericileri de genellikle çocukluk çağında olup, transplant sonrası bazı enfeksiyonların kazanılmasında vericinin immün durumu da önemli olabilmektedir. Erişkin-pediatrik farklılığa bir diğer katkıda bulunan faktör, HKHT uygulanılan altta yatan hastalıktır. Erişkinlerde HKHT uygulanma nedeni çoğu kez malign bir hastalık iken (aplastik anemi gibi hematolojik hastalıklar dışında) çocukluk çağı olgularda immün yetmezlik, metabolik hastalık, diğer kalıtımsal bazı hastalıklar gibi genellikle nonmalign hastalıklar önemli bir yer tutar. Çocuklarda malign hastalıklara göre nonmalign 19

29 hastalıklarda daha hızlı immün yeniden yapılanma geliştiği gösterilmiştir. Maligniteli hastalarda tüm vücut ışınlaması kullanılan hazırlama rejimleri ve hastanın yaşının ileri olması ile ilişkili olarak geç enfeksiyonlara bağlı geç immün yeniden yapılanma ve timik disfonksiyon tanımlanmıştır (114). Hazırlama rejimi gerektirmeyen T-B+ ağır kombine immün yetmezlikli hastalarda hızlı T hücre yeniden yapılanması görülebilir, ancak humoral immün sistem yetmezlikleri (B lenfositlerin karışık kimerik durumu ile ilişkili) hayat boyu veya uzun dönem intravenöz immünoglobulin gereksinimi gösterebilir (18). Ağır kombine immün yetmezlikli hastalar transplant zamanında fırsatçı enfeksiyonlarla karşı karşıya kalabilirler, transplant takibi sırasında eski bir enfeksiyonun reaktivasyonu görülebilir ya da transplant sırasında aktif enfeksiyonları olabilir. Transplant öncesi dönemde CMV hastalığı öyküsü olan hastalarda ve ağır immün yetmezlik sendromu olanlarda hematolojik maligniteli erişkin hastalarla kıyaslandığında CMV hastalığı sıklığı önemli oranda artmıştır. Yine bu hastalarda transplant sonrası erken CMV hastalığına bağlı ölüm riski de artmıştır (19). Transplant sonrası enfeksiyon gelişimine en önemli katkıda bulunan faktör şüphesiz hazırlama rejiminin karakteristiğidir (113,115,116). Hazırlama rejimleri, altta yatan hastalık, doku tipi uyumu ve diğer faktörler enfeksiyonlar üzerinde yaşın etkisinin değerlendirilmesini güçleştirmektedir. İmmünsüpresif rejmler hastalığa ve hastanın durumuna göre değişkenlik gösterir. Kullanılan hazırlama rejimine bağlı olarak mukozal bariyer hasarının derecesi ve nötropeninin ağırlığı ve süresi değişir. Ablatif kemoterapiyle birlikte total vücut ışınlaması hematolojik maligniteler için sıklıkla kullanılır ve bu hastalarda ishal, bakteriyemi ve herpes zoster sıklığı artmıştır. Total vücut ışınlamasının uzun dönem yan etkileri bilinmekle birlikte, çocuklarda kullanımı lenfoid maligniteler dışında pek sık değildir. Multipl transfüzyon öyküsü olan hastalarda anti-timosit globulin gibi potent immünsüpresiflerin kullanımı engraftman sonrası ve hatta geç transplant sonrası dönemde uzun dönem immün süpresyon ve enfeksiyon riskini artırır (27-29,117). Diğer yandan, non-miyeloablatif ya da düşük yoğunluklu hazırlama rejimleri tüm dünyada erişkin allojeneik HKHT alıcılarında yaygın olarak kullanılmakta ve 20

30 çocuklardaki kullanımı da giderek artmaktadır (115). Çalışmalar konvansiyonel transplantlarla kıyaslandığında düşük yoğunluklu hazırlama rejimlerinin enfeksiyon riskini azalttığını düşündürmektedir. Düşük yoğunluklu HKHT lerde enfeksiyöz morbiditenin azalmasının potansiyel mekanizmaları, ağır nötropeni süresi, mukozit grade i ve ağır akut GVHH nin azalması, immün yeniden yapılanmanın hızlı olmasıdır (117). T-hücre bağımlı mitojenik yanıt ve HLA-bağımlı olmayan sitotoksisitenin erken toparlaması, lökositler, CD8+, doğal öldürücü (NK) lenfositler ve dolaşan dendritik hücrelerin erken toparlaması, erken immün toparlanma ve daha iyi enfeksiyon kontrolü sağlayabilir. Bununla birlikte düşük yoğunluklu HKHT alıcılarında enfeksiyonlarla ilgili veriler sınırlıdır ve randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Düşük yoğunluklu rejimlerde immünsüpresif etkisi uzun süren Alemtuzumab ın kullanılmasının geç CMV enfeksiyonu riskini artırdığı gösterilmiştir. Hazırlama rejimleri arasındaki varyasyonlar dikkate alındığında küçük çalışmalarda bildirilen enfeksiyöz hastalık sonuçları çok sayıda geniş çalışmalarla doğrulanmalıdır (116). Kök hücre kaynağının enfeksiyon riski üzerindeki etkisi yakın zamanda erişkinlerde yapılan bir çalışmada incelenmiştir. Periferik kök hücre evrensel olarak çocuklarla kıyaslandığında erişkilerde daha sık kullanılmaktadır. Bu çalışmada periferik kök hücre alıcılarında nötropeni süresinin daha kısa olmasına karşın enfeksiyon sıklığı ve antibiyotik kullanım süresi üzerinde bir etkisi olmadığı görülmüştür. Periferik HKHT alıcılarında yaygın kronik GVHH sıklığı fazla olup tedavisinde kullanılan steroidin HKHT nin geç fazlarındaki enfeksiyöz epizotlarla ilişkili en önemli değişken olduğu bulunmuştur. Kemik iliği kaynaklı HKHT ile kıyaslandığında periferik HKHT nin engraftman sonrası dönemde enfeksiyonları artırdığı görülmüştür. Ek olarak, kronik GVHH sıklığı erişkinlerde artmış olup GVHH nin kendisi ya da tedavisi enfeksiyon riskini artıran bir diğer önemli faktördür. Defektif humoral ve hücresel immünite ve fonksiyonel aspleni de GVHH ile ilişkilidir (118,119). Transplantın tipi de (HLA-uygun kardeş, alternatif donörden allojeneik veya otolog) enfeksiyöz morbidite ve mortaliteyi etkilemektedir. Özellikle alternatif donörden yapılan allojeneik transplant eğer grefte T hücre deplesyonu da yapılmışsa artmış 21

31 enfeksiyon riski ile ilişkilidir. Greftten matür T hücrelerin deplesyonu, Alemtuzumab ve anti-timosit globulin (ATG) gibi uzun dönem immünsüpresyon yapan ilaçları içeren daha yoğun hazırlama rejimlerinin kullanılması enfeksiyon duyarlılığı için önemli faktörlerdir. HKHT uygulanan 75 hastadan oluşan bir pediatrik çalışmada bakteriyemi sıklığı allojeneik HKHT de (%58) otolog transplanta (%29) göre daha sık bulunmuştur. Pediatrik 123 HKHT hastasını içeren bir başka çalışmada primer febril epizod sıklığı, ortanca ateş süresi ve ateşin başlangıç günü açısından allojeneik ve otolog HKHT arasında fark görülmezken, ikincil febril epizodlar erken transplant sonrası dönemde allojeneik HKHT de daha sık görülmüştür (16,17,32,35,99,117). Otolog HKHT hastalarının enfeksiyon duyarlılık ve maruziyet süresi daha kısa olmakla birlikte benzer patojenlerle enfekte olma riskleri mevcut olduğu için ampirik antimikrobiyal tedavi açısından otolog ve allojeneik HKHT arasında fark yoktur. Otolog HKHT nin çocuklardaki kullanımı solid tümörler ve birkaç hematolojik malignite dışında çok sık değildir. Solid tümör nedeniyle otolog HKHT uygulanan 84 pediatrik hastadan oluşan bir çalışmada transplant sonrası remisyona girmeyenlerde ve 7.5x10 6 /kg altında CD34+ hücre alanlarda engraftman sonrası ilk yılda enfeksiyon ve septisemi gelişme riskinin yüksek olduğu görülmüştür. Otolog HKHT uygulanan çocukların 2/3 ünde T hücre sayısı, fitohemaglutinine lenfosit proliferatif yanıtlar ve alloantijenlerin transplant sonrası 6 ayda normale geldiği görülmüş ve destekleyici bakım önlemlerinin bu dönemde sonlandırılabileceği önerilmiştir. HKHT uygulanmış 485 çocuğu içeren geniş bir çalışmada transplant tipinin, transplant sonrası ilk 30 günde enfeksiyon sıklığı ve tipi açısından önemi olmadığı görülmüştür. Bununla birlikte, 30 günden sonraki enfeksiyon (Aspergillus, Candida, adenovirüs) riski akraba dışı verici veya kord kanı transplantlarında otolog, tam uyumlu kardeş ya da haploidentik transplantlara göre anlamlı oranda daha yüksek bulunmuştur (109,120). 22

Graft Yetersizliğinin Tanı ve Tedavisi. Dr Şahika Zeynep Akı Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Bahçelievler Medical Park Hastanesi

Graft Yetersizliğinin Tanı ve Tedavisi. Dr Şahika Zeynep Akı Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Bahçelievler Medical Park Hastanesi Graft Yetersizliğinin Tanı ve Tedavisi Dr Şahika Zeynep Akı Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Bahçelievler Medical Park Hastanesi Engrafman- Tanım Mutlak nötrofil sayısının > 0.5 x 10 9 /L olduğu ardışık

Detaylı

Hematolog Gözüyle Fungal İnfeksiyonlara Yaklaşım. Dr Mehmet Ali Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir-2012

Hematolog Gözüyle Fungal İnfeksiyonlara Yaklaşım. Dr Mehmet Ali Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir-2012 Hematolog Gözüyle Fungal İnfeksiyonlara Yaklaşım Dr Mehmet Ali Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir-2012 Nötropenik hastalarda fungal infeksiyonlar Nötropeni invaziv

Detaylı

FEBRİL NÖTROPENİ : 2009 DA NELER OLDU? Dr Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

FEBRİL NÖTROPENİ : 2009 DA NELER OLDU? Dr Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD FEBRİL NÖTROPENİ : 2009 DA NELER OLDU? Dr Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Infectious Diseases Working Party of EBMT Infectious Diseases Group

Detaylı

Hazırlık Rejimi GVHD Profilaksisi Kök Hücre Kaynakları. Doç. Dr. Barış Kuşkonmaz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik KİTÜ

Hazırlık Rejimi GVHD Profilaksisi Kök Hücre Kaynakları. Doç. Dr. Barış Kuşkonmaz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik KİTÜ Hazırlık Rejimi GVHD Profilaksisi Kök Hücre Kaynakları Doç. Dr. Barış Kuşkonmaz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik KİTÜ Hazırlık rejimi Hastayı transplanta hazırlamak için veriliyor Donör HKH

Detaylı

Pediatrik Hastalarda Antifungal Tedavi Yaklaşımları

Pediatrik Hastalarda Antifungal Tedavi Yaklaşımları Uydu Sempozyumu Pediatrik Hastalarda Antifungal Tedavi Yaklaşımları Moderatör: Prof.Dr.Volkan Hazar Konuşmacı: Prof.Dr.Ali Bülent Antmen 5. Ulusal Pediatrik Hematoloji Sempozyumu, 12-14 Mayıs 2016 Denizli

Detaylı

KLL DE. kları ABD Hematoloji BD Bursa

KLL DE. kları ABD Hematoloji BD Bursa KLL DE İNFEKSİYON YÖNETİMİ Dr. Rıdvan R ALİ Uludağ Üniversitesi Tıp T p Fakültesi İç Hastalıklar kları ABD Hematoloji BD Bursa KLL ile ilişkili bilgilerimizde önemli değişiklikler iklikler söz s z konusu

Detaylı

ALLOJENİK KORDON KANI BANKACILIĞINDA UMUTLAR

ALLOJENİK KORDON KANI BANKACILIĞINDA UMUTLAR ALLOJENİK KORDON KANI BANKACILIĞINDA UMUTLAR Prof. Dr. İhsan Karadoğan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Kök Hücre Nedir? Kendileri için uygun olan bir çevre içinde

Detaylı

TRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ. Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi

TRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ. Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi TRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi TRANSPLANTASYONDA İMMUNSUPRESİF TEDAVİ İndüksiyon İdame Kurtarma Am J Surg 2009 Transplantation 2006 İndüksiyon tedavilerinin

Detaylı

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ DENEYİMİ

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ DENEYİMİ ERCİYES ÜNİVERSİTESİ DENEYİMİ Doç. Dr. Orhan YILDIZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. KAYSERi Erciyes Üniversitesi Hastaneleri 1300 yatak / 10 milyon

Detaylı

TRANSPLANT ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK AŞAMASI

TRANSPLANT ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK AŞAMASI TRANSPLANT ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK AŞAMASI Prof. Dr. Mualla Çetin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji YAPILACAKLAR KİT kararının verilmesi Donör seçimi Transplant öncesi

Detaylı

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesinde Febril Nötropenik Hasta Antifungal Tedavi Uygulama Prosedürü

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesinde Febril Nötropenik Hasta Antifungal Tedavi Uygulama Prosedürü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesinde Febril Nötropenik Hasta Antifungal Tedavi Uygulama Prosedürü Prof. Dr. Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Detaylı

Hematopoetik Kök Hücre Nakli Mikrobiyoloji Laboratuarından Beklentiler. Dr. Gülsan Türköz SUCAK

Hematopoetik Kök Hücre Nakli Mikrobiyoloji Laboratuarından Beklentiler. Dr. Gülsan Türköz SUCAK Hematopoetik Kök Hücre Nakli Mikrobiyoloji Laboratuarından Beklentiler Dr. Gülsan Türköz SUCAK Allojeneik kök hücre nakli Lenfo-hematopoetik sistem kendini yineleme (self-renewal) kapasitesi olan tek organ

Detaylı

Türkiye de Çocuklarda Kemik İliği Nakli. Prof.Dr.M.Akif Yeşilipek

Türkiye de Çocuklarda Kemik İliği Nakli. Prof.Dr.M.Akif Yeşilipek Türkiye de Çocuklarda Kemik İliği Nakli Prof.Dr.M.Akif Yeşilipek Kemik İliği Transplantasyonu Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu Kök Hücre Kaynakları * Kemik İliği * Periferik kan * Kordon Kanı Transplantasyon

Detaylı

KÖK HÜCRE NAKLİ. Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK GATA Tıbbi Onkoloji BD.

KÖK HÜCRE NAKLİ. Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK GATA Tıbbi Onkoloji BD. KÖK HÜCRE NAKLİ Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK GATA Tıbbi Onkoloji BD. Kök hücre nedir? Bazı dokularda bulunan ve gereksinim halinde pek çok hücreyi oluşturarak yaşamın devamını sağlayan, farklı dokulara dönüşebilme

Detaylı

Fanconi Anemisinde Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu

Fanconi Anemisinde Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu 1945 K SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI UANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOC Fanconi Anemisinde Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji

Detaylı

FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi

FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi İnfeksiyon Hastalıklar kları ve Klinik Mikro. ABD. Risk? Başlangıç tedavisine yanıtsızlık değil. Ciddi

Detaylı

ANTİFUNGAL TEDAVİ: PRE-EMPTİF Mİ EMPİRİK Mİ? Prof. Dr. Ayper SOMER İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik İnfeksiyon Hastalıkları

ANTİFUNGAL TEDAVİ: PRE-EMPTİF Mİ EMPİRİK Mİ? Prof. Dr. Ayper SOMER İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik İnfeksiyon Hastalıkları ANTİFUNGAL TEDAVİ: PRE-EMPTİF Mİ EMPİRİK Mİ? Prof. Dr. Ayper SOMER İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik İnfeksiyon Hastalıkları Ankara, 28 Şubat 2010 PEDİATRİDE İNVAZİF MANTAR İNFEKSİYONU İÇİN RİSK GRUPLARI

Detaylı

BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ. Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr.

BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ. Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr. BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr. Aslı KANTAR Akut rejeksiyon (AR), greft disfonksiyonu gelişmesinde major

Detaylı

KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU VE ENDİKASYONLARI

KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU VE ENDİKASYONLARI KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU VE ENDİKASYONLARI Dr. Tunç FIŞGIN Medical Park Samsun Hastanesi Çocuk Kan Hastalıkları Bölümü Samsun 1. PUADER Kongresi, 23-27.04.2012, Antalya SAĞLIK HASTALIK TEDAVİ Ebers Papirüsü,

Detaylı

HEMAToLOJİ BAYINDIR SÖĞÜTÖZÜ HASTANESİ KEMİK İLİĞİ NAKLİ MERKEZİ

HEMAToLOJİ BAYINDIR SÖĞÜTÖZÜ HASTANESİ KEMİK İLİĞİ NAKLİ MERKEZİ HEMAToLOJİ BAYINDIR SÖĞÜTÖZÜ HASTANESİ KEMİK İLİĞİ NAKLİ MERKEZİ BAYINDIR SÖĞÜTÖZÜ HASTANESİ KEMİK İLİĞİ (KÖK HÜCRE) NAKLİ MERKEZİ Sağlıkta referans merkezi olma vizyonuyla faaliyetlerini sürdüren Bayındır

Detaylı

TRANSPLANTASYONDA NADİR ENFEKSİYONLARDAN KORUNMA

TRANSPLANTASYONDA NADİR ENFEKSİYONLARDAN KORUNMA 1945 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI TRANSPLANTASYONDA NADİR ENFEKSİYONLARDAN KORUNMA Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

Detaylı

DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU(DLI) Hülya Baraklıoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Terapötik Aferez Merkezi

DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU(DLI) Hülya Baraklıoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Terapötik Aferez Merkezi DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU(DLI) Hülya Baraklıoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Terapötik Aferez Merkezi KÖK HÜCRE NAKLİ Kök hücre nedir? Çoğalma,kendini yenileyebilme, farklılaşmış dokulara özgü hücreleri

Detaylı

Kronik Hastalığı Olanlarda ve İmmünsüpresif Hastalarda Bağışıklama. Dr. Hüsnü Pullukçu Ege ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Kronik Hastalığı Olanlarda ve İmmünsüpresif Hastalarda Bağışıklama. Dr. Hüsnü Pullukçu Ege ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Kronik Hastalığı Olanlarda ve İmmünsüpresif Hastalarda Bağışıklama Dr. Hüsnü Pullukçu Ege ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Bağışıklığın Baskılanması Birincil İkincil B hücre hastalıkları

Detaylı

Kök Hücre Nakli: Temel prensipler

Kök Hücre Nakli: Temel prensipler Kök Hücre Nakli: Temel prensipler Doç. Dr. Fevzi ALTUNTAŞ Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kök Hücre Nakli Merkezi KÖK HÜCRE Farklı hücre tiplerine dönüşebilme ve kendisini yenileyebilme gücüne

Detaylı

Bağışıklığı Baskılanmış Olguda Akciğer Sorununa Yaklaşım. Klinik-Radyolojik İpuçları

Bağışıklığı Baskılanmış Olguda Akciğer Sorununa Yaklaşım. Klinik-Radyolojik İpuçları Bağışıklığı Baskılanmış Olguda Akciğer Sorununa Yaklaşım Klinik-Radyolojik İpuçları Çalıştığınız bölüm? 1-İnfeksiyon Hastalıkları 2-Hematoloji 3-Onkoloji 4-Göğüs Hastalıkları 5-Radyoloji 6-Diğer Bağışıklığı

Detaylı

İmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar

İmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar İmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar Dr. Dilek Çolak 10 y, erkek hasta Olgu 1 Sistinozis Böbrek transplantasyonu Canlı akraba verici HLA 2 antijen uyumsuz 2 Olgu 1 Transplantasyon öncesi viral

Detaylı

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji ve Kemik İliği Transplantasyon Hastalarında Rektal Kolonizasyon ve Bakteriyemi İlişkisinin Araştırılması Asiye Karakullukçu 1, Mehtap Biçer 2, Gökhan Aygün 1 Şeniz Öngören 3, Cem Ar 3, Elvin

Detaylı

EDİNSEL APLASTİK ANEMİDE

EDİNSEL APLASTİK ANEMİDE ANKARA ÜN NİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HAS 1945 ASTALIKLARI EDİNSEL APLASTİK ANEMİDE HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji

Detaylı

Akut Myeloid Lösemide Prognostik Faktörler ve Tedavi

Akut Myeloid Lösemide Prognostik Faktörler ve Tedavi 1945 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Akut Myeloid Lösemide Prognostik Faktörler ve Tedavi Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

Detaylı

[RABİA EMEL ŞENAY] BEYANI

[RABİA EMEL ŞENAY] BEYANI Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı 10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [RABİA EMEL ŞENAY] BEYANI Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Çalıştığı Firma (lar) Danışman

Detaylı

LİSTEYE EKLENENLER DEĞİŞİKLİK YAPILANLAR

LİSTEYE EKLENENLER DEĞİŞİKLİK YAPILANLAR 01.05.2013-14.11.2013 TARİHLERİ ARASINDA SAĞLIK BAKANLIĞI EK ONAYI ALINMADAN KULLANILABİLECEK ENDİKASYON DIŞI HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ İLAÇLARI LİSTESİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER LİSTEYE EKLENENLER SIRA NO İLAÇLAR

Detaylı

MİYELODİSPLASTİK SENDROM

MİYELODİSPLASTİK SENDROM MİYELODİSPLASTİK SENDROM Türk Hematoloji Derneği Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2013 30.01.2014 İnt. Dr. Ertunç ÖKSÜZOĞLU Miyelodisplastik sendrom (MDS) yetersiz eritropoez ve sitopenilerin varlığı ile ortaya

Detaylı

FEBRİL NÖTROPENİK HASTALARDA ERCİYES ÜNİVERSİTESİ DENEYİMİ

FEBRİL NÖTROPENİK HASTALARDA ERCİYES ÜNİVERSİTESİ DENEYİMİ FEBRİL NÖTROPENİK HASTALARDA ERCİYES ÜNİVERSİTESİ DENEYİMİ Doç. Dr. Orhan Yıldız Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri Erciyes Üniversitesi

Detaylı

KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU

KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU DÖNEM DERS NOTLARI Dönem Adı : 4.dönem 2014-2015 Dilim Adı Ders Adı :İç Hastalıkları Hematoloji Bilim Dalı :Kemik İliği Transplantasyonu Sorumlu Öğretim Üyesi : Sorumlu Öğretim Üyesi ABD, BD :Prof Dr Sevgi

Detaylı

SOLİT ORGAN TRANSPLANTASYONU ve BK VİRUS ENFEKSİYONLARI Doç. Dr. Derya Mutlu Güçlü immunsupresifler Akut, Kronik rejeksiyon Graft yaşam süresi? Eskiden bilinen veya yeni tanımlanan enfeksiyon etkenleri:

Detaylı

PEDİATRİK KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYON HEMŞİRELERİNİN EĞİTİM GEREKSİNİMLERİNİN BELİRLENMESİNE İLİŞKİN ANKET

PEDİATRİK KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYON HEMŞİRELERİNİN EĞİTİM GEREKSİNİMLERİNİN BELİRLENMESİNE İLİŞKİN ANKET Pediatrik kemik iliği transplantasyon hemşirelerinin eğitim gereksinimlerinin belirlenmesi amacıyla tasarlanan Anket Alanına hoş geldiniz. Anketi tamamlamak ve ekibimize değerli geri bildiriminizi iletmek

Detaylı

KÖK HÜCRE NAKLİNDE ENFEKSİYON YÖNETİMİ. Prof. Dr. Ömrüm UZUN Prof. Dr. Mehmet ERTEM

KÖK HÜCRE NAKLİNDE ENFEKSİYON YÖNETİMİ. Prof. Dr. Ömrüm UZUN Prof. Dr. Mehmet ERTEM KÖK HÜCRE NAKLİNDE ENFEKSİYON YÖNETİMİ Prof. Dr. Ömrüm UZUN Prof. Dr. Mehmet ERTEM 1 Kök Hücre Kaynağının Hastanın Kendisi Olup Olmamasına Göre 1. Otolog HKHT Lenfomalar Solid Tümörler 2. Allojenik HKHT

Detaylı

KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI KAN TRANSFÜZYONLARI

KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI KAN TRANSFÜZYONLARI KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI KAN TRANSFÜZYONLARI HÜMEYRA DENİZ Erciyes Üniversitesi Şahinur Dedeman Kemik İliği ve Kök Hücre Nakli Hastanesi NEDEN KAN VE KAN ÜRÜNÜ TRANSFÜZYONU YAPILIR? Kan hacmini sağlamak

Detaylı

Febril Nötropenik Hastada Antifungal Yönetimi. Ömrüm Uzun

Febril Nötropenik Hastada Antifungal Yönetimi. Ömrüm Uzun Febril Nötropenik Hastada Antifungal Yönetimi Ömrüm Uzun Mali Açıklamalar Aşağıdaki firmalardan danışmanlık, konuşmacı, araştırma projesi ve bilimsel toplantılara katılım destekleri Astellas Gilead Merck

Detaylı

6 ay önce kadavradan kalp nakli olan 66 yaşındaki kadın hastada inguinal bölgede 3X3 cm da lenf düğümü saptandı. Lenf düğümü cerrahi olarak eksize

6 ay önce kadavradan kalp nakli olan 66 yaşındaki kadın hastada inguinal bölgede 3X3 cm da lenf düğümü saptandı. Lenf düğümü cerrahi olarak eksize 6 ay önce kadavradan kalp nakli olan 66 yaşındaki kadın hastada inguinal bölgede 3X3 cm da lenf düğümü saptandı. Lenf düğümü cerrahi olarak eksize edildi. CD20 CD10 Bcl-6 Bcl-2 Ki-67 MUM-1

Detaylı

SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONLARINDA İMMÜN MONİTORİZASYON

SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONLARINDA İMMÜN MONİTORİZASYON SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONLARINDA İMMÜN MONİTORİZASYON Ali ŞENGÜL MEDICALPARK ANTALYA HASTANE KOMPLEKSİ İMMÜNOLOJİ BÖLÜMÜ Organ nakli umudu Beklenen Başarılı Operasyonlar Hayaller ve Komplikasyonlar?

Detaylı

İmmünsüpresif Bireylerde İmmünizasyon

İmmünsüpresif Bireylerde İmmünizasyon İmmünsüpresif Bireylerde İmmünizasyon Dr. Meltem Avcı İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği meltema1@hotmail.com İmmünsüpresif birey = İmmünkompromize

Detaylı

REHBERLER: TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLAMALI? Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

REHBERLER: TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLAMALI? Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD REHBERLER: TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLAMALI? Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 1 2 3 4 ANTİRETROVİRAL TEDAVİ HIV eradiksayonu yeni tedavilerle HENÜZ mümkün değil

Detaylı

KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN KANITA DAYALI KULLANIMI

KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN KANITA DAYALI KULLANIMI KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN KANITA DAYALI KULLANIMI Prof. Dr. Mehmet Sönmez KTÜ Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Trabzon TRANSFÜZYON=TRANSPLANTASYON KAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Sıklığı: % 5-10 % 10 % 1

Detaylı

PEDİATRİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYON HASTALARINDA CMV SPESİFİK HÜCRESEL İMMÜN YANITIN İZLENMESİ

PEDİATRİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYON HASTALARINDA CMV SPESİFİK HÜCRESEL İMMÜN YANITIN İZLENMESİ PEDİATRİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYON HASTALARINDA CMV SPESİFİK HÜCRESEL İMMÜN YANITIN İZLENMESİ Gül AydınTığlı 1, Koray Yalçın 2, Esvet Mutlu 1, Derya Mutlu 3, Alphan Küpesiz 2, Dilek Çolak 4, Meral Gültekin

Detaylı

HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANT ALICILARINDA AŞILAMA. Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANT ALICILARINDA AŞILAMA. Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANT ALICILARINDA AŞILAMA Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 2 Transplant hastalarında immün durumun belirleyicileri Önceki aşılanma

Detaylı

Viral Hepatitler. Hepatit A Virus. Viral Hepatitler- Tarihsel Bakış. Hepatit Tipleri. Hepatit A Klinik Özellikler

Viral Hepatitler. Hepatit A Virus. Viral Hepatitler- Tarihsel Bakış. Hepatit Tipleri. Hepatit A Klinik Özellikler Viral Hepatitler- Tarihsel Bakış Viral Hepatitler İnfeksiyöz Viral hepatitler A NANB E Enterik yolla geçen Dr. Ömer Şentürk Serum B D C F, G, TTV,? diğerleri Parenteral yolla geçen Hepatit Tipleri A B

Detaylı

Cytomegalovirus Enfeksiyonları. Prof. Dr. Dilek Çolak Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Tıbbi Viroloji Bilim Dalı

Cytomegalovirus Enfeksiyonları. Prof. Dr. Dilek Çolak Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Tıbbi Viroloji Bilim Dalı TransplantAlıcılarında Cytomegalovirus Enfeksiyonları Prof. Dr. Dilek Çolak Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Tıbbi Viroloji Bilim Dalı 1 Sunum Planı Enfeksiyonların transplantasyon

Detaylı

Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON

Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON Prof. Dr. İhsan KARADOĞAN IV. ULUSAL KAN MERKEZLERİ VE TRANSFÜZYON TIBBI KONGRESİ 14-18 Aralık 2011, Maritim Pine Beach Resort Otel BELEK, ANTALYA Olgu 32 y kadın

Detaylı

SAĞLIK ÇALIŞANLARININ ENFEKSİYON RİSKLERİ

SAĞLIK ÇALIŞANLARININ ENFEKSİYON RİSKLERİ SAĞLIK ÇALIŞANLARININ ENFEKSİYON RİSKLERİ Sağlık hizmeti veren, Doktor Ebe Hemşire Diş hekimi Hemşirelik öğrencileri, risk altındadır Bu personelin enfeksiyon açısından izlemi personel sağlığı ve hastane

Detaylı

Kök Hücre Naklinde Viral Enfeksiyonlar

Kök Hücre Naklinde Viral Enfeksiyonlar Kök Hücre Naklinde Viral Enfeksiyonlar Hematopoetik Kök Hücre Nakli Hemşireliği Sempozyumu - 05/11/2016 Dr. Ali Hakan KAYA Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji ve Kök Hücre Nakil Kliniği

Detaylı

MOD. DOÇ. DR. YÜCEL YAVUZ HAZ. DR. MUSTAFA URAS

MOD. DOÇ. DR. YÜCEL YAVUZ HAZ. DR. MUSTAFA URAS NÖTROPENİK İ ATEŞ MOD. DOÇ. DR. YÜCEL YAVUZ HAZ. DR. MUSTAFA URAS Enfeksiyonlar malignitesi olan hastalarda morbidite ve mortalitenin yaygın nedenlerindendir. Bu hastalarda enfeksiyon riskini artıran ortak

Detaylı

İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak. Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D.

İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak. Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D. İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D. OLGU 1 23 yaşında kadın hasta Ateş, yorgunluk ve anemi Lökosit: 6.800/mm3, %8 nötrofil, %26 blast,

Detaylı

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Febril Nötropeni Grubu. Febril Nötropeni Simpozyumu , Ankara

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Febril Nötropeni Grubu. Febril Nötropeni Simpozyumu , Ankara İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Febril Nötropeni Grubu Febril Nötropeni Simpozyumu 24. 02.2008, Ankara Profilaksiler HPERCVAD (metotreksat+ siklofosfamid+vinkristin+adriablastin+deksametazon) protokolü alan

Detaylı

HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONUNDA HEMŞİRENİN ROLÜ. Nevin Çetin Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİT Ünitesi

HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONUNDA HEMŞİRENİN ROLÜ. Nevin Çetin Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİT Ünitesi HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONUNDA HEMŞİRENİN ROLÜ Nevin Çetin Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİT Ünitesi Hematopoetik kök hücre transplantasyonu hematoloji-onkoloji alanında özel bir daldır

Detaylı

FEBRİL NÖTROPENİ TANI VE TEDAVİ

FEBRİL NÖTROPENİ TANI VE TEDAVİ FEBRİL NÖTROPENİ TANI VE TEDAVİ Dr. Kaya Süer Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Tanımlar / Ateş Oral / Aksiller tek seferde 38.3 C veya üstü Bir

Detaylı

Transplantasyon Öncesi Verici ve Alıcının İnfeksiyon Yönünden Taranması. Dr. Filiz Günseren AÜTF Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları AD

Transplantasyon Öncesi Verici ve Alıcının İnfeksiyon Yönünden Taranması. Dr. Filiz Günseren AÜTF Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları AD Transplantasyon Öncesi Verici ve Alıcının İnfeksiyon Yönünden Taranması Dr. Filiz Günseren AÜTF Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları AD Transplantasyon Öncesi Alıcı ve Vericilerin İnfeksiyon

Detaylı

çocuk hastanesi

çocuk hastanesi KEMİK İLİĞİ YETMEZLİKLERİNDE TROMBOSİT TRANSFÜZYONU çocuk hastanesi Dr. Yeşim Aydınok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji B.D. yesim.aydinok@ege.edu.tr Sunum Akış Planı Trombosit suspansiyonunun

Detaylı

J Popul Ther Clin Pharmacol 8:e257-e260;2011

J Popul Ther Clin Pharmacol 8:e257-e260;2011 SİTOMEGALOVİRUS (CMV) Prof. Dr. Seyyâl ROTA Gazi Ü.Tıp Fakültesi LOW SYSTEMIC GANCICLOVIR EXPOSURE AND PREEMPTIVE TREATMENT FAILURE OF CYTOMEGALOVIRUS REACTIVATION IN A TRANSPLANTED CHILD J Popul Ther

Detaylı

DR ALPAY AZAP ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI ve KLİNİK MİKROBİYOLOJİ AD

DR ALPAY AZAP ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI ve KLİNİK MİKROBİYOLOJİ AD DR ALPAY AZAP ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI ve KLİNİK MİKROBİYOLOJİ AD BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ HASTA? Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda IFI gelişme riski: Düşük Risk Orta Risk

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Hepatit A Aşılama Şeması: RİSK GRUBU AŞILAMALARI Aşağıda tanımlanmış risk gruplarında yer alanlara, hepatit A aşısı iki doz (iki doz arasında en az 6 ay süre olacak şekilde) olarak uygulanır. Risk Grubu

Detaylı

HASTANE ENFEKSİYONLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ. Yrd. Doç. Dr. Müjde ERYILMAZ

HASTANE ENFEKSİYONLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ. Yrd. Doç. Dr. Müjde ERYILMAZ HASTANE ENFEKSİYONLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ Yrd. Doç. Dr. Müjde ERYILMAZ Hastane (nozokomiyal) enfeksiyonları, bir hastanede bulunma ile sebep ilişkisi gösteren, yatan hasta sağlık personeli ziyaretçi hastane

Detaylı

Febril Nötropenide Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Tanı ve Tedavi Kılavuzu

Febril Nötropenide Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Tanı ve Tedavi Kılavuzu Febril Nötropenide Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Tanı ve Tedavi Kılavuzu Dr Uğur Özçelik Hacettepe Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi Nötropeninin düzeyi ve süresi akciğer enfeksiyonlarını

Detaylı

Kemik İliği Nakli Merkezi Kemik İliği (Kök Hücre) Nakli Merkezi

Kemik İliği Nakli Merkezi Kemik İliği (Kök Hücre) Nakli Merkezi Kemik İliği Nakli Merkezi Kemik İliği (Kök Hücre) Nakli Merkezi +90 216 BR.HLİ.103 World Hospital Standarts Approved by JCI Acreditation Certificate K-Q TSE-ISO-EN 9000 Saray Mah. Siteyolu Cad. No:7 34768

Detaylı

Yard. Doç. Dr. Elif Tükenmez Tigen

Yard. Doç. Dr. Elif Tükenmez Tigen Yard. Doç. Dr. Elif Tükenmez Tigen Kanser Hastalarında Enfeksiyon Mortalite, morbidite Enfeksiyon ilişkili mortalite %60 Nosari A et al (1991) Haematologica Solid organ malig. ilişkili mortalite %50 Homsi

Detaylı

HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİNDE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI DOÇ.DR.BETÜL TAVİL HÜTF PEDİATRİK HEMATOLOJİ/KİT ÜNİTESİ

HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİNDE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI DOÇ.DR.BETÜL TAVİL HÜTF PEDİATRİK HEMATOLOJİ/KİT ÜNİTESİ HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİNDE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI DOÇ.DR.BETÜL TAVİL HÜTF PEDİATRİK HEMATOLOJİ/KİT ÜNİTESİ *Transfüzyonlar HKHT sürecinin en önemli ve sürekli uygulamalarındandır. *Transfüzyon Tıbbı,

Detaylı

Kök Hücre Nakli Sonrası Viral Kemoproflaksi. Dr.Hande Arslan BÜTF İnfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyoloji AD

Kök Hücre Nakli Sonrası Viral Kemoproflaksi. Dr.Hande Arslan BÜTF İnfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyoloji AD Kök Hücre Nakli Sonrası Viral Kemoproflaksi Dr.Hande Arslan BÜTF İnfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyoloji AD 27.02.2010 Kök Hücre Nakli Sonrası Viral Etkenler Herpes grubu Hepatit etkenleri Polyomaviruslar

Detaylı

KAN DOLAŞIMI İNFEKSİYONLARI VE DAPTOMİSİN

KAN DOLAŞIMI İNFEKSİYONLARI VE DAPTOMİSİN KAN DOLAŞIMI İNFEKSİYONLARI VE DAPTOMİSİN Dr. Kaya Süer Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Kan dolaşımı enfeksiyonlarının tanımı Primer (hemokültür

Detaylı

AKUT GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI. Hemş.Birsel Küçükersan

AKUT GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI. Hemş.Birsel Küçükersan AKUT GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI Hemş.Birsel Küçükersan Graft vs Host Hastalığı (GVHH) Vericinin T lenfositlerinin alıcıyı yabancı olarak görmesi ve alıcının dokularına karşı reaksiyon göstermesi Allojenik

Detaylı

Hematolojik maligniteli hastalarda invazif fungal enfeksiyon için risk grupları

Hematolojik maligniteli hastalarda invazif fungal enfeksiyon için risk grupları Hematolojik maligniteli hastalarda invazif fungal enfeksiyon için risk grupları Dr. Fahir Özkalemkaş Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı 26 Nisan 2015 Bursa RİSK belirleme neden önemli?

Detaylı

Febril Nötropenik. Hastada Tanı ve Tedavi Yaklaşı Gaziantep Dr. Mustafa Pehlivan Gaziantep ÜTF Hematoloji BD

Febril Nötropenik. Hastada Tanı ve Tedavi Yaklaşı Gaziantep Dr. Mustafa Pehlivan Gaziantep ÜTF Hematoloji BD Febril Nötropenik Hastada Tanı ve Tedavi Yaklaşı şımları Gaziantep 2008 Dr. Mustafa Pehlivan Gaziantep ÜTF Hematoloji BD Gaziantep Üniversitesi Hastaneleri (+Onkoloji Hastanesi) 800 yatak / 5 milyon nüfus

Detaylı

Selime Aydoğdu 1, Ceyhun Bozkurt 2, Başak Adaklı 1, Zeynep Karakaş 3, Yıldız Yıldırmak 4, Tiraje Celkan 5, Tunç Fışgın 6.

Selime Aydoğdu 1, Ceyhun Bozkurt 2, Başak Adaklı 1, Zeynep Karakaş 3, Yıldız Yıldırmak 4, Tiraje Celkan 5, Tunç Fışgın 6. Selime Aydoğdu 1, Ceyhun Bozkurt 2, Başak Adaklı 1, Zeynep Karakaş 3, Yıldız Yıldırmak 4, Tiraje Celkan 5, Tunç Fışgın 6. 1 Bahçelievler Medical Park Hastanesi Çocuk Kemik İliği Nakil Ünitesi 2 İstinye

Detaylı

Adölesanda Lösemi & İnfant Lösemi

Adölesanda Lösemi & İnfant Lösemi Adölesanda Lösemi & İnfant Lösemi Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi TPHD OKULU 18 20 Kasım 2016 Ankara 1 Adölesanda Lösemi Dünya Sağlık Örgütü 10 19 yaşlarını Adölesan Dönemi olarak

Detaylı

Prognozu Etkileyen. Prof.Dr.M.Akif. Yeşilipek

Prognozu Etkileyen. Prof.Dr.M.Akif. Yeşilipek Kemik İliği i Naklinde Prognozu Etkileyen Faktörler Prof.Dr.M.Akif Yeşilipek * 709 RIC + Hematolojik malignensi,hla,hla-a,b,c,dr A,B,C,DR allel düzeyinde, * Tx sonucu ile ilişkili tek donör özelliği

Detaylı

ATEŞLİ BÖBREK NAKLİ HASTASININ YÖNETİMİ. Prof.Dr. Mustafa KOYUN Akdeniz ÜTF

ATEŞLİ BÖBREK NAKLİ HASTASININ YÖNETİMİ. Prof.Dr. Mustafa KOYUN Akdeniz ÜTF ATEŞLİ BÖBREK NAKLİ HASTASININ YÖNETİMİ Prof.Dr. Mustafa KOYUN Akdeniz ÜTF BÖBREK YETMEZLİĞİ TX HD PD ATEŞ ENFEKSİYON REJEKSİYON MALİGNİTE İLAÇLAR Ateş nedeniyle yatırılan pediyatrik renal tx n=52,

Detaylı

Tdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca)

Tdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca) Tdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca) Erişkin ve büyük çocuklarla kıyaslandığında, 12 ay altındaki infantlar gerçek anlamda yüksek boğmaca oranlarına ve boğmaca ile ilişkili ölümlerin geniş

Detaylı

III. BÖLÜM EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011

III. BÖLÜM EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ III. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE

Detaylı

Transplant hastalarında aşılama. Dr.Hande Arslan Başkent ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD

Transplant hastalarında aşılama. Dr.Hande Arslan Başkent ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD Transplant hastalarında aşılama Dr.Hande Arslan Başkent ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD 16.04.2014 Transplantasyon öncesinde; Alıcıda var olan infeksiyonlar Donör organdan bulaşabilecek infeksiyonlar Tx

Detaylı

HBV Reaktivasyonunda Rehber Önerileri

HBV Reaktivasyonunda Rehber Önerileri HBV Reaktivasyonunda Rehber Önerileri Dr. Orhan YILDIZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. e-mail: oyildiz@erciyes.edu.tr Lok AS, et al. Hepatology.

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK 1 AŞILAMADA AMAÇ Aşı ile korunulabilir hastalıkları engellemek Enfeksiyon kaynaklı mortaliteyi azaltmak Enfeksiyon kaynaklı morbiditeyi azaltmak HİÇBİR AŞININ HERKES İÇİN TAMAMEN ETKİN VE GÜVENİLİR OLMASI

Detaylı

DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER

DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER 1. Vankomisin Vankomisin, Nocardia Orientalis in (eskiden Streptomyces orientalis olarak bilinen) belli suşlarından elde edilen amfoterik

Detaylı

İMMUNSUPRESE HASTALARDA PROFİLAKSİ

İMMUNSUPRESE HASTALARDA PROFİLAKSİ İMMUNSUPRESE HASTALARDA PROFİLAKSİ DR GÜLE ÇINAR AYDIN AFYONKARAHİSAR DEVLET HASTANESİ Hematolojik malignitesi olan hastalarda KC disfonksiyonu kemoterapinin sık görülen ve önemli bir komplikasyonu! Major

Detaylı

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Kliniği

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Kliniği HEPATİT VEYA KARACİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI APLASTİK ANEMİ: KLİNİK ÖZELLİKLER VE TEDAVİ SONUÇLARI Özlem Tüfekçi 1, Hamiyet Hekimci Özdemir 2, Barış Malbora 3, Namık Yaşar Özbek 4, Neşe Yaralı 4, Arzu

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK 1 LERDE LABORATUVAR İPUÇLARI GENEL TARAMA TESTLERİ Tam kan sayımı Periferik yayma İmmünglobulin düzeyleri (IgG, A, M, E) İzohemaglutinin titresi (Anti A, Anti B titresi) Aşıya karşı antikor yanıtı (Hepatit

Detaylı

Aplastik Anemide Hematopoetik Kök Hücre Nakli. Dr. Ülker Koçak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji

Aplastik Anemide Hematopoetik Kök Hücre Nakli. Dr. Ülker Koçak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Aplastik Anemide Hematopoetik Kök Hücre Nakli Dr. Ülker Koçak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji AA PATOGENEZ Pediatr Clin N Am 2013; 60: 1311-1336 BJH 2009; 147: 43-70 NEDEN ERKEN DÖNEMDE

Detaylı

Febril Nötropenik Hastalarda Klinik Uygulama Rehberi

Febril Nötropenik Hastalarda Klinik Uygulama Rehberi Febril Nötropenik Hastalarda Klinik Uygulama Rehberi Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Tarafından Yapılan 2010 Güncellemesi Dr. ARZU NAZLI ZEKA Sunum Planı Giriş Tanımlar Risk değerlendirmesi Testler

Detaylı

9. Ulusal Kemik İliği Transplantasyonu ve Kök Hücre Tedavileri Kongresi Basın Bülteni Konuşmacılar:

9. Ulusal Kemik İliği Transplantasyonu ve Kök Hücre Tedavileri Kongresi Basın Bülteni Konuşmacılar: 9. Ulusal Kemik İliği Transplantasyonu ve Kök Hücre Tedavileri Kongresi Basın Bülteni Konuşmacılar: Ahmet Muzaffer Demir Tülin Tiraje Celkan Güner Hayri Özsan Görgün Akpek THD Başkanı 9. KİTKHT Kongre

Detaylı

TROPENİK HASTALARA TANI VE TEDAVİ

TROPENİK HASTALARA TANI VE TEDAVİ FEBRİL L NÖTROPENN TROPENİK HASTALARA TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMI ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTES LTESİ İÇ HASTALIKLARI AD/HEMATOLOJİ BD GENEL PRENSİPLER PLER Dr A Zahit Bolaman Profilaktik antibakteriyel

Detaylı

VİRAL TANI KİTLERİ (GFJ-480)

VİRAL TANI KİTLERİ (GFJ-480) VİRAL TANI KİTLERİ (GFJ-480) CMV PCR Tanı Kiti Cytomegalovirus un Konvensiyonel PCR yöntemiyle tanınması. HHV-5 olarak da bilinen Sitomegalovirüs, herpes virus ailesinin bir üyesidir. Oldukça sık görülen

Detaylı

D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi. Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi. Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bruselloz Brucella cinsi bakteriler tarafından primer olarak otçul

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK 1 İmmün sistemin gelişimini, fonksiyonlarını veya her ikisini de etkileyen 130 farklı bozukluğu tanımlamaktadır. o Notarangelo L et al, J Allergy Clin Immunol 2010 Primer immün yetmezlik sıklığı o Genel

Detaylı

Hodgkin lenfomada alojeneik kök hücre nakli. Dr. Gülsan Türköz Sucak

Hodgkin lenfomada alojeneik kök hücre nakli. Dr. Gülsan Türköz Sucak Hodgkin lenfomada alojeneik kök hücre nakli Dr. Gülsan Türköz Sucak 1 Hodgkin Lenfoma Çoklu kemoterapi ve/veya radyoterapi ile erken evre hastaların % 90 ı, ileri evre hastaların ise % 70 inde şifa sağlanabiliyor

Detaylı

KANSER TEDAVİSİNE BAĞLI ORTAYA ÇIKAN MUKOZİTLER İÇİN MASSC/ISOO KANITA DAYALI KLİNİK UYGULAMA REHBERİ

KANSER TEDAVİSİNE BAĞLI ORTAYA ÇIKAN MUKOZİTLER İÇİN MASSC/ISOO KANITA DAYALI KLİNİK UYGULAMA REHBERİ KANSER TEDAVİSİNE BAĞLI ORTAYA ÇIKAN MUKOZİTLER İÇİN MASSC/ISOO KANITA DAYALI KLİNİK UYGULAMA REHBERİ ÖZET BELGE TARİHİ: 7 KASIM 2014 ORAL MUKOZİT (listelenmiş tedavi uygulamalarının etkinliğini destekleyen

Detaylı

ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI

ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI Tıp Fakülteleri Mezuniyet Öncesi İmmünoloji Eğitim Programı Önerisi in hücre ve dokuları ilgi hücrelerini isim ve işlevleri ile bilir. Kemik iliği, lenf nodu, ve dalağın anatomisi,

Detaylı

Çocuklarda Hematopoetik Kök Hücre Nakli Sonrasında Gelişen Hepatik Sinüzoidal Obstruksiyon Sendromu Tedavisinde Defibrotid Uygulaması

Çocuklarda Hematopoetik Kök Hücre Nakli Sonrasında Gelişen Hepatik Sinüzoidal Obstruksiyon Sendromu Tedavisinde Defibrotid Uygulaması Çocuklarda Hematopoetik Kök Hücre Nakli Sonrasında Gelişen Hepatik Sinüzoidal Obstruksiyon Sendromu Tedavisinde Defibrotid Uygulaması Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Detaylı

Alıcı ve Vericinin Böbrek Transplantasyonuna Hazırlanması. Prof. Dr. Yaşar BAYINDIR BUHASDER-2017

Alıcı ve Vericinin Böbrek Transplantasyonuna Hazırlanması. Prof. Dr. Yaşar BAYINDIR BUHASDER-2017 Alıcı ve Vericinin Böbrek Transplantasyonuna Hazırlanması Prof. Dr. Yaşar BAYINDIR BUHASDER-2017 ABD: Solid Organ Nakli 26.034 organ nakli (Ocak-Eylül 2017 arası) 4.491 (%17) canlı verici 21.543 (%83)

Detaylı

İMMÜNOLOJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI: DİĞERLERİ. Prof.Dr. Levent Ündar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

İMMÜNOLOJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI: DİĞERLERİ. Prof.Dr. Levent Ündar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İMMÜNOLOJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI: DİĞERLERİ Prof.Dr. Levent Ündar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İMMÜNOLOJİK Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte Ateş Reaksiyonları (FnhTR) Akut Akciğer Hasarı (TRALI)

Detaylı

KAFKAS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM III DERS YILI DOKU ZEDELENMESİ, ENFEKSİYON VE HALK SAĞLIĞI DERS KURULU

KAFKAS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM III DERS YILI DOKU ZEDELENMESİ, ENFEKSİYON VE HALK SAĞLIĞI DERS KURULU KAFKAS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM III 2015-2016 DERS YILI DOKU ZEDELENMESİ, ENFEKSİYON VE DERS KURULU DERSLER TEORİK PRATİK TOPLAM Mikrobiyoloji 30 14 44 Halk Sağlığı 30 14 44 Patoloji 23 14 37 Farmakoloji

Detaylı

İNDÜKSİYONDA YENİ ALTERNATİF ARAYIŞLARI. Doç. Dr. Kültigin TÜRKMEN Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi

İNDÜKSİYONDA YENİ ALTERNATİF ARAYIŞLARI. Doç. Dr. Kültigin TÜRKMEN Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi İNDÜKSİYONDA YENİ ALTERNATİF ARAYIŞLARI Doç. Dr. Kültigin TÜRKMEN Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi 22.10.2015 SUNU PLANI İndüksiyonda yeni ilaçlara gerçekten ihtiyaç var mı? Günümüzde

Detaylı

HIV & CMV Gastrointestinal ve Solunum Sistemi

HIV & CMV Gastrointestinal ve Solunum Sistemi Uzm. Dr. Sinem AKKAYA IŞIK Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi HIV & CMV Gastrointestinal ve Solunum Sistemi AIDS CMV; nadir ölümcül İlk vaka 1983 Etkili ART sıklık azalmakta, tedavi şansı

Detaylı