ENTEROKOKLARDA VANKOMİSİN DİRENCİ

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şef: Doç.Dr.Paşa Göktaş ENTEROKOKLARDA VANKOMİSİN DİRENCİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Necla ÇİÇEKLER TOK İSTANBUL-2006

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimini aldığım Haydarpaşa Numune Hastanesi Başhekimi Sayın Yusuf ÖZERTÜRK e, Uzmanlık eğitimi süresince, geniş bilgi ve tecrübesinden yararlandığım Klinik Şefimiz Sayın Doç.Dr. Paşa GÖKTAŞ a, Rotasyonlarım sırasında ilgili ve nazik yaklaşımlarıyla klinik tecrübelerini esirgemeyen, değişik bir bakış açısı kazanmamı sağlayan 3.Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr. Refik DEMİRTUNÇ a ve Çocuk Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç.Dr. Ömer CERAN a, Eğitimim süresince bilgi ve tecrübeleri ile bize yön veren Klinik Şef Yardımcıları Dr.Seyfi Çelik ÖZYÜREK ve Dr.Emin KARAGÜL e, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum kliniğimiz uzmanlarından Dr. Derya ÖZTÜRK ENGİN e, Dr. İlknur ERDEM e ve diğer uzmanlara, asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve çalışanlarına, Çalışmalarım sırasında gösterdikleri yakın ilgi ve yardımlarından dolayı Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı çalışanlarına ve eşim Dr. Birol TOK a içtenlikle teşekkür ederim. Dr.Necla ÇİÇEKLER TOK 2006

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No: 1-Giriş ve Amaç 1 2-Genel Bilgiler 2 3-Materyal ve Metod 35 4-Bulgular 40 5-Tartışma ve Sonuç 43 6-Özet 48 7-Summary 49 8-Kaynaklar 50

4

5 GİRİŞ ve AMAÇ Normal floranın fırsatçı patojenleri olarak tanınan enterokoklar, bugün nozokomiyal infeksiyon etkenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Özellikle nozokomiyal infeksiyon etkenleri arasındaki yeri ve önemi 1970 li yılların ortalarından itibaren giderek artmaktadır. Bu artışın enterokokların intrensek olarak dirençli olduğu üçüncü kuşak sefalosporinlerin aynı dönemde yaygın olarak kullanımına başlanmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Enterokoklar hastane ortamında kolaylıkla yaşayabilen mikroorganizmalardır. Uzun süreli hastanede yatma, uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, altta yatan ciddi hastalıklar vankomisine dirençli enterokok (VRE) kolonizasyonu ve infeksiyonu için risk faktörleri olarak sayılabilir. Ancak sağlıklı kişilerdeki VRE kolonizasyonu, ciddi bir infeksiyon riski oluşturmamaktadır. Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) ve çoğul dirençli Gram-negatif bakteriler hastane infeksiyonlarının uzun yıllardır en sık karşılaşılan etkenleridir. Henüz bu bakterilere karşı yeterince başarı kazanamamışken, son yıllarda VRE Avrupa ve Amerika da sorun olmaya başlamıştır. Türkiye de ilk VRE salgını 1998 yılında bildirilmiştir yılı itibarıyla VRE ile karşılaşılan merkez sayısı 10 u aşmıştır. Son 5 yıl içindeki bu gelişmeler, enterokoklarda glikopeptid direncinin yakın bir gelecekte ülkemizde de ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkabileceğinin habercisidir. Bu nedenle risk faktörlerinin, direnç saptama ve tarama yöntemlerinin, kontrol önlemlerinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu çalışmada, son yıllarda önemli bir sorun olarak karşımıza çıkan VRE lerin, Haydarpaşa Numune Hastanesi (HNH) Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği nde yatan hastalardaki rektal kolonizasyonu ve risk faktörleri araştırılarak, hastanemizdeki durumun ortaya konulması amaçlanmıştır. 1

6 GENEL BİLGİLER Günümüzde enterokoklar olarak adlandırılan grup eskiden fekal orijinli streptokoklar olarak gruplandırılmıştır. Streptococus faecalis adı ilk kez bir asır önce tanımlanmıştır. Enterokok ismi ilk kez 1899 yılında Thiercelin tarafından Fransa da yayımlanan bir makalede kullanılmıştır. Bundan yaklaşık 10 yıl sonra fermentasyon özellikleri daha farklı olan Streptococcus faecium türü tanımlanmıştır. Lancefield tarafından 1930 larda yapılan sınıflandırmada enterokoklar, D grubu streptokoklar arasında yer almış, Sherman ilk kez 1937 ve 1938 yılında enterokok grubu bakterileri tanımlamıştır (1) yılında da DNA-DNA ve DNA-rRNA hibridizasyon deneyleri sonucunda, S. faecalis ve S. faecium un streptokoklardan ayrılarak Enterococcus cinsine aktarılmasını önermişlerdir. Bu cins içindeki bakteriler daha sonra E. faecalis, E. faecium, E. durans, E. avium, E. casseliflavus, E. malodoratus, E. hirae, E. gallinorum, E. mundtii, E. raffinosus, E. solitarius ve E. pseudoavium gibi çeşitli türlere ayrılmıştır. Ayrıca son on yıl içinde E. haemoperoxidus, E. villorum, E. phoeniculicola, E. canis, E. moraviensis, E. columbae ve E. cecorum gibi yeni türler de enterokok cinsi içinde tanımlanmıştır (2). Mikrobiyolojik Özellikler Üreme ve Biyokimyasal Özellikler Enterokoklar tek tek veya çift olarak kısa zincirler halinde bulunan Gram pozitif koklardır. Morfolojik olarak streptokoklardan ayrılmaları zordur. Fakültatif anaerob bakterilerdir. Kanlı jelöz agarda koloniler büyükçe, gri renkli, parlak, buğulu görünümdedir. Katalaz negatiftir, fakat bazı kökenlerinde pseudo catalase yapımı vardır C arasında üreyebilir, % 6.5 luk NaCl lü ortamda üremeyi sürdürebilir, 60 C de 30 dakika canlı kalabilir ve eskulini hidrolize edebilir. Glikozdan gaz oluşturmamaları Leuconostoc cinsinden ayırmada önemlidir. Ayrıca ph 2

7 9.6 da, % 40 safra tuzu içeren besiyerinde de üreyebilirler. Alfa, beta veya gama hemoliz yapabilirler (1,3,4,5). E. flavescens, E. casseliflavus ve E. gallinorum gibi bazı kökenler hareketlidir. E. cecorum, E. columbae ve E. saccharolyticus dışında kalan tüm kökenler L-pyrolidonyl beta naphthylamid (PYR) maddesini hidrolize ederler. Bu özellik enterokokları, vankomisin direnci nedeni ile karışabilecek Leuconostoc ve pediococcus türlerinden, A grubu dışı streptokoklardan ayırt etmede önemlidir. Tüm kökenlerde lösinaminopeptidaz (LAP) üretimi vardır (2). Enterokokların çoğu grup D antiserumu, bazıları grup Q antiserumu ile reaksiyon verir. E. faecalis, E. faecium un tersine % 0.04 tellürit içeren ortamda ürer ve tetrazoliumu, formazona indirger. E. faecium Lys-Ala 2-3 tipinde bir peptidoglikana sahiptir (6,7). Gram pozitif, katalaz negatif koklardan olan Lactococcus spp., Leuconostoc spp., Pediococcus spp. ve Aerococcus spp. safralı eskülinli besiyerinde ve % 6.5 luk NaCl lü besiyerinde üreyebilir, eskülini hidrolize ederler. Grup D antijeninin varlığı bütün enterokoklar için spesifik değildir ve Pediococcus spp., Leuconostoc spp, S.bovis, S.equinis gibi diğer bazı Gram pozitif bakterilerde de bulunabilir. Lactococcus spp. ve Aerococcus spp. türlerinde PYR pozitiftir, ancak bunların D grup antijeni yoktur. Buna karşılık Pediococcus spp. ve Leuconostoc spp. türlerinde PYR negatiftir ve vankomisine dirençlidirler. Leuconostoc spp. türleri vankomisine duyarlıdır (2,6). 3

8 4

9 Enterokoklar mannitol, sorbitol, sorboz içeren sıvı besiyerlerinde asit oluşturmalarına ve arginini hidrolize etmelerine göre beş gruba ayrılırlar (8). Grup 1: E. avium, E. malodoratus, E. raffinosus, E. pseudoavium, E. saccharolyticus, E. pallens, E. gilvus dan oluşur. Bu türler mannitol, sorbitol ve sorboz sıvı besiyerinde asit oluşturur, ancak arginini hidrolize etmezler. Grup 2: E.faecalis, E. faecium, E.casseliflavus, E. haemoperoxidus, E. mundtii ve E. gallinorum dan oluşur. Bu gruptaki türler arginini hidrolize ederler, mannitollü sıvı besiyerinde asit oluştururlar, sorbozdan asit oluşturmazlar ve sorbitollü sıvı besiyerinde değişken reaksiyon verirler. Grup 3: E. villorum, E. dispar, E. durans, E. hirae, E. ratti ve E. faecalis ile E. faecium un mannitol negatif varyantları bu grubu oluşturur. Bu gruptaki türler D antijeni içermez, arginini hidrolize ederler, fakat mannitol, sorboz ve sorbitol içeren sıvı besiyerlerinin hiçbirisinde asit oluşturmazlar. Grup 4: E. sulfurens, E. asini, E. phoeniculicola ve E. cecorum bu grupta bulunmaktadır. Bu gruptaki türler mannitol ve sorboz içeren sıvı besiyerlerinde asit oluşturmaz ve arginini hidrolize etmezler. Sorbitol içeren sıvı besiyerinde ise E. cecorum asit oluştururken, E. sulfureus asit oluşturmaz. Grup 5: E. columbae, E. canis, E. moraviensis bu grupta bulunur. Bu gruptaki türler arginini hidrolize etmezler, mannitollü sıvı besiyerinde asit oluştururlar, sorbozdan asit oluşturmazlar ve sorbitollü sıvı besiyerinde değişken reaksiyon verirler. 5

10 Tablo II. Fenotipik özelliklerine göre enterokok türlerinin sınıflaması. Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V E. avium E. faecalis E.durans E.asini E.canis E. malodoratus E. faecium E.hirae E.cecorum E.columbae E. raffinosus E. casseliflavus E.ratti E.sulfurens E.moraviensis E. pseudoavium E. mundtii E.dispar E.phoeniculicola E.casseliflavus* E. palens E. haemoperoxidus E.faecalis* E.faecalis* E. gilvus E. gallinorum E.faecium* E. saccharolyticus E. villorum * Aynı türler farklı özelliklerine göre farklı gruplara dahil edilmiştir. EPİDEMİYOLOJİ Enterokoklar, insan ve hayvanların gastrointestinal sistemlerinin üyeleridir. Doğada; toprak, su, bitki, kuşlar böcekler ve memelilerde yaygın olarak bulunurlar. İnsanlarda, esas olarak gastrointestinal florada bulunmaları nedeni ile gerek hastane gerekse hastane dışı ortamda endojen kaynaklı infeksiyonlara yol açmaktadırlar. E.faecalis diğer enterokok türlerine göre dışkıda daha yüksek oranda bulunur (9). Enterokoklar çevre koşullarına dayanıklı olduklarından her çeşit ortamda canlılıklarını sürdürebilirler. Hastane ortamında bulunan steteskop, kapı tokmağı, yatak, komidin gibi cansız maddeler üzerinde uzun süre yaşayabilmektedir. Dirençli enterokokların yayılımına elektronik termometreler de yardım edebilir. Bu nedenle enterokoklar gerek cansız maddeler aracılığı ile, gerekse sağlık personeli ile hastadan hastaya taşınarak hastane infeksiyonu olarak salgınlarına yol açabilmektedir (10). Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar, enterokokların hastadan hastaya ve hatta hastaneler arası yayılabilmesinde bu bakterilerin normal barsak florasında bulunmasının temel risk faktörü olduğunu göstermiştir. Nozokomiyal infeksiyonlara neden olan enterokok türleri sağlık personelinin ellerinden ve hastane ile bakım evlerindeki çevresel kaynaklardan izole edilmiştir (11,12). 6

11 1984 yılı Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre, enterokokların hastane infeksiyonlarında % 10.4 oran ile üçüncü sıklıkta sorumlu olduğu görülmektedir (13). Enterokoklarda beta-laktam antibiyotiklere ve aminoglikozidlere 1980 li yıllarda direncin ortaya çıkması üzerine vankomisin uzun yıllar tek uygun antibiyotik olarak kullanılmıştır. VRE ler ilk kez 1988 yılında Uttley ve arkadaşları tarafından İngiltere den, Leclerg ve arkadaşları tarafından da Fransa dan bildirilmiş. Bunu diğer Avrupa ülkeleri ve ABD den bildirilen olgular ve VRE epidemileri izlemiştir. National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) tarafından yayımlanan rapora göre yılları arasında nozokomiyal VRE infeksiyonları %0.3 ten %7.9 a yükselmiştir. Yoğun bakım ünitelerinde ise bu oran %0.4 ten 34 kat artarak %13.6 ya ulaşmıştır. İngiltere de yapılan yılları arasındaki kan kültür izolatları arasında görülme sıklığı %3 iken, yılları arasında bu oran %12 ye yükselmiştir yılında ise hem yoğun bakım ünitelerinde hem de normal servislerde nozokomiyal infeksiyon etkeni olan VRE %25 in üzerine çıkmıştır (14). Aynı bildirime göre enterokoklar, erişkin hastaların idrar yolu ve yara infeksiyonlarında ikinci, bakteriyemilerinde de üçüncü sıklıkta izole edilen bakterilerdir (9). Enterokoklar ve VRE ile oluşan hastane kaynaklı infeksiyonlarda risk faktörleri şu şekildedir (14,15,16). 1.Demografik risk faktörleri: Hastanede veya Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatış süresi, VRE ile kolonize ya da infekte hastanın yakınında bulunulması ve VRE ile kolonize hastaya bakım veren bir hemşireden bakım alınması, Hastane içinde bir servisten diğerine transfer edilmesi, VRE ile kontamine olmuş tıbbi aletlere maruz kalınması, 2.Altta yatan hastalığın ağırlığı ile ilgili risk faktörleri: Yüksek APACHE II skoru, 7

12 Böbrek yetmezliği, Yakın zamanda ameliyat geçirme, C.difficile e bağlı kolit, Hepatobiliyer hastalık, İmmunsupresyon veya organ alıcısı olmak, Enteral beslenme, 3.Antimikrobiklerle ilgili risk faktörleri: Antibiyotik tedavisinin süresi ve miktarı Kullanılan antibiyotikler Vankomisin, 3.kuşak sefalosporin, anti-anaerob antibiyotik, kinolon, aztreonam Operasyon öncesi barsak hazırlığı PATOJENİTE ve VİRÜLANS FAKTÖRLERİ Enterokoklar, düşük virülanslı bakterilerdir. Buna rağmen toplum kaynaklı ve özellikle hastane kaynaklı infeksiyonlarda önemli etkenlerdir. Pek çok antibiyotiğe karşı intrensek olarak dirençli olmaları, diğer antibiyotiklere de kolaylıkla direnç geliştirebilmeleri ve çevreye adaptasyonlarının iyi olması nedeni ile diğer patojenlerden daha avantajlı hale gelmektedir. Enterokokların bilinen virülans faktörleri: Sitolizin: E. faecalis ve E. faecium un bazı suşları tarafından üretilir. Eritrositler için hemolizin aktivitesi gösterir. Bazı ökaryotik hücreler için toksiktir (17). Lipoteikoik asit: Enterokokların D grubu antijenini oluşturur. Tümör nekroz faktör ve interferon salınmasına neden olarak, immun cevabın düzenlenmesini sağlar (2). 8

13 Feromonlar: E. faecalis de bulunur. Suşlar arasında plazmid DNA sının konjugatif transferini kolaylaştıran ve organizma tarafından salınan küçük peptitlerdir. Nötrofiller için kimyasal olarak çekici olduklarından infeksiyonlarda inflamatuvar cevabı artırırlar (2). Agregasyon maddesi: E.faecalis ve E. faecium da bulunur. Feromonlarla sentezi ve salınımı indüklenen yüzey proteinidir. Alıcı ve verici hücrelerin birleşmesini sağlayarak plazmid transferini kolaylaştırır. Arg-Gly-Asp motifleri üzerinden etki ederek renal tübüler hücrelere bağlanmayı güçlendirir (17). Ayrıca enterokoklarda jelatinaz, ekstraselüler süperoksit, ekstraselüler yüzey proteini gibi virulans faktörleri de saptanmıştır. ENTEROKOK İNFEKSİYONLARI Son yıllarda enterokokların neden olduğu infeksiyonlar oldukça artmış olup, özellikle hastane infeksiyonlarına neden olan etkenler arasında ön sıralarda yer almaktadır. Tüm enterokok infeksiyonlarının % nından E. faecalis, %5-15 inden ise E. faecium sorumludur. E.gallinorum, E.casseliflavus, E. avium ve E. raffinosus gibi diğer enterokok türleri klinik örneklerin %5 inden izole edilmiştir (3). Enterokoklar üriner sistem ve yara infeksiyonlarının yanı sıra endokardit, salpenjit, endometrit, peritonit, safra yolu infeksiyonları, karın içi abseleri, bakteremi bazen menenjit gibi ciddi infeksiyonlara neden olabilirler (18). 9

14 Üriner Sistem İnfeksiyonları Enterokoklar, insanlarda en sık üriner sistem infeksiyonlarına neden olur. Bu infeksiyonların büyük bölümü hastane kaynaklıdır. Komplike olmayan sistit, pyelonefrit, prostatit ve renal abselere neden olabilirler (6, 19). Uzun süreli sonda kullanımı, antibiyotik kullanımı, anatomik yapı anomalisi bulunması üriner enterokok infeksiyonları ve kolonizasyonu için risk faktörüdür (3). Bazı enterokok türleri tarafından üretilen agregasyon maddesi renal tübüler hücre kültürlerinde organizmanın adhezyonunu sağlar. Bu faktörün üriner enterokok infeksiyonu gelişiminde rol oynayacağı düşünülmektedir (17). Ülkemizde yapılan çok merkezli bir nozokomiyal üriner sistem infeksiyonları çalışmasında enterokoklar beşinci sırada en sık izole edilen etken olarak rapor edilmiştir (20). Endokardit Enterokoklar, bakteriyel endokarditlerin % 5-15 ini oluşturur. Tüm endokarditlerin üçüncü en sık nedenidir. Endokardit, altta yatan bir kapak hasarı, prostetik kapak, damar içi ilaç kullanma alışkanlığı gibi predispozisyon varlığında gelişebileceği gibi, hazırlayıcı bir faktör olmadan da gelişebilir (19,21). En sık genitoüriner sorunları ve dejeneratif kalp hastalığının arttığı 50 yaş ve üzeri popülasyonda rastlanır. Kadınlarda ise çocuk doğurma yaşında sıktır (19,21). Enterokoklar, prostetik kapak endokarditlerinin %6-7 sinden sorumludur. Hastalık daha çok subakut başlangıç göstermekle birlikte, akut olarak da gelişebilir. En sık mitral ve aort kapağı tutulmaktadır (6). 10

15 Endokardit Olmaksızın Bakteremi Enterokokkal bakteremilerin %78 i nozokomiyaldir. Bu bakteremilerin ellide birinde endokardit vardır. Hastane dışında gelişen bakteremilerin ise 1/3 ünde endokardit vardır (6,21). Polimikrobiyal bakteremilerde en sık rastlanan Gram pozitif bakterilerdir. Vakaların büyük çoğunluğunda üriner veya intravasküler katater bulunurken, intraabdominal, biliyer, pelvik veya yara infeksiyonlarıda kaynak olabilmektedir. Solunum yolları ise enterokokkal bakteremiye çok nadiren sebep olur (6). Bakteremiye bağlı, mortaliteyi değerlendirmek zordur. Hastaların çoğunda altta yatan ciddi bir hastalık olduğundan mortalitenin ne kadarından enterokokların sorumlu olduğu tartışmalıdır. Ancak böyle durumlarda mortalite %50 nin üzerine çıkmaktadır (19). Yara ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları Enterokoklar nadiren sellülit veya derin yumuşak doku infeksiyonlarına neden olurlar. Diyabetik ayak infeksiyonları, dekübitis ülseri, yanık, vasküler yetmezlik gibi yumuşak doku hasarı üzerinde ortaya çıkan infeksiyonlardan, çoğunlukla anaeroblar ve Gram negatif basillerle birlikte izole edilirler. İnvazyon yapmazlar, çok seyrek olarak bakteremi yapabilirler (19). İntraabdominal ve Pelvik İnfeksiyonlar Bu infeksiyonlar genellikle polimikrobiyaldir. Enterokoklar genellikle barsakta normalde bulunan diğer fakültatif ve anaerob bakterilerle birlikte bulunur ve infeksiyonların patogenezindeki rolü tartışmalıdır (22). Nadiren spontan bakteriyel peritonit nedeni olabilirler. Sürekli periton diyalizi uygulanan hastalarda peritonite yol açabilirler. Salpenjit, endometrit, sezeryan sonrası abse gelişimi gibi pelvik infeksiyonlara da yol açabilmektedirler (6). 11

16 Neonatal İnfeksiyonlar Enterokokkal sepsis ve menenjit en sık görülen infeksiyon tipleridir. Yenidoğanlarda olgularının %13 ünde enterokokların etken olduğu bildirilmiştir (21). Bu infeksiyonların gelişiminde düşük doğum ağırlığı, erken doğum ve bu dönemde yapılan invaziv girişimler, uzun süreli hastanede yatış, sefalosporin kullanımı önemli risk faktörleridir (21,6). Diğer İnfeksiyonlar Neonatal dönem dışında enterokokkal menenjit nadirdir. Genellikle santral sinir sisteminde anatomik bir defekt, geçirilmiş beyin ameliyatı veya kafa travması gibi predispozan faktörlerin varlığında görülür (22, 23). Enterokoklar, diyabetik ve nondiyabetik hastalarda nadiren kronik osteomiyelit etkenidir. Bu hasta grubunda infeksiyon genellikle polimikrobiyaldir ve enterokoklarla birlikte S.aureus izole edilebilir. Pnömoni ve otitis media nadir görülen diğer enterokok infeksiyonlarıdır (22). ENTEROKOKLARDA ANTİBİYOTİK DİRENCİ Enterokoklarda antibiyotik direnci intrensek ya da kazanılmış olabilir. Plazmidler, transpozonlar ve kromozomlar üzerindeki direnç genlerine bağlı olan kazanılmış direnç ve mevcut direnç genlerinin farklı tür ve cinsteki bakterilere aktarılabilmesi söz konusudur. Bu bakterilerin neden olduğu infeksiyonların tedavisi klinikte karşılaşılan en önemli sorunlardan biridir (24,25). 12

17 Enterokokların çeşitli antibakteriyellere direnç mekanizmaları iki grupta incelenebilir. 1. İntrensek (kromozomal) Direnç 2. Ekstrensek (kazanılmış) Direnç İNTRENSEK DİRENÇ İntrensek direnç (doğal) özellikleri türe özgüdür, enterokok türlerinin tümünde bulunan kromozomal direnci ifade eder. Enterokok türleri penisilinlere, sefalosporinlere, linkozomidlere, trimetoprim-sulfometaksazol (TMP-SMX) e ve aminoglikozidlere (düşük düzeyde), kinopristindalfopristin e karşı kalıtsal olarak dirençlidirler (25,6). Beta-Laktam Antibiyotiklere İntrensek Direnç Enterokoklardaki intrensek penisilin direnci beta-laktam antibiyotiklere düşük bağlanma afinitesi gösteren PBP 5 enziminin varlığına bağlıdır. E.faecalis için penisilin MİK değeri diğer streptokoklardan kat daha yüksektir. E. faecium suşları, E. faecalis suşlarına oranla penisiline daha dirençlidir. Yarı sentetik ve penisilinaza dirençli beta-laktam grubu antibakteriyel ilaçlara da direnç, oldukça yüksek bulunmuştur (3). Enterokoklar beta-laktam antibiyotiklere karşı karakteristik olarak tolerans gösterirler. Yani tedavi dozunda MBK/MİK (minimal bakterisid konsantrasyon/ minimal inhibitör konsantrasyon ) oranı 32 nin üzerindedir. Dolayısıyla beta-laktam antibiyotikler enterokoklara karşı bakterisidal değil, bakteriyostatik etkilidir (24). 13

18 Aminoglikozid Antibiyotiklere İntrensek Direnç Enterokoklar düşük düzeyde aminoglikozid direnci gösterirler. Bu tip dirençte iki mekanizma söz konusudur. Birinci mekanizma tüm enterokok türlerinde bulunur ve bakteri duvarının bu grupta bulunan antibakteriyel ilaçlara karşı geçirgenliğinin az olmasından kaynaklanır. İkinci mekanizma sadece E. faecium da bulunur. E.faecium aac6 -li geni tarafından kodlanan 6 asetiltransferaz (AAC-6 ) enzimine sahiptir. Bu enzim aminoglikozid yapısındaki bir amino grubunun asetil CoA ya bağımlı olarak asetilasyonuna yol açar. Böylece sitoplazmaya geçen ilaç inaktive edilir. Enzim kanamisin, netilmisin, sisomisin, isepamisin ve tobramisini modifiye eder. Ancak gentamisine etkisi yoktur (26). Aminoglikozid grubu antibakteriyel ilaçlar, beta-laktam antibiyotik ya da vankomisin gibi hücre duvarı sentezini engelleyen antibiyotikler ile kombine edilecek olursa, zedelenen hücre duvarından bu gruptaki antibakteriyeller daha kolay geçeceğinden MİK değerleri önemli ölçüde düşecektir. Enterokoklara karşı, beta-laktam veya glikopeptid grubu antibakteriyel ilaçlar ile aminoglikozid grub ilaçların kombinasyonunun sinerjistik mekanizması bu şekilde açıklanmaktadır (24). Enterokoklar linkozomid grubu antibiyotiklere de düşük düzeyde intrensek olarak dirençlidir (25,26). Enterokokların eksojen folat kullanma yetenekleri bulunmaktadır. Bu nedenle trimetoprim-sulfametaksazole de intrensek olarak dirençlidirler. Bu antibiyotik in vitro olarak etkin görünmesine rağmen in vivo etkin değildir. Bu nedenle antibiyotik duyarlılık deneylerinde TPM-SMX kullanılmamalıdır (23,26). 14

19 KAZANILMIŞ DİRENÇ Kazanılmış direnç, genellikle bir DNA mutasyonu ya da yeni bir DNA segmentinin transferi sonucunda gelişir. Enterokoklarda yeni DNA segmenti transferinden en sık sorumlu olan mekanizma konjugasyondur (25). Beta-laktam Antibiyotiklere Karşı Kazanılmış Direnç Enterokokların iki ayrı direnç mekanizması ile beta-laktam antibiyotiklere direnç kazandığı saptanmıştır. Bunlardan biri E. faecium suşlarında görülen, kromozomal olan ve penisilin afinitesinin azalması sonucu PBP 5 in miktarının artması ile ortaya çıkan dirençtir (27). İkinci direnç mekanizması ise beta-laktamaz üretimidir. Betalaktamaz oluşturan suş ilk olarak 1981 yılında ABD de tanımlanmıştır (27,26). Bu 1983 yılında Murray ve arkadaşları tarafından bir makalede yayımlanmıştır (28). Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda beta-laktamaz yapımı saptanmamıştır (29). Enterokoklardaki beta-laktamazların çoğu, yüksek düzeyde gentamisin direnç genini de taşıyan bir plazmid üzerinde kodlanmıştır. Enterokoklardaki beta-laktamazlar penisilin, ampisilin, piperasilin ve diğer üreidopenisilinleri hidrolize eder; penisiliaza dirençli penisilinleri, sefalosporinleri, imipenemi etkilemez. Beta-laktamaz oluşturan suşlar rutin duyarlılık deneyleri ile güvenli olarak saptanamaz. Bu amaçla nitrosefin deneyleri önerilir. Beta-laktamaz üreten enterokokların saptanamadığı bölgelerde, rutin beta-laktamaz deneylerinin yapılması tartışmalı bir konudur (27). 15

20 Aminoglikozid Antibiyotiklere Kazanılmış Yüksek Düzeyde Direnç Enterokoklarda kazanılmış yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (YDAD) yaygındır.ydad 3 temel mekanizma ile meydana gelir (26). 1. Ribozomal bağlanma bölgesinde değişiklik 2. Aminoglikozid transportunun değişmesi 3. Aminoglikozid modifiye edici enzim üretimi Bir ribozomal proteinde oluşan tek bir aminoasit değişikliği, o ribozomun antibiyotiğe karşı düşük afinite göstermesine neden olur. Enterokoklarda bildirilen ve ribozomal bağlanma bölgesinde değişiklikle olan bu direnç, klinik olarak oldukça nadirdir ve diğer aminoglikozidlere karşı çapraz direnç oluşturmamaktadır (3). Aminoglikozid transportunun değişmesi ile oluşan direnç de nadir görülmekte ve kromozomal genlerle kontrol edilmektedir (26). Enterokoklarda YDAD nde en sık görülen mekanizma aminoglikozid modifiye edici enzim üretimidir. Bu enzimleri kodlayan genler plazmid ve transpozon kaynaklıdırlar (26,3). Aminoglikozid modifiye edici enzimler, sitoplazmaya geçen ilaçları inaktive edecek miktarlarda sitoplazmada bulunurlar. Üç tip aminoglikozid modifiye edici enzim bulunmaktadır; bunlar asetiltransferaz, adeniltransferaz, fosfotransferaz dır (3). Aminoglikozid modifiye edici enzimleri kodlayan direnç geni gentamisin, kanamisin ve netilmisinde bulunur. Ancak streptomisinde yoktur (26). Enterokoklarda yüksek düzey aminoglikozid direnci varlığında, kombine tedavide sinerjizmden söz edilemez (26,3). YDAD saptamak için disk difüzyon, agar dilüsyon ve broth mikrodilüsyon yöntemleri kullanılmaktadır. 16

21 Glikopeptid Antibiyotiklere Karşı Direnç Glikopeptid antibiyotikler, hücre duvarı sentezinde peptidoglikan polimerlerini oluşturacak öncül maddelerden olan D-ala-D-ala terminal ucuna bağlanır ve hücre duvarı sentezini bozarlar. VRE ise ligaz enzimi ile D-ala-D-ala ucunun yapısını değiştirir ve D-ala-D-ala-laktat veya D- ala-d-ala-serin meydana getirir. Böylece bu uca vankomisin bağlanma yeteneği çok azalır ve hücre duvarı sentezi devam eder. Direncin sınıflandırılması önceleri izolatların MİK değerlerine göre yapılmaktaydı. Günümüzde ise sınıflandırma spesifik ligaz genlerinin varlığına göre yapılmaktadır. VanA, VanB, ve VanD tipi direnç; D-ala-D-ala-laktat, VanC ve VanE tipi direnç ise D-ala-D-ala-serin üretimi ile ilişkilidir (24,25). Enterokoklarda glikopeptid antibiyotiklere direnç, ilk kez 1988 yılında Uttley ve arkadaşları tarafından bildirilmiş ve daha sonra tüm dünyada görülmeye başlanmıştır (30 ). Ülkemizde ilk VRE olgusu 1998 yılında Antalya dan Tümer ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Daha sonra Öngen ve arkadaşları, Başustaoğlu ve arkadaşları ve çeşitli hastanelerden birçok araştırıcı tarafından olgular ve epidemiler bildirilmiştir (31,32). Enterokoklarda bugüne kadar glikopeptidler için tanımlanmış altı direnç fenotipi mevcuttur. VanA, VanB, VanC, VanD, VanE, VanG fenotipidir. VanA tipi direnç: Vankomisin ve teikoplanine yüksek düzeyde direncin ( Vankomisin için 64 µg/ml, teikoplanin için 16 µg/ml ) olduğu direnç tipidir. VanA tipi direncin oluşması için gerekli genler Tn 1546 transpozonu üzerinde, ilgili elemanlar ise Tn 5482 transpozonu üzerinde yer alır. VanA geni ilk olarak E. faecium da tespit edilmiştir. Ancak E. faecalis, E. durans, E. gallinorum, E. avium, E. mundtii, E. casseliflavus, E. raffinosus gibi diğer enterokok türlerinde de saptanmıştır. 17

22 Vankomisin direncinin regülasyonu ve oluşumunda rol alan diğer genler (VanR, VanS, VanH, VanX, VanY, VanZ) ve VanA geni Tn 1546 transpozonu üzerinde yer almaktadır. E. faecium da ise bu gen plazmid üzerindedir. Bu genlerin açığa çıkması sonucunda D-ala-D-ala yerine D- ala-d-ala-lactat ile sonlanan anormal peptidoglikan öncü maddesi sentez edilir. Normal peptidlerin yerine bu uca vankomisin düşük düzeyde bağlanabilir. VanR, VanS iki komponentli düzenleyici olarak rol oynar. VanH, VanA ve VanX in transkripsiyonunu VanR ve VanS nin oluşturduğu sistem düzenler. VanS vankomisin varlığı veya etkisini algılar, VanH, VanA ve VanX, promotırlarını aktive ederek VanR ye aktarır. Bir dehidrojenaz olan VanH, D-lac oluşumunu sağlar. Ligaz olan VanA bunu D-ala-D-ala-lac sentezinde substrat olarak kullanır. VanZ nin fonksiyonu tam olarak bilinmemekte, ancak teikoplanin direncinde rol oynayabileceği düşünülmektedir (3). VanA tipi direnç en sık karşılaşılan dirençtir. Vankomisin tarafından yüksek, teikoplanin tarafından ise zayıf indüklenebilir özellikte, yüksek düzeyde bir dirençtir. İndüklenebilir VanA direncinde, yalnızca vankomisin varlığında oluşan PBP lerin artışı sonucunda beta-laktam antibiyotiklere karşı bir duyarlılık meydana gelir. Bu da vankomisin dirençli enterokokların tadavisinde vankomisin beta-laktam kombinasyonunun başarısını açıklamaktadır (24). VanB tipi direnç: Enterokoklarda VanB tipi glikopeptid direnci VanA ligaza yapısal olarak benzerlik gösteren VanB ligazı ile oluşur. Kromozomal yerleşimlidir, ancak transpozon (Tn 1547, Tn 5382) veya plazmid üzerinde de olabilir ve transfer edilebilir. Genetik olarak VanA ve VanB benzer olmakla birlikte aralarında bazı farklılıklar bulunmaktadır. VanA da mevcut genlerden altı tanesi VanZ hariç VanB de mevcuttur. VanB gen kümesinde görevi tam olarak anlaşılamayan VanW geni mevcuttur. Bu tip direnç vankomisine değişik düzeyde direnç gösterir (MİK 4 - >1024 µg/ml), teikoplanine duyarlıdır (MİK µg/ml). Vankomisin tarafından indüklenebilen bir dirençtir. Teikoplanin ise 18

23 indükleyemez. Ancak vankomisin ile indüklenen kökenler teikoplanine de direnç gösterebilirler. VanB sadece E. faecium ve E.faecalis te saptanmıştır (3,25). VanC tipi direnç: Bu grupta vankomisine düşük düzeyde direnç sözkonusudur. Bu tip direncin E. gallinorum, E. casseliflavus ve E.flavescens suşlarında varlığı bildirilmiştir. Bu suşlarda hemen her zaman vanc geni bulunmasına rağmen vankomisin için MİK değeri genellikle 2-32 µg/ml arasındadır (intermediate). Bu direnç tipinin üç alt tipi bulunmaktadır: VanC-1, VanC-2, VanC-3. Bu genlerin türe spesifik olduğu düşünülmektedir (E.gallinorum-vanC-1, E.casseliflavus-vanC-2 ve E.flavescens-vanC-3). VanC tipi dirence sahip olan suşlar teikoplanine duyarlıdır. Yapısal olarak indüklenemez ve transfer edilemezler (3,24). VanD tipi direnç: Sadece E.faecium da bildirilmiştir. VanD geni izolatları yapısal olarak hem vankomisine (MİK µg/ml) hem de teikoplanine (MİK 4-64 µg/ml) dirençlidir. VanD geni kromozomaldir ve konjugasyon ile transfer edilemez (3,24). VanE tipi direnç: E. faecalis BM4405 izolatında tanımlanmıştır. Düşük düzeyde vankomisin direnci (MİK 16µg/mL) vardır. Teikoplanine duyarlıdır (MİK 0.5 µg/ml). VanE geni kromozom üzerine lokalizedir ve transfer edilemediği bilinmektedir. Bu yeni direnç fenotipi VanC tipi dirence ile benzerlik gösterir. Ancak VanE tipi direncin genetik belirleyicisi farklıdır ve intrensek bir direnç tipi değildir (3,24). VanG tipi direnç: Bu direnç tipi ilk olarak E. faecalis WCH9 suşunda tanımlanmıştır. Tipik olarak vankomisine düşük düzeyde dirençli (MİK µg/ml), teikoplanine ise duyarlıdır (MİK 0.5 µg/ml). Dirençten VanG geni sorumludur ve ayrıntılı genetik analizi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Enterokoklarda glikopeptid direncinin en korkulan yanı laboratuvar veya klinik koşullarda bu dirençten sorumlu genlerin diğer Gram pozitif bakterilere aktarılabilme olasılığıdır (24, 25). 19

24 20

25 Diğer Antibiyotikler Direnç genlerinin bir enterokoktan diğerine transferi ilk olarak 1964 yılında gösterilmiştir (kloramfenikol direnci). Yapılan çeşitli çalışmalarda enterokokların %20-42 sinin kloramfenikole dirençli olduğu ve dirençten en sık sorumlu mekanizmanın kloramfenikol asetiltransferaz üretimi olduğu bildirilmiştir (25). Eritromisin direnci enterokoklarda görülen diğer bir direnç türüdür ve genellikle ermb geni ile ilişkilidir. Bu gen, ribozomal RNA nın metilasyonundan sorumludur. Metilasyon nedeni ile eritromisin ribozomlara bağlanamaz. Aynı mekanizma, klindamisine yüksek düzeyde dirençten de sorumludur (25). Tetrasiklin direnci, enterokoklarda konjugasyon yoluyla kazanılan direncin en tipik örnekleridir (25). Ayrıca rifampin, kinopristin-dalfopristin ve linezolide karşı da direnç gelişebilir(14). Vankomisine Bağımlı Enterokoklar (VBE) Vankomisin tedavisi altındaki hastalardan alınan primer kültürlerde çoğunlukla VanB tipi dirence sahip enterokokların ürediği bildirilmiştir. Bu izolatların subkültürleri yapıldığında bu tür enterokoklar üreyememekte, ancak vankomisin diski çevresinde veya vankomisin içeren besiyerinde üreyebildikleri belirtilmektedir. VBE lerden E.faecalis, E. faecium kan, idrar ve dışkıdan izole edilmiştir. İzole edilen hastalarda vankomisin veya geniş spektrumlu bir antibiyotik tedavisi ve daha önceden izole edilmiş bir VRE öyküsü vardır. VBE lerin pulsedfield gel elektroforezi ile VRE ye benzer DNA paternine sahip olduğu gösterilmiştir. VanA ve VanB tarafından sentezlenen D-ala-D-ala-lac, vankomisin indüksiyonu sonucunda üretilmektedir. Başka bir deyişle, vankomisin eksikliğinde hücre duvarı sentezi için gerekli maddeleri üretememektedir (24). 21

26 Vankomisine Dirençli Enterokok Saptama Yöntemleri: VRE sayısındaki artış nedeni ile bu bakterinin insanlardan ve hayvanlardan erken izolasyonunu sağlamak için vankomisin içeren besiyerlerine ihtiyaç olduğu fark edilmiştir. VRE kolonizasyonunu tespit etmek için kullanılan standart bir yöntem olmamasına karşın, gerek enterokokkosel-vankomisin broth gerekse brain-heart infüzyon (BHI)- vankomisin agar, VRE nin fekal örneklerden hızlı ve selektif izolasyonunu sağlayan yöntemler olarak göze çarpmaktadır. Enterokokkosel sıvı besiyeri ve brain heart infüzyon agar ticari olarak bulunabilen besiyerleridir. Bu besiyerlerinin içerisine (6 µg/ml) vankomisin katılabilmektedir. Düşük düzeyde dirençli VanB veya VanC tipi izolatların özellikle VanC genotipi taşıyan E.gallinorum ve E.casseliflavus gibi türlerde disk difüzyon testi direnç düzeyini (8-32 µg/ml) saptayamaz ancak vankomisin agar screening test uygun olabilir. Ancak VanA veya VanB içeren suşların VanC içerenlerden tedavi, infeksiyon kontrol ve sürveyans çalışmaları için ayrılması gerekir. Vankomisin agar screening testinin yetersiz olduğu durumlarda tür düzeyinde tanımlama gerekir. Agar yüzeyinde üreme olması E.faecalis ve E.faecium türlerindeki VanA veya VanB tipi direnci gösterir. VanA ve VanC tipi direncin birlikte olması E.gallinorum türünde gösterilmiştir. Ek olarak MİK düzeyinin saptanması direnç tipinin ayırımında yararlı olur. VanC tipi direnç >16 µg/ml düzeyinde MİK oluşturmaz, oysa VanA ve VanB tipi direnç >32 µg/ml MİK oluşturur. VanC izolatlarında ampisilin ve aminoglikozidlere dirence sık rastlanmaz (3). 22

27 NCCLS önerilerine göre disk difüzyon yöntemi ile orta duyarlı olarak değerlendirilen bir izolatta mutlaka MİK çalışması yapılmalı ve bu izolat tür düzeyinde idantifiye edilmelidir. Disk difüzyon veya MİK değerlendirilmesinde mutlaka 24 saatlik inkübasyon tamamlanmalıdır. Özellikle VanB ve VanC tipi dirençli organizmaların saptanmasında otomotize sistemler yetersiz kalmaktadır. Agar screening yöntemi en kullanışlı ve kolay metod olarak görülmektedir. Sürveyans çalışmalarında hastalardan ve çevreden alınan kültürler için 6 µg/ml vankomisin ve 4 µg/ml seftazidim içeren D-Coccosel agara ekim yapılarak 37ºC de saat süreyle inkübe edilmelidir. Selektif besiyerinde üreyen siyah renkli kolonilerden kanlı agara pasaj yapılarak tür düzeyinde idantifiye edilmelidir. Negatif kültürler birer hafta ara ile en az üç kez tekrarlanmalı, E.faecalis ATCC suşu duyarlılığın kontrolünde kullanılmalıdır. Agar screening yönteminin sensitivitesi (%96-99) ve spesifitesi (%100) yüksektir (3). Ancak E.gallinorum ve. E flavescens te duyarlılık veya VanC tipi direncin saptanması sorunludur. Bu türler intrensek olarak VanC geni taşırlar ve vankomisin MİK değeri 2-32 µg/ml değerlerindedir. Bu genin varlığının tedavideki başarısızlıkla ilişkili olup olmadığı tartışmalıdır (24). Ciddi enterokok infeksiyonlarında hücre duvarına etkili antibiyotiklerin sonuçları ne olursa olsun gentamisin veya streptomisine YDAD mutlaka rapor edilmelidir. Çünkü bu ajanların dirençli olması durumunda sinerjistik etkiden söz edilemez. Enterokoklarda aztreonam, sefalosporinler, klindamisin, metisilin veya oksasilin, trimetoprim-sülfametoksazol ve standart konsantrasyonda aminoglikozidler test edilmemesi gereken antibiyotiklerdir. ENTEROKOK İNFEKSİYONLARINDA TEDAVİ Enterokok infeksiyonlarının tedavisi, ilginç antibiyotik duyarlılık özellikleri göstermeleri ve bu bakterilerin duyarlılıklarının mikrobiyoloji laboratuvarınca doğru olarak tespit edilememesi nedeniyle, oldukça zor ve karmaşıktır (14). 23

28 Penisilin G, ampisilin, vankomisin ve teikoplanin gibi hücre duvarına etkili ilaçlar, klinik olarak erişilebilir konsantrasyonlarda enterokokların çoğuna bakteriyostatik etkilidir. Enterokok infeksiyonlarında bakterisidal etki klasik olarak bu hücre duvarına etkili ajanlardan biri ile streptomisin veya gentamisin kombine kullanımı ile elde edilir (14). İmmun sistemi baskılanmamış konakta oluşan üriner sistem, peritonit, yumuşak doku infeksiyonu gibi derin yerleşimli ve intravasküler olmayan infeksiyonlarda bakterisid etki gerektirmeyen tek antibiyotik ile tedavi yeterlidir. Bu infeksiyonlarda penisilin, ampisilin veya amoksisilin den herhangi biri kullanılabilir. Önerilen tedavi süresi 7-14 gündür. Üreidopenisilinler ise karışık infeksiyonların tedavisinde daha geniş bir spektrum elde etmek için kullanılabilir. Penisiline allerjik hastalarda veya yüksek düzeyde penisilin direnci içeren türlerde (E. faecium) glikopeptid antibiyotikler kullanılabilir. Nitrofurantoin enterokok suşlarının çoğunda etkili olduğundan (%90-96) üriner sistem infeksiyonlarında kullanılabilir. Fosfomisin de in vitro enterokoklara oldukça etkili olduğundan üriner infeksiyonların tedavisinde kullanılabilir (14,18). Kinolonlar da nitrofurontoin gibi üriner sistem infeksiyonlarında tek başına kullanılabilir. Ancak üriner sistem infeksiyonu dışında başka infeksiyon varsa kullanılmamalıdır. Levafloksasin, gatifloksasin ve moksifloksasin; siprofloksasine ve ofloksasine göre enterokoklara karşı in vitro daha etkilidirler. Ancak kinolonların çoğul dirençli enterokok infeksiyonlarının tedavisinde etkinliği sınırlıdır (14). Dirençli suşların gelişimine neden olacağından tek başına Rifampin kullanımından kaçınılmalıdır (26). Enterokoklarla gelişen endokardit ve menenjit gibi diğer ciddi sistemik infeksiyonların tedavisi sorun yaratmaktadır. Enterokokkal endokarditli hastaların çoğunda tek başına penisilin tedavisi başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Bu tür infeksiyonların tedavisi, enterokokların duyarlı oldukları hücre duvarına etkili bir antibiyotik ile yüksek düzeyde direnç göstermedikleri bir aminoglikozid antibiyotiği içeren bakterisidal bir kombinasyonlar ile sağlanır. Endokardit tedavisinde günlük gentamisin dozunun iki veya üçe ve streptomisin dozunun ikiye bölünerek verilmesi önerilmektedir. Enterokokların neden olduğu endokarditlerin tedavisinde dört haftalık süre genellikle yeterlidir. 24

29 Ancak semptom süresi üç aydan daha uzun hastalarda, relapslarda, mitral ve prostetik kapak tutulumunda altı hafta süreli tedavi önerilmektedir. Menenjitlerde ise iki-üç hafta süren tedavilere yanıt alınmaktadır (30,14). VRE karşı afinitesi ve BOS içine penetrasyonu oldukça iyi olan Linezolid enterokoklara karşı bakteriyostatik olmasına rağmen VRE menenjitinde kullanılabilir (14). 25

30 Endokarditin eşlik etmediği enterokok bakteremilerinde, kombinasyon tedavisinin gerekliliği konusunda fikir birliği yoktur. Böyle olguların çoğu geçicidir ve kendi kendini sınırlar. Ancak enterokok bakteremili ciddi hastalarda veya monoterapiye yanıt alınamayanlarda kombine tedavi uygulanabilir (14). Beta-laktamaz üreten enterokok infeksiyonlarında, imipenem ve betalaktamaz inhibitörleri ile penisilinlerin kombine olduğu ampisilinsulbaktam, amoksisilin-klavulanik asit ve piperasilin-tazobaktam gibi ilaçlar kullanılabilir. Vankomisin ve teikoplanin gibi hücre duvarına etkili ilaçlar da beta-laktamaz üreten suşların etken olduğu infeksiyonların tedavisinde yer alabilir (33,14). Yüksek düzeyli penisilin dirençli suşlarda penisilin-aminoglikozid kombinasyonu ile sinerjistik etkileşim elde edilebilmesi için serum penisilin konsantrasyonunun, MİK değerinin iki katı olması gerekmektedir. Bu nedenle kombinasyon tedavisi ile bakteriyostatik veya bakterisidal etkileşim elde edilmesi, penisilin direncinin derecesi ile ilişkilidir. Bakterisidal etkileşim MİK<50 µg/ml olduğunda sağlanabilir. Ancak yüksek düzeyli aminoglikozid direncinin de birlikte olması, bakterisidal tedaviyi, penisilinlerin MİK değerine bakılmaksızın olanaksız hale getirir ( 33). Yüksek düzey penisilin direncine ( MIK µg/ml ) sahip E. faecium infeksiyonlarında vankomisin verilmelidir. Çoğu vankomisin dirençli enterokoklar (özellikle E. faecalis ) penisilin veya ampisiline duyarlıdır (MIK:0.5-2µg/mL ). Bu tür VRE infeksiyonlarının tedavisinde ampisilin veya penisilin kullanılabilir. Hem penisiline hem de vankomisine yüksek düzeyde dirençli enterokokların (genellikle E. faecium ) tedavisi oldukça büyük sorundur. Vankomisin ve penisilin veya ampisilin kombinasyonunun bu mikroorganizmaların bazılarına in vitro koşullarda bakteriostatik etki ettiği bildirilmiştir (14). 26

31 Aminoglikozidlere yüksek düzeyli dirence sahip suşların neden olduğu bakterisidal tedavi gerektiren infeksiyonlarda, en iyi tedavi seçeneğinin ne olduğu henüz bilinmemektedir. Endokarditlerde daha uzun süreli (8-12 hafta) yüksek doz ampisilinin veya penisilinin, tek başına sürekli infüzyonu yararlı olabilir (14,33). VRE izole edilen hastalarda tedaviye başlamadan önce, kolonizasyon-infeksiyon ayırımı yapılmalıdır. Lokal veya sistemik infeksiyon bulgusu olmayan hastada yüzeyel alanlardan, değiştirilen intravasküler kateterlerden, intraperitoneal ve safra drenlerinden ve piyüri olmadan idrardan VRE izole edildiğinde, kolonizasyon olarak değerlendirilmelidir ve antibakteriyel tedaviye gerek yoktur (33). Vankomisine dirençli E.faecalis infeksiyonları, penisilin allerjisi olmayan hastalarda, 8-12 g/gün ampisilin dozları ile etkin olarak tedavi edilebilir (33). Vankomisine dirençli E.faecium ise penisilin ve ampisiline daha dirençlidir. Ampisilin için MİK değeri 64 µg/ml ise yüksek dozlarda ampisilin tedavide etkili olabilir. MİK değeri 100 µg/ml nin üzerinde olan E.faecium suşlarında ise yeterli serum seviyesi sağlanamaz. Ampisilinin, sulbaktam ile kombinasyonu E.faecium a karşı daha etkili bulunmuştur (33). Teikoplanin, VanB tipi direnç taşıyan VRE suşlarının çoğuna etkilidir. Eğer yüksek düzey aminoglikozid direnci yoksa bir aminoglikozid ile birlikte kullanılarak bakterisidal etki elde edilebilir. Ancak teikoplanin tedavisi sırasında direnç gelişebileceği de bildirilmiştir. VanB tipi VRE lerin etken olduğu endokarditlerin tedavisinde teikoplanin ve diğer bir aktif ajan (örn: aminoglikozid) kombinasyonu başarılı bulunmuştur (14). Yeni geliştirilen antibiyotiklerden bazıları (kinopristin-dalfopristin, linezolid, everninomisin, LY3328 (yeni bir glikopeptid türevi) çoğul dirençli enterokokların tedavisi için çok olmasa da umut vericidir. En fazla klinik veri kinopristin-dalfopristin (streptogramin B-streptogramin A ) 27

32 için vardır. Bu antibakteriyel, E.faecalis için etkili değil, E. faecium üzerine ise bakteriyostatik etkilidir. Linezolid, oksazolidinon sınıfından sentetik bir antibiyotiktir. Vankomisine dirençli E.faecalis ve E.faecium a karşı bakteriyostatik etki göstermektedir. Klinik kullanımdaki antibiyotikleri etkileyen direnç mekanizmaları oksazolidinonları etkilememektedir. Ancak linezolid tedavisi sırasında dirençli enterokok suşlarının geliştiğini bildiren yayınlar vardır (33,34). Kloramfenikol, çoklu ilaç direnci gösteren E.faecium a karşı in vitro aktivitesini korumaktadır. Ancak bazı VRE suşlarında kloramfenikole karşı da direnç gösterilmiştir. Kloramfenikol enterokoklara karşı bakteriyostatik etkilidir (14). Yeni kinolonlar, özellikle klinafloksasin ve sitafloksasin VRE lere karşı, eski kinolonlara göre daha etkilidir. VRE ile oluşturulan deneysel endokarditlerde klinafloksasin tek başına veya penisilinle birlikte etkili bulunmuştur (33). İndüklenebilir VanA direncinde yalnızca vankomisin varlığında oluşan PBP lerin artışı sonucunda, beta-laktam antibiyotiklere karşı duyarlılık meydana gelir. Bu durumda vankomisin dirençli enterokokların tedavisinde beta-laktam ve vankomisin kombinasyonu başarılı olabilir. İmipenem, ampisilin ve teikoplanin in üçlü kombinasyonunun E.faecium endokarditinde bakterisidal olup, sinerji sağladığı gösterilmiştir (22,26 ). Tüm bu çalışmalara rağmen etkili ve güvenilir bir tedavi henüz bulunamamıştır. 28

33 Tablo V. Vankomisine dirençli enterokok infeksiyonlarında tedavi seçenekleri Ampisilin MİK(µg/mL) 4-32 µg/ml Gentamisin duyarlı Ampisilin-amoksisilin+gentamisin Gentamisin dirençli Ampisilin-amoksisilin+streptomisin(duyarlı ise) 64 µg/ml VanE Vankomisin-teikoplanin+gentamisin VanB Teikoplanin+gentamisin veya streptomisin VanA Vankomisin-beta-laktam+gentamisin İmipenem+ampisilin+teikoplanin Kinopristin-dalfopristin(eğer E.faecium ise) Kloramfenikol Yeni glikopeptidler Yeni kinolonlar Glisiklinler Oksazolidinonlar Everninomisin Nozokomiyal VRE Geçişinin Kontrolü ve Önlenmesi HICPAC tarafından hastadan hastaya VRE geçişini önlemek için alınması gereken izolasyon önlemleri şunlardır. VRE ile infekte veya kolonize(vre pozitif) olan hastaların tek kişilik odalara ya da diğer VRE pozitif hastalar ile aynı odaya yerleştirilmesi. VRE pozitif hastaların odalarına girerken steril olmayan temiz eldiven giyilmesi. Hasta ile veya hasta odasındaki yüzeylerle temasın fazla olmasının beklendiği durumlarda, hastada idrar veya gaita inkontinansı olması, iloestomi, kolostomi veya açık yara direnajı varlığında VRE pozitif hastanın odasına girerken steril olmayan temiz bir önlük giyilmesi (bazı merkezlerde bu öneri VRE pozitif her hastanın odasına girerken önlük giyilmesi şeklinde modifiye edilerek uygulanmaktadır). Eldiven ve önlüğün hasta odasını terk etmeden hemen önce çıkarılması ve ellerin antiseptikli bir sabunla ya da su içermeyen antiseptik ajanlarla yıkanması. Eldiven ve 29

34 önlük çıkarılıp eller yıkandıktan sonra odadaki yüzeylerin hiçbiriyle tekrar temas edilmemesi (35). VRE ların infeksiyonunu ve kolonizasyonunu tanımlamak, önlemek ve korunmak için infeksiyon kontrol komitesi, antibiyotik kullanımı kontrol komitesi, dezenfeksiyon ve sterilizasyon komitesi, hastane eczanesi, mikrobiyoloji laboratuvarı, klinik bölümler, mutfak, çamaşırhane gibi bir çok noktada kimi zaman ortak, kimi zaman özel uygulamaları içerecek programlar oluşturulmalıdır. Bu programda, VRE saptansın veya saptanmasın kontrollü vankomisin kullanımı en önemli koşul olmalıdır (36). Buna göre: Vankomisin kullanılması önerilen durumlar (35). Beta-laktamlara dirençli bakterilerin neden olduğu infeksiyonlar, Gram pozitif bakteri infeksiyonu olan ve penisilin allerjisi bulunan kişiler, Hayatı tehdit eden, metronidazol tedavisine cevap vermeyen antibiyotikle ilişkili enterokolitler, Yüksek endokardit riski taşıyan hastaların profilaksisi, MRSA veya metisiline dirençli S.epidermidis (MRSE) oranı yüksek olan hastanelerde uygulanan büyük cerrahi girişimlerden önce profilaktik uygulanabilir. (profilaksi maksimum iki doz uygulanmalıdır). 30

35 Vankomisin kullanılmasının önerilmediği durumlar (35). Rutin cerrahi profilaksi, MRSA oranı yüksek olmayan hastanelerde, febril nötropenik hastalardaki ampirik tedavi, Aynı anda alınmış çift kan kültürünün birinde koagülaz-negatif stafilokok üremesi, Ampirik olarak başlanan vankomisin tedavisine kültürde beta-laktam dirençli mikroorganizma izole edilmemiş olmasına rağmen devam edilmesi, Kateter infeksiyonlarına karşı profilaksi, Gastrointestinal sistemin selektif dekontaminasyonu, MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu, Antibiyotik kullanımına bağlı kolitlerin başlangıç tedavisi, Düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların rutin profilaksisi, Sürekli ayaktan periton diyalizi kullanan hastaların rutin profilaksisi, Böbrek yetmezliği olan hastalarda beta-laktam antibiyotiklere duyarlı infeksiyonların tedavisi, Vankomisin içeren solüsyonların irrigasyon amacıyla ya da topikal olarak uygulanması 31

36 * Abdominal: Profilaktik * Kardiyotorasik: ampirik Etkene Spesifik Tarihler Süre Tarihler MATERYAL ve METOD Çalışmamızda 1 Şubat Temmuz 2005 tarihleri arasında, H.N.H Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği nde yatan hastalarda rektal sürüntü örneklerinde VRE taşıyıcılığı araştırıldı. Yatan hastaların yatıştan bir hafta sonra ve yatışı devam eden hastalardan, onbeş günde bir rektal sürüntü örnekleri Stuart taşıma besiyeri kullanılarak alındı. Hastalar VRE kolonizasyonu yönünden takip edildi. 6 aylık süre içinde 76 hastadan rektal sürüntü örneği alındı. Örnek alımı sırasında hastaların yaşı, cinsiyeti, herhangi bir antibiyotik kullanılıp kullanılmadığı, altta yatan bir hastalık olup olmadığı (diabetes mellitus, karaciğer yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, KOAH, kronik renal yetmezlik, immunsupresif tedavi, antineoplastik tedavi, HIV pozitifliği) abdominal ya da kardiyotorasik cerrahi operasyon geçirip geçirmediği, endoskopi, kolonoskopi öyküsü, radyografi için kontrast madde kullanımı, preoperatif barsak hazırlığının yapılması, parenteral nutrisyon, kateter kullanımı sorgulandı. Her hasta için ayrı bir takip formu oluşturuldu. Kullanılan Antibiyotik Cerrahi Girişimler 32

37 Diğerleri Endoskopi Kolonoskopi Radyografi için kontrast madde: Preop barsak hazırlığı : Parenteral nutrisyon kullanımı: Kateter Kullanımı İdrar Sondası CVP NGT Mekanik Ventilatör Evet Hayır Bakterilerin İdantifikasyonu Rektal sürüntü örnekleri ilk olarak Gram negatif bakterileri eradike etmek amacıyla 100 mg/ml azid içeren safra eskülin agara ekildi, 35ºC de 24 saat inkübe edildi. Besiyerinde üreyen ve rengi siyahlaşan koloniler enterokok idantifikasyon işlemine alındı. Katalaz testi: Enterokoklar, sitokrom enzimleri olmadığı için katalaz testinde negatif reaksiyon verirler. Bu amaçla lam üzerine bir miktar bakteri koyularak üzerine 1-2 damla %3 lük hidrojen peroksit (H 2 O 2 ) damlatıldı. Hava kabarcıkları oluşturmayan suşlar negatif olarak değerlendirildi ve çalışmaya alındı. Tuz tolerans testi: Enterokok suşları %6.5 luk NaCl içeren ortamda ürerler. Bu testi gerçekleştirmek için, 2-3 koloni bakteri %6.5 NaCl içeren BHI buyyonu içerisine ekildi. Buyyonda üreme sonucu bulanıklık oluşturan suşlar pozitif olarak değerlendirilip çalışmaya alındı. Bulanıklık oluşturmayanlar ise negatif kabul edilerek çalışma dışı bırakıldı. 33

38 PYR testi: Enterokokları ayırmaya yarayan testlerden biri de PYR testidir. Bu amaçla Oxoid firmasından hazır olarak temin edilen PYR testi kullanıldı. Test, prospektüsüne uygun olarak yapldı. PYR emdirilmiş filtre kağıdı üzerine 1-2 koloni bakteri koyuldu, üzerine buffer solusyonu damlatıldı. 5 dakika beklendi. Daha sonra üzerine %0.015 p-dimetylaminocinnamaldehyde içeren ayıraçtan 1-2 damla döküldü. PYR nin hidrolizi ile oluşan beta-naphthyamine ile ayıracın reaksiyona girmesi sonucu, filtre kağıdı üzerinde pembe renk oluşturan suşlar pozitif olarak değerlendirildi. Pembe renk oluşturmayanlar ise negatif olarak değerlendirildi çalışmaya alınmadı. Safra-eskülin-azid besiyerinde üreyen siyah renkli, katalaz negatif, PYR pozitif, %6.5 luk NaCl lü ortamda üreyen koloniler Enterococcus spp. olarak adlandırıldı. BHI agar içeren saklama besiyerine ekildi. BHI agar hazır toz besiyerinden (Oxoid) hazırlandı. Daha sonra 6 µ g/ml olacak şekilde hazırlanan vankomisin tozu BHI agara ilave edildi. Vankomisin içeren BHI agar besiyerlerine 26 enterokok suşu azaltma yöntemi ile ekildi. Kontrol amacıyla Enterococcus faecalis ATCC suşu kullanıldı. Besiyerleri 24 saat 35 C de inkübe edildi. İnkübasyon sonunda, üreme saptanan yedi suş çalışmaya alındı. Disk difüzyon yöntemi için Mueller-Hinton Agar (Oxoid) plakları hazırlandı. 6 µg/ml vankomisin içeren BHI agar besiyerinde üreyen kolonilerin 0.5 McFarland ayarındaki süspansiyonundan standart Kirby- Bauer Disk Difüzyon yönteminde olduğu gibi plaklara yüzey ekimi yapıldı. Suşların duyarlılıklarını araştırmak üzere vankomisin, teikoplanin, ampisilin, klaritromisin, tetrasiklin, levofloksasin, rifampin, kloramfenikol, linezolid, kinopristin-dalfopristin diskleri kullanıldı. E test yöntemi (AB Biodisk) ile vankomisin ve teikoplanin MİK değerleri saptandı. 6 µg/ml vankomisin içeren BHI agar besiyerinde üreyen suşların 0.5 McFarland ayarındaki süspansiyonu Mueller-Hinton agar üzerine yayıldıktan sonra üzerine E test stripler yerleştirildi. 24 saatlik inkübasyon süresi sonunda elips şeklindeki inhibisyon alanının stripi kestiği konsantrasyon MİK değeri olarak belirlendi. 34