Obstetrik kanamanın tanımı literatürde değişmekle birlikte vajinal doğumda. Üçüncü trimest r kanamalar. Melih Velipaflao lu 1

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2009; 40: Üçüncü trimest r kanamalar Melih Velipaflao lu 1 1 Araştırma Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Obstetrik kanamalar gelişmiş ülkelerde maternal ölümlerin %18 inden, gelişmekte olan ülkelerde ise %50 sinden sorumludur. Geç gebelik kanamalarının büyük kısmından ablasyo plasenta ve plasenta previa sorumludur. Kanamalı hastada hikaye ve fizik muayeneyi takiben acilen geniş damar yolu açılmalı, tam kan sayımı ve cross-match için kan alınmalı ve daha sonra kesin tanıyı belirlemek için çalışılmalıdır. Özellikle doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimi postpartum kanamaları azaltabilir ve önleyebilir. Bu yöntemler arasında uterotonikler, kordun erken klemplenmesi ve kontrollü kord traksiyonu yer alır. Eğer kanama farmakolojik yöntemlerle durdurulamaz ise histerektomi de dahil olmak üzere cerrahi yöntemler uygulanmalıdır.. Anahtar Kelimeler: Obstetrik kanama, ablasyo plasenta, plasenta previa, postpartum kanama. ABSTRACT Third trimester hemorrhage Obstetric hemorrhage is responsible 18% of maternal deaths in developed countries and almost half in developing countries. Most common casues of late pregnancy bleeding are placenta previa and placental abruption. A large vein access, blood samples for complete blood count and crossmatch must be taken from the bleeding patient immediately following a brief history and physical examination. Then procedures should be performed to determine the pricese diagnosis. Active management of third stage of labour can decrease and prevent postpartum hemorrhage. This management includes early cord clamping, uterotonics and controlled traction of umbilical cord. If bleeding can not be controlled with pharmacological agents then surgical methods including peripartum hysterectomy should be considered. Key Words: Obstetric hemorrhage, placental abruption, placenta previa, postpartum hemorrhage. Obstetrik kanamanın tanımı literatürde değişmekle birlikte vajinal doğumda 500 ml den fazla, sezaryende 1000 ml den fazla kanama anormal olarak kabul edilmektedir. Ayrıca unutulmamalıdır ki maternal kan kaybının tahmin edilmesi zordur ve genellikle gerçekten daha az olarak tahmin edilir. Geç gebelik kanaması gebeliğin 20. haftasından sonra görülen kanamalar olarak tanımlanmaktadır. Doğumlar için hospitalizasyon ve kan bankaları kanama nedeniyle olan maternal ölümleri belirgin olarak düşürmüş olsa da Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde yılları arasında kanama maternal ölümlerin %18 inden sorumludur [1]. Gelişmekte olan ülkelerde ise kanama, maternal ölümlerin neredeyse yarısından sorumludur [2]. Cilt 40 Say

2 Velipaflao lu Antepartum kanama öngörülemez ve hastanın durumu başvurmadan önce, başvuru sırasında veya daha sonra hızla bozulabilir. Yönetim genel durum bozulmasını önleyecek yöntemlerle başlar ve sonrasında spesifik tedavi yöntemleri uygulanır. Geç gebelik kanamasının sebepleri Tablo 1 de gösterilmiştir. LK DE ERLEND RME Antepartum kanaması olan bir hastanın yönetimi transfüzyon, sezaryen doğum, yenidoğan resüsitasyonu ve yoğun bakımı olan merkezlerde yapılmalıdır. İlk değerlendirme hikaye, hastanın genel durumunun değerlendirilmesi, test ve tedavinin başlamasını içerir. Hikaye, fizik muayene, plasental lokalizasyonun belirlenmesi için ultrasonografi (USG) yapılması ve hastanın kısa bir süre gözlenmesiyle önemi olmayan bir kanama ciddi bir vajinal kanamadan ayırt edilebilir. Hikaye Hikayede travma veya koitus gibi başlatıcı faktörleri sorgulamalı, kanamanın miktarı ve karakteri belirlenmeli, eşlik eden karın ağrısı veya düzenli uterus kasılmaları belirlenmelidir. Ayrıca, erken membran rüptürü olup olmadığı belirlenmelidir. Gestasyonel yaş tayini yapılmalıdır, daha önceki USG lerdeki plasenta lokalizasyonlarına bakılmalı ve bebek hareketleri sorgulanmalıdır. Fizik muayene Fizik muayenede hem maternal hem de fetal durum değerlendirilmelidir: Tablo 1. Geç gebelik kanamasının sebepleri Sebep İnsidans (%) Plasenta previa 31 Ablasyo plasenta 22 Sınıflanmamış 47 Marjinal previa 60 Bloody show 20 Servisit 8 Travma 5 Vulvovajinal varikozite 2 Genital tümörler 0.5 Genital infeksiyonlar 0.5 Hematüri 0.5 Vasa previa 0.5 Diğer 0.5 Anne nabzı, kan basıncı ve solunum sayısı, Şok bulgularının olup olmaması (üşüme, cilt perfüzyonunda bozulma vs.), Karın muayenesinde fundusun gestasyonel yaş ile uyumlu olup olmadığı ve hassasiyet olup olmadığı belirlenir. Uterin kontraksiyonların olup olmadığı, fetüsün prezentasyonu ve yatışı belirlenir. Dijital vajinal muayeneden plasenta previa ekarte edilmediği sürece kaçınılmalıdır [3]. Testler ve acil yönetim Geniş bir kanül ile intravenöz (IV) yol açılması (tercihan 14-16F), Hemoglobin ve hematokrit belirlenmesi, tam kan sayımı, gruplama ve cross-match için kan alınması. Eğer kanama ağır ve halen devam etmekteyse en az 4 ünite kan cross-match edilmelidir. Ablasyo şüphesi varsa koagülasyon profili, kan eletrolit ve üre ölçümü yapılmalıdır. Eğer cross edilen kan beklenmekte ve kanama devam etmekte ise IV sıvı verilmelidir. Kolloidler en uygun sıvılardır. Eğer cross-match gecikecekse O Rh negatif kan verilmesi düşünülebilir. Daha önce yapılmadıysa previayı ekarte etmek için veya majör bir ablasyoyu göstermek için USG yapılır. Geç gebelikteki belirgin kanamanın ilk yönetimi etyolojiden bağımsız olarak benzerdir. Kan kaybının görsel tahmini kayıt edilmelidir ancak bu genellikle isabetli değildir. Hipotansiyon, taşikardi ve hemodinamik instabilite bulgular, önemli bulgulardır ve bu bulguları gösteren hastalara acilen IV yol açılıp sıvı ve kan ürünü replasmanı sağlanmalıdır. Devamlı fetal monitörizasyon önerilmektedir [4]. Deselerasyonlar veya variabilite kayıpları gerekli maternal resüsitasyonla düzeltilebilir. Bununla birlikte persistan olarak tatmin etmeyen bir fetal kalp hızı trasesi daha kanamanın etyolojisi aydınlatılamadan acil sezaryen ihtiyacı doğurabilir. İlk değerlendirmeden sonra genellikle aşağıdaki beş durumdan biri mevcuttur (Şekil 1): Kanama durmuştur. Kanama hafif-orta düzeyde devam etmektedir ve hayatı tehdit eder düzeyde değildir. Kanama ciddi düzeyde devam etmektedir ve hayatı tehdit etmektedir. Kanama şeklinden bağımsız olarak fetüs distrestedir. Kanama şeklinden bağımsız olarak fetüs ölmüştür. 134 H ACETTEPE T IP D ERG S

3 Üçüncü trimest r kanamalar İlk değerlendirme Kaybın miktarı Hipovolemik şok Hafif/orta, kanama durmuş Ciddi/devam eden kanama Resüsitasyon: a. Kan replasmanı b. Dissemine intravasküler koagülopatiyi düzelt Gebelik yaşı < 26 hafta Doğum indüksiyonu Resüsitasyona devam > 26 hafta Fetüsü CTG/NST ile değerlendir Ölü Doğum indüksiyonu veya previa varsa C/S Canlı Akut bozulma Acil Akut bozulma yok Uterin aktiviteyi değerlendir Kontraksiyon yok Kontraksiyon var Kötü serviks veya previa Prezentasyon Angaje değil Muayene Angaje Şekil 1. Geç gebelik kanaması yönetim algoritması. Amniyotomi ± oksitosin devamlı FHR izlemi ABLASYO PLASENTA Tanım Cilt 40 Say Plasentanın doğumdan önce implantasyon bölgesinden ayrılmasına ablasyo plasenta adı verilir. Ablasyo olduğunda başlangıçta genellikle kan kendini membranlar ve uterus arasında hapseder ve daha sonra kaçış meydana geldiğinde vajinal kanama başlar. Daha az sıklıkla kan dışarıya kaçmaz, plasenta ve uterus arasında kalır ve gizli kanamaya yol açar. Gizli kanamalı ablasyo hem anne hem de fetüs açısından daha tehlikelidir çünkü hem tüketim koagülopatisi daha sık görülür hem de tanı daha geç konur ve kan kaybı predikte edilemez. [5]. Sıklık Ablasyo insidansı yılları arasında artmıştır. Bunun olası sebepleri artan hipertansiyon hızları, stimülan kullanımı ve USG ile daha fazla tanı konabilmesidir [6]. İnsidansı % arasında değişir [7]. Bunların %20-35 i gizli, %65-80 i gözle görünür kanamaya yol açar. 135

4 Velipaflao lu Perinatal morbidite ve mortalite Diğer nedenlerle olan ölü doğumlar zaman içinde azalmaktayken ablasyo nedeniyle olan fetal ölümlerin sıklığı artmaktadır. Neonatal ölüm, olguların %10-30 unda meydana gelir [8]. Perinatal ölümlerin yaklaşık %12 si ablasyo plasenta ile ilişkilidir [9]. Bu yüksek ölü doğum hızı bir oranda preterm doğum ile ilişkilidir ancak term infantlarda dahi ablasyo varlığında perinatal mortalite 25 kat artmaktadır. Daha da önemlisi yaşayan infantlarda da önemli sekeller izlenmektedir. Yaşayan fetüslerin yaklaşık %20 sinde serebral palsi izlenmektedir [10]. Etyoloji Plasental ayrılmanın birincil etkeni bilinmemektedir ancak çok sayıda risk faktörü tanımlanmıştır. Bunlar arasında en önemlisi tüm tipleri ile hipertansiyondur (preeklampsi, gestasyonel hipertansiyon ve kronik hipertansiyon). Fetüsün ölümüne yol açacak kadar ciddi ablasyoların yaklaşık yarısında, belirgin maternal hipertansiyon eşlik etmektedir [11]. Kronik hipertansiyon varlığında ablasyo plasenta riski üç kat, ciddi preeklampside dört kat artmaktadır [12]. Preterm prematür emebran rütüründe ablasyo insidansının üç kat arttığı bildirilmiştir [13]. Sigara kullanımı ile ablasyo sıklığı iki kat, beraberinde kronik hipertansiyon varlığında beşsekiz kat artmaktadır [12]. Herediter ve kazanılmış bazı trombofililerin ablasyo plasenta ve infarkt ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir [14]. Eksternal travma, olguların yaklaşık olarak yalnızca %1.5 inde tespit edilmiştir. Bu olgularda subklinik bir ablasyonun uterin kontraksiyon, kanama ve hassasiyet yokluğunda ekarte edilmesi için iki-altı saat izlenmesi yeterlidir. Özellikle plasental implantasyon bölgesinin arkasında yerleşmiş olan miyomlar ablasyoyu predispoze edebilir. Diğer faktörler arasında polihidramniyoz, eksternal sefalik versiyon, plasental anomaliler (özellikle sirkumvallat plasenta) ve artmış alfa-fetoprotein düzeyleri yer alır [15]. Rekürren ablasyo Ciddi ablasyoda rekürrens hızı 8 gebelikte 1 dir. Ayrıca, bu rekürrenslerin yaklaşık %22 si önceki ablasyodan bir-üç hafta daha erken gözlenmektedir [16]. Patoloji 136 Ablasyo plasenta desidua bazalisteki hemoraji ile başlar. Daha sonra desidua ayrılır ve miyometriyuma yapışık kalan çok ince bir tabaka kalır. Bu durum plasenta ayrıldığında plasenta arkasında ablasyo bölgesindeki koyu pıhtının görülmesi ile anlaşılır. Bu nedenle yeni meydana gelmiş olaylarda plasenta arkasında patoloji izlenmeyebilir ve ayrıca bu pıhtının da ne zaman oluştuğu tam olarak tahmin edilemez. Gizli kanama aşağıdaki durumlarda gelişebilir: 1. Plasenta arkasında bir kan birikimi vardır ancak plasentanın kenarları hala ayrılmamıştır. 2. Plasenta tamamen ayrılmış ancak membranlar uterin duvardan henüz tamamen ayrılmamış olabilir. 3. Kan, membranları yırtarak amniyotik kaviteye dökülüyor olabilir. 4. Fetal baş kanın geçmesine izin vermeyecek şekilde alt uterin segmentte yerleşmiş olabilir. Maternal riskleri Maternal ölüm riski yaklaşık olarak %1 dir. Yakın zamanda yılları arasında İngiltere deki maternal ölümlerden dört tanesinin ablasyoya bağlı olduğu belirtilmiştir [17]. Hipovolemik şok, Akut böbrek yetmezliği, Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), Couvelaire uterusa bağlı veya koagülasyon defektlerine bağlı postpartum hemoraji. Fetomaternal kanama. olguların yaklaşık %20 sinde gözlenir. Özellikle travma sonucu oluşan ablasyolarda sıktır. Fetal riskler Perinatal mortalite hızları neonatal hizmet kalitesine göre %4.4 ile %67.4 arasında değişmektedir [18]. Özellikle 36 haftadan önce doğan infantların %80 kadarında fetal büyüme kısıtlılığı saptanmıştır. Konjenital malformasyon hızı %4.4 (normal popülasyonun 2 katı) [19]. Majör malformasyon hızı üç kat artmıştır. Tanı En sık olan bulgular karın ağrısı ve vajinal kanamadır. Vajinal kanama %70-80 hastada gözlenir ve karakteristik olarak koyu ve pıhtısız bir kanamadır. Bununla birlikte gizli kanamalarda vajinal kanama gözlenmez. Fundus genellikle palpasyon ile hassastır ve kontraksiyonlar arasında da ağrı mevcuttur. USG ile ablasyo tanısı konulmasının duyarlılığı yalnızca %24 lerdedir [20]. Daha da önemli olan USG deki negatif bulgular ablasyoyu ekarte ettirmez. H ACETTEPE T IP D ERG S

5 Üçüncü trimest r kanamalar Ablasyo plasentaların %18 i 32. haftadan önce, %40 ı hafta arasında, %42 si 37. haftadan sonra meydana gelir [21]. Ablasyo plasentada gözlenen belirti ve bulgular Tablo 2 de görülmektedir. Eğer kan kaybı çok belirgin ise hasta şok bulguları gösterebilir (bu durumda kan basıncı, kan volümü ile korele değildir ve taşikardi esas bulgudur). Uterus ciddi ablasyoda tipik olarak tahta sertliğindedir. Koagülopati insidansı %35-38 arasındadır ve genellikle ciddi formlarda olur [22,23]. Ayırıcı tanı Az miktardaki plasental ayrılmayı tanıyacak bir tanısal yöntem şu an ne yazık ki mevcut değildir. Plasenta previa ve kanamaya yol açabilecek diğer patolojiler genellikle klinik inspeksiyon ve USG ile ekarte edilmeye çalışılır. Ağrısız kanamanın plasenta previa, ağrılı kanamanın ablasyo plasenta olması her durumda geçerli değildir. Ablasyo normal doğumu taklit edebilir veya özellikle posterior uterin duvarda yerleşen ablasyolarda hiç ağrı olmayabilir. Tüketim koagülopatisi Tüketim koagülopatisi ablasyoların yaklaşık %10 unda görülür ve fetüs ölmüşse daha sıktır [24]. Fetüsün ölümüne yol açan ciddi ablasyolarda %30 oranında aşırı hipofibrinojenemi (plazma fibrinojen < 150 mg/dl), artmış fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri, D-dimer ve diğer koagülasyon faktörlerinde değişen derecelerde düşme gözlenir. Dissemine intravasküler koagülasyon plasental ayrılma sonucu maternal seruma tromoboplastin salınımı nedeniyle oluşur [24]. Böbrek yetmezliği Gebelikte akut böbrek yetmezliği gelişen hastaların %32 sinde ablasyo plasenta mevcuttur [25]. Bununla Tablo 2. Ablasyo plasentada gözlenen belirti ve bulgular Belirti veya bulgu Sıklık (%) Vajinal kanama 78 Uterin hassasiyet ve sırt ağrısı 66 Fetal distres 60 Preterm eylem 22 Yüksek frekanslı kontraksiyonlar 17 Hipertonus 17 Ölü fetüs 15 Cilt 40 Say birlikte bu böbrek yetmezliklerinin %75 i geri dönüşümlüdür. Bilinmeyen sebeplerle preeklampsi eşlik etmese de ablasyo olan hastalarda proteinüri sık görülür ve genellikle doğumla beraber düzelir. Couvelaire uterus Kanın uterin kas tabakası ve uterin seroza ilerisine yaygın ekstravazasyonu ile oluşur. Uteroplasental apopileksi de denir. Bu miyometriyal kanamalar uterin kontraksiyonları engellemez ve bir histerektomi endikasyonu değildir. YÖNET M Tedavi gestasyonel yaşa, anne ve fetüsün durumuna göre değişmektedir. Eğer fetüs canlı ve matürse ve vajinal doğum kaçınılmaz değilse acil sezaryen doğum genellikle tercih edilmektedir. Masif eksternal kanama varsa kan ve kristalloidlerle yoğun resüsitasyon ve kanamayı kontrol etmek hem anne hem de fetüs için hayat kurtarıcıdır. Yönetimde gecikme fetus için ölümcül olabilir. Bir olgu serisinde perinatal ölümlerin %30 unun başvurunun ilk iki saatinde gerçekleştiği gözlenmiştir [26]. Yönetim için USG ile doğrulama için asla beklenmemelidir çünkü USG ablasyo tanısında güvenilir değildir [20]. Eğer tanı kesin değilse ve fetüs canlı, iyilik hali kötü değilse, acil girişim yapılabilecek koşullar altında hasta çok yakın izlenebilir. Preterm gebeliklerde ekspektan yönetim Fetüs immatür ise doğumun geciktirilmesi fayda sağlayabilir. Kırk üç hastalık bir çalışmada bu hastalar izlenmiştir ve bunlarda ortalama doğum süresi 12 gündür ve ölü doğum izlenmemiştir. Bu hastaların %35 ine sezaryen uygulanmıştır [27]. Eğer konservatif izlem seçeneği tercih edilmişse fetüs yakından izlenmelidir. Deselerasyon olmaması intrauterin ortamın güvenliğini garanti etmez. Plasenta her an daha fazla ayrılabilir ve hemen doğum gerçekleştirilmezse fetüsün ölümüne yol açabilir. Distres altındaki fetüsün iyiliği için maternal hipovolemi, anemi ve hipoksiyi düzeltecek adımlar hemen atılmalıdır. Tokoliz Otuz dört haftanın altındaki hafif ablasyolarda kortikosteroid yapılmasını sağlamak dışında tokoliz kontrendikedir [28]. Sezaryen Canlı fetüsün acil doğurtulması neredeyse her zaman sezaryen anlamına gelmektedir. Bu noktada do- 137

6 Velipaflao lu ğum kararı alındıktan sonra bunun uygulanma süresi fetal sonuçlar için prognostiktir. Bu konudaki bir çalışmaya 33 ablasyo olan fetüs dahil edilmiştir. Bunlarda nörolojik olarak sağlam 22 tanesinin 15 tanesinde doğum kararı alındıktan sonra 20 dakika içinde gerçekleştirilmiştir. Ölen veya serebral palsi geliştiren 11 fetüsün sekizinde ise doğum kararı ile doğum arasında geçen süre 20 dakikadan fazla olarak tespit edilmiştir [29]. Vajinal doğum Vajinal doğum aşağıdaki koşullarda uygulanabilir: Plasental ayrılma fetüsün ölümüne yol açacak kadar ciddidir. Kanama masif kan replasmanına rağmen başarılı şekilde yönetilemeyecek kadar fazla değil. Vajinal doğumu engelleyecek diğer obstetrik endikasyonlar yoksa. Plasenta implantasyon bölgesindeki hemostaz esas olarak miyometriyal kontraksiyonlarla sağlanır. Bu nedenle vajinal doğumda miyometriyumun farmakolojik olarak stimülasyonu ve masaj ile koagülasyon defektleri varlığında dahi ciddi kanama önlenebilir. Ciddi ablasyodan sonra doğumun zamanlaması: Eğer fetüs ölmüş ise annenin prognozu esas olarak doğuma kadar geçen süreye değil yeterli sıvı ve kan replasmanının sağlanmasına bağlıdır. PLASENTA PREV A Tanım Plasentanın servikal internal os üzerinde veya çok yakınında yerleşmesine plasenta previa adı verilir. Dört derecesi vardır: 1. Total plasenta previa: Plasenta internal servikal osu tamamen kapatmaktadır. Santral plasenta previada internal os anterior ve posterior plasental kenarlardan eşit uzaklıktadır ve plasenta previaların %20-30 u santral yerleşimlidir. 2. Parsiyel plasenta previa: Plasenta internal osu kısmen kapatmaktadır. 3. Marjinal plasenta previa: Plasentanın kenarı servikal internal os sınırına 2 cm uzaklıktadır. 4. Low-lying (aşağı yerleşimli) plasenta: Bu tanım birkaç şekilde kullanılabilir: a. İkinci trimestırda belirgin plasenta previayı tanımlamak için, b. Alt uterin segmentte yerleşen ancak plasenta ile os ilişkisinin net olarak tanımlanamadığı bir plasentayı tanımlamak için, c. Plasenta kenarının internal osa olan uzaklığının 2-3 cm olduğu durumlarda kullanılabilir [30]. Aşağı yerleşimli plasenta olanlarda kanama ve diğer olumsuz perinatal sonuçlar artmakla birlikte bu oranlar gerçek plasenta previaya göre düşüktür [31]. Marjinal plasenta previa ve aşağı yerleşimli plasenta olgularında plasenta lokalizasyonu internal servikal osun plasental kenar arasındaki uzaklık ile belirlenmelidir [32]. Plasenta previanın derecesi büyük oranda servikal açıklığa bağlıdır. Örneğin; 2 cm açıklıkta aşağı yerleşimli olan bir plasenta açıklık 8 cm ye ulaştığında parsiyel plasenta previaya dönüşebilir. Tersine total görülen plasenta previa eğer serviks plasentanın ötesine doğru açılıyorsa 4 cm dilatasyonda parsiyel previaya dönüşebilir. Bu durumların tespiti için dijital vajinal muayene yapmak ciddi kanamaya yol açabilir ve kontrendikedir. İnsidans Yirmi haftadan sonra 1000 gebelikten 4 ünde görülür [33]. Risk faktörleri Patojenik mekanizmaya göre gruplandırılabilir: 1. Endometriyal skarla ilişkili risk faktörleri: a. Artmış sezaryen sayısı (4 veya daha fazla sezaryende insidans %10), b. Artmış parite (nulliparlarda %0.2, Grand multiparlarda %5 e kadar çıkar) [34], c. Artmış anne yaşı (nullipar ve yaş arasındaki kadınlarda %0.03 iken, nullipar > 40 yaş kadınlarda insidans %0.25), d. Artmış kürtaj sayısı. 2. Uteroplasental oksijen ve besin taşınması ihtiyacının arttığı durumlar: a. Sigara, b. Yüksek rakımlı yerlerde yaşayanlar, c. Çoğul gebelik. 3. Erken gestasyonel haftalarda plasenta previa görülebilir çünkü plasentanın migrasyonu süregelen bir olaydır. 4. Erkek bebek olan gebeliklerde plasenta previa sıklığı bir miktar artmıştır [35]. 5. Asyalı kadınlarda risk, beyazlara göre bir miktar artmıştır [36]. 138 H ACETTEPE T IP D ERG S

7 Üçüncü trimest r kanamalar Maternal riskler yılları arasında ABD de dört maternal ölüme yol açmıştır [17]. Plasenta previa olan kadınların %15 inde plasenta akreata mevcuttur. Rekürrens riski bir defadan sonra %4-8 dir. Klinik bulgular Plasenta previanın en karakteristik tablosu ağrısız vajinal kanama olmasıdır ve bu genellikle ikinci trimestırın sonlarına doğru meydana gelir. Sıklıkla plasenta previada kanama, sorunsuz bir gebelik geçiren hastada aniden ve ağrı olmaksızın başlar. Hastaların %70-80 i 20. haftadan sonra bu karakteristik bulgu ile başvurur [37]. Plasenta previalı gebeliklerin 1/3 ünde 30 haftadan önce ilk kanama epizodu gözlenir, 1/3 ü hafta arasında semptomatik olurken hastaların %10 u kanama olmadan terme ulaşabilir [37]. Bununla birlikte bu başlangıç kanaması nadiren ciddidir ve genellikle daha sonra tekrarlamak üzere kesilir. Bazen özellikle plasenta servikal os üzerine yerleşmemiş ise bu hastalarda doğum eylemi başlayana kadar kanama gözlenmeyebilir. Kanamanın başlangıcı genellikle 34 hafta civarındadır ve olguların %50 sinde 36 haftadan önce görülür. Olguların sadece %2 sinde kanama 40 haftadan sonra başlar [38]. Ağrının olmaması plasenta previa ile ablasyonun ayrılmasında çok önemli olsa da previa olan olguların %10 unda eşlik eden ablasyo plasenta olabilir [39]. Alt uterin segmentte plasenta implantasyon bölgesindeki kanama, alt uterin segment uterin korpusa göre daha kötü kontrakte olduğundan kanama plasentanın doğumundan sonra da devam edebilir. İlişkili olduğu durumlar Plasenta akreata, inkreata, perkreata: Alt uterin segmentte desidua yetersiz geliştiğinden gözlenir. Plasenta previaların %7 sinde anormal plasental tutunma görülür [40]. Bununla birlikte plasenta previa spesmenleri incelendiğinde bunların yaklaşık %50 sinde miyometriyal spiral arteriollerde trofoblastik dev hücre infiltrasyonu izlenmiştir [41]. Malprezentasyon: Alt uterin bölgedeki büyük plasenta volümü nedeniyle fetüs nonsefalik prezentasyonda olabilir [42]. PPROM. IUGR: Çalışmaların tamamında değil ancak bir kısmında %16 ya kadar çıkan IUGR oranları bildirilmiştir (OR 1.36, %95 CI ) [43]. Cilt 40 Say Vaza previa ve velamentöz umbilikal kord. Anomaliler: Bir çalışmada plasenta previa olgularında neonatal konjenital anomali sıklığında genel bir artış olduğu ancak, bunun tek bir anomali veya sendrom ile ilişkilendirilemediği saptanmıştır [44]. Amniyotik sıvı embololisi [45]. Tanı Özellikle gebeliğin ikinci yarısında vajinal kanama ile başvuran her hastada ablasyo veya previa olasılığı göz önüne alınmalı ve plasenta previa olasılığı USG ile olmadığı kanıtlanana kadar hep akılda tutulmalıdır. Ultrasonografi ile lokalizasyon: Plasental lokalizasyonun en doğru, en kolay ve en güvenle tespit edildiği yöntem transabdominal USG dir. Doğruluk oranları %98 e ulaşmaktadır. Yanlış pozitif sonuçlar genellikle mesane distansiyonu varlığında alınmaktadır. Posterior yerleşimli bir previa fetal başın gölgesi plasentanın görülmesini engellediğinden kaçırılabilir. Bununla birlikte tam bir plasenta previa tanısı, plasental dokunun serviksin hem önünde hem de arkasında görülmesi ile konulabilir. Eğer transabdominal USG ile plasenta previa tespit edilirse veya bulgular net değilse transvajinal USG yapılmalıdır. Plasenta previa tanısında tercih edilen teknik transvajinal USG dir çünkü plasenta kenarı ile servikal osun ilişkisini daha net bir şekilde gösterir [46]. Plasental migrasyon On-yirmi hafta arası gebeliklerin %1-6 sında plasenta previanın sonografik bulguları mevcuttur [47]. Toplamda ise plasentaların yaklaşık olarak %28 i 24 haftadan önce transabdominal incelemede aşağıda yerleşimlidir. Bu sayı 24. haftada %18 e, termde yalnızca %3 e düşer. Tersine 20 haftada hastalarda aşağı yerleşimli plasenta için yanlış negatiflik oranları %7 yi bulur [48]. Başka bir çalışmada haftalar arasında plasentaların %12 sinin aşağı yerleşimli olduğu tespit edilmiştir. Bunlarda internal osa ulaşmayanlarda previa persiste etmez ve kanama gözlenmez. Osu kapatanların ise %40 ı plasenta previa olarak persiste etmişlerdir. Bu nedenle ikinci trimestırda hatta üçüncü trimestırın başında internal osa yakın yerleşen ancak osu kapatmayan plasentalar termde previa olarak persiste etmez. Eğer plasenta previa daha uzun süre persiste ediyorsa bunun doğumda da böyle olma riski daha yüksektir. Hasta sayısı 714 olan bir seride haftada previa saptananların %12 sinin, haftada %34 ünün, haftada %49 unun, haftada %62 sinin, hafta- 139

8 Velipaflao lu da ise %73 ünün doğumda persiste ettiği saptanmıştır [49]. Yirmi sekiz haftadan önce tespit edilen previanın persiste etme riski daha önce sezaryen olanlarda daha fazladır [49]. YÖNET M Plasenta previalı hastalar birkaç şekilde prezente olabilir: 1. Asemptomatik hastalar, 2. Aktif kanamakta olan hastalar, 3. Bir veya birkaç kanama epizodunu takiben stabil durumda olan hastalar. Asemptomatik plasenta previa Plasenta pozisyonunun yeniden değerlendirilmesi için 28. haftadan başlayarak dört haftalık aralıklarda USG değerlendirilmesi yapılmalıdır. Üçüncü trimestırda koitus olmamalı ve dijital muayene yapılmamalıdır. Ayrıca, kesin olarak faydası gösterilmemişse de bu hastalara 3. trimestırda fiziksel aktivitelerini kısıtlamaları önerilir. Vajinal kanama veya kontraksiyonlar başlarsa acil tıbbi tedavi için konsültasyon. Hospitalizasyonun doğum öncesi yararı tartışmalıdır ancak, gözlemsel çalışmalara göre antepartum kanaması olmayan previa hastalarının acil sezaryene gitme ihtimali düşük gibi görünmektedir [50-52]. Semptomatik plasenta previada akut yönetim IV yol açılarak kristalloid (RL veya SF) verilmeli. Hemodinamik stabilite sağlanarak yeterli idrar çıkışı takip edilmeli (en az 30 ml/saat). Kan grubu ve antikor taraması yapılmalı. Genel olarak kan kaybı kan volümünün %30 unu aştığında veya hemoglobin 10 g/dl nin altına indiğinde kan transfüzyonu önerilmektedir. Bununla birlikte akut kanamakta olan bir hastada bunların değerlendirilmesi zordur ve transfüzyon kan basıncı, maternal ve fetal kalp hızı, idrar çıkışı gibi hemodinamik parametrelere göre yapılmalıdır. Eğer ablasyo şüphesi varsa veya çok fazla transfüzyon yapılmışsa koagülasyon testler yapılmalıdır. Devamlı fetal kardiyak izlem yapılmalıdır. Reaktivite kaybı, devam eden variyabilite kaybı, fetal taşikardi, geç deselerasyonlar veya sinüzoidal patern kaybında fetal hipoksi veya anemiden şüphelenilmelidir. Aktif kanamalı hastalarda tokoliz önerilmemektedir. Doğum aşağıdaki durumlarda endikedir: - Maternal oksijen tedavisi, sol dekübit pozisyon ve sıvı replasmanına rağmen devam eden tatmin etmeyen fetal kalp atım trasesi. - Hayatı tehdit eden maternal kanama. - Otuz dört haftalık gebelikten sonra belirgin vajinal kanama. Bu hastalarda doğum şekli olarak sezaryen tercih edilmelidir ve özellikle acil sezaryenlerde, fetal durum sıkıntılı ve maternal hemodinami stabil değilse, genel anestezi kullanılabilmekle birlikte maternal durum stabil ve fetal kalp hızı trasesi tatmin edici ise rejyonel anestezi tercih edilmelidir. Akut kanama sonrasında konservatif yönetim Kanamayla başvuran çoğu plasenta previa hastası destek tedavisine olumlu yanıt verir ve acil doğum gerekmez. Semptomatik previalı hastaların en azından %50 sinin dört hafta içinde doğurtulması gerekmez [53]. Bu hastaların yönetimindeki tecrübenin çoğu gözlemsel çalışmalara ve klinik deneyimlere dayanmaktadır. Bu hastalara yaklaşımı irdelemek üzere bir Cochrane derlemesi yapılmaya çalışılmış ancak klinik pratiğe yönelik öneride bulunmak için yeterli kanıt bulunmadığı belirtilmiştir [54]. Hospitalizasyon veya ayaktan yönetim: Eğer hastada ek obstetrik risk faktörü yoksa ve kanama durduktan sonra en az 48 saat geçmişse hastalar taburcu edilebilir. Plasenta previalı hastalarda kanama durduktan sonra ayaktan veya yatarak takibi karşılaştıran tek randomize çalışmada ayaktan takip edilen hastaların morbiditesinde artma saptanmamıştır [53]. Ayaktan takip edilecek hastalara, hastaneye çabuk dönebilecekleri yerde bulunmaları, yanlarında kanama durumunda hastaneye ulaşmasını veya ambulans çağırmayı sağlayacak bir yetişkinin 24 saat bulunmasını, evde istirahat etmeleri belirtilmelidir. Kortikosteroid: Yirmi dört-otuz dördüncü haftalar arasında semptomatik olan hastalara kortikosteroid uygulaması yapılmalıdır. Rh(D) immünglobulin: Rh negatif hastalara ilk kanama epizodunda anti-d immünglobulin uygulanmalıdır. Fetal değerlendirme: Asemptomatik hastalarda fetal problem yoksa NST nin veya biyofizik profilinin gösterilmiş faydası yoktur. 140 H ACETTEPE T IP D ERG S

9 Üçüncü trimest r kanamalar DO UM Zamanlama Eğer 36 haftada hasta semptomatik değilse amniyosentezle fetal akciğer matüritesi değerlendirilebilir ve eğer akciğer matüritesi yetersiz ve hastada kanama, kontraksiyon veya servikal kısalma yoksa hasta 38. haftaya kadar izlenebilir. Doğum yolu Komplet previada daima sezaryen doğum endikasyonu vardır. Marjinal previada da sezaryen doğum tercih edilmelidir [55]. Aşağı yerleşimli plasentada ise eğer plasentanın servikal osa uzaklığı 2 cm den fazla ise vajinal doğum yapılabilir [55]. Yöntem Doğum için 2-4 ünite eritrosit süspansiyonu hazırlanmalıdır. Sezaryen histerektomide kullanılan ameliyat malzemeleri hazır bulundurulmalıdır çünkü bu hastalarda daha önce sezaryen hikayesi olmasa da %5-10 plasenta akreata riski mevcuttur. Plasentaya mümkün olduğunca zarar verilmemeye çalışılmalıdır çünkü bu fetal damarlarda kanamaya yol açarak fetal anemiye sebep olabilir. Doğum öncesinde insizyon şekline karar verebilmek için plasentanın yeri net olarak belirlenmelidir. Eğer plasenta anterolateral yerleşimli ise alt uterin segmentten plasentanın olmadığı taraftan vertikal insizyon yapılabilir. Eğer plasenta serviksi anterior ve posteriordan sarmakta ise bunun üstünden transvers veya vertikal kesi yapılabilir. Eğer plasentanın kesilmesi kaçınılmaz ise bebek hızla doğurtulup kordu hemen klemplenmelidir. SONUÇ Kanama: Tüm plasenta previalı hastalarda antepartum, intrapartum ve postpartum kanama riski belirgin şekilde artmıştır [44]. Maternal mortalite riski gelişmiş ülkelerde %1 in altındayken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran daha yüksektir. Neonatal morbidite ve mortalite: Son yıllarda previalı hastalarda neonatal morbidite ve mortalite, konservatif izlem ve sezaryenin liberal kullanımı ile azalmaktadır. Bu bebeklerde morbidite ve mortalitenin esas sebebi preterm doğumdur [56]. Rekürrens hızı: %4 ile %8 arasındadır [34]. OBSTETR K KANAMALARDA GENEL YÖNET M Doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimi postpartum kanamayı azaltır ve önleyebilir [57]. Bu yöntem uterotonikler, erken kord klemplenmesi ve kontrollü kord traksiyonunu içerir. Yardım iste 1. Doğum hekimi, ebe ve anestezistlere haber verilmelidir. 2. Hematoloji ekibi ile görüşülerek eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu hazırlanmalıdır. İzle 1. Elektrokardiyografi, kan basıncı, oksijen satürasyonu devamlı izlenmelidir. 2. İdrar çıkışı saatlik olarak izlenmelidir. 3. Eğer hasta hemodinamik olarak stabil değil ve sık kan alınması gerekiyorsa invaziv izlem düşünülebilir. Resüsite et Resüsitasyonun amacı kan volümünün düzeltilmesi ve doku perfüzyonunun sağlanmasıdır. 1. Yüksek akımlı oksijen, 2. Baş aşağı alınarak hasta sol veya sağ yana yatırılmalıdır. 3. İki 14G IV yol açılarak kan sayımı ve crossmatch için kan alınmalıdır. 4. Sıvı tedavisi: Kristalloid, kolloid (dekstranlardan kaçınılmalıdır) ve gerekirse kan verilmelidir. 5. Dilüsyonel koagülopatinin engellenmesi için pıhtılaşma ürünleri ampirik olarak verilmelidir. 6. Hemoglobin 8 g/dl de tutulmalıdır. Kanamayı durdur 1. Farmakolojik yöntemler: Oksitosin: Atonik postpartum kanamanın önlenmesi ve tedavisinde esas ilaçtır. Beş-on ünite yavaş IV bolus olarak verilip sonrasında 10 ünite/saat olarak devam edilir. Ergometrin: 0.5 mg IV veya intramusküler uygulama oksitosin kadar etkilidir ancak yan etkisi daha fazladır. Bulantı-kusmaya yol açabilir ve kan basıncını yükseltebilir. Cilt 40 Say

10 Velipaflao lu Prostaglandinler: Misoprostol, oral, sublingual veya rektal olarak uygulanabilir. Bir Cochrane derlemesinde ve FIGO/ICM birleşik raporunda misoprostolün oksitosin veya ergometrinin yerine geçmesi için kanıtların yeterli olmadığı ancak bunun enjektabl uterotoniklere ulaşılamadığında kullanılabileceği belirtilmiştir [58]. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün yaklaşımı ise farklıdır ve misoprostolün daha pahalı olduğunu, yan etkilerinin daha fazla olduğunu ve oksitosinden daha az etkili olduğunu belirtmektedir. 2. Cerrahi yöntemler: Farmakolojik yöntemler etkili olmadığında ne yapılması gerektiğine dair literatürde çok az veri bulunmaktadır. Bimanual kompresyon: Bu obstetrik manevrada uterus, bir el vajinada bir el de abdomenin üzerindeyken sıkıştırılarak kanama azaltılır. Uterin balon tamponad: Durdurulamayan postpartum kanamada balon tamponadı en hızlı ve en az invaziv cerrahi yöntem olarak kabul edilmektedir [59] (Resim 1). Uterin kompresyon sütürleri: B-Lynch ve arkadaşları 1997 yılında ilk kompresyon sütürünü tarif etmişlerdir [60] (Şekil 2). Arter ligasyonu: Teknik olarak zor bir uygulamadır ve üreter ve iliyak vene dikkat edilmelidir. İnternal iliyak arter ligasyonu pelvik kan akımını azaltabilmekle birlikte eğer kollateraller çok iyi gelişmişse bu yöntem etkisiz kalabilir. Peripartum histerektomi: İngiltere de peripartum histerektomi hızı doğumda 4 tür. Bu kararın geç olmasındansa erken verilmesi önemlidir. Resim 1. Balon tamponad. Round ligament Ovarian ligament Fallop tüpü Round ligament Fallop tüpü Broad ligament B A C Şekil 2. B-Lynch kompresyon sütürler. Anterior görünüm (A), posterior görünüm (B), anterior görünüm (C). 142 H ACETTEPE T IP D ERG S

11 Üçüncü trimest r kanamalar Kaynaklar 1. Berg CJ, Chang J, Callaghan WM, Whitehead SJ. Pregnancy-related mortality in the United States, Obstet Gynecol 2003; 101: McCormick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, Mcintosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: Chilaka VN, Konje JC, Clarke S, Taylor DJ. Practice observed: is speculum examination on admission a necessary procedure in the management of all cases of antepartum haemorrhage? J Obstet Gynaecol 2000; 20: (RCOG). RCOOAG. The use of electronic fetal monitoring. The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based clinical guidelines 2001; No. 8. London: RCOG, Chang YL, Chang SD, Cheng PJ. Perinatal outcome in patients with placental abruption with and without antepartum haemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75: Ananth CV, Oyelese Y, Yeo L, Pradhan A, Vintzileos AM. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: Rasmussen S, Irgens LM, Bergsjo P, Dalaker K. The occurrence of placental abruption in Norway Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv 2002; 57: Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption and perinatal mortality in the United States. Am J Epidemiol 2001; 153: Matsuda Y, Maeda T, Kouno S. Comparison of neonatal outcome including cerebral palsy between abruptio placentae and placenta previa. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106: Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA, Mason RA. On reducing the frequency of severe abruptio placentae. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: a meta-analysis of observational studies. Obstet Gynecol 1999; 93: Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 1996; 88: Gherman RB, Goodwin TM. Obstetric implications of activated protein C resistance and factor V leiden mutation. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: Savona-Ventura C. The role of external cephalic version in modern obstetrics. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: Furuhashi M, Kurauchi O, Suganuma N. Pregnancy following placental abruption. Arch Gynecol Obstet 2002; 267: Health DO. Why Mothers Die: a report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom London: The Stationary Office, Okonofua FE, Olatunbosun OA. Cesarean versus vaginal delivery in abruptio placentae associated with live fetuses. Int J Gynecol Obstet 1985; 23: Niswander KR, et al. Fetal morbidity following potentially gnoxigenic obstetric conditions: I. Abruptio placentae. Am J Obstet Gynecol 1966; 95: Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med 2002; 21: Paterson ME. The aetiology and outcome of abruptio placentae. Acta Obstet Gynecol Scand 1979; 58: Pritchard JA, Stone SR. Clinical and laboratory observations on eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1967; 99: Green-Thompson RW. Antepartum haemorrhage. Clin Obstet Gynaecol 1982; 9: Witlin AG, Sibai BM. Perinatal and maternal outcome following abruptio placentae. Hypertens Pregnancy 2001; 20: Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: Knab DR. Abruptio placentae. An assessment of the time and method of delivery. Obstet Gynecol 1978; 52: Bond AL, Edersheim TG, Curry L, Druzin ML, Hutson JM. Expectant management of abruptio placentae before 35 weeks gestation. Am J Perinatol 1989; 6: Towers CV, Pircon RA, Heppard M. Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol 1999; 180: Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C. Pregnancy outcome in severe placental abruption. BJOG 2003; 110: Oppenheimer LW, Farine D, Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J, Fairbanks LA. What is a low-lying placenta? Am J Obstet Gynecol 1991; 165: Magann EF, Doherty DA, Turner K, Lanneau GS, Jr Morrison JC, Newnham JP. Second trimester placental location as a predictor of an adverse pregnancy outcome. J Perinatol 2007; 27: Thurmond A, Mendelson E, Bohm-Velez M, Bree R, Finberg H, Fishman EK, et al. Role of imaging in second and third trimester bleeding. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000; 215(Suppl): Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13: Lavery JP. Placenta previa. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The effect of placenta previa on neonatal mortality: a population-based study in the United States, 1989 through Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Yang Q, Wu Wen S, Caughey S, Krewski D, Sun L, Walker MC. Placenta previa: its relationship with race and the country of origin among Asian women. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87: Silver R, Depp R, Sabbagha RE, Dooley SL, Socol ML, Tamura RK. Placenta previa: aggressive expectant management. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: Naeye RL. Placenta previa. Predisposing factors and effects on the fetus and surviving infants. Obstet Gynecol 1978; 52: Cilt 40 Say

12 Velipaflao lu 39. Hershkowitz R, Fraser D, Mazor M, Leiberman JR. One or multiple previous cesarean sections are associated with similar increased frequency of placenta previa. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62: Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika CS. Placenta previa: a 22-year analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: Biswas R, Sawhney H, Dass R, Saran RK, Vasishta K. Histopathological study of placental bed biopsy in placenta previa. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hallak M, Hershkowitz R, Katz M, Mazor M. Placenta previa: obstetric risk factors and pregnancy outcome. J Matern Fetal Med 2001; 10: Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Relationship among placenta previa, fetal growth restriction, and preterm delivery: a population-based study. Obstet Gynecol 2001; 98: Crane JM, Van Den Hof MC, Dodds L, Armson BA, Liston R. Neonatal outcomes with placenta previa. Obstet Gynecol 1999; 93: Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a populationbased study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:49 e Sunna E, Ziadeh S. Transvaginal and transabdominal ultrasound for the diagnosis of placenta praevia. J Obstet Gynecol 1999; 19: Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107: McClure N, Dornal JC. Early identification of placenta praevia. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: Dashe JS, McIntrie DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twicler DM. Persistence of placenta previa according to gestational age at ultrasound detection. Obstet Gynecol 2002; 99: Lam CM, Wong SF, Chow KM, Ho LC. Women with placenta praevia and antepartum haemorrhage have a worse outcome than those who do not bleed before delivery. J Obstet Gynaecol 2000; 20: Love CD, Fernando KJ, Sargent L, Hughes RG. Major placenta praevia should not preclude out-patient management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 117: Ononeze BO, Ononeze VN, Holohan M. Management of women with major placenta praevia without haemorrhage: a questionnaire-based survey of Irish obstetricians. J Obstet Gynaecol 2006; 26: Wing DA, Paul RH, Millar LK. Management of the symptomatic placenta praevia: a randomized, controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: Neilson JP. Interventions for suspected placenta praevia. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD Bhide A, Prefumo F, Moore J, Hollis B, Thilaganathan B. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG 2003; 110: Salihu HM, Li Q, Rouse DJ, Alexander GR. Placenta previa: neonatal death after live births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62: B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: H ACETTEPE T IP D ERG S