Tanım ROMATOİD ARTRİT. Etiyopatogenez. Doç. Dr.Ümit Dündar Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

Transkript

1 ROMATOİD ARTRİT Doç. Dr.Ümit Dündar Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Tanım RA etiyolojisi belli olmayan, sistemik bulgular gösteren, kronik olarak eklemleri tutan ve şekil bozuklukları (deformiteler) ile seyreden bir hastalıktır. Hastalık, eklem sinovyasında inflamasyona ve proliferasyona neden olarak başlar, zamanla sinovyada pannüs formasyonu oluşturarak kıkırdaktaki kemik doku ve komşu diğer dokularda yıkıma ve sonuçta da eklemde şekil bozukluklarına yol açar Kadın/Erkek oranı: 3/ yaşları arasında daha çok görülür. Etiyopatogenez Birden fazla mekanizmanın rol oynadığı düşünülmektedir. Cinsiyet: hastalığın daha çok kadınlarda görülmesi, hamilelikte RA li hastaların % 75 e varan oranda iyileşmesi ve remisyon göstermesi bu savı destekler. Ancak hamilelik sonrası olguların % ında olay tekrar alevlenmektedir. Östrojenler T lenfositler üzerine çoklu aktive edici etkiler göstermeleri ve nötrofil aktivasyonunu baskılamalarına karşın, RA patogenezindeki rolü tam olarak anlaşılamamıştır. Enfeksiyöz ajanlar? Piyojenik bakterilerin rolü yok. Mikoplazmalar olası bir etken olarak düşünülmesine karşın, yeterli kanıt yok. Borrelia hastalığı olan LYME hastalığı sinoviti, RA sinovitine histopatolojik olarak çok benzemektedir. Ancak LYME hastalığında, HLA DR-4 ve HLA DR-2 baskın görülmektedir. Fakat HLA-DR-2 RA ten korunmaya yol açtığı kabul edilmektedir. E. coli dnaj proteini, bakteriyel ısı şoku proteini (HSP) olan bu protein, bağırsak enfeksiyonu ile kronik artrit gelişimi çalışmalarında ağırlıklı incelenen bir konudur. RA li hastaların sinovyal sıvı T hücrelerinde, bu proteine karşı artan bir proliferatif yanıta rastlandığı ve bunda moleküler benzerliğin rolü olduğu bildirilmiştir. Epstein-Barr virüsü (EBV), Erken dönem RA lilerin kanlarında EBV ile enfekte B hücrelerinin anormal yüksekliğinin saptanmasına karşın, bunun sekel bir bulgu olduğu gösterilmiştir. Ancak yine de EBV nün B lenfositlerin poliklonal bir aktivatörü olması, RA li olguların boğaz sürüntülerinde yüksek derecede EBV bulunması ve serumlarında EBV antijenlerine karşı yüksek oranda antikor olması düşündürücüdür. Parvovirüsler? (B 19); RA li hastaların sinovyal sıvılarında fizik özellikleri benzer partiküller saptanmış Retrovirüs ailesinin bir üyesi olan lentivirüs enfeksiyonu, koyunlarda deformiteye yol açan artrit geliştirebilmektedir HSP, hücreler tarafından strese yanıt olarak sentezlenen bir proteindir. Mikobakterium tüberkülozisin bazı HSP leri ile insanların HSP leri % 65 oranında benzerlik gösterir. RA li hastaların mikobakteriyel HSP ne karşı oluşan antikor düzeyinde, özellikle sinovyal sıvıda artış bulunmuştur. HLA: RA ile en çok ilişkili olan HLA DR-4. HLA DR-4 e sahip olanlarda RA sıklığı 3-6 kez daha fazladır. HLA DR-4 ün 6 alt grubundan Dw4, Dw14 ve Dw15 özellikle RA ile ilişkili ve RA e eğilim oluştururlar. Dw10 ve Dw13 RA e karşı direnç oluşturur. HLA DR-1 RA e yakalanma riskini artırır. HLA DR-2 ve HLA DR-3 RA riskini azaltır. HLA DQw7 ise RA in ağır seyretmesine yol açar.

2 RA te sinovyal sıvıda IL-1 ve TNF-α nın arttığı açık olarak görülür. Bu sitokinler olayı şiddetlendirir. Interlökin-1 (IL-1) enflamasyon ve doku hasarında rol oynayan anahtar medyatörlerden biridir. Sinovya hücreleri ve makrofajlar başta olmak üzere mononükleer hücrelerde üretilirler. IL-1 potent bir şekilde kemik resorbsiyonuna neden olur. Prostoglandin sentezini stimule etmesi IL-1 in çoğu lokal ve sistemik etkisini açıklamaktadır Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α) RA patogenezinde çok önemli bir yere sahiptir. RA lı hastaların serum ve sinovyal sıvılarında yüksek miktarlarda bulunmaktadır. Bu sitokin, RA da görülen karakteristik kıkırdak ve kemik erozyonlarından sorumludur. TNF-α başta IL-1 olmak üzere diğer sitokinlerin salınımına da yol açmaktadır Interlökin-6 (IL-6) düzeyleri ile hastalık aktivitesi arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. IL-1 ve TNF-α ile aralarında karşılıklı etkileşimleri vardır. IL-6 ayrıca karaciğerde akut faz reaktanlarının üretilmesini uyarır Klinik Metalloproteinazlar (ekstrasellüler matriksin parçalanma ve yeniden oluşumunda rol oynayan enzimler), RA li eklemde bol olarak bulunur. En sık kollajenaz, stromelisin ve gelatinazdır. Bunların dışında serin proteaz ve katepsinler de aynı amaca yönelik olarak bulunurlar ve tümünün eklem yıkımında aktif rolleri vardır. Doku metalloproteinaz inhibitörleri, serin proteinaz inhibitörleri ve alfa-2 makroglobülinler aksi yönde bunları baskılamaya çalışırlar Hastalık olguların % 75 inde yavaş ve sinsi olarak başlar. Haftalar veya aylar süren bir süreçte artraljiler, sabah tutukluğu ve eklemlerde şişlikler oluşur. Özellikle el eklemlerinin tutulması önceliklidir. En çok tutulan eklemlerin başında; metakarpofalangeal (MKF), el bilekleri ve proksimal interfalangeal (PİF) eklemler gelir (%70-90). Dizler, dirsekler ve metatarsofalangeal eklemler % 60 oranında tutulur. Daha az sıklıkla, kalça, omuzlar, servikal bölgede C1 ve C2, TME tutulabilir. Dorsal ve lomber vertebraların, sakroiliak eklemlerin ve distal interfalangeal (DİF) eklemlerinin tutulması RA te olağan değildir. Hastalığın büyük çoğunluğu simetrik poliartritle, el küçük eklemlerini (MKF ve PİF) ve el bileklerini tutarak başlar. Bunlara çoğu kez MTF eklemleri de eşlik eder. Hastalığın başlangıcında PIF eklemlerinin tutulması parmak görünüşünün fusiform olmasına yol açar. Zamanla bu görünüş, yerini 2 ayrı deformite tipine terk eder; Düğme iliği deformitesi: Ekstrensek ekstansör tendonun zayıflaması ve lateral bandların palmar yöne yer değiştirmesi, PİF eklemde hiperfleksiyon ve DİF eklemde de hiperekstansiyon oluşmasına yol açar. Buna düğme iliği deformitesi denir. Kuğu boynu deformitesi: MKF eklem fleksörlerinin kontraksiyonu sonucu MKF eklemimde fleksiyon kontraktürü, PİF ekleminde hiperekstansiyon ve DİF ekleminde hiperfleksiyon oluşmasıyla ortaya çıkan deformiteye denir.

3 MKF eklemlerinin volar yüze doğru sublüksasyonları sonucu, parmakların ulnar tarafa kayması ile oluşan şekil bozukluğuna ulnar deviasyon denir. MTF eklemlerinin tutuluşu sonucu metatars başlarının sublüksasyonu, ayak dorsaline doğru gelişerek çekiç parmak veya pençe parmak adı verilen deformiteye neden olur. Bu deformite, yürüme ve ayakkabı kullanmayı çok olumsuz etkiler. Ayakta tarsal eklem ve subtalar eklemin tutulması, ayak tabanının düzleşmesine yol açarak, pes planus deformitesi oluşturur.

4 Diz tutuluşu başladıktan sonra, kuadriseps atrofisi oluşmaya başlar ve dizin tam ekstansiyonunda da kısıtlanma olur. Bu olay dizin fleksiyonda kalmasına, eklem içi basıncın artmasına ve bu da eklemin arka yüzünde Baker kisti adını verdiğimiz yapının oluşmasına neden olur. Baker kistinin yırtılması, baldırın arka bölgesi boyunca sıvı yayılmasına yol açarak, tromboflebite benzeyen bir klinik tablo ortaya çıkarır. Servikal tutuluş hastalık seyrinde geç dönemde ortaya çıkar (%40). C1-C2 eklemin tutuluşuna bağlı, atlantoaksiyel subluksasyon görülebilir. Spinal kordu etkileyebileceğinden önemlidir. Klinik olarak en erken belirti baş arkasına doğru yayılan ağrıdır. Sonrasında yavaş seyreden kuadriparezi ve ellerde ağrısız duyu kaybı gelişebilir.

5 RA in Eklem Dışı Komplikasyonları İskelet: periartiküler osteoporoz ve RA tedavisinde kullanılan steroide bağlı sekonder osteoporoz. Kaslar: kuvvetsizlik, nodüler miyositis (kaslarda lenfosit ve plazma hücrelerinin birikimi ve komşu kas fibrillerinde dejenerasyon), tedavide kullanılan steroide bağlı-steroid miyopatisi, inflamatuar miyozit, mononöritis multipleks-periferik miyopati. Cilt: romatoid nodüller, palmar eritem, raynoud fenomeni, vaskülite bağlı tırnak yatağı infarktları, livedo retikülaris (ekstremitelerde görülen dantel gibi, koyu mor, asemptomatik renk değişikliği). Göz: keratokonjunktivitis sikka, sklerit, episklerit, skleromalazi perforans

6 Romatoid nodül: RA li hastaların %20-30 unda görülür. Olekranon ve proksimal ulna gibi daha çok ekstansör yüzeylerde bulunur. Cilt altı yerleşimli olup, yumuşak, sert, hareketli veya yapışık olabilir. Enfeksiyon: tedavide kullanılan steroid, biyolojik ajanlar ve immünosüpresif ajanlara bağlı olarak; pulmoner enfeksiyonlar, cilt enfeksiyonları, yumuşak doku ve kemik enfeksiyonlarının insidansı artmıştır. Kanser: lenfoma, lösemi ve bronkoalveolar tip akciğer kanseri riski artmıştır. GIS kanser oranı azalmıştır (muhtemelen kullanılan NSAİİ lar riski azaltmaktadır) Hematolojik: kronik hastalık anemisi, trombositoz, eozinofili, Felty sendromu (kronik artrtit, splenomegali ve granülositopeni triadı) Vaskülit: distal arterit (ince hemorjilerden gangrene kadar), cilt ülserleri (piyoderma gangrenozum), periferik nöropati, iç organ arteriti (kalp, akciğer, bağırsak, böbrek karaciğer, dalak, pankreas, lenf nodüller ve testisler), Palpabl purpura. Renal hastalık: amiloidozis, kullanılan NSAİİ bağlı papiller nekroz ve analjezik nefropatisi. Akciğer: plevral hastalık (plörit), interstisyel fibrozis, nodüler akciğer hastalığı (romatoid nodül), Caplan sendromu (pnömokonyozis ve RA nın birlikteliği, madencilerde görülür), bronşiyolitis, pulmoner hipertansiyonla birlikte olan arteritis, küçük hava yolları hastalığı Kalp: perikardit, miyokardit, endokardiyal inflamasyon, iletim defektleri, koroner arterit, kapak hastalıkları, aortit.

7 RA Tanı Kriterleri 1. Eklemlerde ve çevrelerinde en az 1 saat süren sabah tutukluğu* 2. Üç veya daha fazla eklemde hekim tarafından gözlenebilen yumuşak doku şişliği, artrit* 3. PİF, MKF veya el bilek eklemlerinin artriti* 4. Simetrik artrit olması* 5. Deri altı (subkütan) nodüller* 6. Romatoid faktör (RF) pozitifliği 7. Radyolojik olarak, el veya bilek eklemlerinde periartiküler osteopeni veya erozyonların saptanması *: En az 6 haftadan beri devam etmesi gerekir 4 kriterin olması tanıyı koydurur. RF ün tek başına pozitif olması RA tanısı koydurmaz. RF pozitifliği, RA li olguların % kadarında bulunur. RF pozitif hastalar daha kötü prognoz gösterir, daha fazla eklem tutulumuna ve daha destrüktif eklem değişikliğine sahiptirler. Hedef populasyon; (kimler test edilmeli?) en az bir belirgin eklem sinoviti Diğer hastalıklarla daha iyi açıklanamayan eklem sinoviti RA sınıflama kriterleri; A-D kategorisinde elde edilen skorların toplanması ile elde edilen toplam skor 6/10 ise tanı konur. A) Eklem tutulumu; Skor 1 büyük eklem büyük eklem küçük eklem (büyük eklem tutulumu ile veya olmaksızın) küçük eklem (büyük eklem tutulumu ile veya olmaksızın) 3 >10 eklem (en azından 1 küçük eklem tutulumu) 5 B) seroloji,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Negatif RF ve Negatif AntiCCP 0 Düşük titrede pozitif RF veya Anti-CCP (3 katına kadar) 2 Yüksek titrede pozitif RF veya Anti-CCP(>3kat) 3 C) Akut faz reaktanları Normal CRP ve normal ESH 0 Anormal CRP veya Anormal ESH 1 D) semptomların süresi <6 hafta 0 6 hafta 1

8 RA te gelişmeleri; patoloji, klinik ve radyolojik verilere göre 5 evreye ayırabiliriz: Evre I: başlangıç dönemidir. Bu evrede histopatolojik bulgu olmasına karşın ve artritik antijenin T hücreleri ile iletişimi başlamasına karşın, klinik belirtiler ve röntgen bulguları normaldir. Evre II: T ve B hücrelerinin çoğalması yanı sıra, sinovyada anjiogenezin ortaya çıkması söz konusudur. Klinik olarak halsizlik yakınması yanında, ellerde küçük eklemlerde şişmeler, sabah tutukluğu ve artraljiler ortaya çıkarken, radyoloji yine normaldir. Evre III: sinovyada artan lenfositlerin yanı sıra, sinovyal hücrelerde artma-hipertrofiye gidiş görülürken, klinik olarak eklemlerde kısıtlılık, belirgin sinovyal sıvı artışları, başlangıç halinde sinovyal hipertrofi bulguları saptanır, radyografide yumuşak doku şişliği görünür hale gelir. Ayırıcı Tanı Evre IV: invazif pannüslerin kıkırdak yıkımına yol açarak marjinal erozyonlara yol açmaları görülür. Klinik olarak 3 üncü evre bulgularının daha netleşmesi, radyolojik olarak periartiküler osteopeni, ultrasonografide veya MRG de sinovyal hipertrofi sonucu oluşan pannüslerin saptanması bu evrenin özellikleridir. Evre V: subkondral kemikte erozyon, pannüslerin kartilaja iyice invazyonu, kondrosit artışı ve eklem çevresi ligamanlarında yapısal değişiklikler görülür. Klinik olarak 3 üncü evre bulgularına ek olarak eklemlerde instabilite, fleksiyon kontraktürleri, hareketlerde kısıtlılık, eklem dışı komplikasyonlar ve şekil bozuklukları görülür. Radyolojide de eklem aralığında daralma ve belirgin erozyonlar saptanır. 1. Bağ dokusu hastalıkları (SLE, skleroderma, polimiyozit, vaskülitler...) 2. Seronegatif spondilartritler (AS, reaktif artrit, psoriatik artrit...) 3. Poliartiküler gut 4. Sjögren Sendromu 5. Fibromiyalji 6. Viral artritler (özellikle Hepatit B, rubella, Parvovirus B 19) 7.Akut romatizmal ateş, sarkoidoz, FMF, osteoartrit İlk olarak akla gelir. Klinik olarak; artritin asimetrik olması, özellikle alt ekstremitelerde ve büyük eklemlerde asimetrik artrit görülmesi, inflamatuar tipte bel ve kalça ağrısının olması, topuk ağrıları, achilles tendon yapışma yerlerinin duyarlılığı, DİF eklemlerinde artrit saptanması, sosis parmak bulguları, hekime RA dışındaki klinik tabloları (örn: spondilartritleri) düşündürür. RF negatifliği, renal tutuluş bulguları, lökopeni ve trombositopeni, radyolojik olarak eroziv değişikliklerin olmaması SLE yi akla getirir. RA te sabah tutukluğu genel olarak öğle saatlerine kadar devam eder. Osteoartritli olgularda da sabah tutukluğu olabilir, ancak süre RA te bir saatten az olmazken, osteoartritte bu süre 5-10 dakikayı geçmez.

9 Laboratuvar RF Eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) ve C-reaktif protein (CRP), RA te normal değerlerinin üstünde saptanır. Özgül olmasalar da, hastalığın aktivite derecesini yansıtırlar. Bundan dolayı hastayı izlerken sık başvurulan testlerdir. Kronik hastalık anemisi, hastalık aktivitesi ile bağlantılıdır. Hasta remisyona girerse anemi de düzelebilir. Hastalığın aktif döneminde trombositoz görülebilir. RF: IgG nin Fc fragmanındaki antijenik belirleyicilere karşı oluşan antikorları tanımlar. RF RA da % oranında pozitif saptanır. RA dışında; kronik inflamasyona yol açan bakteriyel ve paraziter enfeksiyonlar, diğer romatizmal enfeksiyonlar, SLE (% 30), Sistemik skleroz (% 20), sjögren sendromu (% 80-90), mikst bağ dokusu hastalığı (% 50), Polimiyozit (%10), Sarkoidoz (% 15), Mikroskopik PAN ve Wegener granulomatozunda (% 35-50), Kronik karaciğer ve akciğer hastalığında, Tbc, subakut bakteriyel endokarditte, AİDS, kronik viral ve paraziter hastalıklarda, neoplazmlarda, mikst esansiyel kriyoglobülinemide RF pozitifliği görülebilir Normal insanlarda yaşlan orantılı olarak % 2-10 arasında pozitif bulunur. Tek başına RF pozitifliğine dayanılarak RA tanısı konamaz. RF negatifliği RA tanısını dışlatmaz Klinik her şeyin önündedir. Anti-CCP (cyclic citrullinated Peptide) antikorları: RA için yeni ve oldukça spesifik bir markerdır. Çalışmalarda Anti-CCP otoantikorlarının RA tanısı için özgüllüğü %91-98, duyarlılığı ise %41-67 oranında değişmektedir. (6,7) Ayrıca Anti-CCP antikorlarının eroziv artrit gelişimi ve radyolojik hasar ile de ilişkili olduğu ve erken RA teşhisinde kullanılabilecek bir test olabileceği bildirilmiştir. ANA: RA li olguların % 25 kadarında saptanabilir. Radyoloji Başlangıçta yalnızca yumuşak doku şişliği saptanır. İkinci önemli bulgu periartiküler bölgede görülen osteopenidir. Sonrasında eklemlerin kenar bölgelerinde erozyonlar ortaya çıkar (marjinal erozyonlar). Daha sonra eklem aralığında daralma ve şekil bozukluğu görülür. Eklem aralığının daralmasındaki en önemli etken kıkırdak dokunun kaybıdır. Son olarak eklem subluksasyonları görülür. Kıkırdak ve yumuşak doku kalsifikasyonlarının olmaması ve eklem aralığının simetrik daralması önemli özellikleridir (Osteoartritte asimetrik, yükün fazla olduğu tarafta eklem yüzünde daralma görülür).

10

11 TEDAVİ Hasta hastalığı konusunda bilgilendirilmeli, uzun dönem tedavi ve takip gerektiği hastaya anlatılmalıdır. Hastalığın tedavisinde ilk iki yıl eklem hasarlarının oluşumunun engellenmesi açısından kritik bir önem arz eder. Bu dönemde yeterli tedavi sağlanamaz ise geridönüşümsüz değişikliklerin gerçekleşme olasılığı çok yüksek olur. Rehabilitasyon: Eklem hareket açıklığı egzersizleri, izometrik egzersizler başta olmak üzere kuvvetlendirme egzersizleri, eklemleri koruma teknikleri, gerekli durumlarda deformite gelişimine engel olmak amacıyla splintler; artrit gelişen eklemlerde eklem hareket açıklığını korumak ve deformite gelişimini önlemek amacıyla kullanılan rehabilitasyon yöntemleridir. Artrit gelişen eklemlere soğuk uygulama inflamasyonu ve ağrıyı azaltır. Analjezik amaçla TENS ve alçak frekanslı akımlar kullanılabilir. Medikal Tedavi Tedaviye başlanmadan önce tedavinin objektif olarak değerlendirilebilmesi için, artritle seyreden eklemlerin sağlıklı bir sayımı yapılmalı ve kayda geçirilmelidir. ESH ve CRP ve hemogram bakılmalı ve anemi varsa tipi ortaya konmalıdır Her iki el bilek ve parmak grafileri ve akciğer grafisi çekilmelidir. Genelde tedavinin ilk adımı, semptomatik tedaviye yönelik NSAİİ ların kullanılması oluşturur. Bu ilaçların kullanımındaki amaç, hastalığı tedavi etmeseler de, hastanın çektiği ağrıyı ortadan kaldırmak ve kullanılacak temel etkili ilaçlara zaman kazandırmaktır. Hastaların ağrıları devam eder ve NSAİİ lar yararlı olmazsa, ki çoğu kez böyle olur, tedaviye düşük doz steroidler devreye sokulur. Steroidler temel etkili ilaçların (Disease modifying antirheumatic drugs: DMARD) etkinliği ortaya çıkana kadar, ağrıyı ve inflamasyonu baskılamak amacı için kullanılan basamak tedavileridir. En çok tercih edilen prednisolon, genellikle mg/gün dozunda oral olarak başlanır ve hastalık aktivitesi kontrol altına alınınca, hızla azaltılarak, fizyolojik doz olarakta kabul edilen 5-7,5 mg/gün dozuna indirilir. Steroid mutlaka sabah verilmelidir. Akşam verilmesi, fizyolojik bir kullanım şekli değildir ve hipotalamo-hipofizo-sürrenal aksı çok daha fazla baskılar ve istenmeyen yan etkilerin (ay dede yüzü, vücutta sıvı retansiyonu, osteoporoz, karbonhidrat ve lipid metabolizması bozuklukları gibi...) görülme olasılığını artırır. Bazı hastalarda, şiddetli alevlenmelerde, pulse steroid (1000 mg/gün IV veya 100 mg/gün IV 3 gün süre ile minipulse) intravenöz olarak verilebilir. Steroidler, oligoartiküler seyreden ve daha çok 1-2 eklemde aktif sinovit bulguları gösteren olgularda eklem içi (intraartiküler) uygulanabilir.

12 DMARD Metotreksat (MTX) Antimalaryaller: Hidroksiklorokin (HCQ) ve Klorokin (CQ) Sulfasalazin (SSZ) Altın D-penisilamin Leflunomide İmmünosupresif ajanlar (azatioprin, siklofosfamid, siklosporin) Biyolojik ajanlar (etanercept, infliximab, adalimumab, anakinra) Genel olarak DMARD tedavisine MTX, HCQ ve SSZ gibi geleneksel ajanlar ile başlanır. Bu ajanlar yararı kanıtlanmıştır, iyi bilinen yan etki profilleri genellikle iyi tolere edilir ve makul bir maliyet karşılığında reçete edilebilir. En sık tercih edilen DMARD MTX dır. Daha önceleri tedaviye bir tek ajan ile başlanıp (monoterapi), yanıtsızlık durumunda diğer ajanlara geçilmesi yaklaşımı son yıllarda yerini kombinasyon tedavilerine bırakmıştır. Kombinasyon tedavilerinin hastalık aktivitesini daha başarılı olarak kontrol altına aldığı kanıtlanmıştır. En sık tercih edilen kombinasyonlar MTX, SSZ ve HCQ ajanlarının üçünün veya herhangi ikisini içeren kombinasyonlardır. Çoğu olguda MTX kombinasyon tedavilerinin temel yapı taşı olarak görev yapmaktadır. Yanıtsızlık durumunda diğer ajanlara geçilir. MTX Kullanım dozu: 7,5-25 mg/hafta Oral veya IM olarak kullanılabilir Folat antagonisti, bu yüzden tedaviye folik asit eklenmeli (5mg/hafta). Yan etkiler: halsizlik, bulantı kusma, oral ülserler, kemik iliği baskılanması, karaciğer fibrozu ve pnömonit. SSZ Sulfapiridin + azo bağı + 5 aminosalisilik asit Bilinçli olarak antiromatizmal olabileceği düşünülerek düzenlenen ilk ilaç. Kullanım dozu: 2-3 gram/gün, oral. Yan etkiler: bulantı, kusma, deri döküntüleri, karaciğer enzim yükselmeleri, nötropeni, hemoliz, aplazi. Antimalaryaller Altın CQ ve HCQ oral yolla kullanılır. Kullanım dozu; CQ: 250 mg/gün, HCQ: 400 mg/gün En önemli yan etki göz ile ilgilidir. Retinopati en sık CQ ile gözlenir. HCQ retinopati yan etkisi çok az. Yan etkiler: bulantı, kusma, miyopati, halsizlik, deri döküntüleri, mukozalarda pigmentasyon, nadiren lökopeni ve aplastik anemi Sodyum aureo tiomalat ve sodyum aureo tioglikoz. İM olarak kullanılır Oral prepatların (aureonofin) etkinliği şüpheli Nitritoit reaksiyon (ani flash ve hipotansiyon), deri döküntüleri, nefropati ve hematolojik yan etkiler (lökopeni, trombopeni)

13 Leflunomide İmmünosupresif ajanlar Kullanım dozu: 20 mg/gün Yan etkiler: bulantı, kusma, alopesi, deride kaşıntılı lezyonlar, karaciğer toksitesi. Tek başına veya MTX ile kombine kullanılabilir. Azatioprin, 1-3 mg/kg/gün kullanım dozu, oral, hematolojik malignite ve enfeksiyon riskini artırır. GİS, hepatik yan etkileri var. Siklofosfamid, 1-3 mg/kg/gün kullanım dozu, oral, hematolojik malignite ve enfeksiyon riskini artırır, ürolojik yan etki;hemorajik sistit, GİS ve dermatolojik yan etkiler, infertiliteye neden olur. Siklosporin, 3mg/kg/gün, oral, renal yan etkiler, hipertansiyon, hirsutizm, malignite ve enfeksiyon riskinde artış. Biyolojik ajanlar (Anti-sitokin tedaviler) 1. İnfliximab: TNF-alfayı hedefleyen şimerik monoklonal IgG antikoru, 3 mg/kg dozunda, ve sonrasında her 6-8 haftada bir kullanılır. İnfüzyon şeklinde verilir. Otoantikor gelişimine engel olmak ve etkinliğini artırmak için MTX ile kombine kullanılır 2. Etanercept: IgG füzyon protein, solubl reseptör. Hafta da iki kez subkutan uygulanır (2X25 mg). MTX ile kombine kullanılır. Biyolojik ajanların maliyeti çok yüksektir. Biyolojik ajanların yan etkileri: Enfeksiyonlara yatkınlık, özellikle tbc riski artar. Malignite riski?.