Transkript

1 Kollajen doku hastalıklarında akciğer tutulumu Nevin TACİ HOCA, Ahmet Selim YURDAKUL Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara. ÖZET Kollajen doku hastalıkları, inflamatuvar bozukluğa bağlı olarak gelişen multisistem, heterojen bir hastalık grubudur. Kollajen doku hastalıklarında solunum sisteminin tutulumu oldukça yaygındır ve akciğerin tüm elementleri etkilenebilir. Bununla birlikte, iskelet-kas sistemindeki tutuluma bağlı egzersiz kapasitesinin kısıtlanması nedeniyle solunumsal yakınmalar maskelenebilir. Akciğer tutulumu subklinik olabileceği gibi fulminan ve hayatı tehdit edici boyutta da saptanabilir. Bu derlemede, yaygın olarak görülen kollajen doku hastalıklarının akciğer tutulumu gözden geçirilmiştir. Anahtar Kelimeler: Kollajen doku, akciğer. SUMMARY Pulmonary involvement in collagen tissue diseases Taci Hoca N, Yurdakul AS Ataturk Training and Research Hospital for Chest Disease and Thoracic Surgery, Ankara, Turkey. Collagen tissue diseases are multisystem and heterogenous group disease mediated inflammatory disorders. The pulmonary manifestations is more common and all elements of the lung are involved. However, symptoms of the respiratory system may be masked by exercise limitation due to involvement of the musculoskeletal system. The involvement may be subclinical or determined fulminant and life-threating dimension. In this review, the pulmonary involvement of the more common collagen tissue diseases are reviewed. Key Words: Collagen tissue, lung. Kollajen doku hastalıkları (KDH), inflamatuvar bozukluğa bağlı olarak gelişen multisistem, heterojen bir hastalık grubudur (1). KDH de solunum sisteminin tüm elementleri etkilenebilir. Bununla birlikte, iskelet-kas sistemindeki tutuluma bağlı egzersiz kapasitesinin kısıtlanması nedeniyle solunumsal yakınmalar maskelenebilir. Akciğer tutulumu subklinik olabileceği gibi fulminan ve hayatı tehdit edici boyutta da saptanabilir (2). KDH de solunum sisteminde potansiyel hedef tutulum yerleri; akciğer parankimi, plevra, trakeobronşiyal sistem, pulmoner vasküler yapılar, larenks ve respiratuar kaslardır (3,4). Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Ahmet Selim YURDAKUL, Balkiraz Mahallesi Saraycık Sokak Parlemento Sitesi B-Blok No: 20/53 ANKARA - TURKEY ahmetselimyurdakul@hotmail.com 189 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

2 Kollajen doku hastalıklarında akciğer tutulumu SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS (SLE) KDH grubu içinde en sık akciğer tutulumu SLE de görülür. Çoğunlukla yaşlarında görülen SLE, kadınlarda erkeklere oranla altı-on kez daha sık saptanır (4,5). SLE de akciğer tutulumu sık görülmekle birlikte kronik pulmoner fibrozis gelişimi nadirdir (1,6). Plevral Tutulum SLE de en sık görülen torasik tutulum, plevral tutulumdur. Hastaların %45-60 ında plöretik göğüs ağrısı vardır. Plevral tutulum, kuru plörit veya plevral efüzyon şeklindedir. Klinik olarak plevral efüzyon hastaların %50 den fazlasında saptanmaktadır, çoğunlukla bilateral ve eksüda özelliğindedir (2,5,6). SLE de meydana gelen plevral efüzyonda glikoz seviyesi ve ph düzeyinin normal sınırlarda olması, romatoid artrite bağlı efüzyondan ayırmaya yardımcı olur (5). Plevral sıvı antinükleer antikor (ANA) titresinin 1/320 nin üzerinde olması, lupus plöritini yüksek oranda düşündürür (6). Ayrıca, sıvıda lupus eritematozis hücreleri saptanabilir. Plevral biyopsi bulguları nonspesifiktir; yoğun plazma hücresi ve lenfosit infiltrasyonu ile fibrozis izlenir (5). Plevral tutulumun tedavisi hastalığın ciddiyetine göre değişmektedir. Az miktardaki asemptomatik efüzyonlar spesifik tedavi gerektirmeyebilir. Hafif semptomatik plörezide nonsteroid antiinflamatuvar ajanlar verilebilir. Fazla miktarda sıvı olduğunda ise kortikosteroid tedavisi (0.5-1 mg/kg/gün prednizolon) gereklidir. Nadiren steroid tedavisine cevap vermeyen masif plevral efüzyon varlığında göğüs tüpü ile drenaj veya plöredezis gerekebilir (5,6). Diyafragmatik Tutulum Bazı olgularda parankimal akciğer hastalığının radyolojik görünümü olmaksızın, akciğer hacimlerinde azalma, tek taraflı diyafragma yüksekliği ve bazallerde atelektazi saptanabilir (6,7). Küçülen akciğer sendromu (shrinking lung syndrome) adı verilen bu durumun, periferik kasların disfonksiyonundan ziyade, diyafragmanın miyositine bağlı kas güçsüzlüğü sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Alt lob havalanmasının yeterli olmaması nedeniyle iki taraflı lineer atelektaziler gelişebilir. Nefes darlığı yakınması olan hastalarda, fizik muayenede göğüs duvarı ekspansiyonunun azaldığı, yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ve paradoksal abdominal hareketin olduğu gözlenir. Tedavide mg/kg/gün prednizon kullanılması ile birkaç hafta veya ay içinde klinik cevap alındığı belirtilmektedir (7,8). Teofilin ve inhale ß 2 -agonist kullanımının diyafragma kontraktilitesini arttırmada yararlı olabileceği belirtilmektedir (5,8,9). Akut Lupus Pnömonitis Lupuslu hastalarda %1-4 oranında görülür. Takipne, dispne, siyanoz, yüksek ateş ve taşikardi ile seyreden ağır bir klinik tablodur. Klinik olarak bakteriyel pnömoniyi taklit edebilir (1,5,10). Akciğer grafisinde yer değiştiren yama tarzında infiltrasyon, yaygın difüz alveoler konsolidasyon veya bazalleri tutma eğilimi gösteren infiltrasyon izlenebilir (1). Akciğer hasarı yaygın olup, klinik ve histolojik olarak akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) nu taklit edebilir. Histolojik olarak alveollerde nekroz ve içerisinde hiyalen membranlar, mononükleer hücre infiltrasyonu ile birlikte interstisyel ödem izlenir. Alveoler hemoraji ve kapiller tromboz görülebilir. Bu histolojik bulgular akut alveoler hemorajide de görülebilir (5,6). İmmünfloresan yöntemi ile alveoler duvarda, interstisyumda ve endotel hücrelerinde granüler tarzda IgG, C 3 ve DNA depolanması gösterilebilir (6). Tedavide ilk üç gün mg/gün metilprednizolon uygulandıktan sonra 1 mg/kg/gün prednizolon verilerek tedaviye devam edilir. Uygulanan bu tedaviye iki-üç gün içinde cevap alınamazsa veya böbrek tutulumu da varsa siklofosfamid (1-2 mg/kg/gün) veya azotiopirin (2.5 mg/kg/gün) eklenir. Tedaviye rağmen mortalite oranı %50 ye yakındır (2). Alveoler Hemoraji Nadir fakat yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur. Ani başlayan dispne, öksürük, ateş ve akciğer grafisinde bilateral yamasal tarzda asiner infiltrasyon izlenir. Başlangıçta hemoptizi olabilir ancak nadiren masiftir. Hemoptizinin miktarı hemorajinin şiddeti ile orantılı değildir. Hemoptizi yokluğunda, açıklanamayan hematokrit düşüşünün olması ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesinin artmış olması önemlidir (11,12). Balgamda ya da bronşiyal lavajda hemosiderin yüklü makrofajların bulunması tanıyı destekler. Kesin tanı için açık akciğer biyopsisi gerekebilir. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

3 Taci Hoca N, Yurdakul AS Esas histolojik görünüm alveol içi hemorajidir. Küçük arter, arteriyol ve kapillerlerde yaygın nötrofil infiltrasyonu izlenebilir. İmmünfloresan olarak immünglobulin ve kompleman komponentlerinin alveoler septada toplanması gösterilebilir (1,5,6). Tedavide üç gün süreyle 1-2 g/gün metilprednizolon verildikten sonra 1-2 mg/kg/gün prednizolon dozuyla devam edilir. Siklofosfamid (2 mg/kg/gün) tedaviye dirençli olgularda eklenir. Ayrıca, plazmaferezis yapılabilir. Tedaviye rağmen mortalite %50-70 e yakındır (2,5,11). Kronik İnterstisyel Pnömonitis Lupusta %3-13 oranında rastlanmaktadır. Çoğunlukla akut lupus pnömonitis atağının sekeli şeklinde ortaya çıkar (5). Eforla nefes darlığı ve nonprodüktif öksürük vardır. Bazallerde raller duyulur. Radyolojik olarak bazallerde retikülonodüler görünüm izlenir. Solunum fonksiyon testi (SFT) nde restriktif patern vardır ve CO difüzyon kapasitesi azalmıştır (2). Klinik olarak idiyopatik pulmoner fibrozisten ayırt etmek imkansızdır. Histolojik bulguları nonspesifiktir. Kronik inflamatuvar hücre infiltrasyonu, peribronşiyal lenfoid hiperplazi, interstisyel fibrozis ve tip 2 pnömositlerde hiperplazi görülür. Tedavide kortikosteroidler, immünsüpresif veya sitotoksik ajanlar kullanılabilir (5,13). Pulmoner Vasküler Hastalık SLE li hastaların yaklaşık %10 unda ekokardiyografide pulmoner hipertansiyon tespit edilmektedir. SLE de pulmoner hipertansiyon nedenleri; vaskülit, hipoksemiye bağlı vazokonstrüksiyon, tromboemboli ve primer pulmoner hipertansiyondur (2,5,14). Pulmoner hipertansiyonu olan hastaların %75 inde Raynoud fenomeni pozitiftir (5). Lupus antikoagülanı varlığında intravasküler tromboz riski artmaktadır. Antikardiyolipin antikoru olanlarda akut ve kronik pulmoner emboli komplikasyonları görülmektedir (15). Pulmoner hipertansiyon tedavisinde, vazodilatör ajanlar, kortikosteroidler ve immünsüpresif ajanlar kullanılabilir. Pulmoner emboli varlığında antikoagülan ajanlar ile kontrol sağlanamadığında, kortikosteroidler ve immünsüpresif ajanların kullanılması önerilmektedir. Ciddi pulmoner hipertansiyon varlığında iki yıllık sağkalım oranı %50 den azdır (2,5). Diğer Tutulumlar SLE de üst solunum yollarında da tutulum olabilir. Larenks mukozasında ödem, ülserasyon, larenjit, krikoaritenoid artrit ve vokal kord paralizi olabilir. Nadiren obliteratif bronşiyolit ve amiloidozis görülebilir. Böbrek yetmezliği veya perikardiyal tutuluma sekonder akciğer ödemi gelişebilir. Fırsatçı infeksiyon gelişme riski artmıştır (5,16). İlaca Bağlı Lupusta Pulmoner Tutulum İlaca bağlı lupustaki plöropulmoner tutulum idiyopatik lupustaki tutuluma benzerdir. Hastaların çoğunda klinik bulgular olmadan serolojik olarak ilaca bağlı lupus saptanabilir. Prokainamid ve hidralazin en fazla lupus like sendrom yapan ilaçlardır (5). İzoniazid, α-metildopa, fenotiazinler, D-penisilamin, beta-blokerler, fenitoin ve kinidin gibi ilaçlar lupus like sendrom yapabilmektedir. İlacın kesilmesi ile semptom ve bulgular günler-haftalar içinde düzelir. Ciddi toksisite söz konusu ise kortikosteroid tedavisi verilir (5,17). ROMATOİD ARTRİT (RA) RA, kadınlarda daha sık görülmesine karşın akciğer tutulumu erkeklerde daha sıktır (18). Bazen eklem tutulumu olmadan da pulmoner tutulum olabilir. Plörit, romatoid nodül, romatoid pnömokonyoz, interstisyel pulmoner fibrozis, bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP), obliteratif bronşiyolit, foliküler bronşiyolit, bronşektazi, vaskülit ve lenfositik interstisyel pnömoni RA da görülen başlıca pulmoner tutulumlardır (2,18). Plörit Plevral tutulum, en sık görülen pulmoner tutulum şeklidir ve otopsi çalışmalarında %50 oranında olduğu belirtilmektedir. Ancak plevral efüzyon %5 ten az oranda görülmektedir (2,16). Artritin ağır seyrettiği, subkütan nodül ve yüksek titrede romatoid faktör (RF) ün bulunduğu olgularda ve perikardit varlığında plörezi daha sık görülmektedir (18). Bazı hastalarda plöretik tipte göğüs ağrısı ve ateş olabilir ancak hastalar genellikle asemptomatiktir. Plevral efüzyon genellikle tek taraflı, az miktarda ve eksüda vasfındadır. Plev- 191 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

4 Kollajen doku hastalıklarında akciğer tutulumu ral sıvının ph ve glikoz konsantrasyonu düşük (20-25 mg/dl), protein düzeyi yüksektir (2,6). Glikozun kapillerlerden geçişinde bir blok ve inflamasyona bağlı aşırı kullanımı söz konusudur (19). Malign efüzyon, tüberküloz ve ampiyemde de glikoz düşük olduğundan tanısal değildir. Kronik sıvılar opalesan görünümde ve psödoşilöz özellikte olabilir. Sıvıda RF düzeyi, serum RF düzeyinden düşüktür ancak tanısal değeri yoktur. Plevral sıvıda çoğunlukla lenfositoz, nadir olgularda ise nötrofil hakimiyeti mevcuttur ve plevral biyopside kronik nonspesifik inflamasyon ve fibrozis görülür (2,6). Kuru plörezide nonsteroid antiinflamatuvar ajanlar (aspirin veya ibuprofen) kullanılabilir. Sıvı hızla topluyorsa kortikosteroid tedavisi uygulanır. Subplevral yerleşimli romatoid nodülün plevra aralığına rüptürü sonucu hemotoraks, hemopnömotoraks veya ampiyem olursa tüp torakostomi ve antibiyotik tedavisi gerekebilir. Plevra kalınlaşmışsa dekortikasyon yapılabilir (6). Nekrobiyotik Nodüller RA lı hastaların akciğer radyografisinde %0.2 oranında görülür. Özellikle subkütan nodülleri olan erkeklerde sıktır. Nodüller tek veya multipl ve birkaç mm den 7 cm ye kadar ulaşan çapta olabilir ve kaviteleşebilir (1-3,6,20). Tipik olarak üst ve orta zonda ve periferal yerleşmeye meyillidir (1,6). Romatoid nodüller çoğunlukla asemptomatiktir ancak bazen hemoptiziye neden olabilirler (2,3,20). Ayırıcı tanıda malign nodülü ekarte etmek amacıyla çoğunlukla eksize edilirler. Pulmoner nodüller histolojik olarak subkütan nodülleri taklit ederler. Santralde nekrotik hücreler, ortada palizadik dizilim gösteren histiyositler ve dışta lenfositik infiltrasyon ve fibrozis görülür (2,3,6). Nodüller genellikle tedavi gerektirmezler. Hava yollarında obstrüksiyona yol açan nodüllerde kortikosteroid kullanılabilir. Plevraya rüptürleri sonucu; efüzyon, pnömotoraks veya bronkoplevral fistül gelişebilir ve cerrahi tedavi gerekebilir (1,6). Romatoid Pnömokonyoz (Caplan Sendromu) Caplan sendromu da denilen romatoid pnömokonyoz; pulmoner nekrobiyotik nodüller, RA ve kömür işçisi pnömokonyozundan oluşan bir triaddır (6,21). Histolojik olarak nodülü çevreleyen periferal pigmente mineral tozunun bulunması dışında diğer romatoid nodüllerden farkı yoktur (22). Romatoid pnömokonyozisin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak inhale edilen kömür tozuna karşı oluşan hipersensitivite ve muhtemelen RA da immünolojik aktivitede meydana gelen artış sonucu oluşan amplifikasyona bağlı olduğu iddia edilmektedir (2,3). Hastalığın özgün bir tedavisi yoktur ancak ciddi semptomlar olduğunda eksize edilirler (20). İnterstisyel Pulmoner Fibrozis (IPF) Radyolojik çalışmalarda RA lı hastalarda %1-5 oranında görülmektedir (6,23,24). Ancak akciğer biyopsisi yapıldığında %50 oranında tutulum olduğu belirtilmektedir (25). Özellikle erkeklerde ve sigara içenlerde daha sıktır (6,20,26). Ayrıca, subkütan nodülleri olanlarda, RF veya ANA titresi yüksek olanlarda görülme riski daha yüksektir (6,27). Klinik bulgular nonspesifik olmakla birlikte progresif egzersiz dispnesi ve nonprodüktif öksürük en sık görülen semptomlardır. Ancak eklem tutulumu nedeniyle hastaların egzersiz kapasitelerini sınırlandırması sonucu nefes darlığı maskelenip ileri döneme kadar fark edilmeyebilir (1,2,6,20). Hastaların çoğunda fizik muayenede bazallerde ince raller duyulur ve yaklaşık %50-75 olguda parmaklarda çomaklaşma saptanır. Ayrıca, ileri dönemde sağ kalp yetmezliği bulguları görülür (1,3,6,20). Akciğer grafisinde erken dönemde bibaziller yamasal tarzda alveoler opasiteler görülür. Hastalık ilerledikçe tipik olarak alt zonlarda, periferde retiküler veya retikülonodüler tarzda gölge koyulukları saptanabilir ve ileri dönemde bal peteği görünümü gelişir (1,6,20). SFT de akciğer hacimlerinin ve difüzyon kapasitesinin azaldığı restriktif patern görülür (3,20). Bronkoalveoler lavaj (BAL) da alveoler makrofajların ve nötrofillerin arttığı alveolit izlenir. Histolojik bulgular ile idiyopatik interstisyel fibrozis dahil olmak üzere diğer interstisyel akciğer hastalıklarından ayırt etmek mümkün değildir ancak en sık usual interstisyel pnömoni görülmektedir. Peribronkovasküler ve interlobüler lenfoid hiperplazi, hücresel interstisyel infiltras- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

5 Taci Hoca N, Yurdakul AS yon ve deskuamatif interstisyel pnömoni saptanabilir. Proliferatif bronşiyolit ile yamasal tarzda organize pnömoni de sık görülmektedir. Hastalık ilerledikçe end-stage fibrozis görülür (1,6,20). İdiyopatik pulmoner fibrozise göre RA da görülen interstisyel pulmoner fibroziste prognoz daha iyidir. Spontan remisyon görülen olgular olabildiği gibi immünsüpresif tedaviye ve plazmaferezise rağmen fulminan gidişi olan olgular da bildirilmektedir (6). Özellikle çekilen galyum sintigrafisinde, akciğerlerde galyum tutulumu yoğun olan olgularda tedaviye cevabın daha az olduğu belirtilmektedir. İdiyopatik pulmoner fibroziste olduğu gibi BAL da lenfositoz varlığında tedaviye cevap iyi olmasına rağmen nötrofili hakimiyetinde kötüdür (1,6,28). RA da görülen interstisyel pulmoner fibrozisin optimal tedavisi bilinmemektedir. Genellikle ilk tercih olarak 1 mg/kg/gün dozunda altı-sekiz hafta prednizolon kullanılmakta ve doz, SFT ve klinik cevaba bakılarak ayarlanmaktadır. Bazı kontrolsüz çalışmalarda primer tedavi olarak metotreksat, azotiopirin ve siklosporin tek başına veya steroid ile kombine kullanılmıştır. Alveoler nötrofili ve/veya eozinofili varlığında siklofosfamide cevap, steroid tedavisinden daha iyidir. Steroid tedavisi ile yeterli cevap alınamazsa metotreksat, siklofosfamid veya azotiopirin ile kombinasyon yapılabilir. Ayrıca, end-stage akciğer hastalığında tek akciğer transplantasyonu uygulanabilir (1,6). BOOP En sık RA da olmak üzere birçok KDH de görülür (1,2,6). Ateş ve gripal yakınmaların olduğu, akciğer grafisinde yamalı infiltrasyonların izlendiği ve antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan hastalarda BOOP düşünülmelidir. Hastalığın gidişatı ciddidir ve hızla solunum yetmezliğine doğru progresyon gösterebilir. Alveoler duktuslara ve sıklıkla respiratuar bronşiyollere kadar uzanan granülasyon doku plakları ve bronşiyoler duvarda ve etrafındaki interstisyumda lenfositik infiltrasyon ile karakterizedir (2,3). RA da görülen BOOP da prognoz interstisyel akciğer hastalığından daha iyidir. SFT de restriktif patern izlenir. Steroid tedavisine cevap genellikle iyidir ancak küçük bir grup hastada tedaviye rağmen solunum yetmezliğine doğru progresyon görülebilir (2,6). Obliteratif Bronşiyolit Kollajen doku hastalıkları içerisinde en sık RA da görülmektedir (3,20). Hastaların çoğu seropozitif artriti olan, orta yaşta kadın hastalardır. Hastalarda nonprodüktif öksürük ve progresif tarzda nefes darlığı şikayetlerinin olduğu hava yolu obstrüksiyonu görülür (6,20). Akciğer grafisi normaldir veya hiperinflasyon saptanır. SFT de ileri derecede obstrüktif patern ile DLCO da azalma gözlenir. Histolojik olarak, bronşiyollerin submukozasında lenfoplazmositer infiltrasyon, bronşiyoler duvarda granülasyon dokusuna bağlı destrüksiyon, lümende silinme ve bu sahaların fibrozis ile obliterasyonu görülür (2,6). Obliteratif bronşiyolit gelişimi sıklıkla penisilamin tedavisine bağlıdır (6,20). Antibiyotik ve bronkodilatör ilaçlarla tedavi etkisizdir. Kortikosteroid tedavisi bazı hastalarda etkili olabilir. Son zamanlarda intravenöz siklofosfamid ve oral prednizolon tedavisi önerilmektedir, ancak prognoz genellikle kötüdür (20). Foliküler Bronşiyolit RA lı hastalarda nefes darlığı, ateş ve öksürükle akciğer grafisinde retiküler veya nodüler opasitelerin izlendiği, histolojik olarak bronşiyoler duvarda lenfositik infiltrasyon ve hiperplastik lenfoid foliküllerin bronşiyollere dıştan basısı ile karakterize bir hastalıktır (3,20). RF, sıklıkla yüksek titrede (1/640 ile 1/2560) pozitiftir. SFT de restriksiyon ve obstrüksiyon birarada görülebilir. Arteryel kan gazında hipoksemi, hipokapni ve alveolo-arteryel gradientte artma görülür. Foliküler bronşiyolitin, interstisyel lenfoid pnömoni veya psödolenfomanın öncüsü olduğu iddia edilmektedir (20). Obliteratif bronşiyolite göre steroid tedavisine cevap daha iyidir (2,3). Bronşektazi: Göğüs radyografisi normal olan RA lı hastaların %30-50 sinde yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) de bronşektazi olduğu görülmüştür (29). Genellikle kliniği sessizdir. Balgam çıkarma yakınması az olur ve idiyopatik bronşektaziye göre daha az progresyon ve atak gösterir (2). İlaca Bağlı Pulmoner Hastalık RA tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar (metotreksat, sülfasalazin, altın ve penisilamin) akciğerde 193 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

6 Kollajen doku hastalıklarında akciğer tutulumu hasara yol açabilir (2,20). Metotreksat ile tedavi edilen RA lı hastaların %3-18 inde ilaca bağlı pulmoner hastalık meydana gelmektedir (30,31). Metotreksata bağlı interstisyel hastalık, akut plörit ve nonkardiyojenik pulmoner ödem gelişebileceği belirtilmektedir. Metotreksat pnömonitisi klinik olarak iki farklı tipte görülebilir. Hastaların çoğunda hipersensitivite reaksiyonu şeklinde akut form görülürken, bazı hastalarda ise sessiz ilerleme ile kronik pulmoner fibrozis şeklinde görülür. Hipersensitivite reaksiyonu şeklinde görülen hastalarda birkaç gün veya hafta içinde ateş, öksürük, plöretik tipte göğüs ağrısı, takipne ve dispne olur. Makülopapüler tarzda döküntü ve periferik kanda eozinofili saptanabilir. Kronik metotreksat pnömonitiste, semptomlar haftalar veya aylar sonra ortaya çıkar. Nefes darlığı olan bu hastalarda SFT de restriktif tipte ventilatuvar defekt ve difüzyon kapasitesinde azalma saptanır. Kan gazında alveolo-arteryel oksijen gradienti artmıştır. Radyolojik olarak özellikle bazallerde lineer ve retikülonodüler opasiteler görülür. Hastaların %7 sinde plevral efüzyon, %10 unda hiler adenopati görülür (32,33). Histolojik olarak difüz alveoler hasar, interstisyumda mononükleer ve eozinofilik hücre infiltrasyonu, interstisyel fibrozis ve nonkazeifiye granülomlar görülür (32). Pulmoner kapasitesi belirgin olarak kısıtlı olan ve daha önceden metotreksat toksisitesi gelişmiş olan hastalarda ilacın kullanılmaması önerilmektedir. Metotreksat toksisitesinde mortalite %15-20 dir. Erken dönemde metotreksat kesilip hızla steroid tedavisi başlanmalıdır (2). Altın tedavisine bağlı olarak; interstisyel pnömonitis ve bronşiyolitis obliterans görülebilir. Hastalarda ateş, cilt döküntüsü, bronkovasküler dallanmalara bitişik alveoler opasiteler ve BAL da lenfositoz görülür. Sülfasalazin ve altına bağlı akciğer toksisitesi geliştiğinde ilaç hemen kesilip steroid tedavisi başlandığında hastalık regresyon göstermektedir. Penisilamine bağlı olarak interstisyel pnömonitis, bronşiyolitis obliterans, pulmoner-renal sendrom, sülfasalazine bağlı organize pnömoni gelişebilir (2,32). Diğer Pulmoner Tutulumlar RA da pulmoner vaskülit çok nadiren görülmektedir (2). Sistemik romatoid vaskülitte klinik olarak derin kütanöz ülserasyon, periferal gangren, akut periferal nöropati veya mononörit, parmak veya tırnak yatağında infarkt görülür. Pulmoner hipertansiyona sebep olan primer pulmoner vasküler hastalıkta parankimde fibrotik değişikliklerin bulunmaması, vasküler yapılarda medial hipertrofi ve intimal fibrozis ile karakterizedir. RA da nadiren difüz alveoler hemoraji görülmektedir (2,20). Krikoaritenoid artrit; krikoaritenoid eklemin sinovitine, larenkste gelişen romatoid nodüle veya rekürren larengeal sinir ve vagal sinirdeki vasa nervorumun arteritine bağlı olarak gelişir. Üst hava yolu obstrüksiyonuna yol açarak hayatı tehdit edebilir. Hastalarda egzersiz dispnesi, özellikle geceleri inspiratuar stridor, disfaji veya kulak ağrısı görülebilir. Akut larengeal obstrüksiyona yol açabileceğinden dolayı erken tanısı önemlidir (20). Apikal fibrobüllöz değişiklikler daha çok ankilozan spondilitte görülmekle birlikte seropozitif RA da da görülebilir. Bu hastalarda tüberküloz tanısının da ekarte edilmesi gereklidir (34). RA lı hastalarda solunum yolu infeksiyonu sıktır. Nadiren amiloidozis de görülebilir (20). SKLERODERMA Progresif cilt tutulumu ile karakterize sistemik bir hastalıktır. Başlıca mortalite ve morbidite sebebi pulmoner tutulumdur (2,20). Pulmoner tutulumu olan sklerodermalı hastalarda ortalama yaşam süresi 78 ± 17 aydır (35). IPF Sklerodermadaki en sık pulmoner tutulum IPF dir (1,2,20). Otopsi çalışmalarında %70-80 oranında pulmoner fibrozis görüldüğü belirtilmektedir (6,36). Serum antitopoizomeraz (Scl- 70 antikoru) pozitif olanlarda görülme riski artmaktadır (2). Hastalarda progresif tarzda nefes darlığı ve öksürük şikayeti olur. Bilateral bazallerde velcro ralleri duyulur. Radyolojik olarak; bazallerde ve periferde retikülonodüler opasiteler, buzlu cam görünümü, ileri dönemde ise volüm kaybı ile beraber bal peteği görünümü izlenir. SFT de restriktif patern ve DLCO da azalma saptanır (2,6). BAL da aktif alveoler makrofaj, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

7 Taci Hoca N, Yurdakul AS nötrofil, lenfosit ve eozinofillerin akümülasyonu ile karakterize alveolit saptanabilir (37,38). BAL da nötrofillerin hakim olduğu alveolit varlığında, hastalığın daha progresif olduğu, tomografide hastalığın daha yaygın tutulum gösterdiği ve retiküler paternin hakim olduğu belirtilmektedir. Ancak sadece BAL bulgularına bakarak tedaviyi belirlemek doğru değildir. Patolojik olarak sıklıkla nonspesifik interstisyel pnömoni ve usual interstisyel pnömoni görülmektedir (2,39). Tedavide sıklıkla 10 mg/gün veya 20 mg/gün aşırı prednizolon ile beraber 2 mg/kg/gün oral siklofosfamid kullanılmaktadır. D-penisilamin, siklosporin A ve klorambusilin etkinliği ile ilgili yeterli veri yoktur. End-stage akciğer hastalığında tek akciğer transplantasyonu yapılabilir. Terminal dönemdeki hastalara düzenli oksijen tedavisi ve sağ kalp yetmezliğine yönelik tedavi verilir (2). Sklerodermada görülen IPF nin prognozu idiyopatik pulmoner fibrozise göre daha iyidir (40). Pulmoner Hipertansiyon Ciddi ve progresif bir komplikasyondur. Sklerodermalı hastalardaki majör mortalite sebebidir. Parankim tutulumu olmaksızın izole vasküler tutulum, özellikle sınırlı form sklerodermada görülür. Antisentromer antikoru pozitif olan hastalarda gelişme oranı daha yüksektir. Hipoksemiden çok pulmoner arterdeki medial hipertrofiye bağlı olarak gelişir. CREST sendromunda (Calsinosis, Raynoud s fenomeni, özefageal dismotilite, sklerodaktili ve telenjektazi) daha fazla görülür (2,6). Progresif dispne olur. Bazallerde raller duyulabilir. Sağ ventriküler yüklenme bulguları, dev juguler a dalgası, galo ritmi gibi pulmoner hipertansiyon bulguları olabilir. Akciğer grafisi normal olabilir veya ana pulmoner arterde dilatasyon ve periferik vasküler yapılarda azalma görülebilir. Difüzyon kapasitesinde belirgin azalma izlenir. Sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon varlığı kötü prognozu gösterir. Otopsilerde; küçük arter, arteriyoller ve yaygın arteriyovenöz anastomozlarda obliteratif değişiklikler görülebilir. Tedavide steroidin yararı yoktur. Yüksek doz kalsiyum kanal blokerleri ve ACE inhibitörleri yararlı olabilir. En çok umut veren yaklaşım pulse intravenöz prostasiklin kullanımıdır (2). Diğer Tutulumlar Özefagus tutulumu varsa tekrarlayıcı aspirasyon pnömonisi görülür. Skar zemininde bronkoalveoler karsinom veya adenokanser gelişme riski artmıştır. Hava yollarındaki telenjektaziye bağlı hemoptizi görülebilir (6,20). SJÖGREN SENDROMU Gözyaşı ve tükürük bezi gibi tüm ekzokrin bezlerin mononükleer hücre infiltrasyonu ile karakterize, kronik ve otoimmün bir hastalıktır. Keratokonjunktivitis sicca (kuru göz) ve kserostomia (kuru ağız) başlıca klinik bulgulardır. Tek başına (primer) veya en sık RA ile birlikte olmak üzere diğer KDH ile birlikte (sekonder) görülebilir. Ro (SS-A) ve La (SS-B) pozitifliği tanıda önemlidir. Lenfoma görülme prevalansı kat artmıştır (2,20). Sjögren sendromunda başlıca pulmoner tutulumlar; trakeobronşiyal kuruluk, interstisyel akciğer hastalığı, obstrüktif hava yolu hastalığı ve pulmoner lenfoma şeklindedir (41,42). Kserotrakea Hava yollarındaki sekresyonların azalmasına bağlı kuru öksürük ve bronş hiperreaktivitesi sıktır. Bronş biyopsisinde; bronşiyal mukoz bezlerin lenfoplazmositik infiltrasyonu görülür. Sekresyonların kuruması ve temizleme mekanizmalarının bozulması nedeniyle bronşektazi, bronşit, bronşiyolit, pnömoni ve küçük hava yolu obstrüksiyonu insidansı artar. Tedavide hava yolu nemlendiricileri önerilmektedir (20). İnterstisyel Akciğer Hastalığı Hastaların çoğunluğu asemptomatik olmakla birlikte egzersiz dispnesi ve öksürük olabilir. Göğüs radyografisinde retiküler veya retikülonodüler dansite artışı izlenebilir. SFT de restriktif patern vardır. BAL da lenfosit ve nötrofil yüzdesinde artış görülür (6). Lenfositik interstisyel pnömoni ve interstisyel fibrozis şeklinde iki ayrı histolojik görünümü vardır. Lenfositik interstisyel pnömoni; peribronşiyal, perivasküler ve interstisyel alanda lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu ile karakterizedir. Lenfositik interstisyel pnömoni, psödolenfoma ve pulmoner lenfomaya gidiş gösterebilir (2,6). Tedavide steroid ve 195 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

8 Kollajen doku hastalıklarında akciğer tutulumu sitotoksik ilaçlar ekstraglandüler tutulumu olan hastaların yaklaşık yarısında etkilidir. Klorambusil ile bazı hastalarda dramatik düzelme olduğu belirtilmektedir. Bazı hastalarda ise yoğun kemoterapiye rağmen lenfositik pnömoni veya psödolenfomadan lenfomaya gidiş saptanmaktadır (6). POLİMİYOZİT/DERMATOMİYOZİT (PM/DM) Çizgili kasların inflamatuvar bir hastalığı olan PM/DM, ekstremitelerin proksimalinde, boyun kasları ve farengeal kaslarda zayıflık ile ortaya çıkan bir klinik tablo oluşturur (43). Aspirasyon Pnömonisi En sık görülen pulmoner komplikasyondur ve önemli mortalite sebebidir. Yumuşak damak, farenks ve özefagustaki kasların zayıflığı nedeniyle yutma fonksiyonu bozulan hastalarda gelişir. Ekspiratuar kasların zayıflığı nedeniyle koruyucu öksürük refleksinin azalması sonucu aspirasyon olasılığı artar (20,43). Solunum Kaslarında Zayıflık Diyafragma disfonksiyonuna bağlı solunum yetmezliği %10 oranında görülür. Subklinik düzeydeki solunum kas zayıflığı alveoler hipoventilasyona yol açmayabilir ancak öksürük refleksinin azalmasına sebep olur. PM/DM li hastaların akciğer grafisinde sıklıkla bilateral diyafragmada yükselme, akciğer volümünde azalma ve bazallerde bilateral lineer tarzda atelektazi görülür. SFT de restriktif tip bozukluk vardır. Maksimum inspiratuar basıncın düşük olması ve difüzyon kapasitesinin göreceli olarak normal bulunması; restriktif bozukluğun interstisyel fibrozisten ziyade solunum kaslarının zayıflığına bağlı olduğunu düşündürür (20,43). IPF PM/DM li hastalarda %5-10 oranında görülür (6,20,44,45). Histidyl-t-RNA sentetaza karşı gelişmiş bir antikor olan anti-jo-1 antikor varlığı ile interstisyel akciğer hastalığı kuvvetle ilişkilidir (2,6,20,43). Egzersiz dispnesi, nonprodüktif öksürük ve nadiren clubbing görülür. Radyolojik olarak bazallerde periferal yerleşimli retikülonodüler opasiteler, akut dönemde buzlu cam görünümü izlenir ve ileri dönemde bal peteği akciğeri saptanır (2,6,20). Usual interstisyel pnömoni, BOOP ve difüz alveoler hasar en sık saptanan histolojik paternlerdir (2,20). Hastalığın başlangıcı ne kadar akut ise ve akciğer biyopsisinde aktif inflamasyon varsa, steroid tedavisine cevap o kadar iyidir (20,43). Kronik difüz akciğer tutulumunda prednizolon (1-2 mg/kg/gün) ve azotioprin (2 mg/kg/gün) veya siklofosfamid (2 mg/kg/gün) tercih edilmektedir (2,6). Akciğer Kanseri PM/DM li olguların %5-8 inde malignite görüldüğü belirtilmektedir. Akciğer, over, meme ve mide kanserinin varlığı sıklıkla rapor edilmektedir (20). ANKİLOZAN SPONDİLİT Kolumnar vertebra ve sakroiliyak eklemleri tutan seronegatif spondiloartrittir (43). HLA B27 ile ilişkilidir. Göğüs kafesi tutulumu ve üst lob fibrozisi başlıca toraks tutulumlarıdır (20,43,46). Apikal Fibrobüllöz Hastalık Her iki apekste yamalı konsolidasyon şeklinde başladıktan sonra apikal plevra kalınlaşması ve bilateral fibrozis gelişir. Histolojik olarak nonspesifik kronik inflamasyon ve fibrozis izlenir. Radyolojik olarak lezyonlar sıklıkla tüberkülozu taklit eder. Oluşan kaviter lezyonlarda Aspergillus kolonize olup, masif hemoptiziye neden olabilir. Bül rüptürüne bağlı spontan pnömotoraks gelişebilir (20,43). Göğüs Kafesi Tutulumu Kostovertebral eklem füzyonuna bağlı göğüs ekspansiyonu kısıtlanır ve restriktif tipte solunum hastalığı ortaya çıkar. Çoğunlukla diyafragmanın sağladığı ventilasyon dispneyi önlemektedir. Toraks yüksek akciğer volümlerine fikse olduğu için akciğer fonksiyonları iyi korunmuştur. Ancak abdominal cerrahilerde diyafragma hareketleri kısıtlandığında solunum yetmezliği gelişebilir (20). MİKST KOLLAJEN DOKU HASTALIĞI SLE, skleroderma, Sjögren sendromu ve PM/DM ye ait klinik belirtilerin olduğu ve yüksek titrede (1/1600) U 1 -RNP antikorunun pozitif olduğu hastalıktır (2,20). Kadınlarda erkeklere oranla 10 kat daha fazla görülmektedir. Plöro- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

9 Taci Hoca N, Yurdakul AS pulmoner komplikasyonlar hastaların %20-85 inde görülür. En sık akciğer komplikasyonu, difüz interstisyel akciğer hastalığıdır. Difüz interstisyel akciğer hastalığı, U 1 -RNP antikor pozitifliği ile birlikte ise sağkalım daha iyidir (2). Plevral efüzyon ve pulmoner hipertansiyon diğer sık görülen tutulumlardır (6,20). KAYNAKLAR 1. Lamblin C, Bergoin C, Saelens T, et al. Interstitial lung diseases in collagen vascular diseases. Eur Respir J 2001; 18 (Suppl 32): Du Bois RM, Wells AU. The lungs and connective tissue diseases. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: Wells AU. Lung disease in association with connective tissue diseases. Eur Respir Mon 2000; 14: Murin S, Wiedemann HP, Matthay RA. Pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Clin Chest Med 1998; 19: Michael PK, Lynch JP. Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Thorax 2000; 55: Wallaert B, Lamblin C, Perez T. Systemic diseases and collagen vascular disorders. In: Grassi C (ed). Pulmonary Diseases. London: McGraw-Hill Clinical Medicine Series, 1999: Warrington KJ, Moder KG, Brutinel WM. The shrinking lungs syndrome in systemic lupus erythematosus. Mayo Clin Proc 2000; 75: Walz-Leblanc BA, Urowitz MB, Gladman DD, et al. The Shrinking Lungs Syndrome in systemic lupus erythematosus-improvement with corticosteroid therapy. J Rheumatol 1992; 19: Van Veen S, Peeters AJ, Sterk PJ, et al. The shrinking lungs syndrome in SLE, treatment with theophylline. Clin Rheumatol 1993; 12: Wiedemann HP, Matthay RA. Pulmonary manifestations of the collagen vascular diseases. Clin Chest Med 1989; 10: Zamora MR, Warner ML, Tuder R, et al. Diffuse alveolar hemorrhage and systemic lupus erythematosus. Clinical presentation, histology, survival, and outcome. Medicine 1997; 76: Specks U. Diffuse alveolar hemorrhage syndromes. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: Cheema GS, Quismorio FR. Interstitial lung disease in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Pulm Med 2000; 6: Asherson RA, Oakley CM. Pulmonary hypertension and systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1986; 13: Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 339: Kim JS, Lee KS, Koh EM, et al. Thoracic involvement of systemic lupus erythematosus: Clinical, pathologic, and radiologic findings. J Comput Assist Tomogr 2000; 24: Oksel F. Sistemik lupus eritematoz. Gümüşdiş G, Doğanavşargil E (editörler). Klinik Romatoloji. İstanbul: Deniz Matbaası, 1999: Anaya JM, Diethelm L, Ortiz LA, et al. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1995; 24: Gümüşdiş G. Romatoid artrit. Gümüşdiş G, Doğanavşargil E (editörler). Klinik Romatoloji. İstanbul: Deniz Matbaası, 1999: King TE. Connective tissue disease. In: Schwarz MI, King TE (eds). Interstitial Lung Disease. 3 rd ed. London: BC Decker Inc, 1998: Caplan A. Certain radiological appearances in the chest of coal miners suffering from rheumatoid arthritis. Thorax 1953; 8: Gough J, Rivers D, Seal RME. Pathological studies of modified pneumoconiosis in coal-miners with rheumatoid arthritis (Caplan s syndrome). Thorax 1955; 10: Hayland RH, Gordon DA, Broder I, et al. A systematic controlled study of pulmonary abnormalities in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1983; 10: Walker WC, Wright V. Pulmonary lesions and rheumatoid arthritis. Medicine 1968; 47: Frank SI, Weg JG, Harkleroas LE, et al. Pulmonary dysfunction in rheumatoid disease. Chest 1973; 63: Turner-Warwick M, Courtenay ER. Pulmonary manifestations of rheumatoid disease. Clin Rheum Dis 1977; 3: Gordon DA, Stein JL, Broder I. The extraarticular features of rheumatoid arthritis: A systematic analysis of 127 cases. Am J Med 1973; 54: Greene NB, Solinger AM, Baughman RP. Patients with collagen vascular disease and dyspnea: The value of gallium scanning and bronchoalveolar lavage in predicting response to steroid therapy and clinical outcome. Chest 1987; 91: Perez T, Remy-Jardin M, Cortet B. Airways involvement in rheumatoid arthritis: Clinical, functional, and HRCT findings. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: St Clair EW, Rice JR, Snyderman R. Pneumonitis complicating low-dose methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. Arch Intern Med 1985; 145: Alarcon GS, Kremer JM, Macaiuso M, et al. Risk factors for methotrexate-induced lung injury in patients with rheumatoid arthritis. A multicenter, case-control study. Methotrexate-Lung Study Group. Ann Intern Med 1997; 127: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

10 Kollajen doku hastalıklarında akciğer tutulumu 32. Zitnik RJ, Matthay RA. Drug-induced lung disease. In: Schwarz MI, King TE (eds). Interstitial Lung Disease. 3 rd ed. London: BC Decker Inc, 1998: Sostman HD, Matthay RA, Putman CE, et al. Methotrexate-induced pnomonitis. Medicine 1976; 55: Strohl KP, Feldman NT, Ingram RH. Apikal fibrobullous disease with rheumatoid disease. Chest 1979; 75: Veeraraghavan S, Sharma OP. Progressive systemic sclerosis and the lung. Curr Opin Pulm Med 1998; 4: D Angelo WA, Fries JF, Masi AT, et al. Pathologic observations in systemic sclerosis. Am J Med 1969; 46: Wallaert B, Bart F, Aerts C, et al. Activated alveolar macrophages in subclinical pulmonary inflammation in collagen vascular diseases. Thorax 1988; 43: Rossi GA, Bitterman PB, Rennard SI, et al. Evidence for chronic inflammation as a component of the interstitial lung disease associated with progressive systemic sclerosis. Am Rev Respir Dis 1985; 131: Bouros DE, Polychronopoulos V, Conron M, et al. Histopathologic subgroups in patients with fibrosing alveolits associated with systemic sclerosis. Eur Respir J 1999; 14 (Suppl 30): Wells AU, Cullinan P, Hansel DM, et al. Fibrosing alveolits associated with systemic sclerosis has a better prognosis than alone cryptogenic fibrosing alveolits. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Cain HC, Noble PW, Matthay RA. Pulmonary manifestations of Sjögren s syndrome. Clin Chest Med 1998; 19: Quismorio FP. Pulmonary involvement in primary Sjögren s syndrome. Curr Opin Pulm Med 1996; 2: Çöplü L, Kısacık G. Kollajen vasküler hastalıkların pulmoner bulguları. Barış İ (editör). Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım. 3. Baskı. Ankara: Atlas Kitapçılık, 1998: Frazier AR, Miller RD. Interstitial pneumonitis in association with polymyositis and dermatomyositis. Chest 1974; 65: Salmeron G, Greenberg SD, Lidsky MD. Polymyositis and diffuse interstitial lung disease. A review of the pulmonary histopathologic findings. Arch Intern Med 1981; 141: Chiong L. Pulmonary manifestations of ankylosing spondylitis and relapsing polychondritis. Clin Chest Med 1998; 19: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):