Romatoid Artrit. Dr. Mehmet KARAKOÇ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD. D.Bakır

Transkript

1 Romatoid Artrit Dr. Mehmet KARAKOÇ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD. D.Bakır

2 Sunu Planı Romatoid Artrit giriş Romatoid Artrit epidemiyoloji Romatoid Artrit etyopatogenez Romatoid Artrit klinik Romatoid Artrit tanı Romatoid Artrit tedavi

3 Romatoid Artrit Nedeni bilinmeyen, Kronik seyirli, Sistemik iltihaplı bir hastalıktır. Bir çok eklemi etkiler. Multisistem tutulumu vardır. Önemli mortalite ve morbitite nedeni

4 Karekteristik özellik periferik eklemlerin simetrik sinoviti ile karekterize periferik eklem tutulumudur.. Mevcut sinovit eroziv sinovittir

5 Karekteristik özellik periferik eklemlerin simetrik sinoviti ile karekterize periferik eklem tutulumudur.. Mevcut sinovit eroziv sinovittir

6 EPİDEMEMİYOLOJİ-1 Dünyanın her yerinde Her toplumda görülebilmektedir. Afrikalılarda oran az Toplumdaki sıklığı %0.5 - %1 arasıdır

7 EPİDEMEMİYOLOJİ-2 Her yaşta görülebilir. En çok yaşlarında sıktır > (6 kat) Kadın/Erkek:3-2/1 Yaş ile cinsiyet farkı azalır

8 ETYOLOJİ Tam olarak bilinmemekle Genetik faktörler Çevresel faktörler

9 Genetik Yatkınlık-1 Hastalık aynı aile içinde birden çok kişide görülmektedir. Sero (+) RA akrabalarda risk 4 kat fazla Tek yumurta ikizleri arasında görülme sıklığı %15 20 fazla. Bu oran çift yumurta ikizlerine göre 4 misli fazla

10 Genetik Yatkınlık-2 HLA DR4 ve HLA DR1, genetik yatkınlık ile ilişkili. DRB molekülünün amino asitleri arasında bulunana ve ortak epitop olarak bilinen ortak bölge var

11 Genetik Yatkınlık-3 HLA DR nin 10 farklı grubu var. HLA DR1-DR10. HLA DR4 ün 33 alt grubu saptanmıştır. HLA DRB1*

12 Genetik Yatkınlık

13 Genetik Yatkınlık-5 Vit. D reseptör(vdr) geninde polimorfizimde RA da osteoporozdan sorumlu olduğu belirtilmektedir

14 Çevresel Faktörler Sigara içmek en önemli risk faktörüdür. Rubella, Parvovirüs 19, EBV Proteus mirabilis. GİS koruyucu flora değişiklikleri oluyor

15 Hormonal Düzensizlik Kadınlarda sık hormanal etki? OK koruyucu etkiye sahip Östrojen immun yanıtı şiddetlendirir, androjenler ise baskılar. Progesteron doğal immun supresör

16

17

18 PATOGENEZ Hem hümoral bağışıklık mekanizmaları Hem hücresel bağışıklık mekanizmaları

19

20 Hücresel Bağışıklık Antijen spesifik ve çoğunluğu CD4 pozitif olan T lenfositleri, Tip A sinoviosit, Makrofajlar, Dendritik hücreler, B lenfositler gibi DR pozitif hücreler tarafından kendilerine sunulan ve bugün için bilinmeyen antijenler ile aktive olmaktadırlar

21 Hücresel Bağışıklık Hücresel etkileşme ile birtakım proenflamatuar sitokinler salınımı neden olmaktadırlar. Sinovyal proliferasyon Sinovit Kıkırdak Kemik harabiyeti IL 1b, IL6, IL12, interferon gamma Tümör nekroz faktörü alfa (TNF?)

22 Hümoral Sistem Sinovyumda RF (+) İmmün komplekslerin oluşumu Kompleman aktivasyonudur. B lenfosit yüzey antijeni CD 20 ye karşı otoantikorların tedavide başarısı Anti-ccp

23 PATOLOJİ Histolojik değişiklikler hastalığa özgü değil Ana değişiklik sinovyum içeren tüm diartrodial eklemler, tendon kılıfları ve bursalarda görülür. İki ana değişiklik, sinovyal hücrelerde kronik iltihaba bağlı hipertrofi çoğunluklaa nötrofillerden oluşan infiltrasyondur. Zamanla hücresel elemanların prolifere olması sonucu hipertrofiye olan sinovyum villöz bir hal alır ve kıkırdak içine parmak gibi uzanan pannus oluşur Pannusta bulunan makrofajların salgıladıkları proteinaz ve kollegazlar subkondral kemikte eklem harabiyet göstergesi erezyonlara neden olur

24

25

26

27 RA İN BAŞLANGIÇ FORMLARI 1-Erken RA -VERA(Çok erken RA) -Erken RA (ERA) 2-Başlangıç tipleri -Sinsi başlangıçlı RA -Akut başlangıçlı RA 3-Nadir görülen formları -Erişkin başlangıçlı Still hastalığı -Palindromik Romatizma -Geç başlangıçlı RA -RA ve paralizi -Artritis Robustus

28 KLİNİK Aşırı yorgunluk Sabah sertliği Güçsüzlük Düşük ateşle seyreden grip benzeri semptomlar Uzun süre dinlendikten sonra meydana gelen ağrı Belirtilerin alevlenmesi Romatoid nodüller Kas ağrısı İştah kaybı,depresyon, el ve ayaklarda üşüme Ağızda kuruluk, göz salgılarında azalma Ev eşyalarını kullanmada güçlük çekme

29

30

31 PIP eklemlerinin efüzyonu ve yumuşak doku kalınlaşmasına bağlı fuziform görünümlü parmak Mekik parmak

32

33

34

35

36 Ulnar deviasyon Kısmi subluksasyon RA da el-el bileği deformitele ri Kuğu boynu deformitesi El bileği subluksasyonu Düğme iliği deformitesi Başparmak Z deformitesi

37 KUĞU BOYNU PARMAKLAR

38 Düğme iliği deformitesi

39

40 Rezorptif artropati RA in el tutulumunun en ciddi sonucu rezorptif artropatidir. Eklem kıkırdağından başlayıp diafize doğru yayılan kemik rezorbsiyonu ile falankslar kısalır, deri kıvrımı artar ve teleskop parmak deformitesi gelişir

41 RA da eklem tutulumu

42 Extraartiküler tutulumlar Subkutan romatoid nodüller Fibrinöz plöritis, plevral effüzyonlar Perikardit, perikardiyal effüzyon İnterstisyel fibrozis Uveit Keratokonjuktivit (Sjögren send) Splenomegali+lökopeni (Felty sendromu) Amiloid birikimi sonucu splenomegali Nekrotizan vaskulit Karpal tünel sendromu

43

44 Retikülonodüler patern YRBT

45 Romatoid Nodül

46 Romatoid nodüller

47 Nekrotizan vaskulit RF(+) olanlar Erozif lezyonları olanlar Romatoid nodülleri olanlar RİSK

48 Splinter hemoraji Pyoderma gangrenozum Palpabl purpura

49 DİZ Orta veya aşırı derecede efüzyonda dizin bükülmesi eklem içi basıncı arttırır Eklemin arka komponentlerinin kese halini almasına yani baker kistine (popliteal) yol açar Popliteal kist yüzeyel venöz yapılara bası yaparak venöz dilatasyon ve ödeme neden olur

50 DİZ Kistin yırtılması sonucu sinoviyal sıvının baldıra doğru yayılması hastada tromboflebit benzeri tabloya yol açar

51 GÖZ TUTULUMU Sklerit: Şiddetli göz ağrısına ve kızarıklığa neden olur. Skleranın uvea tabakasına doğru granülomatöz rezorpsiyonu skleromalazi perforans olarak adlandırılır

52 Episklerit: Gözde dakikalar içinde kızarıklık meydana gelir. Görme kaybına yol açmaz, fakat sekonder olarak gelişen keratit veya katarakt görme kaybına yol açar

53 Raynoud Hastalığı

54

55

56 Felty Sendromu Deformite yapmış, Seropozitif Nodüllü hastalarda görülür Geç dönem komplikasyon. Ağır seyirli RA, Splenomegali Lökopenidir. Bacak ülserleri, Hepatomegali, lenfadenopati, trombositopeni. Bu hastalarda infeksiyonlara eğilim var. Antinükleer antikor yüksek titrede pozitif Non Hodgkin lenfoma sıklığı fazla

57

58 Laboratuar %85 RF (+) ESR ve CRP Hipergamaglobinemi Trombositoz Eozinofili Hipokromik mikrositer anemi

59 OTOANTİKORLAR Romatoid faktör % Antinükleer antikorlar % 4-60 Antihiston % Antiribonükleoproteinler % 30 Antiperinükleer faktörler % 70 Antikeratin % 95 Antikardiyolipin % 10 Antikollajen % 25 Antigliadin % 30 Weyand CM, Goronzy JJ. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Medical Clinics of North America 1997, 81:

60 Anti-CCP Son yıllarda RA'li hastalarda, Anti-CCP (cyclic citrullinated peptide) de sıklıkla ölçülmektedir. Siklik sitrulin içeren peptide (CCP) karşı oluşur RA için yeni ve oldukça spesifik bir markerdır.rda Anti-CCP otoantikorlarının RA tanısı için özgüllüğü %91-98, duyarlılığı ise %

61 Anti-CCP Anti-CCP (cyclic citrullinated peptide) antikorlarının Anti-CCP antikorlarının eroziv artrit gelişimi ve radyolojik hasar ile de ilişkili olabileceği bildirilmiştir

62 PTPN22 T hücre aktivasyonunda negatif yönde düzenleycidir. Ancak hem T hem de B hücre fonksiyon üzerine etkilidir. Gerçek yatkınlık geni olduğu vurgulanmaktadır. PTPN22 ve anti-ccp pozitifliği tanı için spesifitesi%100. Her ikisi tanıyı öne çekmede etkilidirler

63

64

65

66

67

68 Romatoid Artritli Hastaların Tanı ve Takibinde Ultrasonografinin Etkinliği Ultrason, Romatoid Artritin erken döneminde tanıya, başlangıç ve kronik dönemlerinde ise hastalığın takibine önemli katkıları olan ucuz, zararsız ve pratik bir incelemedir

69 MRG VE US MRG ve US nin, erken eklem hasarının tespiti, sinoviyal inflamasyonun değerlendirilmesi ve tedavi kararındaki rolu yeni bir ufuk açmıştır

70

71 2010 ACR/EULAR Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis

72

73

74

75

76

77

78

79

80 Erken Romatoid Artritin Tanınması Klinik şüphe + 3 şiş eklem MTF/MKF tutulumu(sıkmakla ağrı) 30 dakika sabah tutukluğu PROGNOZ! Romatolog tarafından tedavi olumlu! Tedavide 12 haftadan fazla gecikme olumsuz! RF, akut faz, erozyon olumsuz! NSAID gizleme! Kortikosteroid tanı gerekli Emery P, Ann Rheum Dis 2002;61:290 80

81 ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI Kadın = Erkek 3-4 dekatta sık. Sıklıkla ateş ile başvurur Ateş nöbetler şeklinde, günde en az 1 kez normale dönebilir. Ateş artritten önce ortaya çıkabilir. Subkutan nodül görülmez

82 ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI Gövde ve ekstremitelerde ateşli dönemlerde daha belirgin hale gelen pembe veya somon rengi maküler döküntüler meydana gelebilir. Servikal omurga tutulumu vardır. Boyunda belirgin hareket kısıtlılığı gelişebilir. Perikardit, plevral effüzyon, anormal karaciğer fonksiyon testleri, şiddetli karın ağrısı bulunabilir ve tanıda zorluğa yol açar

83 RF (-) ANA (-) ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI Serum ferritin düzeyi Serum kompleman düzeyleri normal /

84 STİLL HASTALIĞI İÇİN TANI KRİTERLERİ: A) Major kriterler: B) Minor kriterler: >1 haftadır >39 C Boğaz ağrısı ateş Lenfadenopati BK >10.000/mm3 Splenomegali (> % 80 PMNL) KCFT bozukluğu (AST/ALT yüksekliği) Tipik döküntü ANA(-) RF(-) >2 haftadır artralji *Diğer hastalıklar (sistemik enfeksiyon, malignite, diffüz vaskülit vs) ekarte edildikten sonra, 5 kriterin mevcut olması (2 den fazlası major kriter olmalı)

85 ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI Hastalığın başlangıcından sonraki 10 yıl içinde amiloidozis gelişme insidansı % 30. Tedavi agresif olmalıdır (Tam doz aspirin veya NSAİD ler, oral glukokortikoidler, metotreksat). Etanercept ve infliximab kullanımının etkin olduğu kanıtlanmıştır

86 PALENDROMİK ROMATİZMA Ağrı sıklıkla bir eklemde veya eklem çevresi dokulardan başlar. Semptomlar birkaç saat- birkaç gün içinde şiddetlenir. Ağrı ile birlikte şişlik ve eritem de vardır. Semptomlar sekel bırakmadan iyileşir. Ataklar arasında asemptomatik bir dönem vardır

87 PALENDROMİK ROMATİZMA Palindromik Romatizmalı hastaların % 50 sinde özellikle HLA-DR4 (+) olanlarda, RA gelişir. RA gelişmeyen hastalarda sinovit kronikleşmediği için tutulan eklemlerde deformite ve erozyon gelişmez. Antimalaryaller ile tedavi sırasında atakların sıklığında ve süresinde anlamlı düzelme olduğu bildirilmiştir

88 Palendromik Romatizma Palendromi k Romatizma

89 GEÇ BAŞLANGIÇLI RA 65 yaş üzerinde gelişen RA genellikle -sabah tutukluğu, -omuz kuşağı ağrısı -eller, el bilekleri ve ön kolda diffüz şişlik ile başlar Polimiyalji Rheumatika yı taklit eden başlangıç sıktır Hastalık başlangıcında RF ve subkutan nodül varlığı daha azdır

90 GEÇ BAŞLANGIÇLI RA Genç hastalara göre daha iyi bir seyir gösterme eğilimindedir Başlangıç yavaştır fakat tutukluk çok belirgindir HLA-DR4 ile güçlü birliktelik vardır Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar nadiren etkindir, sıklıkla steroid tedavisine ihtiyaç duyulur

91 ERKEN RA Erken dönemde birçok inflamatuvar artrit undiferensiye bir faz geçirmektedir, hangisinin sonradan kesin RA ya döneceğini tahmin etmek zordur. RA in genellikle ve kişiden kişiye değişen bir subklinik fazı vardır Erken RA denilebilen bu faz için kriterler yoktur ancak belirteçler vardır ACR kriterleri erken vakaların belirlenmesinde yetersiz kalabilir

92 ERKEN RA Emin olunmayan hastalarda ERA yerine erken artrit kavramını kullanıp, artritin prognozunu belirleyip ona göre tedavi başlanmalıdır. X-ray de tespit edilebilen erozyonlar ortaya çıkıncaya kadar önemli bir zaman kaybı söz konusudur. RA da % 25 hastada ilk 3 ayda, % 70 hastada ilk 2 yılda erozyon gelişir. Anti-CCP, Ultrasonografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) erken RA yı belirlememizde çok yardımcıdır

93 ROMATOİD ARTRİTİN AYIRICI TANISI Konnektif doku hastalıkları (SLE, SSc, PM/DM, Vaskülit, MKDH) Seronegatif Spondiloartropatiler Kristal depo hastalıkları Kronik yorgunluk sendromu, fibromyalji Glukokortikoid kesilme sendromu Enfeksiyöz artritler (viral) İntermitant artritler Osteoartroz Parkinson hastalığı PMR, dev hücreli arterit

94 TEDAVİ Erken, agresif tedavi Şişlik ve ağrının kontrolü Geri dönüşümsüz eklem harabiyetinin engellenmesi Fonksiyonların korunması ve yaşam kalitesinin arttırılması

95

96

97 ROMATOİD ARTRİTTE TEDAVİNİN AMACI Enflamasyonun azaltılması Ağrı kontrolü Doku yıkımının önlenmesi Fonksiyon kaybının önlenmesi Deformitenin önlenmesi Deformite oluşmuşsa düzeltilmesi Hastanın çevre ve toplum uyumunun sağlanması

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111 İnfliximab Etanercept Leflunomide Minocycline Cyclosporine Methotrexate Sulfasalazine Oral gold Cyclophosphamide Chlorambucil Azathioprine D-penicillamine Antimalarials Corticosteroids IM gold

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121 TB ye Yaklaşım Algoritması TNF Antagonisti başlanması kararı TB tarama testleri (PPD + PA Akc Grafisi + Aile Öyküsü) Sonuçların değerlendirilmesi Test Negatif (< 10 mm) AKC: N, temas yok PPD (+), AKC (+) Aktif TB (-) Latent TB tedavisi PPD (+) + aktif TB (+) Aktif TB tedavisi Tedavi Başlanır Tedavi başlanır (3 hf sonra) Anti-TNF Tedavi? (Tbc. Kılavuz Toplantısı, Mart, 2002)

122 RİTUXİMAB Rituximab selektif olarak CD 20 yüzey antijeni tanımlayan B hücrelerini hedef alan bir monoklonal antikordur CD 20 (+) B hücrelerindeki azalmada 3 mekanizma rol oynar: Antikora bağlı hücre aracılıklı sitotoksisite Komplemana bağlı sitotoksisite B hücre apopitozunda artış

123 RİTUXİMAB Bir veya daha fazla anti-tnf tedavisine yanıt alınamamış orta veya şiddetli aktif RA i olan hastalara methotrexate ile kombine kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır İlk Rituximab infüzyonu sırasında yapılan steroid premedikasyonu ilaca toleransı düzeltmektedir

124 ABATACEPT Abatacept RA in tedavisinde FDA tarafından kabul edilmiş ilk selektif co-stimulasyon modülatörüdür CD28-CD80/86 yolunda aracılık eden T hücreco-stimulasyonunu modüle etmek için geliştirilmiş bir füzyon proteinidir

125 Küçük Oral Biyolojik Moleküller Tofacitinib selektif JAK ( Janus Kinase ) inhibitörü (1-2-3-tirosin kinaz) JAK 1-3>2 Fostamatinib Syk ( Spleen Tyrosine Kinase ) inhibitörü

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135 eklem bozuklukları önleyici cihazlar

136 Bazı Yardımcı Aletler Yürümesi, giyinmesi, yemek yapması veya banyo yapması gibi, işlerini zor ve ağrılı yapan hastalara bir takım yardımcı aletler vererek hastanın aynı işlevi daha kolay ve bağımsız yapmasını sağlar

137

138

139 Bazı yardımcı aletler

140 Yardımcı aletler

141

142

143

144

145

146

147 ROMATOİD ARTRİTTE SIK GÖRÜLEN ÖLÜM SEBEPLERİ Kardiyovasküler hastalık % 42 Kanser % 14.1 Enfeksiyon % 9.4 Renal hastalık % 7.8 Solunum yolu hastalıkları % 7.2 Gastrointestinal hastalık %

148 GİDECEĞİ YÖNÜ BİLEN DENİZCİ DAİMA UYGUN RÜZGAR BULUR TEŞEKKÜRLER Dr. Mehmet KARAKOÇ 148