Akut Pulmoner Embolide Ultrasonografi İle Hızlandırılmış Kateter Eşliğinde Direkt Trombolitik Tedavi: Türkiye deki İlk Uygulama. Prof. Dr.

Transkript

1 Akut Pulmoner Embolide Ultrasonografi İle Hızlandırılmış Kateter Eşliğinde Direkt Trombolitik Tedavi: Türkiye deki İlk Uygulama Prof. Dr. Ali GÜRBÜZ

2 Yıllık Görülme Oranı USA: >600,000; Avrupa >1,000,000 Genel popülasyonda görülme oranı 1/1000 USA da yıllık ölüm Bu sayı AIDS, Motorlu araç kazaları ve meme kanserinden ölenlerin toplamından fazla Pulmoner Emboli Kategorileri Masif (PE lerin %5 i): 90 günlük ölüm oranı %58 Yüksek ölüm hızının sebebi kardiyojenik şok ve hemodinamik kollapsın eşlik ettiği sağ ventrikül yetmezliği Sub-masif (PE lerin %40 ı): 90 günlük ölüm oranı %22 Genellikle trombüs tek taraflıdır ancak heriki pulmoner arterdede olabilir. Sağ ventrikül disfonksiyonu olmasına rağmen hemodinamik kompenzasyon vardır. Yeterli sistolik kan basıncı sağlanır Masif olmayan (PE lerin %55 i): 90 günlük ölüm oranı %15 Distal pumoner arterlerde küçük trombüsler, Plöretik göğüs ağrısı, Hemoptizi olabilir *Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M, et al. for ICOPER. Acute pulmonary embolism; clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet 1999;353: **Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O Fallon WM, Melton LJ III. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998;158(6): ***Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358(10): ****Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28(3):

3 Etiyopatogenez En sık sebep tromboembolidir. Tromboemboli kaynağı; -%80-90 alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) -%10-15 üst ekstremite DVT si -Diğer; Pelvik DVT, Sağ kalp trombüsü, Yağ embolisi, Amnion embolisi, Sağ kalp endokarditi, Enfekte venöz kateterler, IV ilaç kullanımı

4 Patofizyoloji Mekanik olarak damar yatağının tıkanması Salınan mediatörler Akut kor pulmonale, sağ kalp yetmezliği Bronkokonstruksiyon, vazokonstrüksiyon Perfüzyon bozukluğu, hipoksi, hipokapni,dispne

5 Özellikle akut başlayan dispne, yan ağrısı ve taşikardi ile başvuran, akciğer grafisi normal bulunan ve bu durumu başka bir hastalık ile açıklanamayan hastalarda Pulmoner Emboli'den kuşkulanılmalıdır Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Kılavuzu 2010 Arseven O, Sevinç C, Alataş F, Ekim N, Erkan L, Fındık S ve ark. Türk Toraks Derneği Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009;10(Ek 11):1-46.

6 Pulmoner Emboli Klinik Sınıflaması Masif Olmayan Submasif Masif

7 Non-masif pulmoner embolizmde, sistemik kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonları normaldir. Submasif pulmoner embolizmde sistemik kan basıncı normaldir, ancak ekokardiyografide sağ ventrikül yetersizliği (dilatasyon ve hipokinezi) bulguları saptanır Masif pulmoner embolizmde ise hipotansiyon şok (SKB 90 mmhg) ve kardiyopulmoner arrestin eşlik ettiği akut sağ ventrikül yetersizliği bulunur

8 Klinik bulguların özgül olmaması nedeniyle klinik tanı olasılığını daha da güçlendirmek için bazı klinik olası skorlama sistemleri geliştirilmiştir Bunlar içinde en yaygın kullanılanı 2 tanesi; -Wells -Modifiye Geneva Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Kılavuzu 2010 Arseven O, Sevinç C, Alataş F, Ekim N, Erkan L, Fındık S ve ark. Türk Toraks Derneği Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009;10(Ek 11):1-46.

9 Pulmoner emboli tanısında kullanılan testler D-dimer: Normal D-dimer duzeyleri akut PE ya da DVT olasılığının cok düşük olduğunu düşündürür. Ancak D-Dimer in yüksek olması her zaman Pulmoner Emboli varlığını göstermez. Bu nedenle D-dimer Pulmoner Emboli'nin doğrulanmasında yararlı değildir

10 Pulmoner emboli tanısında Akciğer Grafisi Çoğunlukla normal, tanıyı dışlamaz Hipoksik hastada normal grafi PE yi düşündürmeli Atelektazi gibi bulgular tanıyı destekler. (Hampton hörgücü, westernmark bulgusu vb) kullanılan testler

11 Pulmoner emboli tanısında kullanılan testler Ventilasyonperfüzyon (V/Q) sintigrafisi: PE kuşkusu taşıyan hastalarda güvenilir ve yeri iyi belirlenmiş bir tanı testidir. Yüksek olasılıklı V/Q sintigrafisi tanıyı doğrulamak için yeterlidir. Ancak orta ve düşük olasılıklı sonuçlar tanı koydurucu değildir. Tanıyı doğrulamak için ileri inceleme yapılması gerekir.

12 Pulmoner emboli tanısında BT Anjiografi: - Şüpheli PE'de karar vermedeki yeri, mevcut teknolojide yakın zamanda elde edilen gelişmelerle değişmiştir. Tek detektörlü spiral bilgisayarlı tomografinin performansına ilişkin iki sistematik incelemede,hem duyarlılık (%53-100) hem de ozgüllük (%73-100) ile ilgili değişik oranlar bildirilmişltir. - Segmental düzeye kadar bir trombüs gösteren çoklu detektörlü bilgisayarlı tomografi, çoğu durumda PE icin yeterli kanıt kabul edilebilir kullanılan testler

13 Pulmoner emboli tanısında kullanılan testler Pulmoner anjiyografi -Altın standart, ancak invazif bir testtir ve günümüzde daha çok diğer yöntemlerle kesin tanı konamadığı zaman kullanılmaktadır. -Anjiyografi uygulandığında, doğrudan hemodinamik ölçümler de yapılabilmektedir

14 Pulmoner emboli tanısında Ekokardiyografi -Pulmoner Embolide ekokardiyografinin esas rolü masif ya da sub-masif tanısını koyup trombolitik tedavinin başlanılıp başlanılmayacağına karar verilmesine yardımcı olmaktır. -McConnel Bulgusu (Sağ yapılar dilate ve sağ ventrikül serbest duvarı akinetik iken apeksin kasılmasının normale yakın olması) görülür kullanılan testler

15 Ulusal Venöx Tromboembloizm Profilaksi ve tedavi kılavuzu 2010 Arseven O, Sevinç C, Alataş F, Ekim N, Erkan L, Fındık S ve ark. Türk Toraks Derneği Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009;10(Ek 11):1-46.

16 M.Pulmoner Emboli Tedavisi

17 Antikoagülan Tedavi Pulmoner embolizm tedavisi hastalığın klinik formlarına uygun şekilde yapılır. Pulmoner embolizm kuşkusu orta ve yüksek olan hastalarda yüksek düzeyde kanama riski yoksa tanı dışlanana kadar derhal Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin, Sistemik Heparin veya fondaparinkus ile antikoagülan tedavi başlanmalıdır.

18 Pulmoner Emboli Reperfüzyon Tedavisi Trombolitik Tedavi Trombolitik Mekanik Tedavi Pulmoner Embolektomi

19 I.Trombolitik Tedavi Trombolitik tedavinin mutlak endikasyonu kardiyojenik şok ve/veya başka bir nedene (sepsis, hipovolemi, yeni ortaya çıkan aritmi gibi) bağlı olmaksızın persistan hipotansiyonun (sistolik kan basıncı <90 mmhg veya 15 dakika içinde arteriyel tansiyonun bazal değere göre 40 mmhg düşmesi) geliştiği masif pulmoner embolizmdir.

20 I.Trombolitik Tedavi Sağ ventrikül yüklenme bulguları olduğu halde hipotansif olmayan submasif PE olgularında trombolitik tedavi tartışmalıdır. Trombolitik tedavi uygulanan hastalarda daha sonra sırasıyla SH ve oral antikoagülana geçilir. Kanıtlanmış nonmasif ve submasif PE olgularında, tedaviye ilk 24 saat içinde oral antikoagülan eklenmesi önerilir. Heparin kesildikten sonra tedaviye sadece oral antikoagülan ile en az üç ay devam edilir. Trombolitik tedavi kontrendikasyonu bulunan masif PE'li olgularda hasta cerrahi veya mekanik yöntemlerle embolektomi açısından değerlendirilir.

21 I.Trombolitik Tedavi Trombolitik tedavinin semptomların başlangıcından itibaren ilk 14 gün içinde en etkili olduğu, bu süre uzadıkça tedavinin etkinliğinin azaldığı kabul edilmektedir; Bu nedenle, semptomların başlangıcından sonra 14 günden fazla süre geçen olgularda trombolitik tedavi uygulanması önerilmez

22 I.Trombolitik Tedavi Masif PE tedavisinde kullanılan trombolitik ilaçlar Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Kılavuzu 2010 Arseven O, Sevinç C, Alataş F, Ekim N, Erkan L, Fındık S ve ark. Türk Toraks Derneği Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009;10(Ek 11):1-46.

23 I.Trombolitik Tedavi Streptokinaz, diğerlerine göre daha ucuz olmasına karşın alerjik reaksiyonlar ve hipotansiyon gibi yan etkilere daha fazla yol açar. Rekombinan doku plazminojen aktivatörünün infüzyon zamanı kısadır (iki saat) ve hızlı etkilidir. Hipotansiyon/şok tablosu varlığında hemodinaminin hızla düzeltilmesi için rt-pa tercih edilmelidir. İlk 24 saat sonundaki pulmoner perfüzyondaki düzelme açısından trombolitik ilaçlar arasında belirgin bir fark bulunmamıştır

24 I.Trombolitik Tedavi Trombolitik tedavinin en önemli komplikasyonu kanama olduğundan, tedaviye başlamadan önce PE tanısının kesinleştirilmesi ve kanama riskini arttıran faktörlerin göz önüne alınması gerekir!!!!!!! Tedavi öncesi kanama riskinin belirlenmesi için Wells ve arkadaşlarının geliştirdiği indeks kullanılabilir Sistemik trombolitik tedavide en ciddi komplikasyon intrakraniyal hemorajidir. Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Kılavuzu 2010 Arseven O, Sevinç C, Alataş F, Ekim N, Erkan L, Fındık S ve ark. Türk Toraks Derneği Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009;10(Ek 11):1-46.

25 I.Trombolitik Tedavi Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Kılavuzu 2010 Arseven O, Sevinç C, Alataş F, Ekim N, Erkan L, Fındık S ve ark. Türk Toraks Derneği Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009;10(Ek 11):1-46.

26 I.Trombolitik Mekanik Tedavi Yüksek kanama riski nedeniyle sistemik trombolitik tedavi alamayan veya genel durumunun kritikliği nedeniyle sistemik trombolitik tedavinin etki sağlayacağı zamanı bulunmayan hastalarda pulmoner arter kateterizasyonuyla tedavi uygulanabilir. Trombolitik ajan bir kateter yolu ile lokal olarak doğrudan trombüse uygulanabilir. Lokal intraembolik trombolitik tedavi, kateter ile yapılan mekanik pulmoner embolektomi ile birlikte de kullanılabilir

27 II.Pulmoner Embolektomi Pulmoner embolektomi, sistemik arteriyel hipotansiyon ya da sağ kalp yetersizliğine yol açan ve trombolitik tedaviye rağmen ilk bir saat içinde hemodinamisi düzelmeyen masif PE olgularına veya trombolitik tedavi kontrendikasyonu olan masif PE olgularına uygulanır.

28 III.Vena Kava İnferior Filtreleri Filtreler; kalıcı ve geçici filtreler olarak iki tiptedir. Vena kava inferior filtreleri genellikle renal venlerin altındaki düzeylere perkütan veya cerrahi yollarla yerleştirilir. Eski yıllardaki yaygın kullanımına karşılık, son yıllarda filtre uygulaması tartışmalı duruma gelmiştir

29 1.OLGU 62 yaşında erkek Son 2 gündür ani gelişen ve şiddetlenerek artan nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayeti mevcut Konjestif Kalp Yetmezliği+ Romatoid Artrit + Başvuru anında TA: 70/30 mmhg olduğu için inotropik destek başlandı O2 sat %60 Solunum sistemi muayenesinde yer yer raller ve ronküsler mevcut

30 1.OLGU Ekokardiografi: PAB: 60 mmhg, McConnel bulgusu saptandı. Ancak EKO da trombüs görülmedi. Kontrastlı Torakal BT Anjiografi: Her iki pulmoner arterde genişleme ve Sağ ana pulmoner arter içinde lümeni tama yakın dolduran emboli, İnterstisyel sekel değişiklikleri andıran parankimal görünüm saptandı Abdominal ve Bilateral alt extremite venöz doppler USG: Trombüs saptanmadı

31 Trombüs 1.OLGU

32 1.OLGU Hastanın genel durumunun kritik olması ve sistemik trombolitik tedavinin etki sağlayacağı zamanı bulunmaması nedeniyle ultrasonografi ile hızlandırılmış kateter eşliğinde direkt trombolitik tedavi uygulanmasına karar verildi. Kanama riskini değerlendirmek üzere Wells indeksine bakılıp, düşük riskli olduğu tespit edilmesi üzerine hasta hibrid ameliyathaneye alındı

33 OLGU Lokal anestezi altında, Sağ femoral vene perkütan olarak 6F intraducer sheath yerleştirildi Hibrit ameliyathanede skopi eşliğinde sağ pulmoner artere girildi ve 12 cm lik ultrasonografik trombolitik salınımlı kateter yerleştirildi Hasta yoğun bakıma alındı

34 OLGU Olguya burada ultrasonografi ile hızlandırılmış kateter eşliğinde 0.5 mg/kg dozunda tpa yaklaşık 6 saat süre ile uygulandı Hastada kanama ile ilgili herhangi bir komplikasyon gelişmedi İşlem sonunda hastanın şikayetleri dramatik şekilde düzeldi Yapılan kontrol EKO da PAB ın 25 mmhg olduğu, McConnel bulgusunun ortadan kalktığı BT de trombüsün kaybolduğu tespit edildi. Hastaya düşük molekül ağırlıklı heparin ve oral antikoagülan tedavi başlandı.

35 1.OLGU Olgunun Postoperatif çekilen BT sinde trombüsün tam olarak kaybolduğu görülmüştür

36

37 PE tam kýsa son.wmv PE tam kýsa son.wmv PE tam kýsa son.wmv

38

39 2.OLGU Daha önceden herhangi bir şikayeti olmayan 81 yaşındaki bayan hasta Ani başlayan nefes darlığı Başvuru anında TA:80/40 mmhg, kalp hızı 130/dk idi. O2 sat %50

40 2.OLGU Ekokardiografi: PAB: 70 mmhg, Sağ yapılar dilate. EKO da trombüs görülmedi. Kontrastlı Torakal BT Anjiografi: Her iki pulmoner arterde genişleme ve her iki pulmoner arter içinde lümeni tama yakın dolduran trombüs Abdominal ve Bilateral alt extremite venöz doppler USG: Trombüs saptanmadı

41 2.OLGU Acil servisteki tetkikleri yapılırken hastanın genel durumunun bozulması ve sistolik kan basıncı 50 mmhg olması üzerine hastaya inotropik destek başlandı Hastanın genel durumunun kritik olması ve sistemik trombolitik tedavinin etki sağlayacağı zamanı bulunmaması nedeniyle ultrasonografi ile hızlandırılmış kateter eşliğinde direkt trombolitik tedavi uygulanmasına karar verildi.

42 2.OLGU İlk olgu ile aynı prosedür uygulandı İlk önce sağ pulmoner artere 12 cm lik kateter yerleştirilip 0,5 mg/kg dozunda tpa uygulandı Bu işlemden 12 saat sonra aynı şekilde sol pulmoner artere kateter yerleştirilip aynı dozda tpa uygulandı

43 2.OLGU Hastada kanama ile ilgili herhangi bir komplikasyon gelişmedi Şikayetleri dramatik bir şekilde düzeldi Hemodinamik açıdan stabil hale geldi Yapılan kontrol EKO da PAB ın 30mmHg olduğu, sağ ventrikül yüklenme bulgularının ortadan kalktığı tespit edildi Kontrol BT de ise pulmoner arterlerde parsiyel lizis saptandı

44 2.OLGU

45 2.OLGU Hastaya düşük molekül ağırlıklı heparin ve oral antikoagülan tedavi başlandı Postoperatif 9.günde taburcu edildi

46 Ultrasonografi ile Hızlandırılmış Düşük enerjili, yüksek frekanslı (2.2 MHz) ultrasonik enerji, uzunlukları 6 ile 50 cm arasında değişen kateterler aracılığıyla uygulanır. Trombolitik Tedavi

47 Ultrasonografi ile Hızlandırılmış Trombolitik Tedavi Central Coolant Lumen Thermal Sensor Drug Lumen (x 3) Guidewire or MSD (0.035 diameter)

48 Ultrasonografi ile Hızlandırılmış Trombolitik Tedavi Ultrasonografik kateter fibrinin yapısını ve uzunluğunu değiştirir ancak direk pıhtıyı parçalamaz!!!!!!!!, pıhtının permeabilitesini arttırarak beraberinde uygulanan trombolitik ajanların etkisini arttırır!!!!!!!!!!!!!!

49 Tek Merkez Deneyimi Engelhardt et al. Thromb Res 2011;128: Şubat 2009 ile Haziran 2011 arasında masif ya da submasif pulmoner emboli nedeniyle Ultrasound-accelerated thrombolysis (EKOS) ile tedavi edilen 32 hastadan verilerine ulaşılan 29 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiş

50 Çalışmanın Sonuçları Tüm hastalar taburcu edilmiş Ortalama 38 saat sonra kontrol BT çekilmiş RV/LV oranı ve Modifiye Miller Skoru ölçülüp kayıt altına alınmış Parameter Pre-treatment Post-treatment P-value RV/LV Ratio 1.37 ± ± 0.13 p<0.001 Mean RV End Diastolic Diameter Mean LV End Diastolic Diameter 51.9 ± ± ± ± 6.2 Modified Miller Score 18.8 ± ± 5.2 p<0.001 Tüm hastalarda uygulamadan ortalama 2-3 saat sonra semptomlar dramatik olarak düzelmiş!!!!!!!!!!!

51 Hiçbir hastada İntraserebral hemoraji veya sistemik kanama görülmemiş - Yüksek doz ile tedavi edilen grup (n:13) Ortalama doz: 45 mg rt-pa 4 hastada ponksiyon yerinde meydana gelen kanamadan dolayı kan transfüzyonu gerekmiş -Düşük doz ile tedavi edilen grup (n:16) Ortalama doz: 20 mg rt-pa Kanama komplikasyonu görülmemiş Çalışmanın Sonuçları 1 hastada tekrarlayan PE görülmüş Başka bir komplikasyon kaydedilmemiş Engelhardt et al. Thromb Res 2011;128:

52 Akut PE deki endovasküler tedavi seçenekleri derlenmiş AngioJet lerin komplikasyonları tartışılmış

53 Baylor Tıp okulunun deneyimlerinde EKOS, CDT den daha iyi bulunmuş*. EKOS 100% complete lysis, 0% bleeds CDT 50% complete lysis 21% bleeds * Lin PH, Annambhotla S, Bechara CF, et al. Comparison of percutaneous ultrasound-accelerated thrombolysis versus catheter-directed thrombolysis in patients with acute massive pulmonary embolism. Vascular. 2009;17(suppl 3): S137-S147.

54 10 akut masif PE hastasındaki 17 lezyon EKOS ile tedavi edilmiş. 17 lezyonun 13 ünde (%76) tam lizis, 3 ünde (%18) tama yakın lizis, 1 inde (%6) parsiyel lizis sağlanmış 1 hastada girişim yerinde ufak hematom, 1 hasta da ise nonfatal hemoptizi görülmüş

55 Bilateral submasif PE olgusu sunulmuş EKOS kullanılarak hızlı klinik düzelme sağlanmış PE gerilemiş Kardiyak disfonksiyon düzelmiş

56 Sonuç Ultrasonografi İle Hızlandırılmış Kateter Eşliğinde Direkt Trombolitik Tedavi Akut masif pulmoner embolisi olan uygun ve genel durumu nedeniyle hızla tedavi edilmesi gereken hastalarda etkili bir tedavi seçeneği olarak akılda bulundurulmalıdır

57