Gastroözofageal Reflü Hastal : Etyopatogenez, Semptomatoloji, Tan ve Komplikasyonlar

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu Ocak 2001, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Gastroözofageal Reflü Hastal : Etyopatogenez, Semptomatoloji, Tan ve Komplikasyonlar Prof. Dr. Murat Tuncer Gastroözofageal Reflü (GÖR) mide içeri inin retrograd olarak distal özofagusa do ru hareketidir. Normal kiflilerde yemeklerden sonra olan ve günde yaklafl k defa gözlenebilen normal, fizyolojik bir olayd r. Semptomatik ya da asemptomatik olabilir. ABD toplumunun %7-10 unun hergün %15-40 n n her ay "Heartburn" hissetti i bilinmektedir. Bunlar n %3 ünde endoskopik özofajit %10-20 inde a r özofajit komplikasyonlar görülmüfltür. Özofagus patolojilerinin %75 inden sorumlu olan GÖRH, çok farkl klinik sunumlarla kendini gösterir. Bunlar; basit retrosternal yanmadan ülseratif özofajite, özofagus striktürüne ve malinite riski tafl yan Barrett metaplazisine kadar de iflebilir. 1,2 A r reflü özofajiti olan birçok hasta t bbi yard m istemeden aylar hatta y llar önce semptomatik olabilir. 3,4 A r özofajitli 200 hastal k bir çal flmada; hastalar n %18 inin 1 y ldan k sa süredir belirgin semptomlar hissetti i, %50 sinde 3 y ldan daha k sa süredir semptom görüldü ü, %24 ünün ise 10 y ldan uzun süredir hastal çekti i görülmüfltür (Scand J Gastroenterol 1989; 156:7-13). Gastrik kardiya ile ilgili araflt rmalar son y llarda en çok ilgi çeken konu bafll klar ndan birisi olmufltur. Çünkü paroksimal gastrik kanser insidans ndaki relatif art fl bu bölgedeki inflamasyon ve intestinal metaplazilerin etyolojik sebeplerinin önemini ortaya ç karm flt r. Bu noktada GÖRH ve Helicobacter pylori infeksiyonu tart flmas günümüzde hala devam eden iki önemli ana konu bafll n teflkil etmektedir

2 Murat Tuncer GÖRH geliflimi ve fliddeti 3 koflulun varl na ba l d r: Reflü s kl nda art fl Reflü süresinde art fl Mide içeri inin özofagus mukozas üzerinde hasara yol aç c etkileri Ancak GÖRH da kendili inden iyileflme s kl kesin olarak bilinmemektedir. Semptomlar tedavi edilmeden bile düzelebilir veya GÖRH semptomlar n n a rl süre içinde de iflkenlik gösterebilir ve özofajitin a rl ile ba lant l de ildir (Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: ). PATOGENEZ GÖRH ilk kez 1935 de Asher Winkelstein taraf ndan tan mlanm flt r. Ancak etyopatogeneze ait çal flmalar hala devam etmektedir. Multifaktöriyel sebepler söz konusudur. Etyopatogenez (Am J Med 1992; 92:88-97) Alt özofagus sfinkter (AÖS) bütünlü ünün bozulmas Noktürnal reflü art fl Özofageal klirensin aksamas Kar n içi bas nç art fl Mide içi hacim ve asidite art fl Gecikmifl gastrik boflalma Duodenogastrik reflü Midede hiperasidite Özofageal doku bariyerinin hasar görmesi Hiatus hernisi H.pylori? Bu faktörlerden ço unun gelifliminden bir ölçüde AÖS nin yap sal ya da ifllevsel disfonksiyonu sorumludur. Reflü ataklar n n büyük ço unlu u AÖS nin geçici gevflemeleri olarak adland r lan evrede ortaya ç kar Alt Özofagus Sfinkteri AÖS nin GÖRH da önemli bir rolü oldu u kabul edilmektedir. AÖS cm aras nda de iflen düz kaslardan oluflan fonksiyonel bir oluflumdur. Anatomik bir yap olarak gösterilmemesine ra men alt özofagusta manometrik olarak gösterilmifl bir yüksek bas nç bölgesi mevcuttur. AÖS bas nc normalde istirahat durumunda kar n içi bas nc ndan 12 mmhg daha yüksektir ve böylece mide içeri inin reflüsüne karfl engel oluflturur. GÖR farkl mekanizmalar n herhangi biriyle ortaya ç kabilirse de, ortak payda olarak alt sfinkter tonüsünün düflüklü ü görülmektedir ve bundan ya 134

3 Gastroözofageal Reflü Hastal AÖS istirahat bas nc n n sürekli olarak düflük olmas ya da AÖS nin geçici gevflemesi sorumludur (Surg Clin North Am 1993; 73: ). Son y llarda yap lan çal flmalarda GÖR nün flu 3 mekanizmadan bir tanesi ile olufltu u tespit edilmifltir: 1. Atonik sfinkter ve serbest reflü 2. Geçici alt özofagus sfinkter relaksasyonu ile birlikte spontan reflü 3. Kar n kaslar ndaki kas lmalara ba l olarak geçici intraabdominal bas nç art fl sonucu stres reflüsü. Özofajitli hastalarda reflü epizodlar n n %65 i, normal kiflilerde ise tamam AÖS bazal bas nc ndan ba ms z olarak, faringeal bir kontraksiyonla bafllamayan yani direk bir yutkunma hareketi olmaks z n, geçici AÖS relaksasyonu sonucu olur. GÖR deki di er mekanizmalar ise intraabdominal bas nçta geçici art fl (%17) ve spontan reflüdür (%18). Özofajit fliddeti ile özofagus sfinkter bas nc düflüklü ü (0-5 mmhg) aras nda bir iliflki vard r. Bu hastalar n düflük bas nçl olufllar n n do ufltan m varoldu u ya da özofajite sekonder mi geliflti i tam bilinmemektedir. Ancak reflü özofajiti olan hastalar n ço unda sfinkter bas nc n n normal oluflu, patogenezde baflka faktörlerinde rol ald n düflündürmektedir. 6,7,8 Mekanik Faktörler Özofagus alt sfinkterine katk da bulunarak sfinkterin reflüye karfl mekanik bir bariyer gibi davranmas na yard mc olan baz mekanizmalar vard r. Bunlar: a. Diafragma sa krusunun özofagus etraf nda k skaç gibi yer almas, b. Özofagus ve gastrik kardia aras ndaki aç c. Kollabe olmufl özofagusta mukozal katlant lar d.özofagus sfinkterinin uzunlu u e. ntraabdominal bas nca maruz kalan özofagusu intraabdominal segmentinin uzunlu u Sliding tipi HH si olanlarda hem özofagus ile kardia aras ndaki aç n n de- iflti i, hem de sfinkterin intraabdominal k sm n n yukar do ru yer de ifltrmesi sonucu k salm fl oldu u kabul edilmektedir. Özofageal Klirens Mukozan n asitle temas süresini ve mukozal hasar n fliddetini belirleyen bir faktördür. Bu konuda peristaltizm, tükrük ve yer çekimi üç önemli faktördür. 135

4 Murat Tuncer Klirensin yetersiz kalmas ya da gecikmesi, özofagusun mide suyu ile daha uzun süreli temas na yol açar ve 4 önemli faktör taraf ndan etkilenir. Özofageal motor etkinlik kusuru Tükrük yap m nda azalma Yer çekiminin pozitif etkisinin kalkmas Distal özofageal kar n içi desteklerin kayb (hiatal herni) GÖR ve Hiatus Hernisi HH ile GÖRH aras ndaki patojenik iliflki konusunda tam bir fikir birli i yoktur. Orta ve fliddetli özofajiti olan hastalar n ço unda hiatus hernisi olmas na karfl n bunun aksi do ru de ildir. Sliding tipi HH olanlar n ço unlu unda özofajit yoktur. Burada belirleyici etmen AÖS bas nc d r. Bas nc n 12 mmhg ve üzerinde oldu u hastalar HH nin olup olmamas ndan ba ms z olarak semptomsuzdur. Daha düflük AÖS bas nc olanlar, HH si olsun olmas n semptomatiktir. GÖRH ve H.pylori Hp ile GÖRH aras nda anlaml bir iliflki olmad konusunda genellikle fikir birli i mevcuttur. 3,9,10 GÖRH deki Hp s kl normal popülasyondan farkl de ildir. Hatta Hp gastritinin RÖ de protektif etkisine dair çal flmalarda mevcuttur (Digestion 1998; 59:433-45; Gut 1997; 41(Suppl 3):A58). Gastrik kardit ve kardiya intestinal metaplazisinin patogenezinde, Hp, GÖRH ve öteki faktörlerin rolü tam olarak anlafl lm fl de ildir. Kardiyo biyopsilerinde; Hp nin varl göstererek bu bölge inflamasyonunu Hp ye ba layanlar oldu u gibi, gastrik karditin direkt GÖRH - asit salg s na maruz kalma sonucunda olufltu unu destekleyen çal flmalar da mevcuttur. 3,7,9 GÖRH DA SEMPTOMLAR Tipik Heartburn (pyrozis) Asit regürjitasyonu Waterbrash=Afl r tükrük salg lanmas Odinofaji T kay c olmayan disfaji Atipik Angina benzeri gö üs a r s Öksürük Allerjik olmayan ast m Ses k s kl Horlama Halitozis Larenjit Pnömoni (aspirasyon) Bronflit H çk r k 136

5 Gastroözofageal Reflü Hastal Reflü hastal n n güvenilir teflhisi primer olarak endoskopi ve semptom analizine ba l d r. lave olarak problem olgularda ambulatuar özofageal ph ölçümüde önemlidir. REFLÜ ÖZOFAJ TTE TANIDA KULLANILAN TESTLER Uzun süreli (24 St lik) ph izlemesi AÖS manometresi Özofagus gövdesinin manometresi Endoskopi (bx ile birlikte) Baryumlu özofagogram Asit perfüzyon testi (Bernstein) Gastroözofageal sintigrafi Savary-Miller in Endoskopik özofajit Klasifikasyonu Grade I Lineer, lokalize hiperemi ve/veya yüzeyel erezyonlar. Grade II Birbiri ile birleflen ancak lümeni sarmayan eksüdal erozyonlar veya ülserler Grade III Özofagus lümenini çepeçevre saran, eksudal erezyonlar ve/veya ülserler, darl k yok. Grade IV Özofageal ülserasyon, striktür veya metaplazi GÖRH KOMPL KASYONLARI Erozif/ülseratif özofajit Striktür Barrett özofagusu Hemoraji Pulmoner bulgular GÖRH NIN B RL KTE GÖRÜLDÜ Ü DURUMLAR Fizyolojik: nfantil kalazya Gebelik Postprandial Ge irme Sistemik Hastal klar: Skleroderma Diabetes mellitus Mikst konnektif doku hast. Zollinger Ellison sendromu 137

6 Murat Tuncer KAYNAKLAR 1. El Serag HB, Sonnenberg A, Jamal MM, Inadomi JM, Crooks LA, Feddersen RM. Corpus gastritis is protective against reflux oesophagitis. Gut 1999; 45: Bowrey DJ, Clark GW, Williams GT. Patterns of gastritis in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Gut 1999; 45: Fallone CA, Barkun AN, Friedman G, Mayrand S, Loo V, Beech R, et al. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? Am J Gastroenterol 2000; 95: El-Omar EM, Oien K, El-Nujumi A, et al. Helicobacter pylori infection and chronic gastric acid hyposecretion. Gastroenterology 1997; 113: Baham CP, Gottley DC, Mills A, Alderson D, et al. Oesophageal acid clearence in patients with severe reflux esophagitis. Br J Surg 1995; 82: Richter JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The role of esophageal testing in diagnosis and management. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25: Spechler SJ, Zeroogan JM, Antonioli DA et al. Prevalence of metaplasia at the gastro-esophageal junction. Lancet 1994; 344: Adaemk RJ, Wegener M, Wienbeck M et al. Oesophageal motility disorders and their coexistence with pathologic acid reflux in patients with noncardiac chest pain. Scand J Gastroenterol 1995; 30: Oberg S, Peters JH, Nigro JJ, et al. Helicobacter pylori is not associated with the manifestations of gastroesophageal reflux disease. Arch Surg 1999; 134: Manes G, Mosca S, Lacetti M, Lioniello M, Balzano A. Helicobacter pylori infection, pattern of gastritis, and syptoms in erosive and nonerosive gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1999; 34: