SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES. ef. Doç. Dr. Muzaffer BAAK

Transkript

1 TC SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES ef. Doç. Dr. Muzaffer BAAK Karaci!er lezyonlar%n%n benign malign ayr%m%nda PET benzeri kontrasta sahip MR difüzyon görüntülerinin de!eri Radyoloji Uzmanl%k Tezi Dr. Nilüfer ANADOL stanbul

2 ÖNSÖZ Uzmanl%k e!itimin boyunca bilgi ve deneyimlerimden yararland%!%m say%n hocalar%m 1. Radyoloji Klinik efi Doç. Dr. Muzaffer BAAK a, 2. Radyoloji Klinik efi Uzm. Dr. Zeki KARPAT a mesleki yönde geli=memizde büyük katk%lar% olan ef. Muavini Uzm. Dr. Ayhan ÜÇGÜL e, klinik çal%=malar%m ve tezimin haz%rlanmas% esnas%nda zor anlar%mda sab%r ve ho=görüleri ile destek olan ve bana yol gösteren tüm 1. ve 2. radyoloji klinik uzman hekimlerine, beraber çal%=maktan mutluluk duydu!um asistan arkada=lar%m, tüm hem=ire ve teknisyen arkada=lar%ma, her türlü e!itim ve ö!retim imkan% sunarak her zaman bana destek olan güç veren aileme te=ekkürlerimi sunar%m. Dr. Nilüfer ANADOL 2

3 Giri= ve Amaç 2 Genel Bilgiler 3 Karaci!er embriyolojisi 3 Karaci!er Histolojisi 4 Karaci!er Anatomisi 5 Karaci!er Ba!lar%5 Karaci!er Loblar% 6 Karaci!er Segmentleri ve Subsegmentleri Karaci!er Kanlanmas% 10 Karaci!er Lenf Drenaj% 11 Karaci!er nnervasyonu 12 Fokal Karaci!er Kitleleri 12 Karaci!erin Görüntüleme yöntemleri 27 Gereç ve yöntem 41 Bulgular 42 Tart%=ma 46 Kaynaklar 48 GR VE AMAÇ 3

4 Karaci!er görüntülemede Manyetik Rezonans Görüntüleme nin (MRG) önemi gün geçtikçe artmaktad%r. Özellikle bilgisayarl% tomografi (BT) ve ultrasonografi (USG) gibi di!er modalitelerin yetersiz kald%!% vakalarda MRG, patolojik dokunun saptanmas%, karakterizasyonu ve çevre doku ile ili=kisinin gösterilmesinde büyük avantajlar sa!lamaktad%r. Diffüzyon A!%rl%kl% Görüntüleme (DAG); hücre organizasyonu, mikrostrüktürü ve mikrosirkülasyonu gibi dokular%n biyofizik özellikleri hakk%nda bilgi verir. Su moleküllerinin diffüzyon özelliklerine dayanarak noninvaziv olarak biyolojik dokular%n karakterizasyonunu sa!lar. DAG, ilk kez nöroradyolojide kullan%lmaya ba=lanm%=t%r. H%zl% görüntüleme sekanslar%n%n geli=tirilmesi sayesinde solunumsal, kardiyak ve peristaltik hareketlerin olu=turdu!u artefaktlar azalt%lm%= ve DAG abdominal patolojilerde de kullan%lmaya ba=lanm%=t%r ve malign tümörlerin de!erlendirilmesinde giderek önem kazanmaktad%r (89,90). Takahara ve arkada=lar% signal-to-noise oranlar% (SNO) iyile=tirilmi= DAG tekni!inin daha iyi görüntü verebilece!ini önerdiler (91). Bu görüntülerin kontrast%n%n ters çevrilmesi PET in kontrast karakteristi!ini and%ran siyah-ve-beyaz görüntülerin olu=mas%n% sa!lad%. Bu çal%=mada karaci!erde yer kaplayan kitle lezyonlar%n benign ya da malign olarak ayr%m%nda yüksek b de!erli DAG görüntülerinin kontrastlar% ters çevrildikten sonra (PET-benzeri görüntüler) görsel olarak de!erlendirilmesinin tan%ya katk%s%n% ara=t%rmay% amaçlad%k. 4

5 GENEL BLGLER Karacierin Embriyolojisi Karaci!er ve pankreas taslaklar% intrauterin hayat%n 3. haftas%na do!ru belirir. lk taslak primitif barsak epitelinde görülen halka =eklindeki bir belirtidir. Buna hepatopankreatik halka denir. Hepatopankreatik halkada biri ventral, biri dorsal, ikisi de ventrolateral olmak üzere dört taslak belirir. Bunlardan epitelyum kal%nla=mas% =eklinde beliren ventral taslak karaci!er aittir. Bu bilateral ve simetrik kal%nla=m%= barsak parças%na lamina hepatica denir. Bu lamelin ventral duvar%n%n derinle=mesiyle Diverticulum Hepaticum olu=ur. Buras% da erkenden iki k%sma ayr%l%r: 1) Pars hepatica (kranyal k%s%mdan) 2) Pars sistika (kaudal k%s%mdan) Pars hepatikadan bir süre sonra, ince epitelyal hücre kordonlar% mezenkim dokusu içine uzan%rlar. Buradaki mezenkim dokusu ductus omphalo-mesentericea ile diafragma aras%nda mezenkim dokudur ki, ileride bu mezenkim dokudan karaci!erin ventral ask%s% geli=ir. Geli=mekte olan epitelyal yap%n%n aral%klar%nda mezenkim dokusundan karaci!er sinüzoidlerinin ilk tasla!% olu=ur. Karaci!er hücre kordonlar% ba=lang%çta birbirleriyle anastomozlar yapan hücre topluluklar% =eklindedir. Sonralar% içinde bulunduklar% mezenkim taraf%ndan lobulus denilen ufak topluluklar =eklinde s%n%rland%r%l%rlar. Bu lobuluslar%n etraf%nda portal dola=%ma ait ufak venler, ortas%nda ise toplay%c% venler arac%l%!%yla v. hepatica ya dökülen v. centralis olu=maktad%r. Kordonlar%n ço!almas% ba=lang%çta simetriktir. Geli=im ilerledikçe sa! lobulusun büyümesi h%zlan%r. ntrauterin veya fetal geli=imin onuncu haftas%nda karaci!er a!%rl%!% ortalama fetal a!%rl%!%n %10 u kadard%r. Bu içerdi!i çok say%da sinüzoidler ile fetal hayattaki hemopoetik fonksiyondan ileri gelmektedir. ntrauterin hayat%n be=inci ay%na do!ru karaci!erdeki kan yap%m% en yüksek düzeye ula=%r, bundan sonra do!uma kadar gittikçe azalarak devam eder. Do!umda karaci!erde ancak birkaç kan adac%!%na rastlan%r ve karaci!erin a!%rl%!% yeni do!an%n vücut a!%rl%!%n%n %5 ine kadar dü=er (6,8). 5

6 Karacierin Histolojisi Karaci!eri saran tunika fibroza veya Glisson kapsülü ismini alan zar karaci!er içerisine girerek organ% küçük lobüllere ay%r%r. Karaci!er lobülleri (hepaton) longitüdinal kesitlerde poligonal =ekilde görülür. Lobüllerin yüksekli!i yakla=%k 2mm dir. Lobüllerin birbiri ile temas etti!i yerlerde geni= üçgen =eklinde ba! dokusu sahalar% bulunur. Buraya Glisson Üçgeni, Kiernan Aral%!% veya Porta Mesafesi denir. Burada arter, ven ve safra kanal% beraber seyreder (portal triad). Bunlar A. interlobularis, V. portan%n ince dal% olan olan V. interlobularis ve duktus interlobularistir. Kiernan aral%klar%nda bulunan v. interlobularisten ç%kan venler hücre kordonlar% aras%ndaki mesafeyi doldurdu!u gibi lobulus içerisinde birbirleriyle anastomozla=arak v.sentraliste toplan%rlar. Lobulusun venlerine karaci!er sinozoidleri denilmektedir. Sinüzoidlerin duvarlar%nda retikuloendotelial sistemin unsurlar% olan endotel ve kupffer hücreleri vard%r. Hücrelerin meydana getirdi!i dizelerde sinüzoidler aras%nda ince kapiller aral%k vard%r. Buna Disse Mesafesi denir. branch of hepatic portal vein bilier duct sinusoids central vein portal area branch or hepatic artery liver cells ekil 1: Karaci!er histolojisi Hücre kolonlar%n%n içinde, duvarlar% hücrelerin birbirine bakan yüzlerinden olu=an ince kanalc%klar bulunur. Bunlara kanaliküli biliferi denilir. Bu kanalc%klar hücrelerin 6

7 salg%lad%!% safray% ta=%rlar. Bu kanalc%klar birle=erek duktuli biliferi ad%n% al%rlar. Bunlar%n da birkaç tanesi birle=erek duktus interlobularis olarak Kiernan aral%klar%nda bulunurlar. Karacierin Anatomisi Karaci!er yumu=ak esnek bir organ olup, abdominal kavitenin üst k%sm%nda, diyafragman%n hemen alt%nda yerle=ir. Karaci!erin büyük k%sm% kemik ve k%k%rdak kaburgalar%n alt%nda bulunur ve diyafragma karaci!eri plevra, akci!erler, perikardium ve kalpten ay%r%r. Karaci!erin konveks üst yüzü (facies diafragmatika) diafragma kubbesinin alt yüzünün =ekline uyar. Facies visceralis veya arka alt yüz kom=u organlara uygun =ekil al%r ve bu yüzden =ekli düzensizdir. Bu yüz özofagusun pars abdominalisi, mide, duodenum, fleksura koli dekstra, sa! böbrek, glandula suprarenalis dekstra ve safra kesesi ile temas halinde bulunur. Karaci!erin a!%rl%!% genellikle erkeklerde kg, kad%nlarda kg olup, kg aras%nda de!i=kenlik gösterir. Karacierin balar*: Karaci!eri örten periton yapraklar% kom=u organlara ve diafragmaya atlarken bir tak%m ba!lar yaparlar: 1-) Ligamentum Coronarium Hepatis: Karaci!erin arka yüzünde bulunur. Karaci!erin facies diafragmatika ve facies visceralis ini örten peritoneum yapraklar%n%n diafragmaya atlamas% ile meydana gelir. Karaci!erin bu iki peritoneum yapra!% arkas%nda kalan arka yüzü diafragmaya ba! dokusu ile s%k%c% tutunmu=tur. 2-) Ligamentum Triangulare Dekstrum: Ligamentum coronarium hepatisin iki yapra!%n%n birle=mesinden meydana gelen bu ba! karaci!erin arka yüzünü diafragmaya ba!lar. 3-) Ligamentum Triangulare Sinistrum: Ligamentum coronarium hepatisin iki yapra!%n%n birle=mesinden meydana gelen bu ba! karaci!erin sol ucunu diafragmaya ba!lar. 4-) Ligamentum Falciforme Hepatis: Periton göbekten yukar% do!ru giderken, göbekten karaci!erin alt yüzüne giden ligamentum teres hepatis i sararak ligamentum falciforme hepatisi yapar. Taban% ligamentum teres hepatis de, üst ve alt iki kenar% vard%r. Üst kenar%nda iki periton yapra!% diafragman%n alt yüzünü, alt kenar%nda iki periton yapra!% ile karaci!erin facies diafragmatikas%n% örter. Karaci!erin facies 7

8 diafragmatikas%n% örten periton arkada ligamentum coronarium hepatisin üst yapra!%n%, yanlarda ise ligamentum triangulare dekstrum ve sinistrumu yaparak diafragman%n alt yüzüne atlar. 5-) Omentum Minus: Karaci!erin facies visceralisini örten periton, porta hepatitse iki yaprak halinde s%rt s%rta gelerek midenin küçük kurvaturu ve duodenumun birinci parças%na giderek omentum minusu meydana getirir. Omentum minusun iki parças% vard%r: a) Porta hepatis ten midenin küçük kurvaturuna giden Ligamentum Hepatogastrikum: Bu ligamentin gergince, kal%n ve midenin kadiak parças%na yak%n olan sol bölümüne Portio Tensa Hepatogastrica, gev=ekçe olan sa! bölümüne Portio Flaccida Hepatogastrica ad% verilir. b) Porta hepatisten duodenumun birinci parças%na giden Ligamentum Hepatoduodenale: Bu ligamentin iki yapra!% aras%ndan V. Porta, A. Hepatica propria, ductus koledekus ve sinirleri geçer. Karacierin Loblar*: 1) Sa! lob: Karaci!erin en geni= ve kal%n lobudur. En önde impressio colica, biraz bunun aras%nda impressio renalis, daha arka ve biraz solda impresiso suprarenalis bulunur. 2) Sol lob: Sa! loba nazaran daha ince ve dard%r. Bu lobun ortas%nda impressio gastrica, en arka k%sm%nda impressio esophagea bulunur. 3) Quadrat lob: nferior yüzdedir. Önde karaci!erin inferior s%n%r%, solda ligamentum teres fissürü, arkada porta hepatis, sa!da safra kesesinin yerle=ti!i fossa ile çevrilidir. 3) Caudat lob: Posterior yüzde yerle=mi=tir. Önde porta hepatis, sa!da vena kava inferior (VC), solda ligamentum venozum fissürü ile s%n%rl%d%r. 8

9 ekil 2: Karaci!er anatomisi 9

10 Karacierin Segment ve Subsegmentleri: Gole Smith & Woodborne fonksiyonel karaci!er klasifikayonunu üç major hepatik ven da!%l%m%na göre yapmaktad%r. Buna göre karaci!er üç loba ayr%lm%=t%r (sa!, sol ve kaudat lob). Sa! hepatik ven, sa! lobun anterior ve posterior segmentlerini ay%r%r. Orta hepatik ven sa! lobu sol lobdan ay%r%r. Sol hepatik ven ve falsiform ligament sol lobun medial ve lateral segmentleri aras%nda yer al%r. Karaci!er tümörlerinin tedavisinde, özellikle evre I ve II hepatosellüler karsinomda tümör eksizyonu veya segmenter / subsegmenter cerrahinin uygulanmas% nedeniyle bu lezyonlar%n Ultrasonografi (US) ve bilgisayarl% tomografi (BT) ile kesin lokalizasyonun yap%lmas% gerekmektedir. Bunun için lezyonlar%n yukarda belirtilen loblara veya segmentlere göre da!%l%m%n%n belirtilmesi her zaman yeterli olmamaktad%r. Karaci!erin cerrahi anatomisi karaci!erin vasküler iskeletine göre tan%mlanmaktad%r. Couinaud ve Bismuth portal ve hepatik venlerin dallanmas%n% esas alarak karaci!eri segmentlere ve subsegmentlere ay%rm%=lard%r. Karaci!erin buna göre 1 segment ve 8 subsegmenti mevcuttur. Kaudat lob segment I dir. Di!er subsegmenterler üç ayr% dikey düzlem ile belirlenir. Segment I haricindeki tüm bu segmentler daha sonra sa! ve sol ana portal dallar düzeyinden geçen bir yatay düzlem ile superior ve inferior subsegmentlerine ayr%l%r. Böylece karaci!erin üç dikey ve bir yatay düzlem taraf%ndan olu=turulan II, III, IVa, IVb, V, VI, VII ve VIII olarak s%raland%r%lan sekiz subsegmenti ve bir segmenti (segment I) tan%mlan%r. Bu segmentler karaci!erin koronal plan%nda saat yönünde, kaudalden kraniale bak%=%nda VCI dan saat yönünün tersine numaraland%r%lm%=t%r (10, 11, 12, 13, 14). 10

11 ekil 3, 4: Karaci!er segmentleri 11

12 GOLD SMTH & WOODBURNE KLASFKASYONU Kaudat lob Sol lob: lateral segment medial segment Sa! lob: anterior segment posterior segment COUINAUD/BISMUTH KLASFKASYONU 1 Kaudat lob 2 Sol lateral superior subsegment 3 Sol lateral inferior subsegment 4a Sol medial superior subsegment 4b Sol medial inferior subsegment 5 Sa! anterior inferior subsegment 6 Sa! posterior inferior subsegment 7 Sa! posterior superior subsegment 8 Sa! anterior superior subsegment Karacierin Kanlanmas*: Arterler Trunkus coelicausun bir dal% olan A. hepatica propria, porta hepatise girerken ramus dexter ve ramus sinister olarak uç dallar%na ayr%l%r. 12

13 Venler V. porta hepatis, arterlerin arkas%nda porta hepatise giren ramus dexter ve ramus sinister olarak uç dallar%na ayr%l%r. Vv. hepaticea (üç veya daha fazla) karaci!erin arka yüzünden ç%karlar ve VC a dökülürler. Karacier içindeki kan dola@*m*: Karaci!ere kan ta=%yan damarlar A. hepatika propria (%30) ve V. porta hepatis (%70) tir. V. porta hepatis gastrointestinal kanaldan emilen sindirim ürünlerinden zengin venöz kan getirirken, A. hepatika propria karaci!ere oksijenlenmi= kan getirir. Arteryel ve venöz kan, karaci!er sinüzoidleri arac%l%!%yla her bir lobüli hepatisin vena centralisine iletilir. V. Centralisler, Vv. hepaticea dextrae ve Vv. hepaticea sinistrae ya dökülürler. Vv. hepaticea, karaci!erin arka yüzünden ç%karak do!rudan VC a aç%l%r. ekil 5: Karaci!er kan dola=%m% Karacierin Lenf Drenaj*: Karaci!er büyük miktarda lenfa üretir (bütün vücut lenfinin1/3 ½ si). Lenf damarlar% karaci!eri terk ederek porta hepatis te bulunan çok say%da lenf dü!ümlerine (nodi lenfatici hepatici) girer. Efferent damarlar nodi lenfatici coeliaci ye geçer. Az say%daki lenf damarlar% ise diafragma yoluyla area nuda dan nodi lenfatici mediastinalis posteriorese gider. 13

14 Karacierin nervasyonu: Plexus coeliacustan (plexus coeliacus sempatik liflerini N. Splanchnici den, parasempatik liflerini sa! ve sol N. Vagus tan ve N. Pherenicus tan al%r) ayr%lan sinir lifleri plexus hepatikusu meydana getirirler ve bu plexustan ç%kan sinir lifleri de karaci!ere giden damarlar%n çevresinde karaci!erin içine girerek karaci!er hücrelerine kadar giderler. Karacierde izlenen varyasyonlar: Reidel lobu; dil benzeri sa! lobun kaudal bir uzant%s% olup tipik olarak sa! böbrek alt polünden daha a=a!% seviyelere uzan%r. En çok kad%nlarda görülür. Karaci!er parankimi oldukça yumu=ak olup kom=u yap% ve kitleler parankimi kolayca komprese eder. Diyafragma yapraklar% karaci!er diyafragmatik yüzeyini aksesuar fissürlere sebep olacak =ekilde çentik olu=tururlar. FOKAL KARACBER KTLELER: Fokal karaci!er kitlelerinin Moss a göre s%n%fland%r%lmas% a=a!%da verilmi=tir: 1 Konjenital a. Unifokal kist (soliter veya basit kistler). b. Polikistik karaci!er hastal%!% 2 Neoplastik a. Primer Benign - Hemanjiom. - Fokal nodüler hiperplazi - Adenom - Mezodermal tümörler (lipom, hamartam vs.). b. Primer malign - Hepatoselüller karsinom - Kolanjiokarsinom. - Lenfoma - Mezodermal tümörler (sarkom vs.) c. Metastatik tümörler 3 Enflamatuar 14

15 a. Piyojenik abse b. Parazitik enfeksiyon c. Fungal abse 4 Travmatik a. Hematom b. Biliyoma c. Arteriyo-venöz fistül d. Psödoanevrizma KONJENTAL GRUP Basit Karacier Kisti Konjenital basit kistler embriyolojik kökenli olup en s%k kad%nlarda 5. ve 7. dekatlarda görülür. USG ve BT tetkiklerinin görüntüleme alan%na girmesi ile basit kist görülme insidans% %4.65 olarak belirlenmi=tir (15). US da anekoik düzgün ve ince duvarl%, arka duvarda yank% birikimi gösteren lezyonlar olarak izlenir. Kist içinde hemoraji ve enfeksiyon geli=ti!inde internal ekojeniteler, septasyonlar ve kist duvar%nda kal%nla=ma görülebilir. BT de boyutlar% birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar de!i=en homojen, s%n%rlar% net olarak belirlenen oval veya yuvarlak dü=ük attenüasyon de!erlerine sahip, ince düzgün duvarl%, internal yap%lar içermeyen kitle lezyonu olarak görülür. Kistlerin attenüasyon de!erleri 0 ile 15 HÜ aras%ndad%r. MRG de T1 a!%rl%kl% imajlarda (T1AI) hipointens, T2 a!%rl%kl% imajlarda (T2AI) homojen hiperintens olarak izlenir. Hemanjiom ve baz% metastazlarda T2AI da benzer sinyal özelli!i gösterebilmektedir. S%v%n%n protein içeri!indeki art%=a ba!l% olarak bazen T1 spin-eko (SE) sekanslarda arada sinyal intensitesi göstererek solid kitle lezyonlar% taklit edilebilir. Gadolinyum enjeksiyonu sonras% arteriyal, portal-venöz ve geç fazlarda al%nan T1AI larda lezyonun kontrast madde tutmamas% kist lehine anlaml%d%r. Polikistik Karacier Hastal** Eri=kin tip otomozal dominant polikistik böbrek hastal%!% olan vakalarda ekstrarenal tutulumun en fazla oldu!u organ karaci!erdir (%50). ntrahepatik safra kanallar%n%n defektif geli=imine ba!l% oldu!una inan%lmaktad%r. Kad%nlarda 2 kat daha fazla ve 5-8. dekatlarda daha s%kt%r. Kist say%s% bir, iki veya say%lmayacak kadar fazla 15

16 olabilir. Bir lobda lokalize olabilirler veya diffüz olarak tüm karaci!er parankimini tutabilirler. Otomozal dominant polikistik böbrek hastal%!%nda izlenen böbrek kistlerinin aksine, karaci!erde izlenen bu kistlerde kanama e!ilimi yoktur. Kistler aras%ndaki hepatik parankim normaldir. NEOPLASTK GRUP (Benign tümörler) Hemanjiom Hemanjiom karaci!erin en s%k rastlanan benign tümörüdür. Otopsilerde %4 oran%nda görülür (15). Bütün ya= gruplar%nda görülmekle birlikte eri=kinlerde ve kad%nlarda daha s%kt%r. Genelde unifokal, %10 33 oran%nda multipdir. Bu tümörler genelde iki tiptir: Kapiller hemanjiomlar 2 cm den küçük, kavernöz hemanjiomlar 3-5 cm ve daha büyük lezyonlard%r. USG de lezyon tipik olarak 3 cm den küçük, iyi s%n%rl% homojen ve hiperekoiktir. Hiperekojenite kavernöz sinüs duvarlar% ve içinde biriken kan nedeniyledir. Posterior akustik eko art%=% anjiografideki hipervaskülarite ile uyumludur. %58-73 ü homojendir (16,17,18). Büyük lezyonlar santralde fibröz kollajen skara veya büyük vasküler bo=luklara ba!l% olarak heterojen izlenirler ve yine bu nedenle santralde hipoekoik foküs bulunur. Bu paternler metastazlarda da izlenebilece!inden bazen ayr%m yap%lmas% mümkün olmayabilir (19). Renkli Doppler incelemede (RDUS), hemanjiomlarda kan ak%m sinyallerin belirlenmesi güçtür. E!er kan ak%m sinyalleri saptan%rsa lineerden ziyade punktat özelliktedir. BT de, kavernöz hemanjiomlar yakla=%k HU dansitesinde, s%n%rlar% belirgin, kontrasts%z kesitlerde etraf karaci!er dokusundan daha dü=ük dansiteli lezyonlard%r. Kontrast madde verildikten sonra lezyonun periferinde erken arteriyel fazda nodüler ve papiler tarzda kontrast tutulumu olur. Kontrast tutulumu ço!u hastada lezyon hilusuna do!rudur. Arteriyel fazda hipodens alan%n santral kesiminde kontrast tutulumu olmaz. Erken fazda dansite de!erleri gittikçe artarak hipodens alan%n boyutlar% küçülür ve ba=lang%çta hipodens olan merkezde de kontrast tutulumu olur. 2. dakikadan sonra lezyonun merkezi ile karaci!er dansitesi yakla=%k olarak e=itlenir ve erken arteriyel fazda izlenen dens nodüller-papiller halka art%k gözlenmez. Lezyonun tamamen izodens hale gelme süresi lezyon çap%ndan ba!%ms%zd%r ve genelde kontrast madde verildikten sonra dakika içinde gerçekle=ir. Tümör santralinde trombüs veya fibrosis olu=mu=sa (dev 16

17 kavernöz hemanjiomlardaki gibi) geç al%nan kesitlerde santrali boyanmaz ve hipodens olarak izlenir (17). MRG de T1AI de hipointens, T2AI da homojen hiperintens olarak izlenir. Bu hiperintensite baz% otörlerce yanan ampül görünümü olarak adland%r%lm%=t%r (76). Dinamik kontrastl% MRG tetkikinde BT dekine benzer kontrast madde dinami!i izlenir (18). Anjiografide hemanjiomlara ait tipik görünümler =unlard%r: Hepatik arter ve dallar% normal boyutlardad%r. Daire yada C =eklinde papiller periferal boyanma olur (Vasküler bo=luklardaki santral fibrozis, trombus, hemoraji sebebiyle). Neovaskülarizasyon izlenmez. Arteriovenöz =ant izlenmez. Bu bulgular kapiller ve venöz fazlarda da devam eder(75). Hepatik Adenom Hepatik adenom (HA), hepatositlerin benign proliferasyonu sonucu olu=an kapsüllü iyi huylu tümördür. En önemli histolojik özelli!i tümör içinde biliyer sistem yap%lar%n%n ve kupffer hücrelerinin bulunmamas%d%r. Daha çok oral kontraseptif kullanan kad%nlarda görülür. Tip I glikojen depo hastal%!%, diabetes mellitus, beta talasemi tedavisi esnas%nda demir birikimine ba!l% olarak da olu=ur. Oral kontraseptif kulanan her ki=inin 3 4 ünde ve kullanmayan her ki=inin 1 inde görülür (15). %10 vaka asemptomatik olup, tesadüfen tespit edilir. %50-60 vakada abdominal a!r% ve/veya kitle vard%r. %30-40 vaka ise hemoraji sonucu olu=an =ok ve akut abdomen ile hastaneye ba=vurur. USG de hepatik adenomun görünümü non-spesifiktir. Hemoraji veya nekroz varsa tümör içinde hipoekoik alanlar izlenir. Nadiren peritümöral hipoekoik halo mevcut olabilir. Semptomatik olgularda intraperitoneal s%v% görülebilir. Karaci!er adenomlar% kontrast madde verilmeden al%nan BT kesitlerinde hipodens olarak görülür. zodens olanlar% karaci!er parankiminde yapt%klar% kontur de!i=iklikleri ile tespit edilirler. V kontrast madde verildikten sonra al%nan BT kesitlerinde, lezyon arteriyel fazda erken ve h%zl% boyanma gösterir, geç olarak al%nan imajlarda h%zla kontrast yak%nmas% sonucu (wash out) portal ve denge fazlar%nda lezyon izo veya hipodens hal al%r (20, 32). 17

18 MRG bulgular% non-spesifik olup di!er benign ve malign neoplazmlar% taklit eder. T1AI da hipointens, T2AI da hiperintens olarak izlenir. T1AI da lezyon içinde ya! ve kanama mevcutsa intensite art%=% izlenebilir. Hepatosellüler karsinomaya benzer =ekilde hipointens periferal halka izlenebilir. Anjiografi bulgular% çok de!i=ken ve non-spesifiktir. Vakalar%n %50 sinde hipervasküler olarak izlenir. Fakat arterler fokal nodüler hiperplazide (FNH) oldu!u gibi k%vr%ml% de!ildir ve yo!un olarak boyanmazlar. Fokal Nodüler Hiperplazi Nadir görülen benign bir tümör olup 3. ve 5. dekatlarda ve kad%nlarda daha s%k görülürler. FNH, HA gibi kanamazlar. FNH nin etiyolojisi belli de!ildir. HA un tersine oral kontraseptiflerle ili=kisi yoktur (20). Anormal hepatosit, kupffer hücreleri, safra kanallar% ve kal%n fibröz septa düzeninden olu=an benign lezyondur. USG de FNH izoekojen veya hipoekojen olarak izlenir. Santralde fibröz-vasküler skara ba!l% olarak lineer ekojeniteler izlenebilir(40). BT de kontrast madde verilmeden önce lezyon hipodens olarak izlenir. Kontrast madde verildikten sonra arteriyel fazda belirgin kontrast tutulumu olur, santral fibrotik vasküler skar hipodens olarak izlenir. Geç fazda santral skarda kontrast fiksasyonu izlenir(18). MRG de FNH di!er tümörlerle ayr%l%r. FNH hem T1AI da hem de T2AI da genellikle homojen izointenstir. Fibrotik-vasküler santral skar%n T2AI da hiperintens olmas% FNH için karakteristik bir bulgudur. Gadolinyum enjeksiyonu sonras% kontrast tutulum paterni BT dekine benzerlik göstermektedir. Kupffer hücresi içerdiklerinden SPFeO sonras% al%nan T2W1 da k%smen kontrast tutulumu gösterip sinyal kaybederler. NEOPLASTK GRUP (Malign tümörler) Hepatosellüler Karsinom (HCC) Karaci!erin en s%k (%80) görülen primer malign tümörüdür. Erkeklerde 5 kat daha fazla görülür. Etiyolojik faktörler aras%nda alkol ya da Hepatit B ye ba!l% olarak geli=en siroza en s%k rastlan%l%r. Patolojik olarak hepatosellüler karsinom 3 tipte izlenir: - Soliter tümör %50 - Multipl nodül % Diffüz infiltratif%

19 Vakalar%n %30-68 inde portal sistemde tümör invazyonu görülmektedir. %13 de tümör hepatik venleri, safra yollar% ve VCI u tutmaktad%r. HCC, USG de hipoekojen, hiperekojen ve kompleks ekoda izlenebilir. Küçük lezyonlar (<5 cm) hipoekoik olma e!ilimindedir. Zamanla lezyon boyutu artt%kça nekroz ve fibrozis neticesinde daha heterojen görünüm kazan%rlar. Kalsifikasyon görülebilir fakat nadirdir. BT de kontrasts%z kesitlerde dü=ük attenüasyonlu (30-50 HÜ) tek veya multipl solid hepatik kitleler olarak görülürler. BT de kontrast tutulumu dört =ekilde olabilir: Tip 1. Tümör kontrasts%z çekimlerde hipodensdir. Tümör ve normal doku aras%ndaki kontrast fark% karaci!er parankiminde kontrast tutulumu oldu!unda maksimuma ç%kar ve en üst seviyesine portal fazda ula=%r. Kontrasts%z incelemede net izlenmeyen tümör normal karaci!er dokusunda kontrast tutulumu oldu!unda daha iyi belirlenir. Tip 2. Hipodens tümör dokusu sn. lerde halka tarz%nda kontrast tutulumu gösterir. Lezyon merkezinde dansite de!erlerinde de!i=me olmaz. Bu vakalarda kontrasts%z çekimlerde heterojen, genelde etraf doku ile net olarak ay%rt edilemeyen hipodens lezyon görülür. Tip 3. Ba=lang%çta izodens olan lezyon normal karaci!er dokusundan daha az boyan%r. Kontrast fark% BT inceleme esnas%nda 10 dakikaya kadar giderek artar. Tip 4. Kontrasts%z tetkikde tümör içinde heterojen dansiteler al%n%rken kontrast madde verildikten sonra tümör içindeki irregüler vaskülarizasyona ba!l% olarak hipodens izlenen alanlarda arteryel fazda kontrast tutulumu olur. Kontrast madde enjeksiyonundan sonra sn.lerdeki arteryel fazda heterojen tümör dokusu içinde multipl hipervasküler alanlar görülür. Freeny ve ark. HCC olgular%nda yapt%klar% çal%=mada BT bulgular%n% =u parametrelere göre de!erlendirmi=lerdir (22): 1- Tümör fokalitesi (unifokal, multifokal, diffüz veya infiltran) 2- Tümör nodüllerinin say%s% 3- Tümörün boyutu, multipl nodül varsa boyutlar% 4- Tümör matriksinin dansitesi 5- Kontrast madde tutup tutmad%!% ve paterni 6- Tümör kapsülü, varsa persistan kontrast tutulumu 7- Kalsifikasyon 8- Vasküler invazyon (portal, hepatik, superior mezenterik ven veya VC) 19

20 9- Arterioportal =ant 10- Ya!l% metamorfoz MRG de HCC T1AI da hipointens, izointens veya hiperintens olarak izlenebilir. Olgular%n %50 sinde izo-hipointens görünüm belirlenmi=tir (23). Olgular%n 1/3 ünde kitle etraf%nda kapsüle ait hipointens görünüm izlenir. HCC lar%n %90 %ndan fazlas% T2AI da heterojen orta sinyal intensiteleri gösterir. Gadolinyum enjeksiyonu sonras% lezyonun kontrast tutulum paterni tümörün diferansiasyon derecesi ve histolojik tipi ile ba!lant%l% olarak de!i=mektedir. Anjiografide HCC hipervasküler olarak izlenir. Tümör içinde anjiogenezis, geni= besleyici arter, arteriovenöz =ant ve kontrast maddenin erkenden wash out yapt%!% izlenir. Fibrolamellar Hepatosellüler Karsinom Genç yeti=kinlerde görülür ve birlikte siroz gibi karaci!er hastal%!% bulunmaz. Prognozu HCC dan daha iyidir. Genelde soliter olup boyutlar% 6-20 cm aras%nda de!i=ir. Ekojenitesi de!i=kendir. Punktat kalsifikasyon ve santral ekojenik skar s%kt%r. Bu görünümler HCC da oldukça nadirdir. Santral skar fibrolamellar HCC de FNH %n aksine pür matür fibrozis olup vasküler komponent içermedi!i için MRG de; T1AI ve T2AI da hipointensdir. Kolanjiokarsinom HCC dan daha az görülür ve kad%nlar% erkeklere göre 2 kat daha fazla etkiler (18). Yava= büyüyen bir tümör olup s%kl%kla ana safra kanal%, sistik kanal, ampulla vateri ve porta hepatise lokalize olur. A!r%s%z sar%l%k en önemli klinik bulgusudur. Histolojik olarak fibroz komponent özellikle hakimdir. Etiyoloji bilinmemektedir. Ancak hastalar%n %20 sinde kolelitiazis, %25 inde sirotik karaci!er hastal%!% bulunmaktad%r. Ba=lang%çta küçük olan lezyon daha sonra karaci!er parankimine yay%l%r. Sa! ve sol hepatik kanal bile=kesinde küçük, daralmaya sebep olan tümör; Klatskin tümörü olarak adland%r%l%r. Karaci!erdeki görünümü USG olarak HCC a benzer. Anjiografide çevre vasküler yap%larda yer de!i=tirmeye neden olan, ancak vaskülaritesi dü=ük tümörlerdir. BT de genelde tümör kapsülsüz, tek, düzensiz kenarl%, hipodens lezyon olarak görülür. Fokal veya segmental bilier dilatasyon olabilir. Lezyonda izlenen hiperdens foküs kalsifikasyona ba!l% olabilir. Arteriyel ve portal faz%n her ikisinde de en s%k kontrast tutulum paterni; ince periferik, inkomplet halkasal tarzdad%r (82). Tümöral doku içinde kontrast tutulumunun yava= progresyonuna ba!l% iki faz aras%nda de!i=iklik yoktur. 20

21 Gecikmi= BT imajlar%nda karakteristik olarak lezyon kontrast madde ile komplet ya da inkomplet doludur. MRG de T1AI da hipointens ve T2AI da hiperintens olup görünümleri tan% için spesifik de!ildir. Kitle etkileri, safra yollar%nda dilatasyon ve kontrast madde dinami!i tan%ya yard%mc%d%r. Karacier Metastazlar* Karaci!er lenf nodlar%ndan sonra metastatik lezyonlar%n en s%k görüldü!ü ikinci organd%r. Karaci!erin herhangi bir bölgesinde genellikle birden çok say%da bulunurlar. Kolorektal karsinom metastazlar% soliter olabilir. Karaci!er metastaz% kolorektal karsinomlarda portal venöz sistem yoluyla, di!er tümörlerde ise hepatik arter yoluyla olur. USG de karaci!er metastazlar% hiperekoik, hipoekoik, target görünümü, kalsifiye, kistik ve diffüz olmak üzere çe=itli görünümlerde izlenebilir. Metastaz%n orijinini belirlemede USG görünümü spesifik olmamakla birlikte, baz% özellikler, belli grup metastazlarda görülebilmektedir: Hiperekoik metastazlar; daha çok gastrointestinal sistem kaynakl%d%rlar. Lezyon ne kadar vaskülerse o kadar da ekojen özelliktedir. Renal hücreli karsinom, karsinoid tümör, koryokarsinom, meme ve tiroid karsinomu, sarkom ve pankreatik islet hücreli tümörler de hiperekojendirler. BT de kontrasts%z incelemelerde hipodens, kontrast verildikten sonra al%nan erken arteriyel fazda periferik kontrast tutulumu izlenir. Hipoekoik metastazlar; genelde hipovasküler olup karaci!erin lenfomatöz tutulumu hipoekoik olarak kar=%m%za ç%kar. Multipl hipoekoik metastazlar karaci!er primer non- Hodgkin lenfomas%nda ve AIDS sonucu geli=en lenfomada s%kt%r. Lenfomatöz kitleler bazen anekoik ve septal% olup karaci!er abselerini taklit eder. BT de kontrasts%z incelemelerde hipodens, kontrast verildikten sonra al%nan portal venöz fazda periferik kontrast tutulumu izlenir. YYBull s eyeyy veya hedef bulgusu, periferal hipoekoik zon ile karakterizedir. Görünüm non-spesifik olmakla birlikte bron= ve kolorektal karsinomlar%nda s%kl%kla izlenebilen paterndir. Kalsifiye metastazlar belirgin eko yap%lar% ve distallerinde izlenen akustik gölgeleri ile kolayca tan%n%rlar. S%kl%k s%ras%na göre kalsifiye metastaz yapan tümörler =öyle s%ralanabilirler: Kolonun müsinöz adenokarsinomu, endokrin pankreatik tümörler, 21

22 leiomyosarkom, mide adenokarsinomu, nöroblastom, osteojenik sarkom, kondrosarkom ve ovarian kistadenokarsinom ile teratokarsinom. Kistik metastazlar nadir olup, benign hepatik kistlerden ayr%m% bazen oldukça zordur. Kistik komponenti olan primer neoplasmlar mesane, over ve pankreas%n kistadenokarsinomu, kolonun müsinöz kistadenokarsinomu kistik metastaz yaparlar. Metastatik sarkomlarda izlenebilen ileri derecede nekroz bazen sonolusent metastatik görünümlere sebep olur. BT de karaci!er metastazlar%, kontrast madde verildikten sonra gösterdikleri kontrast tutulum =ekillerine göre 4 grupta incelenebilir: 1. zodens ve hipodens olan kitle lezyonda kontrast tutulumu olmaz. 2. Hipodens kitlede tümör merkezinde boyanma olmadan (12-70 sn) erken arteriyel fazda ve portal fazlarda periferal kontrast tutulumu sonucu hiperdens bir halka olu=ur. Geç fazda genelde kontrast y%kanmas% olur. 3. Hipodens veya izodens tümör arteriyel fazda (15-30 sn) yo!un kontrast tutulumu gösterir. Sonraki fazlarda kontrast y%kanmas% ve dansite de!erlerinde ayn% oranda h%zl% dü=ü= olur. 4. Ba=lang%çta hipodens olan kitlede kontrast madde enjeksiyonundan sonraki 10 dk sürekli ve yava= kontrast tutulumu olur. Lezyon çok geçmeden karaci!er dokusundan ayr%lamaz. Bu görünüm vanishing lezyon olarak adland%r%l%r. Bu tipteki kontrast tutulumu kontrast maddenin tümör intersitisyumundaki difüzyonuna ba!l%d%r (örne!in kolanjiokarsinom). MRG de karaci!erde metastazlar%n ço!u T1AI da hipointens, T2AI da farkl% özelliklerde hiperintens olarak izlenir. T2AI lar ve seri gadolinyum sonras% nefes tutarak al%nan T1AI lar inceleme protokolunu olu=turur. T2AI lezyon tesbitine, seri dinamik çekimler hem lezyon saptanmas% hem de lezyon karakterizasyonuna imkan sa!lar. Metastazlar%n tesbitinde MRG nin BT den üstün oldu!unu bildiren yay%nlar mevcuttur (29, 33, 54, 84). T1AI ve T2AI da de!i=ik intensitede izlenebilirler. Lezyonlar%n s%n%rlar% genellikle düzensizdir. Fakat yuvarlak ve oval olanlarda vard%r. Adac%k hücreli tümörler, feokromasitoma ve renal karsinom gibi vasküler tümörlerin metastazlar% T2AI da hiperintens olup hemanjiomlar ile çok kar%=%rlar (25). 2 cm den küçük metastazlarda erken dönemde h%zl% diffüz kontrastlanma izlenebilmektedir (29, 30). Gradient eko aksiyel imajlarda, postgadolinyum imajlarda periferal halka tarz%nda kontrastlanma göstermesi metastazlar%n en önemli özelli!idir. Ayr%ca geç fazlarda bu metastazlarda genelde periferal wash out izlenir (30). Baz% metastazlar%n histolojik 22

23 tiplerine göre kontrastlanma paternleri de!i=ebilir (31). 3 cm ve üstündeki büyük kolorektal kanser metastazlar% tipik olarak karnabahar görünümünde izlenirler. Metastatik lezyonlarda kanama meydana gelebilir. Bu lezyonlar T1AI ve T2AI da yüksek ve bazen de de!i=ik kanama evrelerine göre heterojen sinyal intensitesinde izlenebilirler. Malign melanom metastazlar% T1AI ve T2AI da melaninin paramagnetik özelli!i nedeniyle yüksek ve bazen ara intensite kar%=%m% =eklinde izlenir (31). Pankreas%n makrokistik kistadenokarsinomu gibi musin üreten tümörlerin metastazlar% içerdikleri protein nedeniyle T1AI da yüksek sinyal intensitesinde izlenebilirler. Hipovasküler metastazlar T1AI da hipointens, T2AI izo-hiperintensdir (29). Bazen küçük metastazlar erken fazlarda homojen diffüz boyan%rlar, 1. dk içinde karaci!er ile izointens hale gelirler (29, 33). Benzer durum küçük hemanjiomlarda da izlenebilmektedir. Ancak hemanjiom daha uzun süre kontrast madde fiksasyonu e!ilimindedir. Bu nedenle metastazlarda ve primer malign hastal%!% olanlarda birden fazla faz içeren gadolinyumlu inceleme yap%lmal%d%r. Hipervasküler metastazlar T1AI da hipointens olup gadolinyum sonras% hemen periferal halka tarz%nda boyan%rlar (18, 30). Pek ço!unda sentripedal boyanma geli=ir. Küçük lezyonlarda erken arteriyel fazda diffüz kontrast tutulumu ve di!er fazlarda h%zl% wash out olabilir. Bu nedenle dinamik seri Gadolinyumlu MRG inceleme hipervasküler malignitesi olan hastalarda lezyon tespit ve karakterizasyonunda özellikle önemlidir (25, 33, 34). Bu tip metastazlar T2AI larda bazen hemanjiom kadar hiperintens izlenir. Ancak a!%r T2AI da metastaz sinyal kayb%na u!rayabilmektedir (35). Böbrek ve barsak kaynakl% olan vasküler metastazlar kal%n düzensiz halka tarz%nda boyanma e!ilimindedir. Bu özellik MR da BT den daha iyi ortaya ç%kar, MR daha sensitif, rezolüsyonu daha yüksektir (29). MRG de metastazlarda; 1. Erken yo!un periferal halka tarz%nda, 2. Uniform kal%n halka tarz%nda, 3. Periferal wash out (santral boyanma ile birlikte), 4. ç kenar%nda düzensiz boyanma veya diffüz boyanma paternleri izlenebilmektedir (33, 25). T2AI, T1AI dan daha çok bilgi verir. Çünkü T1AI da görünümler de!i=kendir. Amorf kitleler, target lezyonlar, hiperintens halo ve yanan ampul görünümleri metastatik lezyonlar%n de!i=ik görünüm özellikleridir. Amorf, target ve halo görünümleri malign lezyonlar için spesifiktir. Yanan ampul en s%k hemanjiomlarda görülmekle birlikte malign 23

24 tümörlerin %7-10 unda görülebilir. Bu durum hipervasküler metastaz yapan sarkom, karsinoid tümör, adac%k hücreli tümör, uterus adenokarsinomu, over adenokarsinomu gibi tümörlerde görülür. ENFLAMATUAR HASTALIKLAR Bakteriyel Karacier Abseleri Enfeksiyonlar karaci!ere her üç vasküler sistemden veya travmalardaki gibi direkt yolla ula=abilirler. En s%k görülen ula=%m yolu, safra kesesi ve safra yollar% ta=lar%n%n yol açt%!% t%kanmadan sonra geli=en kolanjitin asendan ilerlemesidir. Herhangi bir loba lokalize olabilmelerine kar=%n en s%k sa! lob posterior segmentte yerle=irler. Her abse de!i=ik kal%nl%kta enflamatuar kapsül ile çevrilidir. Bakteriyel karaci!er abselerinin USG görünümü anekojen; kistik veya hiperekojen; yo!un materyal içeren solid görünümde olabilir. Erken evredeki lezyonlar artm%= ekojeniteleri nedeni ile etraf dokudan zorlukla ayr%lan özellikler gösterirler. Bu evredeki abseler USG de kolayca gözden kaçabilirler. Nadiren hava-s%v% seviyeleri mevcuttur. Gaz içeren abseler anterior duvarda ekojen olup, buna sekonder posteriorda akustik gölge içermektedirler. BT de tüm abseler hipodens olarak izlenir. Attenüasyon de!erleri HÜ aras%ndad%r. Lezyonun periferi santraline göre daha yüksek dansitedir. Bu nedenle abse normal karaci!er dokusundan keskin bir hat ile ayr%lamaz. Kontrast madde enjeksiyonundan sn sonra lezyon periferinde normal karaci!er dokusundan hipodens kenar ile ayr%lan kapsül, belirgin ring tarz%nda kontrast tutulumu gösterir. Geç fazda (60. sn) dansite normal karaci!er dokusu ile ayn%d%r. Bu da abse boyutlar%nda küçülme oluyormu= izlenimi verir. Erken fazda olu=an ring tarz%ndaki boyanma abse etraf%ndaki granülasyon dokusuna ba!l%d%r. Bakteriyel karaci!er abseleri MRG de TIAI da hipointens, T2AI da çevresindeki ödemle birlikte heterojen hiperintens olarak izlenir. Gd-DTPA enjeksiyonundan sonra kapsülde periferal kontrast tutulumu, santral k%s%mda ise tutmamas% tipiktir. Ancak bu bulgular abse için nonspesifik olup di!er lezyonlarda da izlenebilir. Ay%r%c% tan%da hastan%n klini!i önemlidir. Di!er hepatik lezyonlarda oldu!u gibi abselerin tan%s%nda anjiografinin yeri s%n%rl%d%r. Fungal abseler, immun yetmezlik ve hematopoetik malignitesi olan hastalarda genellikle kandidan%n etken oldu!u abselerdir. Kandidiazisde bir çok sonografik patern 24

25 tan%mlanm%=t%r; karaci!erde hiçbir anomali saptanamayaca!% gibi hastal%!%n evresine göre 4 tip patern de izlenebilir: Tip I: Erken evrede tekerlek içinde tekerlek görünümü. Periferik hipoekojen zon fibrotik yap%ya, ikinci tekerlek hiperekojen inflamatuar dokuya aittir. Tip 2: YY Bull s eye YY görünümü. yile=me evresinde santral ekojenik kitle görünümü kaybolur ve hipoekojen görünüm ortaya ç%kar. Tip 3: Tip 2 deki fibrozis nedeniyle olu=an hipoekojen görünüm belirgin olup sebat etmektedir. Tip 4: Lezyonlar küçük hiperekojen nodüllerdir. Kalsifikasyon görülebilir ve ayn% hastada bu paternlerin birkaç% bir arada bulunabilir. Karacier Parazitik Hastal** Etken Ekinokokus granülozis ve multilokülaristir. Ekinokokus granülozis en s%k rastlanan formudur. Koyun yeti=tirilen ülkelerde endemik olarak görülür. En çok karaci!er tutulur. Beyin, akci!erler, böbrekler, dalak ve kemikler de daha az s%kl%kla tutulabilir. Kistlerin ço!u asemptomatiktir. Semptomlar kitle etkisine, rüptür ve kistin enfekte olmas%na ba!l% olarak ortaya ç%kar. Gharbi ve arkada=lar% morfoloji ve geli=im basamaklar%na göre sonografik olarak kistleri 5 tipe ay%rm%=lard%r (36): Tip I. nternal yap% izlenmeyen basit kist görünümünde anekojen lezyon. Tip 2. Membran ayr%=mas% gösteren kistik yap% (nilüfer çiçe!i görünümü). Tip 3. Araba tekerle!i formasyonu (k%z kistler). Tip 4. Heterojen ekojenitede solid görünümde lezyon. Tip 5. Kalsifiye lezyon. Tip I de; USG de hidatik kum görülebilmekle birlikte, septasyonu olmayan iyi s%n%rl% anekoik kistik lezyon olarak görülür. nceleme esnas%nda hastan%n döndürülmesiyle hidatik kumlara ait küçük ekojenik partiküllerin da!%ld%!% görülür. BT de iyi s%n%rl%, s%v% dansitesinde lezyon olarak görülür. S%kl%kla kist duvar% kontrast madde verildikten sonra boyanarak basit kistten ayr%m% yap%labilir. MRG bulgular% da basit kiste çok benzemektedir; T1AI da hipointens, T2AI da hiperintens olarak izlenir. Tip 2-3 de; k%z kist vezikülleri ve yüzen ayr%=m%= membranlar görülür. K%z kistlerle dolu olan lezyonlar (araba tekerle!i görünümü), meydana gelen çok say%da ara yüze 25

26 sekonder ultrasonik dalgalar%n k%r%lmas% sonucu ekojenik lezyon olarak görülebilir. MRG de membranlar hipointens lineer yap%lar =eklinde görülür. Tip 4 de; kistin canl%l%!% ve aktifli!i azalm%=t%r. Ancak halen canl% skoleks içerebilmektedir. USG de nonhomojen ekojen olu=umlar =eklinde olup solid lezyon görünümünü taklit edebilir. BT de iç yap%s% heterojen dansitede yuvarlak lezyon olarak görülür. MRG T2AI da hipointens ve hiperintens sinyal alanlar% olarak gözlenir. Tip 5 de; cidar ve iç yap%daki membranlar%n kalsifikasyonu gözlenir. Teorik olarak kist canl%l%!%n% kaybetmi=tir. Kalsifikasyon USG de ekojen ve arkas%nda akustik gölge, BT de hiperdens, MR da hipointens alanlar olarak görülür. Kistlerde rüptür ve süperenfeksiyon olabilir. Tip I, 2 ve 3 kistlerde komplikasyon riski daha fazlad%r. Kist rüptürü, kom=u safra yollar%na (kommunike) veya peritoneal bo=lu!a (direkt) olabilir. Kist içinde rüptür olan vakalarda perikistten ayr%lan endokist USG ve BT de postural de!i=iklikler gösterir. Enfekte kist mikst ekojenite gösterir. NADR GÖRÜLEN KARACBER LEZYONLAR Biloma Bilomalar safra kanal% rüptürü veya hepatik nekroza ba!l% olarak geli=en duvarla çevrili safra koleksiyonlar%d%r. Genelde travma ve operasyon sonras%nda görülürler. Fakat safra kanallar%nda spontan rüptür de olabilir. Genelde travmadan birkaç hafta sonra olu=urlar, fakat birkaç y%l sonra olu=anlar% da vard%r. Komplike olmam%= bilomalar USG de di!er kistik lezyonlarda oldu!u gibi ince internal ekolar% olan anekoik/hipoekoik lezyonlar olarak görülürler. Enfeksiyon olu=ursa eko yap%s% de!i=ir. BT de boyanmayan kistik kitle lezyonlar olarak görülür. Enfeksiyon mevcutsa lezyon kenar%nda boyanma ve gaz görülür. Kistadenoma Kistadenomlar oldukça yava= büyüyen karaci!er parankimi veya ekstrahepatik biliyer a!açtan kaynaklanan tümörlerdir. En s%k kad%nlarda ve 30 ya=%n üzerinde görülür. Ço!u büyük, d%= yüzeyleri düzgün ve multilokülerdir. Lezyon içine do!ru papiller projeksiyonlar olabilir. Kalsifikasyon oldukça nadirdir. USG de kistadenomlar ovoid kistik lezyonlar olarak görülür. S%v%-s%v% seviyeleri, mural nodül veya papiller ç%k%nt%lar izlenebilmektedir. BT de septasyonlar% olan s%v% dansitesinde kitleler olarak görülür, minimal periferal kontrast tutulumu olabilir. MRG bulgular% di!er kistik lezyonlar ile ayn% özelliktedir. 26

27 Fokal Hepatik Lenfoma Karaci!erin sekonder lenfomatöz tutulumu s%kt%r. Hodgkin lenfomada %60, non- Hodgkin lenfomada %50 oran%nda karaci!er tutulumu olur. Daha çok portal triad da sellüler infiltrasyon =eklinde tutulum gösterir. Bu lenfomatöz foküslerin radyolojik olarak gösterilmesi oldukça güçtür. Çünkü lezyonlar%n çap% yakla=%k 2-5 mm dir. Sekonder hepatik tutulumun fokal kitle olarak ortaya ç%kmas% daha nadir görülen bir durumdur. Hepatik lenfoman%n USG ile tespiti zordur. USG de eko paterni oldukça de!i=kendir. Hipo-hiperekoik lezyonlar yan%nda a=%r% hipoekojen lezyonlar da görülür. Bu lezyonlar kistik lezyon görünümü verir. BT de spesifik paternleri yoktur. MRG ile ilgili çok az çal%=ma vard%r. Normal ile diffüz lenfomatöz karaci!er aras%nda belirgin bir intensite fark% gözlenmez. Hepatoblastoma Hepatoblastoma 5 ya= alt%ndaki çocuklarda izlenen en s%k semptomatik karaci!er tümörüdür. 3 ya=%nda pik yapar. Erkeklerde daha s%kt%r. Diffüz ve multifokal tipleri bildirilmesine kar=%n en s%k iyi s%n%rl% tek bir kitle lezyon olarak izlenir. Kalsifikasyon alanlar% ve ekstramedüller hematopoez mevcuttur. USG de hepatoblastom heterojen eko yap%s%nda kitle olarak görülür. Bates ve ark. malign tümörlerin tespitinde DUSG nin rolünü yapt%klar% çal%=mada incelemi=lerdir. Neovaskülarite ile birlikte yüksek frekans =iftli ak%mlar%n tespiti pediatrik hepatik kitlelerin tespitinde oldukça yararl% bir yöntemdir. Kontrast madde verilmeden al%nan BT kesitlerinde homojen hipodens lezyon olarak görülür. Kalsifikasyon görülebilir. Kontrast madde verildikten sonra periferal ve varsa septal boyanma olur. Geç olarak al%nan kesitlerde genelde hipervasküler olarak görülür. MRG de tümör T1AI de hipointens, T2AI da hipointens septasyonlar% olan orta derecede intens lezyon olarak görülür. Hepatoblastomalar ayn% ya= grubunda s%k görülen hemanjioendoteliyomalar ile kar%=abilirler, USG bu aç%dan ay%r%c% tan%y% sa!lar. Hemanjioendoteliyomalar, hepatoblastomalar aksine hipoekoiktirler. Anjiosarkom Oldukça nadir olan bu tümör arsenikli böcek ilaçlar%na maruz kalan ki=ilerde görülür. Thorotrast ve polivinil kloride maruz kalanlarda da görülür. Genelde 27

28 multiloküler olup tümör içi kanama ve nekroza ba!l% olarak çok de!i=ik eko yap%lar%nda izlenebilir. Hepatik fibröz mevcutsa tümörün tespiti oldukça güçtür. Diffüz hemanjiosarkomu destrüktif parankimal hastal%ktan ay%rmak güçtür. Lezyon kontrasts%z BT kesitlerinde hipodens olarak görülür. Bolus kontrast madde verildikten sona kavernöz hemanjioma benzer tarzda periferal kontrast tutulumu olur. MRG de T1AI büyük hipointens kitle olarak görülür. Hemen hemen tüm karaci!eri kaplar. T2AI da lezyon hiperintenstir. Epiteloid Hemanjioendoteliyoma Bu tümör histolojik ve klinik olarak anjiosarkom ile hemanjiom aras%nda bir seyir gösterir. En çok kad%nlarda görülür. Nodüler veya diffüz formda olabilir. Nodüler t%p erken formu olup daha sonra lezyonlar birle=erek diffüz tipe dönü=üm olabilmektedir. USG de kavernöz hemanijomlar%n aksine hipoekoik görünüm egemendir. YY Bull s eye YY görünümü mevcut olabilir. Kontrasts%z BT kesitlerinde birle=meye e!ilimli, periferik yerle=imli, multipl homojen dü=ük attenüasyon alanlar% izlenir. Lezyon etraf%nda irregülarite ve halo tespit edilebilir. Kontrast madde verildikten sonra al%nan geç kesitlerde periferal persistan boyanma izlenir. Diffüz lezyonlarda kontrast madde verildikten sonra minimal düzensiz stromal boyanma alanlar% görülebilir. 28

29 KARACBERN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER ULTRASONOGRAF Abdominal görütülemede ultrasonun en etkin rolü hepatobiliyer sistem üzerinedir. USG cihazlar%n%n üretiminde yap%lan geli=meler daha mükemmel görüntüler al%nmas%na ve hepatik anotominin daha iyi bir =ekilde ortaya konmas%na sebep olmu=tur. USG nin yüksek rezolüsyonlu olu=u, organ fonksiyonuna ba!l% olmamas%, kullan%m%n%n elveri=li ve ucuz olmas% nedeni ile hepatik hastal%klar%n tan%s%nda ideal bir yöntemdir. Ayr%ca renkli doppler ultrasonografi cihazlar%nda son y%llarda geli=en yeni teknolojiler ile birlikte lezyonlar%n karakterizasyonu artm%=t%r. Teknik çabalar karaci!er dokusunu optimize uniform eko yap%da görüntüleyebilmeye yöneliktir. Optimal homojeniteyi sa!lamak ve maksimal eko bilgisini almak için time-gain kompanzasyonu ve yeni geli=tirilen bir mod olan harmonik doku görüntülemesi yap%lmal%d%r. Harmonik doku görüntülemesi sayesinde organlar aras% ve patolojik-normal doku aras% kontur demarkasyonlar% artmakta olup rezolüsyon konvansiyonel ultrasonografiye göre daha iyidir. Ayr%ca harmonik görüntüleme tekni!i, eko kontrast ajanlar, renkli doppler ve power mod çal%=malar% ile kombine edilerek karaci!er parankimine yönelik daha spesifik görüntüleme olana!% sa!lamaktad%r (37, 38). Hepatik dokunun de!erlendirilmesinde parasagittal ve subkostal imajlar oldukça önemlidir. Subkostal oblik görüntüler portal anatomiye dayanan gerçek transvers imaj olarak kabul edilir. Hepatik US de en önemli dezavantaj dokunun kemik yap%lar ve intestinal gaz ile örtülebilmesidir. Kostalar ve üst abdomenin oval =ekilde olmas% nedeniyle mekanik veya elektronik real-time sektör transduserler lineer transduserlere göre daha tatminkar sonuçlar verir. Görüntüler transduser kosta kenar%n%n alt%na yerle=tirilerek al%nmal%, gerekirse sol-lateral dekübitis ve erekt pozisyonda da görüntü al%nmal%d%r. Harmonik görüntüleme d%=%nda power doppler (anjio modu), fotopik görüntüleme ve panoromik görüntü modlar% di!er yeni teknik geli=melerdir (37). Mikrobubble içeren eko kontrast ajanlar sayesinde kan elemanlar%ndan dönen doppler sinyali artmaktad%r. Bu do!rultuda en iyi sonuçlar eko kontrast ajanlar ile power doppler ve harmonik modlar kombine edildi!i zaman al%nmaktad%r (37). Son y%llarda geli=tirilen renkli doppler ve eko-kontrast doppler US (DUS) yöntemleri karaci!er tümörlerindeki neovaskülarizasyonun daha ba=ar%l% biçimde görüntülenmesini sa!lamakta ve tan% gücünü büyük ölçüde art%rmaktad%r (38). Kavernöz hemanjiom: Kan ak%m%n%n çok yava= olmas% nedeniyle renkli ve spektral DUSG ile vaskülarizasyonun gösterilebilmesi oldukça güçtür. Ancak baz% 29

30 hemanjiomlar%n santralinde ve periferinde az ve orta dereceli kan ak%m% gözlenebilmektedir. Hemanjiomlar%n içinde saptanabilen kan ak%m h%z% 0-16 m/sn den küçük bulunmu=tur (19). Ayr%ca Lin ve arkada=lar% RDUSG ile hemanjiom içinde saptanan kan ak%m%n%n pulsatil özellik ta=%mad%!%n% ve malign karaci!er tümörlerinden ay%r%c% tan%s%nda kullan%labilece!ini belirtmektedir (19). FNH: RDUS de skar içinde lineer veya y%ld%z =eklindeki vasküler yap%lar%n izlenmesi tipik Doppler bulgusu olarak kabul edilmektedir (39, 40). Hepatosellüler adenom: Periferik ve santral zengin arteryel ak%m içerir. FNH gibi spesifik DUSG bulgusu yoktur. Hepatosellüler karsinom (HCC): Karakteristik olarak yüksek h%zl% arteryel sinyaller göstermektedir. Özellikle bu metastaz ile ay%r%c% tan%da spesifitesi yüksek (%95) bir bulgudur (40). Sonuç olarak RDUS, benign ve malign karaci!er kitlelerinin ay%r%c% tan%s%nda ba=ar%l% olabilmektedir (19). Son y%llarda kullan%ma giren power doppler ve eko-kontrast renkli doppler yöntemleri ile metastatik lezyonlar%n tan%sal saptanabilirli!i ve lezyonun karakterizasyonu daha hassas olarak yap%labilmektedir ve bu özellikleri ile konvansiyonel ve kontrasts%z renkli Doppler ultrasonografiye üstünlük sa!lamakta ve ek bilgi vermektedir. BLGSAYARLI TOMOGRAF Fokal ve diffüz karaci!er hastal%klar%n%n de!erlendirilmesinde BT en duyarl% noninvaziv tetkiklerden birisidir. Genellikle karaci!er içindeki lezyonu tespit etmek, lezyonun yay%l%m%n% de!erlendirmek ve do!ru bir ay%r%c% tan% yapmak için tercih edilen BT özellikle son y%llarda teknolojik geli=meler ile tan% de!erini daha da ön plana ç%kartm%=t%r. Tomografik görüntüler; kontrasts%z, kontrastl%, bolus taz%nda enjeksiyon ve dinamik yöntem gibi çe=itli =ekillerde yap%lmaktad%r. Eski ara=t%rmac%lar, kontrast madde enjeksiyonundan sonra izodens lezyonlar% gözden kaç%rmamak için kontrasts%z ve kontrastl% olarak karaci!erin görüntülenmesini savunmaktayd%lar. Fakat son zamanlarda ara=t%rmac%lar bolus enjeksiyon ile birlikte yap%lan dinamik BT incelemenin daha fazla bilgiyi sa!layabildi!ini ve karaci!erde rutin olarak kontrasts%z incelemenin gereksiz oldu!unu belirtmektedirler (43). Ancak primer tümör hipervasküler ise ve hepatik arteryel faz kullan%lm%yorsa, kanama ve kalsifikasyon aran%yorsa, HCC =üphesi varl%!%nda ve özellikte tümör takibinde tedavi etkinli!ini 30

31 saptamada (kontrast madde lezyon boyutunu küçültece!inden) kontrasts%z incelemeler mutlaka gereklidir (53, 49). Hipovasküler metastazlarda kontrasts%z incelemenin çok az veya hiç yarar% yoktur (portal venöz fazda lezyonun daha küçük gözükece!i unutulmamal%d%r). Normal hepatositlerin glikojen içeri!i nedeniyle karaci!er, tüm abdominal organlardan ve kan dokusundan daha yüksek attenüasyon de!eri ta=%maktad%r. Hepatik parankimin BT yo!unlu!u HÜ dir. Bu yo!unluk açl%kta ve yeni yemek yemi= =ah%slarda glikojen ve ya! miktar%na göre de!i=ir. Karaci!er yo!unlu!u her zaman dalaktan 7-8 HÜ daha yüksektir. Rutin olarak karaci!erin tetkiki 8-10 mm lik kolimatörle yap%l%r. Saptanan lezyonlar%n detayl% incelenmesinde veya =üpheli lezyonlarda kesit kal%nl%!% dü=ürülerek 4-5 mm lik ya da daha ince kesitler al%nabilir (44, 43). Bir santimden büyük fokal karaci!er kitlelerinin büyük bir ço!unlu!u BT ile saptan%r. Subsantimetrik lezyonlar ise yeni jenerasyon multidedektör cihazlar ile eskiye nazaran daha hassas bir =ekilde tespit edilebilmektedir. Karaci!erde kitle lezyonlar% genellikle hipodenstirler. Kalsifikasyon ve taze hematom ise hiperdens görülür. BT kontrast maddeleri, ekstrasellüler kontrast ajanlard%r. ntravenöz enjekte edilirler. Ba=lang%çta intravasküler da!%l%m gösterirler, vücuttan at%lmadan önce ekstrasellüler alan%n ekstravasküler kompartman%nda da!%l%rlar. BT de kontrast madde radyografik attenüasyon art%=% ile direkt olarak görülebilir. Dilate safra kanallar% ve normal vasküler yap%lar aras%ndaki ayr%m V kontrast madde enjeksiyonu ile belirlenir. Damarlar kontrast madde enjeksiyonu sonras%nda hiperdens yap%lar olarak belirlenirler (45). Karaci!er kitlelerinin diferansiyasyonu primer olarak sadece lezyonun dansite ölçümüne de!il, kontrast maddeye kar=% olan yan%t%na da ba!l%d%r. Kontrast madde ile fokal lezyon saptama hassasiyetinin art%r%lmas% tümüyle tarama tekni!i ile ili=kilidir. Verilen kontrast madde miktar%, verilme h%z%, verili= =ekli ve BT kesit zamanlanmas% lezyon tetkikini etkileyen ba=l%ca teknik faktörlerdir (45, 46). Günümüzde damla infüzyon yöntemi gözden dü=mü= olup iyi bir tarama için tüm karaci!erin tek nefeste, sn içinde görüntülenmesine olanak veren helikal BT ile dinamik bolus teknik kullan%lmaktad%r (47). Yine Pausther ve ark. çal%=malar%nda belirtti!i gibi drip infüzyon tekni!i ayn% zamanda birinci faz olan dengesizlik faz%n% kal%c% k%lmakta ve bu nedenle lezyonlar%n saptanmas%nda ba=ar%s%z kalmaktad%r. 31