Renal Yetmezlik ve Renal Replasman Tedavisi Prof Dr Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD

Transkript

1 Renal Yetmezlik ve Renal Replasman Tedavisi Prof Dr Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD

2 YBÜ de Renal Yetmezlik Akut böbrek Hasarı (AKI) Kronik Böbrek Hastalığı zemininde AKI Kronik Böbrek hastalığı/ yetmezliği

3 GFR Düşmeden BUN ve Kreatinin Yükselme Nedenleri Üre sentezinde GİS kanama Kortikosteroidler Tetrasiklin Protein alımında artış Amino asit uygulanması Katabolizmada artış ve ateşli hastalık Kreatinin yapımında Rabdomiyoliz Tubuler Kr sekresyonunda Cimetidine Trimethoprim

4 ABY AKI (Acute Kidney Injury) (Akut Böbrek Hasarı) Artan Böbrek Hasarı

5

6 AKI: Tanımı Renal işlevde ani (48 saat içinde) bozulma Serum BUN ve Kreatinin > 0.3mg/dl ve/veya %50 (1.5 x Bazal) İdrar çıkışında azalma <0.5ml/kg/saat > 6 saat

7 AKI Klasifikasyon/Evreleme sistemi Sistem Sınıf/Evre Kr Kriteri İdrar kriteri RIFLE Risk Injury Failure x 1.5 /GFR >%25 x 2 / GFR >%50 x 3 / GFR >%75; Kr>4mg/dl + en az akut 0.5mg/dl <0.5ml/kg/saat - 6saat <0.5ml/kg/saat - 12 saat Anuri- 12 saat AKIN Evre 1 Evre 2 Evre 3 >0.3 mg/dl veya Bazal x Bazal x 2-3 Bazal x > 3 veya Kr>4mg/dl + en az akut 0.5mg/dl RRT gereksinimi <0.5ml/kg/saat - 6saat <0.5ml/kg/saat - 12 saat <0.3 ml/kg/saat - 24 saat veya anuri-12 saat

8 13 RIFLE Çalışmasının Meta analizi Kidney Int 2008, 73: Mortalite (%) AKI (+) AKI (-) 45.8 %16.4 N=120 AKIN Kriterleri Crit Care Med 2008, 36:

9 AKI Bio-belirteçleri var mı? Düşük molekül ağırlıklı proteinler B2-mikroglobulin A1-mikroglobulin Adenozin deaminaz bağlayıcı protein Sistatin-C Renal tubuler epitelyal antijen Enzimler N-asetil-b-glukosaminidaz Alanine aminopeptidaz Alkalen fosfataz Laktat dehidrogenaz g/n glutatyon S-transferaz G-glutamil transpeptidaz Sitokinler Platelet aktive edici faktör IL-18 Diğerleri Kidney injury molekül-1 Na/H exchanger isoform-3 Genler Nötrofil gelatinaz associated lipocalin (NGAL) Bazıları ümit vaat ediyor Ancak genel kullanımları için kanıtlar henüz yetersiz

10 Pre- renal Intra-renal Post- renal

11 YBÜ'de AKI nedenleri ATN Prerenal Kronik zeminde Akut (%17) Obstrüktif ATIN Akut GN N=253 (%72) Ateroemboli Diğer Kidney Int 1998;53: S16-S24

12 YBÜ de en sık AKI nedeni : ATN İSKEMİK ABY ESV kaybı Postoperatif Ağır Kalp Yetersizliği Sepsis Pankreatit Travma Yanıklar NEFROTOKSİSİTE VE İLACA İKİNCİL ABY Myoglobinürik Radyokontrast İlaçlar ATN

13 RADYOKONTRAST NEFROPATİSİ RİSK FAKTÖRLER RLERİ Önceden varolan BY Diyabetik nefropati >2ml/kg kontrast dozu Volüm eksikliği Yaş>60 Hiperürisemi Karaciğer yetersizliği ÖNLEMLER Öncesinde Kr kontrolü Non-Nefrotoksik ajan tercihi Kontrast dozu Hidrasyon - Altın standart Teofilin Ca-kanal blokerleri Asetilsistein Alkalinizasyon

14 İLACA İKİNCİL ABY Akut Tubuler Hasar Aminoglikozidler Bazı sefalosporinler Amfoterisin B Vancomycin Otoregülasyon bozukluğu ACE inhibitörleri AII reseptör blokerleri NSAID Radyokontrast ajanlar Akut Interstisyel nefrit Tüm ilaçlar

15 Kronik zeminde Akut Olgusu KBY zemininde araya giren ek bir sorun nedeniyle renal işlevde Akut kötüleşme Hipovolemi Nefrotoksik ilaç kullanımı Infeksiyon Obstrüksiyon Kalp yetersizliği Akselere hipertansiyon

16

17 Renal İşlev Nasıl Değerlendirilmeli? Kreatinin klirensi 24 saatlik idrar toplanarak Cockroft ve Gault formülüne göre: (140-yaş) x Ağırlık 72 X PCr (mg/dl) (Erkek) Kadın: x 0.8

18 İlaç Dozunun Ayarlanması İdrar çıkışı <400ml/gün ise, serum kreatinin değeri ne olursa olsun, klirens <10ml/dk >60 yaşta klirens 10-50ml/dk OLARAK KABUL EDİLMELİDİR YÜKLEME DOZU DEĞİŞMEZ İDAME DOZU: DOZ AZALTILABİLİR DOZ ARASI UZATILABİLİR

19 YBÜ DE AKI YE KONSERVATİF YAKLAŞIM : ÖNLENMESİ HİPOVOLEMİDEN KAÇINILMASI RADYOKONTRASTTAN KAÇINILMASI VE/VEYA PROFİLAKTİK ÖNLEMLER İLAÇ UYGULAMALARINDA DOZLARA VE NEFROTOKSİK AJANLARA DİKKAT HEMODİNAMİK DESTEK

20 Intensive Care Med 2008

21 YBÜ DE ABY NE KONSERVATİF YAKLAŞIM-BESLENME KALORİ VE BESİN GEREKSİNİMİ DİĞER YBÜ HASTALARINDAN FARKLI DEĞİL 35 KCAL/kg/GÜN 1.5g/kg/gün protein G:L=70/30 RRT SIRASINDA EK OLARAK 0.2g/kg/gün PROTEİN ALMALILAR ENTERAL YOL TERCİH EDİLMELİ ESANSİYEL-NONESANSİYEL AA AYRIMI GEREKLİ DEĞİL VOLÜM KISITLAMASI ÖNEMLİ RRT BESLENMENİN DAHA SERBEST OLMASINI SAĞLAR

22 Düşük Doz Dopamin ve Furosemide: ASILSIZ EFSANE (+) Crit Care Med 1981; 9: ; Parker ve ark. Crit Care Med 1982;10: Davis ve ark Intensive Care Med 1996;22: ; Lerm T ve ark Anesth Analg 1998; 86: 3-8 ; Lema G ve ark (-) Kidney Int 1996; 50: 4-14; Denton ve ark. N Engl J Med 1996;334: ; Thadhani ve ark Kidney Int 1998; 54: ; Star RA J Am Soc Nephrol 2000; 11:97-104,Lassnigg ve ark. Lancet December 23/30, 2000; 356: ;ANZIC CTG JAMA November 27, 2002; 288: ;Mehta ve ark. JAMA November 27,2002; 288: ;Lameire ve ark..

23 Lack of Renoprotective Effects of Dopamine and Furosemide During Cardiac Surgery Lassnigg ve ark. J Am Soc Nephrol 11:97-104, 2000

24 YBÜ DE AKI DAHA ÇOK MOYS NUN PARÇASIDIR Kidney Int 1998;53: S16-S24

25 Critical Care 2008, 12:R144

26 OSY sayısına göre Mortalite İzole ABY 2 OSY OSY 4 OSY 5 OSY 0 MODS+ABY AKI+OSY SAYISI ARTTIKÇA MORTALİTE DE ARTMAKTADIR Kidney Int 1998;53: S16-S24

27 N=2619

28 Ciddi AKI %6.3 Cerrahi nedenli olamayan %83.7 Sepsis %47.3 N= Non-oligurik %63.9 YBU Yatak günlerinin %9.3 ü ciddi AKI Critical Care 2008, 12:S2

29 AKI Oligurik Non-oligurik YBÜ mortalitesi (%) Hastane (%) N= Skorlama sistemleri mükemmel değil, ölüm öngörüsü veya çıkıyor Critical Care 2008, 12:S2

30 YBÜ DE ABY: HATIRLAMAYA DEĞER GERÇEKLER ABY hastalarının başka organ sistemleri de hastadır ABY de RRT önemli ancak yaşam kurtarma açısından yetersizdir Amacımız, böbrek yetersizliğine bağlı, komplikasyonları, ölümü ve tedaviye bağlı ölümleri önlemektir

31 Ne zaman diyaliz? Oligüri-anüri Kr progresif yükselme 4-5mg/dl ye ulaştığında BUN değerleri >100 mg/dl Asidoz Hiperkalemi Hipervolemi

32 YBÜ DE RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ IHD- Intermittan Hemodiyaliz Günaşırı Hergün CRRT-Sürekli Renal Replasman Tedavisi CVVHDF CVVHF SLED- Sustained Low Efficiency Dialysis

33

34 ABY de RRT Diyalizin zamanlaması ve dozu Diyalizör biyo-uyumluluğu Diyalizör performansı Diyaliz tipi (CRRT vs IHD vs SLED vs PD)

35

36 DİYALİZ REÇETELENMESİNİN İNCE AYARI Vasküler giriş yolu Venöz çift lümenli kateterler Juguler /femoral Membran tipi Geçirgenlik-biyo-uyum Diyalizat elektrolit içeriği Na-K-Ca-HCO 3 Diyalizat sıvısının saflığı Diyaliz makinesi monitorizasyonu Antikoagülasyon

37

38 CRRT vs IHD Çok merkezli, randomize kontrollü * YBÜ mortalitesi Hastane mortalitesi * n=166 Toplam IHD CRRT * p<0.02 Mehta ve ark. Kidney Int 2001;60:

39 Randomize olmasına rağmen hasta dağılımı IHD lehine IHD CRRT p %Male <0.023 %KC yetersiz <0.05 APACHE III <0.045 Mehta ve ark. Kidney Int 2001;60:

40 AKI (+) YBÜ Hastası en az 1 böbrek dışı organ tutulum veya sepsis Primer sonlanım noktası 60 günde tüm nedenli ölüm Yoğun RRT Az Yoğun RRT Hemodinamik stabil IHD Hemodinamik stabil olmayan CVVHD/SLED

41 NEJM 2008 :359; 7-20

42

43 Critical Care 2008, 12:308

44 CRRT deki membranlar Yüksek geçirgenlikli Su Küçük ve orta moleküler ağırlıklı solutler Biyouyumlu

45

46 Sürekli Tedavi ile Sitokin Uzaklaştırılması Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic Patients DE VRIESE *, FRANCIS A. COLARDYN, JAN J. PHILIPPÉ, RAYMOND C. VANHOLDER*, JOHAN H. DE SUTTER and NORBERT H. LAMEIRE* JASN, 10:4; : 1999

47 IHD vs CRRT Deneyim çok Modern makinalarla Kontrollü UF Online- diyalizat Intradiyalitik solüt klirensi Tedavi süresi kısa Hemodinamik instabiliteye yol açabilir Ultrafiltrasyona tolerans daha iyi Sürekli Azotemi kontrolü Pahalı Tedavi süresi devamlı Devamlı antikoagülasyon gerekli

48 SLED CRRT ile aynı tedavi amaçlarına sahip IHD gibi aralıklı tedavi olanağı sağlıyor Yavaşdiyalizle başlanır: Qb=150ml/dk Qd= ml/dk UF hızı= max:350 ml/saat

49 SLEDD:HEMODİNAMİK STABİLİTE Kumar ve ark. AJKD:2000:36:

50

51 YBÜ'de AKI'de tercih edilen RRT Sürekli tedaviler İntermittan tedaviler 17 3 Periton diyalizi veya yavaş sürekli UF 80 Intensive Care Med 33: , 2007

52 YBÜ de Ne Tip RRT seçilmeli? Diürez>500 ml/gün Tek organ yeters. IHD Oligo-anuria Tek organ yeters. Tek organ yetersizliği UGR Diürez>500 ml MOY IHD + UF CVVH CVVH Her gün IHD SLED Oligo-anuria MOY KB stabil değil UGR Volümlü CVVH SLED saat

53 Amaç Hemodinami Tercih edilen RRT Sıvı Çekilmesi Stabil Stabil değil Aralıklı izole UF Yavaş sürekli UF Üre klirensi Ciddi hiperkalemi Ciddi metabolik asidoz Ciddi Hiperfosfatemi Stabil Stabil değil Stabil / stabil değil Stabil Stabil değil Stabil/stabil değil IHD CRRT IHD IHD CRRT CRRT

54 AKI-EPİDEMİYOLOJİ Avustralya da 20 YBÜ e kabul edilen tüm hastal hasta ; 4745 AKI olgusunun analizi : İnsidans %5.2 Çalışma sırasında AKI insidansı : %2.8/sene Hastane mortalitesi AKI (+) %42.7; AKI(-) %13.4 YBÜ deki AKI hastaları giderek daha Yaşlı Ko-morbid hastalıklı Sepsis insidansı fazla Daha ağır organ yetmezlikli AKI MORTALİTESİNİN ARTTIĞI SÖYLENEMEZ

55 SONUÇ ABY gelişmemesi için önlemlerin alınması gerekli Özellikle riskli hasta gruplarının belirlenmesi önemli ABY de Dopamin ve furosemid kullanımını destekleyen kanıt yok RRT seçimi ünite koşulları ve hasta gereksinimine göre belirlenmeli

56 Teşekkürler