NT HAR R SK N N DE ERLEND R LMES *

Transkript

1 Kriz Dergisi 14 (3): NT HAR R SK N N DE ERLEND R LMES * Çeviren: D. Gündo ar** Bir hastan n intiharla ölme riskini de erlendirmek, psikiyatristlerin sahip olmas gereken klinik beceriler aras nda belki de en önemlisi ve en zorlu olan d r. Bu de erlendirme, tedavi seçimi, hastaneye yat fl n gerekip gerekmedi i gibi klinik kararlar verme sürecinde rol oynayan en önemli faktörlerden biridir. Bu derlemede ilk olarak intihar riskini de erlendirmede karfl lafl lan güçlükler incelenecektir. Daha sonra, intihar riski hakk nda karar verme sürecinde psikiyatriste yard mc olacak çal flmalardan elde edilen veriler do rultusunda temel psikiyatrik bozukluklarda ve intihar girifliminde bulunan veya yatan hastalar da dahil baz klinik hasta gruplar nda intihar riski ele al nacakt r. ntihar Riskini De erlendirmede Karfl lafl lan Sorunlar ntihar riskini de erlendiren psikiyatristin karfl laflaca pek çok teorik ve pratik güçlük olacakt r. * Hawton K (1987) Assessment of suicide risk. British Journal of Psychiatry, 150: ** Yrd. Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi, T p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal. Zeminde Yatan S kl k Problemi En temel güçlük, görece seyrek ortaya ç kan ve mevcut kriterler göz önüne al nd nda yeterince netleflmemifl bir durumu inceliyor olmaktan kaynaklanmaktad r. Örne in intihar giriflimini izleyen y l içinde intihar oran n n % 1 olaca varsay larak, intihar girifliminde bulunan 1000 kifli aras nda 10 kiflinin 1 y l içinde intihar sonucu ölece i söylenebilir. Kimlerin intihar sonucu ölece ini öngörmede % 80 do ruluk pay m z n oldu u düflünülürse, 10 intihardan 8 ini do ru biçimde tahmin edebiliriz. Ne var ki bunu yaparken 192 kifli de yanl fll kla olas intihar olgusu olarak tan mlanacakt r. Terapötik giriflimleri sadece en yüksek risk tafl yan bireyler üzerinde yo unlaflt rmay hedefledi imiz durumlarda, bu düzeyde bir yanl fl pozitif oran fazla yüksek olacakt r. Genel Risk Faktörlerini Bireylere Uygulamada Karfl lafl lan Güçlükler ntiharla ilgili risk faktörleri yüksek risk tafl yan birey gruplar n tan mlamada faydal ise de, tek tek bireylerdeki riski öngörmede çok daha az faydal d r. Örne in bir grup aç s ndan intihar riskini belirlerken yafl ve cinsiyet özellikleri bilgi vericidir, ancak bireysel aç dan bu özel MAKALE BASILA

2 likler yaln zca çok s n rl bir katk sa lar. Yafl ve cinsiyetten çok daha yüksek düzeyde yorday c olan de iflkenler için de ayn durum geçerlidir. Risk Faktörlerini Tan mlamada Yöntemler ntiharda risk faktörleri ile ilgili bilgilerimiz, uygulanan tedavi yöntemi dikkate al nmaks z n, belli bir zaman diliminde, bir grup içinden intihar etmifl bireylerin ay rt edici özelliklerini inceleyen çal flmalardan elde edilmifltir. Uygun ve etkin tedaviyle bu intiharlardan baz lar n n ek olarak önlenebilmesi mümkündür. Bu durumda bu çal flmalar n tedaviye ra men mevcut olan intihar riskini öngören faktörleri tan mlad söylenebilir, bu nedenle klinik pratikte psikiyatriste ne kadar yard mc olaca da kuflkuludur. K sa Dönemli Uzun Dönemli Risk Klinikte temel ilgi konusu gelecek bir kaç saat, gün veya hafta içinde hastan n intihar edip etmeyece inin de erlendirilmesidir. Di er taraftan risk faktörleri ile bilgimizin ço u uzun dönemdeki risk ile iliflkili olup, uzun dönemdeki risk faktörleri k sa dönemdeki riski yordayan faktörlerle ayn de ildir. Bu nedenle uzun dönemli izlem çal flmalar nda elde edilen bulgular n k sa dönemdeki riski de erlendirmede klinisyene yard mc olaca söylenemez. Risk Faktörlerinin De iflebilirli i Uzun dönemli risk faktörlerini belirlemede bir di er sorun da kiflinin gelecekte risk durumunu de ifltirecek olaylar yaflayabilecek olmas d r. Örne in mutlu bir evlili i ve iyi bir ifli olan bir erkek bir kaç y l içinde boflanm fl, iflsiz kalm fl ve çok fazla içmeye bafllam fl olabilir. Sonuç olarak bu kifli düflük riske sahip olan bir gruptan, çok daha yüksek risk tafl yan bir baflka gruba geçmifl olacakt r. Bu nedenle Kreitman n (1982) da belirtti i gibi mevcut durumdaki özelliklerle uzun dönemdeki intihar riskini belirlemeye çal flmak bir anlamda mant k d fl bir uygulama olabilir. Risk Faktörleri Evrensel De ildir ntiharla ilgili risk faktörleri ele al nan grubun özelliklerine göre de iflir. Örne in psikiyatrik hastanelerde yatan hastalarla, intihar girifliminde bulunmufl olanlardaki risk faktörleri aras nda önemli farklar vard r. Tek tek psikiyatrik bozukluklardaki intihar riskine geçmeden önce baz önemli özellikler üzerinde durmak gereklidir. lkin, intihar erkeklerde kad nlara göre daha s kt r. kinci olarak orta yafllar n sonu ve yafll l k bafllang c na kadar risk yaflla art fl gösterir (McClure 1984). Üçüncü olarak, kendisini öldüren kiflilerin ço u son dönemde bu durumdan yak nlar na aç k aç k ya da daha dolayl biçimde bahsetmifllerdir (Robins ve ark. 1959a). Psikiyatrik Bozukluklar ve ntihar Riski Tablo I de tamamlanan intiharlarda psikiyatrik bozukluklar n yayg nl n araflt ran üç temel çal flman n sonuçlar gösterilmektedir. Bu çal flmalarla ilgili olarak dikkate al nmas gereken önemli bir nokta resmi kay tlara intihar olarak geçmifl olgular içermeleri ve resmi olarak kayda girmeyen olas intiharlar kapsam d fl b rakm fl olmalar d r. Geçmiflte bilinen bir psikiyatrik öykünün varl nda ölüm nedeninin intihar olarak kayda geçmesi daha yüksek bir olas l kt r, bu nedenle intiharlar aras ndaki psikiyatrik bozukluklar n yayg nl oldu undan fazla saptan yor olabilir. Tablo da gösterilen bozukluklar birincil tan lar olup pek çok olguda birden fazla tan söz konusudur. Bu çal flmalardan ç kar lacak ortak sonuçlar flöyle s ralanabilir: 1. ntihar edenlerin hemen hepsinde bir psikiyatrik bozukluk vard r. 2. Bu olgular n yar s nda duygudurum bozuklu u, 1/4 ünde alkol ba ml l ve yaklafl k % 5 inde flizofreni saptanm flt r. Duygudurum Bozukluklar Duygudurum bozukluklar ile ilgili izlem çal flmalar bu hastalar n % 15 inin intihar sonucu öldü ünü göstermifl olup, bu oran genel popülasyonun 30 kat d r (Guze ve Robins 28

3 Tablo I. Tamamlanm fl ntiharlarda Psikiyatrik Bozukluklar (%) Duygudurum Alkol fiizofreni Di er Tüm bozuklu u ba ml l psikiyatrik psikiyatrik bozukluklar bozukluklar Robins ve ark (1959a) (n=134) Dorpat ve Ripley (1960) (n=108) Barraclough ve ark (1974) (n=100) n=342) ). ntihar riski hastal n ilk y llar nda daha yüksektir ve beklenece i gibi intiharlar genellikle depresif nöbetler s ras nda görülmektedir. Barraclough ve Pallis ( 1975) depresyon tan s alm fl 64 intihar olgusu ile 128 yaflayan depresif hastay karfl laflt rd çal flmada intihar olgular ndaki özellikleri flu flekilde belirlemifltir: erkek cinsiyet, ileri yafl (kad nlarda), bekar olma, yaln z yaflama (kontrollere göre alt kat fazla), öyküde intihar giriflimlerinin varl (yedi kat fazla). ntiharlar ay rt eden belirtiler uykusuzluk, bellek bozuklu u ve kendine bak m n azalmas d r. Sanr lar olan hastalar da daha yüksek intihar riski tafl rlar (Roose ve ark 1983). Roy ve ark. n n (1983) yapt, intihar eden 21 depresif hasta ile yafl ve cinsiyet aç s ndan efllefltirilmifl 21 depresif kontrolün karfl - laflt r ld çal flmada, intihar olgular n n bekar oldu u, yaln z yaflad ve geçmiflte intihar giriflimlerine sahip oldu u saptanm flt r. Depresif hastalarda umutsuzluk ve gelecekle ilgili olumsuz beklentilerin intihara yol açan en önemli etkenlerden oldu u bilinmektedir. Beck umutsuzlu un intihara yol açan en temel belirti oldu unu ve depresyonun kendisinden bile önemli oldu unu öne sürmüfltür (Beck ve ark. 1975b). Beck ve ark. psikiyatri hastanesine yat r lan, ancak son dönemde intihar giriflimi olmayan 207 hastada, umutsuzluk, depresyon ve intihar düflüncesinin intihar riski aç s ndan yorday c etkisini incelemifltir (Beck ve ark. 1979). Bu çal flmada ilk 72 saat içinde hastalara Beck Depresyon Ölçe i ( Beck ve ark. 1961), Beck Umutsuzluk Ölçe i (Beck ve ark. 1974b) ve ntihar Düflüncesi Ölçe i (Beck ve ark. 1979) uygulanm fl ve 5-10 y ll k izlem süresinde intihar ederek ölen 14 hasta ile karfl laflt r lm flt r. ntihar olgular nda depresyon düzeyleri ve intihar düflünceleri aç s ndan fark saptanmam fl ancak umutsuzluk puanlar n n daha yüksek oldu u gözlenmifltir.bu bulguyu destekleyen bir di er veri de depresyon ölçe i içindeki karamsarl k maddesinin intihar riski ile iliflkili olmas d r. Bu çal flman n sonuçlar genifl bir psikiyatri poliklinik grubunda tekrarlanm fl ve benzer sonuçlar elde edilmifltir (Herald ve ark., haz rl k aflamas nda) Beck in yorumuna göre depresyonda umutsuzluk duygusu altta yatan baz biliflsel 29

4 flemalar n (özellikle erken dönemdeki yaflant lar sonucunda ortaya ç km fl olan) aktif hale gelmesi sonucunda oluflur. Buna ek olarak benzer düzeyde depresif belirtiler gösteren bireylerde dahi gelece e yönelik karamsar tutumlar gelifltirme e ilimi farkl l klar gösterir. Buradan yola ç karak, bir depresyon döneminde ortaya ç kan fliddetli umutsuzluk duygusunun hem o andaki, hem de takip eden depresif dönemlerdeki intihar riskini art rd söylenebilir. Alkol Ba ml l ve Di er Ba ml l klar Yap lan izlem çal flmalar nda alkol ba ml l nda % 15 oran nda intihar gözlendi i bildirilmektedir (Miles 1977). Alkol ba ml - l nda, duygudurum bozuklu unda olan n aksine, intihar davran fl hastal n daha geç dönemlerinde ortaya ç kar (Robins ve ark. 1959b). ntihar eden alkol ba ml s bireylerin ço u ayn zamanda depresiftir (Pitts ve Winokur 1966, Barraclough ve ark. 1974). ntihar eden alkol hastalar nda di er ay rt edici özellikler flunlard r: fiziksel sa l n kötü olmas, son 4 y l içinde etkin biçimde çal flamama ve öyküde intihar davran fl n n ( özellikle de ciddi intihar niyeti içeren) varl ( Motto 1980). Benzer olarak son dönemde ölüm ya da ayr l k sonucunda yak n bir iliflkinin kayb da alkol ba ml l nda intihar riskini, depresif intiharlara göre daha fazla art r r (Murphy ve Robins 1967, Murphy ve ark. 1979). Madde ba ml l nda da intihar riski artar. Eroin ba ml s erkek hastalarda intihar riski normal popülasyonun 20 kat artm flt r (James 1967). fiizofreni Miles (1977) izlem çal flmalar n gözden geçirmifl ve flizofreni hastalar n n % 10 unun intihar sonucu öldü ünü ve riskin hastal n ilk y llar nda daha yüksek oldu unu saptam flt r. Roy (1982a) intihar sonucunda ölen 30 kronik flizofreni hastas yla, yaflayan 30 kronik flizofreni hastas n karfl laflt rm fl ve erkek cinsiyet, genç yafl, alevlenmeler ve düzelmelerle giden kronik seyir, son görüflmede depresyonun varl, intihar düflüncelerinin dile getirilmesi, iflsizlik, hastaneden yeni taburcu olmufl olmay intihar aç s ndan risk faktörleri olarak belirlemifltir. Bu özelliklerin pek çok flizofreni hastas için geçerli oldu u aç kt r. Güncel bir çal flmada ise flizofrenik intiharlar n hastal n görece psikotik olmayan dönemlerinde gerçekleflti i gösterilmifltir (Drake ve ark. 1984). Buna ek olarak intihar olgular n n ço unda hastal k öncesinde yüksek e itim düzeyi saptanm fl, yaln z yaflad klar ve intihar niyetinden söz etmifl olduklar belirlenmifltir. Ço unda yüksek beklenti düzeyi mevcut olup, hastal n etkileri ve gelecekteki ifllevselliklerini ne yönde etkileyece inin fark ndad rlar. Depresyon dönemlerinde, biyolojik özelliklerden çok, yetersizlik duygular, umutsuzluk ve intihar düflüncelerine sahip olma e ilimi gösterirler. Beck in gelecekle ilgili olumsuz düflünceler ve intihar aras ndaki kuvvetli iliflkiyi gösteren varsay m na koflut olarak intihar öngörmede üç de iflkenin özellikle önemli oldu u söylenebilir: ruhsal da lma (dezentegrasyon) korkular, intihar tehditleri ve umutsuzluk. Akatizi (Drake ve Ehrlich 1985) ve ilac n ani b rak lmas ( Cohen ve ark. 1964) da intihar riskini art rabilir. Bu bulgular flizofreni hastalar nda uzun dönemli destek tedavisine ve alevlenme dönemlerinde oldu u kadar iyilik dönemlerinde de yak n takibe ihtiyaç oldu unu göstermektedir. Nevrozlar Sims ve Prior (1978) çeflitli nevrotik bozukluklar gösteren hastalarda intihar riskinin artm fl oldu unu göstermifltir. Ancak bu çal flmada yatan hastalar incelenmifl oldu u için, görece daha a r hastal a sahip olduklar düflünülebilir. Risk özellikle taburculuktan sonraki y l içinde artm flt r. Bu hastalar n pek ço una depresif nevroz tan s konmufltur. Günümüzde bu hastalar n ne kadar n n major depresyon tan s alaca aç k de ildir. Ancak depresif nevroz hastalar d flland nda da intihar oran yüksektir (Sims 1984). Coryell panik bozukluklu hastalarda riskin yüksek oldu unu (Coryell 1982) ancak obsesif kompulsif bozuklukta yük- 30

5 sek olmad n göstermifltir (Coryell 1981). Ne yaz k ki nevrozlu hastalarda hangi özelliklerin riski art rd konusunda veri yoktur. Kiflilik Bozukluklar Normal d fl kiflilik özelli i gösteren bireyler aras nda intihar riski konusunda, intiharlar aras nda kiflilik bozukluklar na s k rastland (Barraclough ve ark. 1974), %10 unda sosyopatik bozukluklar bulundu u (Ovenstone ve Kreitman 1974) haricinde fazla veri yoktur. ntihar De erlendirmesiyle liflkili Di er Faktörler Fiziksel Hastal klar ntiharlar aras nda özellikle kronik hastal klar olmak üzere fiziksel hastal klara s k rastlan r. Dorpat ve Ripley in çal flmas nda (1960) intihar olgular n n en az yar s nda ciddi fiziksel hastal klar oldu u ve pek çok olguda hastal n intihar sürecine katk da bulundu u saptanm flt r. Fiziksel hastal k özellikle ileri yafltaki erkek intiharlar nda s kt r. En s k görülen fiziksel hastal klar peptik ülser, kardiyovasküler hastal k ve kanserdir (Sainsbury 1955, Dorpat ve Ripley 1960). Epilepsi de bir di er risk faktörüdür. Barraclough (1981)izlem çal flmalar n gözden geçirdi i yaz s nda, bu grupta riskin 5 kat fazla oldu unu, temporal lob epilepsisinde daha da artt n bildirmifltir. Yas Çocuklukta ana-baba ölümü, büyük olas l kla depresyona yatk nl art rarak (Brown ve Haris 1978), yetiflkinlikte intihar riskini art r r (Dorpat ve ark. 1965). Yak n zamanda yas, özellikle efl ya da ana-baba kayb da risk faktörüdür (Mc Mahon ve Pugh 1965). Bunch (1972) yas takip eden ilk iki y lda en fazla olmak üzere, en az 4 ya da 5 y l boyunca riskin artm fl oldu unu bildirmifltir. Yas öncesinde psikiyatrik bozukluk ve/veya intihar davran fl öyküsü olanlar ve kay ptan sonra aile deste i alamayanlar en yüksek riski tafl r. Ailede ntihar Öyküsü Ailede intihar öyküsünün varl psikiyatrik bozukluk gösteren di er aile üyelerinde intihar riskini art r r (Roy 1982 a,b). Ancak bu durumun duygudurum bozuklu u ve di er hastal klara yatk nl k, ailesel intihar davran fl modeline sahip olma ya da her ikisinin ortak etkisiyle iliflkili olup olmad aç k de ildir. flsizlik flsiz erkekler ve daha düflük düzeyde olsa da iflsiz kad nlarda intihar riskinin artt bildirilmektedir (Platt 1984), ancak bu durumun iflsizli in kendi bafl na intihar riskini art rmas na m, yoksa iflsizli in ruhsal sa l k üzerindeki etkileri ya da ruhsal sa l bozuk bireylerin daha fazla iflsiz kal yor olmas na m ba l oldu u net de ildir (Smith 1985). Shepherd ve Barraclough (1980) bir dizi intihar olgusunda iflsiz erkek oran n n yüksek oldu unu saptam flt r ancak bu durumun büyük olas l kla bir üçüncü faktöre, psikiyatrik bozuklu a ba l oldu unu öne sürmüfllerdir, çünkü ço u olguda hem iflsizlik hem de intihardan psikiyatrik bozukluk sorumlu görünmektedir. Di er yandan iflsizlik baz bireylerde önceden var olan bir psikiyatrik bozuklu u tetikleyebilir ve intihar riskini art rabilir.yine de, bu iliflki hangi yönde etki ederse etsin, psikiyatrik bozuklu u olan bireylerde iflsizlik intihar aç s ndan risk faktörüdür (Roy 1982 a,b). Biyolojik Faktörler Baz yeni çal flmalarda intiharda serebral serotonin düzeylerinin düflük oldu u (5-HT) öne sürülmektedir (Asberg ve ark. 1976, Traskman ve ark. 1981, Stanley ve Mann 1983, Van Prag 1983). Bu durumun dolays z olarak intihar davran fl, sald rganl k ya da depresyon fliddeti ile iliflkili olup olmad aç k de ildir (Stanley ve ark. 1982). Ancak gelecekte serebral serotonin aktivitesi kan testi ile kolayca de erlendirilebilecek hale gelirse, intihar riski aç s ndan biyolojik bir belirleyici olarak kullan labilir. Psikiyatrik Yatan Hastalar Tüm tedavi çabalar na ra men psikiyatri hastanelerinde intiharlara çok s k rastlan r 31

6 (Hawton 1978). Akut tedavi birimlerinde risk genel popülasyonun 50 kat ndan fazlad r (Fernando ve Storm 1984). En yüksek risk tafl yan hastalar, özellikle öyküde intihar davran fl göstermifl, duygudurum bozuklu u veya flizofrenisi olan genç veya orta yafll erkekler ve duygudurum bozuklu u ya da kiflilik bozuklu u olan genç kad nlard r (Pokorny 1964, Copas ve Robin 1982). Risk hastal n iyileflmeye bafllad ve dolay s yla personelin dikkatinde azalman n görülebilece i dönemde artar (Sletten ve ark. 1972, Gale ve ark. 1980). Morgan ve Priest (1984) intihar davran fl öncesinde ekipten ve servisteki kiflilerden uzaklaflma gözlendi ini öne sürmüfllerdir. Yüksek binalar (Salmons 1984) ya da yak nda tren yolunun varl (Langley ve Bayati 1984) gibi baz hastane özellikleri intihar kolaylaflt rabilir.hastaneye yat fl n ilk haftas (Copas ve Robin 1982) ve taburculuktan sonraki bir ay (Pokorny 1964, Roy 1982b) en yüksek risk içeren dönemlerdir. ntihar Girifliminde Bulunanlar ntihar giriflimini izleyen bir y l içinde intihar riski yaklafl k % 1 olup ( Kessell ve McCulloch 1966, Buglass ve Horton 1974, Hawton ve Fagg, haz rl k aflamas nda), bu risk genel popülasyonun 100 kat d r. lerleyen sürede risk giderek azalmakla birlikte giriflimden sonra en az 8 y l daha görece yüksek olarak seyreder (Hawton ve Fagg, haz rl k aflamas nda). Bu grup içinde özellikle yüksek risk tafl yanlar belirlemeye yönelik çal flmalar yap lm flt r. Tuckman ve Youngman n çal flmas nda (1963, 1968) sadece hastaneye gelen hastalar de il, polis taraf ndan tan mlanan olgular da ele al nm flt r. Bu çal flmada bireyin demografik ve klinik özellikleri tamamlanm fl intiharlar n tipik profiline yaklaflt kça intihar olas l n n artt gösterilmifltir. ki temel izlem çal flmas na göre bir grup risk faktörü belirlenmifltir: (i) 45 ya da üzeri yafl (ii) erkek cinsiyet (iii) iflsizlik ya da emeklilik (iv) ayr lm fl, boflanm fl ya da dul olmak, (v) yaln z yaflamak (vi) kötü fiziksel sa l k (vii) son 6 ay içinde t bbi tedavi (viii) alkol ba ml l da dahil olmak üzere psikiyatrik bozukluklar (ix) intihar girifliminde as, ateflli silah, yüksekten atlama vb sald rgan yöntemlerin kullan lm fl olmas (x) intihar notu b rakm fl olmak (xi) geçmiflte intihar giriflimleri. Birey için bu listeden ne kadar çok faktör pozitifse, intihar riski o kadar artacakt r. Örne in 2-5 faktöre sahip bireylerin intihar oranlar 1000 de 6,8 iken, 10 veya üstü faktöre sahip olan bireylerde bu oran 1000 de 60 d r. Daha sonra yap lan çal flmalar bu faktörlerin önemini do rulam fl ve baz yeni risk faktörleri eklenmifltir. Örne in iki çal flmada intihar girifliminde bulunup daha sonra intihar tamamlayan bireylerde giriflimden önceki bir y l içinde bir iliflkiyi bitirmifl olma yaflant s n n daha seyrek oldu u gösterilmifltir (Pallis ve ark. 1982, Hawton ve Fagg, haz rl k aflamas nda). Bu durum iliflki krizlerinin genellikle düzeldi ini, ancak kronik seyreden sorunlar n (örne in fiziksel sa l n kötü olmas ) olumsuz gidifle yol açt n gösteriyor olabilir. Giriflimlerdeki Tehlike Düzeyi ntihar girifliminin yol açt t bbi tehlike ile gelecekteki intihar riskinin tahmin edilip edilemeyece i konusunda önemli tart flmalar mevcuttur. Örne in Fox ve Weissmann (1975), intihar giriflimlerinde yüksek doz ilac n t bbi etkileri, kendini yaralaman n etkilerinden daha fazla olsa da, ilaç alanlarda intihar niyetinin (ölme iste i) daha az oldu unu saptam fllard r. Bu bulguya benzer olarak Rosen n çal flmas nda (1970) intihar girifliminin t bbi tehlikesi ile psikiyatrik tehlikesi aras nda korelasyon olmad saptanm flt r. Pallis ve Barraclough (1977) bu bulgunun aksine intihar girifliminde kullan lan yöntemin intihar aç s ndan zay f da olsa bir yorday c olabilece ini göstermifltir. Sonuç olarak bu tart flmalar giriflimdeki tehlikenin tek bafl na intihar riskini yordamak için yeterli olmad anlam na gelir.yine de intihar girifliminde bulunan hastan n giriflimdeki tehlikenin fark nda olup 32

7 olmad n dikkate almak yararl olabilir (Beck ve ark a). ntihar Niyeti Bu tan m giriflimde mevcut olan ölme niyetinin derecesine iflaret eder. ntihar niyetini de erlendiren bir çok ölçek gelifltirilmifl olup, ntihar Niyeti Ölçe i en çok bilinen (Beck ve ark. 1974a) ve hem araflt rma hem de uygulama alan nda en faydal olan d r. Bu ölçek iki bölümden oluflur: lk bölümde davran fl n hangi koflullarda olufltu u ile ilgili sorular varken, ikinci bölümde davran fl s ras nda kiflinin ne tür bir ruh hali içinde oldu u sorgulanmaktad r. Bu ölçekte elde edilen puanlar n (i) Tuckman ve Youngman intihar riski ölçe i (Pallis ve Sainsbury 1976) (ii) tehlikenin fark nda olan hastalar için giriflimin t bbi aç dan ciddiyeti (Beck ve ark. 1975a)(iii) umutsuzluk gibi baz depresyon özellikleri (Minkoff ve ark. 1973, Wetzel 1976, Dyer ve Kreitman 1984) (iv) intihar riski (Pierce 1981) ile korelasyon gösterdi i saptanm flt r (Pierce 1981). Buna ek olarak, giderek artan intihar niyeti ile tekrarlayan intihar giriflimlerinde bulunan hastalar özellikle risk alt ndad r (Pierce 1984). Sonuç olarak bir intihar giriflimini takiben intihar riskinin de erlendirilmesinde Tuckman ve Youngman n alt n çizmifl oldu u gibi sosyal, demografik ve klinik faktörleri, nesnel olarak ölçülen intihar niyetini ve yaln zca olas tehlikeler hakk nda bilgi sahibi olan hastalar aç s ndan giriflimdeki t bbi tehlikeyi göz önüne almak do ru olacakt r. Pallis ve ark. intihar riskinin de erlendirilmesinde intihar niyetinin yan s ra sosyodemografik ve klinik faktörleri de de erlendiren bileflik ölçekler gelifltirmifltir (Pallis ve ark. 1984). Bu ölçeklerde maddelerin a rl ölçülmekte ve çeflitli risk dereceleri için kesme puanlar belirlenmektedir. Ancak bu a rl k de erlendirme süreci, bu ölçütlerin pratikteki kullan m n s n rlamaktad r. Günlük klinik uygulamada psikiyatristlerin intihar riskini art ran özellikleri dikkate almalar sal k verilmektedir, bunu yaparken ölçek uygulanmas flart de ildir, yine de ntihar Niyeti Ölçe i kullan lmaya de erdir. Buna ek olarak hastalar n gelecekteki tutumlar ve böyle bir davran fl yineleyip yinelemeyecekleri konusundaki düflünceleri sorgulanmal d r. Baz hastalar gerçek niyetlerini ifade etmekten kaç nacaklard r, bu gibi durumlarda psikiyatrist di er risk etkenlerini dikkate alarak tetikte olmal d r (örne in mevcut giriflimin tehlikesi, kiflinin belirgin umutsuzluk içinde olmas ). Dikkate al nmas gereken di er etkenler hastan n hastaneden ç kt ktan sonra destek al p alamayaca, izlem görüflmelerine gelme durumu ve bu izlemin faydal olup olmayaca d r. ntihar giriflimlerinde intihar riskinin de erlendirilmesi konunun sadece bir yönüdür. Tam bir de erlendirme için bu gruptaki hastalar n s kl kla karfl laflt iliflki ve aile sorunlar, alkol ba ml l ve di er psikiyatrik bozukluklar da ele al nmal d r. Bu derlemede, intihar riskini de erlendirmede klinisyene yard mc olacak etkenlerle ilgili kapsaml bilgilerden en önemlileri özetlenmifltir. Hasta gruplar n inceleyen çal flmalarda elde edilen istatistiksel bulgular n bireyleri de erlendirmede klinisyene yaln zca s n rl ölçüde yard mc olaca aç kt r. Buna ek olarak her hastan n kendisine ait özellikleri, içinde bulundu u koflullar ve intihar yöntemlerine ulaflabilirli i her zaman dikkat edilmesi gereken di er özelliklerdir. Klinisyenin araflt rmalardan elde edilen bilgileri ak lda tutmas ve her olguda hastan n, intihar edenlere ait özellikleri ne ölçüde tafl d n kendisine sormas yararl olacakt r. ntihar n en yüksek risk gruplar nda dahi seyrek görülüyor olmas, yorday c özelliklerin ay rt etme gücünü düflürmektedir, ancak yine de risk faktörleri ile ilgili bilgimizi art rmam z gereklidir. ntihar riski ile ilgili dikkate de er di er sorular intihar fikirlerinin hastal k seyri boyunca gösterdi i dalgalanmalar, hangi tedavi yöntemlerinin intihar düflüncesi üzerinde h zl etki etti i ve biliflsel tedavilerin umutsuzluk duygusuna yatk nl de ifltirerek intihar davran fl n azalt p azaltmad d r. 33

8 KAYNAKLAR Asberg M, Traskman L, Thoren P (1976) 5-HIAA in the Cerebrospinal Fluid: A Biological Suicide Predictor? Archives of General Psychiatry, 33: Barraclough B (1981) Suicide and Epilepsy. In Epilepsy and Psychiatry (eds EH Reynolds ve MR Trimble) Edinburgh: Churchill Livingstone. Barraclough B, Pallis DJ (1975) Depression Followed by Suicide: A Comparison of Depressed Suicides With Living Depressives. Psychological Medicine, 5: Barraclough B, Bunch J, Nelson B, Sainsbury P (1974) A Hundred Cases of Suicide: Clinical Aspects. British Journal of Psychiatry, 125: Beck AT, Ward CH, Mendelson M (1961) An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry, 4: Beck AT, Schuyler D, Herman J (1974a) Development of Suicidal Intent Scales. In the Prediction of Suicide (AT Beck, HLP Resruk, DJ Lettieri) Maryland: Charles Press. Beck AT, Weissman A, Lester D, Trexler L (1974b) The Measurement of Pessimism: The Hopelessness Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42: Beck AT, Beck R, Kovacs M (1975a) Classification of Suicidal Behaviors: I. Quantifying Intent and Medical Lethality. American Journal of Psychiatry, 132: Beck AT, Kovacs M, Weissman A (1975b) Hopelessness and Suicidal Behavior: An Overview. Journal of the American Medical Association, 234: Beck AT, Kovacs M, Weissman A (1979) Assessment of Suicidal Intention: The Scale for Suicide Ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47: Beck AT, Steer RA, Kovacs M, Garrison B (1985) Hopelessness and Eventual Suicide: A 10 Year Prospective Study of Patients Hospitalised with Suicidal Ideation. American Journal of Psychiatry, 145: Brown GW, Haris T (1978) Social Origins of Depression. London: Tavistock. Buglass D, Horton J (1974) A Scale for Predicting Subsequent Suicidal Behavior. British Journal of Psychiatry, 124: Bunch J (1972) Recent Bereavement in Relation to Suicide. Journal of Psychosomatic Research, 16: Cohen S, Leonard C, Farberow N, Schneidman ES (1964) Tranquilizers and Suicide in the Schizophrenic Patient. Archives of General Psychiatry, 11, Copas JB, Robin A (1982) Suicide in Psychiatric In-Patients. British Journal of Psychiatry, 141: Coryell W (1981) Obsessive-Compulsive Disorder and Primary Unipolar Depression: Comparisons of Background, Family History, Course and Mortality. Journal of Nervous and Mental Disease, 169: Coryell W, Noyes R, Clancy J (1982) Excess Mortality in Panic Disorder: A Comparison with Primary Unipolar Depression. Archives of General Psychiatry, 39: Dorpat TL ve Ripley HS (1960) A Study of Suicide in the Seattle Area. Comprehensive Psychiatry, 1: Dorpat TL, Jackson JK, Ripley HS (1965) Broken Homes and Attempted and Completed Suicide. Archives of General Psychiatry, 12: Drake RE, Ehrlich J (1985) Suicide Attempts Associated with Akathisia. American Journal of Psychiatry, 142: Drake RE, Gates C, Cotton PG, Whitaker A (1984) Suicide Among Scizophrenics: Who Is At Risk? Journal of Nervous and Mental Disease, 172: Dyer JAT, Kreitman N (1984) Hopelessness, Depression and Suicidal Intent in Parasuicide. British Journal of Psychiatry, 144: Fernando S, Storm V (1984) Suicide Among Psychiatric Patientsof A District General Hospital. Psychological Medicine, 14: Fox K, Weissmann M (1975) Suicide Attempts and Drugs: Contradiction Between Method and Intent. Social Psychiatry, 10:

9 Gale S, Mesnikoff A, Fine J, Talbott JA (1980) A Study of Suicide In State Mental Hospitals in New York City. Psychiatric Quarterly, 52: Guze SB, Robins E (1970) Suicide Among Primary Affective Disorders. British Journal of Psychiatry, 117: Hawton K (1978) Deliberate Self-Poisoning and Self-Injury in the Psychiatric Hospital. British Journal of Medical Psychology, 51, Hawton K, Fagg J Suicide An Other Causes of Death Following Attempted Suicide (in preparation) Herold RC, Beck AT, Berchick RJ, Brown G, Ster RA Hopelessness As A Predictor of Long Term Suicide In Psychiatric Outpatients (in preparation) James IP (1967) Suicide and Mortality Amongst Heroin Addicts in Britain. British Journal of Addiction, 62: Kessel N, McCulloch W (1966) Repeated Actsof Self-Poisoning and Self-Injury. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 59: Kreitman N (1982) How Useful is the Prediction of Suicide Following Parasuicide? In New Trends in Suicide Prevention (editörler J. Wilmotte ve J Mendlewicz). Basel: Karger. Langley GE, Bayatti NN (1984) Suicides in Exe Vale Hospital, British Journal of Psychiatry, 145: McClure GMG (1984) Trends in Suicide Rate for England and Wales British Journal of Psychiatry, 144: McMahon B, Pugh TF (1965) Suicide in the Widowed. American Journal of Epidemiology, 81: Mile CP (1977) Conditions Predisposing to Suicide: A Review. Journal of Nervous and Mental Disease, 164: Minkoff K, Bergmann E, Beck AT, Beck R (1973) Hopelessness, Depression, and Attempted Suicide. American Journal of Psychiatry, 130: Morgan HG, Priest P (1984) Assessment of Suicide Risk In Psychiatric In-Patients. British Journal of Psychiatry, 145: Motto JA (1980) Suicide Risk Factors In Alcohol Abuse. Suicide and Life Threatening Behavior, 10: Murphy GE, Robins E (1967) Social Factors In Suicide. Journal of the American Medical Association, 199: Murphy GE, Armstrong JW, Hermele SL, Fischer JR, Clenendin WW (1979) Suicide and Alcoholism: Interpersonal Loss Confirmed As A Predictor. Archives of General Psychiatry, 36: Ovenstone IMK, Kreitman N (1974) Two Syndromes of Suicide. British Journal of Psychiatry, 124, Pallis DJ, Sainsbury P (1976) The Value of Assessing Intent In Attempted Suicides. Psychological Medicine, 6: Pallis DJ, Barraclough BM (1977) Seriousness of Suicide Attempt and Future Risk of Suicide: A Comment on Card s Paper. Omega, 8: Pallis DJ, Barraclough BM, Levey AB, Jenkins JS, Sainsbury P (1982) Estimating Suicide Risk Among Attempted Suicides: I. The Development of New Clinical Scales. British Journal of Psychiatry, 141, Pallis DJ, Gibbons JS, Pierce DW (1984) Estimating Suicide Risk Among Attempted Suicides: II. Efficiency of Predictive Scales After the Attempt. British Journal of Psychiatry, 144: Pierce DW (1981) The Predictive Validation of A Suicidal Intent Scale: A Five Year Follow-Up. British Journal of Psychiatry, 139: Pierce DW (1984) Suicidal Intent and Repeated Self- Harm. Psychological Medicine, 14: Pitts FN, Winokur G (1966) Affective Disorder VII: Alcoholism and Affective Disorder. Journal of Psychiatric Research, 4: Platt S (1984) Unemployment and Suicidal Behaviour: A Review of the Literature. Social Science and Medicine, 19: Pokorny AD (1964) Suicide Rates In Various Psychiatric Disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 139: Robins E, Gassner S, Kayes J, Wilkinson RH, Murphy GE (1959a) The Communication of Suicidal Intent: A Study of 134 Consecutive Cases of Successful (Completed Suicide). American Journal of Psychiatry, 115:

10 Robins E, Murphy GE, Wilkinson RH, Gassner S, Kayes J (1959b) Some Clinical Considerations In the Prevention of Suicide Based on A Study of 134 Successful Suicides. American Journal of Public Health, 49: Roose SP, Glassman AH, Walsh BT, Woodring S, Vital-Herne J (1983) Depression, Delusions and Suicide. American Journal of Psychiatry,140: Rosen DH (1970) The Series Suicidal Attempt: Epidemiological and Follow-Up Study of 886 Patients. American Journal of Psychiatry,127: Roy A (1982a) Suicide In Chronic Schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 141, Roy A (1982b) Risk Factors for Suicide In Psychiatric Patients. Archives of General Psychiatry, 39, Roy A (1983) Suicide In Depressives. Comprehensive Psychiatry, 24: Sainsbury P (1955) Suicide In London. Maudsley Monograph No.1. London: Chapman & Hall. Salmons PH (1984) Suicide In High Buildings. British Journal of Psychiatry, 145, Shepherd DM, Barraclough BM (1980) Work and Suicide: An Empirical Investigation. British Journal of Psychiatry, 136: Sims A (1984) Neurosis and Mortality: Investigating an Association. Journal of Psychosomatic Research, 28: Sims A (1984) Prior P (1978) The Pattern of Mortality In Severe Neuroses. British Journal of Psychiatry, 133: Sletten IW, Brown ML, Evenson RC, Altman H (1972) Suicide In Mental Hospital Patients. Diseases of the Nervous System, 33: Smith R (1985) Occupationless Health. I Couldn t Stand it Any More : Suicide and Unemployment. British Medical Journal, 291: Stanley M, Mann JJ (1983) Increased Serotonin-2 Binding Sites In Frontal Cortex of Suicide Victims. Lancet, ii: Stanley M, Virgilio J, Gershon S (1982) Science, 216: Traskman L, Asberg M, Bertilsson L, Siostrand L (1981) Monoamine Metabolites in CSF and Suicidal Behavior. Archives of General Psychiatry, 38, Tuckman J, Youngman WF (1963) Identifying Suicide Risk Groups Among Attempted Suicides. Public Health Reports, 78: Tuckman J, Youngman WF (1968) A Scale for Assessing Suicide Risk of Attempted Suicides. Journal of Clinical Psychology, 24: Van Pragg HM (1983) CSF 5-HIAA and Suicide In Non-Depressed Schizophrenics. Lancet, ii: Wetzel RD (1976) Hopelessness, Depression and Suicide Intent. Archives of General Psychiatry, 33: Yaz flma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Duru GÜNDO AR Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal PK: Çünür-ISPARTA e-posta: durugundogar2000@yahoo.com 36