Dr. Özlem Yıldırım. Sağlık Kuruluşlarında İnsan Faktörü Mühendisliğinin Önemi ve Hasta Güvenliği Alanında Uygulama Örnekleri

Transkript

1 Dr. Özlem Yıldırım Sağlık Kuruluşlarında İnsan Faktörü Mühendisliğinin Önemi ve Hasta Güvenliği Alanında Uygulama Örnekleri İstanbul-2012

2 Yay n No : 2666 Sağlık Dizisi : 1 1. Bask Mart 2012 STANBUL ISBN Copyright Bu kitab n bu bas s n n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m Yay m Da t m A.fi. ye ait tir. Her hak k sak l d r. Hiç bir bö lü mü ve pa rag ra f k s men ve ya tama men ya da özet ha lin de, fo to ko pi, fak si mi le ve ya bafl ka her han gi bir fle kil de ço- alt lamaz, da t lamaz. Normal ölçüyü aflan iktibaslar yap lamaz. Normal ve kanunî iktibaslarda kaynak gösterilmesi zorunludur. Dizgi Bask - Cilt : Beta Bas m A.fi. : Net Kırtasiye Tan. ve Matbaa San. Tic. Ltd. Şti. Taksim Cad. Yoğurtçu Faik Sok. No: 3 Taksim Beyoğlu/İST. (Sertifika No ) (0-212) Kapak Tasar m : Gökhan Ayrancı Beta Basım Yayım Dağıtım A.fi. Narl bahçe Sokak Damga Binas No: 11 Ca alo lu - STANBUL Tel : (0-212) Fax: (0-212)

3 İçindekiler III ÖNSÖZ Günümüzde sağlık kuruluşlarında hasta güvenliği kavramının öneminin giderek arttığı söylenebilir. Tıpta hataların her zaman olası olması, tıp biliminin insanı odak alması, insanın ise karmaşık bir yapı olması hasta güvenliği kavramının öneminin artmasında katkı sağlamıştır. İnsan hatası ise yaşamımızın vazgeçilmez bir parçasıdır. İnsan Faktörleri Mühendisliği; insana odaklanan ve insanın hata yapmasına neden olan bileşenleri, sistemleri ve insan-makina sistemleri arasındaki ilişkileri inceleyerek, önleyici veya düzeltici yaklaşımları uygulayıp riski azaltmaya yönelik çalışmaları hedefleyen bir bilim dalıdır. Çalışanlar, ortam ve sistemler arasındaki etkileşimlerden doğan kısıtları göz önünde bulundurarak hata kavramını inceler ve çeşitli yaklaşımlar ile sistemlerdeki hataları en aza indirgemeyi hedefler. Bu bilim dalı, sağlık hizmetlerinde de pek çok konuya işaret etmektedir. Cihaz, çalışma ortamı veya iş süreçlerinin tasarımının diğer endüstrilerde olduğu gibi sağlık kuruluşlarında da hataların oluşumunu etkilediği görülebilir. Bu etki sağlık kuruluşlarında pek çok boyutu etkilemekle birlikte, yarattığı en önemli etkinin hastanın güvenliği üzerindeki etki olduğu ifade edilebilir. Mühendislik uygulamaları ile sağlık sektöründeki uygulamaları birleştirerek hastane süreçlerindeki risk azaltılabilir. Uluslararası alanda oldğu gibi, ülkemizde de son yıllarda, hastanelerdeki kalite geliştirme ve akreditasyon çalışmaları kapsamında hasta güvenliği kavramına önem verilmekte ve kritik süreçlerde güvenliğin sağlanabilmesi amacıyla sistemler tanımlanabilmektedir. Bu çalışma, günümüzde giderek önemi artan hasta güvenliği kavramına İnsan Faktörü Mühendisliği açısından kavramsal temel oluşturduktan sonra, insan öğesinin ve insanın kısıtlarının göz önünde bulundurulması ve sistemlerin insan hatasını önleyecek şekilde tasarlanmasının önemine dikkat çekmek, hasta güvenliğinin en fazla tehdit altında olduğu süreçler ile ilişkiyi ve çözüm önerilerini sunmak amacıyla hazırlanmıştır. Çalışmanın hazırlanmasında üstün yardımlarını ve katkılarını esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Atıf AKÇEVİN ve Prof. Dr. Canan ÇETİN e, mühendislik uygulamalarını sağlık sektörüne aktarmamda bana her zaman yön

4 IV veren İstanbul Teknik Üniversitesi Endüstri Mühendisliği Bölümü hocalarıma, çocukluğumdan itibaren eğitimim boyunca beni destekleyen annem ve babama, bana bu enerjiyi veren eşime, kardeşime ve yeğenim Ege ye teşekkürü borç bilirim. Çalışmanın ilk baskısının yapılmasını sağlayan Beta Yayınevi çalışanlarına minnetlerimi sunarım. Naçizane katkının öğrencilere, uygulayıcılara ve araştırmacılara yararlı olması dileğimle... Dr. Özlem Yıldırım İstanbul, Mart 2012

5 İçindekiler V İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER İnsan Hatası Hata oluşum nedenleri İnsan hatalarının temel prensipleri Hata türleri Hata azaltma sistemleri Stroop testi İsviçre peyniri modeli Zehirli kaskadlar Sağlık Kuruluşlarında İnsan Faktörü Mühendisliği ve Önemi İnsan faktörü mühendisliği yaklaşımları İnsan faktörü mühendisliği prensipleri Sağlık Kuruluşlarında Hasta Güvenliğinin Önemi, Yaklaşımları ve İnsan Faktörü Mühendisliğinin Hasta Güvenliği ile İlişkisi Sağlık kuruluşlarında hasta güvenliğinin önemi ve yaklaşımları Hasta güvenliği yaklaşımları Proaktif yaklaşım Reaktif yaklaşım Tıbbi cihazların yönetiminde insan faktörü mühendisliği ve hasta güvenliği ile ilişkisi Tıbbi cihaz kullanımı ile ilgili tehlikeler Tehlikelere neden olan kullanım durumları ve risk yönetimi...65

6 VI Sağlık Kuruluşlarında İnsan Faktörü Mühendisliğinin Önemi ve Hasta Güvenliği Alanında Uygulama Örnekleri Tıbbi cihaz kullanımında insan faktörü mühendisliği İlaç yönetiminde insan faktörü mühendisliği ve hasta güvenliği ile ilişkisi İlaç isimleri ile ilgili hatalar Sözel ilaç istemleri ile ilgili hatalar İlaç uygulamaları ile ilgili hatalar İlaçların hazırlanması ve dağıtımı ile ilgili hatalar İlaç hatalarını önleme önerileri Bakım ortamının yönetiminde insan faktörü mühendisliği ve hasta güvenliği ile ilişkisi Gürültünün azaltılması Ölçeklendirilebilirlik, uyarlanabilirlik, esneklik Hastaların çalışanlar tarafından görülebilmesi Hasta ve hasta yakınlarının sürece dahil edilmesi Standardizasyon Uygun olduğu yerlerde otomatik sistemlere geçme Yorulmayı en aza indirme Bilgiye erişebilirlik Etkin iletişimin sağlanması Fiziksel çevre koşulları Anestezi sürecinde insan faktörü mühendisliği ve hasta güvenliği ile ilişkisi Cerrahi işlemlerde insan faktörü mühendisliği ve hasta güvenliği ile ilişkisi Doğru hasta, doğru taraf cerrahisi Elektrokoterlerin güvenli kullanımı Tüp ve kataterlerin doğru bağlanması Tasarım sürecinde insan faktörü mühendisliği ve hasta güvenliği ile ilişkisi Tasarımın hataları azalttığı durumlar İyi hatasızlaştırma tasarımının özellikleri İnsan faktörü mühendisliğinin tasarım sürecine dahil edilmesi...162

7 İçindekiler VII Hasta güvenliği kültürü ve liderliğin insan faktörü mühendisliği ile ilişkisi GEREÇ ve YÖNTEM Evren ve Örneklem Örneklem Örneklem Örneklem Veri Toplama Aracı Ölçek maddelerin geliştirilmesi İçerik geçerliliği Madde-toplam ve madde-kalan korelâsyon geçerliği Madde ayırt edicilik geçerliği Yapı geçerliliği İç tutarlılık güvenilirliği Alt boyut korelasyonları Kişisel bilgi formu Verilerin Çözümlenmesi BULGULAR Uygulanması Ölçeği Alt Boyut Puanlarına İlişkin Bulgular Uygulanması Ölçeği Alt Boyut Puanlarının Sağlık Çalışanlarının Cinsiyet Değişkenine Göre Farklılaşmalarına İlişkin Bulgular Uygulanması Ölçeği Alt Boyut Puanlarının Sağlık Çalışanlarının Hastane Sınıfı Değişkenine Göre Farklılaşmalarına İlişkin Bulgular Uygulanması Ölçeği Alt Boyut Puanlarının Sağlık Çalışanlarının Eğitim Düzeyi Değişkenine Göre Farklılaşmalarına İlişkin Bulgular...200

8 VIII Sağlık Kuruluşlarında İnsan Faktörü Mühendisliğinin Önemi ve Hasta Güvenliği Alanında Uygulama Örnekleri 4.5. Uygulanması Ölçeği Alt Boyut Puanlarının Sağlık Çalışanlarının Görev Türü Değişkenine Göre Farklılaşmalarına İlişkin Bulgular Uygulanması Ölçeği Alt Boyut Puanlarının Sağlık Çalışanlarının Yaş ve Çalışma Süresi Değişkeniyle İlişkisine İlişkin Bulgular TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR...217

9 İçindekiler IX Şekiller Şekil 1 : İnfüzyon Pompası...5 Şekil 2 : Yoğun Bakım Ünitesinde İnsan Hatalarının Meydana Gelmesi için Dört Temel Faktör...13 Şekil 3 : İnsan Hatalarının Altı Sınıfı...17 Şekil 4 : Stres Eğrisine Karşı İnsan Performansı Etkinliği...19 Şekil 5 : İspat: Stroop Testi Renkleri Olabildiğince Hızlı Yerleştir...22 Şekil 6 : Şimdi Şekilleri Olabildiğince Hızlı Yerleştirin...23 Şekil 7 : Tekrar Renkleri Olabildiğince Hızlı Yerleştirin...23 Şekil 8 : Savunmanın Ardışık Katmanları Tehlikeler...24 Şekil 9 : Savunmanın Ardışık Katmanları Tehlikeler ve Kaza...25 Şekil 10 : Zehirli Kaskadlar Modeli...28 Şekil 11 : İnsan Faktörü Mühendisliği Süreci...30 Şekil 12 : İnsan Makine Sistem Türleri...32 Şekil 13 : Olay Ağacı Genel Durum...50 Şekil 14 : Bernoulli Modeli...50 Şekil 15 : Olay Ağacından Hata Ağacına Transmisyon...51 Şekil 16 : Ön Tehlike Analizi Medolojisi Aşamaları...52 Şekil 17 : Tıbbi Cihaz Ara yüz Tasarımı Problemlerini Azaltmak İçin Pratiğe Yatkın Genel Prensipler...83 Şekil 18 : Mesleki Stres Kaynağı Türleri...92 Şekil 19 : Cihaz Ekran Arayüzü...93 Şekil 20 : İlaç Hataları Türleri...96 Şekil 21 : Hasta Kimliği Tanımlama ve Doğrulama Örnek İş Akışı Şekil 22 : Hasta Transferinde İletişim Örnek İş Akışı Şekil 23 : Anestezide Karar Verme ile İlişkili İnsan Hatalarının Temel Şekilleri Şekil 24 : Ameliyathane Performans Modelinin Temel Öğeleri Şekil 25 : Doğru Taraf, Doğru İşlem Performansı Örneği...151

10 X Sağlık Kuruluşlarında İnsan Faktörü Mühendisliğinin Önemi ve Hasta Güvenliği Alanında Uygulama Örnekleri Resimler Resim 1 : Aynı İlacın Farklı Dozlarına Ait Kutu Örnekleri Resim 2 : Aynı İlacın Farklı Uygulama Yollarına Ait Kutu Örnekleri Resim 3 : Hata Önlemeye Yönelik İlaç Yerleştirme Örneği Resim 4 : Rocephin İsimli İlacın Intramusküler ve İntravenöz Şeklinin Örnekleri Resim 5, 6 : Sürekli Kalite Geliştirme Projesi Öncesinde İlk Yardım Çantaları Resim 7-10 : İlk Yardım Çantalarındaki İyileştirme Fırsatları Resim 11 : İlk Yardım Çantaları İyileştirme Sonrası Tasarım Resim 12, 13 : İyileştirme Sonrası Tasarım Örnekleri Resim 14 : İyileştirme Sonrası İlk Yardım Çantaları...116

11 İçindekiler XI Tablolar Tablo 1 : Belirli Görevler / Alanlar İçin İnsan Hatasının Ortaya Çıkma Olasılığı...16 Tablo 2 : Hataların Örneklerle Sınıflandırılması...21 Tablo 3 : İnsan Sınırları ve Kapasitelerine Örnek...33 Tablo 4 : İnsan Faktörü Mühendisliği Yöntemleri...34 Tablo 5 : İnsan Faktörü Mühendisliği ile Birlikte Çalışabilecek Hasta Güvenliği Faaliyetlerinin Özeti...36 Tablo 6 : Liderliğin Sağlanması...42 Tablo 7 : Süreç Tasarımında İnsan Kısıtlarına Saygı Gösterilmesi...43 Tablo 8 : Hata Türleri ve Etkileri Analizi (FMEA) Çalışma Tablosu...47 Tablo 9 : Etkinin Şiddetine İlişkin Puanlama Tablosu...48 Tablo 10 : Tablo 11 : Tablo 12 : Tablo 13 : Tablo 14 : Tablo 15 : Tablo 16 : Tablo 17 : Tablo 18 : Tablo 19 : Tablo 20 : Tablo 21 : Hatanın Ortaya Çıkma Olasılığına İlişkin Puanlama Tablosu...48 Kritik Hata Türleri için Analiz ve Uygulama Planı...49 Ön Tehlike Analizi Risk Değerlendirme Formu...53 Kontrol Listesi Kullanılarak Birincil Risk Analizi Temelli Risk Değerlendirmesi Formu...54 Beklenmedik Olay Kök-Neden Analizi...57 Risk Yönetimi Çalışmaları ve İlişkili İnsan Faktörü Mühendisliği Yaklaşımları...75 Yanılmaya Neden Olan Benzer İlaç İsimleri Örnekleri Yazılışları - Söylenişleri Benzeşen İlaçlar Tablosu Örneği Tall Man Etiketleme Örnekleri İlaçlarla İlgili Kullanılmaması Gereken Kısaltmalar Tablosu Maksimum Gürültü Düzeyleri Kimlik Bilezikleri ile İlgili Genel Tıbbi Bilgiler...134

12 XII Sağlık Kuruluşlarında İnsan Faktörü Mühendisliğinin Önemi ve Hasta Güvenliği Alanında Uygulama Örnekleri Tablo 22 : Tablo 23 : Tablo 24 : Tablo 25 : Tablo 26 : Tablo 27 : Tablo 28 : Tablo 29 : Tablo 30 : Tablo 31 : Tablo 32 : Tablo 33 : Tablo 34 : Tablo 35 : Tablo 36 : Yaygın Anestezi Hataları Sıkça Görülen Anestezi Hatalarının Nedenleri Ameliyathane Performans Modeli Temel Öğeleri Faktörleri Tasarım Sürecindeki İnsan Faktörü Mühendisliği Faaliyetleri Örneklem Grubu 2 ye Ait Bilgilerin Frekans ve Yüzde Dağılımı Örneklem Grubu 3 e Ait Bilgilerin Frekans ve Yüzde Dağılımı İnsan Faktörü Mühendisliğinin Hasta Güvenliği Alanında Uygulanması Ölçeğinin İçerik Geçerliği Uygunluk Derecesi Formu Örneği Uygulanması Ölçeği nin İçerik Geçerliği Oranları Uygulanması Ölçeği nin Madde-Toplam ve Madde-Kalan Korelâsyonlarını Belirlemek Amacıyla Yapılan Pearson Çarpım Moment Korelâsyon Analizi Sonuçları Uygulanması Ölçeği nin Maddelerinin Ayırt Edicilik Güçlerini Belirlemek Amacıyla Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları Uygulanması Ölçeği nin Faktör Analizi Sonuçları Uygulanması Ölçeği nin Alt Boyutlarının Açıkladıkları Varyans Yüzdeleri ve Özdeğerleri Uygulanması Ölçeği nin Alt Ölçeklerinin Cronbach Alpha Katsayıları Uygulanması Ölçeği Alt Boyutları Arasındaki Korelasyonlarını Belirlemek Amacıyla Yapılan Pearson Çarpım Moment Korelasyon Analizi Sonuçları Uygulanması Ölçeği Seçenekleri ile Puan Aralıkları...190

13 İçindekiler XIII Tablo 37 : Tablo 38 : Tablo 39 : Tablo 40 : Tablo 41 : Tablo 42 : Tablo 43 : Tablo 44 : Tablo 45 : Tablo 46 : Tablo 47 : Tablo 48 : Sağlık Çalışanlarının İnsan Faktörü Mühendisliğinin Hasta Güvenliği Alanında Uygulanması Ölçeği Alt Boyutlarından Elde Ettikleri Puanlara İlişkin η, X ve SS Değerleri İlaç Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Cinsiyet Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları Bina Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Cinsiyet Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları Cihaz Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Cinsiyet Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları Güvenlik Kültürü Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Cinsiyet Değişkenine Göre Farklılaşıp Farklılaşmadığını Belirlemek Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları Bakım Ortamı Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Cinsiyet Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları Uygulanması Ölçeğine İlişkin Puanlarının Cinsiyet Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları İlaç Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Hastane Sınıfı Değişkenine Göre Farklılaşıp Farklılaşmadığını Belirlemek Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları Bina Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Hastane Sınıfı Değişkenine Göre Farklılaşıp Farklılaşmadığını Belirlemek Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları Cihaz Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Hastane Sınıfı Değişkenine Göre Farklılaşıp Farklılaşmadığını Belirlemek Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları Güvenlik Kültürü Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Hastane Sınıfı Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları Bakım Ortamı Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Hastane Sınıfı Üzere Yapılan Bağımsız Grup t-testi Sonuçları...199

14 XIV Sağlık Kuruluşlarında İnsan Faktörü Mühendisliğinin Önemi ve Hasta Güvenliği Alanında Uygulama Örnekleri Tablo 49 : Tablo 50 : Tablo 51 : Tablo 52 : Tablo 53 : Tablo 54 : Tablo 55 : Tablo 56 : Tablo 57 : Tablo 58 : Tablo 59 : Uygulanması Ölçeğine İlişkin Puanlarının Hastane Sınıfı Üzere Yapılan Bağımsız Grup t Testi Sonuçları İlaç Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Eğitim Düzeyi Üzere Yapılan Tek Yönlü Varyans Analizi Sonuçları Bina Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Eğitim Düzeyi Değişkenine Göre Farklılaşıp Farklılaşmadığını Belirlemek Üzere Yapılan Tek Yönlü Varyans Analizi Sonuçları Bina Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Eğitim Düzeyi Değişkenine Göre Farklılaşmayı Belirlemek Üzere Yapılan Tukey Çoklu Karşılaştırma Analizi Sonuçları Cihaz Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Eğitim Düzeyi Değişkenine Göre Farklılaşıp Farklılaşmadığını Belirlemek Üzere Yapılan Tek Yönlü Varyans Analizi Sonuçları Güvenlik Kültürü Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Eğitim Düzeyi Üzere Yapılan Tek Yönlü Varyans Analizi Sonuçları Bakım Ortamı Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Eğitim Düzeyi Üzere Yapılan Tek Yönlü Varyans Analizi Sonuçları Bakım Ortamı Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Eğitim Düzeyi Değişkenine Göre Farklılaşmayı Belirlemek Üzere Yapılan Tukey Çoklu Karşılaştırma Analizi Sonuçları Uygulanması Ölçeğine İlişkin Puanlarının Eğitim Düzeyi Üzere Yapılan Tek Yönlü Varyans Analizi Sonuçları Uygulanması Ölçeğine İlişkin Puanlarının Eğitim Düzeyi Değişkenine Göre Farklılaşmayı Belirlemek Üzere Yapılan Tukey Çoklu Karşılaştırma Analizi Sonuçları İlaç Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Görev Türü Üzere Yapılan Kruskal Wallis-H Analizi Sonuçları...206

15 İçindekiler XV Tablo 60 : Tablo 61 : Tablo 62 : Tablo 63 : Tablo 64 : Tablo 65 : Bina Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Görev Türü Üzere Yapılan Kruskal Wallis-H Analizi Sonuçları Cihaz Yönetimi Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Görev Türü Üzere Yapılan Kruskal Wallis-H Analizi Sonuçları Güvenlik Kültürü Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Görev Türü Üzere Yapılan Kruskal Wallis-H Analizi Sonuçları Bakım Ortamı Alt Boyutuna İlişkin Puanlarının Görev Türü Üzere Yapılan Kruskal Wallis-H Analizi Sonuçları Uygulanması Ölçeğine İlişkin Puanlarının Görev Türü Üzere Yapılan Kruskal Wallis-H Analizi Sonuçları Uygulanması Ölçeğine İlişkin Puanları ile Yaş ve Çalışma Süresi Değişkenleri Arasındaki Korelâsyon Matrisi...212

16 XVI Sağlık Kuruluşlarında İnsan Faktörü Mühendisliğinin Önemi ve Hasta Güvenliği Alanında Uygulama Örnekleri Kısaltmalar ASHP : American Society of Health-System Pharmacists - Amerikan Sağlık Sistemi Eczacıları Birliği EAÜ : Elektrikli Ameliyat Ünitesi ECRI : Emergency Care Research Institute - Acil Durum Bakım Araştırma Enstitüsü EMG : Elektro Manyetik Girişim ETA : Event Tree Analysis Olay Ağacı Analizi FDA U.S. Food and Drug Administration - A.B.D. Gıda ve İlaç Kurulu FMEA : Failure Mode Effect Analysis Hata Türleri Etkileri Analizi HAA : Hata Ağacı Analizi HGY : Hasta Güvenliği Yöneticisi IEC : International Electrotechnique Commission - Uluslararası Elektroteknik Komisyonu ISO : International Standardization Organization - Uluslararası Standardizasyon Organizasyonu İFM : İnsan Faktörü Mühendisliği JCAHO : Joint Commission Accreditation on Health Care Organizations KNA : Kök Neden Analizi MER NDC Medication Errors Reporting - İlaç Hataları Raporlama National Drug Code - Ulusal İlaç Kodu PHA : Preliminary Hazard Analysis Ön Tehlike Analizi PRA : Preliminary Risk Analysis Using Checklist Kontrol Listesi Kullanılarak Birincil Risk Analizi RÖP : Risk Öncelik Puanı TÇA : Tehlike ve Çalışabilirlik Araştırmaları USP : United States Pharmacopeia - A.B.D. İlaç Kılavuzu