Birinci Basamakta Sık Karşılaşılan Sorunlara Bütüncül Yaklaşım Gastrointestinal Sorunlar (reflü, ishal, kabızlık)

Transkript

1 Birinci Basamakta Sık Karşılaşılan Sorunlara Bütüncül Yaklaşım Gastrointestinal Sorunlar (reflü, ishal, kabızlık) Doç. Dr. Perran Boran Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Sosyal Pediatri Bilim Dalı

2 Sunum Planı Gastroözofageal reflü Tanım, epidemiyoloji Klinik bulgular Ayırıcı tanı İleri tetkik Tedavi Uygulamada en sık yapılan hatalar Ne zaman konsültasyon isteyelim? Kabızlık İshal

3 Tanım Gastroözofageal reflü (GÖR) Fizyolojik bir durum Alt özofagus sfinkterinin geçici gevşemeleri sırasında mide içeriğinin esofagusa girmesi

4 Epidemiyoloji Sağlıklı, büyümesi yaşına uygun bebeklerin %40 ile 70 inin kustuğu bilinmekte Sıklık: 4. ay en tepe noktası aylık olduklarında %95 inde kendiliğinden geçer

5 GÖRH GÖR ün klinik bulguları varsa (bebeklerde aşırı ağlama, besleme sırasında huzursuzluk, yay gibi arkaya eğilme, daha büyük çocuklarda yanma) ve/veya komplikasyon (özofajit, hematemez, büyüme gelişme geriliği, ALTE) oluşturduğunda Yaygınlık %10-20 Riskli grup: Nörolojik bozukluk (epilepsi, CP) Konjenital esofajial anomali (onarılmış esof atrezisi) Kronik solunum bozuklukları (BPD, Interst fibroz, KF) Hiatal herni Obesite Ailede şiddetli GERH veya Barret özofagus veya özofajial adenokarsinom öyküsü

6 Klinik Bulgular Sütçocuğu Beslenmeyi red Tekrarlayan kusma Yetersiz kilo alımı Huzursuzluk Uyku bozukluğu Solunum bulguları (öksürük, hışıltı) Büyük Çocuk Karın ağrısı/yanma Tekrarlayan kusma Disfaji Astım Tekrarlayan pnömoni Diğer: (kronik öksürük, kalın ses, boğaz ağrısı, larenjit, dental erozyon)

7 Ayırıcı Tanı GÖR dışında kusmaya neden olan durumların dışlanması

8 Ayırıcı Tanı Enfeksiyonlar: menenjit, sepsis, AOM, İYE Obstrüksiyon: Pilor stenozu, malrotasyon GİS: Eozinofilik özofajit, peptik ülser, akalazia, gastroenterit, safra yolları hastalığı, pankreatit, Çölyak hastalığı, Chron hastalığı Metabolik/Endokrin: Galaktozemi, fruktoz intoleransı, üre siklus defektleri, DKA Toksik: Kurşun Nörolojik: Hidrosefali, shunt disfonksiyonu, subdural hematom, intrakranial kanama, tümör, migren Allerjik : Protein intoleransı Solunumsal: Pnömoni Renal: Obstrüktif üropati, renal yetmezlik Kardiak: Konjestif kalp yetmezliği, Diğer: Gebelik, madde ve alkol kullanımı, kendi kendini kusturma

9 Tetkik Genellikle iyi bir öykü ve fizik muayene yeterlidir İleri tetkik: tedaviye yanıtsızsa, komplikasyonlar gelişmişse veya başka bir tanı düşünülüyorsa

10 İleri Tetkik Baryumlu grafi veya USG, persistan projektil kusma varsa (anatomik obstrüksiyon: malrotasyon, duodenal web, pilor stenozu) yanlış pozitiflik oranı yüksek, reflü şiddetini veya mukoza inflamasyonunu göstermez) Sintigrafi Mide boşalımını gösterir, asidik ve nonasidik reflüyü gösterir. Aspirasyonu 1 saat filmlerde gösterir standardize değil ve yaşa özgün değerler yok duyarlılığı %15-59 (%76, %69-89), özgünlüğü % (%90)

11 İleri Tetkik Endoskopi (erosiv özofajit, eosinofilik özofajit, Crohn ayırıcı tanısında) Bulgular çok şiddetli ise (anemi veya büyüme gelişme geriliği), tedaviye yanıtsız, kronik kusma, özellikle bulgu, reflü ilişkisi (öksürük, tekrarlayan pnömoni), hematemez 6-9 ay altında çok nadir Esofajial ph/impedans (kanıta dayalı pediatrik değerler yok) konzervatif tedaviye rağmen huzursuzluğu devam eden, kusması olan 18 ay üzeri çocuklarda veya GERH belirti ve bulguları olan ALTE olgularında duyarlılığı %93 (86-97), özgünlük %97 (93-97), duyarlılık bebeklerde süte bağlı düşer

12 Tedavi Konzervatif yaklaşım Besleme hacmini azaltıp sıklığını arttırmak, besleme pozisyonu (sırtüstü ve oturur pozisyon önerilmez), büyük çocuklarda diyet Annenin diyetinin modifiye edilmesi (2-4 haftalık), formüla değişikliği (hidrolize mama, yoğunlaştırılmış, NEK!!!), Farmakolojik tedavi Tamponlayıcı ajanlar Asit salgısını baskılayan ajanlar (H2RAs, PPI) Mide boşalımını ve motilitesini arttıran ajanlar (önerilmemekte) *Yüzey etkili ajanlar (aljinat, sukralfat) önerilmemekte

13 Pozisyon önerileri kanıta dayalı mı? Cochrane 2004, yatağın kaldırılmasının GÖR ü azalttığı yönünde bir sonuca varılamadığı belirtilmiştir (ph mont göre). Cochrane 2009, 5 çalışma pozisyon: yatak başının kaldırılması anlamlı değil Vandenplas ve ark, Multicare AR-Bed, sırtüstü 40 derecede, 3 hafta-3 ay arası günde 4 kereden fazla 2 haftadan uzun süredir reflüsü olan 30 bebekte kullanmış ve 1 hafta sonra reflü indeksinde anlamlı azalma Bebeklerin beslenme sonrası uyku veya araba koltuğu dışında prone pozisyonda tutulması.

14 Koyulaştırılmış mamalar, besinler kanıta dayalı mı? Cochrane 2002: randomize kontrollü çalışmalarla desteklenmiş kanıt yok Cochrane 2004: 8 randomize kontrollü çalışmada 1 ay-2 yaş arası regürjitasyon şiddeti ve sıklığını kısa dönemde azaltabilir, ph mont etki yok NASPGHAN: reflü indeks puanlarını iyileştirmez, kusma atak sayısını azaltır ESPGHAN: sadece regürjitasyona bağlı büyüme geriliği olan seçilmiş bebeklerde, uygun ilaç tedavisiyle birlikte gözetim altında kullanılması Pediatrics: regürjitasyonu azalttığı (günde 0,6 atak), kilo artışına yol açtığı, en uzun reflü atak süresini kısaltır, reflü indeksini azaltmaz

15 Annenin eliminasyon diyeti Bebeğin formül mama değişikliği İnek sütü alerjisine bağlı kusma ve reflü: Anne sütüyle beslenen bebekte annenin diyetinden inek sütü proteinin (süt ve süt ürünlerinin) çıkarılması, 2-4 hafta içerisinde bulgular azalır, diyete tekrar eklenmesiyle bulguların geri gelmesi tanıyı destekler. Emzirmenin kesilmesi hiçbir vakada önerilmez Kusmanın 4 haftayı bulduğu, egzema ve/veya hışıltının eşlik ettiği formüla ile beslenen bebeklerde tam hidrolize veya aminoasit bazlı formülalara geçilmesi düşünülebilir

16 İlaç Tedavisi Prokinetik ajanların reflüyü azalttığı çalışmalarda gösterilememiştir (cisapride, domperidone, bethanecol, metoclopromide) Aljinat (Gaviscon) ve sukralfat gibi yüzey ajanları yanma bulgusu olduğunda aralıklı kullanılabilir, kronik kullanımda önerilmez, emilebilir içerikleri dolayısıyla çocuklarda dikkatli kullanılmalıdır. H2RA: taşiflaksi veya tolerans GÖRH için tipik bulguları olan büyük çocuk ve ergenlerde ampirik PPİ tedavisi 4 haftaya kadar Bir yaş üzeri çocuklarda PPI (klinik ve endoskopik bulgulara göre) kullanılabilir

17 Uygulamada en sık yapılan hatalar Bebeklerde reflü ataklarının çoğu asidik değil. Ailelerin de zorlamasıyla bir şey yapmış olmak için ilaç reçete edilmekte <1 yaş, PPI kullanımında yılları arasında >7 kat artış Bir çalışmada bebeklerin %50 sinin, <4 ay PPI kullandığı görülmüş Astımı veya hışıltısı olan hastalarda ampirik PPİ kullanılmakta: destekleyen yeterli kanıt yoktur.

18 Ne zaman konsültasyon isteyelim? Bebeklerde konzervatif yaklaşıma yanıt vermeyen olgularda, Farklı bir tanı düşünülüyorsa, 2-4 haftalık PPİ tedavisine rağmen yanma şikayeti devam eden veya tekrarlayan ergenlerde

19 REGÜRJİTASYON Diğer durumları düşün HAYIR Yaş>3 hafta ve <12 ay 2 regürj/gün 3 hafta HAYIR Tartı alımı ve boy uzama yetersiz mi? EVET HAYIR EVET Aynı zamanda şu bulgular var mı? Bulantı veya kusma? Huzursuzluk/ağlama Huysuzluk? Yay gibi arkaya eğilme (Sandifer) Öksürük nöbetleri? Büyüme gelişme geriliği? EVET HAYIR Fizyolojik regürjitasyon Ebeveynleri ikna et, gerekliyse AR mama Çocuk sağlığı izlemine al GER, İSPA, eozinofilik ezofajit, anotomik bozukluklar Tanı sonrası tedavi Çocuk gastroenteroloji kons düşün Değerlendir Besleme sıklığı Emzirme veya biberonla besleme tekniği Emzik kullanımı Besleme tekniğiyle ilgili sorun var mı? Regürjitasyon düzeldi mi? Tekniği düzelt EVET HAYIR EVET HAYIR Hemogram, BK, Çölyak tarama, Üst GİS grafi? Yarı hidrolize formül mamaları düşün? Her çocuk sağlığı izleminde değerlendir GER, İSPA, eozinofilik ezofajit, anotomik bozukluklar açısından tekrar değerlendir Çocuk gastroenteroloji kons düşün EVET HAYIR EVET Regürjitasyon düzeldi mi? Deri ve solunum bulguları da eşlik ediyorsa tam hidrolize mamaya geçmeyi düşün Regürjitasyon düzeldi mi? HAYIR

20

21 Konstipasyon Tanım-Epidemiyoloji Çocuklarda yaygınlık % Genel pediatri poliklinik başvurularının %3 ü Haftada üç defadan az dışkılama ve/veya dışkı kıvamının sert olması ve isteğe bağlı dışkı tutma olarak tanımlanır. Her gün dışkılamaya rağmen sert ve ağrılı dışkı yapan çocuklar da kabız olarak değerlendirilmelidir.

22 Çocukluk çağında farklı konstipasyon tanımları NASPGHAN: İki hafta veya daha uzun süreyle zorlu veya seyrek gayta çıkışı Roma III (1-3 yaş): En az 1 ay süreyle, 4 yaş üzerinde 2 ay süreyle aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması Haftada 2 veya daha az dışkılama Tuvalet eğitimi sonrasında haftada en az 1 kez dışkı kaçırma Dışkı tutma davranışı öyküsü Ağrılı veya sert kıvamlı barsak hareketleri öyküsü Rektumda büyük fekal kitle bulunması Tuvaleti tıkıyacak kadar geniş çaplı dışkılama öyküsü Boston Çalışma Grubu: Dışkı sıklığından bağımsız olarak aşağıdakilerden herhangi birinin olması Sert, çakıl benzeri veya silindirik çatlak dışkı Ikınma veya ağrılı dışkılama Tuvaleti tıkıyacak kadar geniş çaplı dışkılama veya bebek annesini emmiyorsa haftada 3 kereden az dışkılama Kronik konstipasyon (bulguların en az 2 haftadır olması) tekrarlayan karın ağrısı, enurezis, yapısal olmayan İYE, veya soiling ile gelebilir. Çocuklar tam dışkılayamama hissiyle gelebilirler.

23 Konstipasyon 4 ayın altındaki bebeklerde gayta çıkışı beslenme şeklinden etkilenir Sağlıklı anne sütüyle beslenen bebeklerde gayta çıkışı günde 8-10 kere olabileceği gibi haftada bir bile olabilir. AS ile beslenen bebeklerde sert gayta bebeklerin %1.1 inde görülürken, formüla ile beslenenlerin %9.2 sinde görülür

24 Konstipasyon Aile kabızlık ile neyi kastediyor? Ne kadar süredir kabız? Doğumdan sonraki ilk saat içerisinde gayta çıkışı oldu mu? Gayta kıvamı, şekli nasıl? Defekasyon ağrılı mı? Dışkıda kan var mı? Karın ağrısı veya karın ağrısını bir bulgu eşlik ediyor mu? Fekal soiling (altını kirletme) var mı?

25 Klinik Bulgular Sert dışkılama sonrası dışkı tutma, rektal distansiyon ve fekal inkontinans Abdominal distansiyon Tekrarlayan karın ağrısı Azalmış gıda alımı Kusma İdrar inkontinansı İYE Depresyon Prolapsus Fissür Hemoroid Van Ginkel ve ark çalışmasında konstipasyonu olan çocukların %30 unun bulgularının birçok komplikasyonla birlikte püberte sonrasında da devam ettiği ileri sürülmüştür.

26 Ayırıcı Tanı Anatomik malformasyonlar: anal stenoz, pelvik kitle.. Metabolik ve GİS: Hipotiroidi, hiperkalsemi, hipokalemi, kistik fibroz, DI, Çölyak hastalığı Nöropatik: Spinal kord boz, NF, Gerilmiş kord sendromu İntestinal sinir veya kas boz: Hirschprung hastalığı, intestinal nöronal displazi, viseral myopati Anormal karın kası: Prune Belly, Down sendr Bağ dokusu hastalıkları: SLE, Skleroderma İlaçlar: opiat, fenobarbital,antiasid, antikolinerjik, antidepresan Diğer: Kurşun zehirlenmesi,d vitamin entoks, botulizm, inek sütü protein intoleransı

27 Tetkik Anatomik veya organik neden riski bebek ne kadar küçüksek o kadar yüksek, ancak her yaş grubunda en sık fonksiyonel kabızlık görülmekte Rektal muayeneyi de içeren iyi bir fizik muayene ve öykü ile organik nedenler çoğu zaman dışlanabilir. Rutin tetkik nadiren gereklidir. Ağrı, büyüme gelişme geriliği, aralıklı ishal, batın distansiyonu eşlik ediyorsa tetkik edilir Ayırıcı tanı: Öykü, fizik muayene (rektal muayeneyi içeren) TFT, elektrolit, TİT, çölyak antikorları NASPGHAN <1 yaş konstipasyonu olan tüm çocuklarda GGK

28 Tedavi Ailenin eğitimi (sabırlı olmak) Tuvalet eğitimi (her yemek sonrası 5-10 dak tuvalette oturma, ödüllendirme) Beslenme: Anne sütü Kuru erik, armut, elma suyu Tam tahıl, meyve ve sebze içeren dengeli bir diyet Egzersiz AAP: >1 yaş 0,5 g/kg lif önermekte ancak literatür bu konuda yetersiz Sıvı alımının arttırılması?

29 Tedavi Dışkının boşaltılması (PEG, mineral yağ, gliserin, fosfat enema,) İdame tedavisi (6-24 ay, yakın izlem) 2013 Cochrane derlemesinde PEG, laktuloz, likit parafin ve magnezyuma göre daha etkin bulunmuş Probiyotikler: Diğer osmotik laksatiflerle birlikte kullanımının ek bir yarar sağlamadığı

30 Dışkının boşaltılması Oral yolla boşaltma Polietilen glikol elektrolitli: Movicol saşe ped 6,9 gr/saşe, 30 saşe/kutu Bir yaş altı kullanım kısıtlı (0.5-1 gr/kg) Mineral yağı (likit parafin) 3 ml/kg*2/gün: Sokol 15 ml/ölç Bir yaş altı kullanılmaz Laktüloz 2 ml/kg*2/gün (1-3 ml/kg/gün) Magnezyum hidroksit Rektal boşaltma Gliserin suposituvarlar Fosfat enema (sodyum-fosfat lavman fleet enema ped) (<2 yaş önerilmez)

31 Uygulamada en sık yapılan hatalar Laktülozun sabit dozda kısa süreli kullanımı İdame tedavinin kısa tutulması Aile eğitimi verilmemesi ve davranış değişikliği oluşturulmaması Dışkı kaçırma durumlarında kabızlığın düşünülmemesi

32 Ne zaman konsültasyon isteyelim? Tedavi başarısız olduğunda, organik bir hastalık şüphesi varsa veya kabızlığın yönetimi ile ilgili hekim kendini yetersiz hissediyorsa

33 İshal Dışkı kıvamında azalma (gevşek veya sıvı) ve/veya sıklığında artış ( 3) Her yıl 10.8 milyon çocuk 5. yaş doğumgününü göremeden kaybediliyor, toplam bebek ölümlerinin %70 ini oluşturuyor

34 Yatış gerektiren veya tıbbi değerlendirme geren durumlar Ailenin dehidratasyonla uyumlu bulgular ifade etmesi Mental durum değişikliği Prematür doğum, kronik medikal durum veya eşlik eden hastalık Altı ayın altında veya 8 kg altında olma Üç ayın altında ateş 38, veya 3-36 ay arasında ateş 39 Gaytada kan görme Sık ve yüksek volümlü ishal Sürekli kusma, ağır dehidratasyon, düşmeyen ateş Oral alımın olmaması 48 saat içerisinde klinikte düzelme olmaması, şiddetlenmesi ve genel durumun bozulması belirtilerin Son 12 saat içerisinde idrar çıkışının olmaması

35 Tetkik Rutin dışkı kültürü önerilmez Gayta kültürü: akut kanlı ishal Elektrolit: Tüm ağır dehidratasyonu olan veya hikaye ve fizik muaye bulgularının sadece ishal ile açıklanamadığı orta dehidratasyonu olan hastalarda intravenöz sıvı tedavisi başlanan hastalarda hiper/hiponatremi sıvı tedavisinin verilme hızını etkileyeceğinden başlangıç ve sıvı tedavisi sırasında

36 Tedavide amaç Dehidratasyonu önlemek Dehidratasyonu tedavi etmek-ors <2 yaş: ml, >2 yaş ml her gayta çıkışı sonrası Malnutrisyonu önlemek İshal süresini ve şiddetini azaltmak ve ileride olabilecek ishal ataklarını önlemek

37 İshal diyeti var mı? Yaşına uygun beslemeye devam edilmesi Orta-ağır dehidratasyonu olanlarda ise AS beslenenler dışında hızla dehidratasyonun düzeltilmesi, sonrasında (2-4 saat içerisinde) beslenmeye devam edilmesi Az miktarda sık beslenme önerilir Formül süt ile beslenen bebeklerde laktoz içermeyen formül süte geçiş önerilmemektedir. Yüksek şekerli içecekler dışında kısıtlama yoktur

38 İshal de adjuvan tedavi Çinko DSÖ/UNICEF önerisi: 2004 den beri 5 yaş altı çocuklara önerilmekte Destek Çinko Tedavisi (takip eden 3 ay içerisinde ishal ataklarını engelliyor): >6 ay: 20 mg/gün gün 10 mg/gün gün

39 İshal-çinko The Cochrane Collaboration Oral zinc for treating diarrhea in children, 2013: Akut ishalde hastane yatış veya ölümleri engellediğinde dair kanıt çok düşük >6 ay bebeklerde ishal süresini 10 saat azaltıyor (düşük kanıt) ve yedinci güne kadar uzanan ishalli çocuk sayısını azaltıyor (orta kanıt). Orta dereceli malnutrisyonu olanlarda etki daha belirgin <6 ay etkisi yok, hatta arttırıyor? Ciddi yan etkisi yok, kusmaya neden oluyor Sonuç: Çinko eksikliği veya orta dereceli malnutrisyon yaygınlığı yüksek ülkelerde, >6 ay çocuklarda fayda sağlayabilir, <6 ay kanıt yetersiz Maliyet etkinliği????

40 Akut ishalde olası adjuvan tedaviler 2008 de ESPGHAN ve ESPID: Çocuklarda genellikle gerekmez Antimotilite ilaçları (loperamid, opiat agonisti, ach salgısını baskılar, aynı zamanda salgıyı da baskılar): 12 yaş çocuk ve erişkinlerde akut ishalde ve erişkin kronik ishal ancak AAP ve DSÖ çocuklarda kullanımını önermemekte Antisekretuar ilaçlar (racecadotril, aktif metaboliti thiorphan) Probiotikler: Saccharomyces cerevisiae (boulardi), Lactobacillus GG Adsorbanlar (diosmectite)

41 İshal-Probiyotik ESPGHAN ve ESPID önerisi: Probiyotik: Akut ishalin şiddeti ve süresini azaltır (yaklaşık 1 gün). Cochrane: süreyi 25 saat kısaltmakta, ishalin dört gün ve üzerine uzama riskini %59 azalttığı, ikinci gün gayta sayısını azaltma konusunda etkin ve güvenilir, hangi probiyotik?? AAP, akut ishalde rutin probiyotik kullanımını desteklememekte Viral AGE ler de etkinlikleri daha iyi, erken dönemde verilmeli, etkileri doza bağlıdır (>10 10 CFU) Lactobacillus GG (ATCC 53103) Lactobacillus Casei Saccharomyces cerevisiae (boulardi) Lactobacillus reuteri

42 İshal-antimikrobiyal ilaçlar Antimikrobiyal ajanlar: Shigella, EPEC, ETEC, EIEC Camplobacter jejuni Salmonella: <3 ay, malinite, kronik GİS hastalığı, hemoglobinopati, HIV ve diğer immun sistemin baskılandığı durumlarda tifo harici salmonellaya bağlı dizenteri İnvaziv intestinal amibiazis Semptomatik giardia (anorexi, kilo kaybı, persistan diare, büyüme gelişme geriliği)

43 Antiemetik AAP akut ishalde antiemetik kullanımını rutin Önermemekte ancak Tek doz Ondansetron (4-11 yaş:4 mg, >11 yaş 8 mg) Dimenhydrinate kısıtlı kanıt Granisetron kısıtlı kanıt Deksamethazon, metochlopromid kanıt hiç yok

44 Korunma İlk 6 ay sadece anne sütünün desteklenmesi Güvenli su tüketimi El yıkama Gıda güvenliği Rotavirus aşısı

45 Sonuç GER: Büyüme gelişmesi normal bir bebekte, uyarıcı bulgular yoksa, iyi bir öykü ve fizik muayene ile ileri tetkik bile gerekmeyebilir, %95 i bir yaşında kendiliğinden geçer İlk bir yaşta GER için ilaç tedavisi olguların sadece %5 inde ileri tetkik ile tanı konulan olgularda gerekebilir Kabızlık: Anatomik veya organik neden riski bebek ne kadar küçükse o kadar yüksektir, ancak her yaş grubunda en sık fonksiyonel kabızlık görülmektedir İshal: İshal de antibiyotik tedavisi gerektiren durumlar çok nadirdir

46 Kaynaklar 1. Vandenplas Y, Castrellon PG, Benitez CV, Palacios J, Jaen D, Ribeiro H, Shek LPİ, Lee BW, Alarcon P. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013; 29: Hassall E. Over-prescription of acid-suppressing medications in infants: How it came about, why it is wrong and what to do about it. J Ped 2011; Lightdale JR, Gremse DA. Gastroesophageal reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013; 131: e Pol RJ, Smits MJ, Venmans L, et al. Diagnostic accuracy of tests in pediatric gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2013; 162:

47 Kaynaklar 5. Lech MP, Urbanska M, Szajewska H. Lactobacillus GG and smectite versus LGG alone for acute gastroenteritis: a double blind, randomized controlled trial. Eur J Pediatr 2013; 172: Stewart ML, Schroder NM. Dietary treatments for childhood constipation: efficacy of fiber and whole grains. Nutrition Reviews 2013; 71(2): Faure C. Role of antidiarrheal drugs as adjunctive therapies for acute diarrhea in children. Int J Ped 2013; Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;1.

48 Kaynaklar 9. WGO global guideline acute diarrhea. J Clin Gastroenterol 2013; 47(1): Carter B, Fedorowicz Z. Antiemetic treatment for acute gastroenteritis in children: an updated Cochrane systematic review with meta-analysis and mixed treatment comparison in a Bayesian framework. BMJ Open 2012; 2:e Blackmer AB, Farrington EA. Constipation in the pediatric patient: an overview and pharmacologic considerations. J Pediatr Health Care 2010; 24:

49 Kaynaklar 12. Elbl B, Birkenfeld B, Walecka A, et al. Upper gastrointestinal tract scintigraphy and ultrasonography in diagnosis of gastroesophageal reflux in children. Pol J Radiol 2011; 76(1): Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, et al. A global, evidence based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population. Am J Gastroenterol 2009; 104: Pediatric Gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN. JPGN 2009; 49: