Transkript

1 ÇOCUKLARDA NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON Doç Dr Refika Ersu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıklar Bilim Dalı Alveolar ventilasyonun endotrakeal tüp ya da trakeostomi gibi invaziv yöntemler kullanılmadan gerçekleştirilmesinden oluşan noninvaziv mekanik ventilasyonun (NIMV) çocuklardaki kullanımı ilk olarak 1950 li yıllardaki poliomyelit epidemisi sırasında demir akciğer ile başlamıştır (1,2,3). NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NEGATİF BASINÇLI VENTİLASYON POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON DEMİR AKCİĞER CPAP IPPV BiPAP Şekil1. Noninvaziv Mekanik Ventilasyonun Değişik Tipleri CPAP: Devamlı pozitif havayolu basıncı (Continuous positive airway pressure) IPPV: Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (Intermittent positive-pressure ventilation) BiPAP:Bilevel positive airway pressure

2 Şekil-2. Emerson demir akciğer NIMV; negatif ve pozitif basınçlı ventilasyon olmak üzere iki şekilde uygulanabilir (4) (Şekil 1). Emerson demir akciğer (Respironics Inc. Murrysville, Pa) günümüzde halen en sık kullanılan negatif basınçlı ventilatördür (Şekil 2). Noninvaziv negatif basınçlı ventilasyonun (NNBV) uygulanması sırasında hastanın başı dışarıda kalırken gövdesi basınç değişikliklerinin kontrol edilebileceği bir çemberin içinde yer alır. Göğüs ve gövdenin içinde bulunduğu bu çember içinde negatif basınç yaratıldığında hava pasif olarak hastanın akciğerlerine dolar ve inspiryum oluşur. Basınç tekrar atmosferik basınç düzeyine arttırıldığında ise ekspiryum gerçekleşir (5). Demir akciğer ile oldukça etkin, güvenilir ve noninvaziv bir şekilde ventilasyon sağlanırken, kullanımını kısıtlayan bazı faktörler bulunmaktadır. Cihazlar oldukça ağır ve taşınmazdır, hastanın hareket kabiliyeti kısıtlıdır ve hastanın bakımı ile ilgilenen kişilerin hastaya yaklaşması zor olmaktadır, özellikle nöromusküler zayıflığı olan hastalarda üst solunum yolu obstrüksiyonu oluşabilmektedir (5-7). Noninvaziv ventilasyon yöntemleri arasında, polio salgınlarında oldukça sık kullanılmasına rağmen günümüzde nadiren kullanılan sallanan yatak ve hava kemeri gibi yöntemler de bulunmaktadır. Sallanan yatak kullanılırken; yatağın başı havaya kaldırıldığında abdominal organlar ve diyafram yer çekiminin etkisiyle aşağı doğru hareket eder ve inspiryum oluşur, yatak başı aşağı indirildiğinde ise abdominal organlar ve diyafram yukarı doğru yer değiştirir ve ekspiryum oluşur (8). Hava kemeri ise karın çevresini saran bir kemer ve kemer içindeki hava kesesinin bağlı olduğu pozitif basınçlı bir ventilatörden oluşur. Kemerin içindeki kesenin şişirilmesi ile birlikte diyafram yükselir ve toraks içindeki basıncın artması nedeni ile ekspiryum oluşur. Kese söndüğünde ise diyafram aşağı düşer ve inspiryum oluşur (8). Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NPBV) yöntemleri CPAP (continuous positive airway pressure), IPPV (intermittent positive-pressure ventilation), ve BiPAP (bilevel positive airway pressure) dan oluşmaktadır. CPAP hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında sabit bir basınç sağlarken IPPV, aralıklı olarak pozitif basınç verir ve özellikle atelektazi gibi postoperatif akciğer komplikasyonlarında kullanılır. En sık kullanılan yöntem olan BiPAP ise inspiryum ve ekspiryumda iki değişik düzeyde basınç sağlar. Noninvaziv ventilasyonun solunum problemi olan çocuk hastalardaki başlıca kullanım amaçları solunum işini azaltmak, yeterli CO 2 atılımını sağlamak, oksijenizasyonu düzeltmek, üst havayolu stabilitesini sağlamak ve akciğer hacmini korumaktır (9). NPBV un klinik etkinliği çeşitli parametrelerle değerlendirilebilir (Tablo 1). Huzursuzluk ve solunum sıkıntısında artma, hemodinamik stabilitenin bozulması ve oksijenizasyonun kötüleşmesi ise NPBV un başarısızlığını gösterir. Bu durumda, sedasyon ve endotrakeal entübasyon düşünülmelidir (9). Tablo 1. NIMV un klinik etkinliğini gösteren parametreler

3 Solunum sayısında azalma Retreksiyonlarda azalma Yardımcı solunum kaslarının kullanımında azalma SaO 2 da düzelme FiO 2 de azalma Kan gazında ph da artma, PaCO 2 da azalma, PaO 2 da artma ETCO 2 de azalma Atelektazilerde azalma NIMV ile invaziv mekanik ventilasyon sırasında görülebilen komplikasyonların birçoğu önlenebilmektedir (10). İnvasiv mekanik ventilasyon esnasında entübasyon tüpüne ve mekanik ventilasyona bağlı dişler, farinks, larinks ve trakeada yaralanma, gastrik içeriğin aspirasyonu, barotravma, volutravma, kardiyak aritmi, hipotansiyon gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir (11,12). Entübe hastada havayolu defans mekanizmasının bozulması nedeni ile mikroorganizmalar ve yabancı cisimler alt havayollarına kolayca geçebilmekte ve bu durum enfeksiyon riskini arttırmaktadır (13). Ayrıca ekstübasyon sonrasında da vokal kord disfonksiyonu, larinks ödemi veya trakeal stenoz ile üst solunum yolu obstrüksiyonu sonucu, ses kısıklığı, öksürük, nefes darlığı gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir (14). NIMV da ise üst havayolu savunma mekanizmaları, oronazal nemlendirme ve ısıtma mekanizmaları korunur. NIMV; hastanın beslenme, yutkunma, konuşma ve öksürük gibi fizyolojik fonksiyonları devam ettiği için daha konforlu bir tedavi yöntemidir. Nazokomiyal enfeksiyonlar başta olmak üzere tüm komplikasyonların riski azaldığı için yoğun bakımda ve hastanede kalış süresi kısalır (15-17). Bununla birlikte NPBV un önerilmediği durumlar da bulunmaktadır (9) (Tablo 2). Tablo 2. Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyonun (NPBV) önerilmediği durumlar Hemodinamik olarak stabil olmayan hasta Nazofarengiyal obstrüksiyon Hemoptizi Kusan veya bol sekresyonu olan hasta Proksimal havayollarının yabancı cisim ile tıkanıklığı Yüze ait travma,yanık ve anatomik bozukluklar Akut solunum sıkıntısı sendromunun (ARDS) ileri evresi Koopere olmayan hasta NPBV un başlıca komplikasyonları ise; gastrik distansiyon, gastrik perforasyon, pnömomediastinum, pnömotoraks, yüz derisinde abrazyon, burunda kuruluk, sinüs konjesyonu ve gözde irritasyondur (9). Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon Uygulaması: Çocuklarda NPBV, genellikle nazal maske ya da yüz maskesi ve NPBV cihazları ile uygulanmaktadır (Şekil 3). NPBV amacıyla kullanılan cihazın sağladığı pozitif basınç nazal maske dışında oronazal maske (yüz maskesi), nazal yastıkçıklar ya da ağız parçası ile de hastaya uygulanabilmektedir (18). Standart bir nazal maske üçgen ya da koni şeklindedir ve basınç burun kemeri üzerine yayılır. Cilt reaksiyonlarını önlemek için basınç noktalarına, özellikle burun köküne yerleştirilen aparatlar ya da kolaylıkla hastanın yüzünün şeklini alan ve bu nedenle fazla basınca gereksinim göstermeyen özel maskeler üretilmiştir. Nazal maske ağzın kapalı tutulmasını, dolayısıyla iyi bir kooperasyonu ve nazal pasajın açık olmasını gerektirir. Bu nedenle daha çok kronik solunum yetmezliklerinin uzun dönem tedavisinde kullanılmaktadır. Oronazal maske nazal maskeye göre daha

4 az hava kaçağı ve yüksek ventilasyon basıncı sağlar, hastanın ağızdan solumasına olanak verdiğinden, daha az hasta kooperasyonu gerektirir. Bu nedenle akut solunum yetmezliğinde daha çok tercih edilmektedir. Fakat oronazal maske de nazal maskeye göre daha rahatsız edicidir, konuşmayı ve oral alımı engeller, gastrik distansiyona neden olabilir, çocuk kusar ise gastrik içeriği aspire edebilir. Oronazal ya da yüz maskesi burun ve ağzı beraber örttüğü için cihaz bozulduğu zaman, hasta maskeyi yüzünden çıkarabilecek güce sahip değilse asfiksi gelişebilir. Nazal ve oronazal maskenin etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, nazal maskenin daha iyi tolere edildiği ancak hava kaçağından dolayı PaCO 2 düşürmede daha az etkili olduğu bulunmuştur. Nazal yastıkçıklar ya da ağız parçası ise maskeyi kullanamayan hastalarda tercih edilebilir (9,19-21). Şekil 3. Nazal maske ile noninvaziv ventilasyon uygulanan bir hasta NPBV cihazları arasında en yaygın kullanılanı BiPAP (bilevel positive airway pressure; Respironics Corp, Murrysville, Pa) cihazıdır (Şekil 4). Qantum PSV (Healthdyn, Marietta, Ga), Sullivan VPAP (ResCare Inc., San Diego, Calif), KnightStar 335 (Nelcor Puritan Bennett, Pleasanton, Calif) gibi değişik firmalara ait noninvaziv pozitif basınçlı ventilatörler de vardır (22).

5 Şekil 4a. BiPAP (bilevel positive airway pressure; Respironics Corp, Murrysville, Pa) cihazı Şekil 4b. BiPAP cihazının kontrol paneli Standard NPBV cihazlarında inspiratuar pozitif hava yolu basıncı (IPAP) ile ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı (EPAP) ayarı ve mod seçimi yapılabilmektedir. IPAP, inspirasyona yardımcı olur, tidal hacmi ve dakika ventilasyonu arttırır. Ayrıca yardımcı solunum kaslarının kullanılmasını azaltarak solunum işini kolaylaştırır. EPAP ise, ekspiryum sonunda alveollerin açık kalmasını sağlayarak atelektazileri azaltır, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttırır ve gaz değişimi için daha çok sayıda alveolün uygun olmasını sağlar. Ayrıca alveolleri tekrar açmak için daha az enerji gerekeceğinden solunum işini de kolaylaştırır. İnspiryum boyunca hasta, makine üzerinde belirlenmiş olan inspiratuar basıncı (IPAP) alır. Bu basınç genellikle cmh2o arasında değişirken EPAP ise genellikle 4-6 cmh2o olarak verilir (22). Kronik solunum yetersizliği varlığında; NPBV başlanırken hastanın maskeye alışabilmesi için zaman tanınır. Basınçlar oldukça düşük (IPAP/EPAP:5-6/3-4 cmh2o gibi) başlanır ve aşamalı olarak (her seferinde 1-2cmH2O) arttırılır.

6 NPBV nun üç değişik çalışma modu vardır (Tablo 3). S modu (Spontan mod); en yaygın kullanılan modlardan biridir. Hasta ile senkronize olarak çalışır. İnspiratuar ve ekspiratuar basınç makine üzerinde belirlenir ve hasta inspiryumu başlattığında önceden belirlenmiş IPAP ı alır, ekspiryum süresince de önceden belirlenmiş EPAP ı alır. Bu mod, özellikle nöromüsküler hastalığı ya da restriktif akciğer hastalığı olan ve solunum kontrolünde problemi olmayan hastalarda kullanılır. S/T modu (Spontan/timed mod) ise zaman zaman apnesi olan hastalarda kullanılan moddur. Bu modun kullanımı sırasında inspiratuar ve ekspiratuar basınçlara ek olarak, makine üzerinde bir solunum hızı da belirlenir. Hastanın solunum sayısı, önceden belirlenmiş solunum hızının altına düştüğünde; cihaz devreye girerek hastaya aktif solunum yaptırır. T modu (Timed mod) ise nadir olarak kullanılır. İnspiratuar ve ekspiratuar basınç ile solunum sayısına ek olarak inspirasyon süresinin belirlenmesi gerekmektedir. Bu durumda solunum işi tamamen makine tarafından kontrol edilmektedir. Bu mod, ileri derecede solunum desteğine ihtiyaç duyan hastalarda kullanılmaktadır (5,22). Tablo 3. NPBV Modları Mod Cihaz üzerinde ayarlanan parametreler Endikasyonlar S modu (Spontan mod) IPAP EPAP Nöromüsküler hastalığı ya da restriktif akciğer hastalığı olan ve solunum kontrolünde problemi olmayan hastalar S/T modu (Spontan/timed mod) IPAP EPAP Solunum hızı Apnesi olan hastalar T modu (Timed mod) IPAP EPAP Solunum hızı İnspirasyon süresi İleri derecede solunum desteğine ihtiyaç duyan hastalar Çocuklarda Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon Kullanım Alanları: Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon çocuklarda; akut solunum yetersizlikleri, kronik restriktif ve obstrüktif akciğer hastalıkları, santral hipoventilasyon ve obstrüktif uyku apnesi gibi endikasyonlarda kullanılmaktadır (Tablo 4). Tablo 4. Çocuklarda noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon endikasyonları Akut solunum yetersizlikleri Kronik restriktif ve obstrüktif akciğer hastalıkları Santral hipoventilasyon Obstrüktif uyku apnesi Akut Solunum Yetmezliğinde Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon Kullanımı: Uzun yıllar boyunca akut solunum yetmezliğinde standart tedavi yöntemi endotrakeal entübasyon ile mekanik ventilasyon olmuştur te Akingbola ve arkadaşları, akut solunum yetmezliği olan iki çocukta tedavide NPBV kullanımının etkin olduğunu gösteren bir vaka sunumu yayınlamışlardır (23). Son yıllarda NPBV, çocuklarda akut solunum yetmezliği tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır ve özellikle erken dönemlerde uygulanan NPBV, endotrakeal entübasyona gereksinimi ortadan kaldırarak, solunum yetersizliğini tedavi etmekte olup, pediatrik vakalarda deneyim giderek artmaktadır (24,25). Fortenberry ve arkadaşları, nörolojik hastalık ve pnömonisi olup entübasyon riski yüksek olan çocuklarda bir saatlik NPBV kullanımı sonrası solunum sayısı ve arteryel PaCO 2

7 düzeyinde düşme olduğunu göstermiştir (24). Padman ve arkadaşları ise pnömoni ve atelektazi gibi nedenler ile solunum yetersizliği gelişen 34 çocukta NPBV kullanmışlar ve hastaların %90 ından fazlasında solunum sayısı, kalp hızı, dispne skoru, oksijenizasyon ve kan gazlarında iyileşme saptamıştır. Sadece üç hastada NPBV uygulanmasına rağmen ilerleyen solunum yetersizliği bulgusuyla entübasyona gerek duyulmuştur (25). Thill ve arkadaşları da akut alt solunum yolu obstrüksiyonu nedeni ile pediatrik yoğun bakım ünitesine kabul edilen 20 çocukta NPBV uygulamış ve solunum sayısı, klinik astım skoru, yardımcı solunum kası kullanımı, solunum sıkıntısı ve wheezingde azalma olduğunu göstermiş ve NPBV kullanımına bağlı herhangi bir komplikasyon tespit etmemiştir (26). NPBV nun akut solunum yetersizliklerinde kullanılabileceği bir hasta grubu da kanserli hastalardır. Bu hastalarda bazı antineoplastik ilaçların kalp ve akciğer üzerine olan toksik etkileri, volüm yüklenmesi ve sepsis sendromu gibi çeşitli nedenlerden dolayı akut solunum yetersizliği gelişebilir (27,28). Üzerinde görüş birliği olmamasına rağmen, NPBV kullanımının bu hastalarda etkin olduğunu gösteren çalışmalar vardır (29,30). Varon ve arkadaşları cerrahi girişimden sonra akut solunum yetersizliği nedeniyle yoğun bakım ihtiyacı gösteren yaş arasındaki 60 kanserli hastaya NPBV uygulamışlardır. Hastalar 1-5 gün arası BIPAP kullanmış ve %70 i entübasyona ihtiyaç duymamıştır (29). Conti ve arkadaşlarının çalışmasında ise pnömoni ve pulmoner ödem sebebiyle akut solunum yetersizliği gelişen 16 kanserli hastada NPBV başarılı bir şekilde uygulanmış ve hastaların 15 inde, kan gazlarının ve solunum sayılarının ilk bir saatten itibaren iyileşmeye başladığı bildirilmiştir (30). Bu çalışmalarda, akut solunum yetersizliği gelişen kanserli hastalarda NPBV nun önemli bir seçenek olabileceği ileri sürülmüştür. Kronik Restriktif ve Obstrüktif Akciğer Hastalıklarında Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon: Kifoskolyoz ve nöromüsküler hastalıklar gibi kronik restriktif akciğer hastalıkları ile kistik fibrozis ve bronkopulmoner displazi gibi kronik obstrüktif akciğer hastalıkları olan hastalarda NPBV un kullanımı giderek artmaktadır (31-35). Bu hastalarda noninvaziv ventilasyonun başlatılması için uygun endikasyonlar; halsizlik, solunum sıkıntısı, sabah baş ağrısı gibi semptomlar ya da PCO 2 in restriktif akciğer hastalıklarında 45mmHg, obstrüktif akciğer hastalıklarında 55mmHg olması, gece oksijen satürasyonunun beş dakika süresince devamlı olarak %88 in altında olmasıdır (36). NPBV genellikle geceleri 6-8 saat süreyle uygulanır. Geceleri kısa süreli olarak uygulanan BIPAP, yorgun solunum kaslarının gece boyunca dinlenmesini sağlayarak gündüz CO 2 düzeylerinde düşmeye yol açar (37). İleri derecede akciğer hastalığı olan kistik fibrozisli hastalarda BIPAP uygulamasının iyi tolere edildiği, solunum sayısını azalttığı, solunumsal asidozu düzelttiği ve bu hasta grubunda NPBV nun transplantasyon bekleme sürecinde köprü görevi görebileceği bildirilmiştir (31-33). Padman ve arkadaşları 1994 yılında yaptıkları çalışmada; 4-21 yaşları arasında, 4 kistik fibrozis, 11 nöromusküler problemleri (spinal musküler distrofi, Duchenne tipi musküler distrofi, spinal kord zedelenmesi, etyolojisi bilinmeyen myopati gibi) olan toplam 15 hastada BIPAP kullanmıştır. BIPAP etkinliği; hastanede kalış süresi, dinlenme halindeyken kalp ve solunum hızı, kan gazı sonuçları ile değerlendirilmiştir. Hasta ya da ailesi tarafından değerlendirilen dispnenin derecesi, uyku paterni ve aktivite toleransı da göz önünde bulundurulmuştur. Sonuç olarak; solunum yetersizliği nedeniyle hastanede yatış günleri anlamlı derecede azalmış, kalp hızı, solunum sayısı, kan gazındaki CO 2 ve HCO 3 düzeylerinde ve dispne skorlarında azalma saptanmıştır. Aktivite düzeyi ve uyku kalitesi ise artmıştır. 15 hastanın 14 ü entübasyona gerek duymamış, sadece dört yaşındaki myopatili bir hasta aşırı sekresyonları nedeni ile entübe edilmiştir (31). Çocuklarda benzer çalışmalar olmamakla birlikte, yetişkinlerde Duchenne müsküler distrofisi ya da MNH/ALS u (motor nöron hastalığı/amyotrofik lateral skleroz) olan hastalarda NPBV uygulamasının yaşam süresini arttırdığı gösterilmiştir (34, 38). Ersu ve arkadaşları NPBV uygulanan bronşiolitis obliteranslı bir çocuk hasta rapor etmişlerdir. Uzun dönemde hastaneye yatış sayısında ve oksijen ihtiyacında azalma saptanan hastanın kan gazı değerleri normale dönmüştür (39). Santral Hipoventilasyon Sendromunda Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon Kullanımı:

8 Konjenital santral hipoventilasyon sendromu (KSHS) nadir bir hastalıktır ve etyolojide hiperkapni ve hipoksiye karşı solunum cevabının, kemoreseptör duyarlılığındaki değişiklikten dolayı anormal olduğu ileri sürülmektedir (40). Bu çocuklar genellikle doğumdan kısa bir süre sonra, uyku sırasında siyanoz, uzamış santral apne ve hipopne ile bulgu verir. Tedavi özellikle uyku esnasında trakeostomi ile ya da nazal maske ile pozitif basınçlı ventilasyon verilmesi şeklindedir. Pia Villa ve arkadaşları dört aylık bir hastada geceleri BIPAP kullanımının faydalı olduğunu bildirmişlerdir (41). Tibbalis ve Henning ise KSHS olan 4 çocuktan ikisinde (biri yenidoğan) sütçocuğu döneminden itibaren NPBV un kullanılabileceğini, yaşça daha büyük olan diğer iki çocukta da invaziv ventilasyondan NPBV na geçiş yapılabileceğini göstermişlerdir (42). Ancak; bu hasta grubunda, şimdiye kadar genelde vaka sunumu ya da vaka serisi bildirilmiş olduğundan, noninvaziv ventilasyon kullanımı için kontrollü ve daha fazla sayıda hastayı içeren çalışmalara ihtiyaç vardır. Çocuklarda NPBV nun Arnold-Chiari malformasyonu ve meningomyeloseli olan hastalarda ya da idiyopatik santral apnesi olan hastalarda kullanımının faydalı olabileceği ileri sürülmektedir. Bu durumda S/T modunun kullanılması gerekecektir (22). Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon Kullanımı: Çocuklarda obstrüktif uyku-apne sendromuna (OUAS) %0.7-2 oranında rastlanmaktadır. Bu hastalar genellikle hafif derecede obstrüktif apne ya da hipoksi ve hiperkarbiye yol açan uzamış obstrüksiyon semptomları ile başvururlar. OUAS, tedavi edilmez ise büyüme geriliği ya da sağ kalp yetersizliği gibi önemli komplikasyonlarla, hatta ölümle sonuçlanabilir (43). Erişkinlerde OUAS tedavisinde noninvaziv ventilasyon yaygın olarak kullanılmaktadır. Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır, birçok hastada adenotonsillektomi, hastalığın kesin tedavisini sağlamaktadır (44). Bununla birlikte belirgin hipoksisi olan hastalarda, ameliyat öncesinde hastaya NPBV uygulanmasının, gaz değişimini iyileştirdiği ve hastaların semptomlarında düzelmeye yol açtığı ileri sürülmüştür (45). Özellikle uyku bozukluğu, gece terlemesi, sabah baş ağrısı, gündüz uyku hali gibi noktürnal hipoventilasyon semptomları ve büyüme gelişme geriliği olan OUAS lu çocuklarda NIMV başarıyla kullanılmıştır (46). Bütün bu çalışmaların ışığında; şu anda OUAS olan çocuk hastalarda NPBV uygulanması ile ilgili kesin bir görüş birliği olmamakla birlikte NPBV un adenotonsillektomi öncesinde ya da operasyonu takiben solunum problemi olan hastalarda kullanılması önerilmektedir (44,45,47). Sonuç olarak; kronik ya da akut solunum yetersizliği olan pediatrik hastalarda erken dönemde, NPBV un güvenilir, iyi tolere edilen, birçok hastada entübasyonu önleyen bir yöntem olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Özellikle ülkemiz gibi yoğun bakım olanaklarının sınırlı olduğu ülkelerde NPBV un çocuk hastalarda daha sık kullanılmasının mekanik ventilasyon ihtiyacını, buna bağlı olarak da yoğun bakım ihtiyacını ve komplikasyonlarını azaltacağı, hastaların yaşam standartlarını arttıracağı göz önüne alınmalı ve uygun hastalarda NPBV kullanımı yaygınlaştırılmalıdır. Referanslar 1. Hill NS. Noninvasive ventilation. Does it work, for whom, and how? Am Rev Respir Dis 1993;147: Sanyal SK, Mitchell C, Hughes WT, et al. Continuous negative chest wall pressure as therapy for severe respiratory distress in older children. Chest 1975;68: Haris KS, Berry AM, Mitchell PA, et al. Continuous negative chest wall pressure therapy in the management of severe respiratory insufficiency. Heart Lung 1978;7: O Neill N. Improving ventilation in children using bilevel positive airway pressure. Pediatr Nurs 1998; 24:

9 5. Bonekat WH. Noninvasive ventilation in neuromuscular disease. Crit Care Clin 1998; 14: Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986; 90: Scharf SM, Feldman NT, Goldman NT, et al. Vocal cord closure: a cause of upper airway obstruction during controlled ventilation. Am Rev Respir Dis 1978;117: Hill NS. Use of rocking bed, pneumobelt and other noninvasive aids to ventilation. In: Tobin MJ (ed). Principles and practice of mechanical ventilation. New York:1994, McGraw- Hill Inc, Teague WG. Noninvasive ventilation in the pediatric intensive care unit for children with acute respiratory failure. Pediatr Pulmonol 2003;35: Pingleton SK. Complications of acute respiratory failure. Am Respir Dis 1988; 137: Colice GL, Stukel TA, Dain B. Laryngeal complications of prolonged intubation. Chest 1987; 96: Stauffer JL, Silvestri RC. Complications of endotracheal intubation, tracheostomy, and artifical airways. Respir Care 1982; 27: Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lichtenberg DA, Make BJ, McCabe WR. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 113: Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation. Am J Med 1981; 70: Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, DeBlasi RA, Vivino G, Gasparetto A, Meduri GU. A comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339: Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G,Vitacca M, Brigada P, Fraccia C, Rubinni F. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease:a randomized study. Ann Intern Med 1998; 128: Nourdine K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela C, Ducreux JC. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. Intensive Care Med 1999; 25: Teague WG, Fortenberry JD. Noninvasive ventilatory support in pediatric respiratory failure. Respir Care 1995; 40: Criner GJ, Travaline JM, Brennan KJ, Kreimer DT. Efficacy of a new full mask for noninvasive positive pressure. Chest 1994; 106: Navalesi P, Fanfulla F, Frigerio P, Gregoretti C, Nava S. Physiologic evaluation of noninvasive mechanical ventilation delivered with three types of masks in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. Chest 2000; 28: McCormick J, Mehta S, Hipona R, Cece R, Hill NS. Face mask vs nasal mask for administration of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Karakoç F, Karadağ B, Kut A, Bakaç S, Dağlı E. Çocuklarda noninvaziv ventilasyon. Çocuk Sağlığı ve Hastalıları Dergisi 2000; 43: Akingbola OA, Servant GM, Custer JR, et al. Noninvasive bi-level positive pressure ventilation: management of two pediatric patients. Respir Care 1993;38: Fortenberry JD, Del Toro J, Jefferson LS, Evey L, Haase D. Management of pediatric acute hypoxemic respiratory insufficiency with bilevel positive pressure (BiPAP) nasal mask ventilation. Chest 1995; 108: Padman R, Lawless St, Kettrick RG. Noninvasive ventilation via bilevel positive airway pressure support in pediatric practice. Crit Care Med 1998; 26: Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation in children with lower airway obstruction. Pediatr Crit Care Med 2004;5: Spain RC, Whittlesey D. Respiratory emergiences in patients with cancer. Semin Oncol 1989; 16:

10 28. Schenider SM, Distelhorst CW. Chemotherapy induced emergiences. Semin Oncol 1989; 16: Varon J, Walsh GL, Fromm RE. Feasibility of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of acute respiratory failure in postoperative cancer patients. J Crit Care 1998; 13: Conti G, Marino P, Cogliati A, Dell Utri D, Lappa A, Rosa G, Gasparetto A. Noninvasive ventilation for the treatment of acute respiratory failure in patients with hematologic malignancies: a pilot study. Intensive Care Med 1998; 24: Padman R, Lawless S, Von Nessen S. Use of BIPAP by nasal mask in the treatment of respiratory insufficiency in pediatric patients: preliminary investigation. Pediatr Pulmonol 1994; 17: Caronia CG, Silver P, Nimkoff L, Ngorvoy J, Quinn C, Sagy M. Use of bilevel positive airway pressure (BIPAP) in end-stage patients cystic fibrosis awaiting lung transplantation. Clin Pediatr 1998; 37: Hodson ME, Madden BP, Steven MH, Tsang VT, Yacoub MH. Noninvasive mechanical ventilation for cystic fibrosis patients a potential bridge to transplantation. Eur Respir J 1991; 4: Vianello A, Bevilacqua M, Salvador V, Cardaioli C, Vincenti E. Long-term nasal intermittent positive pressure ventilation in advanced Duchenne s muscular dystrophy. Chest 1994; 105: Karakoç F, Karadağ B, Boran P, et al. Kronik solunum yetmezliği olan çocuklarda noninvaziv ventilasyon uygulamaları. T Klin Pediatr 2003;12: Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD and nocturnal hypoventilation: a consensus conference report. Chest 1999; 116: Carrey Z, Gottfried SB, Levy RD. Ventilatory muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation. Chest 1990; 97: Pinto AC, Evangeliste T, Carvalho M, Alves MA, Saies Luis ML. Respiratory assistance with noninvasive ventilator in MND/ALS patients: survival rates in a control trial. J Neurol Sci 1995; 129: Ersu R, Dinçer İ, Kut A, Karadağ B,Karakoç F, Dağlı E. Solunum yetmezliği olan bir bronşiolitis obliterans vakasında noninvaziv mekanik ventilasyon. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2004; 47: Weese-Mayer DE, Silvestri JM, Menzies LJ, Morrow-Kenny AS, Hunt CE, Hauptmann SA. Congenital central hypoventilation syndrome: diagnosis management, and long term outcome in thirty-two children. J Pediatr 1992; 120: Pia Villa M, Dotta A, Castello D, Piro S, Pagani J, Palamides S, Ronchetti R. Bi-level positive airway pressure (BiPAP) ventilation in an infant with central hypoventilation syndrome. Pediatr Pulmonol 1997; 24: Tibbalis J, Henning RD. Noninvasive ventilatory strategies in the management of a newborn infant and three children with congenital central hypoventilation syndrome. Pediatr Pulmonol 2003;36: Perkin RM, Anas NG. Pulmoner hypertension in pediatric patients. J Pediatr 1984; 105: Stradling JR, Thomas G, Warley ARH, Williams P, Freeland A. Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxemia, sleep disturbance and symptoms in snoring children. Lancet 1990; 335: Teague WG, Kervin LJ, Diwadkar VV, Scott PH. Nasal bi-level positive airway pressure (BiPAP) acutely improves ventilation and oxygen saturation in children with upper airway obstruction (abstract). Am Rev Respir Dis 1991; 143: 505 A. 46. Fauroux B, Boffa C, Desguerre I, et al. Long-term noninvasive mechanical ventilation for children at home: A national survey. Pediatr Pulmonol 2003;35: Rosen G, Muckle R, Mahowald M, Goding G, Ullevig C. Post operative respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome : can it be anticipated? Pediatrics 1994; 93: