%0.2 Klorheksidin Diglukonat Gargara Kullanımının Oral Flora Üzerine Kısa Dönem Etkileri

Transkript

1 ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 32, Sayı: 4, Sayfa: 81-93, 2008 %0.2 Klorheksidin Diglukonat Gargara Kullanımının Oral Flora Üzerine Kısa Dönem Etkileri Short Term Effects of Using 0.2% Chlorhexidine Digluconat on Oral Flora *Dr.Alper AKTAŞ, *Doç.Dr.Bahadır GİRAY, **Dr. Dilek MENEMENLİOĞLU, ***Doç.Dr. Mutlu HAYRAN * Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı **Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ***Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Prevantif Onkoloji Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Giriş: Antiplak ajanlar arasında altın standart olarak tanımlanan klorheksidinin gargara formu dişhekimliğinde geniş kullanım alanı bulmaktadır. Amaç: Gargara yapımı sonrası oral dokular tarafından retansiyon gösteren klorheksidin daha uzun süre etkili olmaktadır. Cerrahi operasyon öncesi ve sonrasında oral kavitede patojen olabilecek bakterilerin uzaklaştırılması ya da azaltılması başarı oranını yükseltecektir. Materyal metod: 3 gün boyunca günde iki sefer olmak üzere klorheksidin gargara Kullandırılan deneklerden 4 gün boyunca örnek alındı. Alınan örnekler 37 0 C de 48 saat aerobik ortamda etüve edildi. Koloni oluşturan uniteler sayıldı. Elde edilen değerler istatistiksel olarak incelendi. Bulgular: 4 gün boyunca alınan örneklere göre klorheksidin gargara kullanımı sonucu elde edilen bakteri miktarındaki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı. Sonuç: Sonuç olarak düzenli klorheksidin gargara kullanımının patojen bakteriler de dahil olmak üzere oral bakteri oranında azalma sağladığı bu durumun da oral kavitede yara iyileşmesine katkı sağlayacağı görüldü. Introduction: Chlorhexidine, which is a gold standard among antiplaque agents, has a wide usage in dentistry. Aim: Retansion by oral tissue after rinsing causes long lasting effect of the chlorhexidine digluconate rinse form. Eliminating or reducing pathogenic microorganisms from the oral cavity increases the success rate of surgery. Material and Methods: Subjects used chlorhexidine rinse form regularly for 3 days, twice a day. Saliva samples were collected for 4 days. Collected samples were incubated in 37 0 C for 48 hours in aerobic condition. Colony forming units were calculated and the results were evaluated statistically. Results: Reduction of bacterial amounts in chlorhexidine rinse group was statistically significant. Conclusion: Using chlorhexidine rinse form regularly causes reduction in the pathogenic microorganisms, which can increase the oral surgery success rate. ANAHTAR KELİMELER klorheksidin diglukonat, gargara, oral flora, oral cerrahi KEYWORDS chlorhexidine digluconate, mouthrinse, oral flora, oral surgery

2 82 GİRİŞ Oral kavite, organizmanın en kompleks, en yoğun ve en çeşitli mikroorganizma popülasyonunu içinde barındıran ve kendine özgü ekosisteme sahip organıdır. Oral flora başta bakteriler olmak üzere çok sayıda mantar, protozoa ve virüsleri içerir 1, 2. Farklı bireylerin aynı bölgelerinde değiştiği gibi, bir bireyin farklı dişlerinden alınan plak örneklerinde de sayısal ve niteliksel değişiklikler göstermektedir 3. Birinci Avrupa Periodontoloji Çalışma Grubu nun sonuç bildirgesine göre mekanik olarak diş temizliği yapılamadığı veya hijyen sağlamada yetersiz kalındığında kimyasal plak kontrolü için kısa ve orta vadede kullanılabilecek en değerli kimyasal ajan klorheksidin ürünleri olarak belirlenmiştir 4.Sekonder ya da nasokomiyal infeksiyonlardan korunmak amacıyla klorheksidinin kullanımı üzerine yapılan çalışmalarda da yine başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Oral cerrahideki başarısının, büyük oranda plak kontrolüne bağlı olduğunu savunan araştırmacılar da klorheksidinin etkin bir antiseptik olduğu konusunda hemfikirdirler 5, 6. Erişkin ağzında bulunan mikroorganizmalar iyimser bir tahminle 300 cinsi kapsar. Dışkı florası ise cinsi içerir. Bu durum, ağız dokularının zengin bir bakteri topluluğuna yer verdiğini ortaya çıkartmaktadır. Her bir cinsin üyesi ve bir o kadar da varyantı olduğu düşünülürse ağızdaki bakteri çeşitliliği onbinlerle ifade edilebilir. Bazı yazarlara göre her bakteriyi ağız florasından izole etmek mümkündür 1, 2, 3. Bakteriler fenotipik ve genotipik olarak sınıflandırılırlar. Genotipik sınıflandırma bakteri DNA sının tanımlanması yöntemine dayanır daha güvenilir bir yöntemdir. Fenotipik olarak bakteriler, morfolojilerine göre (örn: kok, basil), hücre duvarının boyanmasına göre (Gram pozitif, Gram negatif), kültür edilebilme özelliklerine göre (aerobik, anaerobik ve fakültatif anaerobik), biyokimyasal reaksiyonlarına göre (şeker fermentasyon özelliği; sakkarolitik ve asakkarolitik vb.) göre ve antijenik özelliklerine göre tanımlanabilmektedir 2. Fenotipik sınıflandırma amacıyla, gram boyama testi, katalaz testi, oksidaz testi kullanılabilir 7, 8. Materyal Metod Araştırma, 2 farklı 10 arlı grup oluşturacak şekilde gönüllü 20 kişi üzerinde gerçekleştirilmiştir. Denekler; çalışma başlamasından 2 ay öncesine kadar antibiyotik kullanmamış olan, kortikosteroit kullanmıyor olan, ortodontik braket ya da hareketli protetik restorasyonu bulunmayan, ağzında çürük diş ya da periodontal kökenli sorunu olmayan, minimum 24 sağlıklı dişe sahip klorheksidine karşı alerji hikayesi bulunmayan sağlıklı bireyler arasından seçildi. Araştırmadan çıkarılma kriterleri ise; herhangi bir nedenden dolayı antibiyotik kullanmak zorunda kalması, herhangi bir nedenden dolayı kortikosteroit kullanmak zorunda kalması, klorheksidine karşı alerji reaksiyonu gelişmesi, denek olarak çalışmaya uyum göstermemesi yönünde belirlendi. Seçilen gönüllülere, Tıbbi, Cerrahi ve İlaç Araştırmaları Etik Kurul undan alınan onam okutuldu ve onayları alındı. Denekler; dişlerini diş macunu kullanmadan fırçalamaları, naneli gıdalar, sakız gibi tükürük akışını arttıran maddeleri 3 gün boyunca kullanmamaları, tükürük örneği alınmadan en az 10 dakika önce herhangi bir şey yememeleri ve içmemeleri konusunda uyarıldı. Deneklere, %0.2 klorheksidin diglukonat gargarayı ve içeriğini bilmedikleri %0.9 izotonik sodyum klorür içeren plasebo gargarayı üç gün boyunca sabah ve gece yatarken 15mlx2 şeklinde, ağızlarında bir süre tutarak ve tükürdükten sonra su ile ağızlarını çalkalamadan kullanmaları tarif edildi. Sabahları örnek alındıktan sonra gargarayı kullanmaları ayrıca hatırlatıldı. Kullanılan gargara miktarının içerdiği etken madde günde toplam 60 (30x2) mg klorheksidin diglukonattı. (Şekil 1) Örneklerin alınması: Deneklerden örnekler, alınan miktarda standardizasyonu sağlamak

3 lk örne in al nmas 1. gün. kinci örne in al nmas 2.gün Üçüncü örne in al nmas 3. gün Dördüncü örne in al nmas gün lk örne in al nmas 1. gün. ekil 1 kinci örne in al nmas 2.gün Üçüncü örne in al nmas 3. gün Dördüncü örne in al nmas 4. gün ekil 1 ŞEKİL 1 Örneklerin alınış zamanı amacıyla ve hazır steril olarak kullanma imkanı nedeniyle Periopaper Strips (Oraflow Inc.) yardımıyla alındı. Örnekler, hem sağ hem de sol 3. molar diş bölgesine yakın olacak şekilde forniks vestibülüm mukozasına temas ettirilerek 5 sn boyunca tükürük emdirmek şeklinde alındı ve içinde 1 ml %0.9 izotonik sodyum klorür bulunan mikrosantrifüj tüpleri içine dekontamine olarak yerleştirildi (Resim 1). Deneklerden birinci gün gargara uygulanmadan örnek alındı. Daha sonra deneklere gargara yapmaları söylendi. Takip eden 2 gün boyunca deneklerden önce örnekler alındı ve daha sonra gargara yapmalarına izin verildi. Araştırmanın 4. gününde sabah son örnek alındı ve ilgili gruptan örnek toplanmasına son verildi Mikrobiyolojik çalışma: Periopaper ile alınan tükürük örnekleri 1 ml serum fizyolojik içeren mikrosantrifüj tüpleri içine yerleştirildi ve en kısa sürede mikrobiyoloji laboratuvarına iletildi. Mikrosantrifüj tüpleri 1 dakika süre ile vortekslenerek içeriğin homojenize olması sağlandı. Otomatik pipet yardımıyla, 100ml alınarak %5 lik koyun kanlı agar plaklarına (Metis Biyoteknoloji ve Dış Tic Ltd Şti.) damlatıldı. Örnek, drigaski özesi yardımıyla tüm plağın yüzeyine homojen ekil 2 olarak Tükürük yayıldı. örne inin Hazırlanan al nmas ilk örnekten alınan 100ml lik ikinci örnek ise daha önce hazırlanan 900ml lik ikinci ependorfa aktarıldı ve örneğin 10 kat daha sulandırılması sağlandı ve aynı şekilde ekim gerçekleştirildi. Böylece birinci örneğe göre 10 kat sulandırılmış ikinci bir örnek elde edildi. (Resim 2) ekil 2 Tükürük örne inin al nmas RESİM 1 Tükürük örneğinin alınması Bu plaklar, 48 saat 37 0 C de normal atmosferik şartlarda inkübe edildi. Üreyen mikroorganizmalar değerlendirildi. Koloni oluşturan üniteler sayılırken aynı örneğe ait iki plak da değerlendirildi. Bakteri kolonileri, koloni morfolojileri, hemoliz özellikleri, gram boyama, katalaz ve oksidaz testleri kullanılarak cins düzeyinde tanımlandı. (Resim 3) Elde edilen koloni oluşturan ünite sayılarından 1 ml tükürükteki sayı hesaplandı. Üretici firmanın verdiği değere göre 0-1.2ml sıvı emme kapasitesine sahip Periopaper ile periotron cihazında yaptığımız deneme ölçümlerinde ortalama 1 ml değeri görüldü. Alınan örneklerin bu değer çevresinde yoğunlaşması nedeniyle Periopaper ların 1 ml tükürük örneği taşıdığı kabul edildi. 10 kat sulandırılan örnekteki sayının 10 5 ile çarpılması ile veya diğer örneğin 10 4 ile çarpımı sonrası 1 ml tükürükteki bakteriyel koloni oluşturan ünite sayısına ulaşıldı. (Şekil 2)

4 84 lk örne in al nmas 1. gün. kinci örne in al nmas 2.gün Üçüncü örne in al nmas 3. gün Dördüncü örne in al nmas 4. gün ekil 1 ekil 3: Örneklerin steril ependorfa yerle tirilmesi laboratuvara nakledilmesi kullan lan vorteks cihaz otomatize pipetle örne in al nmas cam bagetle örne in besiyerine yay lmas RESİM 2 Örneklerin steril ependorfa yerleştirilmesi laboratuvara nakledilmesi kullanılan vorteks cihazı otomatize pipetle örneğin alınması drigaski özesi ile örneğin besiyerine yayılması linde ikili karşılaştırmalar eşleştirilmiş ve eşleştirilmemiş veri grupları için sırasıyla Mann-Whitney U ve Wilcoxon testleri ile değerlendirilmiştir. İkili karşılaştırmaların sonuçları toplam statistiksel hata değeri %5 olarak kalacak şekilde değerlendirilmiştir. BULGULAR: Üretilebilen bakteriler gram boyama morfolojilerine göre iki ana sınıfta toplandı. Gram pozitif koklar en sık rastlanan mikroorganizmaları ekil 2 Tükürük örne inin al nmas RESİM 3 Koyun kanlı agarda 370C de aerob ortamda 48 saatlik oluştururken gram negatif koklar da gözlendi. inkübasyon sonucu elde edilen koloniler Bakteriler, hemoliz özellikleri de göz önünde bulundurulacak şekilde üç ana grupta sınıflandırıldı. Katalaz negatif, alfa (α) hemolitik gram pozitif İstatistiksel Değerlendirmeler: Toplam koloni sayılarının normal dağılıma uygunluk değerlendirilmesi Shapiro-Wilks testi ile yapılmıştır ve normayan veya beta (β) hemolitik gram pozitif koklar koklar AHGPK olarak adlandırıldı, hemoliz yapmal dağılmadığı bulunmuştur. Çalışma grupları GRPK olarak adlandırıldı. Üçüncü grup olarak da arasındaki ekil 4: değerlendirmeler Koyun kanl Kruskal-Wallis agarda 37 0 C de test aerob katalaz ortamda ve oksidaz 48 saatlik testlerine inkübasyon pozitif yanıt sonucu veren ile yapılmıştır. elde edilen 4 gün koloniler boyunca görülen değişim gram negatif koklar GRND olarak adlandırıldı. Friedman test ile değerlendirilmiştir. Gereği ha- (Tablo 1, 2)

5 85 1µl 1000µl 100µl Besiyeri X x µl 900µl 100µl Besiyeri X x 10 5 Şekil 5: 1 ml deki toplam bakteriyel koloni oluşturan ünitenin hesaplanmas ŞEKİL 2 1 ml deki toplam bakteriyel koloni oluşturan ünitelerin hesaplanması Klorheksidin gargara kullanan grupta bütün bakteri kolonilerinin besiyerinde oluşturdukları koloni oluşturan ünite sayılarında hem sağ hem de sol bölgede belirgin azalma saptandı. α-hemolitik gram pozitif kok grubunun 1. gün değerleri solda 31X10 5 cfu/ml ve sağ taraf için 57.5x10 5 cfu/ml iken dördüncü gün alınan örneklerde sol için 10x10 5 cfu/ml ve sağ taraf içinse 15x10 5 cfu/ ml olarak saptanması en belirgin düşüş olarak görüldü. İstatistiksel değerlendirmelere bakıldığında, saptanan değerlerde gram negatif diplokok grubunun sağ taraf hariç bütün gruplardaki değişimi anlamlı bulundu. Plasebo gargara grubunun 1-4 günlerde sağ ve sol taraftan alınan değerlerin incelenmesinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamadı. Kullanılan klorheksidin etken maddesinin antibakteriyel etkisini sadece yıkama özelliği ile göstermediği, beklenen antiseptik özelliğe de sahip olduğu görüldü. Uygulanan gargaranın her iki tarafa eşit tesir gösterdiği görüldü. Plasebo gargara grubunda 1. ve 4. gün değerlerinde belirgin bir fark görülmedi. Çalışmanın ilk günlerinde en fazla değişim α- hemolitik gram pozitif kok grubunda görüldü ancak 1-4 günler arası değişim belirgin olarak farklı değildi. Plasebo gargara grubunun toplam koloni sayıları incelendiğinde ilk ve son gün arasında az bir fark saptandı. İstatistiksel değerlendirmede plasebo grubunun hem sağ hem de sol taraflarında hiçbir günde anlamlı bir değişim saptanamadı. Tartışma Klorheksidini diğer antiseptiklerden ayıran en önemli özelliği, oral kaviteye uygulandığında dokulara tutunarak uzun süreli salınıma sahip olmasıdır. Bu şekilde antiseptik etkinliği artar. Bu konu üzerine yapılmış çalışmalardan birinde Franco ve diğ., hidroksipropil β siklodekstrin ile kombine olarak oluşturdukları kontrollü salınıma sahip klorheksidin etken maddeli sıvı içinde 8 X 4 X 1 mm büyüklüğünde bovin dentinini 37 0 C de 5 dakika boyunca bekletmişler ve daha sonra 5 dakika boyunca fosfatla tamponlanmış sıvı ile yıkamışlardır. Bu işlemi %0.24, %0.12, %0.06, %0.03, %0.015 ve %0.008 oranlarında klorheksidin içeren solüsyon ile tekrarlamışlardır. Elde ettikleri dentin örnekleri fosfat tamponlanmış

6 86 TABLO I klorheksidin gargara deney grubundan elde edilen sonuçlar (n = 10) 1-4 günlerde chx gargara kullanan deney grubunda saptanan değerler AHGPK GRPK GRND TOPLAM KOLONİ L R L R L R L R ORTANCA 31 57,5 30, ,5 11, ,5 1 (Min-Max) (13-400) (20-250) (5-150) (5-200) (0-50) (0-80) (19-596) (51-490) Ortalama 93,5 84,2 41,2 50,3 16,7 20,9 151,4 155,4 Stn. Sapma 121, , , , , , , , ORTANCA ,5 6,5 4 2,5 44,5 48,5 2 (Min-Max) (1-55) (1-100) (0-61) (0-30) (0-20) (0-100) (2-98) (2-210) Ortalama 24,9 36,5 12,2 10,1 6,1 15,4 43,2 62 Stn. Sapma 17, , , , , , , , ORTANCA 3,5 8 0, ,5 6,5 11 GÜNLER 3 (Min-Max) (1-35) (1-50) (0-12) (0-2) (0-18) (0-26) (3-51) (1-68) Ortalama 9,5 15,7 2 0,5 3,8 4,2 15,3 20,4 Stn. Sapma 11, , , , , , , , ORTANCA ,5 0,5 3,5 3, ,5 4 (Min-Max) (0-500) (0-400) (0-10) (0-10) (0-50) (0-50) (0-520) (1-429) Ortalama 58,3 56,9 3 3,1 8,7 12, ,2 Stn. Sapma 155, , , , , , , , Günler arası p değerleri < <

7 87 TABLO II plasebo gargara deney grubundan elde edilen sonuçlar n = 10) 1-4 günlerde plasebo gargara kullanan deney gruplarında saptanan değerler AHGPK GRPK GRND TOPLAM KOLONİ L R L R L R L R ORTANCA , (Min-Max) ( ) ( ) (15-820) (10-820) (0-80) (0-40) ( ) ( ) Ortalama ,5 121,7 178,7 14,6 11,3 410,3 452,5 Stn. Sapma 387,21 360,63 246,71 300,36 24,79 14,73 436,6 444,94 ORTANCA ,5 3, ,5 142,5 2 (Min-Max) (30-400) (28-300) (15-400) (10-100) (0-50) (0-60) (56-800) (39-350) Ortalama 104,7 114,1 84,1 39 9,6 9,3 198,4 162,4 Stn. Sapma 116,06 101,67 119,78 32,3 15,04 18,59 220,87 101,95 ORTANCA GÜNLER 3 (Min-Max) (18-800) (12-500) (4-300) (3-35) (0-25) (0-50) ( ) (27-540) Ortalama 121,67 111,89 48,89 18,22 8, ,2 141,2 Stn. Sapma 254,68 151,9 94,8 11,49 8,26 18,38 332,75 150,07 ORTANCA ,5 7,5 131, (Min-Max) (25-200) (3-400) (8-200) (5-100) (0-80) (1-80) (48-400) (20-416) Ortalama 85,5 152,9 42,9 27,8 17,4 20,4 145,8 201,1 Stn. Sapma 51,45 130,38 58,49 27,69 24,85 25,71 103,66 132, Günler arası p değerleri

8 88 sıvı içerisinde bekleterek 6 gün boyunca farklı aralıklarla alınan örnekleri UV-spektrofotometre ile incelemişlerdir. Dentin örneklerinin oluşturduğu inhibisyonu görmek için bakteri suşu bulunan besiyerlerine yerleştirmişlerdir. Klorheksidinin dokular tarafından absorbe edilip daha sonra dezorbe edilmesi nedeniyle oral kavitede uzun süre etkinliğini sürdürdüğünü bulmuşlardır 9. Oral dokularda retansiyon göstermesi klorheksidini diğer antiseptiklerden üstün kılan en önemli özelliğidir. Mikroorganizmaların daha uzun süre antiseptik madde ile temasta bulunmaları etken maddenin bakterisit etkinliğini arttıracaktır. Bonesvoll ve diğ. çalışmalarında oral kavitede klorheksidinin hangi oranlarda retansiyon gösterdiğini araştırmışlardır. Deneklere, 1 dakika süreyle %0.2 lik klorheksidin diglukonat solüsyonu ile ağızlarını çalkalattırmışlar ve daha sonra 24 saate kadar aralıklarla tükürük örnekleri alarak UV-spektrofotometrede bakmışlardır. Örneklerde yaklaşık 4 saat sonra klorheksidin miktarında ani bir düşüş saptamışlardır. Çalışmalarına göre 24 saat sonra bile S.lactis i etkisiz hale getirecek oranda klorheksidin oral kavitede tutulmuştur. Klorheksidinin oral mukozaya değil, bakterilere, tükürük proteinlerine ve plak içeriğine tutunduğunu savunmuşlardır. Gargara yapılan klorheksidinin bir miktarının ise yutulduğunu ve bunun sindirime uğramadan vücuttan atıldığını belirtmişlerdir. Klorheksidinin oral dokularca retansiyonu nedeni ile antibakteriyel etkisinin uzun süreli olduğunu savunmuşlardır 10. Günde iki kez %0.2 klorheksidin diglukonat gargara yapılmasının üreyen koloni oluşturan ünite sayısında daha etkin inhibisyon yaptığı görülmüştür. Elde ettiğimiz sonuçlara göre bakteriyel popülasyonda istatistiksel olarak anlamlı azalma saptanmıştır. Klorheksidin gargara ile yapılan çalışmalarda daha kısa sürede etkinlik saptanabileceği düşünülerek örnek alım süreleri kısaltılmıştır. Sekino ve diğ., gargaranın kullanımı ve dilin fırçalanmasının etkisini araştırdıkları çalışmalarında çalışma öncesi ve sonrasında 2 gün boyunca günde tek örnek alarak toplam üreyen koloni oluşturan ünite sayısına bakmışlardır 11. Gargaranın etkinliğini araştırmak için yapılan bazı çalışmalarda gargaraya başlamadan önce ve sonrasında 15. günde örnek alınmıştır 12, 13. Gargara çalışmalarında en uzun süreli çalışma Schiot ve diğ. tarafından yapılan ve yaklaşık 2 yıla yayılan çalışmalardır. Klorheksidinin lokal ve sistemik çeşitli etkilerinin incelendiği çalışmada aylık kontrollerde örnekler alınmıştır 14,15. Uzun süreli çalışmalar, klorheksidinin oral flora üzerine uzun dönem etkisinin ölçülebilmesi açısından önemlidir. Çalışmamızda kısa dönem etkinin görülebilmesi amacıyla 4 günlük süre yeterli görülmüştür. Literatür taramamızda, mikrobiyolojik değerlendirmede örnek alınırken kullanılan pek çok farklı yönteme rastladık. Diş çekimi sonrası bölgedeki kanı pamuğa emdirmek şeklinde mikrobiyolojik örneğin alındığı bir çalışma buna örnektir 16. Literatür taramamızda bu şekilde örnek alınan bir başka çalışmaya rastlamadık. Oral bölgede kullanılan ilacın etkinliğinin testi amacıyla, en çok parafinle stimüle edilmiş tükürük steril bir kapta toplanmış ve buradan istenen miktarda örneğin alınması yoluna gidilmiştir 11, 17, 18, 19, 20, 21. Oral bölgeden çeşitli tükürük emici kağıtlar ve toplayıcılar ile örnek alınan çalışmalar da vardır. Daimi birinci molar diş üzerinde S.mutans kolonizasyonunun araştırıldığı çalışmada örnekler bu diş üzerinde biriken tükürükten steril 27 gauge lık iğne ve dental floss yardımıyla alınmıştır 22. Giunchedi ve diğ., yanak mukozasına yapıştırdıkları klorheksidin yavaş salınımlı tabletin salınımı HPLC yöntemiyle değerlendirmek ve gargara formuyla karşılaştırabilmek amacıyla minipipet kullanmışlardır (Hewlett-packard 1050 serisi). Noktasal olarak aldıkları 20 ml tükürük örneği üzerinden karşılaştırmalarını gerçekleştirmişlerdir 23. Diş üzerinden tükürük örneğinin alımında özel fırçaların kullanıldığı çalışmalar da vardır. Sreenivasan ve Gittins, 13 yetişkin gönüllü üzerinde klorheksidinin tükürük ve diş üzerindeki bakteriyel popülasyona etkisini inceledikleri çalışmalarında dil üzerinden örneği Masteramp steril yanak fırçasıyla almışlar ve örneği taşıyıcı içine yerleştirdikten sonra vorteksleyerek homo-

9 89 jenize olmasını sağlamışlardır. Bu çalışmadaki örnekleme yönteminin kullanıldığı birçok çalışma vardır 24,25, 26. Daneshmand ve diğ. subgingival mikroorganizmalar üzerinde kontrollü salınımlı klorheksidinin etkisini incelemek amacıyla yaptıkları çalışmalarında periodontal ceplerden örnek almak için paperpoint kullanmışlardır 27. Buna benzer bir başka çalışma da Santos ve diğ. nin düşük konsantrasyondaki klorheksidinin etkisini incelemek üzere yaptıkları mikrobiyolojik araştırmadır 13. Periopaper, literatür taramamızda standardizasyonu sağlaması ve steril kullanılabilirliği nedeniyle en sık kullanılan örnek toplama enstrümanıdır. Roldan ve diğ., klorheksidin, setilpridiniyum klorit ve çinko laktat içeren ağız gargarasının halitosisi olan hastaların mikroflorası üzerine etkisini incelemek üzere dişeti cebinden örnekleri Periopaper yardımıyla almışlardır 12. Murdoch ve diğ., periodontitis varlığında ve iyileşme evresinde, stafilokokların ortamda bulunup bulunmadığını araştırdıkları çalışmalarında, peridontal ceplerden örnek alabilmek için Periopaper kullanmışlardır 28. Medlicott ve diğ., klorheksidin içeren yavaş salınımlı filmi alt birinci molar dişin mesiyolingual ve mesiyobukkal kısmına yapıştırmışlar ve örnekleri Periopaper ile ilgili dişin etrafından olmak üzere 6 farklı bölgeden almışlardır. Aldıkları örnekleri HPLC ile değerlendirmişlerdir 29. Bu örneklemeye benzer şekilde Weatherell ve diğ. nin flor gargarası sonrası ağızdaki retansiyonunu araştırdıkları çalışmalarında, örnek alım işlemini yaklaşık 5 mm büyüklüğündeki kendi hazırladıkları paperpointler ile yapmışlardır. Toplanan tükürük miktarını ölçmek amacıyla hassas terazi kullanmışlardır 30. Bu bilgiler ışığında, çalışmada oral kaviteden alınacak örneklerin standardizasyonunu sağlamak, örnekleri en hızlı ve doğru şekilde taşıyabilmek için Periopaper kullanıldı. Çalışmamızda alınan örneklerin taşıyacağı tükürük miktarının saptanması için Periopaper ın standart tükürük emme hacmi göz önüne alınarak periotron cihazıyla deneme ölçümleri yaptık. Meddlicott ve diğ. nin 29 çalışmalarında uyguladıkları sisteme benzer şekilde topladığımız tükürük miktarını standardize ettik. Örneklerin daima aynı araştırmacı tarafından alınması da standardizasyona katkıda bulundu. Oral florada sık görülen bakteriler arasında bulunan gram pozitif kok grubunda Stafilokoklar, Streptokoklar ve Mikrokoklar vardır. Streptokoklar, gram pozitif kok grubunun en fazla görülen üyesidir. Birçok türü vardır ve ölümle sonuçlanabilen ciddi infeksiyonlara neden olurlar. Streptokoklar deride geçici kolonizasyon gösterebilir ancak müköz membranların kalıcı florasında yer alırlar. Sindirim, solunum ve genital kanalların normal floralarından soyutlanabilirler 31. Viridans streptokoklar oral florada geniş yer tutarlar: supragingival ve gingival plaktan kültüre edilebilen bakterilerin %25 ini ve dil ve tükürükten kültüre edilebilen bakterilerin ise yarısını oluşturmaktadırlar. Oral streptokoklar dört gruba ayrılırlar: S.mutans, S.salivarius, S.anginosus, S.mitis. Oral Streptokoklar infektif endokardit oluşumunda %60 etken bakteri grubu olarak tanımlanmaktadır. Bakteriyel endokarditin önlenmesinde rutin profilaksiye ek olarak işlem öncesi oral kavitede mevcut mikroorganizma sayısının klorheksidin gargaranın kullanılarak düşürülmesiyle, oluşacak bakteriyeminin oranının ve şiddetinin azaltılabileceği belirtilmiştir 32. Klorheksidinin bu başarısı özellikle streptokoklar üzerine olan etkinliği nedeniyledir. Streptokokların üretilebilmeleri için; C, aerob ortam, saatlik süre ve kanlı agar besiyeri uygundur 2, 33. Nolte un oral kavitede bölgelere göre bakterilerin dağılımını incelediği çalışmasında bukkal mukozada %60 gibi baskın oranda Streptococcus mitis bulunurken, Streptococcus salivarius ve Streptococcus sanguis diğer baskın mikroorganizmalardır. Tükürükteki incelemesinde, diğer bakterilerin yanı sıra %20 ile en fazla Streptococcus salivarius ve Streptococcus mitis türleri izole edilmiştir 3. Çalışmamızda α-hemolitik gram pozitif kok grubunda çoğunluğun, literatür bilgileri ışığında değerlendirildiğinde α-hemoliz yapan oral streptokoklar tarafından oluşturulduğu görül-

10 90 mektedir. Literatür bilgilerinde oral kavitede fazla miktarda oral streptokok türünün bulunduğunun belirtilmesi çalışmamızla paralellik göstermektedir. Klorheksidin etken maddesinin kullanımıyla görülen bakteri miktarındaki düşüş bu bakterinin yol açacağı bakteriyemi ve infektif endokardit riskini azaltacaktır 2,3. Diş çürüklerinden birinci derecede sorumlu tutulan S.mutans grubu bakterilerin de içinde bulunduğu bu gruptaki azalma fiziksel ve mental yetersizliğe sahip hastaların oral hijyenini sağlamak ve diş çürüklerine karşı korumak amacıyla klorheksidin kullanılmasının doğru yaklaşım olduğunu göstermektedir. Hemoliz oluşturmayan gram pozitif kok grubumuzu, katalaz pozitif olan stafilokoklar ve mikrokoklar yanında non-hemolitik katalaz negatif streptokoklar oluşturmaktadır. Stafilokoklar, streptokoklar gibi zincir biçiminde değil, üzüm salkımı benzeri formundadır. Stafilokokların, sağlık personelinin oral florasında, toplumun geneline göre daha yüksek oranda bulunduğu saptanmıştır. Stafilokoklar plazmayı pıhtılaştıran koagülaz enziminin varlığına veya yokluğuna göre iki geniş gruba ayrılır. Koagülaz pozitif stafilokok cinsinin en fazla görülen türü S.aureus tur. Kanlı agar üzerinde sarı, altın rengi koloniler oluştururlar. Koagülaz negatif stafilokok türlerinden başlıcaları S.epidermidis, S.saprophyticus, S.haemolyticus dur. Son yıllarda postoperatif infeksiyona yolaçan patojenlerle ilgili yayınlarda gram negatif bakterilerden, özellikle koagülaz negatif stafilokoklar gibi gram pozitif bakterilere geçiş dikkat çekicidir. Yenidoğanlarda, bağışıklığı baskılanmış hastalarda ve intravasküler kateteri bulunanlarda septisemilere yol açabilirler. Postoperatif osteomiyelitden de sorumludurlar. Stafilokokların üremesi için kanlı agarda C de saat inkübe edilmeleri yeterlidir 2,34,35. Streptokokların β-hemoliz yapan ve hemoliz yapmayan türleri de GRPK grubu içinde değerlendirilmiştir. β-hemoliz yapanlar arasında en fazla görülen Streptococcus pyogenes tir. Özellikle solunum yolunda ve deride bulunur. Tonsillit, farenjit, peritonsiller abse, yara infeksiyonu, selülit ve lenfanjit gibi infeksiyonların etkeni olarak gösterilmektedir 2. Tonsillit ve peritonsiller absesi bulunan hastalara klorheksidin kullandırılması bu bakterinin üremesini baskılamak açısından önemlidir. Laboratuvar ortamında üretilmesi için koyun kanlı agar başarıyla kullanılabilir. Karakteristik β-hemoliz dışında mukoid koloniler de oluşturabilirler. Mikrokoklar ise kanlı agarda beyaz koloniler şeklinde görülmekte ve özellikle dil yüzeyinde bulunmaktadırlar 2,35. Çalışmada görülen gram pozitif kokların koloni oluşturan ünite sayılarındaki düşüş, postoperatif infeksiyon oranının düşürülmesinde klorheksidinin başarıyla kullanılabileceğini göstermektedir. α-hemolitik gram pozitif grubuna benzer şekilde sol tarafın gün içi değerleri büyük miktarda azalırken 1-4 gün değerlerinde istatistiksel azalma saptanamamaktadır. Gargara grubunda 1-4 gün değerlerindeki azalma anlamlı bulunmuştur. Tonsilit, farenjit, peritonsiller apse gibi vakalarda antibiyotik tedavisinin yanında klorheksidin gargaranın kullanımı uygundur. Yukarıdaki çalışmaya benzer şekilde diş çürüğünden en fazla sorumlu tutulan bakteri olan S.mutans ın daimi birinci molarların fisürlerine adezyonunu engellemek amacıyla yapılan çalışmada, daimi birinci molarların sürmesi esnasında kaspları görünür hale geldiğinde bu dişe komşu süt moların üstüne klorheksidin mum yapıştırılmıştır. Neticede daimi molar sürdüğünde fissürlerinden alınan örneklerde S.mutans seviyesinin çok az olduğu bunun yanında karyojenik etki yapmayan S.sanguinis in arttığını belirtmişlerdir 22. Klorheksidinin, karyojenik bakteri miktarını azaltma etkisi ağız temizliğinin yapılamadığı fiziksel ve mental yetersizliği olan hastalarda diş çürüklerini önlemede yardımcı olacaktır. Kok görünümündeki gram negatif bakterilerin en önemlileri ise Neisseriacea ailesi içinde yer alırlar. İnsan ve hayvanların muköz membranlarından izole edilebilirler. Genellikle non-patojen olan bu türler nazofarenks ve orofarenks normal florasında bulunurlar. Oral kavitede, burun ve farenkste kommensal Neisseria türlerine ise sık rastlanır. Neisseria cinsinin başlıca üç türü N.subflava, N.mucosa ve N.sicca dır. Bu gru-

11 91 bun diğer Niesseria türlerinden en önemli farkı adi agarda, oda sıcaklığında ve CO 2 eksikliğinde rahatça üreyebilmeleridir. Diğer Neisseria türleri genel olarak CO 2 li ortamda ve kendilerine özel besiyerlerinde daha iyi ürerler. Bu kommensal türler patojenik değildir ve tükürük ve mukoza ile kontamine olmuş oral örneklerde bulunabilirler. Neisseria grubu oral bölgede genel olarak bulunur ancak tüm floranın az bir kısmını teşkil eder 2,7,36,37. Çalışmada gram negatif kok koloni oluşturan unite sayıları diğer gruplara göre daha azdır. Literatürde de gram negatif kok grubunun oral florada az miktarda bulunması ile doğru orantılıdır. Franco ve diğ. nin bovin dentininden klorheksidin retansiyonu ve salınımını gösteren in vitro olarak çeşitli bakteriler üzerinde yaptıkları çalışmalarına göre klorheksidin, gram pozitif bakterilere karşı gram negatif bakterilere göre daha etkilidir 9. Weller in klorheksidinin özelliklerini derlediği çalışmasında da klorheksidinin gram pozitif bakterilere karşı daha etkili olduğu belirtilmiştir 38. Rindom Schiott ve diğ., klorheksidinin oral flora üzerine etkisini inceledikleri 15 aylık çalışmalarında, uzun süreli kullanım ile duyarlı mikroorganizma miktarında belirgin düşüşler saptamışlardır. Uzun süreli kullanımın toplam aerob bakteriler, anaerob bakteriler ve streptokok popülasyonunda belirgin düşüşlere neden olduğu ancak klorheksidin uygulanmasının kesilmesi ile popülasyonun zamanla eski haline döndüğü gözlenmektedir 14,15. Çalışmamızda bu çalışmaya paralel olarak toplam bakteri miktarında düşüşler saptanmıştır. Değişen oral floranın klorheksidin kullanımının bırakılması sonrası eski haline döneceği düşünülmektedir. Cerrahi tedavi sırasında patojen olabilecek bakteri popülasyonunun azaltılması, cerrahi tedavinin daha başarılı olmasını sağlayabilecektir. Literatürde, alınan örneklerin mikrobiyolojik incelemelerinde çoğunlukla anaerob kültür yöntemi tercih edilmiştir 11,13,16. Aerob yöntemin seçildiği çalışmalar da vardır 14. Çalışmamızdaki örnek miktarının çokluğu anaerob ortamda çalışma imkanımızı kısıtlamıştır. İnkübasyon süresi olarak 24 ile 48 saat en çok tercih edilen sürelerdir 9,15,16,20,39. Bakteri kolonilerinin daha kolay tanımlanabilir duruma gelmesi için 48 saatlik inkübasyon periodu tercih edilmiştir. Literatür taramamızda etüv ısısı için en çok insan vucüt ısısı olan C nin kullanıldığını gördük 17,20,39. Çalışmada etüv ısısı için 37 0 C yi kullanıldı. Bartlett ve O Keefe oral bölge infeksiyonlarını inceledikleri çalışmalarında infeksiyonların anaerob ve aerob mikroorganizmalardan oluşan karışık bir yapısı olduğunu ve anaerobların iki kat daha fazla bulunduğunu saptamışlardır. En çok karşılaştıkları aeroblar olarak da α-hemolitik ve non-hemolitik streptokokları belirtmişlerdir 40. Gram pozitif kok grubunda yer alan bu bakteriler çalışmamızda klorheksidin uygulanması sonrası büyük miktarda azalma göstermişlerdir. Oral infeksiyonlarda en sık etken olarak karşımıza çıkan bu bakterilerin miktarının azalması cerrahi işlem sonrası infeksiyon komplikasyonlarında azalmaya yol açacağı gerçektir. Klorheksidinin, mandibular üçüncü moların çekimi sonrası görülen alveolit insidansını azaltmak amacıyla kullanımının araştırıldığı birçok araştırma mevcuttur. Larsen in %0.12 lik klorheksidin gargaranın alveolit insidansına etkisini incelediği 139 denekli çalışmasında, kontrol grubuna göre klorheksidin kullanan çalışma grubunda %60 gibi belirgin bir düşüş saptanmıştır 41. Bu çalışmadaki sonucu destekler şekilde Hermesch ve diğ. nin 279 denek üzerinde gerçekleştirdikleri alt üçüncü gömülü dişin çekimi sonrası %0.12 klorheksidin gargaranın operasyon öncesi ve sonrası bir hafta kullanımının alveolit insidansı üzerine etkisini inceledikleri araştırmalarında, kontrol grubuna göre görülen azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur 42. Sonuç Oral kavitede yapılacak cerrahi işlem öncesi ve sonrası antisepsinin sağlanması, oluşabilecek komplikasyonları azaltmak ve sorunsuz iyileşme açısından önem taşımaktadır. Klorheksidin ürünleri günümüzde kullanılan en başarılı antiseptik

12 92 ve antiplak ajan olarak kabul edilmektedir. Çalışmamızda %0.2 Klorheksidin Diglukonat gargaranın düzenli olarak kullanılması ile kısa dönem oral flora patojen mikroorganizmaları üzerine baskılayıcı etki oluşturduğu görülmüştür. Elde ettiğimiz verilere ve literatür taramamıza göre, oral cerrahi işlem öncesinde ve sonrasında Klorheksidin gargaranın kullanılması opere edilen bölgenin sorunsuz iyileşmesi açısından önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. Mısırlıgil A., Mikrop florası ve oral mikrofloralar, Tıp ve dişhekimliği genel ve özel mikrobiyoloji (Ed Cengiz T.) da, Güneş Kitabevi, Ankara, 2004; s Samaranayake L.P., Essential microbiology for dentistry, Churchill Livingstone, London, Nolte AW., Oral microflora, Oral microbiology with basic microbiology and immunology (Ed. Nolte AW) de, Mosby Company, ABD, 1982; Ainamo J., Gjermo P., Consensus report of session III, Proceedings of the First European Workshop on periodontology (Ed. Lang NP, Karring T) de, Quintessence,London, 1994; Daly CG., Highfield JE., Effect of localized experimental gingivitis on early supragingival plaque accumulation, J. Clin. Periodontol. 1996; 23: Heitz F., Heitz-Mayfield LJA., Lang NP., Effects of post surgical cleansing protocols on early plaque control in periodontal and/or periimplant wound healing, J. Clin. Periodontol., 2004; 31: Bilgehan H., Klinik mikrobiyolojik tanı, Barış Yay Fakülteler Kitapevi, 3. baskı, İzmir, Aydın M., Bakteri identifikasyonunda kullanılan standart biyokimyasal ve fizyolojik testler, Tıp ve dişhekimliği genel ve özel mikrobiyoloji (Ed Cengiz T.) da, Güneş Kitabevi, Ankara, 2004; s Franco FC., Pataro AL., Ribeiro e Souza LC., Santos VR., Cortes ME., Sinisterra RD., In vitro effects of a chlorhexidine controlled delivery system, Artif. Organs. 2003; 27: Bonesvoll P., Lökken P., Rölla G., Paus PN., Retention of chlorhexidine in the human oral cavity after mouth rinses, Archs. Oral Biol., 1974a ; 19: Sekino S., Ramberg P., Uzel NG., Socransky S., Lindhe J., Effect of various chlorhexidine regimens on salivary bacteria and de novo plaque formation, J. Clin. Periodontol., 2003; 30: Roldan S., Winkel EG., Herrera D., Sanz M., Van Winkelhoff AJ., The effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc lactate on the microflora of oral halitosis patients: a dual centre double blind placebo controlled study, J. Clin. Periodontol, 2003; 30: Santos S., Herrera D., Lopez E., O Connor A., Gonzalez I., Sanz M., A randomized clinical trial on the short term clinical and microbiological effects of the adjunctive use of a 0.05% chlorhexidine mouth rinse for patients in supportive periodontal care, J. Clin. Periodontol., 2004; 31: Rındom Schiott C., Briner WW., Kırkland JJ., Löe H., Two years oral use of chloehexidine in man: III. Changes in sensitivity of the salivary flora, J. Periodontal. Res., 1976; 11: Rındom Schiott C., Briner WW., Löe H., Two years oral use of chloehexidine in man: II. The effect on the salivary bacterial flora, J. Periodontal. Res., 1976; 11: MacGregor AJ., Hart P., Bacteria of the extraction wound, J. Oral Surg., 1970; 28: Moran J., Addy M., Wade W., Milson S., McAndrew R., Newcombe RG., The effect of oxidising mouthrinse compared with chlorhexidine on salivary bacterial counts and plaque regrowth, J. Clin. Periodontol., 1995; 22: Castioni NV., Gurny R., Baehni P., Kaltsatos V., Salivary fluoride concentrations following applications of bioadhesive tablets and mouthrinses, Eur. J. Pharm. Biopaharm., 2000; 49: Beyth N., Redlich M., Harari D., Friedman M., Steinberg D., Effect of sustained release chlorhexidine varnish on Streptococcus mutans and Actinomyces viscosus in orthodontic patients, Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop., 2003; 123: Bilgehan H., Klinik mikrobiyolojik tanı, Barış Yay Fakülteler Kitapevi, 3. baskı, İzmir, Irwın CR., McCullough KC., Jones DS., Chlorhexidine containing mucoadhesive polymeric compacts designed for use in the oral cavity: an examination of their physical properties, in vitro/iv vivo drug release properties and clinical acceptability, J. Mater. Sci. Mater. Med., 2003; 14: Alaki SM., Loesche WJ., Feigal RJ., Fonesca MA., Welch K., Preventing transfer of Streptococcus mutans from primary molars to permanent first molars using chlorhexidine, Pediatr. Dent., 2002; 24: Giunchedi P., Juliano C., Gavini E., Cossu M., Sorrenti M., Formulation and in vivo evaluation of chlorhexidine buccal tablets prepared using drug loaded chitosan microspheres, European J. Pharmaceutics. Biopharmaceutics., 2002; 53: Sreenivasan PK., Gittins E., The effects of a chlorhexidine mouthrinse on culturable microorganisms of the tongue and saliva, Microbiol. Res., 2004; 159: Yang Y., Sreenivasan PK., An ex-vivo multiplexed antibacterial test on oral microflora, Oral Microbiol. Immunol., 2005; 20: Mager DL., Ximenez-Fyvie LA., Haffajee AD., Socransky SS., Distribution of selected bacterial species on intraoral surfaces, J. Clin. Priodontol., 2003; 30: Daneshmand N., Jorgansen MG., Nowzari H., Morrison JL., Slots J., Initial effect of controlled release chlorhexidine on subgingival microorganisms, J. Periodont. Res., 2002; 37: Murdoch FE., Sammons RL., Chapple ILC., Isolation and characterization of subgingival staphylococci from periodontitis patients and controls, Oral Dis., 2004; 10:

13 Medlicott NJ., Holborow DW., Rathbone MJ., Jones DS., Tucker IG., Local delivery of chlorhexidine using a toothbonded delivery system, J. Cont. Rel., 1999; 61: Weatherell JA., Strong M., Robinson C., Ralph JP., Fluoride distribution in the mouth after fluoride rinsing, Caries Res., 1986; 20: Murray R., Manual of clinical microbiology, 7.Baskı, ASM Press, Washington DC, Dajani AS., Taubert KA., Wilson W., Bolger AF., Bayer A., Ferrieri P., Gewitz MH., Shulman ST., Nouri S., Newburger JW., Hutto C., Pallasch TJ., Gage TW., Levison ME., Peter G., Zuccaro G., Prevention of bacterial endocarditis. Recommendationsby the American Heart Association., JAMA, 1997; 277: Carlsson J., Soderholm G., Almfeldt I., Prevalence of Streptococcus sanguis and Streptococcus mutans in the mouth of persons wearing full dentures, Arch. Oral Biol., 1969; 14: Cengiz AS., Koagülaz negatif stafilokoklar, Tıp ve dişhekimliği genel ve özel mikrobiyoloji (Ed Cengiz T.) da, Güneş Kitabevi, Ankara, 2004; s Cengiz AS., Cengiz AT., Staphylococcus, Tıp ve dişhekimliği genel ve özel mikrobiyoloji (Ed Cengiz T.) da, Güneş Kitabevi, Ankara, 2004; s Forbes BA., Sahm DF., Weissfeld AS., Bailey & Scott s diagnostic microbiology, 11. Basım, St.Louis, Mosby, Gürel M., Neisseria ve Moraxella, Tıp ve dişhekimliği genel ve özel mikrobiyoloji (Ed Cengiz T.) da, Güneş Kitabevi, Ankara, 2004; s Weller, PJ., Chlorhexidine. Handbook of pharmaceuical excipients. (Ed. Kibbe AH) de, III. Baskı, Pharmaceutical Press, Washington D.C., 2000; s Edgar WM., Saliva: its secretion, composition and functions, Br. Dent. J., 1992; 72: Bartlett JG., O Meefe P., The bacteriology of perimandibular space infections, J. Oral. Surg., 1979; 37: Larsen PE., The effect of a chlorhexidine rinse on the incidence of alveolar osteitis following the surgical remocal of impacted third molars, J. Oral Maxillofac. Surg., 1991; 49: Hermesch CB., Hilton TJ., Biesbrock AR., Baker AR., Cain-Hamlin J., McClanahan SF., Gerlach RW., Perioperative use of 0.12% chlorhexidine gluconate for the prevention of alveolar osteitis, Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1998; 85: Geliş Tarihi : Received Date : 01 January 2008 Kabul Tarihi : Accepted Date : 19 January 2008 İLETİŞİM ADRESİ Dr. Alper AKTAŞ Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ADÇ Hastalıkları ve Cerrahisi AD Sıhhiye Ankara Tel: E-posta: aktasa@hacettepe.edu.tr