Seks Kord Stromal Elemanlarla Karakterli Düßük Dereceli Endometriyal Stromal Sarkom

Transkript

1 Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi Haziran 2004, Cilt 7, Say 2, Sayfa Seks Kord Stromal Elemanlarla Karakterli Düßük Dereceli Endometriyal Stromal Sarkom Güldal Y lmaz*md., Özlem Erdem*MD., An l Onan**MD., Ça atay Taßk ran**md., Ömür Atao lu*m.d. ÖZET Endometriyal stromal sarkom (ESS), myometriyumu invaze eden endometriyal stromal hücrelerin olußturdu u nadir bir tümör olup, tüm uterin sarkomlar n yaklaß k olarak %20 sini olußturmaktad r. Ortalama olarak yaßlar aras nda, ço unlukla premenapozal hastalarda görülmektedir. Total abdominal histerektomi ve bilateral salpingooferektomi (TAH+BSO), uterusta s n rl stromal sarkomlarda standart tedavi yöntemini olußturmaktad r. Rekürrens oran n n s k olmas na ra men, uterusta s n rl tümörü olan ESS li kad nlarda yaßam oran n n %80 in üzerinde oldu u saptanm ßt r. Çal ßmada laboratuvar m zda seks-kord stromal elemanlarla karakterli düßük dereceli ESS tan s alan bir olgu sunulmuß, ilgili literatür gözden geçirilmißtir. Anahtar kelimeler: Uterus, stromal sarkom, seks-kord tümör. ABSTRACT Endometrial stromal sarcoma (ESS) is a rare tumor composed of endometrial stromal cells which show myometrial invasion. It forms approximately 20% of all uterin sarcomas. These tumors occur mostly in premenoupausal women with the mean age of Total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oopherectomy (TAH+BSO) is the standard treatment for women suffering from ESS. Althogh recurrence rate is high, survival rate of women with ESS limited to the uterus is more than 80%. In this paper a case of low grade ESS with sex cord-like elements is presented with the rewiev of the literature. Key words: Uterus, stromal sarcoma, sex-cord tumor. G R Þ Genel olarak uterin sarkomlar, tüm uterin malign tümörlerin %2-4 ünü olußturan nadir neoplazmlard r (1). ESS ise tüm uterin malign tümörlerin % ini olußturmaktad r (2). Bu tümörleri olußturan hücreler normal proliferatif endometriyal stromal hücrelere göre düßük dereceli ve yüksek dereceli tümörler olarak iki gruba ayr lmaktad r (3). Düßük dereceli ESS nin semptomlar n n nonspesifik olmas ve herhangi bir görüntüleme metodu ile tan sal bulgusunun olmamas, bu tümörün tan nmas n güçleßtirmektedir. Günümüzde yaln zca postoperatif histopatolojik tan ile güvenilir bir sonuca ulaß lmaktad r (4). Overin seks-kord stromal tümörüne benzeyen uterin tümörler terimi ise ilk olarak Clement ve Scully taraf ndan 1976 y l nda tan mlanm ßt r (5). Reprodüktif ve postmenopozal dönemdeki kad nlarda görülen bu tümörler endometriyal sarkomun nadir bir varyant olup, overin seks-kord tümörlerine benzeyen histolojik diferansiyasyon ile karakterizedir (6). ESS de total abdominal histerektomi ve bilateral salpingooferektomi (TAH+BSO), standart tedavi yöntemini olußturmaktad r (7). Ço unlukla histerektomi sonras benign bir klinik gidiß izlenmekte, ancak bu tümörlerin Geliß tarihi: Kabul tarihi: *Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal, Ankara **Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Ankara letißim adresi: Arß. Gör. Dr. Güldal Y lmaz, Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal, Ankara Tel: (0312) G.S.M.: (0505) drguldalyilmaz@hotmail.com 83

2 84 YILMAZ ve ark. bir k sm nda rekürrens ya da metastaz görülebilmektedir (8). ESS nadir görülen bir tümör oldu undan, preoperatif tan s ve postoperatif tedavisi klinisyenler için güçlük olußturmaya devam etmektedir (9). OLGU SUNUMU 48 yaß nda, gravida 5, para 4 olan ve 1.5 y l öncesine kadar düzenli adet gören hasta, 1.5 y ldan beri günde bir 1 hafta süren normalden fazla miktarda parça p ht içeren kanama ßikayeti nedeniyle kad n hastal klar -do um klini ine baßvurmußtur. Öz ve soygeçmißinde kayda de er bir patolojiye rastlanmam ßt r. Hastaya yap lan muayene sonucunda uterusta myom tespit edilmiß ve hormon tedavisi verilerek 6 ay sonra kontrol önerilmißtir. Kanamas düzene giren hasta kontrollerine gitmemißtir. Son 2 ay içinde normalden fazla miktarda kanama ßikayeti tekrarlayan ve klini e baßvuran hastaya yap lan ultrasonografide uterus korpusunda posteriorda endometriyumu iten 39x31 mm - lik heterojen ekoda kitle ve endometriyumda 16x12 mm lik bir yap tespit edilmißtir. Bunun d ß nda ek pelvik patolojiye rastlanmam ß, tam kan say m nda Hb:10.4 olarak bulunmußtur. Karaci er, böbrek fonksiyon testleri normal s n rlarda izlenmiß, hastada CEA:2.16, AFP:2.41, CA125:12.82, CA15-3:33.06 bulunmußtur. Klinik olarak endometriyal polip düßünülerek hastaya probe küretaj uygulanm ß. Patoloji laboratuvar m za gönderilen endometriyal küretaj materyali incelendi inde, normal endometriyal dokular aras nda stromal sarkoma ait küçük fragmanlar izlenerek hastan n tan s ESS olarak rapor edildi. Bunun üzerine hastaya TAH+BSO ve lenf nodu diseksiyonu uyguland. Laboratuvar m za gönderilen histerektomi materyali incelendi inde, makroskobik olarak uterus korpusunda lokalize, endometriyal kaviteye do ru gelißmiß 5 cm çapl, düzgün yüzeyli polipoid tümöral lezyon görüldü. Lezyonun kesit yüzü kirli beyazpembe renkte diffüz homojen görünümdeydi (Resim 1). Mikroskobik incelemede ise oval nükleuslarla karakterli, dar sitoplazmal, hücre s n rlar iyi seçilemeyen, 10 büyük büyütme alan nda (BBA) 4-5 mitotik figür (MF) içeren, myometriyuma invaze monoton görünümlü tümör izlendi. Stromal tümör hücreleri aras nda üniform ßekilde da l m gösteren küçük damar proliferasyonlar dikkati çekti (Resim 2). Tümöral lezyonda fokal seks-kord elemanlar n varl saptand (Resim 3). mmünhistokimyasal olarak ESS hücreleri CD10 (Resim 4) ve vimentin ile diffüz pozitif boyan rken; düz kas aktini (SMA), kasa spesifik aktin (MSA), c-kit (CD117) ile negatif bulundu. Tümörün içerdi i seks-kord stromal elemanlar ise sitokeratin (CK) (Resim 5) ve inhibin ile pozitif bulundu. Bilateral tuba ve overlerde spesifik patoloji görülmedi. Pelvik paraaortik lenf nodlar nda metastaz saptan- Resim 1: Uterus korpusunda yerleßim gösteren, endometriyal kaviteye do ru büyümüß düzgün yüzeyli polipoid tümöral lezyon. Resim 2: Spindl hücrelerin olußturdu u, küçük damar proliferasyonlar ile karakterli hipersellüler tümör alanlar (HE x200).

3 SEKS KORD STROMAL ELEMANLARLA KARAKTERLİ DÜŞÜK DERECELİ ENDOMETRİYAL STROMAL SARKOM 85 Resim 3: Fokal seks-kord elemanlar içeren stromal sarkom alanlar (HE x200). Resim 4: Endometriyal stromal sarkom hücrelerinde immünhistokimyasal olarak diffüz CD10 pozitifli i (CD10 x100). Resim 5: Fokal seks-kord elemanlarda immünhistokimyasal olarak sitokeratin pozitifli i (CK x100). mad. Bu bulgularla seks-kord stromal elemanlarla karakterli düßük dereceli ESS tan s alan hasta kontrolü planlanarak taburcu edildi. TARTIÞMA ESS, myometriyumu invaze eden endometriyal stromal hücrelerin bir tümörüdür. Bu tümör baßl ca iki kategoriye ayr lmaktad r: Düßük dereceli stromal sarkom ve yüksek dereceli stromal sarkom (10). Seks-kord benzeri elemanlarla karakterli ESS ilk kez Clement ve Scully taraf ndan 1976 da tan mlanm ß ve yine bu yazarlarca iki altgruba ayr lm ßt r: Tip 1 baßl ca endometriyal stromal hücrelerden, tip 2 ise baßl - ca seks kord-benzeri elemanlardan olußmaktad r. ESS di er uterin malignansilerden daha erken yaßlarda ortaya ç kmaktad r. Ortalama olarak yaßlar aras nda, ço unlukla premenopozal hastalarda görülmektedir (11). ESS nin etyolojisinde endometriyal karsinomun risk faktörlerinden hiçbiri rol oynamamaktad r. Ancak öncesinde pelvik radyasyona maruz kalan ya da tamoksifen tedavisi alan az say da olgu bildirilmißtir (12). ESS nin baßl ca semptomlar aras nda anormal uterin kanama, giderek ßiddetlenen siklik menoraji ve abdominal a r bulunmaktad r (13). Bunlar n yan s ra uterusta büyüme ve kontur düzensizli i görülebilmektedir. Bu semptomlarla klinik olarak hastada yo un kanamaya yol açan bir uterin leiomyom varl ön planda düßünülmektedir. ESS, endometriyal biyopsi ya da küretaj materyallerinde tan - nabilmektedir. Küretaj materyalinde normal endometriyal dokular aras nda mevcut olan az say da sarkomatöz fragman n saptanmas, kanamal ve fragmante dokulardan olußan bu örnekleme tekni ine ba l olarak, her zaman mümkün olamayabilmektedir. Genellikle ay r c tan n n tam olarak yap larak kesin tan ya var lmas için histerektomi materyalinin incelenmesi gerekmektedir.

4 86 YILMAZ ve ark. Bizim olgumuz 48 yaß nda, premenopozal bir hasta olmakla birlikte, giderek ßiddetlenen menoraji ßikayeti mevcuttu. Hastada ESS aç s ndan hiçbir risk faktörü mevcut de ildi. Klinikte endometriyal polip ön tan s yla küretaj uygulanan hastaya, ESS tan s ilk olarak küretaj materyalinin patolojik incelemesiyle verildi. Bunun üzerine hastaya uygulanan histerektomi sonras nda uterustaki lezyonun rutin yöntemlerle ß k mikroskobik olarak ve immünhistokimyasal incelenmesi ile di er baz lezyonlardan ay r c tan s yap ld. Bu lezyonlardan endometriyal stromal nodül, oldukça nadir görülmesi ve invaziv karakter göstermemesi ile; sellüler leiomyom düz kas kökenini belirlemede kullan lan immünhistokimyasal SMA ve desmin ile pozitif boyanma göstermesi ile; karsinosarkom ise yüksek dereceli stromal komponent içermesi ile ESS den ayr l r. ESS de tümörü olußturan hücrelerde yayg n ve kuvvetli CD10 pozitifli i saptan rken, kas belirleyicileri negatif bulundu. Olgumuzda mevcut olan ESS, mitotik figür say s 10 BBA da 10 dan az oldu u için, düßük dereceli olarak de erlendirildi. Ayr ca tümörü olußturan hücreler taraf ndan çevrelenmiß overin seks-kord tümörüne benzeyen küçük hücrelerin olußturdu u trabeküler yap lar dikkati çekti. Bu alanlar n fokal olmas nedeniyle, olgumuz seks kord-benzeri elemanlarla karakterli ESS tip 1 olarak de erlendirildi. Bu yap lar n CK ve inhibin ile pozitif boyanma gösterdi i saptand. Seks kord-benzeri elemanlarla karakterli ESS lerde tümörün biyolojik davran ß n belirleyen faktörün, endometriyal stromal hücreler ile seks kord-benzeri elemanlar n birbirine oran n n oldu u belirtilmiß; tip 1 tümörlerin endometriyal stromal neoplazm gibi, tip 2 tümörlerin ise klinik olarak benign davrand klar belirtilmißtir (5). ESS de rekürrens riskini belirleyen faktörler tümörün uzan m, cerrahi yaklaß m n tipi ve tümörün derecesidir. Tümör derecesinin en anlaml prognostik faktör oldu u bildirilmißtir (14). Bizim olgumuzdaki gibi düßük dereceli ESS de dahi pelvik rekürrens oran %25-50 olup lokalizasyonu pelvik yumußak dokular, üreterler, mesane, vajen ya da barsaklar içermektedir (15). Peritoneal yüzeylere ya da omentuma metastaz da görülebilmektedir. TAH+BSO, uterusta s n rl stromal sarkomlarda standart tedavi yöntemini olußturmaktad r. Rekürren ya da metastatik düßük dereceli ESS lerde ise hastalar n yar s ndan fazlas nda progestasyonel ajanlarla stabilizasyon ya da gerileme sa lanabilmektedir (16). Rekürrens oran n n s k olmas na ra men, uterusta s n rl tümörü olan ESS li kad nlarda yaßam oran n n %80 in üzerinde oldu u saptanm ßt r (17). Sunulan olgu 1.5 y ld r 6 ayda bir olmak üzere klinik taraf ndan takip edilmekte olup herhangi bir ßikayeti ya da klinik bulgusu mevcut de ildir. KAYNAKLAR 1. Zaloudek C, Norris HJ (1994). Mesenchymal tumours of the uterus. In: Blaustein A (ed) Pathology of the female genital tract, 4th edn. Sprringer, New York, Berlin, Heidelberg. 2. Koss LG, Spiro RH, Brunschwig A. Endometrial stromal sarcoma. Surg Gynecol Obstet 1965;121: Abrams J, Corson JM, Gee B, Farhood A. Immunohistochemistry of endometrial stromal sarcomas. Lab Invest 1989; 52:1 4. Ishiko O, Wakasa K, Honda K, Nakajima S, Ogita S. Excellent results of postoperative radiotherapy for endometrial stromal sarcoma of low-grade malignancy. Gynecol Obstet Invest 2000; 29: Clement PB, Scully RE. Uterine tumors resembling ovarian sex-cord tumors: A clinicopathologic analysis of fourteen cases. Am J Clin Pathol 1976; 66: Baker RJ, Hildebrandt RH, Rouse RV, Hendrickson MR, Longacre TA. Inhibin and CD99 (MIC2) expression in uterine sarcomal neoplasms with sex-cord-like elements. Hum Pathol 1999; 30(6): Bodner K, Bodner-Adler B, Obermair A, Windbichler G, Petru E, Mayerhofer S, Czerwenka K, Leodolter S, Kainz C, Mayerhofer K. Prognostic parameters in endometrial stromal sarcoma: A clinicopathologic study in 31 patients. Gynecol Oncol 2001; 81: Malfetano JH, Hussain M. A uterine tumor that resembled ovarian sex-cord tumors: A low-grade sarcoma. Obstet Gynecol 1989; 74: Huang KT, Chen CA, Tseng GC, Chen TM, Cheng WF, Hsieh CY. Endometrial stromal sarcoma of twenty cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:

5 SEKS KORD STROMAL ELEMANLARLA KARAKTERLİ DÜŞÜK DERECELİ ENDOMETRİYAL STROMAL SARKOM Scully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ, Silverberg SG, Wilkinson EJ (1994) World Health Organization international classification of tumours: histological typing of female genital tract tumours, 2nd Ed. Springer, Berlin. 11. Berchuck A, Rubin SC, Hoskins WJ, Saigo PE, Pierce VK, Lewis JL Jr. Treatment of endometrial stromal tumors. Gynecol Oncol 1990; 36: Pang LC. Endometrial stromal sarcoma with sex cord-like differentiation associated with tamoxifen therapy. South Med J 1998; 91(6): Mansi JL, Ramachandra S, Wiltshaw E, Fisher C. Endometrial stromal sarcomas. Gynecol Oncol 1990; 36: Evans HL. Endometrial stromal sarcoma and poorly differentiated endometrial sarcoma. Cancer (Phila) 1982; 50: Gadducci A, Sartori E, Landoni F, Zola P, Maggino T, Urgesi A, et al. Endometrial stromal sarcoma: analysis of treatment failures and survival. Gynecol Oncol 1996; 63: Thatcher SS, Woodruff JD. Uterine stromatosis: a report of 33 cases. Obstet Gynecol 1982; 59: Chang KL, Crabtree GS, Lim-Tan SK, Kempson RL, Hendrickson MR. Primary uterine endometrial stromal neoplasms. A clinicopathologic study of 117 cases. Am J Surg Pathol 1990; 14: