Meslek Astımı nın Tanısı. Arif Çımrın

Transkript

1 Meslek Astımı nın Tanısı Arif Çımrın

2 1 Meslek astımı neden önemli?

3 1/1 Endüstrileşme ile önemi artıyor -İş ile ilişkili solunumsal sorunların %52 sinden sorumlu (British Columbia) -Genel populasyonda astımlıların %40 ında, tüm astımlıların %15 inde çevresel maruziyetler sorumlu(usa) -Genel populasyon, astımda mesleğe atfedilen risk %7-11

4 1/1 Türkiye için önemli bir sorun olabilir -Genel astım polikliniğinde meslek astımlı olgu oranı %4 (Şentürk E, 1998) -Mobilya ve oto boya işçilerinde meslek astımı prevalansı % 9.6(Uçgun I, 1998)

5 1/1 Sosyal ve ekonomik sonuçları var -Yaşam kalitesi bozulur Tedavi harcamaları Sosyal etkilenimler -Çalışma yaşamı etkilenir İş kaybı Fonksiyonel kayıp İndirekt maliyetler

6 1/2 Bilimsel katkı potansiyeli -Patogenezin anlaşılması

7 2 Meslek astımı sizce nedir?

8 2/1 Tanım Mesleksel -Değişken çevreye hava akımı özel(işyeri kısıtlılığı dışında karşılaşılmayan) koşullara -Havayolu ve hiperreaktivitesi nedenlere bağlı, değişken hava akımı -Mesleksel kısıtlılığı çevreye ve havayolu hiperreaktivitesi özel(işyeri dışında karşılaşılmayan) ile karakterize havayolu hastalığı koşullara ve nedenlere bağlı Mapp CE, Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 172. :

9 3 Bu tanımdaki önemli nokta nedir? Astım ın varlığı Mesleksel etken(ler) astıma yol açar

10 4 Meslek astımı tek bir tabloyu mu tanımlar?

11 5 Sınıflama 1. İmmunolojik: Latent peryod (+) IgE Yüksek molekül ağırlıklı maddeler Düşük molekül ağırlıklı maddeler (diizosiyanatlar, batı kırmızı sediri, akrilatlar) 2. Nonimmunolojik: Latent peryod (-) İrritan maruziyeti RADS 3. Varyant sendromlar Organik toz eozinofilik bronşit ve astım benzeri bozukluk Mapp CE, Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 172. :

12 Siz hiç meslek astımından kuşkulandınız mı? tanı koydunuz mu?

13 Önemli nokta Her erişkin astımlı hastada meslek astımı olabileceğini düşün

14 Tanı Meslek astımı tanısı iki aşamalıdır; Astım tanısı Astım ve iş arasındaki ilişki Klinik Fonksiyonel İnflamatuar

15 Tanı Klinik öykü astımı düşündürüyor mu?

16 Tanı Eşlik eden solunumsal faktörler var mı? -mesleksel maruziyet öncesi astım semptomlarının varlığı -hobiler, ek işler -sigara -rinit -mevsimsel alevlenmeler, evde hayvan, -kalp yetmezliği, -ailede atopi -ilaçlar -GÖR semptomları

17 Önemli nokta Her erişkin astımlı hastada meslek astımı olabileceğini düşün

18 Önemli nokta Olguların çoğu hekimin ayrıntılı iş anamnezi alması ile tanınır

19 İş öyküsü 10 yıldır oto boyacısıyım son 2 yıldır.. Benzincide kasiyerim ancak 1 yıldır Otobüs fabrikasında elektrik teknisyeniyim ancak.. Klinik sekreteri olarak çalışıyorum ancak.. Güvenlik görevlisi olarak çalışıyorum ancak.. Hangi maddeler ile çalışıyor? Çalıştığı maddeler dışında karşılaşma olasılığı olan etkenler?

20 Önemli nokta Semptomların iş ile ilişkisi çok net olmayabilir

21 İş öyküsü Un elenirken. Her makroskopi nöbet günü, eve gittiğimde yatmadan önce.. Çalışma dönemleri ile yakınmaları arasındaki ilişki? 7 yıldır yakınmalarım var. Tüm ilaçlara rağmen

22 İş öyküsü Bizim meslekte yaşlanan yoktur Erken yaşta kaçarlar Diğer çalışanlarda da benzer semptomların varlığı? Üç kişi aynı hastalıktan işi bırakmış Ahmet, 2 yıl önce tıkanması olunca çay ocağına geçti

23 İş öyküsü Hekimin değişik iş kollarındaki maruziyet potansiyeli hakkında kişisel bilgisi olmalı İşyeri ziyareti Ürün güvenlik bilgi formu Yoğun maruziyet dönemlerinin sıklığı ve yoğunluğu Suçlanan etken sorumlu olmayabilir

24 OLGU Astımı var Yakınmaları ile işi arasında ilişki var Astımı bu işte çalışırken ortaya çıkmış İşyerinde kullandığı maddeler astım yapabilen maddeler Soru: Bu olgu meslek astımı olarak kabul edilebilir mi?

25 Önemli nokta Astım semptomları ile işyerindeki maruziyetler arasında ilişki olması meslek astımı tanısı koymak için yeterli değildir SORU: Bu durumda yaklaşımımız nasıl olmalı?

26 PEF İzlemi Zaman(gün)

27 PEF İzlemi 4 ölçüm/gün -Sabah -Öğle -İş bitimi -Yatarken Semptom ve ilaç kullanım kaydı Standart yorum kriteri yok Sensitivite % 73 Spesifite %100 4 haftalık izlem Sensitivite %81.8 Spesifite %93.8

28 PEF İzlemi Değerlendirme kriterleri Görsel Yöntem İş ve iş dışı dönemde en az 3-7 bozulma ve düzelmenin görülmesi Kantitatif Yöntem %20 PEF diürnal değişkenliği (MaxPEF-minPEF/Max PEF X 100) İş günlerinde diürnal değişkenliğin daha sık olması

29 PEF İzlemi Değerlendirme kriterleri İş ile ilişkili astım: 4 iş haftasının en az üçünde spesifik bozulma / düzelme dönemleri İş ile ilişkisi olmayan astım: 4 haftada birden az spesifik bozulma / düzelme dönemi İki uçlu kayıt: Haftanın %25-75 inde spesifik bozulma / düzelme dönemleri Yetersiz kayıt: işten ayrı dönemlerin kısalığı, tedavide sık değişiklik, sürekli düzelen / bozulan veriler, maruziyet olmaması Sherwood Burge P. Thorax. 1979; 34:

30 Görsel Değerlendirme PEF İzlemi

31 PEF İzlemi Burge P. Thorax. 1979; 34: Chan-Yeung M. Chest. 1995; 108:

32 PEF izlemini etkileyen durumlar; Solunumsal viral infeksiyonlar Hastanın duyarlı olduğu mesleksel olmayan allerjenlerle teması Astım tedavisindeki değişiklik

33 PEF izleminin kısıtlılıkları Hastanın uyum unu gerektirir Efora bağımlı Toplanan veri yanlış girilebilir İlaçlar sonuçları etkileyebilir Tedavi değişikliği yapılmamalı Sebep olan etkenin tanımlanmasına katkısı yoktur

34 OLGU Astımı var Yakınmaları ile işi arasında ilişki var Astımı bu işte çalışırken ortaya çıkmış İşyerinde kullandığı maddeler astım yapabilen maddeler

35 SORU: PEF izleminde maruziyet ile bronkospazm ilişkisini göstermek tanı için yeterli midir? SORU: Bu olgu meslek astımı olarak kabul edilebilir mi? EVET

36 SORU: PEF izlemi dışında tanısal işlemler var mıdır? Nonspesifik bronşial hiperreaktivite

37 Nonspesifik bronşial hiperreaktivite Astımı ayırt etmekte Yüksek sentivite: yüzeysel solunum Yüksek spesifite: derin solunum Negative predictive value yüksek PC20 FEV1: 8-16mg/ml Allerjik rinit, Kistik fibrozis, Bronşiektazi, KOAH, Sarkoidozis, Konjestif kalp yetmezliği

38 Nonspesifik bronşial hipereaktivite Cartier A. J Allergy Clin Immunol. 1984; 74:

39 *Uyumsuz sonuç, (Meslek astımlı olgularda negatif nbhr olabilir) Spesifik inhalasyon provokasyonu(sic) İşyerinde spirometrik izlem

40 Spesifik inhalasyon provokasyon testi Yanlış pozitif ve yanlış negatif yanıtlar nedeni ile özel durumlarda yapılır; Yeni bir etken sorumlu tutuluyor ise, Diğer tetkikler ile tanı kesinleşmemiş ise, PEF izlemi ile nbhr değerleri arasında uyumsuzluk varsa Duruma müdahale için tanının kesinleşmesi zorunlu ise

41 Spesifik inhalasyon provokasyon testi Olguların %50 sinde teste pozitif yanıt alınır Ekip ve ekipman gerektirir Zaman alıcıdır

42 SORU: Spesifik inhalasyon provokasyon testi yapamıyorsun. Olgunun PEF izlemi ve nbhr incelemeleri çelişkili. Tanısal yaklaşım ne olmalı?

43 İşyeri Provokasyonu FEV1 izlemi BHR izlemi

44 Olgu Tanımlamaları

45 Sürveyans olgu tanımı A.Astım tanısı B.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkması C.İş ve astım semptomları arasında ilişki olması D.Aşağıdakilerden en az birisi, 1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet 2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler 3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler 4.SIC a pozitif yanıt 5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım

46 Tıbbi olgu tanımı Olası Meslek Astımı A.Astım tanısı B.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkması C.İş ve astım semptomları arasında ilişki olması D.Aşağıdaki 1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet 2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler 3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler 4.SIC a pozitif yanıt 5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım PPV %64

47 Tıbbi olgu tanımı Meslek Astımı A.Astım tanısı B.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkması C.İş ve astım semptomları arasında ilişki olması D.Aşağıdakilerden en az birisi, 1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet 2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler 3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler 4.SIC a pozitif yanıt 5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım

48 Tıbbi olgu tanımı İşin şiddetlendirdiği astım A.Astım tanısı B.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkması C.İş ve astım semptomları arasında ilişki olması D.Aşağıdakilerden en az birisi, Semptomatik 1.OA a yol açtığı olan, bilinen ilaç kullanan, bir maddeye işyerinde Yeni maruziyet mesleksel maruziyet koşullarında semptomları 2.PEF yada şiddetlenen FEV1 de işya ile da ilişkili ilaçdeğişiklikler gereksinimi artan 3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler 4.SIC a pozitif yanıt 5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım

49 İrritana bağlı astım (RADS) Daha önce solunumsal sorun olmaması Tek maruziyet sonrası semptomların başlaması Maruz kalınan maddenin irritan özellikte olması Maruziyetten sonraki 24 saat içinde başlaması ve en az üç ay sürmesi Astıma benzer yakınma ve bulgular Obstrüktif fonksiyonel bozukluk bulguları Değişken hava akımı kısıtlılığının varlığı nbhr varlığı Diğer hastalıkların ekarte edilmiş olması

50 Varyantlar Astım benzeri bozukluklar Bitkisel/hayvansal tozlar Latent peryod yok Semptomlar ilk maruziyetle görülür Semptomlar nbhr de geçici artışla birlikte Nötrofilik havayolu inflamasyonu Endotoksin Eozinofilik bronşit Kronik öksürük Balgam eozinofili Değişken bronkospazm yok nbhr yok Astıma gidiş?

51 İmmunolojik testler Standart malzeme çok sınırlı

52 İmmunolojik testler Enzime maruz kalan asemptomatik işçilerde deri testlerine pozitif yanıt %60 HMWA için gelişen IgE göstermede yüksek sensitivite ve spesifite LMWA için gelişen duyarlılaşmayı göstermede sensitif ve spesifik değil (TMA ve Platin tuzları hariç)

53 Klinik öykü+ İmmünolojik testler Latex: Meslek astımı olanlarda Deri testi pozitifliği sensitivite %100, spesifite %21 Platin tuzu: (-)PV %71 İş ile ilişkili semptomu olan işçilerin %25 inde (-) deri testi, ancak (+) spesifikbhr

54 Sonuç HMW ya da LMW etkenlere karşı spesifik duyarlılaşmanın kanıtı -deri testi ya da sige -destekleyici öykü tanı için yeterli değildir objektif kriterlerle kanıtlanması gerekir

55 Tanıda inflamasyon belirteçleri Havayolu inflamasyonu ve nbhr arasındaki anlamlı ilişki yok BAL, bronş mukoza biopsisi invaziv İndükte balgam eozinofil izlemi PEF izlem spesifite/sensitivitesini arttırır Girard F. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8): SIC öncesi/sonrası ekshale NO Geç astım yanıtı görülen olgularda NO artışı Piipari R. Eur Respir J. 2002; 20(6):

56 Sonuç Objektif testlerle astım tanısı kesinleştirilmeli Tüm semptomatik hastalar meslek astımı olmayabilir suçlanan etkene bağlı olmayabilir Astım semptomları maruziyetle hemen ortaya çıkar saatler sonra ortaya çıkar Astım ve iş arasındaki ilişki ortaya konulmalı Gecikme olmamalı, İşte çalışırken değerlendirilmeli nbhr nin olmaması tanıyı reddettirmez Spesifik testlerin gücü deneyim ile ilişkili

57 İşyerinde Meslek Astımı Olan Olguların Araştırılması

58 Anket İş öyküsü ve yapılan iş(ler)in tanımlanması İşyeri ortamındaki tüm süreçlerin ve kullanılan maddelerin dökümü Önceki işleri Semptomlar -süre -ortaya çıkış zamanı ve sıklığı -işyeri ile ilişkisi + Rinokonjunktivit (önceki ya da eşlik eden)

59 Anket güvenilirliği Klinik öykü sensitivite %87-92 spesifite %14-32 Bronkokonstrüksiyonu göstermede yanıtlar, nbhr yi gösteren yanıtlara göre daha az güvenilir

60 Anket yüksek sensitivite, düşük spesifite Semptomlar İşyeri ile ilişki Yakınmalar hafta sonu hafifliyor mu? Yakınmalar işyerinde şiddetleniyor mu? Bu iki durum da söz konusu mu? Hafta sonu tatili düzelme için yeterince uzun olmayabilir Yıllık izin yılda bir defa olduğu için uzun tatil dönemi oluşturulamayabilir Tatilde herkes kendisini iyi hissedebilir Sorumlu etkenle düzenli ve sabit bir maruziyet olmayabilir Materyal güvenlik bilgi formu yeterli bilgi içermeyebilir Semptomlar farklı özellikler gösterebilir Pazartesi maruziyetle ortaya çıkan ani semptomlar Hafta boyunca oluşan maruziyetle gelişen progressif semptomlar

61 Spirometri İşyerindeki tüm olgulara spirometri yapmak, anket uygulamaktan daha az sensitif İş öncesi-iş sonrası spirometri (FEV1) %10 değişiklik Maruz kalan OA (+) ve (-) olguları ayırabilir Moscato G. Eur Respir J; 2003; 21:

62 İş ile ilişkili astımda gelişme alanları Malo J-L. Occupational Medicine 2005;55:

63 Kaynaklar Rabatin JT et al. A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational Asthma. Mayo Clin Proc. 2001; 76: Chan-Yeung M. Assessment of Asthma in the Workplace. Chest 1995; 108: Moscato G et al. Diagnosing occupational asthma: how, how much, how far? Eur Respir J 2003; 21: Vandenplas O. Inhalation challenges with agents causing occupational asthma. Eur Respir J 1997; 21: Vandenplas O. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach. Eur Respir J 2003; 21: Nemery B. Occupational asthma for the clinician Breath 2004; 1(1): Fireman A. Induced sputum in occupational lung diseases. Breath 2005; 2(1): Girard F. An effective strategy for diagnosing occupational asthma: use of induced sputum. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: Kim CK. Sputum tests in the diagnosis and monitoring of asthma. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2004; 93(2): Piipari R. Exhaled nitric oxide in specific challenge tests to assess occupational asthma. Eur Respir J. 2002; 20(6):