Kolesistektomi yapılan hastaların safra örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotiklere duyarlılıkları

Transkript

1 Kolesistektomi yapılan hastaların safra örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotiklere duyarlılıkları Hüseyin Güdücüoğlu, Hamza Bozkurt, Yasemin Bayram, Görkem Yaman, Mustafa Berktaş Yüzüncü Yıl Üniversitesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Van Amaç: Safra kesesinde oluşan taşlar inflamasyon ve tıkanmaya bağlı olarak kese hidropsuna neden olabilmekte, bunun sonucunda bakteriyel enfeksiyonlar gelişebilmektedir. Çalışmada bu durumun ortaya konulması amacıyla safra kesesi taşı nedeniyle ameliyat edilen hastalarda safra örnekleri alınarak bakteriyolojik açıdan incelenmiştir. Yöntem: Alınan safra örnekleri aerobik ve anaerobik olarak değerlendirilmiş, üreyen aerob ve anaerob kültürlerdeki patojenlerin identifikasyonu ve 37 antibiyotiğe karşı duyarlılıklarının belirlenmesinde Sceptor (Becton Dickinson-USA) panelleri kullanılmıştır. Bulgular: Çalışmada 41 safra örneğinden 33 ünde (% 80.5) bakteriyel üreme saptanmıştır. Bu örneklerden 20 sinde (% 60.6) Gram negatif aerob [Escherichia coli (5), Enterobacter cloacae (4), Acinetobacter baumannii (3), Pseudomonas aeruginosa (3), Stenotrophomonas maltophilia (1), Enterobacter agglomerans (1), Klebsiella pneumoniae (1), Serratia odorifera (1) ve Edwardsiella ictaluri (1)], 8 inde (% 24.2) Gram pozitif aerob bakteriler [Staphylococcus aureus (1), Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) (5) ve Streptococcus agalactiae (2)], 4 ünde (% 12.1) anaerob bakteriler [Ruminococcus productus (2), Bacteroides ovatus (2)], bir örnekte ise (% 3.1) Candida albicans izole edilmiştir. Sonuç: İzole edilen bakterilere karşı yapılan antibiyotik duyarlılık testi sonucunda, en etkili antibiyotiklerin Gram negatiflere karşı amikasin ve imipenem, Gram pozitif bakterilere karşı vankomisin, oksasilin ve ampisilin-sulbaktam, anaeroblara karşı ise kloramfenikol olduğu tespit edilmiştir. Anahtar kelimeler: Kolesistektomi, safra, aerob, anaerob, etken Microorganisms isolated from bile samples of the patients who had cholesistectomy and their antibiotics susceptibilities Objective: Gallstones forming in the gall bladder cause inflammation and obstruction, and as a result bacterial infections may develop. In this study, bile samples of the patients who were operated for gallstones were collected and bacteriologically evaluated. Methods: Bile samples were investigated both aerobically and anaerobically, and yielded pathogens were identified and their antibiotic susceptibilities were detected by Sceptor (Becton Dickinson-USA)systems. Results: In this study, from 41 bile samples, in 33 samples (80.5%) bacterial yielding were detected. From 20 samples (60.6%) Gram negative aerobs [Escherichia coli (5), Enterobacter cloacae (4), Acinetobacter baumannii (3), Pseudomonas aeruginosa (3), Stenotrophomonas maltophilia (1), Enterobacter agglomerans (1), Klebsiella pneumoniae (1), Serratia odorifera (1) and Edwardsiella ictaluri (1)], in 8 samples (24.2%) Gram positive aerob bacteria [Staphylococcus aureus (1), Coagulase negative staphylococci (CNS) (5) and Streptococcus agalactiae (2)], in 4 samples (12.1%) anaerob bacteria [Ruminococcus productus (2), Bacteroides ovatus (2)] and in 1 sample (3.1%) Candida albicans were isolated. Conclusions: As a result of the antibiotic susceptibility test performed on the isolated bacteria, amicasin and imipenem to Gram negatives, vancomycin, oxacilin and ampicilin-sulbactam to Gram positives, and chloramphenicol to anaerobs were detected as the most effective antibiotics. Key words: Cholesistectomy, bile, aerob, anaerob, agent Genel Tıp Derg 2004;14(1):13-17 Yazışma adresi: Yrd.Doç.Dr.Hüseyin Güdücüoğlu, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Maraş Cad 65200, Van. e-posta: hguducu@hotmail.com Akut taşlı kolesistit, sistik kanalın tıkanması ve koledoğa doğru safra akımının engellenmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Çoğunlukla bu olay kistik kanal veya Hartman kesesindeki safra taşları sebebiyle oluşmaktadır. Bu taşların safra kesesi duvarına direk 13

2 basısı sonucunda iskemi, nekroz ve ülserasyon meydana gelmekte ve böylece duvar ödemi oluşmakta, venöz akım da engellenmektedir. Bu mekanizma, inflamasyonun yayılmasına ve artmasına neden olmaktadır. Ülserasyonların fazlalığı, mikroskobik örneklerin tüm alanlarında görülmektedir. Buraya lökosit göçü olmakta ve gelişen nekroz sonucunda, perikolesistik abse perforasyonu, fistülizasyon veya bilier peritonit oluşabilmektedir (1). Uzun yıllardır, bakteriler tarafından salgılanan beta glukronidazın, bilüribin glukronidi serbest bilirubin ve glukronik aside parçalayan, enzimatik hidrolizindeki kritik faktör olduğu düşünülmektedir. Bağlı olmayan bilirubin ile kalsiyumun safra içinde birleşerek kalsiyum biluribinat matriksi oluşturması çoğu pigment taşının oluşumuna neden olmaktadır. İnflamatuvar cevabın aracıları, lizolesitin, fosfolipaz A ve prostaglandinlerdir. Bakteriler ise, akut kolesistitli hastaların % 50 sinde saptanmalarına rağmen, taş oluşumunda sekonder bir rol oynadıkları düşünülmektedir (2). Safra kesesinde oluşan taşlar inflamasyon ve tıkanmaya bağlı olarak kese hidropsuna neden olabilmekte, bunun sonucunda da bakteriyel enfeksiyonlar gelişebilmektedir. Bu çalışmada safra kesesi taşı nedeniyle kolesistektomi yapılan hastalardan alınan safra örneklerinin mikrobiyolojik olarak incelenmesi, böylece safra içerisindeki bakterilerin sıklığı ve antibiyotik duyarlılıklarının tespit edilmesi amaçlanmıştır. Yöntem Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi servisinde safra kesesi taşı nedeniyle ameliyat edilen 41 akut kolesistitli hastadan alınan safra örnekleri mikrobiyolojik olarak incelenmiştir. Gelen örneklerden aerobik ve anaerobik kültürler yapılmıştır. Hastalardan alınan safra örneklerinden aerobik bakterilerin izolasyonu için kanlı agar (% 5 koyun kanlı tryptic soy agar), MacConkey agar, mannitol salt agar, thioglycolate broth (BBL) ve EMB besiyerleri, anaerobik bakterilerin izolasyonu için Anaerobic agar (Merck) ve Scheadler anaerobik broth (Oxoid) besiyerleri, mantarların izolasyonları için de Sabouraud dekstroz agar (SDA) besiyeri kullanılmıştır. Kültüre alınan örnekler saat sonra kontrol edilmiş ve üreme olmayanlar 5-7 gün daha takip edilmiştir. Ayrıca anaerob olarak değerlendirilecek örneklerden aerob ekimler yapılarak, fakültatif ve zorunlu anaerob ayrımı yapılmıştır. İzole edilen aerob ve anaerob bakterilerin identifikasyonları ile antibiyotik hassasiyet testlerinde Sceptor (Becton Dickinson-USA) paneller kullanılmıştır. Bulgular Yapılan inceleme sonucunda 41 safra örneğinin 8 (% 19.5) inde üreme olmamış, 33 (% 80.5) ünde üreme gözlenmiştir. Safra örneklerinde saptanan mikroorganizmaların dağılımında 5 i Escherichia coli, 4 ü Enterobacter cloacae, 3 ü Pseudomonas aeruginosa, 3 ü Acinetobacter baumannii, 1 i Serratia odorifera, 1 i Enterobacter agglomerans, 1 i Edwardsiella ictaluri, 1 i Stenotrophomonas maltophilia ve 1 i Klebsiella pneumoniae olmak üzere 20 (% 60.6) örnekte Gram negatif aerob; 5 i koagülaz negatif stafilokok, 2 si Streptococcus agalactiae ve 1 i Staphylococcus aureus olmak üzere 8 (% 24.2) örnekte Gram pozitif aerob; 2 si Ruminococcus productus ve 2 si Bacteroides ovatus olmak üzere 4 (% 12.1) örnekte anaerob; 1 (% 3.1) örnekte ise Candida albicans izole edildiği gözlenmiştir. Safra örneklerinden izole edilen bu mikroorganizmalara yapılan antibiyogram testi sonucunda saptanan antibiyotik direnç oranları Tablo 1, 2 ve 3 de verilmiştir. Bir safra örneğinden izole edilen C. albicans suşu için duyarlılık testi yapılmamıştır. Duyarlılık testlerinden elde edilen sonuçlara göre safradan izole edilen Gram negatif bakterilerin en çok direnç geliştirdiği antibiyotikler nitrofurantoin, trimetoprim, norfloksasin, tobramisin, sefuroksim, piperasilin, sefazolin, ampisilin, aztreonam, amoksisilin-klavulanat olup bu antibiyotiklere karşı saptanan direnç oranları % 80 in üzerindedir. Gram negatif bakterilerin amikasine direnç oranları % 15 olarak saptanırken, bu grupta yer alan tüm bakterilerin imipeneme duyarlı oldukları gözlenmiştir. İzole edilen Gram pozitif bakterilere bakıldığında ise nitrofurantoin, norfloksasin, penisilin ve seftriaksona karşı % 80 in üzerinde direnç geliştiği, en etkili 14

3 Tablo 1. İzole edilen Gram negatif aerob bakterilere karşı saptanan direnç oranları (%) Nitrofurantoin 100 Trimetoprim 100 Norfloksasin 100 Tobramisin 95 Sefuroksim 95 Piperasilin 85 Sefazolin 85 Ampisilin 85 Aztreonam 80 Amoksisilin-klavulanat 80 Sefaperazon 75 Seftriakson 75 Sulfametoksazol 75 Tetrasiklin 70 Sulbaktam-ampisilin 70 Sefotaksim 65 Tikarsilin 60 Sefotetan 55 Seftazidim 55 Tikarsilin-klavulanat 55 Gentamisin 50 Siprofloksasin 50 Amikasin 15 İmipenem 0 antibiyotiklerin ise vankomisin, oksasilin ve sulbaktam olduğu görülmektedir. Anaerob bakteriler açısından bakıldığında, en çok direnç gözlenen antibiyotiklerin sefalotin, penisilin ve eritromisin, en etkin antibiyotiğin ise kloramfenikol olduğu görülmektedir. Tartışma ve sonuç Bu çalışmada; 41 safra kesesi örneğinden yapılan mikrobiyolojik incelemede 8 (% 19.5) örnekte üreme olmadı. Gelen örneklerin 33 (% 80.5) ünde ise üreme saptandı. Sıklık sırasına göre E.coli ile koagülaz negatif stafilokoklar 5 (% 12.3), E. cloacae 4 (% 9.8), A. baumanni ve P. aeruginosa 3 (% 7.3), B. ovatus, R. productus ve S. agalactiae 2 (% 4.9), E. ictaluri, E. agglomerans, K. pneumoniae, S. odorifera, S. aureus, S. maltophilia ile C.albicans ise 1 (% 2.4) er safra örneğinde saptanmıştır. Bu Tablo 2. İzole edilen Gram pozitif aerob bakterilere karşı saptanan direnç oranları (%) Nitrofurantoin 100 Norfloksasin 100 Penisilin 88 Seftriakson 86 Sulfametoksazol 75 Sefazolin 67* Gentamisin 67* Sefalotin 63 Klindamisin 63 İmipenem 57 Netilmisin 50* Rifampin 50* Siprofloksasin 50* Eritromisin 50 Tetrasiklin 50 Kloramfenikol 25 Teikoplanin 25 Sulbaktam-ampisilin 17* Oksasilin 17* Vankomisin 0 * S. agalactiae ye karşı kullanılmayan antibiyotikler Tablo 3. İzole edilen anaerob bakterilere karşı saptanan direnç oranları (%) Penisilin 100 Sefalotin 100 Eritromisin 100 Sefoksitin 66 Metronidazol 66 Sefotaksim 33 Klindamisin 33 Tetrasiklin 33 Karbenisilin 33 Kloramfenikol 0 sonuçlara göre safra örneklerinde en fazla E.coli ve koagülaz negatif stafilokoklar, daha sonra E. cloacae izole edilmiş, bu iki bakteriyi A. baumannii ve P. aeruginosa izlemiştir. Çalışmada alınan sonuçlar başka bir açıdan irdelendiğinde ise safra örneklerinde izole edilen 33 mikroorganizmanın % 60.6 sını (n:20) Gram negatif aerob bakteriler, % 24.2 sini (n:8) Gram pozitif aerob 15

4 bakteriler, % 12.1 ini (n:4) anaerob bakteriler ve % 3.1 ini (n:1) ise C. albicans oluşturmaktadır. Petakovic ve ark (1) nın yaptıkları bir çalışmada safra örneklerinin % 75 inde bakteri üretilmiştir. Bu bakteriler arasında en çok E.coli 32 (% 55.17), Klebsiella ve Staphylococcus 6 (% 10.34) ile Streptococcus spp. 4 (% 6.9) izole edilmiş, bunları Citrobacter ve Serratia % 3.5, Enterobacter, Proteus ve Pseudomonas % 1.8 oranlarıyla izlemiştir. Bu çalışmada E.coli, Klebsiella ve Staphylococcus türlerinin oranı % 75.9 a ulaşmıştır. Bu sonuçlar safrada patojenlerin saptanma oranı ve tüm örneklerden tespit edilen bakterilerin rastlanma sıklığı açısından bizim bulgularımızla uyumludur (1). Venger in (3) yaptığı bir çalışmada, 62 hasta kolesistit, 108 hasta kronik taşlı kolesistit nedeniyle değerlendirilmiş, bu hastalarda safra taşlarının, safra kesesi mukozasının ve safranın mikrobiyolojik değerlendirmesinde aerobik ve anaerobik olarak saptanan 20 farklı türden en sık E.coli, Staphylococcus ve Streptococcus ların bulunduğu bildirilmiştir ve yine çalışmamız sonuçları ile uyumludur. Jarvinen ve ark (4) nın çalışmasında; kolesistektomi yapılan 415 hastanın safra örneklerinin kültürleri yapılmıştır. 215 (% 47) inden bakteri izole edilmiş ve izole edilen suşların % 75 ini E.coli, Klebsiella ve enterokoklar oluşturmuştur. Claesson ve ark (5), akut kolesistit nedeniyle ameliyat yapılan ve yaş ortalamaları 63 olan 43 hastanın safra örneklerinin kültürlerini yapmışlar ve % 72 sinde kültür pozitifliği saptamışlardır. Bu hastaların safra keseleri ile duvarlarından yapılan kültürlerde 48 izolata rastlamış, bunların 21 ayrı tür ihtiva ettiğini ve bu izolatların % 23 ünü anaerobların oluşturduğunu bildirmişlerdir. Çalışma sonucunda ameliyat öncesi uygun antibiyotik verilmesiyle, ameliyat sonrası enfeksiyonlarda azalma olacağı kanısına varılmıştır. Roa ve ark (6) nın yaptıkları bir çalışmada; mikrobiyolojik analiz için incelemeye alınan 608 safra kesesinin 468 (% 77) inin kronik kolesistit, 140 (% 33) ünün akut kolesistit, 24 (% 3.99) ünün kanser, 5 (% 0.8) nin ise displazili olduğu tespit edilmiştir. Kültüre alınan bu safra örneklerinin % 51 inde E.coli, % 24 ünde Streptococci-Enterococci, % 9 unda Enterobacter, düşük bir oranda Klebsiella ve Proteus a, 4 olguda ise Salmonella spp e rastlanmıştır. Çalışmada yer alan kanser ve displazili 29 hastanın 13 ünde (% 45) kültür pozitifliği saptanması nedeniyle safra kesesi kanserlerinin patogenezinde mikroorganizmaların rol oynayabileceği de belirtilmiştir. Calpeno ve ark (7) nın yaptıkları benzer bir çalışmada, 210 hastaya akut taşlı kolesistit nedeniyle kolesistektomi yapılmış ve bunların safraları mikrobiyolojik yönden analiz edilmiştir. Bu çalışmada ortaya çıkan sonuca göre pozitif safra kültürleri postoperatif septik komplikasyonlar açısından risk faktörü oluşturmaktadır. Safra kültürleri yapılan hastalardan özellikle 60 yaş üstü hastalarda çok büyük oranda pozitif sonuç alındığı bildirilmiştir. Bu çalışmaya göre hastalığın erken devresinde pozitif safra kültürleri daha sık olup en sık E.coli ye rastlanmaktadır. Bu nedenle tedavisinde bu mikroorganizmalara yönelik tedavilerin yapılmasının safra kesesi operasyonlarında çok büyük yarar sağlayacağı belirtilmiştir. O Hara ve ark (8) yaptıkları bir çalışmada, safra örneklerinden 4 Enterobacter suşu izole etmişler ve bunların antibiyotik hassasiyet oranlarını incelemişlerdir. İzole edilen suşların amikasin, gentamisin, imipenem, meropenem, tobramisin ve trimetoprim-sulfametoksazole hassas, piperasilin ve tetrasikline orta duyarlı, amoksisilin-klavulanat, ampisilin, aztreonam, sefazolin, sefotaksim, sefotetan, sefoksitin, seftazidim, seftriakson, sefuroksim, kloramfenikol, siprofloksasin, ofloksasin ve tikarsiline ise dirençli olduklarını saptamışlardır. Bu bulgular çalışmamızda Gram negatif bakterilerde bulduğumuz sonuçlarla benzemektedir. Sakurai ve ark (9) 32 hastanın safra kesesi örneklerinde saptadıkları E.coli ve P. aeruginosa suşlarının sayısını elektron mikroskobu ile belirlemeye çalışmışlardır. Çalışmaya alınan hastaların 5 tanesi histolojik olarak normal kişiler (Grup A), 21 tanesi kronik taşlı kolesistit (Grup B), 6 tanesi ise akut taşlı kolesistitli (Grup C) olgulardır. Çalışma sonucunda safra kesesine yerleşen mikroorganizmaların sayısı her iki mikroorganizma için Grup C de, A ve B ye göre anlamlı derecede yüksek olarak tespit edilmiş, ayrıca Grup B deki mikroorganizma sayısı Grup A ya göre yüksek bulunmuştur. Bu bulgulara dayanılarak bakteriyel yapışma miktarının, epitel hasarının derecesi ile 16

5 paralellik gösterdiği belirtilmiştir. Bu çalışma aynı zamanda normal epitelin, bakterileri inhibe ettiğinin de bir kanıtıdır. Çalışmayla akut kolesistit için yapılan tedavinin, safra kültürlerinin sonuçlarına göre şekillenmesi gerektiği de bildirilmiştir. Görüldüğü gibi safra kesesi operasyonlarından sonra mikrobiyolojik inceleme için yapılan kültür sonuçlarında en çok rastlanan mikroorganizmalar başta E.coli olmak üzere Gram negatif bakterilerdir. Bunun yanında Gram pozitif ve anaerob bakteriler ile daha az oranda mantarlara da rastlanılmaktadır. Bu nedenle yukarıdaki çalışmalarda da vurgulandığı gibi kolesistektomi yapılacak kişilerde preoperatif uygun antibiyotik kullanımı, ameliyat öncesi ve sonrası gelişecek komplikasyonları önleyecektir. Bazı safra kesesi malignitelerinde sıklıkla mikorganizmaların izole edilmesi, safra kesesi yakınması olan kişilerde bu yönüyle de daha dikkatli olunması gerektiğini göstermektedir. Kaynaklar 1. Petakovic G, Korica M, Gavrilovic S. Bacteriologic examination of gallbladder contents. Med Pregl 2002;55: Roslyn JJ, Zinner MJ. Gallbladder and extrahepatic biliary system. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (Eds), Principles of Surgery, 6 th ed, Mc Graw-Hill Inc; 1994.p Venger IK. Use of antibiotics and nitrofurans in treating acute and chronic cholecystitis. Antibiotiki 1984;29: Jarvinen H, Renkonen OV, Palmu A. Antibiotics in acute cholecystitis. Ann Clin Res 1978;10: Claesson B, Holmlund D, Matzsch T. Biliary microflora in acute cholecystitis and clinical implications. Acta Chir Scand 1984;150: Roa I, Ibacache G, Carvallo J, Melo A, Araya J, De Anetxabala X, et al. Microbiological study of gallbladder bile in a high risk zone for gallbladder cancer. Rev Med Chil 1999;127: Calpena Rico R, Sanchez Llinares JR, Candela Polo F, Perez Vasquez MT, Vasquez Rojas JL, Diego Estevez M, et al. Bacteriologic findings as a prognostic factor in the course of acute cholecysticis. Rev Esp Enferm Apar Dig 1989;76: O'Hara CM, Steward CD, Wright JL, Tenover FC, Miller JM. Isolation of Enterobacter intermedium from the gallbladder of a patient with cholecystitis. J Clin Microbiol 1998;36: Sakurai S, Shinagawa N, Fukui T, Yura J. Bacterial adherence to human gallbladder epithelium, Surg Today 1992;22: