Yeni Kılavuzlar? Yeni İlaçlar? veya Bildiklerimiz? Bilmediklerimiz? Dr. Mustafa ARICI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları-Nefroloji

Transkript

1 Hipertansiyon Tedavisi 2007 Yeni Kılavuzlar? Yeni İlaçlar? veya Bildiklerimiz? Bilmediklerimiz? Dr. Mustafa ARICI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları-Nefroloji

2 Hipertansiyon-Küresel Tehlike? 2000 Prevalans % 26.9 (972 milyon insan) 2025 Prevalans % 29.2 (1 milyar 56 milyon insan) Artış Hızı: % 60

3 Hipertansiyon-Küresel Tehlike? Her Yıl dakikada 333 m 639 m 45 kişide % 80 % 24 Yıl 2025 hipertansiyon olacaktır!!! 413 m 1.15m

4 Hipertansiyon-Küresel Tehlike? Kanavos P, Östergren J, Weber MA. April, 2007

5 Hipertansiyon-Küresel Tehlike?

6 Türkiye & Hipertansiyon N Miles Yüzde (%) Tüm grup Erkek Kadın 2003 Türk Hipertansiyon İnsidans Çalışması 2008

7

8 Hipertansiyon & Ölüm Riski Ezzati M, et al. PLoS Medicine, 2005

9 Hipertansiyon: Farkındalık!!! % 70 % Türkiye % 30 Yüzde (%) Tüm grup Erkek Kadın

10 Hipertansiyon: Kontrol!!! % 70 % Türkiye 30 % 5-10 Yüzde % Tüm hipertansifler Antihipertansif alanlar

11 Hipertansiyon: Kontrol!!! ABD Kanada Belçika Çek Cum. İngiltere Fransa Macaristan İtalya Polonya Rusya İspanya Hindistan Kore Çin Zaire Erdine S. ESH Newsletter, 2000

12 Neden???

13 Hipertansiyonun nedenini bilmiyoruz ki...

14 Hipertansiyon Nedir? Primer hipertansiyon, böbreklerin tuz atma hususunda gösterdiği isteksizliğin (unwillingness to excrete salt) sonucudur. Borst JGG, 1963

15 Sodium Intake (x normal) Normal Renal Sodyum Retansiyonu Basınç Natriürezi Salt-Insensitive Salt-Sensitive Arterial Pressure (mmhg) Hall JE, et al. JASN, 1999

16 Ang 2: Nefron Üzerine Etkileri Anjiyotensin II + P glom Aldosterone + Proksimal Na + - geri emilimi Na + -geri emilimi

17 Hipertansiyon bir böbrek hastalığıdır!!!

18 Ang 2 Ang 2 Ang 2 Ang 2 Wild type Systemic KO Kidney KO Total KO Systemic AT 1A R Kidney AT 1A R

19 Böbrek & Hipertansiyon

20 Böbrek & HT & Kalp

21 Ama Ama hiç şikayet hiç şikayetim yok ki... yok ki...

22 Hipertansiyon sol kolda görülen bir hastalık değildir! (B Williams dan)

23 Hipertansif Birey Prehipertansif Hipertansif + Hasar Hipertansif + Klinik Hastalık Hastalığın Gelişimi, yıl Kardiyovasküler Risk İlaçlar Genç Hipertansiyon: Lipid bozukluğu Glukoz Bozukluğu Kan Basıncı değişkenliği Hedef organ hasarı yok Kardiyovasküler hastalık yok Hedef Organ Hasarı: Sol ventrikül hipertrofisi Vasküler yapısal değişiklikler Sol ventrikül disfonksiyonu Beyinde küçük damar hastalığı Albuminüri/GFR de azalma Yaşlı Kardiyovasküler Hastalık: KAH/KKY Geçici iskemik atak/inme Renal Hastalık Demans Maküler dejenerasyon Ölüm B Williams, Lancet 2006

24 Hipertansiyonun Belirleyicileri

25 Hipertansiyonun Belirleyicileri

26 Hipertansiyonun Belirleyicileri

27 Prehipertansiyon Riski Artırır mı?

28 Prehipertansiyon Riski Artırır mı?

29 Prehipertansiyon tedavi edilmeli mi? % 9.8 RR: % 15.6 % 26.8 RR: % % 63% Normal Kan Basıncı Prehipertansiyon Türkiye de ~18 milyon prehipertansif vardır!!!

30 Normal nedir? What we define as normal values for Blood Pressure and Cholesterol are based on usual values for our populations these are not normal values for a human being, they are the usual values of a human being at risk of dying prematurely from vascular disease B. Williams, 2006

31 Normal nedir? Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı ile mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe prognoz kötüleşir. Sir Thomas Pickering, 1972

32 Hipertansiyonun Değişen Yüzü 220 Evre IV HT HT Evre III Evre III Evre II SKB (mmhg) Sınırda Sınırda Normal Evre II Evre I Yüksek normal Normal Evre II Evre I Yüksek normal Normal Evre I Prehipertansif Dönem 100 Optimal Optimal Normal JNC-3 JNC-4 JNC-5 JNC-6 JNC-7

33 Kan Basıncı & İnme Mortalitesi Lancet, 2002;360:

34 Kan Basıncı & KKH Mortalitesi Lancet, 2002;360:

35 Kan Basıncı Tedavisi & Mortalite Normotansif 145/93 20 yıl Hipertansif 185/ /89 % 10.3 % 1.8 % 29.2 Koroner Kalp Hastalığı 20.1 İnme 4.5 Tüm Nedenlere Bağlı Mortalite 37.4 Anderson, BMJ 1998; 317: 167

36 Mutlak Kardiyovasküler Risk Sistolik Kan Basıncı 110 mmhg 180 mmhg Jackson R, et al. 365:434-41, 2005

37 Mutlak Kardiyovasküler Risk Lancet 2004, 364:

38 Kılavuzum yok... ya da Kılavuzum çok... ya da Kılavuzum karga...

39

40 Türk Kılavuzu????

41 Kılavuzlar Ne Diyor? Bunlar mı? Ofisteki kağıt tüketimini azaltmak için hazırlanmış yeni kılavuzlar!

42 Kan Basıncı Kılavuzları Kan basıncının önemi Tarama Tanı Toplam kardiyovasküler risk Yaşam stili değişiklikleri Hedef kan basıncı Yaşam stili ve ilaç tedavisi Takip İlaç uyumu

43 Yaşam Stili & Hipertansiyon İdeal kilo Az tuz DASH diyeti Ölçülü alkol tüketimi Fizik aktivite Sigaranın bırakılması Stres yönetimi

44 Tuz & Kardiyovasküler Olay

45 Tuz & Kardiyovasküler Olay SALTurkey 2008

46 Kan Basıncı Kontrolünde Hedefler Genel Diyabet KBH JNC-7 (2003) <140/90 <130/80 <130/80 ESH/ESC (2003) 140/90 <140/90 <130/80 <130/80 K/DOQI (2004) - - <130/80* (Proteinüri) ADA (2005) - <130/80 - WHO/ISH (2003) Düşük Risk 130/80 130/80 Yüksek Risk < 140/. <130/80

47 İlaçlar ACE Inhibitörleri veya Anjiyotensin Reseptör Blokerleri Beta Blokerler Calsiyum kanal blokerleri Diüretikler

48 Kan Basıncı Kontrolünde Kombinasyon Tedavisi Başlangıçta Sonunda SKB/DKB mm Hg 40% 32% 60% 68% 161/98 142/83 Monoterapi Kombinasyon Tedavisi <90 mm Hg <85 mm Hg <80 mm Hg SKB/DKB mm Hg 37% 63% 32% 68% 25% 75% 144/85 142/93 140/81 Hansson L et al for the HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-1

49 Hedef KB değerlerine ulaşmak için birden fazla antihipertansif ilaç gerekmektedir

50 Klinik Kılavuzlar ve Uygulama Uçurumu

51 Kılavuzlara Neden Uyulmuyor? Bilgi Tavır Davranış Alışkın Olmamak Bilginin hacmi Bilgili kalmak için gereken süre Kılavuzun ulaşılabilirliği Haberdar Olmamak Bilginin hacmi Bilgili kalmak için gereken süre Kılavuzun ulaşılabilirliği Bir Kılavuzla Görüş Ayrılığı Kanıtın yorumu Hastaya uygulanabilirlik Uygun etkinlik-maliyette olmaması Kılavuzu geliştirenlere Güvensizlik Kılavuzlara Genel Karşıtlık Yemek kitabı gibi Uygulama konusunda çok katı Taraflı yorum Ozerkliğe engel Pratik değil Sonuç Beklentisinin Olmaması Hekim, kılavuza uyduğunda yazılan sonuca ulaşamayacağına inanmaktadır Uygulama Beklentisinin Olmaması Hekim, kılavuza kendi başına uyamayacağına inanmaktadır Motivasyon Olmaması Alışkanlık Rutin DIŞ ENGELLER Hasta Faktörleri Hastanın istekleri ile kılavuz önerilerini birleştirememek Kılavuza İlişkin Faktörler Kılavuzun özellikleri Karşıt kılavuzların varlığı Çevresel Faktörler Zaman yokluğu Kaynak yokluğu Kurumsal kısıtlamalar Ödeme olmaması Cabana MD, et al. JAMA, 1999; 282:

52 Kılavuzlar Medikal bir konuda kılavuz hazırlamak hasta tedavi etmekten daha kolaydır

53 Kılavuzlar Klinik uygulama kılavuzları, sağlık personelinin uygulamalarına rehberlik etme amacıyla hazırlanırlar fakat, çok sayıda kılavuzun varlığı, rehber olmaktan daha çok karışıklığa yol açar Kasje WN, et al. Int J Qual Health Care, 2004

54

55

56 Kılavuzlar???

57 Hipertansiyon Kılavuzları JNC & İlaçlar JNC I JNC III JNC V JNC 7 İlk Kılavuzlar JNC II JNC IV JNC VI NHBPEP Başlıyor 28 ilaç DBP 105 Diuretikler 34 ilaç Diuretikler 43 ilaç DÜŞÜK DOZ diüretikler β-blokerler eklendi 50 ilaç ACEI, CCB eklendi 68 ilaç Diuretikler/ β-blokerler 84 ilaç 7 seçenek > 125 ilaç Diuretikler HR Black, 2003.

58 Kan Basıncı Kontrolü Wang TJ & Vasan RS. Circulation, 112: , 2005

59 Peki hangi ilaç? Hangi ilaç kombinasyonu? Hangi çalışma?

60 Hangi İlaç? Hipertansiyon Yönetimi A A ß C D

61 Hipertansiyonda Klinik Çalışmalar Diyastolik HT tedavi edilmeli mi? Tedavide hedef nedir? Yaşlılarda DKB Tedavi edilmeli midir? Hipertansiyon tedavisinde en iyi yol nedir? Yaşlılarda izole SKB tedavi edilmeli midir? Hipertansiyon önlenebilir mi? 1960s 1970s 1980s VA Cooperative Çalışmaları HDFP EWPHE MRC-1 ANHBP-1 SHEP MRC-2 STOP-1 HAPPHY MAPHY TOMHS VA MONORx HOT UKPDS Syst-Eur Syst-China CAPPP STOP-2 INSIGHT NORDIL SCOPE CONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFE VALUE ASCOT ACCOMPLISH TROPHY HR Black, 2003

62 Kan Basıncında Azalma & KV Korunma Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Lancet, 2001

63 Kan Basıncında Azalma & KV Korunma Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Lancet, 2001

64 Diüretikler Uygun Kombinasyon β-blokerler AT 1 reseptör blokörler α-blokerler Kalsiyum antagonistleri ACE inhibitörleri

65 Hipertansiyon Çalışmaları

66 ONTARGET Çalışması ONTARGET Çalışma Programı 28,400 hasta ONTARGET 23,400 hasta TRANCEND 5000 hasta

67 ONTARGET Çalışması Tarama/ Çalışmaya alma Çift-kör tedavi Telmisartan 80 mg/gün 7800 hasta Ramipril 10 mg/gün 7800 hasta Telmisartan 80 mg/gün + Ramipril 10 mg/day 7800 hasta 5.5 yıl

68 Yeni İlaçlar?

69 Yeni İlaçlar 125 den daha fazla antihipertansif olmasına rağmen hala yeni ilaçlara ihtiyacımız var mı??

70 İlaç Kombinasyonları

71 Antihipertansifler Etkinlik ve Güvenlik İdeal Prazosin Klonidin Çok İyi İyi ß-Blokerler Metildopa Guanethidin Diüretikler Orta Reserpin Hydralazin Ganglionik Blockerler AT1- Antagonistleri ACE-Inhibitörleri Ca-Kanal Blokerleri (Labetalol) Yetersiz Year

72

73

74

75 Antihipertansiflerin Gelişimi Reserpin (1949) 1950 HCTZ (1958) Diüretikler 1960 Verapamil (1963) Beta Blokerler Beta Blokerler Furosemid (1964) Propranolol (1965) 1970 Kalsiyum Antagonistleri Kalsiyum Antagonistleri Alfa-1-Blokerleri ACE-Inhibitorleri Nifedipine (1975) Prazosin (1977) 1980 AT1-Reseptör-Blokerleri Captopril (1981) 1990 Losartan (1995) Renin Inhibitörleri Renin Inhibitörleri

76 Aliskiren: Kan Basıncı Aliskiren (mg) HCTZ (mg) Placebo 75 Aliskiren HCTZ Kombinasyon Change from baseline in mean sitting SBP after 8 weeks therapy (mmhg) n= p< Overall significance of HCTZ effect not tested Pairwise comparisons:*p<0.05; **p<0.001; ***p< vs placebo p<0.05 versus each component monotherapy HCTZ = hydrochlorothiazide SBP = systolic blood pressure ** 15.7 *** 11.0 * *** *** *** *** *** 17.3 *** 17.6 *** *** *** 21.2 *** Villamil et al. J Hypertens 2007;25:

77

78 Hipertansiyon Aşısı

79 Peki ben ne yapacağım 2007 de?

80 İlaç Uyumunun İyileştirilmesi Özenli bir klinisyen tarafından başlanan en etkili tedavi, ancak hasta motive ise KB nı kontrol edecektir. Hasta klinisyen ile pozitif ilişkiler yaşar ve ona güvenirse, motivasyonu iyileşecektir. Sorumlu hekimin değerlendirmesi inanılmaz öneme sahiptir.

81

82 Sempati, kamuoyunun dikkat ve desteğini almak için oldukça önemli bir güçtür. Meşhur bir sanatçının kucağında AIDS li bir bebek ile çekilen yürek sızlatıcı fotoğraflar, daha çok ilgi, duyarlılık ve bağışa neden olabilir. Halbuki, 40 yaşında hipertansif bir erkeğin fotoğrafı, bu kişi baba, koca ve evin ekmeğini getiren tek kişi olsa bile daha az ilgi çekmektedir.

83 Teşekkür ederim...