ENTÜBASYONA BAĞLI HEMODİNAMİK YANITIN KONTROLÜNDE ESMOLOL VE LİDOKAİNİN ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi: Uz. Dr. Ecder Özenç ENTÜBASYONA BAĞLI HEMODİNAMİK YANITIN KONTROLÜNDE ESMOLOL VE LİDOKAİNİN ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Yonca B. AKBER İstanbul-2009 i

2 ii

3 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi: Uz. Dr. Ecder Özenç ENTÜBASYONA BAĞLI HEMODİNAMİK YANITIN KONTROLÜNDE ESMOLOL VE LİDOKAİNİN ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Tez Danışmanı :Uzman Dr. Fatime Nayman UZMANLIK TEZİ Dr. Yonca B. AKBER İstanbul-2009 iii

4 ÖNSÖZ Eğitimim boyunca, yetişmemde emeği geçen 2. Anestezi ve Reanimasyon kliniği şefi Dr.Ecder Özenç, tüm uzman ve asistan arkadaşlarıma; I. ve II. Anestezi ve Reanimasyon Kliniklerinde birlikte çalıştığım tüm hekim, hemşire ve anestezi teknisyeni arkadaşlarıma; Ameliyathane ve Reanimasyonun tüm çalışanlarına; Her zaman her koşulda yanımda olan biricik arkadaşım Uzm. Dr. Zerrin Çığrıkçı'ya teşekkürlerimi borç bilirim Beni yetiştiren aileme, asistanlık eğitimim boyunca hayatımın bu zorlu virajında hiçbir zaman desteğini benden esirgemeyen, her kötü anımda benim koruyucu meleğim olan, hayatımda olduğu için her zaman gurur duyduğum değerli eşim Tarık Akber'e yine asistanlık hayatımın ikinci senesinde kavuştuğum benim hayatımda yaptığım en güzel eser olduğuna inandığım, benim minik prensesim, aşkım, her şeyim olan küçük kızım Dilara Akber'e şunları demek istiyorum ' İyi ki Varsınız ve iyi ki benim ailemsiniz ' TEŞEKKÜRLER. Dr. Yonca AKBER iv

5 İÇİNDEKİLER 2. Giriş.1 3. Genel bilgiler.2 a- Laringoskopi ve endotrakeal entübasyon..2 b- Üst hava yolunun anatomisi..3 c- Laringoskopi ve endotrakeal entübasyonun hemodinamik etkileri 6 d- Beta adrenerjik blokerler...7 e- Esmolol.12 f- Beta blokerlerin anestezideki yeri 15 g- Lidokain Materyal ve metod Bulgular Tartışma sonuç Özet Kaynaklar v

6 KISALTMALAR 1. (İSA) İntrensek sempatomimetik etki 2. (İKH) İskemik kalp hastalığı 3. (NO) Nitrik oksit 4. (LDL) Düşük yoğunluklu kolesterolü 5. (HDL) Yüksek yoğunluklu kolesterolü) 6. (AHA) Amerika kalp cemiyeti 7. (SKB) Sistolik kan basıncı 8. (DKB) Diastolik kan basıncı 9. (OKB) Ortalama kan basıncı 10. (KAH) Kalp atım hızı 11. (SpO2) Oksijen satürasyonları vi

7 GİRİŞ Entübasyon işlemi; havayolunun açık tutulması, havayolu ve solunumun kontrol edilmesi, solunum eforunun azalması, aspirasyonun önlenmesi, anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaşması ile cerrahi rahatlık sağlaması, herhangi bir sorun olduğunda resüsitasyon kolaylığı ve ölü boşluk volümü azalması gibi faydalar sağlarken, işlemin zaman alması ve özellikle güçlük çıktığında özel beceri gerektirmesi, daha derin anestezi gerektirmesi ve bazı komplikasyonlara neden olabilmesi gibi sakıncaları da vardır. Endotrakeal entübasyon sırasında sempatik sistemin deşarjına bağlı istenmeyen hemodinamik yanıtlar ortaya çıkmaktadır. Bu hemodinamik yanıtlar çoğu hastada önemli bir klinik etki oluşturmayıp geçicidir. Fakat koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, hipertansiyon, preeklampsi, intrakraniyal tümör, artmış kafa içi basıncı, serebrovasküler olay veya artmış göz içi basıncı gibi patolojilere sahip hasta grubunda morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Perioperatif kardiyak morbiditenin iki dinamik belirleyicisi hipertansiyon ve taşikardidir. Kalp atım hızındaki artış, kan basıncı artışına göre kalp üzerinde daha fazla yük oluşturmaktadır. Çünkü taşikardi; miyokardın oksijen tüketimini arttırırken, diyastolik dolumu da azaltmakta, bu da etkili koroner kan akımını engellemektedir. Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak için derin anestezi, topikal anestezi, direk etkili vazodilatörler, alfa ve beta adrenerjik blokerler, opioidler, magnezyum sülfat, kalsiyum kanal blokerlerinin uygulanımı önerilmektedir. Günümüzde iskemik kalp hastalığı (IKH), nonkardiyak cerrahide giderek daha fazla karşımıza çıkmaktadır. Üstelik bu hasta grubu çoğunlukla revaskülarizasyon gereksinimi duymadan operasyona alınmaktadır. Beta blokerlere dair bu konuda mihenk tası sayılabilecek çalışma 1996 NEJM de IKH larında atenolol kullanımı ile hastaneden çıktıktan sonraki ve iki yıllık izlemde mortalite ve kardiyak olaylarda anlamlı azalmayı gösterdiği yayın olmuştur. Çalışmamızda kardiyak dışı cerrahisi planlanan 40 hasta dahil edildi. Hastalar rastgele iki (20 esmolol ve 20 lidokain) gruba ayrıldı. Endotrakeal entübasyon sırasında sempatik sistemin deşarjına bağlı istenmeyen hemodinamik etkilerin ortadan kaldırmasında esmolol ve lidokainin etkinliği karşılaştırıldı. Sonuçta entübasyon sırasında sempatik deşarjına bağlı gelişen hemodinamik etkilerin yarattığı morbidite ve mortaliteyi azaltan en iyi protokolu bulmak amaçlandı. 7

8 GENEL BİLGİLER a- Laringoskopi ve Endotrakeal Entübasyon Hava yolu kontrolünü en başarılı şekilde sağlayan işlem, endotrakeal entübasyon olarak tanımlanır (1). Entübasyon işlemi, havayolunun açık tutulması, havayolu ve solunumun kontrol edilmesi, solunum eforunun azalması, aspirasyonun önlenmesi, anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaşması ile cerrahi rahatlık sağlaması, herhangi bir sorun olduğunda resüsitasyon kolaylığı ve ölü boşluk volümü azalması gibi faydalar sağlarken, işlemin zaman alması ve özellikle güçlük çıktığında özel beceri gerektirmesi, daha derin anestezi gerektirmesi ve bazı komplikasyonlara neden olabilmesi gibi sakıncaları da vardır(1,2). Entübasyonun kalitesi kullanılan indüksiyon ajanlarına ve uygulanan dozlara bağlı olduğu kadar entübasyon yapmanın mümkün olacağı koşullara da bağlıdır. Bu nedenle hastanın iyi hazırlanması ve kullanılacak araç ve gereçlerin önceden kontrolü, komplikasyonsuz bir entübasyon için önemlidir(1,3). Entübasyon sırasında PaO2 istenen sınırın altına düşmemesi ve oksijen rezervini arttırmak amacı ile 2-5 dakika %100 oksijen ile preoksijenizasyon uygulanır. Bu sayede indüksiyondan sonra ventilasyonu zor olan veya oksijen rezervi kısıtlı olan hastalarda bir emniyet payı sağlanmış olur. Entübasyon sırasında laringoskopi, vokal kord pozisyonu, ıkınma-öksürme, ekstremite hareketi, maske ile ventilasyon ve çene gevşemesi özelliklerine göre değerlendirme skalası oluşturulmuştur. Endotrakeal entübasyon işlemi bazen güç hatta imkânsız olabilmektedir. Havayolunun açık tutulmasındaki güçlüğün derecesi ile beyin hasarı ve ölüm riski arasında paralel bir kolerasyon mevcut olup doğrudan anesteziye bağlı ölümlerin %30 unda temel nedeni oluşturmaktadır(1,3). Endotrakeal entübasyon üç yol ile (nazal, oral, trakeostomi stoması) yapılabilmektedir. Nazal Oral Trakeostomi stoma Şekil 1: Endotrakeal entübasyon yolları 8

9 Endotrakeal entübasyon sırasında sempatik sistemin deşarjına bağlı istenmeyen hemodinamik yanıtlar ortaya çıkmaktadır. Bu hemodinamik yanıtlar çoğu hastada önemli bir klinik etki oluşturmayıp geçicidir. Fakat koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, hipertansiyon, preeklampsi, intrakraniyal tümör, artmış kafa içi basıncı, serebrovasküler olay veya artmış göz içi basıncı gibi patolojilere sahip hasta grubunda morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Perioperatif kardiyak morbiditenin iki dinamik belirleyicisi hipertansiyon ve taşikardidir. (4,5,6) Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak için derin anestezi, topikal anestezi, direk etkili vazodilatörler, alfa ve beta adrenerjik blokerler, opioidler, magnezyum sülfat, kalsiyum kanal blokerlerinin uygulanımı önerilmektedir (7,8). Laringoskopi ve entübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtın kontrolünde bazı yöntemler mevcuttur. Bu yöntemler refleks yolun 3 noktada blokajı ile gerçekleştirilebilir. 1)Periferdeki duyusal reseptörlerin ve afferent yolların blokajı : Lokal anesteziklerin uygulanması ve sinir infiltrasyonu ile sağlanır. Topikal anesteziklerden tetrakain (%1-2) ve kokain (% 4) kullanıma uygundur. N. Laringeus Superior un bloğu 2-4 dakikalık latent bir dönemden sonra çok iyi bir duyu anestezisi sağlar. 2)Fentanil, morfin gibi opoidler ve hipotalamik blokaj yapan droperidol gibi nöroleptik ajanlar duyusal yolların merkezi etkilerinin bloke ederler. 3)Efferent yollar ve effektör reseptörlerin blokajı: Lidokainin i.v. uyglanması, beta adrenerjik blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, hidralazin ya da sodyum nitroprussid ile arter düz kaslarının direkt blokajı ve sempatik ganglion blokajı ile sağlanır. Beta blokerler, laringoskopi ve trakeal entübasyon ile meydana gelen sempatoadrenerjik yanıta bağlı hipertansiyon ve taşikardiyi kalp ve damarlar üzerinde bulunan beta reseptörlerini bloke ederek baskılarlar(9). Buna karşın opioidler ise oluşan hipertansiyon ve taşikardiyi merkezi opioid reseptörlerini bloke ederek engeller(10). Solunumsal problemlerin ortaya çıkmasındaki başlıca mekanizmalar; yetersiz ventilasyon, özefagus ventilasyonu ve güç entübasyondur (9). Üst hava yollarının anatomisi (9,11,12) Üst hava yolları; burun ve ağız boşlukları ile, farenks, larenks, trakea ve ana bronşlardan meydana gelir. iki girişi vardır. burun; nasofarenks ile, ağız ise orofarenks ile devam eder. Farenks önde burun, ağız ve larenks ile sırasıyla, nasofarenks, orofarenks ve laringofarenkse (pars laryngea) açılır.orofarengial obstrüksiyonun başlıca nedeni genioglossus kasının tonusunda azalmayla dilin geriye düşmesidir. Bu kas dili öne doğru hareket ettirerek farengeal bir dilatör olarak rol oynar. Dil kökünde epiglot fonksiyonel olarak orofarenksi laringofarenksten (hipofarenks) ayırır. 9

10 Şekil-2: Üst hava yollarının anatomisi Larinks, servikal 3-6 vertebralar hizasında uzanır. Fonasyon organı olarak ve mide içeriğinden alt hava yollarını koruyan bir kapak olarak görev yapar. Ligaman ve kasların birarada tuttuğu kıkırdak bir iskeletten meydana gelir. Larengeal boşluk epiglottan krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar uzanır. Larinks in girişi epiglot tarafından oluşturulur. Vokal kordlar arasındaki üçgen şeklindeki aralık (trianguler fissure) glottik girişi oluşturur. Bu, erişkinde larengeal girişin en dar segmentidir. 10 yaşın altındaki çocuklarda ise en dar segment, krikoid halka düzeyinde kordların hemen altındadır. Trakea, 6. servikal vertebra hizasında, tiroid kıkırdak düzeyinde başlar, tübüler bir yapıdadır. Arka kısmı düzleşmiş adet atnalı şeklindeki kıkırdak halka tarafından, 5. torasik vertebra düzeyinde, sağ ve sol ana bronşa ayrıldığı bifurkasyona kadar desteklenir Trakeada mekanik ve kimyasal stimülüslere duyarlı birkaç tip reseptör bulunur. Trakeanın arka yüzündeki kaslar içinde yavaş adaptasyon gösteren gerilim reseptörleri bulunur. Bunlar solunumun hızı ve derinliğini düzenlerler. Ayrıca vagal efferent aktivitede azaltarak, üst havayolları ve bronşlarda dilatasyon da oluştururlar. Diğer reseptörler, hızlı adaptasyon gösteren irritan reseptörlerdir. Trakeanın tüm çevresi boyunca uzanırlar. Öksürük ve bronkokonstrüksiyona yol açarlar.(9,11,12) Üst hava yollarının duyusal ve motor innervasyonu 5,7, 9,10. kranial sinirlerden sağlanır. 10

11 Şekil-3 Üst hava yollarının innervasyonu Vagal sinir ( 10. kranial sinir) epiglotun altındaki havayollarının duyusunu sağlar. Vagusun süperior larengeal dalı, eksternal larengeal (motor) ve internal larengeal (duysal) sinir olarak ayrılır. İnternal dal, larenksin epiglot ve vokal kordlar arasındaki kısmının duyusal innervasyonunu sağlar. Vagusun diğer bir dalı olan rekürren larengeal sinir larenksin vokal kordlar altındaki kısmının ve trakeanın innervasyonunu sağlar. Larenks kasları, rekürren larengeal sinir tarafından innerve edilir. Bunun tek istisnası, süperior larengeal sinirin bir dalı olan eksternal larengeal sinir (motor) tarafından innerve edilen krikotiroid kastır. Posterior krikoaretenoid vokal kordlarda abduksiyon yaparken, lateral krikoaretenoid kaslar vokal kordların temel adduktorlarıdır.(11) Larenksin kanlanmasını sağlayan arterler tiroid arterin dallarından köken alır. Krikotiroid arter, eksternal karotid arterin ilk dalı olan süperior tiroid arterden çıkar, üst krikotiroid membranın üzerinden geçer ve krikoid kartilaj ve tiroid kartilaj arasında uzanır. Superior tiroid arter, krikotiroid membranın lateral kenarı boyunca seyreder. Krikotirotomi planlanırken, krikotiroid ve tiroid arterin anatomisi göz önünde bulundurulmalıdır, ancak bu durum nadiren uygulamayı etkiler. Orta hatta krikoid ve tiroid kıkırdakların ortasında kalınması en iyisidir.(11) 11

12 Laringoskopi ve Endotrakeal Entübasyonunu Hemodinamik Etkileri: Laringoskopi ve entübasyon ile meydana gelen hemodinamik değişiklikler, laringeal, farengeal, trakeal dokuların mekanik ve kimyasal olarak uyarılması ile oluşur. Oluşan mekanik ve kimyasal uyarılar sempatik ve sempatoadrenal aktivitede artış meydana getirir. Orofarenks ve hipofarenks, duyusal resöptörlerden köken alan refleksler vasıtasıyla korunmaktadır. Bu bölgelerden kaynaklanan duyusal iletiler suprasegmental ve hipotalamik sempatik merkezleri aktive eder. Bu durum periferik sempatoadrenerjik yanıtın oluşmasına katkıda bulunur. Oluşan efferent uyarılar ile glottik nöromusküler, kardiyak ve serebral yanıt ortaya çıkar, adrenal medulladan da sistemik katekolamin salınımı gerçekleşir. Efferent yol; sempatik sinir sisteminin kalbe giden T1-5 dallarını, vasküler yatağa giden T1-2 dallarını ve adrenal bezleri innerve eden T6-L2 dallarını içerir (13,14). Meydana gelen sempatik ve sempatoadrenerjik yanıt ile fizyolojik değişiklikler oluşur. Bu değişiklikler, ortalama olarak kalp atım hızında 20 atım/dak, sistolik basınçta 50 mmhg ve diastolik basınçta 30 mmhg lık artışlar olup laringoskopi ile başlamakta, 2-3 dakika içinde maksimum seviyeye ulaşmakta ve 5-7 dakika sonra da laringoskopi öncesi seviyeye inmektedir (15). Sempatoadrenerjik aktivitenin aşırı yanıtına bağlı hipertansiyon ve taşikardiye ilave olarak ekstrasistol, prematür veya bigemine ventriküler atımlar meydana gelebilir. Bu tür etkiler sağlıklı bireylerde sorun oluşturmazken, hipertansif veya iskemik kalp hastalığı olanlarda sorun oluşturabilmektedir (16). Laringoskopi ve entübasyona hemodinamik yanıtın kontrolünde bazı yöntemler vardır. Bu yöntemler refleks yolun 3 noktada blokajı ile gerçekleştirilebilir. 1) Periferdeki duyusal reseptörlerin ve afferent yolların blokajı :lokal anesteziklerin uygulanması ve sinir infiltrasyonu ile sağlanır. Topikal anesteziklerden tetrakain (% 1-2) ve kokain (% 4) kullanıma uygundur. N. Laringeus Superior un bloğu 2-4 dakikalık latent bir dönemden sonra çok iyi bir duyu anestezisi sağlar. 2) Fentanil, morfin gibi opioidler ve hipotalamik blokaj yapan droperidol gibi nöroleptik ajanlar duyusal yolların merkezi etkilerini bloke ederler. 3) Efferent yollar ve effektör reseptörlerin blokajı: Lidokainin i.v. uyglanması, beta adrenerjik blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, hidralazin ya da sodyum nitroprussid ile arter düz kaslarının direkt blokajı ve sempatik ganglion blokajı ile sağlanır. Beta blokerler, laringoskopi ve trakeal entübasyon ile meydana gelen sempatoadrenerjik yanıta bağlı hipertansiyon ve taşikardiyi kalp ve damarlar üzerinde bulunan beta reseptörlerini bloke ederek baskılarlar (16). Laringoskopi ve trakeal entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasının, sempatik ve sempatoadrenal aktivitede yaptığı refleks sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak için; derin anestezi, topikal 12

13 anestezi, işlemden birkaç dakika önce intravenöz lidokain verilmesi, sempatoadrenal yanıtı önleyen vazodilatörler, ά ve β adrenerjik blokerler, opioid verilmesi ve prekürarizasyon gibi önlemler sayılabilir (1). Solunum sistemi orofarenks, nazofarenks ve proksimal hava yollarındaki duyusal reseptörlerin oluşturduğu nörolojik refleksler ile korunmaktadır. Glossofaringeal sinir orofarenkste, glottisin ön yüzünün üstünde yer alır ve vagal sinire afferent duyusal uyarıları iletir. Superior ve rekürren laringeal sinirler de diğer laringotrakeal yapıların duyusal uyarılarını vagal sinire iletir. Bu uyarılar suprasegmental ve hipotalamik sempatik merkezleri aktive ederek periferik sempatoadrenerjik yanıtın oluşmasına neden olur. Oluşan efferent uyarılar ile glottik nöromusküler, kardiyak ve serebral yanıt ortaya çıkar ve adrenal medulladan sistemik katekolamin salınımı gerçekleşir. Efferent yol; sempatik sinir sisteminin kalbe giden T1 5 dallarını, vasküler yatağa giden T1 2 dallarını ve adrenal bezleri innerve eden T6-L2 dallarını içerir (17,13). Laringotrakeal entübasyon sonrası meydana gelen sempatik ve sempatoadrenerjik yanıt sonrası fizyolojik değişiklikler meydana gelebilir. Bunlar ortalama kalp hızında 20 atım/dak., sistolik basınçta 50 mmhg ve diastolik basınçta 30 mmhg lık artışlar olup bu değişiklikler laringoskopi ile başlamakta, 2-3 dakika içinde maksimum seviyeye ulaşmakta ve 5-7 dakika sonra da laringoskopi öncesi seviyeye inmektedir. Bu fizyolojik yanıtlar dışında aşırı sempatoadrenerjik aktiviteye bağlı olarak oluşabilen hipertansif yanıt ve taşikardi dışında; ekstrasistol, prematür veya bigemine ventriküler atımlar meydana gelebilir. Solunum yollarında obstruksiyon, ıkınma, öksürme, arteriyel ve venöz basınçta artma, laringospazm ve bronkospazm direkt entübasyona bağlı ya da entübasyonun komplikasyonları sonucu meydana gelebilir. Sonuçta oluşan hiperkapni ve hipoksi, intrakranial ve intraoküler basıncı arttırır. Bu etkiler iskemik kalp hastalığı, hipertansif kalp hastalığı ve intrakranial patolojisi olan hastalarda oldukça tehlikelidir. Entübasyon işlemi sırasında intragastrik basınç artmaktadır, bu durum midesi dolu olan hastalarda aspirasyon riskini arttırmaktadır ( 1,13,14,17,18). Beta reseptör antagonistleri, trakeal entübasyon sırasında meydana gelen sempatoadrenerjik yanıta bağlı hipertansiyon ve taşikardiyi kalp ve damarlar üzerinde beta reseptörleri bloke ederek engellerler (19).Opioidler, trakeal entübasyon sırasında oluşan hipertansiyon ve taşikardiyi santral opioid reseptörler üzerinden etki ederek engellerler (20). BETA ADRENERJİK BLOKERLER Beta bloker, beta adrenerjik reseptörleri geri dönüşümlü olarak bloke eden ajanlardır. Bu sayede sempatoadrenal sistem stimülasyonunun ve beta-mimetik ilaçların etkilerini yarışmalı bir şekilde ortadan kaldırırlar. Beta adrenerjik reseptör blokerleri, adrenerjik sempatik sinirlerin 13

14 ucundan salınan nörotransmitter olan noradrenalinin ve adrenal medulladan salınan adrenalinin yarışmalı/kompetitif antagonistidirler. Temelda iki tip (β1 ve β2) beta adrenerjik reseptör mevcuttur. Beta bloker ilaçlar bu reseptörleri selektif (seçici) veya nonselektif (seçici olmayan) olarak bloke ederler (10.21). Bazı beta blokerler kısmi agonisttirler, yani beta reseptörlerini duruma göre bloke veya aktive ederler, bu özelliğine intrensek sempatomimetik etki (İSA) adı verilir İntrensek sempatomimetik aktivitesi en yüksek olan beta bloker pindololdür. Propronolol ve esmololün intrensek sempatomimetik aktiviteleri yoktur. Propranolol ve bazı beta blokerler uyarılabilir hücrelerin sitoplazma membranındaki sodyum kanallarını bloke ederler, böylece membran depolarizasyonuna karşı stabilizasyon sağlanmış olur, bu etkiye membran stabilizasyonu adı verilir. Esmololün böyle bir etkisi yoktur. Melez (Hibrid) etkinlik ise birden fazla reseptör üzerinde blokaj etkisi yapabilme gücüdür. Labetolol, beta reseptörler yanında alfa-1 reseptörlerini de bloke eder. Labetolol (beta-1, beta-2, alfa-1 antagonisti) ve karvedilol alfa-1 blokajın yanında vazodilatasyon da yaparlar. Nebivolol ise beta-l reseptör blokajı ve guanil siklaz ve cgmp aracılığı ile NO (nitrik oksit) salınımını artırarak ek olarak vazodilatasyona neden olur (21,22). Beta blokerler kardiyak kontraktiliteyi azaltırlar ve kalp ritmini yavaşlatırlar, bu sayede kalbin oksijen gereksinimini, antihipertansif etkilerinin katkısı ile de ardyükü azaltırlar. Optimal etkileri kalp atım hızının istirahatte atım/dakikaya düşmesi ile izlenir. Antiaritmik etkileri membran stabilitesi yapmalarıyla açıklanır. Bu etki kinidine benzer. İntrinsik aktivitesi olan beta blokerler hafif veya orta dereceli ventriküler fonksiyon bozukluğu olan hastalar için yararlıdır(22). Tablo 1: Selektif olan ve olmayan İSA(+),İSA(-) Beta blokerler 14

15 Sempatik aktivitenin hakim olduğu, örneğin egzersiz gibi durumlarda tüm beta blokerler kalp hızını ve genel olarak kardiyak atım hacmini azaltır. İntrensek sempatomimetik aktivitesi olmayan beta blokerler istirahatte kalp hızını ve genel olarak kardiyak atım hacmini ve kardiyak debi ile kardiyak yükü azaltırlar. İntravenöz propranolol (beta-1 ve beta-2 blokaj) istirahatte kalp hızını ve kalp debisini azaltır, periferik direnci arttırır. Başlangıçta ise arteriyel sistemik kan basıncı değerini değiştirmez ve etkilemez. Oral yoldan uygulandığında, kalp hızını düşürür ve kardiyak debiyi azaltır. Propranolol oral yoldan alındığında periferik direnci azaltır ve kan basıncını düşürür. İntrensek sempatomimetik aktivitesi olmayan beta blokerler kullanılıyorsa kalp hızı ve kardiyak debi düşüşü benzerdir(10,21,22). Kalpte hem beta-1 hem de beta-2 reseptörleri bulunmaktadır. Bu nedenle seçici olmayan beta blokerlerin taşikardiyi baskılamadaki etkileri daha fazladır. Beta-1 seçici olan beta bloker ilaçlar LDL'yi (düşük yoğunluklu kolesterolü) daha az arttırır ve HDL'de (Yüksek yoğunluklu kolesterolde) daha az bir düşüşe neden olur. Bunlar arasındaki en önemli fark ise bronşiyal düz kaslar üzerine olan etkileridir. Seçici beta blokerler ile astmatik atak veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı atağı başlayabilmektedir. Seçici olan ilaçlar oral antidiyabetik ilaçların veya insülinin etkilerini uzatmaz, selektif olmayanlar yani seçici olmayanlar ise uzatabilir. Seçici ilaçların kaslardaki metabolik etkileri daha azdır. Bu nedenle egzersiz intoleransına daha az neden olurlar(10,21). İSA negatif olan beta bloker ilaçlar, örneğin Pindolol, intrensek sempatomimetik etkisi olan beta blokerlere göre kalp atım hızını daha fazla düşürürler. Beta blokerlerin seçicilikleri kısmidir ve doza bağımlıdır. Düşük dozlarda kardiyoselektivite belirgindir. Yüksek dozlarda kardiyoselektif olan ve olmayan ilaçlar arasındaki etkinlik farkı kaybolur(23). Seçici olmayan beta blokerler genel olarak kalbin kontraktilitesini, atış hızını, atış hacmini, kalp debisini ve kalp indeksini azaltır. Bunun sonucunda meydana gelen kontraktilite azalması, debi düşmesi ve miyokard hücresindeki metabolik etkiler sonucu kalbin yaptığı iş ve oksijen tüketimi belirgin derecede azalır, bu durum sağlıklı kişilerde egzersiz tolerasyonunu azaltır, performansı düşürür. Anginalı hastalarda ise egzersize dayanıklılık artar. Kardiyoselektif ilaçların selektif olmayanlara üstünlükleri vardır (10,23). Kardiyoselektif beta blokerler astım ve diğer obstrüktif akciğer hastalığı olan kimselerde non-selektif blokerlere göre daha az bronkokonstrüksiyon yaparlar. Periferik damar hastalığı olanlarda daha az periferik vazokonstrüksiyona sebep olurlar. Diyabetli hastalarda ise hipoglisemi belirtilerini daha az maskelerler. Plazma norepinefrin seviyesinin artması entübasyona bağlı refleks yanıtı oluşturmaktadır (24,25). 15

16 Tablo-2: Beta reseptörlerin organlardaki dağılımı ve etkileri (10) Kalp atım hızındaki artışının iki yönlü olumsuz etkisi vardır; koroner dolaşım için gerekli akım zamanını azaltırken, miyokardın O2 tüketimini de arttırır (5,27). Miyokardiyal iskemisi olan hastalarda kalp atım hızının artması (> atım/dak. ya da bazal değerin %20 fazlası), hipertansiyondan daha zararlıdır (26). Entübasyonun süresi de sempatoadrenerjik yanıtın derecesiyle doğru orantılıdır, bu etki 15. sn. de başlar, 45. sn. de maksimum seviyeye ulaşır (28). Sistolik kan basıncı ile nabız hızının çarpılması sonucu elde edilen değer hız - basınç ürünüdür. Hız basınç ürünü, kalbin iş gücünü göstermektedir. Normal erişkinde kabul edilebilir üst sınırdır. Beta blokerler kalp hızını düşürerek hız-basıç ürününü azaltmaktadırlar(29). 16

17 Tablo 3:Beta bloker ilaçların özelliklerinin karşılaştırılması(10) Tablo 4:Nonselektif beta blokerlerin farmakokinetik ve farmakolojik özellikleri(10) 17

18 Tablo 5: Selektif beta blokerlerinin farmakokinetik ve farmakolojik özellikleri(10) ESMOLOL Esmolol hidroklorür, etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan, beta-1 seçici (kardiyoselektif) adrenerjik reseptör blokeridir. Kimyasal ismi (metil 3-4[2- hidroksi- 3(isopropilamino)propoksifenil]propiyanathidroklorür) dür. Formülü C16H25NO4 olup molekül ağırlığı g/mol dur. Terapötik dozlarda intrensek sempatomimetik veya membran stabilize edici aktivitesi yoktur. İntravenöz infüzyondan sonraki dağılım yarı ömrü 2 dakika, eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 9 dakikadır. Esmolol hidroklorür kalp kasında bulunan beta-1 reseptörleri inhibe etmekle birlikte, yüksek dozlarda bronş ve damar kaslarında bulunan beta-2 reseptörleri de inhibe etmektedir(30,31,32). Suda çözünürlüğü çok fazladır ve alkolde serbestçe çözünür. Esmolol Hidroklorürün ph 7.0 daki partisyon katsayısı (oktanol/su) 0.42 dir (propranololunki 17.0). Esmolol Hidroklorür, tam bir beta blokaj düzeyine hızla titre edilebilir ve eğer gerekirse etkileri hızla geri çevrilebilir. İnfüzyon sürdürüldüğü sürece beta-1 blok etkileri devam eder. İnfüzyonun sonlandırılmasının ardından, 10 ila 20 dakika içinde beta blokaj ortadan kalkar. Hemodinamik parametrelerin tümü infüzyonun sonlandırılmasından 30 dakika sonra normale döner. Esmolol Hidroklorür bu özellikleri sayesinde kalp hızı ve kan basıncının acil kontrolünde tercih edilebilecek kullanışlı bir ajandır(30). Şekil 4:Esmolol Hidroklorürün kimyasal yapısı 18

19 Farmakodinamik Özellikler Esmolol dinlenme ve egzersiz sırasındaki kalp atım hızını azaltmaktadır. Esmolol hidroklorürün kandaki düzeyleri beta blokajın derecesi ile orantılıdır. İnfüzyon sonlandırıdığında esmolole bağlı oluşan beta blokaj dakika içinde ortadan kalkar. Esmolol, beta blokerlere özgü tipik etkiler oluşturur. kalp hızını azaltır, sinüs siklusu süresinde artış sağlar, sinüs düğümünün recovery süresini uzatır, normal sinüs ritmi ve atriyal pacing sırasında A-H aralığında (atriumlarla His demeti arasındaki ileti hızı) uzama ve antegrad Wenkebach siklus süresinde artış sağlar. Entübasyona bağlı hipertansiyon ve kalp atım hızındaki artış, serebrovasküler patolojisi olan hastalarda (kafa içi yer kaplayan oluşum, anevrizma, a-v malformasyon vb..) intraserebral kanamaya yol açabilir. Esmololün entübasyonda kullanılması bu tür komplikasyonları azaltır. Yeterli serebral perfüzyon basıncının sağlanabilmesi için diastolik kan basıncının idamesi çok önemlidir. Esmolol diastolik kan basıncını sistolik kan basıncına göre daha az düşürerek sistemik kan basıncını ve kalp atım hızını kontrol altına almaktadır(33). Esmolol radyo-izotoplu anjiyografi yapılan hastalarda dakikada 200 mcg/kg dozunda uygulandığında, kalp hızı, sistolik kan basıncı, hız basınç çarpımı, sol ve sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve dinlenme sırasındaki kardiyak indekste azalma sağlar. Bu etkiler intravenöz propranolol (4 mg) ile sağlanana benzerdir. Egzersiz sırasında kalp hızı, hız basınç çarpımı ve kardiyak indekste sağladığı azalmalar da propranolol ile benzer olarak bildirilmiş, ancak sistolik kan basıncında sağladığı azalma anlamlı olarak daha büyük bulunmuştur. Kalp kateterizasyonu yapılan hastalarda 300 mcg/kg/dakika dozunda kullanıldığında (maksimum terapötik doz) benzer etkiler sağlar; ayrıca sol ventrikül diyastolik sonu basıncında hafif ve klinik açıdan anlamlı olmayan artışlara neden olur. Esmolol infüzyonuun sonlandırılmasından 30 dakika sonra hemodinamik verilerin tümü normale döner. Esmololün hafif derecede astımı olan hastalarda, kısmen kardiyoselektif olduğu gösterilmiştir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında (KOAH) supraventriküler taşikardinin tedavisi için veya perioperatif terapötik dozlarda uygulandığında, solunum sistemi üzerinde yan etkilere rastlanmaz (33). Farmakokinetik Özellikler Esmolol, ester bağlarının eritrosit sitozolündeki esterazlar tarafından hidrolizi ile hızla metabolize olur. Plazma kolinesterazları ve eritrosit membranındaki asetilkolinesterazlar hidrolizden sorumlu değildir. Esmololün hayvan çalışmalarında beta-1 adrenerjik reseptörlere 40/1 affinite ile kardiyoselektif etkiye sahip olduğu gösterilmiştir(34). Metabolizması hepatik ya da renal kan akımından etkilenmez. Total vücut klirensi 20 lt/kg/saat, dağılım yarı ömrü yaklaşık iki dakika ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık dokuz dakikadır μgr/kg/dak dozunda kararlı durum kan düzeylerine beş dakika içinde ulaşır (35,36). Esmololün kandaki kararlı durum düzeyleri bu doz aralığında ender olarak artar ve eliminasyon kinetiği bu doz aralığında dozdan bağımsızdır. Kandaki 19

20 kararlı durum düzeyleri infüzyon süresince korunur ancak infüzyonun sona ermesinden sonra hızla azalır. Bu özelliği hasta yanıtına göre titre edilebilme olanağı sağlar. Bolus dozların uygulanmasından sonra kalp hızı üzerine pik etkisi 1. dakikada, kan basıncı üzerine pik etkisi ise 2. dakikada başlar(34). Kandan hızla elimine edilir ve ilacın %2 si idrarla değişmeden atılır. Esmololün metabolizasyonu sonucu serbest asit ve metanol oluşur. Asit metaboliti esmolol aktivitesinin 1/1500 üne sahiptir, ancak kandaki düzeyleri beta blokaj etkisi göstermez. Renal yetmezlikte kan düzeyleri artabilir ancak toksik etki beklenmez. Esmolol, insan plazma proteinlerine (Albumin) %50 oranında, asit metaboliti %10 oranında bağlanır. Anestezik ajanlar esmololün kardiyak deprese edici etkilerini arttırırlar. Katekolamin tüketen ilaçlar (Rezerpin) ile birlikte verildiğinde additif etki oluşturabilir. Endikasyonları 1) Supraventriküler taşikardiler ( atriyal fibrilasyon, atriyal flatter ve sinüs taşikardisi): Kısa süre etkili bir ilaç ile sol ventrikül hızının kısa süreli kontrolünün istendiği durumlarda, perioperatif, postoperatif veya diğer acil durumlarda atriyal fibrilasyon ve flutterli hastalarda, ventrikül atım hızının süratle kontrol altına alınmasında endikedir. Esmolol, kalp hızı artışının spesifik müdahale gerektirdiği non-kompansatuvar sinüs taşikardisi için de endikedir. Başka bir ilaca geçişin öngörüldüğü kronik durumlar için endike değildir. 2) Operasyon esnasında ve sonrasında oluşan taşikardi ile hipertansiyon: İndüksiyon, trakeal entübasyon ve cerrahi girişim sırasındaki taşikardi ve hipertansiyon durumlarında, anesteziden derlenme ve operasyon sonrası dönemdeki taşikardi ve hipertansiyonda kullanılır. Kontrendikasyonlar Esmolol, ciddi sinüs bradikardisi, birinci dereceden yüksek kalp bloğu, kardiyojenik şok, belirgin kalp yetersizliği durumlarında kontrendikedir. Yan Etkiler Beta bloker kullanımına bağlı yan etkiler esmolol kullanımında da görülür. 1)Bronkokonstrüksiyon: Esmolol esas olarak kalp kasında yerleşmiş olan beta-1 reseptörleri baskılamaktadır, ancak yüksek dozlarda esas olarak bronşiyal ve vasküler kas yapılarında yerleşmiş olan beta-2 reseptörlerini de inhibe etmeye başlar. 2)Hipotansiyon: Doza bağımlı olarak meydana gelir ve dozun azaltılması ya da ilacın kesilmesi sonrası 30 dakika içinde normale döner. 3)Bradikardi: Bolus dozlarında beklenmeyen bir yan etkidir. 4)Konjestif Kalp Yetmezliği : Entübasyona stres cevabı baskılamak için verilen bolus dozlarında bu etki meydana gelmez. 5)Santral Sinir Sistemi bulguları: Baş dönmesi, uyuklama, konfüzyon, baş ağrısı, ajitasyon gibi yan etkiler ortaya çıkabilir. 20

21 6)Gastrointestinal sistem bulguları: Bulantı, kusma, dispepsi, konstipasyon ve ağızda kuruluk gibi yan etkiler görülebilir. 7)Deri: Uygulama yerinde enflamasyon ve sertleşme ile ilişkili yerel reaksiyonlar, ödem, eritem, deri renginin değişmesi, infüzyon bölgesinde yanma hissi, tromboflebit (ajanın uygun dilusyonu 5 mg/cc. ile engellenebilir) gibi lokal yan etkiler görülmüştür (37). BETA BLOKERLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ Günümüzde iskemik kalp hastalığı (IKH) nonkardiyak cerrahide giderek daha fazla karşımıza çıkmaktadır. Üstelik bu hasta grubu çogunlukla revaskülarizasyon gereksinimi duymadan operasyona alınmaktadır. Beta blokerlere dair bu konuda mihenk tası sayılabilecek çalışma 1996 NEJM de IKHlarında atenolol kullanımı ile hastaneden çıktıktan sonraki ve iki yıllık izlemde mortalite ve kardiyak olaylarda anlamlı azalmayı gösterdiği yayın olmuştur (38). ACC/AHA beta bloker kullanımı konusunda, kanıta dayalı tıbba göre class I endikasyonları içide şunları önermektedir: öncesinde beta bloker kullanılan hastalar, preoperatif değerlendirmede stres testi pozitif olan vasküler cerrahi hastaları, Öte yandan geçirilmis MI öyküsü, özgeçmişinde akut koroner sendrom anamnezi, sol ventrikül işlev bozukluğu varlığında beta blokerlerin başlanması ve kesilmemesi tavsiye edilmektedir (39). Hasta seçimi kadar önem taşıyan diğer konu da en iyi beta bloker protokolünün belirlenmesidir. Poldermans ın ekibinin önerdiği protokolde beta blokaj operasyondan bir hafta önce başlamaktadır. Yaptığı çalışmada kalp hızı kontrolü ile ilacın dozunun ayarlanmasını amaçlamaktadır. Yine aynı araştırmacılar uygunsuz kullanımın hasta prognozunu kötüleştirebileceğine dikkat çekmektedir (40). Nonkardiak cerrahide beta blokerlerin mortalite ve morbiditeyi azatlığını gösteren bir çok çalışma mevcuttur. Özellikle son yıllarda etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan adrenerjik beta reseptör blokeri esmolol ile ilgili çalışmalar artmaktadır. Özellikle hipertansiyon, koroner arter hastalığı, iskemik kalp hastalığı, serebrovasküler hastalığı olan hasta grubunda esmololun entübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtı baskılayarak morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (38,39,40). Peki ya tüm hasta gruplarında durum nasıl? Yapılan çalışmalarda beta blokerlerin entübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtın baskılanmasında karşılaştırıldığı diğer ilaçlara göre daha etkili olduğunu gösterdiği gibi(41,42,43), üstün olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur (44,45,46). Buna bakacak olursak bu konuda çok merkezli kapsamlı veri sayısı fazla olan çalışmalara ihtiyacımız olduğunu düşünmekteyim. 21

22 LİDOKAİN Şekil 5: Lidokainin kimyasal yapısı Entübasyona bağlı hemodinamik yanıtın baskılanmasında kullanılan ilaçlardan birisi de lidokaindir. Kimyasal ismi 2-(diethylamino)-N-(2,6-dimethylphenyl)acetamid dir. Formülü C14H22N2O olup molekül ağırlığı g/mol dür. Lidokain lokal anestezik ve antiaritmiktir. Etkisi saniyede içinde başlar. Yarılanma ömrü alfa fazı 8 dakika, beta fazı saattir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu ve konjestif kalp yetmezliğinde yarılanma süresi uzar. Karaciğerde metabolize edilen lidokainin metabolitleri idrar ile atılır. Lidokain, hücre membranındaki hızlı sodyum kanallarını bloke ederek nöronal depolarizasyonu değiştirir. Depolarize olamayan membran aksiyon potansiyelini iletemez ve bu durum lidokainin lokal anestezik etkinliğinin temelini oluşturur(47). Lidokain klas-1b anti-aritmiklerdendir. Lidokain intravenöz uygulandığında, medulla spinalisin dorsal boynuz nöronlarında analjezik etkiye sahiptir. Santral sinir sistemine etki yolu ile kardiyovasküler depresyon ve öksürük refleksinin baskılanması 5 mg/kg üzerindeki dozlarda görülmektedir. Öksürük refleksinin baskılanması larenksin afferent C liflerinin aktivitesinin baskılanması sonucu oluşur(48). Lidokain topikal uygulandığında mukozadan hızlı absorbe olmakta ve bu uygulama lokal olarak taktil uyarıları baskılamaktadır. Hava yolundaki uygulamalarda (entübasyon, ekstübasyon, laringoskopi) hemodinaminin kontrolü amacıyla önerilen doz 1.5 mg/kg i.v. olup, işlemden 3 dakika önce uygulanmalıdır(2,49,50,51). İkinci ve üçüncü derece kalp bloğu, ağır sinoatriyal blok, ilacın kendisine bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonu ve klas-1 antiaritmik ilaçların kullanımı, lidokain için kontrendikasyon oluşturmaktadır. Lidokain kullanımına ilişkin sistemik yan etkiler kardiyovasküler ve santral sinir sistemi üzerinde ortaya çıkmaktadır(52) 22

23 Tablo 6:Antiaritmiklerin sınıflanması(52) 23

24 MATERYAL VE METOD Çalışmaya, hastanemiz etik kurulu onayı alınarak, fiziksel skoru ASA I-II olan 18 ve 75 yaşları arasında, endotrakeal entübasyonu gerektiren, cerrahisi supin pozisyonda planlanan 40 hasta bilgilendirilmiş onamları alınarak dahil edildi. Kardiyovasküler, pulmoner, hepatik, renal, nöropsikiyatrik, allerjik, endokrin hastalığı olanlar, intrakranial vasküler patolojisi bulunanlar (anevrizma, A-V malformasyon vb.), gebeler, emziren anneler, alkol ve ilaç bağımlılığı bulunanlar ile beta adrenerjik bloker, antihipertansif, sempatomimetik, kalsiyum kanal blokeri ve MAO inhibitörü kullananlar, beta bloker kullanımı için kontrendikasyonu olanlar çalışmaya alınmadı. Ayrıca orotrakeal entübasyonu tek seferde ve 30 saniyenin altında gerçekleştirilemeyen ya da entübasyona bağlı komplikasyon gözlenen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Anestezi uygulaması Hastalar operasyondan bir gün önce ziyaret edilerek, operasyon öncesi anestezi değerlendirmeleri yapıldı ve bilgilendirilmiş onamları alındı. Tüm hastalar sekiz saat aç bırakıldı ve premedikasyon uygulanmadı. Operasyon masasına alınan hastalara sağ el sırtından 20 G kanül ile damar yolu açılarak 10 ml/kg/saat % 0,9 NaCl perfüzyonuna başlandı. Elektrokardiografi (D II derivasyonunda), sistolik kan basıncı(skb), diastolik kan basıncı(dkb), ortalama kan basıncı (OKB), kalp atım hızı (KAH) ve oksijen satürasyonu (SpO2) DRAGER marka moniter ile monitörize edildi. Hastaların indüksiyon öncesi sistolik (SKB), diastolik (DKB), ortalama (OKB) kan basınçları kalp atım hızı (KAH), oksijen satürasyonları (SpO2) bazal değer olarak kaydedildi. Hastalar rastgele iki çalışma grubuna ayrıldı. Grup I e (n=20) 1.5 mg/kg esmolol, Grup II ye (n=20) 1.5 mg/kg %2 lidokain i.v bolus olarak 30 saniyede uygulandı. İlacın uygulanmasını takiben i.v. tiyopental sodyum 6 mg/kg 45 saniyede ve i.v. vecuronyum bromid 0.1 mg/kg 15 saniyede verildi. İndüksiyon sırasında hastaların ventilasyonu %100 O2 ile sağlandı. İndüksiyondan 2 dakika sonra laringoskopi ve endotrakeal entübasyon aynı kişi tarafından gerçekleştirildi. Anestezi idamesi tüm gruplarda %50 (2L/dk) O2 ve %50 (2 L/dk) N2O, %2 sevofluran ile sağlandı. Kas gevşemesine ihtiyaç duyulduğunda 0,01 mg/kg vecuronyum bromide i.v. uygulandı. Operasyon boyunca hastaların pozisyonu değiştirilmedi. Tüm gruplarda ölçümler, bazal değerler(başlangıç), çalışma ajanı ve tiyopental sodyum ile vekuronyum bromid sonrası (1,5.dakika), entübasyon sonrası 1., 2., 3., 5., ve 10. dakikalarda (başlangıçtan 5,6,7,8,9,10,13 ve 15 dakika sonra) olmak üzere ölçülüp kaydedildi. Cerrahi insizyona, kayıt işlemini takiben izin verildi. İnsizyonun ardından kayıt işlemine 5 dakika ara ile devam edildi. 24

25 BULGULAR CINSIYET Esmolol grubu Lidokain grubu n % n % E 10 50, ,0 K 10 50, ,0 Gruplar arasında cinsiyet dağılımı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Esmolol grubu Lidokain grubu Ortalama SS Ortalama SS p YAŞ 36,20 15,95 35,25 11,61,831 Gruplar arasında yaş ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p> Yaş 10 Lidokain grubu Esmolol grubu 25

26 SAB Esmolol grubu Lidokain grubu Ortalama SS Ortalama SS p Preop 127,90 16,07 130,20 18,57,678 1.dk 126,50 19,57 127,35 20,84,895 2.dk 121,75 18,73 129,45 17,08,182 3.dk 115,95 16,33 123,70 22,94,226 5.dk 112,75 12,55 125,65 22,36,030* 10.dk 110,60 14,37 113,90 20,23,555 Gruplar arasında preop sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Gruplar arasında 1.dk sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Gruplar arasında 2.dk sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Gruplar arasında 3.dk sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Lidokain grubunun 5.dk sistolik arter basıncı değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır.p<0.05 Gruplar arasında 10.dk sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>

27 SAB Esmolol grubu Lidokain grubu 1.dk,752,618 2.dk,266,888 Preop 3.dk,014*,254 5.dk,002**, dk,000***,011* 2.dk,164,687 3.dk,026*,543 1.dk 5.dk,015*, dk,008**,041* 3.dk,079,059 2.dk 5.dk,030*, dk,068,003** 3.dk 5.dk,275, dk,234,040* 5.dk 10.dk,622,047* Esmolol grubunda; 3., 5. ve 10.dk sistolik arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p<0.05 p<0.01 ve p< , 5. ve 10.dk sistolik arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p<0.05 p< dk sistolik arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p<0.05 Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Lidokain grubunda; 10.dk sistolik arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p< dk sistolik arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p< dk sistolik arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p<

28 10.dk sistolik arter basıncı değerleri 3.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p< dk sistolik arter basıncı değerleri 5.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p<0.05 Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p> H Preop 1.dk 2.dk 3.dk 5.dk 10.dk Esmolol grubu Lidokain grubu 28

29 DAB Esmolol grubu Lidokain grubu Ortalama SS Ortalama SS p Preop 81,15 9,12 81,90 8,55,790 1.dk 80,70 14,18 84,85 14,88,372 2.dk 78,70 12,81 89,15 17,80,040* 3.dk 74,95 11,76 82,60 15,92,092 5.dk 72,95 10,63 81,00 13,21,040* 10.dk 67,25 13,80 69,50 16,72,645 Gruplar arasında preop diastolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Gruplar arasında 1.dk diastolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Lidokain grubunun 2.dk diastolik arter basıncı değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır.p<0.05 Gruplar arasında 3.dk diastolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Lidokain grubunun 5.dk diastolik arter basıncı değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır.p<0.05 Gruplar arasında 10.dk diastolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>

30 DAB Esmolol grubu Lidokain grubu 1.dk,874,431 2.dk,427,120 Preop 3.dk,086,859 5.dk,019*, dk,001***,007** 2.dk,555,380 3.dk,165,623 1.dk 5.dk,048*, dk,008**,009** 3.dk,221,005** 2.dk 5.dk,040*, dk,012*,000*** 3.dk 5.dk,428, dk,054,001*** 5.dk 10.dk,190,021* Esmolol grubunda; 5. ve 10.dk diastolik arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür. p<0.01 ve p< ve 10.dk diastolik arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p<0.05 p< ve 10.dk diastolik arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p<0.05 Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Lidokain grubunda; 10.dk diastolik arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p< dk diastolik arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p< ve 10.dk diastolik arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p< dk diastolik arter basıncı değerleri 3.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede 30

31 düşmüştür.p< dk diastolik arter basıncı değerleri 5.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede düşmüştür.p<0.05 Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p> H Preop 1.dk 2.dk 3.dk 5.dk 10.dk Esmolol grubu Lidokain grubu 31

32 OAB Esmolol grubu Lidokain grubu Ortalama SS Ortalama SS p Preop 96,73 9,59 98,00 10,59,694 1.dk 95,97 14,89 99,02 14,71,519 2.dk 93,05 12,92 102,58 16,93,052 3.dk 88,62 12,18 96,30 17,36,113 5.dk 86,22 10,26 95,88 14,89,022* 10.dk 81,70 13,55 84,30 16,95,595 Gruplar arasında preop ortalama arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Gruplar arasında 1.dk ortalama arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Gruplar arasında 2.dk ortalama arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Gruplar arasında 3.dk ortalama arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Lidokain grubunun 5.dk ortalama arter basıncı değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır.p<0.05 Gruplar arasında 10.dk ortalama arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>

33 OAB Esmolol grubu Lidokain grubu 1.dk,802,800 2.dk,317,300 Preop 3.dk,032*,683 5.dk,005**, dk,000***,007** 2.dk,338,432 3.dk,078,575 1.dk 5.dk,022*, dk,006**,012* 3.dk,143,003** 2.dk 5.dk,023*, dk,018*,000*** 3.dk 5.dk,327, dk,073,002** 5.dk 10.dk,276,020* Esmolol grubunda; 3., 5. ve 10.dk ortalama arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür. p<0.05 p<0.01 ve p< ve 10.dk ortalama arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p<0.05 p< ve 10.dk ortalama arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p<0.05 Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Lidokain grubunda; 10.dk ortalama arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p< dk ortalama arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p< ve 10.dk ortalama arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p<0.01 p<

34 10.dk ortalama arter basıncı değerleri 3.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p< dk ortalama arter basıncı değerleri 5.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p<0.05 Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p> H Esmolol grubu Lidokain grubu Preop 1.dk 2.dk 3.dk 5.dk 10.dk 34

35 KAH Esmolol grubu Lidokain grubu Ortalama SS Ortalama SS p Preop 85,10 14,22 83,35 18,51,739 1.dk 95,30 15,03 92,45 12,11,513 2.dk 94,25 16,94 96,45 16,35,678 3.dk 92,85 17,97 95,15 14,07,655 5.dk 88,95 13,80 98,15 13,18,037* 10.dk 84,30 13,27 89,25 9,14,177 Gruplar arasında preop kalp atım hızı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Gruplar arasında 1.dk kalp atım hızı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Gruplar arasında 2.dk kalp atım hızı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Gruplar arasında 3.dk kalp atım hızı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Lidokain grubunun 5.dk kalp atım hızı değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır.p<0.05 Gruplar arasında 10.dk kalp atım hızı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>

36 KAH Esmolol grubu Lidokain grubu 1.dk,012*,045* 2.dk,055,027* Preop 3.dk,049*,024* 5.dk,298,011* 10.dk,819,145 2.dk,751,256 3.dk,428,349 1.dk 5.dk,058, dk,008**,193 3.dk,543,560 2.dk 5.dk,030*, dk,017*,049* 3.dk 5.dk,213, dk,047*,033* 5.dk 10.dk,042*,006** Esmolol grubunda; 1. ve 3.dk kalp atım hızı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak derecede yükselmiştir. p< dk kalp atım hızı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p<0.05 p< ve 10.dk kalp atım hızı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür. p< dk kalp atım hızı değerleri 3.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p< dk kalp atım hızı değerleri 5.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p<0.05 Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Lidokain grubunda; 1., 2., 3. ve 5.dk kalp atım hızı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselmiştir.p< dk kalp atım hızı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede 36

37 düşmüştür. p< dk kalp atım hızı değerleri 3.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p< dk kalp atım hızı değerleri 5.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşmüştür.p<0.01 Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p> /dk Esmolol grubu Lidokain grubu Preop 1.dk 2.dk 3.dk 5.dk 10.dk Istatistiksel analiz: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda student s t, ve paired t test testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. 37

38 TARTIŞMA Endotrakeal entübasyon sırasında sempatik sistemin deşarjına bağlı istenmeyen hemodinamik yanıtlar ortaya çıkmaktadır. Bu hemodinamik yanıtlar çoğu hastada önemli bir klinik etki oluşturmayıp geçicidir. Fakat koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, hipertansiyon, preeklampsi, intrakraniyal tümör, artmış kafa içi basıncı, serebrovasküler olay veya artmış göz içi basıncı gibi patolojilere sahip hasta grubunda morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Perioperatif kardiyak morbiditenin iki dinamik belirleyicisi hipertansiyon ve taşikardidir (4,5,6). Taşikardi kalbe, kan basıncı artışına göre daha fazla yük getirmektedir. Taşikardi kalbin miyokard oksijen tüketimini arttırırken, diyastolik dolum için gerekli zamanı da azaltmakta, bu da etkili koroner akımı engellemektedir. İstenmeyen bu etkilerin ortadan kaldırılması için laringotrakeal entübasyona bağlı sempatoadrenerjik yanıtın önlenmesi gereklidir. Bu amaçla, beta adrenerjik reseptör blokerinden esmolol ile lokal anestezik ve antiaritmik olan lidokainin kullanımı önerilmektedir.( 11,25) Fiziksel skoru ASA I-II olan ve genel anestezi altında opere edilen toplam 40 hasta ile yaptığımız çalışmada, entübasyonun neden olduğu hemodinamik değişikliklerin kontrolünde esmolol ve lidokainin bolus dozlarını karşılaştırdık. Her iki grupta da ilacın uygulanmasında önce ve uygulandıktan sonra dk kalp atım hızı, sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı ve ortalama kan basıncı düzeyleri kaydedildi. SKB ölçümlerinde lidokain grubuna göre esmolol grubunda genelde daha düşük değerler saptanırken, sadece 5. Dakikade bu fark anlamlı düzeye çıkmıştır. DKB ölçümlerinde de esmolol grubunda lidokain grubuna göre daha düşük değerler saptanmış, ancak 2. ve 5. dk lerde yine fark anlamlı düzeye çıkmıştır. OKB ölçümlerinde esmolol grubu genelde daha düşük değerlere sahip iken 5. Dakikada lidokain grubuna göre bu fark istatistiksel olarak anlamlı düzeye çıkmıştır. Entübasyon öncesi değerlere göre SKB, OKB ve DKB da esmolol grubunda genelde anlamlı düşüş saptanırken lidokain grubunda sadece 10. dk da anlamlı düşüş saptanmıştır. KAH açısından esmolol grubundaki düşüş lidokain grubuna göre 5. dakikada istatistiksel olarak anlamlı düşüş kaydedilmiştir. Esmolol grubunda KAH entübasyon öncesi değerlere göre genelde düşük saptanırken lidokain grubunda değerler özellikle dk lerde anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. Oğurlu ve arkadaşları(53) laringoskopi ve endotrakeal entübasyona yanıt olarak oluşan taşikardi ve hipertansiyonun baskılanmasında, esmololün etkilerini ASAI-II, yaş arası 60 olguyu 2 gruba ayırarak araştırmışlardır. Çalışmalarında gruplardan birincisine 1.5 mg/kg esmolol, diğerine %5 dekstroz 10 cc(kontrol grubu) entübasyondan 2 dakika önce i.v. bolus olarak uygulamışlardır. Esmololün bu dozda entübasyona bağlı oluşan taşikardiyi baskılamada etkili, hipertansiyonu baskılamada yetersiz olduğu ve kardiyoselektif en kısa etkili beta bloker olması 38