Pediatrik Anestezi Kılavuzu Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri ne Yönelik

Transkript

1 Pediatrik Anestezi Kılavuzu Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri ne Yönelik Anest.Ahmet Emre AZAKLI

2 Yeni bir kılavuz, yeni bir bakış açısı İstersek bir denize benzetelim, istersek bir okyanusa Uğraştığımız iş; gerek teorik gerek pratik anlamda ciddi bir birikim gerektiren, son zamanlarda teknisyen ve tekniker anlamında da teknik desteğin öneminin daha fazla anlaşıldığı bir hal almıştır. Süreç bu şekilde ilerlerken, mesleği ve ünvanı ileri taşımanın en temel koşulu; donanım anlamında yetersiz kalmamaktır. Ve daima bir önceki günden ilerde olmak hayat felsefesi haline getirilmelidir. Elinizdeki kılavuzun hazırlanma sürecinde bir anestezi çalışanının pediatrik hastalar konusunda ihtiyaç duyacağı tüm temel bilgiler, ciddi bir süzgeçten geçirilmiştir. Teknik detaylardan, gerekli ölçülerde medikal detaylara uzanan bir bilgi birikimi; bu kılavuzda açığa çıkarılmaya çalışılmıştır. Bu kılavuzun hazırlanmasında, içeriğinin anlaşılmasında zorlanılacak tıbbi terim karmaşası olabildiğince engellenmiş; anestezi çalışanlarının pediatrik anesteziye bakış açısı bir nebze artırılmak istenmiştir. Eğitimleri devam eden stajyerlerin, anestezi teknisyenlerinin ve anestezi teknikerlerinin, asistanlığının başında olan hekimlerin dahi ihtiyacını karşılayabilecek donanımdaki bu kılavuzun; mesleğe ve meslektaşa üstüne düşen katkıyı sağlayabilmesini diliyorum. Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal güçtür. Gücünüzün her geçen gün artması dileklerimle Anest. Ahmet Emre AZAKLI Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 2

3 1.BÖLÜM Pediatrik Hastaların Anatomik ve Fizyolojik Özellikleri Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir. Pediatrik anestezide temel yaklaşımlar belirlenirken, ilk dikkate alınması gereken kural budur. Pediatrik olgularda yönetim; erişkinlere göre tamamen farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onların kendilerine has özellikleridir Gün Yenidoğan 28 Gün-1 Yaş Bebek 1-12 Yaş Çocuk a) Solunum Sistemi Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir. (40/dk) Bu rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki; yenidoğanda 40 lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12 yaşlarında 20 lere kadar geriler. Yenidoğan ve bebeklerde ventilasyon etkinliği büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. Bunun sebebi ise zayıf interkostal ve diyagragmatik kaslardır. Karın da son derece şiştir. Solunumsal anlamda değerlendirdiğimizde, yenidoğan ve bebek grubu başta olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyet söz konusudur. Örneğin havayolunun direnci artmıştır. Bu artışın sebebi de anatomiktir, küçük havayolları göreceli olarak azdır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta; atelektazi (akciğerin kısmen ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi artırmaktadır. En önemlisi ise, pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür. Hatta yoktur. Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda ciddi kardiyovasküler sorunlar baş göstermektedir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 3

4 Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni solunum depresyonuna sebep olmaktadır. Yani biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı görevi yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir. Anesteziyi sonlandırma aşamasında bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir. Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikleri sıralamamız gerekirse; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve yüksek bir larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve tonsiller ile zayıf interkostal ve diyafragmatik kaslardan bahsetmek mümkün olacaktır. Anatomiye bağlı dikkat noktaları : - Büyük dil, zor bir entübasyon sebebi olabilir. - Özellikle yenidoğanların nazal solunum yapmaları, nazal pasaja verilecek anatomik bir hasarla engellenebilir. (NG sonda uygulaması örneği ) - Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir. Sert oluşu dikkate alınmalıdır. - Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur. Erişkinlerde ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır. - Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde dikkate alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm den fazla geçmemesi önerilmektedir. - Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler doğuracaktır. - 5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid kartilaj olması, tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Görülen trakeal açıklığın bir düşük numarasında tüp seçmek, oluşacak hasarı ve ciddi ödemi önleyecektir. Pediatrik anestezide denemeler değil, tek seferde doğru seçimler önemlidir. - Ventilasyon esnasında balon sıkma işleminde, 5 parmakla direk büyük bir basınç uygulamak en yanlış harekettir. En doğru teknik sadece 2 parmakla ve yumuşak hareketlerle balonu sıkmaktır. b) Kardiyovasküler Sistem Kardiyak anlamda çocuklardaki bazal kalp hızının, erişkinlere oranla daha yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. Bunun Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 4

5 yanında; anesteziklerin aşırı dozları, opioidlerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi durumlar ciddi bradikardileri tetikleme özelliğine sahiptir. Özellikle düşkün durumdaki hastalarda bu tetikleme durumu çok daha keskin ve tehlikeli şekilde ortaya çıkabilmektedir. Burada en temel anlamda akılda tutulması gereken bariz özellik şudur: Erişkin bir hastada mevcut hipovolemiyi taşikardi ve hipotansiyonla ile karakterize şekilde gözlemleyebiliriz. Ancak bu pediatrik olgular için geçerli değildir. Çünkü damar yapıları hipovolemiye, vazokonstrüksiyon ile yanıt veremez. Haliyle intravasküler kayıplar kendini klinik tabloda taşikardisiz bir hipotansiyonla gösterecektir. Bu önemli bir detaydır. Yaş Solunum Hızı Kalp Hızı Sistolik KB Diastolik KB Yenidoğan Aylık Yaş Yaş Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler a) Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir. Haliyle ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik ısı kayıplarını ciddi anlamda artışa sürüklemektedir. Şayet bu hipotermi engellenmezse çok ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. (Anesteziden geç uyanma, kardiyak irritabilite, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın değişmesi vb.) O halde özel ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını önceden ısıtmak, verilen iv sıvıları ısıtarak vermek gibi basit önlemlerle ciddi sorunları ekarte ettiğimizi söylemek gerekir. b) Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları hipoglisemiye eğilimli bir hale sokar. Özellikle anne diyabetikse, tetikte olmakta yarar var. Çünkü risk yüksektir. c) Fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı, daha yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel kapasite, daha büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek total vücut suyu şeklinde özetlememiz mümkün olacaktır. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 5

6 2. BÖLÜM Pediatrik Anestezide Farmakolojik Yaklaşımlar Farmakolojik yaklaşımlar erişkinden farklı bir hal alıyor olsa da, pediatrik hastaların kendi içlerinde dahi değişimler söz konusudur. Bu sebeple öncelikle yenidoğanın, daha sonra çocukların farmakolojik dikkat noktalarına değinmeye çalışacağız: Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. Hücre içi (intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Diğer bir deyişle, total vücut sıvısı oranı yüksektir. Bunun bize yansıması, özellikle suda eriyen ilaçlar uyguladığımızda ortaya çıkmaktadır. Suda eriyen ilaçların dağılımı daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekecek, haliyle uygulanması gereken doz artacaktır. O halde söylememiz gereken, bu hastaların kilo başına daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyabileceğidir. Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalacaktır. Ancak bu azalış esnasında, kas ve yağ dokusu da ters orantılı olarak artacaktır. Bunun da yine bize yansıması farmakolojik anlamda gelişecek, özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması nedeniyle etkisi tekrar eden dağılım (redistribisyon) ile kalkan ilaçlarda etki süresinin uzaması söz konusu olacaktır. Temel anlamda bu iki durum farmakolojik yaklaşımları özetlemektedir. Bunun yanında sayılabilecek diğer yenidoğan özellikleri; mide sıvılarının daha asidik olması, boşalmasının daha yavaş olması, metabolik yolların tam gelişmemiş olması, böbrek fonksiyonlarının yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Özellikle böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, renal yolla vücuttan atılımı mümkün olan ilaçlarının eliminasyonunu (vücuttan atılmasını) geciktirecektir. Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. 2 yaşından büyük çocuklarda artık karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmıştır. Protein, yağ ve kas değerleri, erişkinlere yaklaşmıştır. Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 6

7 kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır, haliyle birçok ilacın etki süresi erişkinlere göre daha kısadır. Anestezi uygulamasında ilaçların uygulanacak dozuna karar verirken, daima kilo başına önerilen doz dikkate alınır. Çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen dozun çarpımı, ihtiyaç duyulan dozdur. Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa, kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir. Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır. Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9 Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu 17 kg dır. Pediatrik Hastalarda Çeşitli İlaçlara Yanıtlar İntravenöz Anestezikler: Bebeklerde yetersiz bir biyotransformasyon söz konusudur. Bunun anlamı, vücuda giren bir ilaç molekülünün kimyasal değişime uğramasının zorlaşmasıdır. Fakat anestezi pratiğinde, durum bundan biraz daha farklıdır. Örneklerle inceleyelim: Tiyopental : Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok redistribisyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin kan akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır. Tiyopental de serbest ilaç miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon dozu da bu sebeple daha büyük çocuklara göre azalır. Ketamin : Ketamin de ise durum daha farklıdır. Ketamin in etkisinin sonlanması metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda anestezik derinliği sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde uzayabilmektedir. Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı olarak Ketamin e dirençlidir. Propofol : Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle, çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol, yoğun bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde sedasyon amaçlı infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48 saatten fazla uygulandığı hastalarda propofol infüzyon sendromu tanımlanmış, ciddi bir asidoz tablosundan ve hemodinamik parametrelerin nonstabil oluşundan bahsedilmiştir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 7

8 IV Anestezik İndüksiyon Dozu İnfüzyon Dozu Propofol 2-3 mg/kg (IV) mcgr/kg/dk Penthotal 5-6 mg/kg (IV) mg/kg (Rektal) - Ketamin 1-2 mg/kg (IV) 6-10 mg/kg (IM) mcgr/kg/dk 10 mg/kg (Rektal) Pediatrik hastalarda önerilen IV anestezik dozları İnhalasyon Anestezikleri: Pediatrik hastalar, inhalasyon anesteziklerine karşı oldukça hassastır. Bu hassasiyetin altında yatan sebep ise, kendilerine has anatomik özellikleridir. 1. bölümde belirttiğimiz anatomik ve fizyolojik tablo, durumu direk etkileme özelliğine sahiptir. Alveolar ventilasyon oranları yüksektir ve fonksiyonel rezidüel kapasiteleri azdır. Damarlarca zengin organların kan akımının da daha yüksek olması özelliği de tabloya eklenince; anestezik konsantrasyonun hızla yükseleceğini söylemek yanlış olmayacaktır. Görüldüğü gibi, mekanizmanın altında hep anatomik farklılıklar başrolü oynamaktadır. Bu noktada şunu söylemek ve durumu özetleyecek esas cümleyi kurmak hiç yanlış olmayacaktır: Küçük ve az sayıda alveol, daha düşük bir fonksiyonel rezidüel kapasite, damarca zengin organların kan akımının yüksek olması pediatrik hastalarda inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunun hızla artmasına sebep olur. Bunun anlamı da indüksiyonun hızlanmasıdır. Aşırı doz olasılığına karşı tedbirli olunmalıdır. Çocuklarda MAC değeri, erişkinlere göre yüksektir. Ancak aşırı dozlar, üstte de belirttiğimiz tablonun destekleyeceği üzre tehlikeli olabilmektedir. Bunun temel nedeni, pediatrik hastalarda hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların gelişmemiş olmasıdır. İlk bölümde de bahsettiğimiz gibi vazokonstrüksiyon, taşikardi gibi yanıtsal mekanizmaların olmayışı aşırı dozların sonucunu myokardın depresyonuna bağlı şiddetli bradikardi ve hipotansiyon ile gösterecektir. Bu da ani bir kardiyak arreste neden olabilecek bir durumdur. Pediatrik hastalar için yaklaşık MAC değerlerini farklı kaynaklardan derleyerek oluşmuş tablodan inceleyelim : Ajan Yenidoğan Bebek Küçük Çocuk Erişkin Halotan 0,87 1,1-1,2 0,87 0,75 Sevofluran 3,2 3,2 2,5 2,0 İzofluran 1, ,3-1,6 1,2 Desfluran ,0 Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 8

9 Narkotik Analjezikler: Bebekler opioidlere karşı ciddi anlamda duyarlıdır. Ancak sentetik olan narkotiklerin tercih edilmesi geniş kaynaklarda önerilmekte, bunların bolus ve infüzyon şeklinde güvenle kullanılabilecekleri vurgulanmaktadır. Fentanyl, alfentanyl ve sufentanyl örnek gösterilebilir. Sentetikler dışında, eliminasyon yetersizliği nedeniyle narkotiklerin kullanımı ciddi sıkıntılar getirmektedir. Yenidoğanda eliminasyon yetersizliği hızla artmaya başlamakta, 3. ayda erişkin hastaların bile üzerine çıkmaktadır. Alfentanyl Fentanyl Morfin Remifentanyl mcgr/kg (Anesteziye ek) 1-3 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu) 1-2 mcgr/kg (IV Aneljezi) 1-6 mcgr/kg (Anesteziye ek ajan) mcgr/kg (Temel anestezik) 2-4 mcgr/kg/st (İdame infüzyonu) 0,025-0,1 mg/kg (Analjezik) 0,25-1 mcgr/kg (IV İndüksiyon) 0,05-2 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu) Pediatrik hastalarda önerilen narkotik analjezik dozları Kas Gevşeticiler: Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin daha kısa zamanda başlamasını sağlamaktadır. Yenidoğanlarda nöromuskuler kavşağın iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken yanıtlar getirmektedir. En hızlı başlangıç süresine sahip ajan IV süksinilkolindir. Ancak akılda tutulması gereken nokta; çocukların süksinilkolin uygulaması sonrasında kardiyak aritmilere, hiperkalemiye, hatta malign hipertermiye daha yatkın olduklarıdır. Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde kardiyak arrest gelişirse sakin şekilde hiperkalemi tedavisine başlanmalıdır. Süksinilkolin uygulaması öncesinde profilaktik atropin en az 0.1 mg dozda uygulanmalıdır. Ancak geniş kaynaklarda, çocuk ve ergen çağdaki hastalar için süksinilkolinden kaçınılması önemle vurgulanmaktadır. Kas gevşeticilerin önerilen pediatrik entübasyon dozları tablodaki gibidir : Atrakuryum (Tracrium) Mivakuryum (Mivacron) Rokuronyum (Esmeron) Süksinilkolin (Lysthenon) Vekuronyum (Norcuron) 0.5 mg/kg (IV) 0,2-0,3 mg/kg (IV) 0,6-1,2 mg/kg (IV) 2-3 mg/kg (IV) 0,1 mg/kg (IV) Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 9

10 3. BÖLÜM Pediatrik Hastalarda Anestezi Uygulaması Pediatrik anestezi, son derece hassas ve sürprizlere açık bir uygulamadır. İlk iki bölümde edindiğimiz temel anatomik ve fizyolojik bilgileri, uygulamanın pratiğinde nasıl kullanacağımız sonucuna bu bölümle ulaşacağız. Pediatrik Anestezi Uygulaması Amaçlı Ön Hazırlık: Anestezi uygulamasının vazgeçilmezleri anestezi teknisyen ve teknikerlerinin, uygulama öncesi sağlayacağı profesyonel teknik ortam anestezi güvenliğini ciddi şekilde artıracaktır. Bu ortamda gerekebilecek tüm malzemelerin bulunur ve ulaşılır, gerekli farmakolojik hazırlığın tamamlanmış, cihazların teknik kontrollerden geçirilmiş olması son derece önemli olup tümü teknisyen ve teknikerlerin sorumluluğundadır. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 10

11 Teknik Hazırlık: Çocuğun kilosuna uygun boyutta anestezi devresinin hazırlanmış olması, makine ayarlarının çocuğa özel hale getirilmesi, soda lime sisteminin sıfırlanması, gerekebilecek monitorizasyon olanaklarını sağlayacak ekipmanın oda içine temini teknik süreci olumlu etkileyecektir. Anestezi makinesinin hem otomatik, hem manuel kontrolü; indüksiyon sırasında kötü bir sürpriz yaşanmaması için çok anlamlı olacaktır. Acil durumlarda kullanılacak aspiratörlerin çalışır olması çok önemlidir. Özellikle indüksiyon safhasında aspiratör, çalışır şekilde hazır bekletilmelidir. Anestezi devresi özellik taşır, 0,5 ya da 1 litrelik balonlar tercih edilmelidir. Y konnektörden sonra her parça ölü boşluğu artırma özelliğine sahiptir. Şayet sirkülatüvar devreler tercih ediliyorsa 15 kg üstündeki çocuklarda erişkin devreleri tercih edilmelidir. Çocuklarda I:E oranı 1:1 e yakın tutulmalıdır. Yenidoğan ve prematüre bebeklerde oksijen toksisitesini önlemek amaçlı oksijen saturasyonu aralığında tutulmalıdır. Ekipman Hazırlığı: Gerekli olabilecek tüm malzemeleri (çalışır laringoskop, uygun boyda tüpler, LMA lar, uygun boyda guide, uygun boyda aspirasyon sondaları, uygun boyda airwayler, damar yolu açılması için gerekli malzemeler vb.) ulaşılır ve hazır tutmak önemlidir. Tasarım, malzemelerin acil bir anda birbirine karışmayacağı şekilde, rahatlıkla edinilebilecek şekilde olmalıdır. Farmakolojik Hazırlık: Pediatrik hastalar özel dozlarda ilaç ihtiyacı olan, yaklaşım prensipleri spesifik olan gruptaki hastalarımızdır. Dolayısıyla ilaçların daha çok dilüe edilmesiyle karakterize bir farmakolojik hazırlık esastır. Acil durumlar için mutlaka sulandırılmış atropin, avil, dekort, prednol, ulcuran ve aminocardol hazır bulundurulmalıdır. Pre-Operatif Dönem Preoperatif dönemde aile ve hasta ile görüşen kişiler genellikle anesteziyologlardır. Anestezi teknisyen ve teknikerleri, hastaları ameliyathane ortamında tanımaktadırlar. Ancak preop dönem hakkında alınacak doğru bilgiler, uygun bir ortam sunulması ve hastaya adaptasyon açısından son derece Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 11

12 yararlıdır. En azından anestezi teknisyeni/teknikeri; uzman hekimden hastanın yaşını, cinsiyetini, geçireceği operasyonu, bilmesi gereken yandaş sorunları, alerji hikayesini, vücut ağırlığını, havayolu anatomisinin muayenesinden elde elde ettiği verileri öğrenmelidir. Bu bilgi alışverişi sözlü olabileceği gibi, edinilecek preoperatif değerlendirme formuyla da edinilebilir. Böylelikle anestezi teknisyen veya teknikeri; daha profesyonel anlamda teknik destek sağlayabilecek, anesteziyoloğun da stresini paylaşabilecektir. Herşeyden önce çocuğun özel durumları sorgulanmalıdır. Anestezi uzman hekimleri de zaten preop dönemde gerekli fizik muayeneyi bizzat yapmaktadır. Preoperatif dönemi çocuk hastalar için önemli kılan bazı temel etkenler geniş kaynaklarda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, aşı öyküsü gibi başlıklarla sunulmaktadır. Kılavuzumuzda da bu durumların pratiğe yansımalarından kısaca bahsetmekte yarar görüyorum : Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, anestezi açısından bir risk kaynağı teşkil etmektedir. Bunun en önemli sebebi, ÜSYE nedeniyle artmış mukosiliyer aktivitedir. Yani üst havayolunun bol sekresyonlu oluşu, spazmodik komplikasyonları meydana getirebilme özelliğine sahiptir. Genellikle en az 2-4 hafta geçmiş olması, uygulama açısından yarar sağlar. Ayrıca uygun dozlarda antikolinerjik (Atropin ) uygulaması da, alınacak yararlı bir profilaktik önlem olacaktır. ÜSYE esnasında cerrahi uygulaması zorunluysa preop antikolinerjik uygulaması, maske ventilasyonu, inspire edilen gazların nemlendirilmesi ve çocuğun derlenme odasında agresif takibi tavsiye edilen önemli uygulamalardır. Preoperatif dönemde çocuklara uygulanan tetkikler son yıllarda iyice minimale indirilmiştir. Kişisel fikrimce en azından ayrıntılı bir hemogram ve biyokimya sonucunun, kanama zamanlarıyla birlikte dosyaya eklenmesi doğru bir yaklaşım olacaktır. Çocuğun aşı geçmişini mutlaka sorgulamak gerekir. Anestezi ve cerrahi stres başlı başına bağışıklık sistemini etkileme özelliğine sahiptir. Haliyle uygulanan aşılara istenmeyen reaksiyonlar erken dönemde görülebilecektir. Bu sebeple canlı aşı uygulamalarını takiben 4 hafta, ölü aşı uygulamalarını takiben de 2 hafta anestezi uygulamasından kaçınılması tavsiye edilmektedir. Son olarak da preop dönemin en önemli konusu olan preop açlıktan söz etmek gerekmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 12

13 kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda uzmanların tavsiyelerine göre 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. Anestezi İndüksiyonu Pediatrik hastalarda indüksiyonun genellikle inhalasyon yoluyla başlatılması yaygındır. İnhalasyon anesteziğiyle bilinci kapatılan çocuğa yeterli derinlik oluştuğunda intravenöz kanülasyon yapılması yoluna gidilir. İnhalasyon anesteziğinin konsantrasyonu konusunda hastaların hassasiyeti göz önünde tutulmalı, ayrıca da konsantrasyon birden değil yavaş yavaş artırılmalıdır. Ancak bu rutin bilgilerden ziyade, acil bir durumda uygulanması gereken müdahalelerden söz etmek daha yerinde olacaktır: Damaryolu henüz bulunmamış bir pediatrik hastada oluşabilecek kardiyak depresyon, derin bradikardi veya laringospazm ihtimaller dahilindedir. Böyle bir durumda öncelik tüm anestezikleri kapatıp uygun konsantrasyonda oksijen tatbikine başlamaktır. Seri şekilde intramuskuler olarak totalde 0.4 mg tavan dozu aşmayacak şekilde kilo başına 0,02 mg atropin uygulamak gerekir. Ayrıca kiloya 4 ila 6 mg aralığında süksinilkolin IM olarak uygulanmalıdır. Süksinilkolin dozu da yine 150 mg ı aşmamalıdır. Süreç sakin şekilde hastanın ventilasyonunu sağlayıp havayolunu güvence altına almakla (trakeal entübasyon, LMA ya da daha ileri bir metod ) atlatılabilecektir. Henüz indüksiyon safhasındaki bir çocukta damaryolu aranırken dahi bir spazm tetiklenebilir. Cerrahların muayenesine de bu dönemde kesinlikle izin verilmemelidir. İntravenöz indüksiyon, daima güvenlik anlamında inhalasyon indüksiyonuna göre üstündür. Eğer mümkünse anestezi uygulamasına IV yol varken başlanmalıdır. Bunun için IM ketamin ve dormicum ile sedasyon sağlamak uygun olabilecektir. Venöz kanülasyon, genellikle pediatrik hastalarda son derece zor bir işlemdir. Bunun sebebi de pediatrik venlerin son derece ince ve derinlerde gizlenmiş olabilmesidir. El üstündeki venler genellikle palpasyonla yakalanabilmektedir. Genelde en büyük sorun venin içine girilse de, ilerleme de yaşanan aksaklıklardır. İlerleme konusundaki püf noktası, vene iğnenin yeterli kısmı Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 13

14 damarda kalacak şekilde periferden yaklaşmaktır. Ayrıca ayağın arka kısmındaki sefalik ven nerdeyse her insanda aynı bölgededir ve yakalanması görülüp palpe edilemese bile mümkündür. Çocuklarda endotrakeal entübasyon da, özellikle anatomideki spesifik özellikler nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirmektedir. 2 yaş ve üzerindeki çocuklardaki uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan bir formül vardır. Yaşın 4 e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde, tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. Ayrıca yaşın 2 ye bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir. Yine de en iyi formül, anestezistin kendisidir. Klinik gözlem sonucunda bunlara karar vermek en doğru yaklaşım olacaktır. Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4 Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal tüpte ise 14 eklenir.) 2 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilen boyutlar ise tablodaki gibidir: Yaş Boyut Tip Prematüre 2,5-3,0 Kafsız Terminde Yenidoğan 3,0-3,5 Kafsız 3 Ay-1 Yaş 4,0 Kafsız 2 Yaş 4,5 Kafsız Çocuklarda endotrakeal entübasyon çok önemli bir uygulamadır: Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görürseniz tüpü sokmaya kesinlikle zorlamayın. Bu üst kısımdan daha dar olan subglottik alandır (Bkz.1. bölüm) Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 14

15 Preoksijenasyon esnasında azot protoksit kullandıysanız, entübasyon esnasında korkunç bir hipoksi gelişebilecektir. Mutlaka en son ventilasyonu sağlayan tek gaz oksijen olsun. Çocuklarda hiperekstansiyon entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın hafif fleksiyona getirilmesi görüş açınızı artırabilecektir. Ayrıca diğer alternatif de uygun durumlarda LMA uygulamasıdır. LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum dakika) operasyonlarda herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda, havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. LMA uygulanan hastanın takibinde; - Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. - İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır. Ayılma safhasında, LMA nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 15

16 olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan yapılmalıdır. LMA No Vücut Ağırlığı (kg) Kaf Volümü (ml) 1 Yenidoğan-6, , , >30 20 Anestezi İdamesi İdame esnasında azot protoksit yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilindiği gibi tek başına yeterli anestezi sağlayamasa da, analjezi noktasında katkıları oldukça fazladır. Ayrıca kullanılacak volatil anesteziğin de ihtiyaç duyulan konsantrasyonunu azaltacaktır. İnhalasyon indüksiyonu için en çok tercih edilen sevofluran, pediatrik anestezide en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir. Anestezi sırasında solunum mutlaka kontrole olarak sürdürülmelidir. Pulmoner anlamdaki hassasiyet göz önünde bulundurulmak zorundadır. Çok ciddi miktarlardaki pozitif basınçlar, fatal komplikasyonları beraberinde götürebilecektir. İdeal olarak 8-10 ml/kg tidal hacimler tercih edilmelidir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 16

17 Pediatrik Olgularda Perioperatif Sıvı Elektrolit Dengesi Anestezi esnasında özellikle pediatrik olgularda glikoz düzeylerinde sapmalar görülebilmektedir. Gerek hiperglisemiden, gerek hipoglisemiden kaçınılmalıdır. Hipergliseminin sonucu diüreze bağlı dehidratasyon ve elektrolit bozukluğunun yanında nörolojik yan etkiler olacaktır. Hipoglisemi ise çeşitli fonksiyonel bozukluklara ve irreversebl (düzeltilemeyecek) nörolojik hasarlara yol açabilmektedir. Geniş kaynaklar pediatrik bir olgu için güvenli glisemik değerlerin belirtilmesinin son derece güç olduğundan bahsetmenin yanında, mg/dl değer aralığının (yenidoğanda mg/dl) kabul edilebilir olduğunu belirtmektedir. Bu değerin üzerindeki durumu ise intraoperatif hiperglisemi olarak tanımlamaktadırlar. Pediatrik olgularda preop açlığın, glikoz dengesiyle ilgili bir bağlantısı olmadığı da bilinen diğer bir farklılıktır. Sonuç olarak bebeklerin, özellikle premature olanların kolaylıkla hipoglisemiye gireceğini düşünerek glukoz içeren solüsyonların verilmesine özen gösterilmesi gerekmektedir. Pediatrik olgularda ideal idame sıvısının formülü = ¼ SF + %5 Dekstroz meq/l Potasyum Pediatrik Anestezide Sıvı Tedavisinin Şeklinin Belirlenmesi Sıvı tedavisiyle ilgili geniş kaynaklarda çok kapsamlı tablolar, farklı formüller, birçok bilgi yığını mevcuttur. Kılavuzun bu kısmında, pediatrik bir hastanın sıvı ihtiyacını hesaplayabilmenin en anlaşılır metodlarına değinmeye çalışacağız: Sıvı replasmanında bilinmesi gereken en önemli şey, büyük volümlerin ciddi komplikasyon getireceğidir. Ufacık bir kapasiteye sahip bu hastalara, agresif miktarlarda sıvılar verildiğinde akciğer ödemi hatta kalp yetmezliği gibi telafisi güç tablolar oluşturulacaktır. Sıvı tedavisinin yaklaşımını yenidoğanlarda ayrı, çocuklarda ayrı ele almamız gerekir. Yenidoğan bir pediatrik hastanın saatlik idame miktarlarını bir tablo ile göstermeye çalışalım: Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 17

18 Terminde (ml/kg/h) Prematüre (ml/kg/st) 1 Günlük Günlük Günlük Günlük Gün-3 Hafta >3 Hafta 4:2:1 Kuralı 5 Daha büyük çocuklarda ise standart 4:2:1 kuralı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu kurala göre ilk 10 kg için 4 ml/kg/st, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/st, geri kalan ağırlık için de 1 ml/kg/st üzerinden hesaplama yapılır. Bu üç değerin toplamı hastanın ihtiyaç duyduğu idame sıvı miktarıdır. Bu idame sıvı miktarını, açlık süresi ile çarptığımız anda hastanın sıvı açığını hesapladık demektir. İşte bundan sonra şöyle bir tablo ortaya çıkmaktadır: 1. Saat= Sıvı açığının yarısı + Saatlik idame + Diğer kayıplar 2. Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar 3. Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar Şeklinde devam edecektir. Örnek olarak 5 kg lık bir bebeği ele alalım : İdame sıvı miktarı = 4x5 = 20 ml/st Açlık süresi 4 saat olsun. 20 ml x 4 = 80 ml (Sıvı açığı) O halde 1. Saat vermemiz gereken 80/ Diğer kayıplar = 60 +diğer kayıplar şeklinde olacaktır. Çok kısa süren girişimlerde replasmana gerek dahi duyulmaz ve çocuğun oral alımı yerine geldiğinde açığını kendisi kapatabilir. Pediatrik hastalarda kan kaybı çok ciddi bir sıkıntıdır. Küçük bebeklerde ml lik bir kan kaybı, ciddi bir hipovolemik şoka sebep olabilir. Anestezi teknisyeni/teknikeri izlem anında cerrahi kayıpları mutlaka takip etmelidir. Total kan volümü prematürelerde 100 ml/kg iken büyük çocuklara baktığımızda bu oran 70 ml/kg dolaylarındadır. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 18

19 Kayıpların değerlendirilmesinde operasyon büyüklüğü önemli bir yol göstericidir. Minimal operasyonlarda saatte kilogram başına 1-2 ml, orta düzey operasyonlarda 2-4 ml, ciddi operasyonlarda ise 6-7 ml hatta daha fazla olabilen bir kayıp söz konusudur. Bu kayıplar mutlaka yerine konmalıdır. Çocuklarda Hidrasyon Durumunun Klinik Değerlendirmesi Esasen hidrasyon değerlendirmesini klinik anlamda yapmak oldukça güçtür. Yine de şu soruları yanıtlamak gereklidir: - İdrar çıkışı normal mi? (1-2 ml/kg/st olmalıdır.) - Palpebral ödem mevcut mu? (Mevcutsa hipervolemi anlamına gelebilir.) - Hemodinamik parametreler normal aralıklarda seyrediyor mu? Anestezinin Sonlandırılması Anestezinin sonlandırılması aşamasında en ciddi sorunlar havayoluyla ilgilidir. Çocukların laringospazma yatkın olması, hassas bir havayolunun bulunması bunun en önemli sebebidir. Önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, özellikle üst havayolunu ilgilendiren preoperatif öyküsü olan olgularda ciddi önlemler almak gerekir. Hala anestezistler arasında tartışması süren uyanık ya da derin ekstübasyon meselesi de, doğrudan komplikasyonları önlemekte etkili uygulamalardır. Pediatrik hastalar için anestezinin sonlanmasını takiben en çok 2 komplikasyondan söz ederiz: 1. Laringospazm 2. Postentübasyon Krup Sendromu Laringospazm, superior laringeal sinirin uyarılması sonucunda oluşan güçlü bir kasılma olarak tanımlanabilir. Sadece hastayı uyandırdığımız aşamada değil, indüksiyon safhasında dahi görülebilecek bir komplikasyondur. Tedavisi, mevcut kasılmayı engelleme şeklindedir. Bunun için pozitif basınçlı ventilasyon, çenenin öne itilmesi, iv lidocain (kilogram başına 1 mg) tavsiye edilmektedir. Ventilasyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda kas paralizisi oluşturmak gerekebilir. Şayet laringospazm, damaryolu olmayan pediatrik bir hastada meydana geldi ve kontrol altına alınamıyorsa IM yolla kilogram başına 4-6 mg Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 19

20 süksinilkolin yapılabilir. Ancak oluşturabileceği yan etkileri de göz önünde bulundurmak gerekecektir. Postentübasyon krup sendromu ise, daha çok trakeanın hasarlanması ve ödemlenmesi sonucunda gelişmektedir. Oldukça tehlikeli bir durumdur, ciddi ventilasyon sıkıntılarına sebep olabilmektedir. Olayın temel nedeni ödem olduğu için önlenmesinde IV yolla deksametazon en etkin ilaçtır. Kilogram başına 0,25-0,5 mg dolaylarında uygulanabilir. Krup sendromunu önlemenin tek yolu, havayolunda irritasyon yaratmamak, ödeme sebep olmayacak boyutta tüpler ve kaf volümü kullanmaktır. Ekstübasyon Yaklaşımı Özellikle üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir. İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Nondepolarizan bloğu ortadan kaldırmak maksatlı 0,04 mg/kg neostigmine, uygun dozda atropin ile uygulanmalıdır. Öncelikle nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu ve son bir oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. Pediatrik Anestezide Postoperatif Analjezik Yaklaşımlar Pediatrik hastaların postoperatif ağrı tedavileri, mutlaka agresif şekilde düzenlenmelidir. Postoperatif ağrı, her türlü komplikasyonu beraberinde getirme özelliği olan korkunç bir tablodur. Hasta açısından da oldukça zor bir durumdur. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 20

21 Bebeklerde ve çocuklarda analjezik olarak asetaminofen, non steroid antiinflamatuar ilaçlar ve opioidler tercih edilebilmektedir. Eğer hastanın ağrısı hafif ya da orta derecedeyse ilk tercih asetaminofen (Perfalgan solüsyon) olmalıdır. 20 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4-6 saatte bir tekrarlanabilir. Tramadol da pediatrik analjezide oldukça etkin bir sentetik kodein analoğudur. Kilogram başına 1-2 mg uygulanabilir. Tekrar dozu da 6 saat sonra güvenle uygulanabilmektedir. Bunun yanında Paranox fitiller de özellikle bebeklerde yeterli olabilmektedir. Morfin son yıllarda erişkinler de dahi kaçınılan bir ilaç haline gelmiştir. Morfin e oranla solunum depresyonu yönünden de daha güvenli olan Kodein 1 mg/kg dozda pediatrik hastalarda uygulanabilir. Eğer çocuk biraz daha büyükse bunun yerine 1 mg/kg dozda Dolantin de tercih etmek mümkündür. Etkin bir postoperatif analjezi sağlamak koşuluyla uygun dozlarda çeşitli seçenekler mümkündür. Pediatrik vakalarda, rejyonel yöntemlerle de postoperatif analjezi sağlanabilmektedir. Ameliyathane Dışı Pediatrik Anestezi Yaklaşımları Görüntüleme yöntemleri, endoskopi, kemik iliği aspirasyonu gibi ameliyathane dışında gerçekleştirilen bir takım işlemler için de çocuğun hareketsizliği istenebilir. Gerek erişkinlerde, gerek çocuklarda son derece tehlike boyutu yüksek bir uygulama olan ameliyathane dışı anestezi uygulaması; pediatrik anestezide de hastaların hassasiyeti ölçüsünde son derece önemli bir yere sahiptir. Uygulama esnasında ameliyathane ortamında olunmaması, yardım çağırma imkanlarının kısıtlı olması, anestezi makinesinin bulunmayışı gibi durumlar tehlikenin boyutunu artırmaktadır. Uygulanacak anestezinin güvenliği için; - Tam donanımlı bir acil çantası ( İçeriğinde gerekli olabilecek tüm farmakolojik ajanlar ve havayolu malzemeleri bulunmalıdır. ) Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 21

22 - Çalışır bir aspiratör ve tüm boylarda aspirasyon sondaları. - Oksijen kaynağı. - Oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kalp atım sayısı gibi temel parametreleri takip etmeye olanak sağlayacak düzeyde bir monitör. mutlaka hazır tutulmalıdır. Pediatrik hastalarla ilgili söylediğimiz tüm özellikler, ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında da karşımıza çıkabilmektedir. Ancak ameliyathane dışında uyguladığımız anestezide en temel dikkat noktamız, solunum sisteminin depresyonunu önlemeye çalışmak ve hastaya oksijen desteği vermektir. Minimal dozlarda uygulanan ajanlarla, en etkin anesteziyi oluşturmak gerekmektedir. Ameliyathane dışı anestezi uygulamasında, premedikasyon olarak mutlaka bir antikolinerjik ajan hastaya uygulanmalıdır. Atropin bu noktada en etkin seçim olacaktır. Kilogram başına 0,02 mg atropin uygulandığında; sekresyonlar inhibe olacak, oluşabilecek hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyak komplikasyonlar da önlenecektir. Ketamin, pediatrik ameliyathane dışı anestezide sıkça tercih edilebilen bir ajandır. IV yolla 1-2 mg/kg, IM yolla 6-10 mg/kg dozlarda uygulanabilir. Midazolam da yine 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında ameliyathane dışı anestezide tek başına ya da Ketamin e ek olarak uygulanabilecek bir ajandır. Hastanın kontrolünün sağlanamadığı durumlar da, olaya propofol de dahil edilebilir.sıvı içerisinde minimal dozda propofol infüzyonu gayet etkin sonuçlar doğurmaktadır. (Maksimum doz miktarı 250 mcgr/kg/dk) Damaryolu mevcut olmayan bir pediatrik hastaya, kesinlikle ameliyathane dışında anestezi uygulaması yapmak doğru değildir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 22

23 4.BÖLÜM Malign Hipertermi Malign hiperterminin tek bir bölüm altında inceleniyor olmasının sebebi, klinik tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavisi en güç komplikasyon olmasıdır. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da depolarizan kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur. Geniş yayınlar bu tabloyu hipermetabolik kriz olarak nitelerler. Gerçekten de sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir klinik tablodur. Pediatrik hastalarda de 1 görülen bu durum, erişkinlerde de de 1 görülme insidansına sahiptir. Esasında MH mücadelesinde en büyük silah ERKEN TANI dır. MH tablosunda sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir. Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu, aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi, hipernatremi, ateş ve titremedir. Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve süksinilkolin dir. MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar; osteogenesis imperfecta, konjenital pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir. Malign Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları - Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım çağırılmalıdır. - Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır. Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir. - IV 1-2 meq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise kan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 23

24 - Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir. - Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak gereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır. - Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol, furosemid gibi diüretiklerdir. - Şiddetli hiperkalemiyi IV gr dekstroz ve U (erişkin dozu) normal insülin ile tedavi etmek gerekir. - Steroidler mutlaka kullanılmalıdır. - Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır. Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir. Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve ağır renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir. Hastanın Takibi Monitorizasyon Isı (santral ve periferik) TA CVP Elektrolitler (Na, K, Cl, Ca, P) Koagülasyon İdrar Kan gazı Myoglobin SatO2 Serebral durum Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 24

25 5.BÖLÜM Çocuk ve Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusitasyonla İlgili Temel Bilgiler Kardiyopulmoner resusitasyon konusunda sürekli güncel değişiklikler olabilmektedir. Sağlık profesyonellerinin üstüne düşen görev, bu değişiklikleri yakından takip edip uygulamalarına yansıtmaktır. Kılavuzun bu bölümünde de mevcut protokollerle değil, genel kurallarla gerekli açıklamalar yapılacaktır. Pediatrik anestezinin ne kadar sürprizlere açık bir uygulama olduğu, hastanın vereceği tepkilerin de ne kadar şiddetli olabildiği açıktır. Esasen belirtilenlere göre pediatrik hastaların kardiyak arrest öyküleri nadiren primer anlamda kardiyolojik problemlere dayanmaktadır. Bu hastalarda en büyük sorun ventilasyon problemleridir. Ve arrest sürecinin de uzun oluşu durumunda, maalesef sonuçlar erişkin hastalarda olduğu kadar tatmin edici olamamaktadır. Ne tip değişiklikler yapılırsa yapılsın, pediatrik bir hastanın acil müdahalesinde en temel, en önemli nokta HAVA YOLU dur. Arrest tanısını koyduğumuz anda seri şekilde ventilasyon sağlamak ilk işimiz olmalıdır. Ventilasyonu sağlarken, bebeğin ağız ve burnunu birlikte almalı, küçük volümde hızlı solunumsal destekler verilmelidir. Önerilen solunum hızları bebeklerde dakikada 30, çocuklarda ise dakikada 20 dolaylarındadır. Bu işlem esnasında ciddi bir efor hissediyorsak, ventilasyonu engellediğini düşündüğümüz birşeyler varsa; muhtemel bir obstrüksiyon ile karşı karşıyayız demektir. Yabancı bir cismin aspirasyonu gibi bir durum söz konusu ise, henüz dolaşım varken çıkarmaya yönelik müdahaleler elbette yapılmalıdır. Ancak arrest süreci gelişmişse, tek denemeden öteye gitmeden, agresif şekilde temel yaşam desteğine devam etmek gerekir. Hala dolaşım mevcut değilse, eksternal kalp masajına başlamak gerekir. Bu süreçte hasta ne kadar erken entübe edilebilirse, durum o kadar lehimize dönecektir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 25

26 Bebek ve Çocuklarda Kompresyon Bebekte sternumun ortasına, 2-3 parmakla 1,5-2,5 cm lik kompresyonlar uygulanmalıdır. Çocukta bunun biraz aşağısında tek el ayasının arka kısmı ile 2,5-3,0 cm lik kompresyonlar uygulanır. Kardiyak masaj sayısının bebeklerde dakikada 100, çocuklarda ise 80 olması önerilmektedir. Nabız 1 yaşın altındaki çocuklarda dirsek ve omuz arasındaki, kolun iç kısmındaki brakial arterden, 1 yaşın üstündeki çocuklarda da karotid arterden izlenebilmektedir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 26

27 Pediatrik hastalarda fibrilasyon az görülmektedir. Eğer defibrilasyon gerekirse uygun boyutta elektrotlar kullanılmalı ve 2 j/kg şok verilmelidir. Bunun yetersizliği durumunda şokun boyutu 4 j/kg a kadar yükseltilebilir. Daha önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, bu gruptaki hastalarda damar yolu açılmasında güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. Burda bir avantajımız var ki, belli ilaçlar endotrakeal tüp içinden de verilebilmektedir. (Atropin, adrenalin, lidocaine ) Çocuk ve Bebeklerin Yeniden Canlandırmasında İlaç Dozajları Atropin Adrenalin Bikarbonat Kalsiyum Klorür Lidokain Dopamin 0,02 mg/kg 0,1 mg/kg 1-2 meq/kg 0,3 mg/kg 0,5-1 mg/kg 2-10 mcgr/kg/dk Yenidoğanda CPR Yenidoğan CPR işleminde en önemli konu yine ventilasyon un sağlanmasıdır. Yenidoğan bir bebeğin 30 sn içinde soluması, 90 sn içinde de solunumunu düzenli olarak devam ettirebilmesi gerekir. Akciğerlerin açılmasını takiben solunum dakikada hızda ve ml tidal volümde devam edecektir. Yenidoğan için APGAR denen bir skorlama vardır. APGAR skorunun 7 nin altında kaldığı bebeklerin tedavi edilmeleri gerekir. Ancak CPR için skor belirmekle vakit kaybetmek yersiz olacaktır, hızla tanı ve tedavi yoluna gidilmelidir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 27

28 APGAR skorlaması tablodaki gibidir: Resüsitasyon gerekli ise ; bebek sırtüstü yatırılır. Başı hafifçe geriye atılır ve gerekirse çene kaldırılıp airway konulur. Maske-balon sistemi ile seri şekilde ventilasyona başlanır. Bu esnada ağız, farenks ve üst solunum yolu aspire edilmelidir. Aspirasyonlar esnasında mutlaka oksijenasyona da süre tanımak gerekir. Özellikle aspirasyon ve bebeğin kurutulması, spontan solunumun dönüşünü sağlamaktadır. Bu yapılanlara rağmen spontan solunum düzelmez, KAH 100 ün altına düşerse seri şekilde ETE gerekir. Süreç içerisinde solunumun hızı dakikada aralığında tutulmalı, akciğerin de açılması için her 5 solunumda bir inspirasyonun 2-3 sn. sürdürülmesi gerekir. İşlemlerin sonunda yapılan değerlendirmede KAH 60 ın da altına düştüyse, artık kardiyak masaja ihtiyaç var demektir. Derhal umblikal yolla adrenalin verilmelidir. Göğüs kafesi iki el arasına alınmalı ve 1-2 cm lik çökmelerle dakikada kompresyon yapılmalıdır. Entübasyon yapılabildiyse, solunum işlemi için kalp masajına ara verilmesine gerek yoktur. Zaten CPR uygulamasında en yanlış hareket, kalp masajına ara verilmesidir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 28

29 İlaç verilmesi ve kan örneklerinin alınabilmesi amacıyla umblikal ven kullanılabilir. Isı korunmalı, sıvı-elektrolit dengesi ve metabolik durum düzeltilmelidir. Baz açığı yavaş olarak bikarbonat verilmesi ile düzenlenebilir. İlaçların etkili olabilmesi için asidoz önlenmeli veya düzeltilmelidir. Adrenalin sulandırılarak 0,01 mg/kg verilir ve 5 dakikada bir tekrarlanabilir. Adrenalin İle İlgili Bazı Faktörler Yenidoğanın canlandırma işleminde adrenalin belli endikasyonlar çerçevesinde uygulanmaktadır. Eğer 30 saniye etkin %100 oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyon ve kompresyona rağmen kalp atım hızı dakikada 60 ın altında kalıyorsa, endikasyon var demektir. Eğer adrenalin i yeterli ventilasyon sağlamadan uygularsak, oksijen gereksinimini artıracaktır. Bu da myokarda ciddi bir hasar anlamına gelmektedir. Adrenalin in Sulandırılmasına İlişkin Bilgiler 1 mg / 1 ml olan adrenalin formu 1/1000 lik adrenalin demektir. Biz 1/10000 lik adrenalin elde etmek istiyorsak, bu ampulü 9 ml distile su ile totalde 10 ml e tamamlamalıyız demektir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 29

30 Aynı mantıkla devam edersek; elimizdeki adrenalin formu 0,5 mg/1 ml ise o halde 1/2000 formdadır demek gerekir. Haliyle 1 ml adrenalinin üstüne 4 ml distile su eklediğimizde elde edilen 5 ml ilaç yine 1/ lik adrenalin olacaktır. Cc de 1 varken, 1/ elde etmek için 10 a sulandırmış olduk. Sonra cc deki miktar yarıya düşünce sulandırmamız gereken miktar da yarıya düştü. Yani totalde 5 e sulandırmış olduk. Son olarak da cc deki oranı 0,25 e düşürürsek ; o zaman 5/2 = 2,5 cc ile total sulandırma yapmamız gerekir ki 1 / lik adrenalin elde etmiş olalım. Pediatrik Hastaların Resusitasyonunda Volüm Genişleticiler Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 30

31 Pediatrik Resusitasyonda Kullanılan İlaçlarla İlgili Özet Tablo Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 31

32 Bazı İlaçların Önerilen Pediatrik Dozları İlaç Asetaminofen Aminofilin Amoksisilin Ampisilin Atropin Sefazolin Seftriakson Simetidin Dantrolen Deksametazon Diazepam Diltizem Dopamin Efedrin Heparin Hidrokortizon Lidokain Mannitol Metilprednizolon Naloksan Neostigmine Ondansetron (Zofer) Penisilin Prednisolon Ranitidin Sodyum Bikarbonat Dozaj mg/kg Yükleme dozu(>20dk) 5-6 mg/kg İdame dozu 0,5-0,9 mg/kg/st 50 mg/kg 50 mg/kg 0,01-0,02 mg/kg IV 0,02 mg/kg IM Minimum doz 0,1 mg Premedikasyonda 0,03-0,05 mg/kg 25 mg/kg mg/kg 5-10 mg/kg Başlangıç dozu 2,5 mg/kg IV Maksimum doz 10 mg/kg IV 0,1-0,5 mg/kg IV 0,1-0,2 mg/kg Sedasyon IV 0,25 mg/kg IV ( 2 dakikadan uzun sürede) 2-10 mcgr/kg/dk 0,1-0,3 mg/kg IV 100 U/kg IV 1 mg/kg 1 mg/kg IV (Yükleme) mcgr/kg/dk (İdame) 0,25-1 g/kg IV 2-4 mg/kg IV 0,01 mg/kg IV 0,04-0,07 mg/kg 0,1 mg/kg U / kg 1 mg/kg 0,25-1 mg/kg 1 meq/kg IV Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 32