diyetin, çocukluk dönemindeki kemik mineralizasyonu ile ilişkili olabilmesi oldukça ilgi çekicidir (10). Besleyici takviyeler ve annenin kemik

Transkript

1 GİRİŞ ve AMAÇ Hamilelik ve laktasyon, anne kemik kütlesinde değişmeye neden olabilmektedir. Gerçek kemik kütlesi, kemik kaybının oranı ve kemik kütlesi ile belirlenir. Kemik kütlesinin düşmesi kırık riskini arttırır. Kemik kütlesinin pik değeri beslenme, fiziksel egzersiz, belirli fizyolojik durumlar, hastalıklar ve ilaçlar gibi çevresel faktörler ve genetik ile etkilenir. Kadınlarda tipik olarak 20 ile 30 yaşları arasında kemik kütlesinin zirvesine ulaşılır. Hamilelik ve laktasyon da genellikle hayatın bu periyodunda ortaya çıkmaktadır (1-4). Hamilelik, anne fizyolojisindeki fetal gelişimi kolaylaştıran değişikliklere eşlik eder. Fetusun kalsiyum (Ca) ve fosfor (P) ihtiyacı, anne serumundan aktif plasental transport ile karşılanır (5, 6). Hamilelik döneminde, fetusun fazla miktardaki Ca gereksinimi nedeni ile annedeki Ca dengesi değişir. Normal hamilelik döneminde Ca metabolizmasının regülasyonu ile ilgili sorunlar ortaya çıkabilir (7). Hamileliğin 3. trimesterında fetal iskelet gelişimi için ve laktasyon sırasında, anne Ca iyonu (Ca +2 ) dengesinin sürdürülebilmesi amacıyla yeterli Ca alımına ihtiyaç duyulur (8, 9). Paratiroid hormon (PTH), Ca ve P metabolizmasında önemli role sahiptir. Hamilelikte PTH düzeylerinin değişmediği gözlenmiştir (7). Alkali ph ta fosfatları (PO -3 4 ) hidrolize eden bir enzim olan alkalen fosfataz (ALP), hamileliğin 2. ve3. trimesterında artış gösterir. Fakat doğumdan 6 hafta sonra ALP düzeyleri düşmeye başlar (5). Hamilelik döneminde iyi beslenen kişilerde uygulanan diyet, çocuklarda kemik kütlesinde kısa ya da uzun dönemde değişikliklere neden olmaktadır. Hamilelikte uygulanan

2 diyetin, çocukluk dönemindeki kemik mineralizasyonu ile ilişkili olabilmesi oldukça ilgi çekicidir (10). Besleyici takviyeler ve annenin kemik yapısı, fetal kemik gelişimi için önemli kaynaklardır. Neonatal yaşamda yüksek olan Ca ihtiyacı da genellikle anne sütünden karşılanır. Hamilelik ve laktasyonda kemik mineral dansitesi üzerinde yapılan çalışmalar, anne kemik kütlesinde azalma olduğunu göstermektedir (1, 11, 12). Hamilelikte beslenmede, hamile kadın ve her an gelişmekte olan fetusun bazı yapım maddelerine artmış olan ihtiyacı da göz önüne alınmalıdır. Araştırmalar, hamileliğin ilk aylarında günde kalorilik, sonraki dönemlerde kalorilik ek bir enerjiye gereksinim olduğunu göstermiştir (13). Bu çalışmanın amacı; hamilelik ve laktasyonun, kemik metabolizmasında önemli rollere sahip olan Ca, P, ALP ve PTH düzeylerine etkilerinin araştırılması ve varlığı gerek anne sağlığı, gerekse fetus ve bebek gelişimi ve sağlığı için gerekli olan biyokimyasal parametrelerin tayini ile gerekli biyomoleküler düzenlenmenin sağlanmasıdır.

3 GENEL BİLGİLER HAMİLELİK Hamileliğin Tanımı Kadının normal üretkenlik yıllarında, cinsel hormonlarının sekresyonundaki aylık ritmik değişikliklerle, overler ve cinsel organlarda değişmeler gözlenir. Bu ritmik değişime menstrüel siklus denir (14). Bu siklusun ortalama süresi 28 gündür. Menstrüel siklusu 28 gün süren bir kadında, siklusun 14. gününde ovulasyon meydana gelir (14-16). Ovulasyon sonrası, kadın üreme hücresi olan yumurta uterus tüpüne gelir. Eğer 24 saat içinde erkek üreme hücresi olan sperm ile karşılaşırsa, hücre nükleuslarının birleşmesi ve maternal ve paternal kromozomlarının birbirine kaynaşması sonucu döllenme (fertilizasyon) olayı gerçekleşir. Kadın hayatında, döllenmenin meydana geldiği menstrüel siklusun ilk gününden başlayıp, normal şartlarda yaklaşık 280 gün (40 hafta) süren periyoda hamilelik denir. İnsan yavrusu, fertilizasyon başlangıcından gebeliğin 8. haftasına kadar embriyo, 8 haftadan doğma kadar fetus olarak adlandırılır (17). Embriyonel Gelişim Döllenme sonucu oluşan zigot, hemen birinci mitoz bölünmeye (yarıklanma bölünmesine) girer ve hücre sayısı artar (16, 18-20) Bölünme sonrası oluşan hücrelere blastomer adı verilir. Yarıklanmada sadece hücre sayısında artış olur, sitoplazma kitlesi

4 artmaz (16, 18, 19). Zigot, yarıklanma sırasında uterusa doğru yol alır (16, 18). Üçüncü ve dördüncü bölünme sonrası zigot 16 hücreli duruma gelir, bu yapıya morula denir. Morulanın iç hücreleri embriyonun dokularını, dış hücreleri de plasentayı oluşturur. Morula uterusa ulaştıktan sonra, giderek genişleyen hücreler arası boşlukların birbiriyle birleşmesi sonucu blastosist meydana gelir ve uterus mukozasına implante olur. Uterusa implante olmuş embriyo, burada gelişimine devam eder (16, 18, 19). Ovulasyon sonrası 4. haftanın sonunda kalp ve perikard belirginleşir. Kol ve bacak kabartıları oluşur. 6. haftanın sonunda embriyo mm uzunluğa erişir, baş gövdeye göre çok büyüktür. 2. ayın sonunda vücudun genel dış biçimi belirgin hale gelir (21). Fetal Gelişim 3. ayda fetusun yüzü, insan yüzüne daha çok benzemeye başlar. El ve ayak parmakları farklılaşır. Dış genital organlar cinsiyet belirtileri göstermeye başlar. Kas aktivitesi gelişmiş durumdadır (19, 21). Cinsiyet 16. haftada belirlenebilir. Ağırlık 110 g civarındadır. 20. haftada cilt şeffaftır ve saçlı deri görülebilir (21). 6. ay boyunca fetusun derisi, kırmızımsı ve deri altı bağ dokusu yokluğu nedeniyle buruşuktur. Son iki ayda deri altında yağ dokusunun depolanması sonucu, fetusun beden hatları yuvarlaktır (19). Yaklaşık 280 gün süren periyodun sonunda, ortalama 3400 g ağırlığında bir bebek dünyaya gelir (21). Plesantanın Tanımı ve Fonksiyonları Plasenta, anne ile fetus arasında besin maddeleri, gazlar ve çeşitli atıkların maternofetal değişimini sağlayan bir organdır. Yaklaşık ömrü 266 gündür (16, 18, 21-24). Plasentanın temel görevleri (16, 19, 22, 23, 25): 1. Anneden fetusa besin maddeleri ve enerjinin aktarılmasını ve fetus metabolizma atıklarının anneye transferini sağlamak 2. Hormon üretmek (insan koryonik gonadotropini, insan plasental laktojen, östrojen, progesteron) 3. Fetus ve anne arasında baraj görevi yapmak 4. Fetusun immünolojik açıdan korunması için fetusa antikor transferi yapmak.

5 Plasentada Metabolizma Plasenta metabolizma hızı, erişkin insan karaciğeri veya böbreğindeki ile eşdeğerdir (25). Plasenta özellikle erken gebelik döneminde glikojen, kolesterol, ve yağ asitleri sentezleyerek, embriyo ve fetus için besin ve enerji kaynağı oluşturur (16, 25). Plasentadan Maddelerin Transferi Plasental transfer 4 farklı mekanizma ile olmaktadır. Bunlar; basit difüzyon, kolaylaştırılmış difüzyon, aktif transport ve pinositozdur (16, 21, 22, 25). Albümin (Alb), transferrin, fibrinojen, sodyum (Na), potasyum (K), klor (Cl), serbest yağ asitleri, su, üre, ürik asit, oksijen, karbon dioksit, çoğu ilaç ve anne IgG si (hamileliğin 22. haftasından önce) plasentadan basit difüzyonla geçerken, glukoz kolaylaştırılmış difüzyonla geçer. Amino asitler, bazı ilaçlar, Ca, P, iyot (I), magnezyum (Mg), demir (Fe) ve suda eriyen vitaminler, plasentayı aktif transportla geçerken, polipeptitler, proteinler ve hamileliğin 22. haftasından sonra IgG ler ise pinositoz ile plasentayı geçerler (16, 21-23, 25). Fetusun Beslenmesi Hamileliğin ilk ayında, embriyo tamamıyla sudan oluşur. Hamileliğin ortasından doğuma yaklaşıldıkça, vücut bileşiminde değişiklikler olur. Fetal ağırlıkta suyun yüzdesi 89 dan 74 e düşer. Ca, P, Mg ve Fe depoları artar (Tablo 1). Besin maddeleri, anne ve plasentada değişikliğe uğradıktan sonra fetusa geçer. Fetal kalori alımı sonucunda enerji depolanması, büyüme ve ısı oluşumu meydana gelir. Ovulasyon sonrası 4. haftada dolaşım sistemi oluşur. Glikoz glikojen olarak, bazı amino asitler protein olarak karaciğer ve kasta depolanırlar. Yağın depolanması da 2. trimesterda pik yapar. Fetal karaciğer, beyin ve akciğerler yağ asiti sentez edebilirler. Glikojen depoları yetersiz olduğundan, açlıkta glikojenoliz ile yeterli enerji elde edilemez, gerekli olan enerji lipoliz ile sağlanır (21, 23). Perinatal dönemde, beyin enerji kaynağı olarak sadece glikoz kullanır. Ancak hipoglisemi oluştuğunda, kısmen de olsa ketonlar kullanabilmektedir (21, 23).

6 Tablo 1. Fetusun ağırlık ve yapısındaki değişiklikler (21). Hamilelik (Hafta) Ağırlık (g) Protein (g) Lipid (g) Ca (mg) P (mg) Mg (mg) Na K Cl (meq) (meq) (meq) ,4 1,25 0, ,8 0,9 0,5 0, ,1 2,76 2, ,7 1,7 1,0 1, ,4 4,23 4, ,0 2,2 1,3 1,4 LAKTASYON Tanımı Hamilelik süresince östrojen ve progesteron hormonları, meme bezlerinin gelişimini sağlar. Bu iki hormon sütün sekresyonunu inhibe edici özelliğe sahiptir. Prolaktin hormonu ise sütün sekresyonunu sağlar. Bu hormonun kandaki konsantrasyonu, gebeliğin 5. haftasından başlayarak doğuma kadar sürekli artar. Fakat östrojen ve progesteronun baskılayıcı etkileri nedeniyle, bebek doğana kadar günde ancak 1-2 ml sıvı salgılanır. Bu sıvıya kolostrum denir. Kolostrum, protein, mineral, vitamin, karbonhidrat ve immünolojik faktörlerce zengindir. Yağ oranı düşük, sarı renkli, viskoz bir sıvıdır. Sarı rengini retinol (A vitamini) verir (14, 16, 22). Doğumdan sonra östrojen ve progesteron düzeylerinin azalması ve prolaktin salınımı artışı ile 2-3 gün sonra lipidçe zengin süt salgılanmaya başlar (14, 16). Bebeğin beslenmesi için gerekli ve besin değeri açısından zengin, sütün salgılandığı döneme laktasyon denir ve ortalama 5-24 ay sürer (14, 16, 22, 26). İnsan Sütü İnsan sütü immünoglobulin ve protein içeriği bakımından kolostruma göre daha fakirdir. Fakat laktoz, lipid, suda eriyen vitaminler ve kalori açısından çok zengindir (Tablo 2) (16, 22, 26).

7 Tablo 2. Kolostrum ve insan sütünün renk, yoğunluk, laktoz, protein, yağ, tuzlar ve kalori bakımından karşılaştırması (26). Renk Yoğunluk (g/cm 3 ) Laktoz Protein Yağ Tuzlar Enerji (Cal) Kolostrum Bulanık, sarımtrak, 1,055 %5 %3,5 %3 %0,4 570 koyu Süt Beyaz, akıcı 1,031 %7 %3,8 %4,5 %0,2 650 Laktoz: Anne sütünün 100 ml sinde yaklaşık olarak 7-8 g laktoz bulunur. Barsaklarda floranın gelişimini sağlar. Anne sütündeki laktoz çok yavaş parçalanır ve patojenlerin üremesini engelleyen asit bir ortam oluşturur. Lipidler: Anne sütünün 100 ml sinde 3,7 g lipid bulunur. İnsan sütünün bileşimine giren yağ asitlerinin %90 ı metabolizmada kullanılır. Proteinler: Anne sütünün 100 ml sinde 1,5-2 g protein bulunur. Kazein insan sütünde daha az bulunur. Sindirimi kolaydır. Kazein molekülleri birleşirken, Ca +2, Mg +2-3, PO 4 iyonlarını tutarlar ve sütün iyon içeriği yükselir (22). Laktasyonun Anneye Kaybettirdikleri Günlük ortalama süt salgısı 850 ml olup, besin değeri 600 Cal dir. Laktasyonun anneye verdiği kayıp 1000 KCal yi bulmaktadır. Laktasyon dönemindeki bir annenin günlük enerji harcaması, hamileliğe oranla artar (Tablo 3). Günlük salgılanan 850 ml sütün içeriğinde ortalama olarak 10,2 g protein, mg Ca, 0,25-3,1 mg Fe, 400 mg A vitamini, mg askorbik asit (C vitamini), 1-6 mg niasin (B 3 vitamini), 0,32 mg riboflavin (B 2 vitamini), 0,12 mg tiamin (B 1 vitamini) bulunur (26, 27).

8 Tablo 3. Hamileliğin erken döneminde ve laktasyonda annenin günlük kalori, protein, yağ, karbonhidrat, Ca, Fe, A vitamini ve D vitamini ihtiyaçlarının karşılaştırması (26). Günlük Hamileliğin Erken Laktasyonda Döneminde Kalori (KCal) Protein (g) Yağ (g) Karbonhidrat (g) Ca (g) 0,8 1,3 Fe (mg) A vitamini (IU) D vitamini (IU) KALSİYUM Kalsiyum ve Fonksiyonları Vücutta en çok bulunan 5. element olan Ca, iskelet sistemi başta olmak üzere yumuşak dokularda ve hücre sıvılarında bulunur (27). İnsan vücudundaki miktarı yaklaşık 1000 g olup, %99 u PO -3 4 ile birlikte, iskeletin inorganik ve yapısal bileşimini sağlayan hidroksiapatit [Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ] kristalleri şeklinde kemiklerde bulunur (27, 28). Plazma referans aralığı 8,9 10,3 mg/dl olan Ca, plazmada üç formda bulunur ( 27-29). 1. %50 oranında serbest iyonize Ca 2. %40 oranında plazma proteinlerine bağlı Ca 3. %10 oranında organik asitler (laktat, bikarbonat, fosfat, sitrat) ile kompleks yapmış Ca Bu üç form arasında aktif olanı, iyonize şeklidir (27, 28). Aktif olan Ca +2 un önemli biyokimyasal ve fizyolojik görevleri vardır (14, 27, 28, 30-32); 1. Kemik mineralizasyonu 2. Kanın pıhtılaşması 3. Kas kasılması 4. Sekresyon

9 5. İkincil haberci 6. Kofaktör 7. Memran transportu Ca un plazma proteinlerine bağlanması ph ile ilişkilidir. Proteinlerin negatif yüklü kısmına bağlanan Ca un, alkalozda negatif yükün artması sonucu proteine bağlı formu artıp, iyonize formu azalır. Asidozda ise iyonize form artar (27, 28). Kalsiyum Kaynakları ve Emilimi Bebekler için en önemli Ca kaynağı süttür. İnsan sütünün 100 ml. sinde 30 mg. Ca bulunmaktadır. İnek sütündeki Ca miktarı, anne sütünün 4 katı kadardır. Büyük çocuklar ve erişkinler için Ca kaynakları geniştir. Bunlar arasında süt, peynir, baklagiller, tahıllar ve içme suları yer alır (Tablo 4) (33). Diyet ile alınan Ca un yaklaşık %10-20 si ince barsaktan emilmektedir (27). Barsak epitellerinden, aktif transportla Ca emilimini sağlayan en önemli faktör vitamin D dir (14,,27, 33). Vitamin D nin yanı sıra büyüme hormonu, PTH, ince barsaklardaki asit ortam ve diyet protein içeriğinin yüksek olması (bazik amino asitler) emilimi arttırır (27). Buna karşın fitik asit içeren bitkisel besinler (özellikle kara ekmek ve kaba yulaf ezmesi) ve sebzelerle (ıspanak, turp, domates) fazla oksalat alımı Ca emilimini azaltmaktadır (33). Kalsiyumun Vücuttan Atılması Vücuttan Ca atılımı idrar, ter, feçes veya süt verme ile olur (14, 27, 33). Laktasyon dönemindeki bir anne günde mg. Ca u sütle kaybeder (33). Ter yoluyla Ca atılımı mg. iken, idrarla atılım günde mg. ya da daha fazla olabilmektedir (27). İnce barsaktan emilmeyen Ca da feçesle atılır (27, 33). Feçes ile atılan miktar genellikle alınan Ca un 2/3 ü kadardır (33). Tablo 4. Bazı besinlerdeki Ca miktarı (33).

10 Besin Miktar Kalsiyum (mg) Buğday unu 100 g 40 Mısır unu 100 g 9 Pirinç 100 g 20 Sığır eti 200 g (çiğ) 15 Tavuk eti (haşlama) 100 g 7 Tavuk eti (ızgara) 100 g 11 Koyun eti 200 g (çiğ) 12 Yumurta 1 orta boy 25 Balık (ızgara) 100 g Küçük, konserve, ufak kılçıkları ile yenen balıklar 100 g İnek sütü 1 bardak (200 g) 245 Kaşar peyniri 100 g 600 Beyaz peynir 100 g 80 Badem 15 g 35 Kuru fasülye 100 g (çiğ) Mercimek 100 g (çiğ) Bezelye 100 g 80 Enginar 100 g (1 adet) 27 Havuç 100 g 28 Ispanak 100 g 100 Patates 100 g (1 orta) 4 Karnıbahar 100 g 20 Elma 150 g (1 orta) 5 Portakal 150 g (1 orta) 50 Şeftali 150 g (1 orta) 20 Kalsiyum Homeostasisi ve Önemi

11 Kanda ve diğer vücut sıvılarında Ca düzeyinin artması ve azalması sakıncalı olduğu için, Ca +2 konsantrasyonu belirli bir düzeyde tutulmalıdır (14, 28, 34). Bu dengeyi sağlayan PTH, kalsitonin (CT) ve kalsitrioldür (1,25(OH) 2 D 3 ) (31, 33-35). Ayrıca Ca metabolizması üzerinde, tiroid hormonları, büyüme hormonu, adrenal glukokortikoidler ve gonad steroidleri de etkili olurlar (27). Ca homeostasisinin sağlanmasında ince barsaklar, böbrekler ve iskelet sistemi de önemli rol oynar (27, 33, 34). Ayrıca gebelikte plasenta ve fetus, laktasyon döneminde meme bezleri de homeostasiste önem taşır (27). Plazma Ca düzeyinin, normal değerleri olan 8,9 10,3 mg/dl aralığındandan belirgin bir şekilde sapmasına organizmanın toleransı çok azdır (28). Ekstrasellüler sıvı Ca derişiminin normal alt değerinin altına inmesine hipokalsemi adı verilir (14, 33). Hipokalsemiye neden olan etkenler (14, 28, 33, 34): 1. Hipoparatiroidizm 2. D vitamini eksikliği 3. D vitamini metabolizmasındaki bozukluklar 4. Akut pankreatit 5. Respiratuar asidoz 6. Böbrek hastalıkları 7. Karaciğer hastalıkları 8. Malabsorbsiyon 9. Antikonvülzif ilaçlar 10. Bazı ameliyatlar 11. Aşırı miktarda sitratlı kanlarla transfüzyon 12. Lösemiler 13. Osteoblastik lezyonlarla seyreden kemik metastazları Hipokalseminin klinik belirtileri arasında tetani, göz dibinde papilla ödemi, zihin bozuklukları, katarakt, elektrokardiyografide (EKG) QT aralığının uzaması, pıhtılaşma bozukluğu, kalp dilatasyonu, hücresel enzim aktivitelerinde değişme ve hücre membranlarında da permeabilitenin artması sayılabilir (14, 33, 34). Kanda Ca derişimi %7 mg düzeyine inerse, özellikle el ve ayaklardaki sık kasılmalar, tipik kramplar haline gelir. Karpopedal spazm adı verilen bu kasılmalar, kanda Ca düzeyi azlığının en göze çarpan belirtisidir (34). Genellikle kan Ca derişimi %6 mg a düştüğü zaman

12 tetani ortaya çıkar. Bu durum, Ca derişiminin %35 kadar azalması demektir. Derişiminin %4 mg a inmesi genellikle letaldir (14). Ekstrasellüler sıvı Ca derişiminin normal değerin üzerine çıkmasına hiperkalsemi adı verilir (14, 33). Hiperkalsemiye neden olan etkenler (14, 28, 33, 34): 1. Hiperparatiroidizm 2. D vitamininin fazla alınması 3. Mültipl myeloma, lenfoma ve lösemiler 4. Kemik metastazı yapmış habis tümörler, meme kanseri v.b. 5. Psödohiperparatiroidizm 6. Uzun zaman yatalak kalmak 7. Tiazid ve klortalidon grubu diüretikler 8. Hipertiroidizm, östrojen tedavisi 9. Sarkoidoz, Hodgkin lenfoma 10. Peptik ülser için emilebilir antiasitlerle tedavi 11. Addison hastalığı 12. Tüberküloz 13. Hiperproteinemilerdeki psödohiperkalsemi 14. Kan alma hataları 15. Bebeklerin idiopatik hiperkalsemisi Hiperkalseminin klinik belirtileri arasında iştahsızlık, bulantı, kusma, kabızlık, poliüri, kolay yorulma, yumuşak felçler, zihin bulanıklığı, hipertansiyon, kornea kenarında çizgi şeklinde kireç oturmaları, merkezi sinir sisteminin refleks aktivitesinin yavaşlaması, EKG de QT intervalinin kısalması yer alır (14, 33, 34). Ca düzeyi %12 mg a çıktığında hareketlerde ağırlaşma, kas kontraksiyonlarında güçlük ve zayıflık kendini gösterir. Ca düzeyleri %17 ı mg aştığında ise bütün vücutta kalsiyum fosfat [Ca 3 (PO 4 ) 2 ] çökmeye başlar. Bu da paratiroid bezin sekresyonunun artmasına yol açar ve paratiroid zehirlenmesi meydana gelir (14, 35). Albümin ve Kalsiyum Arasındaki İlişki Alb üç temel plazma proteininden biridir. Yaklaşık molekül ağırlığı Dalton dur (14, 36, 37). Plazma derişimi 3,5-4,5 g/dl dir (36-38). Total plazma proteinin %60 ını oluşturur (36, 38). Alb dışında, plazma proteinleri glikoprotein yapısındadır. Alb 585 amino

13 asitlik polipeptit zinciridir ve 17 disülfit bağı içerir (36, 38). Yarılanma ömrü yaklaşık 20 gündür (36). İzoelektrik noktası 4,8 olduğu için fizyolojik ortamda anyon halinde bulunur (38). Molekül şekli eliptik olduğundan plazma viskozitesini arttırmaz (36, 38). Plazma osmotik basıncının %75-80 inden Alb sorumludur. Önemli olan bir diğer işlevi de bir çok ligandla kompleks yapmaktır. Bunlar Ca +2, yağ asitleri, steroid hormonlar, bilirubin ve triptofan amino asididir (36, 38). Ayrıca plazma bakırının %10 unu da bağlar (36). Aspirin, sülfonamidler, penisilin, digitalis, dikumarol gibi ilaçlarla da kompleks yapar ve bunların toksik etkilerini azalttığı gibi, kan derişimlerinin uzun süre sabit kalmasını sağlar (36, 38). Elektroforetik çalışmalar, bazı insanların plazma Alb inden yoksun olduğunu göstermektedir. Bu durum analbüminemi olarak adlandırılır ve genetik bir bozukluktur. Bu kişilerde ödem meydana gelir. Bu vakalarda diğer plazma protein miktarlarının arttığı ve böylece Alb noksanlığının telafi edildiği düşünülmektedir (36, 38). Alb in azaldığı durumlar (36, 38, 39): 1. Malnütrisyon 2. Malabsorpsiyon 3. Akut veya kronik glomerulonefrit 4. Nekroz 5. Akut veya kronik hepatik yetmezlik 6. Neoplastik hastalık 7. Ödem Alb in arttığı durumlar (39): 1. Dehidratasyon 2. Şok 3. Hemokonsantrasyon 4. İntravenöz olarak konsantre Alb in aşırı miktarının uygulanması Alb konsantrasyonunun değişikliğe uğraması, total plazma Ca unda değişikliklere yol açar (28, 33, 40). Alb konsantrasyonunun 1 g/dl lik azalması, total plazma Ca unun 0,8 mg/dl lik azalması ile sonuçlanır (28).

14 Hamilelikte ve Laktasyonda Kalsiyum Hamilelik, anneden fetusa önemli oranda Ca +2 geçişinin olduğu bir dönemdir (Şekil 1). Anneden fetusa Ca geçişinin en fazla olduğu dönem, fetusun kemik mineralizasyonunun olduğu 3. trimesterdır (8, 9, 24, 32, 40, 41). Hamilelik döneminde fetusa geçen Ca miktarı yaklaşık olarak g dır (24, 32, 41-43). Laktasyon sırasında da süt üretimi için anne Ca una ihtiyaç duyulur. Laktasyon dönemindeki kadınlar sütleri ile önemli oranda Ca kaybederler. Laktasyondaki bu kayıp ortalama 210 mg civarındadır. Bu da total iskelet Ca reservinin (yaklaşık g) %4 üne eş değerdir (8, 9, 44, 45). PTH Vitamin D Karaciğer 25 - Hidroksikolekalsiferol Böbrek 1,25 - Dihidroksikolekalsiferol Serum Ca ve PO 4-3 Ca geri emilimi Ca ve PO 4-3 Ca ve PO 4-3 ve PO 4-3 atılımı mobilizasyonu emilimi PTH ilişkili peptit Şekil 1. Maternal ve fetal Ca dengesinin hormonal regülasyonu (40). Kalsiyumun Regülasyonu

15 Ca metabolizmasının düzenlenmesinde temel olarak üç hormon etkili olur. Bunlar; PTH, CT, 1,25(OH) 2 D 3 dür (Şekil 2) (14, 35). a) PTH ın Etkisi: Ca homeostasisinde majör etkiye sahiptir (28). PTH ın hedef doku ve organları arasında böbrekler, kemik ve gatrointestinal sistem bulunur (14, 28, 30, 35). Böbrekler ve kemik üzerine doğrudan, gastrointestinal sisteme dolaylı yoldan etki ederek serum Ca +2 düzeyini arttırır (14, 28, 34, 35). Böbreğin distal tübül ve toplayıcı kanallarında Ca +2 reabsorpsiyonunu arttırır. PTH ın bu etkisi olmadan Ca +2 un sürekli idrarla kaybedilmesi sonucu, kemik bu mineralden yoksun kalır (14, 28, 30, 31, 34, 35). PTH kemikten Ca +2 absorpsiyonunu uyararak, ekstrasellüler Ca +2 konsantrasyonunu arttırır. Ayrıca PTH, 1,25(OH) 2 D 3 yapımını arttırarak da barsaklardan Ca +2 un absorpsiyonunu arttırır (14, 28, 30, 34, 35). b) CT nin Etkisi: Bu hormonun böbrek ve kemikteki etkisi PTH a zıttır. CT hedef organ olan kemiklerden kana Ca +2 geçişini kısıtlayarak Ca +2 kaybını önler ve serbest Ca +2 düzeyini azaltır. Bu hormonun gastrointestinal sistemde Ca +2 emiliminde etkinliği yoktur. Böbreklerde Ca +2 un tübülden geri emilimini azaltır (14, 30, 31, 35, 46). c) 1,25(OH) 2 D 3 ün Etkisi: Bu hormon PTH etkilerine benzer şekilde kemik dokusundan Ca +2 un absorpsiyonunu sağlar. Barsaklarda aktif taşıma mekanizmaları ile Ca +2 un emilimini uyarır. Böbreklerde ise Ca +2 un renal atılımını kısıtlar (14, 28, 35). Serum Ca +2 düzeyi Serum Ca +2 düzeyi

16 normalin altına düşer normalin üstüne çıkar - 24,25 (OH) 2 Kolekalsiferol Paratiroid Bezler 24,25-(OH) 2 -D 3 Ca +2 Ca +2 Böbrek PTH PTH CT 1,25(OH) 2 D 3 CT 1,25(OH) 2 D 3 Kemik Kemik Ca +2 İnce barsak Ca +2 Besinsel Ca +2 Demineralizasyon Ca +2 depolanması Böbrek Ca +2 Ca +2 İnce barsaktan İnce barsaktan absorpsiyonun absropsiyonun artması azalması Ca +2 Ca +2 Ca +2 atılımı azalır Ca +2 atılımı artar (PO -3 4 atılımı artar) (PO -3 4 atılımı azalır) Ca +2 Ca +2 Serum Ca +2 düzeyi normale döner Serum Ca +2 düzeyi normale döner Uyarır İnhibe eder İnhibisyon yok Uyarılma yok Sekresyon Şekil 2. Serum Ca +2 düzeyinin hormonal kontrolü (47). PARATİROİD HORMON Yapısı ve Biyosentezi PTH, 84 amino asit içeren tek zincirli bir polipeptittir (14, 28, 35, 46). Amino ucundaki ilk 34 amino asit molekülün biyolojik aktivitesinden sorumludur arasındaki amino asitler hedef hücre reseptörüne bağlanmayı kolaylaştırır. Karboksil ucundaki 2/3 kısımlık bölümü ise periferik dokularda yıkımın ve inaktivasyonun geciktirilmesinden sorumludur (14, 28). Molekül ağırlığı 9500 Dalton dur. Serum referans aralığı pg/ml dir (14, 28, 35, 46). PTH, önce 115 amino asit zincirinden meydana gelen bir polipeptit olan, preprohormon şeklinde sentezlenir. Preproparatiroid hormonun amino ucunda lider veya

17 sinyal dizesi görevi yapan ve hidrofobik özelliği olan 25 amino asitlik bir uzantı bulunur. Sinyal dizesi, molekülün endoplazmik retikulumun iç kısmına aktarılmasını sağlar. Endoplazmik retikulumun iç kısmında, peptidazların etkisi ile molekülden sinyal dizesi ayrılır ve 90 amino asit içeren proparatiroid hormon oluşur. Proparatiroid hormonun amino ucunda işlevi henüz anlaşılmamış 6 amino asit taşıyan bir bölüm bulunmaktadır. Golgi aygıtına aktarılan proparatiroid hormondan fazlalık bölümün uzaklaştırılması ile PTH sentezlenir (14, 28, 35). Golgi aygıtından serbestleşen sekretuar veziküllerdeki PTH ın akibeti 3 şekilde olabilir (28). 1. Depolanma havuzuna aktarılma 2. Yıkılma 3. Anında sekresyon Patofizyolojisi PTH ın miktarının yetersiz olduğu duruma hipoparatiroidizm denir. Bu durumun biyokimyasal sonuçları, serum Ca +2 düzeyinde azalma ve serum PO -3 4 düzeyinin yükselmiş olmasıdır. Ağır akut hipokalsemi, respiratuar kasların tetanik paralizisi, laringospazm, ağır konvulziyonlar ve ölüm ile sonuçlanır. Hipoparatiroidizmin olağan nedeni, boyun cerrahisi ile ilgili girişimler sırasında bezlerin kaza ile çıkarılması veya zedelenmesi olmakla beraber, nadiren bozukluk otoimmun harabiyetten kaynaklanır (28, 48). Seyrek rastlanan idiopatik hipoparatiroidizmde paratiroidler ya yoktur ya da atrofiyedir. Tek başına izole ya da kalıtsal bir durum gibi ortaya çıkabilir ya da Di George Sendromu ile birlikte görülebilir. Hipoparatiroidizm, genetik bir sendrom olan Addison hastalığının bir bölümü olarak da görülebilir. Antiparatioid antikorları saptanmasına karşın bu tip antikorların hipoparatiroidizme neden olduğuna dair bir kanıt yoktur (48). Hipoparatiroidizmin bir diğer formu da psödohipoparatiroidizmdir. PTH eksikliği ile karakterize değildir, ancak PTH ın etkisine hedef organların tepkisiz kalmasıyla kendisini belli eder. Bu hastaların çoğunda eritrositlerde, böbreklerde ve diğer dokularda guanin nükleotid bağlayan düzenleyici protein (N-protein veya G birimi) eksikliği görülür. N-protein aktivitesinin eksik olduğu hastalarda genellikle hafif hipotiroidizm ve diğer hormonal anormalliklerin metakarp ve metatarsal kemik kısalıkları, kısa boy, yuvarlak hatlar ve zeka geriliği görülür (28, 48).

18 PTH ın aşırı üretimi sonucu hiperparatiroidizm meydana gelir. Paratiroid adenomunun varlığına bağlı olabildiği gibi, paratiroid hiperplazisinden veya malign bir tümörde PTH ın ektopik üretiminden kaynaklanabilir. Primer ve sekonder hiperparatiroidizm olmak üzere iki bölümde incelenir. Primer hiperparatiroidizm bir ya da daha fazla paratiroid bezinden PTH ın aşırı salgılanması sonucu oluşan bir bozukluktur. Genellikle hiperkalsemi, hipofosfatemi ve aşırı kemik resorpsiyonu ile kendini belli eder. Primer hiperparatiroidizm muhtemelen genel popülasyonda hiperkalseminin en sık rastlanan nedenidir. Kronik hiperparatiroidizmde bulgular aşırı kemik resorpsiyonu ve böbrek taşları, nefrokalsinozis, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları ve (ağır vakalarda) böbrek yetersizliği dahil çeşitli böbrek etkilerini kapsar (28, 48). Sekonder hiperparatiroidizm, böbrek yetmezliği ve barsaktaki malabsorpsiyon sendromu gibi serum Ca düzeyini azaltabilen durumların neden olduğu hipokalsemi ile ilgilidir. Bu bozukluklar hipokalsemi veya daha nadiren normokalsemi ile kendini belli eder. Bir süre için sekonder hiperparatiroidizm oluştuğunda Ca a karşı paratroid bezin duyarlılığı, bezlerde bariz hiperplaziye ve Ca düzeylerinin yükselmesine bağlı olarak, azalabilir. Bu nedenle PTH ın fazla salgılanması, normokalsemi veya hatta hiperkalsemi şeklinde devam edebilir (48). Ayrıca gebelik ve laktasyonda da annenin Ca kaybı artmış olduğundan, oluşan hipokalsemi durumu ve buna bağlı olarak paratiroidlerin büyümesi, hiperplazisi kendini gösterir (34). Biyolojik Etkileri PTH ın Ca ve P metabolizması üzerine etkileri dışında başka biyolojik etkileri de vardır. Renal etkisi sonucu hidrojen (H + ), Mg iyonu (Mg +2 ) ve amonyum iyonlarının (NH + 4 ) atılımı azalmakta, K iyonu (K + ), bikarbonat iyonu (HCO - 3 ) ve Na iyonu (Na + ) atılımı artmaktadır. Ayrıca PTH, aktif D 3 vitaminin oluşumunu kataliz eden renal 1α-hidroksilaz enziminin aktivitesini arttırarak, Ca metabolizmasını düzenleyen 1,25(OH 2 )D 3 ün sentezini uyarır (14, 35). FOSFOR

19 Fosfor ve Fonksiyonları Vücutta bulunan ve yaygın dağılım gösteren bir element olan P un toplam miktarı g dır (27, 33). Yaklaşık %85 i kemikte Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 kristalleri şeklinde bulunur (27, 49). Serum referans aralığı 2,5-4,5 mg/dl dir (27, 33). Fizyolojik olarak hücre içi ve hücre dışında fonksiyonları bulunan P un ana deposu iskelet sistemidir. Hücre dışı sıvıda inorganik PO -3 4 şeklinde, çoğunlukla HPO -2-4 ve H 2 PO 4 iyonu şeklinde bulunur. Fizyolojik ph aralığında PO -3 4 ihmal edilebilir düzeydedir. ph 7,4 te yaklaşık 4/1 olan HPO -2-4 / H 2 PO 4 oranı ph a bağımlı olarak değişir (27). P vücutta çeşitli fonksiyonlarda görev alır. Bunlar (27, 31, 33, 48-50): 1. Kemik ve diş oluşumunu sağlamak 2. Asit-baz dengesi 3. Enerji üretimi 4. Lipidler, proteinler, karbonhidratlar ve diğer organik maddelerle birleşerek fosfolipidlerin, nükleik asitlerin, nükleotitlerin, hücre membranının oluşumunda görev almak 5. Protein, yağ ve karbonhidrat ara metabolizmalarının, gen transkripsiyonu ve hücre büyümesinin düzenlenmesine katılmak gibi (27). Fosfor Kaynakları ve Emilimi Vücudumuz için büyük önemi olan P un temel kaynakları; süt, peynir, et, balık, kümes hayvanlarının eti, hububat, kuruyemiş ve baklagillerdir (48). Diyetle alınan miktarın yaklaşık 2/3 ü jejunumdan emilmekte, geri kalanı ise çözünmeyen Ca bileşikleri şeklinde feçesle atılmaktadır. İnce barsaktan enerji bağımlı bir şekilde aktif transport ile emilir. Diyet Ca unun azalması ve ince barsak içeriğinin asitliğinin artması emilimi azaltmaktadır. D vitamini ve büyüme hormonu, P emilimini arttırır. PTH, ince barsaktan P emilimine olan etkisini, büyük olasılıkla dolaylı olarak D vitamini metabolizması üzerinden göstermektedir (14, 27). Fosforun Vücuttan Atılması

20 Ca ile birleşerek feçesle atılan bölümü dışında, diyetle alınan P un hepsi ince barsaklardan kana absorbe olur (14). Emilen P un çoğu idrarla atılır (14, 27, 33). Plazma P unun %90 ı glomerüllerden filtre edilir ve bunun %85-95 i geri emilir. Tübülüslerden PO -3 4 geri emilimini PTH inhibe etmektedir. Diyetle alınan miktarda PO -3 4 (0,4-1,3 g/gün) idrarla atılır. Gün içinde değişiklik gösteren idrarla atılan PO -3 4 miktarı ayrıca yaş, kas kütlesi, böbrek fonksiyonu ve PTH tan etkilenir (27). Homeostasisi ve Önemi P un referans aralığı olan 2,5-4,5 mg/dl nin altına düşmesi sonucu hipofosfatemi meydana gelir. Kronik hipofosfateminin nedenleri (33, 48): 1. Hiperparatiroidizm 2. Diğer hormonal bozukluklar (örneğin Cushing Sendromu, Hipotiroidizm) 3. Renal tübüler defektler 4. Teofilin intoksikasyonu 5. Kronik olarak diüretik kullanılması Hipofosfatemi genellikle asemptomik olmasına karşın PO -3 4 azalırsa, kas zayıflaması ve osteomalazi oluşur. Benzer olarak kronik açlık, emilim bozukluğu ve yetersiz P alımı hipofosfatemiye neden olur (48). Gıdalarla P alımının azalmasıyla ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, PO -3 4 ın diyaliz yolu ile kayıplarıyla birlikte fazla alüminyum -3 hidroksit antiasitleri alımında, PO 4 azalabilir (48, 49). Serum P u düzeyi <1-1,5 mg/dl olduğunda, akut hipofosfatemi meydana gelir. En sık gözlendiği durumlar (48, 49): 1. Diabetik ketoasidozların ve alkolizmin iyileşme dönemi 2. Total parenteral beslenme 3. İleri derecede yanıklardan sonraki iyileşme dönemleri 4. Şiddetli solunum alkalozu Ciddi nöromüsküler bozukluklar; ensefalopati, koma ve hatta ölüm gözlenebilir. Şiddetli kas zayıflığı, özellikle akut alkolizmde kas yıkımıyla birlikte görülür. Hematolojik bozukluklar; hemoglobinden oksijen serbestleşmesinde azalma, lökosit ve trombosit fonksiyonunda azalma ve hemolitik anemidir (48). P konsantrasyonunun normalin üstüne çıkmasına hiperfosfatemi denir. Başlıca nedenleri (33):

21 1. Böbrek yetmezliği 2. Hipoparatiroidizm 3. Akromegali Hiperfosfatemi asemptomatik olmasına karşın tedavi edilmeyen kronik böbrek yetmezliğinde osteomalazi veya osteitis fibrosa gelişir (51). Fosfor ve Kalsiyum Arasındaki İlişki Vücudumuzda Ca +2 iyonları ile PO -3 4 iyonları birbirleri ile ilişki içindedir. Genellikle plazma Ca +2 ve PO düzeyi ters ilişkilidir. Barsaktaki emilimde PO 4 kolayca emilirken, Ca +2 güç emilir. Ca un miktarca çok olması durumunda [Ca 3 (PO 4 ) 2 ] oluşur. Bu madde suda erimediği için emilemez. PO -3 4 böylece Ca +2 tarafından emilimi engellenmiş olarak dışkıya sürüklenir (34). Kemikte çökelme için Ca +2 ve PO -3 4 konsantrasyonları arasında sıkı bir ilişki vardır (34). Ca HPO 4 CaHPO 4 Bu reaksiyonun olabilmesi için her iki iyonun da belirli bir kritik konsantrasyona çıkması gerekir. Ca +2 normal düzeyde mevcut olsa da PO -3 4 az olduğu takdirde CaHPO 4 çökelmesi meydana gelmez. Bu çökelme kemik yapımının başlangıcını oluşturur. Kemikleşme için CaHPO 4 kristalleri bir tohum gibi kemik dokusuna eklenir. Buna kristal ekimi denir. Zamanla, haftalar veya aylarca süren gelişmelerle bu ilk kristallerin büyümesi ve değişimi ile Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 kristalleri oluşur (34). Hamilelik ve Laktasyonda Fosfor Hamilelik döneminde fetus P ihtiyacını, aktif plasental transport ile anneden sağlar (5, 6). Fetus hamileliğin daha çok 3. trimesterda olmak üzere anneden 16 g P alır (24). Laktasyon döneminde de süt üretimi için P a ihtiyaç duyulur. Bu nedenle laktasyon sırasında da anneden bebeğe P geçişi olur (22). Fosforun Regülasyonu

22 P metabolizmasının regülasyonunu üç hormon sağlar. Bu hormonlar; PTH, CT ve 1,25(OH) 2 D 3 dür (14, 35). a) PTH ın Etkisi: Bu hormon kemik dokusunun reabsorpsiyonuna neden olarak P un mobilizasyonunu sağlar (14, 28, 35). 1,25(OH) 2 D 3 yapımını arttırarak ince barsaktan P un emilimini arttırır (14, 35). Proksimal tübüllerden P un reabsorpsiyonunu azaltarak P un idrarla atılmasına yol açar (14, 35, 46). b) CT nin Etkisi: Kemik dokusundan P kaybını önler ve serbest inorganik P düzeylerini azaltır. Gastrointestinal sisteme emilimi konusunda bir etkinliği yoktur. Böbrek tübüllerinde reabsorpsiyonunu azaltarak idrarla PO -3 4 atılımını sağlar (35). c) 1,25(OH) 2 D 3 ün Etkisi: Barsaklarda aktif taşıma mekanizmaları ile P un emilimini uyarır (14, 28, 35). Kemik dokusundan mobilizasyonu sağlar. Böbreklerde P un renal atılımını kısıtlar (35). ALKALEN FOSFATAZ Alkalen Fosfataz Fizyolojisi Alkali ortamda organik fosfatların ester bağlarını hidrolize ederek, organik radikal ve inorganik fosfat oluşumunu sağlar. Serum ALP ı karaciğer ve kemik, gebelikte ise plasenta kaynaklıdır (5, 6, 52). Yaş ile birlikte ALP düzeylerinde çarpıcı değişimler gözlenir. Çocuklarda (özellikle 2 yaşından küçüklerde) kemik büyümesine bağlı olarak artış gösterir. Adölesan döneminde artma gösteren ALP düzeyi, erişkin dönemine kadar giderek azalır. Yaşlılarda ALP düzeyleri hafifçe artmış durumdadır (52, 53). Fizyolojik kemik gelişimine paralel olarak ALP düzeyi artışı, erkeklerde kızlara oranla daha belirgindir. Kızlarda 15 yaşında, erkeklerde ise 18 yaşında erişkin ALP düzeyine erişilir (53). Serum referans aralığı bebeklerde ve çocuklarda IU/L (54), yetişkinlerde IU/L dir (39). Patofizyolojisi

23 Kemik oluşumunun uyarıldığı durumlarda osteoblast aktivitesi ile ilişkili bir enzim olan ALP ın aktivitesi, artış gösterir. Çocuk hastalığı olan ve D vitamini eksikliğine bağlı kemik mineralizasyonunun yetersiz kaldığı raşitizmde, osteoid doku kalsifiye olmaz ve osteoblast aktivitesi yükselir. Osteoblastik aktivite artışı ile paralel olarak raşitizmde ALP aktivite artışı gözlenir. Erişkinlerde görülen osteomalaside de ALP aktivitesi artar (53). ALP da en belirgin aktivite artışı Paget hastalığında görülür (39, 53, 54). 40 yaş sonrasında kadın ve erkeklerde görülen bu hastalığın başlangıcında osteoklast aktivitesi artar ve anormal bir kemik resorpsiyonu olur (53). Akciğer, prostat ve meme malignitelerine bağlı olarak görülen kemik metastazlarında ALP aktivitesinin artması kemiği etkiler. Kemiğin primer tümörü olan osteosarkomlarda osteoblastik etkilenme derecesine bağlı olarak ALP aktivitesinde artış görülür (53). Hiperparatiroidizmde PTH salınımına bağlı olarak, kemik metabolizması bozulur. Kemik kırıklarının iyileşme döneminde, osteoblastik hücreler uyarıldığı için ALP aktivitesi artar (53). Bunun dışında hamilelik, karaciğer hastalıkları ve kalp yetersizliğinde de ALP düzeyinde artış gözlenir (39, 54). ALP aktivitesi hipoparatiroidizm, çocuklarda büyüme geriliği, hipofosfatazya ve pernisyöz anemide azalır (39, 54). Alkalen Fosfatazın Kemik Dokusundaki Rolü Kemik dokusunun mineral fraksiyonunda önemli miktarda [Ca 3 (PO 4 ) 2 ] bulunur. Karbonat, florid, hidroksit ve sitrat bileşikleri kemikteki diğer mineral bileşiklerini oluşturur. Kemik matriksinde ALP nin etkisi sonucu artan Ca +2 xpo -3 4 iyon çarpımı, çok az çözünebilen [Ca 3 (PO 4 ) 2 ] çökelmesini arttırır (55).

24 GEREÇ ve YÖNTEMLER MATERYAL Bu çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı na baş vuran hiçbir sağlık problemi bulunmayan (25,80±3,07) yaşları arasında 20 hamile kadın dahil edilmiştir. Kontrol grubu ise hiç doğum yapmamış, hiç laktasyonu olmamış, oral kontraseptif kullanmayan ve hiçbir sağlık sorunu olmayan (25,75±3,26) yaşları arasında gönüllü kadınlardan oluşturulmuştur. Hasta grubundan 5 kişi hamileliğinin ilerleyen dönemlerinde kasılma ve kramp gibi şikayetlerle Ca ve Mg takviyesi almak zorunda kaldığı için çalışmadan çıkarılmıştır. ÖRNEKLERİN ANALİZE HAZIRLANMASI Hasta grubundan (hamileliğin 25-26, haftalarında, doğumun olduğu gün ve doğumdan 6 hafta sonra) ve kontrol grubundan alınan kan örnekleri bir süre oda sıcaklığında bekletildikten sonra 3000 rpm de 10 dk santrifüjlendi. Hasta ve kontrol grubunun serum Ca, P, Alb ve ALP düzeyleri hastanemiz Merkez Laboratuarı ında, PTH düzeyleri ise Nükleer Tıp Laboratuarı nda tayin edildi. YÖNTEMLER Kalsiyum Düzeylerinin Belirlenmesi

25 Serum Ca düzeyleri, seri numaraları 1725 (poliklinik hastaları için), 1554 (servis hastaları için) olan Beckman Coulter Synchron LX20 otoanalizör cihazında, numaralı kitlerle MC (modüler kimyasal) ünitesinde iyon selektif yöntemi ile tayin edildi. Albümin Düzeylerinin Belirlenmesi Serum Alb düzeyleri Beckman Coultter Synchron LX20 otoanalizör cihazında, numaralı kitlerle MC ünitesinde spektrofotometrik yöntem ile ölçüldü. Fosfor Düzeylerinin Belirlenmesi Serum P düzeyleri Beckman Coulter Synchron LX20 otoanalizör cihazında, numaralı kitlerle MC ünitesinde spektrofotometrik yöntem ile tayin edildi. Alkalen Fosfataz Düzeylerinin Belirlenmesi Serum ALP düzeyleri Beckman Coulter Synchron LX20 otoanalizör cihazında, numaralı kitlerle CC (kartuj kimyasal) ünitesinde spektrofotometrik yöntem ile ölçüldü. Paratiroid Hormon Düzeylerinin Belirlenmesi BioDPC firmasının immulite cihazında, kimyasal immunoassay yöntemi ile serum PTH düzeyleri belirlendi. İmmulite enzim immunometrikassay DPC solid faz yöntemi ile çalışır. Serumdaki antijenin kantitatif tayini için hazırlanmıştır. Barkod ile tanımlanan kitler; test ünitesi içeren polistiren boncuktur. Polistiren boncuk spesifik monoklonal veya poliklonal antikorlarla kaplanmıştır. Hasta örneği test ünitesine otomatik olarak pipetlenir sonra reaktif olarak ALP a bağlanmış antikor ilavesi yapılır. İnkubasyon sonunda 5 kez yıkama yaparak bağlanmayanlar uzaklaştırılır. Sonra substrat (Adamantil dioksetan fosfat) ortama ilave edilir. Bu aşamada kararsız olan yapı kararlı hale dönüşerek yüksek enerjisi ile ışıma yapar. Bu ışıma luminometrede birer saniye aralıklarla 12 defa okunur. En yüksek ve en düşük değer

26 atıldıktan sonra sayılan 10 değerin ortalaması alınarak örnekteki antijen konsantrasyonu belirlenmiş olur. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Analizler için WCP lisans numaralı Minitab Inc. Release 13 paket programı kullanıldı. Çalışmada elde ettiğimiz verilerin normal dağılım gösterip göstermediğini anlamak için Kolmogorov-Smirnov Testi, kontrol ve hasta gruplarına ait parametrelerin istatistiksel analizi için Student s t Testi, hasta gruplarının kendi içindeki istatistiksel analizleri için Two-Way ANOVA Testi kullanıldı. Sonuçlar Ca ve P için mg/dl, Alb için g/dl, PTH için pg/ml ve ALP için IU/L olarak verildi.

27 BULGULAR Kontrol ve hamile gruplarının yaş ortalamalarının istatistiksel karşılaştırılması yapıldığında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). Sağlıklı hamile grubunun ve hiç doğum yapmamış, laktasyonu olmamış, sağlıklı kontrol grubunun serum Ca, Alb, PTH, P ve ALP düzeyleri Tablo 5, 6, 7, 8, 9 ve 10 da görülmektedir. Tablo 5. Hamilelik ve laktasyonda serum Ca düzeyleri. Haftalar Doğumun Doğumdan 6 Olgu Yaş (Yıl) (mg/dl) (mg/dl) olduğu gün (mg/dl) hafta sonra (mg/dl) Doğum Sayısı Beslenme Durumu M. Ö 23 8,7 8,5 8,4 9,6 2 Kötü N. S 21 8,9 8,8 8,4 9,3 2 Kötü B. E 25 8,8 9,3 9,2 9,5 2 Kötü M. Ç 22 9,3 8,7 8,3 9,1 1 Kötü S. A 24 9,2 9,7 9,4 10,0 2 İyi Z. C 28 8,9 8,9 8,3 9,2 1 İyi Ö. T 25 8,8 8,9 8,5 9,3 1 İyi N. E 27 8,7 8,7 8,6 - a 2 Kötü F. A 28 8,2 8,4 8,2 8,2 1 Kötü M. O 31 9,2 9,1 8,9 - a 2 İyi S. K 27 9,5 8,0 8,3 8,9 2 İyi T. B 32 9,0 9,0 8,9 9,4 2 İyi Ş. Y 24 9,2 8,8 9,0 9,6 1 İyi E. O 25 9,1 9,0 8,6 - a 2 İyi F. D 25 9,2 8,8 8,4 9,2 1 İyi a: Kontrole gelmeyip, kanı alınamayan kadınlar. Tablo 6. Hamilelik ve laktasyonda serum Alb düzeyleri. Haftalar Olgu Yaş Doğumun olduğu gün Doğumdan 6 hafta sonra Doğum Beslenme

28 (Yıl) (g/dl) (g/dl) (g/dl) (g/dl) Sayısı Durumu M. Ö 23 3,2 3,2 2,3 4,1 2 Kötü N. S 21 3,1 2,6 2,7 3,9 2 Kötü B. E 25 3,2 3,0 2,7 4,0 2 Kötü M. Ç 22 3,1 3,0 2,7 3,3 1 Kötü S. A 24 3,2 3,2 3,1 4,3 2 İyi Z. C 28 3,1 2,7 2,8 4,0 1 İyi Ö. T 25 3,6 2,7 2,8 3,9 1 İyi N. E 27 3,2 3,0 2,4 - a 2 Kötü F. A 28 2,7 2,5 2,1 3,5 1 Kötü M. O 31 2,8 2,7 2,8 - a 2 İyi S. K 27 3,2 2,3 2,0 3,9 2 İyi T. B 32 3,2 3,1 2,9 4,0 2 İyi Ş. Y 24 3,3 3,1 2,9 4,1 1 İyi E. O 25 3,0 2,8 2,5 - a 2 İyi F. D 25 3,3 3,0 2,4 4,0 1 İyi a: Kontrole gelmeyip, kanı alınamayan kadınlar. Tablo 7. Hamilelik ve laktasyonda serum PTH düzeyleri. Haftalar Doğumun Doğumdan 6 Olgu Yaş (Yıl) (pg/ml) (pg/ml) olduğu gün (pg/ml) hafta sonra (pg/ml) Doğum Sayısı Beslenme Durumu M. Ö 23 20,2 40,0 51,0 49,1 2 Kötü N. S 21 23,9 30,2 25,3 85,4 2 Kötü B. E 25 9,5 6,9 2,9 13,2 2 Kötü M. Ç 22 33,8 18,3 14,3 51,9 1 Kötü S. A 24 39,8 26,8 69,3 50,3 2 İyi Z. C 28 15,7 40,5 38,8 69,7 1 İyi Ö. T 25 8,6 14,0 42,8 11,7 1 İyi N. E 27 18,8 27,0 19,3 - a 2 Kötü F. A 28 7,1 22,5 6,6 40,8 1 Kötü M. O 31 23,8 30,5 21,6 - a 2 İyi S. K 27 20,0 37,5 13,7 57,6 2 İyi T. B 32 20,5 18,2 14,3 17,6 2 İyi Ş. Y 24 34,9 20,6 31,2 109,0 1 İyi E. O 25 42,0 33,0 28,0 - a 2 İyi F. D 25 28,1 23,7 19,3 57,0 1 İyi a: Kontrole gelmeyip, kanı alınamayan kadınlar. Tablo 8. Hamilelik ve laktasyonda serum P düzeyleri. Olgu Yaş (Yıl) (mg/dl) Haftalar (mg/dl) Doğumun olduğu gün (mg/dl) Doğumdan 6 hafta sonra (mg/dl) Doğum Sayısı Beslenme Durumu

29 M. Ö 23 3,0 3,4 3,6 3,9 2 Kötü N. S 21 3,5 3,2 3,5 4,0 2 Kötü B. E 25 2,1 3,4 3,1 3,2 2 Kötü M. Ç 22 3,3 3,1 3,4 2,9 1 Kötü S. A 24 2,9 3,2 4,0 2,3 2 İyi Z. C 28 3,0 3,1 3,3 3,9 1 İyi Ö. T 25 2,3 2,4 2,7 3 1 İyi N. E 27 3,7 3,9 3,1 - a 2 Kötü F. A 28 3,3 3,3 3,3 3,8 1 Kötü M. O 31 2,4 3,0 3,4 - a 2 İyi S. K 27 3,6 3,3 3,5 4,7 2 İyi T. B 32 3,4 3,4 3,2 3,7 2 İyi Ş. Y 24 3,5 3,4 3,6 4,0 1 İyi E. O 25 3,7 3,5 1,8 - a 2 İyi F. D 25 2,9 3,4 3,7 4,4 1 İyi a: Kontrole gelmeyip, kanı alınamayan kadınlar. Tablo 9. Hamilelik ve laktasyonda serum ALP düzeyleri. Haftalar Doğumun Doğumdan 6 Olgu Yaş (Yıl) (IU/L) (IU/L) olduğu gün (IU/L) hafta sonra (IU/L) Doğum Sayısı Beslenme Durumu M. Ö Kötü N. S Kötü B. E Kötü M. Ç Kötü S. A İyi Z. C İyi Ö. T İyi N. E a 2 Kötü F. A Kötü M. O a 2 İyi S. K İyi T. B İyi Ş. Y İyi E. O a 2 İyi F. D İyi a: Kontrole gelmeyip, kanı alınamayan kadınlar. Tablo 10. Kontrol grubunda serum Ca, Alb, PTH, P, ALP düzeyleri. Olgu Yaş (Yıl) Alb (g/dl) Ca (mg/dl) PTH (pg/ml) P (mg/dl) ALP (IU/L) R. Y 24 3,9 9,0 67,1 2,8 38,0 S. E 28 4,1 9,4 45,2 2,6 41,0

30 C. T 27 3,8 9,2 22,0 3,8 47,0 K. T 33 3,7 8,7 31,6 3,4 47,0 M. A 27 3,8 9,3 27,7 3,0 46,0 F. T 26 3,5 10,0 29,3 2,9 38,0 Z. P 27 4,0 9,2 22,0 3,1 38,0 Y. U 30 3,6 9,4 21,1 2,9 38,0 E. Y 26 3,9 9,2 37,8 3,1 48,0 D. K 23 3,6 9,9 20,0 3,6 36,0 Y. T 25 3,9 9,0 31,4 3,0 52,0 G. K 32 3,5 8,9 38,9 3,7 102,0 B. S 20 3,9 9,7 19,9 4,5 55,0 B. E 25 3,8 9,3 20,7 4,2 50,0 A. A 21 4,1 8,7 29,3 3,0 47,0 Y. A 25 3,6 8,8 35,3 3,2 45,0 A. B 24 3,8 9,1 19,8 3,9 39,0 A.A 24 4,0 9,4 15,8 2,7 40,0 N. A 23 3,5 9,3 20,3 3,8 45,0 F. G 25 4,2 9,0 23,2 4,5 49,0 Serum Ca düzeylerinin ortalama değeri hamile grubunda; haftalarda 8,98±0,32 mg/dl, haftalarda 8,84±0,39 mg/dl, doğumun olduğu gün 8,63±0,37 mg/dl, doğumdan 6 hafta sonra 9,28±0,44 mg/dl, kontrol grubunda ise 9,23±0,40 mg/dl olarak bulunmuştur. Hamile grubunun haftalarda (p<0,05), haftalarda (p<0,01), doğumun olduğu gün (p<0,001) serum Ca düzeyleri, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak düşük bulunmuş olup, doğumdan 6 hafta sonra (p>0,05) serum Ca düzeyleri ile kontrol grubu arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (Şekil 3, Tablo 11).

31 10,5 Serum Ca (mg/dl) 10,0 9, ,0 8, ,0 11 7,5 N = Doğumun Doğumdan 6 Kontrol CA25_26 CA34_36 CADOGUM CALAKTAS CAKONTRO Haftalar Haftalar olduğu gün hafta sonra Şekil 3. Hamile, laktasyon ve kontrol gruplarında serum ortalama Ca düzeylerinin karşılaştırılması. Tablo 11. Hamile grubunun , haftalar, doğumun olduğu gün, doğumdan 6 hafta sonra ve kontrol grubunun serum Ca düzeylerinin ortalama değerleri (1). Grup n Ortalamalar Hafta 15 8,98 ± 0,32 * Hafta 15 8,84 ± 0,39 ** Doğumun Olduğu Gün 15 8,63 ± 0,37 *** Doğumdan 6 Hafta Sonra 12 9,28 ± 0,44 Kontrol 20 9,23 ± 0,40 * Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında p<0,05 ** Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında p<0,01 *** Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında p<0,001 (1) Karşılaştırmalar Student s t testi ile yapılmıştır.

32 Hamile grubunun serum Ca düzeyleri kendi aralarında karşılaştırıldığında ve haftalar arasında (p>0,05) anlamlı bir fark bulunamamıştır haftalar ve doğumun olduğu gün serum Ca düzeyleri arasında (p<0,01) anlamlı bir fark olduğu bulunmuş ve doğumun olduğu gün serum Ca düzeylerinin daha düşük olduğu görülmüştür haftalar ve doğumdan 6 hafta sonraki serum Ca düzeyleri arasında (p<0,05) anlamlı bir fark olduğu ve doğumdan 6 hafta sonra serum Ca düzeylerinin yükseldiği bulunmuştur haftalar ve doğumun olduğu gün serum Ca düzeyleri arasında (p>0,05) anlamlı bir fark bulunmamaktadır haftalar ve doğumdan 6 hafta sonra serum Ca düzeyleri arasında (p<0,01) anlamlı bir fark olduğu ve doğumdan 6 hafta sonraki serum Ca düzeylerinin yüksek olduğu gözlenmiştir. Doğumun olduğu gün ve doğumdan 6 hafta sonra serum Ca düzeyleri arasında (p<0,001) anlamlı bir fark olduğu ve doğumdan 6 hafta sonra serum Ca düzeylerinin yükseldiği belirlenmiştir (Şekil 4, Tablo 12). 9,4 Serum Ca (mg/dl) 9,2 9,0 8,8 8,6 Mean 8,4 CA25_26 CA34_36 CADOGUM CALAKTAS Doğumun Doğumdan 6 Haftalar Haftalar olduğu gün hafta sonra Şekil 4. Hamilelik ve laktasyonda serum Ca düzeylerinin karşılaştırılması.

33 Tablo 12. Hamile grubunun , haftalar, doğumun olduğu gün ve doğumdan 6 hafta sonra, serum Ca düzeyleri arasındaki karşılaştırmalar (1) Haftalar Haftalar Doğumun olduğu gün Doğumdan 6 hafta sonra Haftalar ---- p>0,05 p<0,01 p<0, Haftalar p>0,05 p<0,01 Doğumun olduğu gün p<0,001 Doğumdan 6 hafta sonra (1) İki yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Serum Alb düzeylerinin ortalama değeri hamile grubunda; haftalarda 3,15±0,21 g/dl, haftalarda 2,86±0,27 g/dl, doğumun olduğu gün 2,61±0,31 g/dl, doğumdan 6 hafta sonra 3,92±0,27 g/dl, kontrol grubunda ise 3,81±0,21 g/dl bulunmuştur. Hamile grubunun haftalarda (p<0,001), haftalarda (p<0,001), doğumun olduğu gün (p<0,001) serum Alb düzeyleri, kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuş olup, doğumdan 6 hafta sonra (p>0,05) serum Alb düzeyleri ile kontrol grubu arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (Şekil 5, Tablo 13). 4,5 5 Serum Alb (g/dl) 4,0 3,5 3, ,5 2,0 1,5 N = 12 ALB25_ Doğumun Doğumdan 6 Kontrol ALB34_36 ALBDOGUM ALBLAKT ALBUKONT Haftalar Haftalar olduğu gün hafta sonra Şekil 5. Hamile, laktasyon ve kontrol gruplarında serum ortalama Alb düzeylerinin karşılaştırılması.

34 Tablo 13. Hamile grubunun , haftalar, doğumun olduğu gün, doğumdan 6 hafta sonra ve kontrol grubunun serum Alb düzeylerinin ortalama değerleri (1). Grup n Ortalamalar Hafta 15 3,15±0,21 *** Hafta 15 2,86±0,27 *** Doğumun Olduğu Gün 15 2,61±0,31 *** Doğumdan 6 Hafta Sonra 12 3,92±0,27 Kontrol 20 3,81±0,21 * Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında p<0,05 ** Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında p<0,01 *** Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında p<0,001 (1) Karşılaştırmalar Student s t testi ile yapılmıştır. Hamile grubunun serum Alb düzeyleri kendi aralarında karşılaştırıldığında, ve haftalar arasında (p<0,01) anlamlı bir fark olduğu ve haftalarda serum Alb düzeylerinin düşük olduğu görülmüştür haftalar ve doğumun olduğu gün serum Alb düzeyleri arasında (p<0,001) anlamlı bir fark olduğu ve doğumun olduğu gün serum Alb düzeylerinin düşük olduğu bulunmuştur haftalar ve doğumdan 6 hafta sonra serum Alb düzeyleri arasında (p<0,001) anlamlı bir fark olduğu ve doğumdan 6 hafta sonra serum Alb düzeylerinin yükseldiği belirlenmiştir haftalar ve doğumun olduğu gün serum Alb düzeyleri arasında (p<0,05) anlamlı bir fark olduğu, doğumun olduğu gün serum Alb düzeylerinin düşük olduğu bulunmuştur haftalar ve doğumdan 6 hafta sonra serum Alb düzeyleri arasında (p<0,001) anlamlı bir fark olduğu ve doğumdan 6 hafta sonra serum Alb düzeylerinin yüksek olduğu görülmüştür. Doğumun olduğu gün ve doğumdan 6 hafta sonra serum Alb düzeyleri arasında (p<0,001) anlamlı bir fark olduğu ve doğumdan 6 hafta sonra serum Alb düzeylerinin yüksekseldiği bulunmuştur (Şekil 6, Tablo 14). 4,0 b (g/dl) 3,8 3,6

35 Doğumun Doğumdan 6 Haftalar Haftalar olduğu gün hafta sonra Şekil 6. Hamilelik ve laktasyonda serum Alb düzeylerinin karşılaştırılması. Tablo 14. Hamile grubunun , haftalar, doğumun olduğu gün ve doğumdan 6 hafta sonra, serum Alb düzeyleri arasındaki karşılaştırmalar (1) Haftalar Haftalar Doğumun olduğu gün Doğumdan 6 hafta sonra Haftalar ---- p<0,01 p<0,001 p<0, Haftalar p<0,05 p<0,001 Doğumun olduğu gün p<0,001 Doğumdan 6 hafta sonra (1) İki yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Serum PTH düzeylerinin ortalama değeri hamile grubunda; haftalarda 23,11±10,91 pg/ml, haftalarda 25,98±9,65 pg/ml, doğumun olduğu gün 26,56±17,76 pg/ml, doğumdan 6 hafta sonra 51,11±28,88 pg/ml, kontrol grubunda 28,92 pg/ml bulunmuştur. Hamile grubunun haftalarda (p>0,05), haftalarda (p>0,05), doğumun olduğu gün (p>0,05) serum PTH düzeyleri ile kontrol grubu PTH düzeyleri