BÖBREK TRANSPLANTASYONUNUN GELECEĞİ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "BÖBREK TRANSPLANTASYONUNUN GELECEĞİ"

Ayşe Tuncel
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 BÖBREK TRANSPLANTASYONUNUN GELECEĞİ Dr. Aydın Türkmen İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Antalya

2 Böbrek Transplantasyonu Kronoloji 1900 Carrel Anastomoz tekniği 1933 Voronoy İlk kadavradan nakil 1954 Murray İlk başarılı canlı vericili böbrek nakli Ulman Köpeklerde böbrek naklı 1958 HLA nın keşfi

3 Böbrek Transplantasyonu Kronoloji 1969 ITF. Türkiye de ilk böbrek nakli 1975 Haberal Türkiye de ilk başarılı nakil 1978 Calne CsA klinik kullanımı 1990 Clayman İlk Lap nx Starzl Pre/Aza >2003 Lap Donor Nx altın standart

4 TÜRKİYE DE KBH SORUNU:%15,7 KBH (Evre 1-5) Hasta Sayısı: KBH (Evre 3-5) Hasta Sayısı:

5 Önümüzdeki 10 Yıla Projeksiyon Hasta sayısı Yıllar Türk Nefroloji Derneği Renal Kayıt Sistemi Verileri

Waitlist and Transplant Activity for Kidneys, 1999-2008 Türkiye

6 Waitlist and Transplant Activity for Kidneys, Türkiye Tüm SDBY hasta sayısı Bekleme listesinde Yıllık tx 3000

7 Türkiye de Organ Nakli Son 10 yıl

8 Yıllar içinde kadavradan nakil oranları Kadavra donör sayısı: milyon nüfus başına Türkiye 3-4 İspanya ABD ABD de Türkiye de Bekleme listesinde hasta sayısı Nakil olabilen hasta sayısı

9 Number of ECD & DCD Kidney Donors by Year,

10 Türkiye de Kadavra Böbrek Naklinde Güncel Durum DONÖRLER(Aile izni olan beyin ölümleri) BİLDİRİMLER DONÖR ADAYLARI Kullanılan Kullanılmayan Toplam ( Aile izni olmayan Beyin ölümleri ) (Toplam beyin ölümleri )

11 Kadavradan renal transplantasyon Deneyimli sağlık çalışanı Hastane-donanım-altyapı Devlet desteği Medya desteği Toplumsal bilinç???

12 Kadavradan Renal Transplantasyon ÖNERİLER Medya ile düzenli ve istikrarlı işbirliği Yoğun Bakım Kliniklerinin geliştirilmesi ve sürekli hizmet içi eğitim Koordinatörlük sisteminin geliştirilmesi Meslek algısı Maddi düzenlemeler Koordinatör-yoğun bakım uzmanı ilişkisinin, uyumunun sağlanması Lojistik destek Bekleme listelerinin aktif tutulması Toplumun eğitimi - aktif kampanyalar Transplantasyon hekimleri Koordinatörler Din görevlileri

Hasta ve Graft Sağkalımları (%) 3 ay 1 yıl 3 yıl 5 yıl 10 yıl Kadavra Graft 95.6 91.7 81.8 70.8 44.

13 Hasta ve Graft Sağkalımları (%) 3 ay 1 yıl 3 yıl 5 yıl 10 yıl Kadavra Graft Hasta Canlı Graft Hasta USRDS 2010

14 İstanbul Tıp Fakültesi Transplantasyon Serisi* Hasta Sağkalım Süreleri Yüzde yıllık sağkalım HD %60 Canlı Kadavra Yıl * n: 855 hasta, 557 canlı, 298 kadavra

15 İstanbul Tıp Fakültesi Transplantasyon Serisi* Graft Sağkalım Süreleri Yüzde Canlı Kadavra Yıl * n: 855 hasta, 557 canlı, 298 kadavra

16 POSTTRANSPLANT RİSKLER Akut rejeksiyon 3.ay 6.ay 12.ay 3.sene 5.sene 10.sene

17 Akut rejeksiyon ve kısa dönem graft sağkalımı Akut Rx 80% 90% y GS 45% Azathiopurin ATG CsA MMF Takrolimus Sirolimus Everolimus Daklizumab Basiliksimab 20 Radyasyon Prednisone 6-Merkaptopurine 15% Yıllar

18 Hücresel aracılı immünitenin saptanmasında kullanılır. T lenfositleri ve effektör cevapları diğer immün hücreler ile etkileşimleri tarafından oluşan immün cevapları belirler. İn vitro diagnostik bir testtir. Tam kandan elde edilen CD4 T lenfositlerinin PHA ile uyarımından sonra aktivasyon sırasında üretilen intrasellüler ATP nin konsantrasyonunun ölçümünü yapar (Metabolik marker).

19 TESTİN YORUMLANMASI Sonuç ATP ng/ml Testin yorumlanması Zayıf 225 İmmün hücrelerin PHA ne düşük cevabı Orta İmmün hücrelerin PHA ne orta derecede cevabı Güçlü 525 İmmün hücrelerin PHA ne güçlü cevabı

20 İmmun Fonksiyon Klinik İlişkisi Immune Response (ATP ng/ml) P < P < Strong Moderate Low 0 Healthy Rejection Stable Infection (n=155) (n=39) (n=127) (n=66) Clinical Transplantation:17:77-88, 2003

21 İmmunsupresif Tedavide Gelişmeler İnhibitör molekül Hedef Molekül Tipi Uygulama yöntemi Esas fonksiyonu Alefacept CD2 Füzyon proteini İntravenöz Aktive T hücrelerin delesyonu Belatacept CD80 CD86 Füzyon proteini İntravenöz İkinci sinyal aktivasyon inhibisyonu Sotrastaurin PKC Küçük molekül Oral PKC inhibisyonu CP-690, 550 JAK-3 Küçük molekül Oral JAK-3 inhibitörü Eculizumab C5 Antikor İntravenöz Kompleman aktivasyon inhibisyonu Bortezomib NFκB Küçük molekül İntravenöz Plazmosit tüketimi ve NFκB inhibisyonu JAK: Janus kinase 3, NFκB; nükleer faktör κb, PKC; protein kinaz C

22 Eculizumab Ağır AMR splenektomi, alternatif tedaviler? Eculizumab anti-kompleman C5 antikoru [MAK (C5b-9) inh] 20 y, FSGS, 2. renal tx + Kİ tx DSA (+), CDXM (+) Plazmaferez, IVIG Flow sitometri (-) Dac+FK+MMF+steroid +6. gün FCCXM (+) IVIG/PP Serum kreatinin + anüri Yüksek evre AMR Eculizumab (600 mg) + Rituximab (375 mg/m 2 ) DSA, biyopsi C5b-9 boyanması, kreatinin 1.1 mg/dl, CDCXM (-)

23 Bortezomib 26S proteasome selektif inh. Plazma hücrelerini Subakut AMR (+) 4 hasta (DSA > 2000 MFI) Bortezomib (1.3 mg/m 2 x 4 doz) 1, 4, 8 ve 11. gün 0, 20 ve 40. günlerde DSA kontrolü Sberro-Soussan et al. Am J Transplant 2010;10:681

24 Sotrastaurin Hedef protein kinaz C (PKCΘ ve PKCα izoform, IL-2 ve IFN-γ üretimi) Sotrastaurin PKC izoformlarını inh. ediyor, erken T-hc aktivasyonunu (kalsinörin bağımsız yolaktan) 12 ay, randomize, açık etiketli, 3-kollu Primer etkinlik sonlanım noktası AR (biyopsi), graft kaybı, ölüm veya takip dışı kalma (6. ay) Güvenlik sonlanım noktası Renal fonk (MDRD) (6. ay) Budde et al. Am J Transplant 2010;10: 571

25 POSTTRANSPLANT RİSKLER Akut rejeksiyon İnfeksiyon Kardiyovasküler sorunlar 3.ay 6.ay 12.ay 3.sene 5.sene 10.sene

26 Hasta Kaybı Nedenleri (İTF Serisi) % ,8 43, ,7 18,4 15,5 16,1 17,1 11,8 8,3 8,3 5,3 2,9 INF CA KARD SSS Kronik KC Diğer Canlı 36,8 11,8 18,4 5,3 15,5 16,1 Kadavra 43,3 8,3 21,7 8,3 2,9 17,1

27 Yeni hemodiyaliz hastalarında etyoloji Yüzde DM KGN HT PBH PN Diğer Bilinmeyen

28 Kronik renal disfonksiyon Kardiyovasküler hastalık Konjestif kalp yetersizliği Koroner arter hastalığı Sol ventrikül hipertrofisi 60 Sıklık (%) GP Hafif BY Ciddi BY Diyaliz Transplant

29 POSTTRANSPLANT RİSKLER Akut rejeksiyon İnfeksiyon Kardiyovasküler sorunlar Malignite Kronik allograft nefropatisi (IF-TA) 3.ay 6.ay 12.ay 3.sene 5.sene 10.sene

30 Graft Kaybı Nedenleri % 40 51,5 36,8 34, ,5 21,9 11,6 7,1 8,7 1,5 3,9 KAN ARX PNB Ölüm Diğer Canlı 51,5 7,1 1,5 34,7 8,7 Kadavra 36,8 11,6 26,5 21,9 3,9 İTF Serisi, n: 855

31 Gelecekte Tolerans indüksiyonunu nasıl yapabiliriz? Tolerans gelişimini nasıl test edebiliriz?

32 Tolerans indüksiyon protokolleri 1. Mikst kimerizm 2. Ko-stimülasyon blokajı 3. T hücre deplesyonu ve ardından otolog regülatuar hücre infüzyonu 4. Sitokin reseptör antagonistleri

33 HLA identikal 16 böbrek nakli olgusu Karışık tip kimerizm 15/16 IS kesilmesi 11/15 İnfeksiyon 6/16 GVHD 0/16

34 N: 310 Canlı vericili nakil 1 Haplotip <1 haplotip IS minimalizasyon %82.9 %61.6 Graft 4 yıl %94.8 %94.5 GVHD Yok

35 HLA uyumu aranmaz Fludarabin ve CyP TBİ 200 cgy Karışık tip kimerizm 15/16 Tam kimerizm 9/16 IS kesilmesi 6/9 GVHD yok

36 Ko-Stimülasyon Pozitif ko-stimulasyon Proliferasyon Diferansiyasyon Anerjinin önlenmesi Efektör/hafıza Negatif ko-stimulasyon Anerji Ölüm Regülasyon

37 Şeytanlar ve Melekler CD4+, CD8+ Activation IL-2 / BcL/IL5r Antigen, Mature APCs Anergy Apoptosis Immature Dendritic Cell Neglect Deletion Memory Central (Thymus) Peripheral (APC/Cytokine) Regulatory (Treg) CD4+CD25+

BELATACEPT (CTLA4-IgG ) 3 yıl, randomize, aktif kontrollü, çok merkezli Canlı (%42) veya kadavra (%58) tx, ilk tx Daha intansif (MI) Belatacept az intansif (LI)

38 BELATACEPT (CTLA4-IgG ) 3 yıl, randomize, aktif kontrollü, çok merkezli Canlı (%42) veya kadavra (%58) tx, ilk tx Daha intansif (MI) Belatacept az intansif (LI) Belatacept CsA Primer sonlanım noktası (12. ay) Hasta / graft sağ kalımı Renal fonksiyon bozukluğu Akut rejeksiyon oranı Vincenti et al. Am J Trans 2010; 10:535

39 Böbrekten Erişkin KH i İzole Eden Çalışmalar S Gupta ME Rosenberg. Am J Nephrol 2008;28:

40 Sağlık Endüstrisi SGK ücreti Kar (Ort) Radikal nx TUR (P) Per. NL Katarakt Artroplasti (Diz) Mastektomi Whipple KABG (2X) Böbrek Tx Böbrek nakli merkez sayısı: 62

41 2010 yılı içinde yapılan nakillerde graft fonksiyonu n=644 Yüzde ,6 0,5 2,8

42 Hemodiyaliz merkez ve hastalarının kurumlara göre dağılımı Sağlık bakanlığı verisi

43 Transplantasyon Büyük Merkezler ve Hasta Takibi Büyük merkezler (yıllık >100 tx) tüm Türkiye renal tx aktivitesinin % 75 ini gerçekleştirmekte Üniversite 1 Vakıf Üniversitesi 1 Özel Hastane 5 Hastaların önemli kısmı tx yapılan merkezde izlenmiyor!!! Lokal nefroloji takibinin önemi ve gereksinimi giderek artıyor!!!!!

44 Özel Sektör Yaklaşımı Sorunlar, sorunlar.. Ciddi bir sağlık sorununu çözmek için çaba; SDBY epidemisini engelleme ya da azaltma misyonu???? Yalnızca iyi gelir getiren tek bir operasyon olarak görülmekte. Sonrası???? 1. sene, 3. sene, 5. senede neler oluyor??? Sonraki olası komplikasyonlarda hastaların sahiplenilmesi ciddi sorun, Sonraki her yatışın mali yükü büyük

45 Senede yapılan 3000 renal tx li hastayı gerektiği gibi izleyebilir miyiz? Yeterli transplantasyon eğitimi verebilecek kurum sayısı azalmakta ---Kamudan ----Özele kaçış Deneyimli birkaç üniversite hastanesi Yan Dal Öğrencisi çok az Devlet Hastaneleri Yan Dal Öğrencisi çok Tx Eğitimi?? Devlet Hastanelerinde eğitim alan nefroloji yan dal öğrencilerine en az 6 aylık transplantasyon rotasyonu zorunluluğu

46 Transplantasyon hastası takibinde NEFROLOG sorumluluğu Deneyimli transplantasyon merkezleri; Major sorunların çözümü Ciddi akut rejeksiyon atakları Mortal olabilecek infeksiyonlar Ciddi cerrahi girişimler Lokal nefroloji takibi; Sorunsuz hastanın uzun dönem takibi Minor sorunlar Küçük cerrahi girişimler

47 ENGELLER Organ kaynağı Uzun dönem organ ve hasta kaybı Rejeksiyon tanı ve takibi Tolerans

48 Önümüzdeki 10 yılın beklentileri Akut rejeksiyon tanısında biyogöstergeler Tolerans gelişiminde biyogöstergeler Tolerans indükleyici immunsupressif tedavi protokolleri İmmunsupressif toksisitenin azaltılması Kronik allograft disfonksiyonunun önlenmesi ya da tedavisi

Benzer belgeler

Renal Transplantasyonda Türkiye de Güncel Durum. Dr. Aydın Türkmen İstanbul Tıp Fakültesi

Renal Transplantasyonda Türkiye de Güncel Durum Dr. Aydın Türkmen İstanbul Tıp Fakültesi Transplantasyon Yan Dal Okulu Amaçlarımız Temel Renal transplantasyon bilgileri güncellemek, öncesi ve sonrası Tx