iskeletsel AÇIK KAPANIŞIN ÇEKiMLi ORTODONTiK TEDAVİSİ İLE ORTAYA ÇIKAN VERTiKAL DEĞİŞİKLİKLER Doç. Dr. Aynur ARAS*

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 2, 2000 iskeletsel AÇIK KAPANIŞIN ÇEKiMLi ORTODONTiK TEDAVİSİ İLE ORTAYA ÇIKAN VERTiKAL DEĞİŞİKLİKLER Doç. Dr. Aynur ARAS* ÖZET Bu çalışmanın amacı pubertal büyüme atılımının yavaşladığı veya sona erdiği iskeletsel açık kapanış hastalarında, diş çekimini ve sabit ortodontik tedaviyi takiben oluşan vertikal değişiklikleri değerlendirmektir. Çalışma tedavi öncesi ve tedavi sonrası alman lateral sefalometrik filmler üzerinde yürütülmüştür. Sadece ön dişleri ilgilendiren iskeletsel açık kapanışa sahip 15 hasta birinci premolarların (E4 Grubu), arka dişlere kadar uzanan ön açık kapanışa sahip 17 hastadan 9'u ikinci premoların (E5 Grubu), 8'i ise birinci molarların çekimi (E6 Grubu) ile tedavi edilmiştir. Sefalometrik veri "bir faktör için tekrarlanmış ölçümlerin bulunduğu iki faktör deneyi" aracılığıyla analiz edilmiştir. Tedavi grup faktörü E4, E5, E6 olmak üzere üç düzeyde, zaman faktörü ise tedavi öncesi ve tedavi sonrası olmak üzere iki düzeyde incelenmiştir. Tedavi öncesi ve sonrası farklarının ANS-Me/Na-Me hariç tüm sefalometrik değişkenler için istatistiksel olarak önemli olduğu görülmüştür. Zaman faktörünün önemli bulunduğu değişkenlerden; SN-GoGn ve SGn-NBa açılarında, Na-Me ve ANS-Me boyutlarında, maksiller ve mandibuler molarların öne hareketinde, alt molarların mandibuler düzleme uzaklığında, zaman x grup interaksiyonu istatistiksel olarak önemli bulunmuştur. Bu çalışmaya göre sadece ön dişleri ilgilendiren iskeletsel açık kapanışın birinci premolar çekimi ortodontik tedavisinde, vertikal displazinin şiddeti değişmemiştir. Fakat arka dişlere kadar uzanan iskeletsel ön açık kapanışta uygun endikasyonlar içinde, ikinci premolarların veya birinci molarların çekimi mandibulanın anterior rotasyonuna yol açmıştır. Anahtar kelimeler: Açık kapanış, diş çekimi, pubertal büyüme, çekimli tedavi. SUMMARY The purpose of this study was to assess the vertical changes accurring in open bite patients in the deceleration period of the pubertal growth spurt or at the end of the pubertal period following extraction of teeth and treatment with fixed appliances. The study was conducted using lateral cephalometric radiographs taken before and after the treatment. Fifteen patients who had anterior open bite consisting of anterior teeth only were treated with first premolar extractions (Group E4). Seventeen patients possessed anterior open bite extending to the posterior teeth and 9 of 17 patients were treated with extraction ol second premolars (Group E5), 8 of 17 patients were treated with extraction of first molars (Group E6). Cephalometric data were analyzed according to "the two-factor experiment with a repeated measure on one factor" model. The treatment group factor has three levels as E4, E5, E6 and the time factor has two levels as pretreatment and posttre atment. The differences between the pre- and posttreatment periods were statistically significant for all cephalometric variables, except for the ANS- Me/Na-Me ratio. The time x group interaction was found to bestatistically significant for the variables where time factor is important such as SN-GoGn' angle, SGn-NBa angle, Na-Me dimension, ANS-Me dimension, forward mavement of the maxillary and mandibular molars, the distanc,e to the mandibular plane of lower molars, This study exhibited that the severity 0.1 vertical dysplasia did not change in the first premolar extraction treatment of skeletal open bite consisting of anterior teeth. However, generally within the appropriate indications, extraction of the second premolars or the first molars led to the anterior rotation of the mandible in anterior open bite extending to the posterior teeth. Key words: Open bite, teeth extraction, pubertal growth, extraction treatment. GiRiŞ İskeletsel açık kapanışın tedavisinde, belirgin bir yer darlığı olmadığı zaman bile, birinci premolar dişlerin çekimi birçok ortodontist tarafından benimsenmiştir. Eğer molar dişler, ekstrüzyon yaptırılmadan, palatal ve mandibüler düzlemler arasındaki açıdan birinci premolarların çekim boşluğuna doğru önemli miktarda ileriye doğru hareket ettirilirse, alt çenenin anterior yönde rotasyon yapacağı öne sürülmüştür. 1-3 Ancak, bazı araştırıcılar, aktif pubertal dönem içinde uygulanacak sabit ortodontik tedavinin arka dişlerin uzama eğilimini artıracağını, dolayısıyla yukarıdaki hipotezin büyüme çağındaki çocuklarda geçersiz olduğunu vurgulamışlar ve bu nedenle de pubertal büyüme atılımı tamamlanıncaya dek ortodontik tedavinin geciktirilmesini önermişlerdir. 4-6 Literatürün incelenmesinde, özellikle arka dişlere kadar uzanan açık kapanışlarda, birinci premoların yerine molar dişlerin çekimini tercih eden yazarlara da rastlanmıştır. 8 Birinci molar dişler çekilip, ikinci molarlar palato-mandibuler açıdan öne doğru taşındığında, alt çenenin anterior yönde rotasyon yaptığı, olgu sunularında gösterilmiştir istatistiksel veriler ise sadece birinci premolar çekimli tedaviler ile ilgilidir ve bu dişlerin çekimini takiben molarların önemli miktarda öne kaydığı olgularda vertikal değişiklikleri inceleyen istatistiksel çalışmalarda, alt çenenin anterior rotasyonunun gerçekleşmediği belirlenmiştir Ancak bu çalışmalarda, mekanoterapi süresince arka dişlerin uzamasını en aza indirgemek amacıyla, hastaların pubertal gelişimin daha geç devrelerinde bulunmasına özen gösterilmemiştir. Çalışmamızın amacı, pubertal büyüme atı- Iımının yavaşladığı veya sona erdiği iskeletsel açık kapanış hastalarında birinci premolarların, ikinci premolarların ve birinci molarların çekimini ve sabit "Ege Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim üyesi 114

2 C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 ortodontik tedaviyi takiben oluşan vertikal değişiklikleri İncelemektir. MATERYAL VE METOD Bu çalışma Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı'nda tedavi edilmiş 32 açık kapanış hastasının, tedavi öncesi ve tedavi sonrası lateral sefalometrik filmleri üzerinde yürütüldü. Bu hastalarda çekimli ortodontik tedavi uygulandı ve yapılan diş çekimine göre hastalar gruplandırıldı. Sadece ön dişleri ilgilendiren 15 açık kapanış hastası (6 erkek, 9 kız) tüm birinci premolarların çekimi ile tedavi edildi (E4 Grubu). Geriye kalan 17 hasta, arka dişlere (ikinci premolar veya birinci molar) kadar uzanan açık kapanışa sahipti ve 9'u (3 erkek, 6 kız) ikinci premolarların çekimi ile (E5 Grubu), 8'i (3 erkek, 5 kız) birinci molarların çekimi ile (E6 Grubu) tedavi edildi. Ayrıca, E5 ve E6 gruplarını oluştururken, birinci molar dişlerin sağlıklı olup olmamasına da dikkat edildi. Şöyle ki; E6 grubunu oluşturan hastaların birinci molarlarında ya mine hipoplazisi vardı veya birinci molarların en az birinde derin çürük veya derin dolgu mevcuttu. Tüm gruplarda hasta seçimi için diğer bir kriter çekim boşluğunun önemli bir bölümünün arka dişlerin ileri hareketi ile kullanılması idi. Böylece tüm gruplardaki hastalar 0-5 mm overjete, hafif veya orta derecede çapraşıklığa ve Sınıf I veya Sınıf II molar ilişkiye sahipti. Bu hastaların hiçbirinde ağızdışı apareyler kullanılmadı. Tüm hastalarda straightwire apareyler ile sabit ortodontik tedavi uygulandı. Çekim yerleri intermaksiller elastik uygulamaktan kaçınılarak, devamlı ark teli üzerinde Ni-Ti kapalı yaylar ile kapatıldı. Çekim boşluğunun önündeki dişin hemen distaline 30 gable bend yerleştirildi ve boşluk kapatma süresince translasyonu korumak amacıyla gerektiğinde ayarlamalar yapıldı. Tüm gruplara ait tedavi öncesi ortalama yaşlar Tablo I'de verildi. EI-bilek radyografilerine göre, hastalar MP3-H (üçüncü parmağın orta phalanx epifizi ile metafizinde kaynaşmanın başlaması) ve R-IJ (radius'un distal epifizi ile metafizinde kaynaşmanın tamamlanmak üzere olması) devreleri arasında bulunmakta idi. Diğer bir ifadeyle, bu hastalarda pubertal büyüme atılımı yavaşlamış veya sona ermişti. 17 E4 Grubu E5Grubu E6 Grubu Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD Kronolojik Yaş 14,85± ± ± 0.87 Tablo I Grupların tedavi öncesi yaşlarının karşılaştırılması. Kruskal Wallis Önemsiz i CiLT: 3, SAYI: 2 Şekil 1. Sefalometrik filmler üzerinde yapılan aç/sal ve doğrusal ölçümler. 1. SN-GoGn açısı, 2. SGn-NBa açısı, 3. Na-ANS boyutu, 4. ANS-Me boyutu, 5. Na-Me boyutu, 6. S-Go boyutu 7. UM- Palatal Plane (E4 ve E5 gruplarında maksiller birinci molarların, E6 grubunda maksiller ikinci molarların oklüzal yüzeylerinin ortasından, palatal düzleme dik uzaklık), 8.UM-SN Horizontal (E4 ve E5 gruplarında maksiller birinci molarların, E6 grubunda maksiller ikinci molarların oklüzal yüzeylerinin ortasından, SNdikey'ine horizontal uzaklık), 9. LM-Mandibular Plane (E4 ve E5 gruplarında mandibuler birinci molarların, E6 grubunda mandibuler ikinci molarların oklüzal yüzeylerinin ortasından, mandibuler düzleme dik uzaklık), 10. LM to Gn horizontal (E4 ve E5 gruplarında mandibuler birinci molarların, E6 grubunda mandibuler ikinci molarların oklüzal yüzeylerinin ortasından, Gn-dikey'ine horizontal uzaklık). Tüm sefalometrik radyograflar aynı sefalostat'da alındı. ikisi açısal, 8'i doğrusal, 1 'i oransal toplam 11 sefalometrik değişken vertikal değişiklikleri değerlendirmek için seçildi. Çift görüntülerde görüntü ortalandı. Şekil 1 'de gösterilen açısal ve doğrusal ölçümler 0.5 mm ve 0.5 derece hassasiyetle yapıldı. İstatistiksel Yöntem Sefalometrik ölçümlerin istatistiksel analizleri "bir faktör için tekrarlanmış ölçümlerin bulunduğu iki faktör deneyi (two-factor experiment with a repeated measure on one factor)" modeli kullanılarak SAS 8.0 paket programı ile yapıldı. Tedavi grubu ve zaman olarak iki faktör alındı. Tedavi grupları E4, E5, E6 olmak üzere üç düzeye, zaman faktörü tedavi öncesi ve tedavi sonrası olmak üzere iki düzeye sahipti. Zaman faktörünün önemli bulunduğu değişkenler için, sonuçlar iki faktörün önemini göz önüne alarak yorumlandı. İnteraksiyonun önemsiz olduğu durumlarda, sonuçlar doğrudan iki faktörün ana etkilerinden çıkartıldı. Varyans analizinde tedavi grup varyasyonu önemli bulunduğu zaman Duncan çoklu karşılaştırma testi uygulandı

3 C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2000 Ölçümlerin Güvenirliliği Çizim ve ölçüm hatasını belirlemek için rastgele 20 adet sefalometrik film seçildi ve ölçümler tekrarlandı. Birinci ve ikinci ölçümler arasındaki farklar eşleştirilmiş t testi ile analize edildi. Ayrıca tekrarlanmış ölçümler arasında ilişkinin derecesini belirlemek için korelasyon katsayıları hesaplandı. Kombine çizim ve ölçüm hatalarının 0.05 düzeyinde önemli olmadığı bulundu. BULGULAR Tüm gruplarda sefalometrik değişkenler için ortalamalar (mean) ve standart sapmalar (SD) Tablo II'de verildi. E4 Grubu (n=15) E5 Grubu (n=9) E6 Grubu (n=8) T. Öncesi T. Sonrası T. Öncesi T. Sonrası T. Öncesi T. Sonrası Sefalometrik Değikenler Mean SD Mean SD Mean SD Mean SD Mean SD Mean SD SN-GoGN angle SGn-NBa angle Na-ANS (mm.) ANS-Me (mm.) Na-Me (mm.) S-Go (mm.) ANS-Me\na-Me (%) Um-Palatal Plane (mm) Um-SN Horizontal (mm) LM-Mand. Plane (mm) LM-Gn horizontal (mm) Tablo II Sefalometrik değişkenler için ortalamalar ve standart sapmalar "Bir faktör için tekrarlanmış ölçümlerin bulunduğu iki faktör deneyi" modeline dayalı varyans analizi sonuçları Tablo III'de sunuldu. Varyasyon Kaynakları CİLT: 3, SAYI: 2 Duncan çoklu test gruplandırması Tablo IV de verildi. Mean N Grup Duncan Gruplandırması E4 A E5 B E6 B Tablo IV E4,E5,E6 gruplarının Um-Palatal Plane bakımından Duncan çoklu karşılaştırma testi sonuçları Bu test E4 ile E5 grupları arasında ve E4 ile E6 grupları arasında p<0.05 düzeyinde önemli farklılıklar gösterdi. Tedavi öncesi ve sonrası farklarının ANS-Me/Na-Me hariç tüm sefalometrik değişkenler için önemli olduğu görüldü. Zaman faktörünün önemli bulunduğu değişkenlerden; SN-GoGn, SGn-NBa, ANS-Me, Na-Me, UM-SN horizontal, LM- Mandibuler plane ve LM-Gn horizontal ölçümlerinde, tedavi öncesi ve tedavi sonrası dönem arasında gözlenmiş farklar gruplarda benzer şekilde gerçekleşmediği için, grup x zaman interaksiyonu önemli idi. Önemli bulunan grup x zaman interaksiyonları grafiklerle gösterildi(şekil 2, 3,4, 5, 6, 7 ve 8). Şekil 2 SN-GoGn açısı için grup x zaman grafiksel Sefalometrik Değikenler Tedavi Grupları Zaman (T.Ö-T.S) Grup X Zaman SN-GoGN angle NS F=23.76*** F=4.75* SGn-NBa angle NS F=17.73*** F=3.49* Na-ANS (mm.) NS F=200.18*** NS ANS-Me (mm.) NS F=184.67*** F=13.95*** Na-Me (mm.) NS F=245.81*** F=7.21** S-Go (mm.) NS F=398.73*** NS ANS-Me\na-Me (%) NS NS F= 4.36* Um-Palatal Plane (mm) F=4.09* F=372.22*** NS Um-SN Horizontal (mm) F=16.20** F=714.81*** F=10.85** LM-Mand. Plane (mm) NS F=295.61*** F=3.42* Şekil 3 SGn-NBa açısı için grup x zaman grafiksel LM-Gn horizontal (mm) F=21.35*** F841.16*** F=22.15*** NS:Önemsiz *p<0.05, **p<0.001, ***p< Tablo III Bir faktör için tekrarlanmış ölçümlerin bulunduğu iki faktör deneyi ne dayalı varyans analizinin sonuçları Tablo III "Bir faktör için tekrarlanmış ölçümlerin bulunduğu iki faktör deneyi" ne dayalı varyans analizinin sonuçları. UM-SN horizontal, UM-Palatal plane ve LM-Gn horizontal uzaklıklarında, gruplar arasında istatistiksel olarak önemli farklılıklar vardı. Ancak, UM-SN horizontal ve LM-Gn horizontal uzaklıkları için, tedavi gruplarındaki fark zaman faktöründen bağımsız değildi; grup x zaman interaksiyonu bu değişkenler için önemli bulundu. UM-Palatal plane uzaklığında ise interaksiyonun önemsiz olduğu görüldü ve değişken için 116 Şekil 4 ANS-Me için grup x zaman grafiksel

4 C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKULTESİ DERGİSİ 2000 CiLT: 3, SAYI: 2 Şekil 6 UM-SN Horizontal için grup x zaman grafiksel Şekil8:UM-Gn Horizontal için grup x zaman grafiksel Şekil 5 Na-Me igin grup x zaman interaksi yonunun grafiksel Ş Şekil :7LM-Mand. Plane için grup x zaman grafiksel SN-GoGn açısı E4 grubunda tedavi suresince hemen hemen aynı kalırken, E5 ve E6 gruplarında bu açıda azalmalar oldu. En büyük azalma E6 grubunda gerçekleşti (Sekil 2). E4 grubunda tedavi sonunda SGn-NBa açısında herhangi bir fark yok gibiyken, E5 ve E6 gruplarında bu açıda artışlar gözlendi (Sekil 3). ANS-Me boyutu turn gruplarda arttı; en büyük artış E4 grubunda, en küçük artış E6 grubunda oldu (Sekil 4). Na-Me boyutu da tüm gruplarda artmıştı; en büyük artışın E4 grubunda, en küçük artışın E6 grubunda olduğu belirlendi (Sekil 5). Üst molar dişlerin ileri hareketi en fazla E6 grubunda gerçekleşirken, E4 grubunda bu diş- lerin hareketi E5 grubundan biraz daha fazla oldu (Şekil 6). Alt molar dişlerin dentoalveolar yükseklikleri E5 ve E6 gruplarında benzer miktarlarda artarken, E4 grubundaki artış diğer iki gruptan daha fazla idi (Şekil 7). Alt molar dişlerin ileri hareketi E4 ve E5 gruplannda benzer miktarlarda iken, E6 grubunda diğer iki gruptan daha büyük oldu (Şekil 8). TARTIŞMA Dik mandibuler düzlemli hastalarda dişlerin çekimi, klinisyenler arasında yaygın olarak uygulanmaktadır. Sıklıkla premolar dişlerin çekilmesindeki amaç, alt çenenin anterior rotasyonuna olanak tanımak için, molar dişleri mezyale doğru taşımaktır. Diğer taraftan da, molar dişlerin protraksiyonu esnasında, bu dişlerin ekstruzyonunu önlemeye çalışmanın gerekliliği vurgulanmaktadır. 19,24 Bu nedenle, sabit aparey tedavisine vertikal chin-cup ilavesi tavsiye edilmektedir. Bazı araştırıcılar da, aktif pubertal büyümenin azaldığı dönemde arka dişlerin ekstrüzyona eğilimi azalacağı gerekçesiyle, diş çekimlerinin gerekli olduğu ve hastanın vertikal yüksekliklerin kontrolü için gerekli apareyleri kullanmak istemediği durumlarda, geç tedaviyi önermektedirler. 4,6,22,24 Bu doğrultuda "Özellikle pubertal büyüme atağının yavaşladığı yada sona erdiği adolesanlarda, diş çekimini takiben arka dişlerin mezyale doğru kayması, minimal ekstrüzyonla veya hiç ekstrüzyon olmaksızın gerçekleşebileceğinden, alt çene anterior yönde rotasyon yapacaktır" şeklinde bir teoriyi öne sürmek mümkündür. Yukarıdaki hipotez doğrultusunda hastanın sahip olduğu açık kapanış tipine göre hangi dişin çekilecek olması önemlidir. Alt çenenin anterior rotasyonunu engelleyen arka dişlerdeki okluzal temaslar, en öndeki okluzyon halindeki dişlerin çekimi ile azaltılır. Geri kalan okluzal temaslar da palatomandibuler açıdan öne doğru kaydırılır. Çalışmamızda gruplar bu mantığa göre oluşturulmuştur. Ancak E5 ve E6 gruplarını oluştururken birinci molarların sağlıklı olup olmamasına göre yukarıdaki mantığın biraz dışına çıkılmıştır; örneğin: okluzal temasların sadece birinci ve ikinci molarlarda olduğu açık kapanışta, eğer birinci molar dişler sağlıklı ise birinci molarların yerine ikinci premolar dişler çekilmiştir. Staggers 13, ve 1994 yıllarında yayınlanan iki araştırmasında birinci premolar çekimini takiben vertikal boyutlardaki değişiklikleri tartışmıştır. Ancak bu çalışmalarda, hastaların vertikal büyüme modelini tanımlayacak vertikal boyutlar ve açılar ile ilgili ortalama değerlere yer vermeden, sadece vertikal boyutlar ve açılardaki değişiklikler ile ilgili istatistiksel veriler sunulmuştur. 117

5 C.Ü. DİŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CiLT: 3, SAYI: 2 Staggers 13 'ın ilk çalışmasında, maksiller molarların 4.8 mm ve mandibuler molarların 3.7 mm ileri hareketi olmuştur. Aynı dişlerde sırasıyla, ortalama 3.0 mm ve 3.4 mm ekstrüzyon ölçülmüştür. Araştırıcı ekstrüzyonu ortodontik mekaniklerin tümünün ekstrüziv yapıda olmasına bağlamış ve arka dişler ileri hareket etse bile, ekstrüzyonun vertikal boyutlardaki kaybı önlediğini belirtmiştir. 13 Staggers 16 ikinci çalışmasında mandibuler düzlem açısında azalma gerçekleşmemesini, bu araştırmalarında arka dişlerin öne hareketinin olmamasına bağlamıştır. Araştırıcının birinci çalışmasında tedavi öncesi yaş 9 ila 16 arasında değişmekteydi. 13 İkinci çalışmasında yaş sınırı oldukça geniş (10 ila 24 yıl) olup, ortalama yaş 14 yıl, 5 ay idi. 16 Klapper ve arkadaşları 14 premolar çekimli ortodontik tedavinin uygulandığı, dolikofasiyal büyüme modeline sahip 12 ila 15 yaşları arasındaki oğlan çocuklarında molar dişlerin öne hareketi ile yüz eksenindeki değişiklik arasındaki ilişkiyi incelediklerinde, ikisi arasında önemli bir korelasyon bulamamışlardır. Cusimano ve arkadaşları, 15 yaş ortalaması 11 yıl, 10 ay olan high angle hastalarda mandibuler düzlem açısındaki değişiklikleri araştırmışlardır. Araştırıcıların sefalometrik analizi maksiller molarların 5.0 mm ileri, 3.2 mm oklüzal hareketini, mandibuler molarların 4.1 mm ileri, 2.2 mm oklüzal hareketini göstermiştir. Cusimano ve arkadaşlarına 15 göre ekstrüzyon hem büyümeye hem de tedaviye bağlı olup, arka dişlerin mezyalizasyonunun kapanışı artırıcı etkisini engellemekte; sonuçta mandibuler düzlem açısı değişmeden, normal büyüme ve gelişim ile yüzün vertikal boyutları artmaktadır. Tekrar vurgulayacak olursak, yukarıdaki 13,16 çalışmalarda sabit tedavi süresince arka dişlerin uzamasını en aza indirgemek amacıyla hastaların pubertal gelişimin daha geç devrelerinde bulunması gibi bir kriter hasta seçiminde gözönünde bulundurulmamıştır. Birinci premolarların esas olarak çapraşıklığı çözmek amacıyla çekildiği, dolayısıyla arka dişlerin protraksiyonunun minimal olduğu veya hiç olmadığı diğer çalışmalarda posterior veya anterior önemli alt çene rotasyonu ortaya çıkmamıştır. 25,27 Arat ve işeri28'nin çalışmasında ise, hastaların çoğunun pubertal büyümenin daha geç devrelerinde bulunması ve high pull headgear kullanması gerçeğine rağmen, Edgewise grubunda mandibuler arka dişlerin ekstrüzyonunun bir sonucu olarak istatistiksel olarak önemli, alt çenenin posterior rotasyonu saptanmıştır. Dougherty 29 premolar çekimli ve çekimsiz olarak tedavi edilmiş farklı yaş sınırlarında (9-11, 11-13, 13-15, 15-18) hastaları incelemiş, sonuçta tüm yaş gruplarında ve çekimli çekimsiz olguların hepsinde mandibuler düzlem açı- 118 sında hafif bir artış bulmuştur. Ancak bu hastalarda Tweed ankraj kuvvetlendirme bükümleri uygulanmıştı. Bu mekaniklerin ekstrüziv etkisi olduğundan 16 mandibuler düzlem açısındaki artış muhtemelen bu mekaniklerin sonucu idi. Çalışmamızın E4 grubunda maksiller molarların 3.66 mm ve mandibuler molarların 4.14 mm öne hareketi olmuştur (Tablo II). Ortalama oklüzal hareket maksiller molarlar için 2.29 mm ve mandibuler molarlar için 2.4 mm bulunmuştur (Tablo II). Ortodontik ekstrüzyon, Staggers 16 tarafından tarif edildiği gibi maksiller birinci moların palatal düzleme, mandibuler birinci moların mandibuler düzleme uzaklığında artışlar ile gösterilmiştir. Bu grupta SN- GoGN ve SGn-NBa açılarında ve ANS-Me/NaMe oranında belirgin değişiklikler gözlenmemiştir dolayısıyla alt çenenin önemli rotasyonu olmamıştır (Tablo III, Şekil 2 ve 3). Mevcut çalışma pubertal büyüme atılımının yavaşladığı veya sona erdiği hastalarda bile, birinci premolarların çekimini takiben molar dişlerin öne kaydırılması esnasında bu dişlerde önemli ekstrüzyon olduğunu ve bu ekstrüzyonun alt çenenin anterior rotasyonunu engellediğini ortaya koymuştur. İkinci premolar dişlerin çekiminin arka dentoalveoler yüksekliğini azaltacağını, böylece bu dişlerin çekiminin açık kapanış vakalarının tedavisinde faydalı olacağına inanılmıştır Garlington ve Logan 33 erken karışık dişlenmede alt ikinci premolar jermlerinin çıkartılması ve ortodontik tedaviyi takiben, alt arka alveolar yükseklikte sadece 1.9 mm artış ile mandibuler düzlem açısında 0.8 lik bir azalma göstermişlerdir. Bu araştırıcılar alt birinci molarların erken dönemde mezyale kaymasının arka alveolar yükseklikteki artışı azalttığını vurgulamışlardır. 33 Çalışmamızda E5 grubunda maksiller ve mandibuler birinci molarların yüksekliği sırasıyla, ortalama 1.76 mm ve 1.79 mm artmıştır (Tablo II). Bu değerler gerek bizim çalışmamızda gerekse diğer çalışmalarda 13,15,16,24,29 birinci premolar çekimli tedavilerde ölçülen değerlerden daha düşük idi. SN-GoGN ve SGn-NBa açılarında alt çenenin anterior rotasyonunu destekleyecek şekilde belirgin değişiklikler gözlendi (Tablo III, Şekil 2 ve 3). Önceki vaka raporları 8-12 ile uyumlu olarak, çalışmamızın E6 grubunda, SN-GoGN ve SGn-NBa açılarında önemli değişiklikler, alt çenenin anterior yönde rotasyon yaptığını göstermiştir. Bu rotasyon E5 grubuna göre daha belirgindir (Şekil 2 ve 3). Aradaki fark, muhtemelen, E5 grubuna kıyasla E6 grubunda molar dişlerin daha fazla öne hareketine bağlıdır (Şekil 6 ve 8). Çalışmamız "aktif büyümenin azaldığı dönemde, çekimli ortodontik tedavi süresince arka dişlerin ekstrüzyona eğilimi azalır;

6 C.Ü. DİŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 dolayısıyla çekimli tedavi pubertal büyümenin azaldığı veya sona erdiği hastalarda alt çenenin anterior rotasyonuna neden olabilir" hipotezinin arka dişlere kadar uzanan açık kapanışlar için geçerli olduğunu ortaya koymuştur. Dikey büyüme gösteren hastalarda, alt çenenin posterior rotasyonunun merkezi en arkadaki oklüzyon halindeki molar dişlerdir. 5 Bu posterior rotasyoh dentoalveolar kompensasyonun derecesine bağlı ön açık kapanış ile sonuçlanabilir veya sonuçlanmayabilir. Vertikal çene ilişkisi artmasına rağmen, ön açık kapanışın görülmediği olgularda, vertikal dentoalveolar kompensasyon tamdır. Arka dişlere kadar uzanan açık kapanışlarda tersine kompensasyon yoktur, hatta negatiftir. 6,34-36 Buna göre, tüm gruplar benzer açık kapanış iskelet modeline sahip olmasına rağmen, E5 ve E6 gruplarına kıyasla, E4 grubunda birinci premolarları veya hem birinci hem de ikinci premolarları ilgilendiren bir kompensasyonun olduğu kabul edilmelidir. Böylece E4 grubunda, molar dişlerin dentoalveolar kompensasyonun mevcut olduğu premolar çekim yerine ileri hareketi süresince, özellikle alt molar dişler ekstrüzyona daha hassas olabilir. Diğer bir ifadeyle, E4 grubunda alt molarların daha fazla ekstrüzyonu dentoalvelar kompansasyon mekanizması ile ilgili olabilir (Şekil 7). Bu grupta sadece alt molar dişlerin daha fazla ekstrüzyonu, ortodontik tedavi süresince mandibular alveol yükseklik artışı maksilladan daha fazla olur,20 görüşüyle de uyumludur. Alt molar dişlerdeki ekstrüzyonun bir diğer nedeni de tedaviyle ilgili olabilir. Şöyle ki; öne kaydırılan diş sayısı arttıkça uygulanan mekanik yetersiz kalmış, böylece dişlerin vertikal kontrolu zorlaşmış olabilir. Sonuçta; E4 ve E5 gruplarında molar dişlerin benzer miktarlarda protraksiyonuna rağmen, E4 grubunda alt molarların daha fazla ekstrüzyonu bu grupta alt çenenin belirgin öne rotasyonunu engellemiştir. Çalışmamızda üst molar dişlerin palatal düzleme uzaklığında, gruplar arasında önemli farklar bulunmuştur. Bu mesafenin E4 grubunda diğer iki gruptan daha büyük olmasına rağmen, tedavi öncesi ve tedavi sonrası dönem arasında gözlenmiş farklar gruplarda benzer şekilde gerçekleştiğinden bu ölçüm için grup x zaman interaksiyonu önemli bulunmamıştır (Tablo III ve IV). Ayrıca molar dişierin öne hareketinin miktarını değerlendirmek için ölçülen UM-SN horizontal ve LM-Gn horizontal uzaklıklarında da gruplar arasında önemli farklar bulunmuştur (Tablo III). Bu farklar muhtemelen E4 ve E5 grubunda birinci molarlardan, E6 grubunda ikinci molarlardan referans düzlemine olan uzaklıkların ölçülmesine bağlıdır. Bu ölçümler için grup x zaman interaksiyonu da önemlidir. CiLT:3, SAYI: 2 Sık görülmeyen açık kapanış anomalisine, hasta yaşı ve çapraşıklığın miktarı gibi kriterlerin de eklenmesi nedeniyle, hem çalışma örneklerimiz küçüktür hem de arzu edilmesine rağmen, tedavi edilmemiş kontrol grubu oluşturulamamıştır. Nanda ve Rowe 37 pubertal büyüme hamlesinin üç yıl öncesinden üç yıl sonrasına kadar olan dönemde yüzün arka boyutlarındaki artışın yüzün ön boyutlarına göre aynı oranda gerçekleşmemesine bağlı iskeletsel açık kapanışın azalabileceğini veya şiddetini koruyabileceğini bildirmişlerdir. Nanda 38 'nın bir başka çalışmasında, tedavi görmemiş açık kapanış bireylerinde 15 yaşından 17 yaşına kadar, kızlarda biraz daha az olmak üzere genelde mandibuler düzlem açısında yaklaşık 0.5 azalma gözlenmiştir. Çalışmamızda tüm gruplar için tedavi öncesi ortalama yaş, yaklaşık 15 olup, ortodontik tedaviler 2 yıl civarında sürmüştür. Bu bağlamda Nanda 38 'nın çalışmasında yukarıdaki yaş grubu için verilmiş değerlerle karşılaştırdığımızda, mandibuler düzlem açısındaki azalma E5 grubunda biraz daha fazla, E6 grubunda daha da fazla gerçekleşmiştir. Diğer taraftan, postpubertal dönemde alt çenenin posterior rotasyonunu bildiren çalışmalar 39,40 da gözardı edilmemelidir. Aktif pubertal büyümenin kızlarda erkeklerden yaklaşık 2 yıl daha erken sona erdiği ve genelde bunun 14 yaşında olduğu kabul edilmiştir. 17,41 Bununla uyumlu olarak tedavi öncesi ortalama yaşların yaklaşık 15 olduğu ve hastaların çoğunun kızlardan oluştuğu bu çalışmada, hastalar pubertal büyüme atılımının yavaşladığı veya sona erdiği dönemdedirler., Bu çalışmada tüm yüz yükseklikleri artmıştır. Özellikle ANS-Me ve Na-Me boyutlarındaki değişiklikler hem tedaviye hem de büyümeye bağlı olduğundan, alt çenenin kapanma rotasyonu gösterdiği E5 ve E6 grubunda bu boyutlar, E4 grubundaki kadar artış göstermemiştir (Şekil 4ve 5 ). SONUÇ Pubertal büyüme atılımının yavaşladığı veya sona erdiği iskeletsel açık kapanış hastalarında yürütülen bu çalışmada; tedavi "diş çekimi ve geri kalan arka dişlerin öne kaydırılması" şeklinde planlanmıştır. Çekimli ortodontik tedaviyi takiben şu sonuçlar elde edilmiştir: 1-Ön dişleri ilgilendiren açık kapanışın birinci premolar çekimli ortodontik tedavisinde belirgin bir mandibular rotasyonal değişiklik gözlenmemiştir. 2-Arka dişlere kadar uzanan açık kapanışın, uygun endikasyonlar içinde ikinci premolar veya birinci molar çekimli ortodontik tedavisi, alt çenenin anterior rotasyonu ile sonuçlanmıştır. 119

7 C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 TEŞEKKÜR Çalışmada istatistik işlemlerdeki katkıları nedeniyle Ege Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Bilgisayar Bilimleri Mühendisliği Bölümü öğretim üyelerinden Sn. Prof. Dr. Fikret ikiz'e teşekkür ederim. KAYNAKLAR 1- Isaacson JR, Isaacson RJ, Speidel TM, Worms FW. Extreme variation in vertical facial growth and associated variation in skeletal and dental relations. Angle Orthod 1971; 41: Ricketts RM. Features of the bioprogressive therapy. Denver: Rocky Mountain Orthodontics; p Ülgen M. Ortodontic Tedavi Prensipleri. Ankara: Ankara Üniversitesi; p. 72, Shudy F. Vertical growth versus anterioposterior growth as related to function and treatment. Angle Orthod 1964; 34: Bjork A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod 1969; 55: Neilsen i. Vertical malocclusions: Etiology, development, diagnosis and some aspects of treatment. Angle Orthod 1991; 61: Frankel R, Frankel C. Functional aspects of molar extraction in skeletal openbite. In: Graber LW, editor. Orthodontics state of the art essence of the science. St. Louis: Mosby; p Dale JG. Guidance of occlusion: serial extraction. In: Graber TM, Swain BF, editors. Orthodontics Current Principles and techniques. St Louis: Mosby; p Arvystas MG. Treatment of anterior skeletal open-bite deformity. Am J Orthod 1977; 72: Cooke MS, Newsome PRH. Combined orthodontic and restorative correction of severe anterior open bite. Pediatric Dentistry 1990;21: Ortial J-P. Vertical dimension and therapeutic choices. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 108: Vade n JL. 'Nonsurgical treatment of the patient with vertical discrepancy. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 113: Staggers JA. A comparison of results of second molar and first premolar extraction treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 98: Klapper L, Navarro SF, Bowman D, Pawlowski B. The influence of extraction and nonextraction orthodontic treatment on brachyfacial and dolichofacial growth pattern. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101: Cusimano C, McLaughlin RP, Zernik JH. Effects of first bicuspid extractions on facial height in high-angle cases. J Clin Orthod 1993; 27: Staggers JA. Vertical changes following first premolar extractions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 105: CiL T: 3, SAYı: Pearson LE. Vertical control through use of mandibular posterior intrusive forces. Angle Orthod 1973; 43: Pearson LE. Vertical control in fully-banded orthodontic treatment. Angle Orthod 1986; 56: Taner-Sarısoy L, Darendeliler N. The influence of extraction orthodontic treatment on craniofacial structures: Evaluation according to two different factorso Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115: Kocadereli i. The ehects first premolar extraction on vertical dimension. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: Yamaguchi K, Nanda RS. The effects of extraction and nonextraction treatment on the mandibular position. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100: Arat M, lşeri H. Orthodontic and orthopaedic approach in the treatment of skeletal open bite. Eur J Orthod 1992; 14: Dougherty H. The effect of mechanical forces upon the mandibular buccal segments during orthodontic treatment. Am J Orthod 1968; 54: Logan LR. Second premolar extraction in Class Iand II. Am J Orthod 1973; 63: Brandt S. Different extractions for different maloccclusions. Am J Orthod 1975; 68: Joondeph D, Riedel RA. Second premolar serial extraction. Am J Orthod 1976; 69: Garlington M, Logan LA. Vertical changes in high mandibular plane cases following enucleation of second premolars. Angle Orthod 1990; 60: Solov B. The dentoalveolar compensatory mechanism: background and clinical implications. Br J Orthod 1980; 7: Chang Y II, Moon SC. Cephalometric evaluation of the anterior open bite treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115: Altuğ Z. Alt çenenin aşağı ve arkaya rotasyon gösterdiği olgularda ortodontik bölgelerdeki bozulan ve yeni kurulan ilişkilerin araştırılması. Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 1987; 14: Nanda SK, Rowe TK. Circumpubertal growth spurt related to vertical dysplasia. Angle Orthod 1989; 59: Nanda SK. Growth patterns in subjects with long and short faces. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 98: Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption. Am J Orthod 1972;62: Nemeth RB, Isaacson RJ. Vertical anterior relapse. Am J Orhod 1974; 65: Foley TF, Mamandras AH. Facial growth in females 14 to 20 years of age. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101: Hagg U, Taranger J. Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the pubertal growth spurt. Acta Odontol Scand 1980; 38: Cody RP, Smith JK. Applied statistics and the SAS programming Language. New Jersey: Simon & Schuster/A Viacom, şcan HN, Akkaya S, Koralp E. The effect of the spring-ioaded posterior bite-block on the maxillo-facial morphology. EurJ Orthod 1992;14: Schudy FF. The rotation of the mandible resulting from growth; Its implications in orthodontic treatment. Angle Orthod 1965;35: Schudy FF. The control of vertical overbite in clini cal orthodontics. Angle Orthod 1968; 38: Pearson LE. Treatment of Class ii backward rota ting malocclusions. In: Nanda R, editor. Biomechanics in clinical orthodontics. Philadelphia: WB Saunders; pp YAZIŞMA ADRESi: Doç. Dr. Aynur Aras Ege Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Bornova 35100, İzmir Fax: arasa@dishekimligi.ege.edu.tr