Plevral Boşluğun Drenaj Yöntemleri, Dren Çeşitleri ve Dren Takip Esasları

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine xxxx Plevral Boşluğun Drenaj Yöntemleri, Dren Çeşitleri ve Dren Takip Esasları Mahmut Tokur, İbrahim Can Kürkçüoğlu, Hatice Tuba Koç Giriş İntraplevral mesafede gelişen patolojilerde, toraksa ve mediastene yönelik cerrahi girişimlerde plevra boşluğunun drenajı çoğunlukla gereklidir. Plevral boşlukta sıvı, kan, cerahat, hava birikmesi plevral drenaj gerektirebilen patolojik durumlardır. Bu amaçla torasentez, tüp torakostomi ve diğer torakal kateterlerin yerleştirilmesi uygulanan yöntemlerdendir. Torasentez iğne ile plevral aralıktan sıvı ve hava drenajı sağlayan bir işlem olup tanısal veya tedavi amacıyla uygulanabilir. Tüp torakostomi plevral boşluğa dren yerleştirilmesi işlemi olup bu işlemde plastik, silikon, kauçuk yapıdaki drenler kullanılabilmektedir. Bazen de bu işlemler kılavuz aparatlarla desteklenmiş ince drenlerle yapılmaktadır. 1-Torasentez İle Plevral Drenaj Plevral sıvının bir iğne ya da anjioket gibi kateterler ile aspirasyonu işlemidir. Torasentez endikasyonları a) Tanısal torasentez Torasentez sıklıkla plevral sıvı örneğinin etiyolojiye yönelik incelenmesi maksadıyla tanısal amaçla yapılır. Nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda torasentez işlemi endikedir [1]. Torasentez hastaların %75 inde tanı koydurucu, kalan hastaların %20 kadarında ise yol gösterici olmaktadır [2]. b)tedavi amaçlı (terapötik) torasentez Tedavi amaçlı torasentez için temel endikasyonlar; 1. Plevral efüzyona sekonder gelişen dispneyi ortadan kaldırmak 2. Plevral sıvıyı boşaltarak alttaki akciğer parankimini daha iyi değerlendirilebilmek (tanı ve tedavi amaçlı) 3. Plevral enfeksiyonların tedavisidir. Diğer bir terapötik torasentez endikasyonu da parsiyel spontan pnömotorakstır. Torasentez ile hava basitçe aspire edilebilir. Malign plevral efüzyonlu hastalarda torasentez, diğer yöntemlerin kullanılmadığı, genelde kısa yaşam beklentisi olan terminal dönemdeki hastalarda seçilecek yöntemdir. Plöredezis yapılamayan hastalarda işlem tekrarlanabilir [3]. Terapötik torasentezde çok fazla miktarlarda sıvı boşaltılması protein kaybına neden olabilir. Bu nedenle sadece dispneik hastalarda tek seferde çok miktarda miktarda plevral sıvı drenajı yapılmalı, dispnesi olmayan mediastinal şiftli hastalarda ise az miktarda ve seri torasentezler ile sıvı drenajı yapılmalıdır. Tansiyon pnömotoraksta acil müdahale için flebotomi iğnesi, lumbar ponksiyon iğnesi ya da kalın lumenli bir iğne kullanılabilir. Kontraendikasyonları Torasentez basit ve güvenli bir işlemdir. Kesin bir kontrendikasyonu yoktur, ancak rölatif kontrendikasyonları vardır [4]. Kanama diatezi en önemli kontraendikasyondur. Antikoagülan ve özellikle trombolitik ilaç kullanan hastalarda trombosit ya da plazma replasmanı sonrası işlem gerçekleştirilebilir. Bununla beraber durumun aciliyetine bağlı olarak ince iğne kullanılarak her hastaya torasentez yapılabilir [1]. Hastanın mekanik ventilatöre bağlı olması veya pnömonektomili olup, kalan akciğer tarafında az miktarda sıvı olması ise rölatif kontraendikasyonlardır [5]. Herpes Zoster veya piyodermi gibi lokal cilt lezyonlarının olması durumunda bu alandan torasentez yapılmamalıdır. Teknik Torasentez için gerekli malzemeler Tablo 1 de belirtilmiştir. Girişimden önce mutlaka yapılacak işlem hastaya anlatılmalı ve yazılı onayı alınmalıdır. Torasentez yapılmadan önce grafiler mutlaka tekrar gözden geçirilerek işlemin yapılacağı alan dikkatle seçilmelidir. Her iki hemitoraks yeniden muayene edilmelidir. Tablo 1. Tanısal torasentez için gerekli malzemeler Tanısal torasentez için gerekli malzemeler 20 veya 21 Gauge uzunluğunda iğne ucu (sarı veya yeşil enjektör ucu) Lokal anestezik (%2 lik lidokain) Antiseptik solüsyon Steril eldiven, steril spanç, delikli ve deliksiz steril örtü Yapıştırıcı flaster 10 ml ve 50 ml lik birkaç adet enjektör (lokal anestezi ve sıvı örneği toplamak için) Ultrasonografi eşliğinde yapılan torasentezlerin düz grafilere bakılarak yapılan torasentezlere göre plevral sıvıyı saptamakta ve drenaj için uygun alanı seçmekte üstün olduğu öne sürülmektedir [6]. Torasentez steril koşullara uyularak yapılmalıdır. Hasta sırtı hekime dönük olarak dik oturmalı, başı ve kolları yastıklarla desteklenmelidir. Hasta oturamayacak kadar düşkün ise Sorumlu Yazar: Mahmut Tokur, Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD. K.Maraş, Türkiye. T.: mahmuttokur@hotmail.com Journal of Clinical and Analytical Medicine 1

2 / Chest Drains plevral efüzyon olan taraf üstte olacak şekilde yatağın kenarına yatırılarak işlem gerçekleştirilir. Bir diğer seçenek yatak başının yükseltilerek hasta oturur konumda ve işlem yapılacak taraf kolu başının üstünde iken midaksiller hattan torasentez yapılmasıdır [7]. Torasentez genellikle posteriordan vertebraların 5-10 cm laterali ile ön aksiler hat arasında kostaların kolaylıkla palpe edilebildiği alandan güvenle yapılabilir. Lokülasyondan şüphelenilmiyorsa, orta skapular hat 6. veya 7. interkostal aralıktan ponksiyon yapılır [6]. İğnenin giriş yeri interkostal aralıkta alttaki kostanın üstüne yakın olmalıdır. Böylece kostaların alt kenarından geçen arter, ven ve sinirlerin zarar görme olasılığı engellenir [8] (Resim 1). Tablo 2. Torasentez komplikasyonları Torasentez komplikasyonları Pnömotoraks Hemotoraks Re-ekspansiyon akciğer ödemi Hava embolisi Plevral enfeksiyon İğnenin giriş yolu üzerinde tümör implantasyonu Komplikasyonları Torasentez sonrası komplikasyonlar nadir olmakla birlikte terapötik torasentezlerde komplikasyon oranı yükselmektedir [2]. En çok görülen komplikasyon pnömotorakstır (Tablo 2). İşlemi yapan hekimin deneyimsizliği, küçük ya da loküle efüzyonlar, kalın göğüs duvarı, hastanın koopere olmaması komplikasyonlar için risk faktörleridir [2,9-13]. İnterkostal damarların zedelenmesi sonucu ya da kanama diatezi olan hastalarda hemotoraks ortaya çıkabilir. Damarların zedelenmemesi için torasentez iğnesi seçilen kostanın üst kısmından ilerletilmelidir. Yine de interkostal arterlerin yaşlı hastalarda tortuöze hale gelmesi nedeniyle yaralanma kolaylaşabilir [10-13]. Resim 1. Torasentez işlemi Dikkatli bir yer belirleme ve torasentez işlemine karşın plevral sıvı alınamazsa bir alttaki interkostal aralıktan girişim tekrarlanmalıdır. İşlem sırasında hava kabarcıkları aspire edilirse akciğer parankimi yaralanmış olabilir. Eğer ne sıvı ne de hava geliyorsa işlem çok aşağıdan yapılmış olabilir, bir üst aralıktan tekrarlanmalıdır. Çok aşağıdan yapılan girişimlerde diyafram zedelenirse hastalar aynı taraf omuzlarına vuran ağrı hissederler. Enjektöre kan gelirse dalak veya karaciğere girilmiş olabilir, hemen aspirasyona son verilip hasta kanama yönünden izlenmelidir. Göğüs duvarı kalınlığı fazla olan kimi hastalarda enjektörün ucuna lomber ponksiyon iğnesi ya da uzun bir intraket (gri intraket gibi) takılarak daha derine ulaşılabilir. Plevral sıvı çok yoğun ise kalın iğneler kullanmak gerekebilir. İki veya daha fazla girişime rağmen plevral sıvı alınamıyorsa ultrasonografi ile sıvı varlığı ve lokalizasyonu kontrol edilmelidir [7]. Tedavi amaçlı torasentezde sıvının boşaltma işlemi daha uzun süreceğinden ve sıvı azaldıkça iğne ucunun akciğeri yaralama ihtimali artacağından bu işlem için plastik veya teflon kateterler kullanılabilir. Böylece pnömotoraks gelişimi önlenmiş olur. Torasentez sırasında yoğun öksürük, göğüste sıkışma veya ağrı gibi beklenmeyen semptomlar meydana geldiğinde işlem sonlandırılmalıdır [1]. Tanı ve tedavi amaçlı torasentezden sonra pnömotoraks gelişip gelişmediğini görmek için kontrol akciğer grafisi çekilmelidir. 80 Journal of Clinical and Analytical Medicine 2 Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevral enfeksiyonların %2 sinin nedeni torasentezdir [11]. Plevra boşluğunun kontamine olmaması için işlem sırasında sterilizasyon koşullarına özenle uyulmalıdır. Daha nadir komplikasyonlar olarak karaciğer veya dalak zedelenmesi, yumuşak doku enfeksiyonu, lokal anestezik ilaçlara bağlı reaksiyonlar ortaya çıkabilir [10-12]. Plevral sıvının hızlı boşaltılması ile akciğerin hızla ekspansiyonu sonucu pulmoner ödem oluşabilmektedir. Pulmoner ödem reperfüzyon hasarı ile kapiller geçirgenlik artışına bağlıdır ve tek taraflıdır. Bu komplikasyonu önlemek için tek seferde 1 litreden fazla sıvı boşaltılmamalı, torasentez sırasında hastada öksürük, nefes darlığı veya göğüs ağrısı ortaya çıkarsa işlem derhal sonlandırılmalıdır. İntraplevral basınç ölçümü yapılabilen olgularda basınç 20 cm. su altına düşene kadar sıvı drenajına devam edilebilir [14-15]. Torasentez sırasında hastalarda parsiyel arteriyal oksijen basıncında (po2) 20 mm Hg ya varan düşmeler olabilir [4,15]. Ayrıca bradikardi, hipotansiyon ve kalp atım hacminin azalması ile kendini gösteren vazovagal refleks ortaya çıkabilir. Bulgular intramuskuler yolla verilen 1 mg atropin ile ortadan kalkar. Çeşitli duygusal veya fiziksel uyarılarla benzer bir durum periferik vasküler direncin düşmesi ile kendini gösterir, hastalarda hipotansiyon, solukluk, soğuk cilt, baygınlık hissi ortaya çıkar, ancak bradikardi olmaz. Bu durumda atropinin yararı yoktur. İşleme hemen son verilmeli ve hasta ters Trendelenburg pozisyonuna getirilmelidir [7,11]. 2-Büyük Çaplı ile Plevral Drenaj Lilienthal ın [16] 1922 yılında toraks cerrahisi geçiren hastalarda göğüs tüpü kullanmasını takiben bu işlem plevral boşluğun drenajında standart haline gelmiştir. Plevral boşluktaki hava ya da sıvının dren denilen boru şeklindeki tüpler yerleştirilerek steril koşullarda drene edilmesi işlemi tüp torakostomi (göğüs tüpü) olarak adlandırılmaktadır. Bu amaç-

3 ki kateterlerdir. Değişik çap ve uzunlukta imal edilmiş olup, üzerinde dren içerisine hava ve sıvı akışına izin veren delikler yer alır (Resim 2). Göğüs tüpü uygulaması özellikle pnömotoraks ve ampiyem tedavisi nedeniyle dünya savaşları sırasında gündeme gelmiş, cerrahi ve anestezi tekniklerinin gelişmesi ile birlikte kardiyak ve akciğer cerrahi uygulamalarının rutin bir öğesi olmuştur. Tüp tora- / Chest Drains kostomi endikasyonları Tablo 3 te özetlenmiştir. Asemptomatik olan parsiyel pnömotorakslar göğüs tüpü yerine daha az travmatik basit aspirasyon ile tedavi edilebilir ya da oksijen verilerek izlenebilirler. Ancak altta yatan akciğer ya da kardiyak hastalığı olan kişilerde, belirgin solunum sıkıntısı varlığında ya da aspirasyon sonrası tekrarlayan pnömotorakslarda göğüs tüpü konulmalıdır. Yaşamı tehdit eden tansiyon pnömotorakslarda ise acil koşullarda iğne/kateter aspirasyonu ile plevra içi basınç düşürüldükten sonra zaman yitirmeden göğüs tüpü konulmalıdır. Komplike parapnömonik efüzyonlarda, hemotoraksda, bronkoplevral fistül varlığında, torakotomi ve kardiyak cerrahi operasyonları sonrasında göğüs tüpü konulması gerekir. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen ve semptomatik olan tekrarlayıcı plevral efüzyonlarda göğüs tüpü ile sıvı tamamen boşaltılır ve tüp içinden sklerozan madde verilerek plöredezis yapılır [17]. Transuda niteliğindeki plevral efüzyonlarda plevral sıvı drene edilmez, ancak tıbbi tedavi ile yeterli yanıt alınamazsa ve semptomatik ise göğüs tüpü konulduktan sonra plöredezis yapılabilir. Düzeltilemeyen koagülasyon bozuklukları göğüs tüpü konulması için kontraendikasyondur (Tablo 3) [18]. Tüp torakostomi tekniği: Tablo 4. Tüp toraksotomi işlemi için gereken malzemeler Tüp toraksotomi işlemi için gereken malzemeler Dren (10 F-36 F) Drenaj Şişesi (Tekli-Çiftli) (Şişe içerisine ml serum fizyolojik konulur) Lokal anestezik (%1-2 lik lidokain) Resim 2. Dren takma seti ve dren çeşitleri la en sık boru tipi drenler ile pesser drenler kullanılmaktadır. Bu drenlerin ucuna içerisinde belirli miktarda serum fizyolojik bulunan şişeler takıldığında ise sistem göğüs tüpü ile kapalı su altı drenajı olarak isimlendirilmektedir. Kapalı su altı drenajı plevra boşluğunun bir iğne veya ince kateter ile drene edilmesine göre daha uzun süreli ve etkili bir çözümdür. Tablo 3. Göğüs tüpü için genel endikasyonları ve kontraendikasyonlar Göğüs tüpü için genel endikasyonlar Pnömotoraks Malign plevral efüzyon Ampiyem- komplike parapnömonik efüzyon Travmatik veya iatrojenik hemopnömotoraks Akciğer, kalp, özofagus ve mediasten gibi toraks ameliyatları sonrası Göğüs tüpü için genel kontraendikasyonlar Kanama diyatezi Bül (pnömotoraks ayırımı yapılmalıdır) Yaygın plevral yapışıklık (göğüs duvarına akciğerin yaygın yapışıklığı) Pnömonektomili taraf (rölatif kontraendikasyon) (pnömonektomili taraftaki patoloji mümkünse göğüs tüpüne alternatif yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılmalıdır). Enjektör Lokal cerrahi müdahale seti Bistüri İpek sütür (0 veya 1/0) Steril eldiven, örtü ve spançlar Antiseptik solüsyon (Povidon iyot, alkol) Tüp torakostomi işlemi için gerekli araçlar Tablo 4 te özetlenmiştir. Hastada kanama diyatezi ve diğer sistemik hastalıklar iyi tanımlanmalıdır. İşleme başlamadan önce hasta bir kez daha muayene edilmeli grafileri yeniden değerlendirilmelidir. Hastaya gerekli bilgilendirme yapılıp onayı alınmalıdır. Özellikle çocuklarda olmak üzere gerekirse premedikasyon yapılmalıdır. Göğüs tüpleri doğrudan, trokar yardımı ile veya Saldinger tekniği A) Boru Tipi Silikon veya Pvc Drenler İle Plevral Drenaj Silikon veya PVC den imal edilmiş olan bu drenler boru şeklinde- Resim 3. Boru tipi Pvc dren takma işlemi Journal of Clinical and Analytical Medicine 81 Journal of Clinical and Analytical Medicine 3

4 / Chest Drains 82 Journal of Clinical and Analytical Medicine 4 Journal of Clinical and Analytical Medicine ile yerleştirilebilir (Resim 3). 1-Hasta dik oturur veya yatar pozisyonda iken drenin takılacağı taraftaki kolunu başının üzerine koyar. Genel olarak dren güvenli üçgen bölgesinden takılır. 2-Dren genellikle ön, arka ve orta aksiler hattan interkostal aralıklardan takılabilir. Ancak mümkün olduğu kadar 6. interkostalin altına inilmemeli, torakotomi hattından uzağa takılmalıdır. Hasta yatar pozisyonda iken dren takılacak ise diyafragmanın bu pozisyonda normalden daha yüksek konumda olacağı unutulmamalıdır. Apikal pnömotorakslar veya diğer apikal patolojilerde göğüs ön yüzde midklavikular hat üzerinde interkostal aralıklardan takılabilir. Ancak bu bölgeden takılan dren daha ağrılı ve dren çıkarıldıktan sonra görünür bir yerde skar gelişmesi nedeniyle çok tercih edilmemektedir. 3- İlgili hemitoraksın dezenfeksiyonu yapılır. 4-Torasentez yapılarak uygun lokalizasyon saptanır (torasentez ile sıvı veya hava aspire edilir). 5-Lokal anestezi yapılır. 6-Bistüri ile takılacak drenin kalınlığına göre interkostale veya yere parelel olmak üzere cilt insizyonu yapılır. İnsizyon kosta üzerine denk gelmelidir. 7-Cilt altı dokusu doku makası ile kaslara kadar diseke edilir. Diseksiyon direk interkostal aralığa doğru değil de kosta sırtından yapılmalıdır. Drenin toraksa giriş yeri alttaki kostanın hemen üzerinden olmalıdır. Aksi takdirde interkostal vasküler yapılar yaralanabilir. 8-Kas dokusu klemp ile aşırı diske edilmeden geçilip pariyetal plevra delinir. Pariyetal plevra delindiğinde sıvı veya hava drenajı olmuyorsa klemp daha fazla ilerletilmeden işlemin doğru lokalizasyondan yapılıp yapılmadığı torasentez ile yeniden kontrol edilir. 9-Toraksa girildikten sonra dren bir klemp yardımı ile açılan interkostal bölgeden toraks içine yerleştirilir. Dren üzerindeki ölçüye göre istenilen derinliğe konulabilir. İnterkostal aralığı geçergeçmez dren ucu klemp ile arka-yukarı yönde manuple edilirse dren apikal bölgeye daha kolay gönderilebilir. 10-Entübe hastalara dren takılırken hasta kısa bir süre dekonnekte edilip ventilatörden ayırılırak akciğer yaralanması önlenmeye çalışılmalıdır veya 1/0 numaralı ipek sütürlerle insziyonun ön ve arka kesimlerinden geçen iki adet tespit dikişi ile dren tespiti yapılır. İnsizyonun ortasına ise U veya Matres şeklinde kapatma sütürü atılır. Bu sütür dren çıkarılacağı zaman insizyon hattının kapatılmasında kullanılır. Sütürlerin derinliği cilt ve cilt altı dokuyu tam kat içine alacak şekilde olmalıdır 12-Dren giriş yeri pansuman edilerek steril spanç ile kapatılır. 13-Masif efüzyonlu hastalarda re-ekspansiyon akciğer ödemini önlemek için dren aralıklarla klemplenerek kontrollü drenaj sağlanmalıdır. Tansiyon pnömotorakslı hastalarda da tüp torakostomi sonrası akciğer ekspanse olurken aşırı öksürük olabilir. Hastaya yeterli oksijen ve gereğinde steroid verilebilir. Aralıklı olarak dreni klemplemek gerekebilir, ancak aşırı öksürüğü olan hastada dren uzun süreli klemplenirse masif cilt altı amfizemi gelişebileceği unutulmamalıdır. 14-İşlem tamamlandıktan sonra hastaya; dren şişesini yerden çok yükseğe kaldırmaması, şişeyi devirmemesi, şişenin içindeki sıvıyı boşaltmaması ve şişeyi kırmaması yönünde uyarılarda bulunulur. Akciğerin ekspanse olmasını sağlamak amacıyla hastadan mümkün olduğu kadar öksürmesi ve solunum egzersizleri (derin nefes alıp verme, balon şişirme, triflowmetre ile çalışma) yapması istenir. 15-Hasta yatağına alınıp ağrı kesici verilir. Sekonder enfeksiyon riskine karşın antibiyotik verilebilir. İşlem sonrası kontrol röntgeni çekilir [18-22]. Resim 4. Güvenli üçgen ve dren takılabilecek yerler Dren yerleştirme lokalizasyonları: Göğüs tüpleri sıklıkla göğüs kafesinin yan veya ön kısımlarından yerleştirilmektedir. Arka kısımdan yerleştirilen göğüs tüpleri daha rahatsızlık vericidir ve hastanın sırt üstü yatması ile tıkanmaları kolaylaşır. Plevral sıvıyı boşaltmak amacı ile konulan göğüs tüpleri (efüzyon veya hidropnömotoraks) lateral göğüs duvarında, interkostal aralıklardan yerleştirilir. Göğüs tüpünün giriş yeri olarak anterior veya midaksiller çizgi kullanılmalıdır. Pnömotoraks tedavisi için bazı klinikler midklavikular hatta 2. interkostal aralığı tercih etmektedirler. Göğüs tüpleri damar sinir paketine zarar vermemek için kostaların üst sınırlarından takılmalıdır. Kaynaklarda önde pektoralis majör kası, arkada latissimus dorsi kası ile altta meme üzerinden geçen yatay çizgi arasında kalan üçgen şeklindeki alan göğüs tüpü takılması için güvenli bölge olarak tanımlanmaktadır [18,23] (Resim 4). Drenin toraks içindeki pozisyonu: Pnömotoraks nedeniyle takılan drenler genellikle apikal yerleşimli olmalıdır. Hemotoraks ve diğer efüzyonlar için takılan drenler ise bazale konulabilir. Apikal yerleşimli drenler gereğinde daha aşağı çekilebilirken bazal drenleri gereğinde daha yukarı itmek çok doğru değildir. Bu nedenle drenleri mümkün olduğu kadar bazalden takıp apikale kadar ilerletmek doğru bir yaklaşım olur [18,22]. Takılacak olan drenin kalınlığı: Erişkin hastalar için kullanılan göğüs tüpleri sıklıkla 24 F ve üzerindedir, en sık F kullanılmaktadır. Plevral sıvının ampiyem gibi daha az akışkan olduğu durumlarda daha kalın lümenli tüpler tercih edilmelidir. Günümüzde klasik 24 F ve daha geniş lumenli göğüs tüpleri yerine daha ince kateterlerin görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda (USG veya CT) plevra boşluğuna yerleştirilmesi giderek daha yoğun uygulanmaktadır. Genellikle pnömotorakslı olgularda küçük çaplı, efüzyon ve hemotorakslı olgularda geniş çaplı drenler tercih edilir [18, 24,25]. Komplikasyonlar Göğüs tüpü konulmasına bağlı çok sayıda komplikasyon ortaya çıkabilmektedir (Tablo 5). Bunların % 3 erken, %8 geç komplikasyonlardır. Görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda yerleştirilen ince kateterlerde ise benzer komplikasyonlar olmasına karşılık komplikasyon oranı daha düşük bulunmuştur [18,26,27].

5 Tablo 5. Tüp torakostomi komplikasyonları Tüp torakostomi komplikasyonları Yanlış tarafa dren takılması Cilt altı amfizemi (dren giriş yerinin özellikle pariyetal plevranın dren çapından geniş açılması, drenin akciğer parankimini yaralaması, dren üzerindeki deliklerin göğüs boşluğuna tam girmeyip cilt altında kalması nedenleriyle oluşabilir) Akciğer parankim yaralanması Toraks içi vasküler yapıların ve kalp yaralanması Diyafragma ve batın içi organ yaralanmaları Plevra dekolmanı Drenin toraks duvarı dış yüzeyinde cilt atı veya kas tabakaları arasına yerleştirilmesi En sık görülen komplikasyonlar tüpün efüzyon ya da sıvıyı boşaltmada yetersiz kalması, giriş yerinde ağrı, ampiyem, komşu organların veya akciğerin yaralanması ya da penetrasyonu, tüpün yanlış veya uygunsuz yerleşimi, rekürren pnömotoraks veya efüzyon şeklinde sıralanabilir [17]. Tüpün yerleştirilmesi sırasında frenik sinir veya interkostal sinirler hasar görebilir, interkostal damarların zedelenmesi veya organ penetrasyonu ile şiddetli kanamalar oluşabilir. Oluşan kanama lokal bası ile durdurulamazsa cerrahi girişim gerekebilir. Nadir olarak da bronkoplevral fistül ve kardiyojenik şok göğüs tüpü komplikasyonu olarak bildirilmiştir. Travma hastası olmayan mekanik ventilasyon altındaki yoğun bakım hastalarında göğüs tüpü sonrası %34 oranında ipsilateral rekürren pnömotoraks görülmüştür ve bunların çoğu da tansiyon pnömotoraks şeklindedir [28,29]. Büyük çaplı drenlerle küçük çaplı drenler komplikasyonlar yönünden karşılaştırıldığında sırasıyla; organ yaralama olasılığı %1.4 iken diğerinde %0.2, malpozisyon %6.5 a %0.6, ampiyem %1.4 iken diğerinde %0.2, tüp tıkanma olasılığı ise %5.2 iken küçük çaplı drenlerde ise %8.2 olarak gözlenmiştir [29,30]. Drenlerin tıkanması sık görülen bir sorun olup ince kateterlerde klasik göğüs tüplerine göre daha sık karşılaşılmaktadır. Ayrıca ince kateterlerin daha pahalı olduğunu belirtmek gerekir. B) Pesser Dren İle Plevral Drenaj Pesser dren kauçuktan imal edilmiş son derece esnek bir dren çeşididir. Mantar şeklinde bir baş ve klasik drenler gibi bir gövdeden oluşur. Chest dren gibi gövdesinde delikler yoktur. Delikleri baş kısmında yer alır (Resim 2). Malzemeler Takılması için gereken cerrahi alet ve malzemeler chest dren ile aynıdır. Burada dren olarak pesser dren kullanılır. Prosedür / Chest Drains Genel olarak chest dren ile aynıdır. Farkları; 1-Dren başlı ve esnek olduğundan, baş kısmı klemp ucuna sıkıştırılarak dren iyice gergin hale getirilip incelmesi sağlanarak takılmalıdır (Resim 5). 2-Dren takıldıktan sonra geriye doğru çekilerek baş kısmı toraks duvarına içerden yaslanmalıdır. Göğüs Dreni Olan Hastalarda Klinik Takip Esasları 1.Hastalara belirli aralıklarla akciğer grafisi çekilerek primer patolojinin seyri değerlendirilmelidir. 2.Her vizitte hasta öksürtülerek drenden hava çıkışı olup olmadığı ve şişedeki osilasyon (derin nefes alıp verme sırasında drenaj şişesi borusundaki sıvının salınım hareketi) durumu değerlendirilmelidir. 3.Günlük drenaj takibi yapılmalıdır. 4.Drenaj şişesi içindeki sıvı günlük yenilenerek hastadan gelen sıvının rengi net olarak değerlendirilmelidir. 5. Hastaların derin nefes alıp verme, öksürme, balon şişirme ve triflowmetre ile solunum egzersizi yapmaları sağlanmalı, bunun için gerekli eğitim verilmelidir. 6. Hastaların mobilize olmaları ve oral veya damar yolu ile bol sıvı alarak hidrate olmaları sağlanmalıdır. 7.Gereğinde akciğer ekspansiyonuna yardımcı olmak ve balgam atmayı kolaylaştırmak amacıyla hastalara soğuk buhar veya nebül verilmelidir. 8. Hastaların yukarda sayılan işlemeleri rahat yapabilmeleri için analjezikler ve dren kaynaklı enfeksiyonları önlemek için ğereğinde antibiyotik verilmelidir. 9. Günlük dren dibi pansumanı yapılmalıdır [21,31,32]. nin Çıkarılması Drenin çıkarılabilmesi için: 1.Genel olarak tüm drenli hastalarda öksürme ile drenden hava çıkışı olmamalı, drenden günde ml den daha az sıvı drenajı olmalı ve grafide akciğerin ekspanse olduğu görülmelidir. 2.Pnömotorakslı olgularda drenden hava çıkışı tamamen kesilmeli ve bu durum yaklaşık 24 saat boyunca devam etmelidir. Ayrıca drende osilasyon minimal olmalı veya tamamen kesilmiş olmalıdır. 3.Ampiyemli hastalarda öncelikle tedavi sonrası sıvı kültüründe üreme olmamalı, sıvı rengi berrak olmalı, günlük drenaj ml nin altına inmelidir. 4.Dren alınması sonrasında nüks olması ihtimaline karşın dreni almadan önce 24 saat kadar klempleyerek bloke etmek bir dren çekme provası olarak kullanılabilir. Böylece pnömotorakslı vakalarda dren alındığı takdirde erken dönemde nüks olup olmayacağı, efüzyonlu vakalarda erken dönemde yeniden sıvı birikip birikmeyeceği konusunda fikir sahibi olunabilir. Tedavisi tamamlanarak dren alınma zamanı gelen hastalarda dren klemplendikten 24 saat sonra çekilen kontrol akciğer grafisinde yeniden pnömotoraks gelişimi varsa veya yeni sıvı birikimi olmuşsa dreni çıkarmak için acele edilmemelidir [21,31,32]. Resim 5. Pesser dren takma işlemi Dren alma prosedürü: Eğer mümkünse dren iki kişi tarafından çıkarılmalıdır. Çoğunlukla lokal anestezi gerekmez. Sütürlerin bağlama sırasında kopması ihtimaline karşın sütür ve sütür seti bulundurulmalıdır (Re- Journal of Clinical and Analytical Medicine 83 Journal of Clinical and Analytical Medicine 5

6 / Chest Drains göğüs boşluğuna dışarıdan hava girişi önlenerek iatrojenik pnömotoraks gelişmesi önlenmiş olmaktadır (Resim 2). Resim 6. Dren alma işlemi sim 6). 1- Hasta dik oturur veya yatar pozisyonda iken drenin olduğu taraftaki kolunu başının üzerine koyar. 2- Dren üzerindeki tespit sütürleri kesilir (cilt üzerindeki düğümler açılmaz) 3- Ortadaki sütür serbest hale getirilir (insizyon kapatma sütürü) 4-Dren apeks yerleşimli ise yavaş yavaş bazale kadar indirilir. 5-Şişe aspiratöre bağlanarak veya hastanın drenin bir nefes alıp içerisinde tutması sağlandıktan sonra dren hızla çekilerek çıkarılır. Bu arada dren insizyon hattı diğer bir kişi tarafından iki parmakla kapatılır. Dreni çeken kişi ortadaki sütürü hızla düğümler ve üzerine antibiyotikli bir merhem dökülmüş ped ile dren yerini kapatır. 6- Dren yeri bir gün kapalı kalır gün sonra dren yerindeki sütür alınabilir. 7-Pesser dren çıkarılırken geniş bir baş kısmı olduğundan olayı, bu kısmın yırtılıp toraks içinde kalmaması için baş kısmına yakın bir yerden tutularak çekilmelidir. 8-Entübe hastalarda dren ventilatörün inspiryum fazı sonunda alınmalıdır. Bazı hekimler göğüs tüpünün ekspirasyon sonunda veya Valsalva manevrası sırasında, bazılarının ise inspiryum sonunda çekilmesini uygun bulmaktadırlar. İnspiryum sonunda çekilmesini savunanlar; hastanın dren çekilirken duyduğu ağrı sırasında ekspiryumdan çok inspiryuma yatkın olması (ağrı hissine karşın nefes alma veya bağırma şeklinde tepki vermesi), bunun da drenaj yerinden hava giriş riskini artırdığını bildirilmektedirler [21,31,32]. 3- Küçük Çaplı Kateterler İle Plevral Drenaj Literatürlerde genellikle 20F den küçük kateterler küçük çaplı kateterler olarak belirtilmektedir ancak bu konuda standart bir tanımlama mevcut değildir [33]. Küçük çaplı torasik kateterlerin etkinliği ve morbiditesi ile ilgili son yıllardaki çalışma sayılarında artış mevcuttur [33]. Küçük çaplı göğüs drenleri küçük ve daha esnek olmaları nedeniyle, lokalizasyon yerinde değişim, kıvrılma, kateterin kayması ya da çıkması gibi komplikasyonlar daha fazla görülmektedir. Küçük çaplı göğüs drenler kateter ucunun apekse doğru yerleştirilmesiyle ilgili sorunlar yaşandığı için pnömotoraks tedavisinde yeterince efektif değildir [34]. A) Plöroken Kateter Plöroken (Pleurocan, B. Braun, Melsungen, Germany), 8-10F ölçüsünde, 2.7X450 mm boyutlarında, poliüretandan üretilmiş radyoopak bir kateterdir. Genellikle benign plevral sıvıların veya lokülasyonlu sıvıların drenajında kullanılır.kateterin etrafında koruyucu kılıf bulunmaktadır. Dışındaki kanül mm çapındadır. İki yollu musluk, çift subaplı ara parça, drenaj torbası, 60 mm lik enjektör parçalarını içerir. Ucu keskin boru şeklindeki bir kılavuz aparat (kanül) içerisinde yer alır. Dış kısımda yer alan ve tüm kateteri içine alan poşet kılıf sayesinde işlem sırasında 84 Journal of Clinical and Analytical Medicine Gerekli malzemeler Lokal anestezik, ponksiyon için enjektör, sütür seti, bistüri, sütür (0 veya 1/0 ipek), steril eldiven, antiseptik solüsyon, steril örtü ve spançlar işlem için gereklidir. Prosedür Genel olarak diğer drenlerle aynıdır (Resim 7). Farkları; 1-Kateter giriş yeri için 11 no bistüri ile 1-2 mm cilt insizyonu yapılır. 2-Toraks duvarında diseksiyon yapılmaz. Kateterin dışını saran keskin metal boru insizyondan yavaş yavaş toraks içine doğru itilir. Dreden sıvı gelmeye başlayınca metal boru daha fazla ilerletilmez. Metal boru içindeki kateter toraks boşluna ilerletilir. Resim 7. Plöroken kateter takma işlemi Uygun görülen derinlikte bırakılıp sütür ile tespit edilir. 3-Kateter yerleştirildikten sonra ucuna idrar torbası veya (Hemovac gibi) vakumlu dren şişesi takılır. Bu kateterlerin ucuna tek yönlü bir valf (Heimlich valfi) bağlanarak tek yönlü drenaj sağlanabilir, bu şekilde hastaya rahat hareket etme olanağı da sağlanır. Uzun süreli ancak minimal efüzyonu olan hastalar bu metodla ayaktan takip edilebilir. B) Pıgtaıl Kateter İle Plevral Drenaj Pigtail (Cook Critical Care; Cook Incorporated; Bloomington, IN), 7-8.5F ölçülerinde olan ince bir kateter olup PVC den imal edilmiş, bir ip sayesinde kıvrılmış halde durabilen bir kateterdir (Resim 2). Bu tür ince kateterler genellikle radyolojik yöntemler eşliğinde yerleştirilmektedir. Akciğer absesi günümüzde medikal tedavilerle (antibiyoterapi) %80-90 oranında tedavi edilebilmektedir. Ampiyem, bronkoplevral fistül, hemoptizi gibi komplikasyonlar geliştiğinde abse drenajı veya cerrahi prosedürler gerekebilmektedir. Komplike akciğer absesi drenajlarında radyoloji eşliğinde pigtail kateter uygulaması sık kullanılan bir yöntemdir [35]. C) Pleurx Kateter İle Plevral Drenaj Pleurx (Care-Fusion, San Diego, CA, USA)15.5F ölçüsünde silikon kauçuk bir kateterdir ve 66 cm uzunluğundadır. Tek yönlü valvi mevcut olup dış kısmında bir adaptör bağlanarak plevral drenaj su altı şişesi de sisteme eklenebilir. Son yıllarda malign plevral efüzyonlu birçok hasta, kalıcı tünelize kateterle tedavi edilmektedir. Bu kateterler, ultrason kılavuzluğu eşliğinde uygulanıp hastanın her saatte sıvı boşaltmasıyla drenajı gerçekleşmektedir. Bu kateterler hastada ortalama 50 gün kalmasına rağmen kateter tıkanma problemi çok nadir olarak gözlenmiştir [25,36]. 4- Denver Plöroperitoneal Şantı İle Plevral Drenaj Journal of Clinical and Analytical Medicine 6

7 Resim 8. Denver plöroperitoneal şantı Diğer bir kronik drenaj opsiyonu olan plöroperitoneal şant (Denver Biomaterials, Golden, CO) kullanımında cihaz cilt altına yerleştirilir (Resim 8). Geleneksel palyatif tedavilere dirençli, tekrarlayan efüzyon gelişen ve akciğerlerde ekspansiyon kusuru bulunan malign plevral efüzyonlu vakalarda plöroperitoneal şant önemli bir tedavi seçeneğidir. Bu yöntem özellikle hastalığın terminal safhasında yaşam konforu sağlamaktadır. Başarı oranları yüksektir. Little ve ark. [37] %80 başarı, Genç ve ark. ise [38] 160 hastada %95 başarı elde edildiğini bildirmişlerdir. Şant lokal veya genel anestezi altında yerleştirilebilir. Altıncı İKA üzerinden kısa inframammaryan insizyon yapılır, torakal ucu plevral boşluğa posteriordan yerleştirilir. Burada Seldinger tekniği kullananlar da vardır, bu teknikte bir adet guidewire eşliğinde kateterin implantasyonu gerçekleştirilir. İnsizyonun inferioruna pompayı yerleştirecek subkutan cep yapılır. Cep, kot marjininin anterolateralinde kompresyon uygulanmasına imkan sağlayacak uygun bir taban oluşturmalıdır. İkinci bir üst kadran insizyonu ile peritona girilir. Şantın plevral ucu introduser vasıtasıyla plevraya geçirilir, distal kateter periton içinde pelvise yönlendirilir. Yerleştirilmeye başlamadan önce şantın uygun şekilde çalıştığı ve doğru yönde implante edildiği muhakkak kontrol edilmelidir [39]. Kaynaklar 1. Light RW. Thoracentesis (diagnostic and therapeutic) and pleural biopsy. In Light RW (ed.): Pleural Diseases. Philadelphia, Lea&Febiger, Raptopoulos V, Davis LM, Lee G, et al. Factors affecting the development of pneumothorax associated with thoracentesis. AJR 1991;156: Sahn SA. Malignant pleural effusions. Clin Chest Med 1985: 106; Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138: McCartney JP, Adams JW, Hazard PB. Safety of thoracentesis in mechanically ventilated patients. Chest 1993;103: Lipscomb DJ, Flower CDR, Hadfiels JW. Ultrasound of the pleura: an assessment of its clinical value. Clin Radiol 1981;32: Light RW. Thoracentesis and pleural biopsy. In: Wang KP (Ed). Biopsy Techniques in Pulmonary Disorders. New York: Raven Press, 1989: Batırel HF, Yüksel M. Plevral Efüzyona Yaklaşım: Cerrahi Perspektif. Toraks Derg 2002; 3: Kohan JM, Poe RH, Israel RH, et al. Value of chest ultrasonography versus decubitus roentgenography for thoracentesis. Am Rev Respir Dis 1986;133: Seneff MG, et al. Complications associated with thoracentesis. Chest 1986;90: Collins TR, Sahn SA. Thoracocentesis: Clinical value, complications, technical problems and patient experience. Chest 1987; 91: Bartter T, Mayo PD, Pratter MR, Santarelli RJ, Leeds WM, Akers SM. Lower risk and higher yield for thoracentesis when performed by experienced operators. Chest 1993;103: Grogan DR, Irwin RS, Channick R, et al. Complications associated with thoracentesis: a prospective randomized study comparing three different methods. Arch Intern Med 1990; 150: / Chest Drains 14. Jackson RM, Veal CF, Alexander CB, et al. Re-expansion pulmonary edema. Am Rev Respir Dis 1988; 137: Light RW, Jenkinson SG, Minh V-D, George RB. Observations on pleural pressures as fluid is withdrawn during thoracentesis. Am Rev Respir Dis 1980: 120: Lilienthal H. Resection of the lung for suppurative infections with a report based on 31 operative cases in which resection was done or intended. Ann Surg 1922;75: Mathur PN. Therapeutic local procedures: chest tubes and therapeutic thoracentesis. Eur Respir Mon 2002; 22: Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58; Çubuk S, Yücel O, Genç O. Kapalı su altı drenajı. Göğüs Cerrahisi Cep Kitabı. Klinik Analitik Tıp Derg Elsayed H, Robertsa R, Emadia M, Whittlec I, Shackclotha M. Institutional report - Thoracic non-oncologic Chest drain insertion is not a harmless procedure are we doingit safely? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2010; 11: Tomlinson MA. Treasure T. Insertion of a chest drain: how to do it. Br J Hosp Med 1997;58: Galvin IF, Gibbons JRP, Magout M. Placement of an apical chest tube by a posterior approach. Br J Hosp Med 1990;44: National Patient Safety Agency. Rapid response report: risks of chest drain insertion Rahman NM, Maskell NA, Davies CW, et al. The relationship between chest tube size and clinical outcome in pleural infection. Chest 2010;137: Light RW. Pleural controversy: optimal chest tube size for drainage. Respirology 2011;16: Reinhold C, Illescas FF, Atri M, Bret BM. The treatment of pleural effusions and pneumothorax with catheters placed percutaneously under image guidance. AJR Am J Roentgenol 1989;152: Etoch SW, Bar-Natan MR, Miller FB, Richardson JD. Tube thoracostomy: factors related to complications. Arch Surg 1995; 130: Heffner JE, McDonald J, Barbieri C. Recurrent pneumothoraces in ventilated patients despite ipsilateral chest tubes. Chest 1995; 108: Harris A, O Driscoll BR, Turkington PM. Survey of major complications of intercostal chest drain insertion in the UK. Postgrad Med J 2010;86: Havelock T, Teoh R, Laws D, et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: Bri-tish Thoracic Society Pleural Disease Guideline Thorax 2010;65: Gilbert TB, McGrath BJ, Soberman M. Chest tubes: indications, placement, management and complications. J Inten Care Med 1993;8: Yıldızeli B, Yuksel M. Plevra hastalıklarında cerrahi teknikler. Toraks Dergisi 2002;3: Cafarotti S, Dall Armi V, Cusumano G, et al. Small-bore wire-guided chest drains: safety, tolerability, and effectiveness in pneumothorax, malignant effusions, and pleural empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141: Cho S, Lee EB. Management of primary and secondary pneumothorax using a small-bore thoracic catheter. Interact CardioVasc Thorac Surg 2010;11: Ha HK, Kang MW, Park JM, Yang WJ, Shinn KS, Bahk YW. Lung abscess: percutaneous catheter therapy. Acta Radiol 1993; 34: Davies HE, Lee YCG. Kalıcı plevra kateteri. TTD Plevra Bülteni 2008; 2: Little AG, Kadowaki MH, Ferguson MK, et al. Pleuro-peritoneal shunting. Alternative therapy for pleural effusions. Ann Surg 1988; 208: Genc O, Petrou M, Ladas G, Goldstraw P. The long-term morbidity of pleuroperitoneal shunts in the management of recurrent malignant effusions. Eur J Cardiothor Surg 2000;18: Ponn RB, Blancafl or J, D Agostino RS, et al. Pleuroperitoneal shunting for intractable pleural effusions. Ann Thorac surg 1991: 51; Journal of Clinical and Analytical Medicine 85 Journal of Clinical and Analytical Medicine 7