CERRAHİ ASEPSİDE KANIT TEMELLİ UYGULAMALAR

Transkript

1 CERRAHİ ASEPSİDE KANIT TEMELLİ UYGULAMALAR Mayıs 2013 Hemşirelik E Dergi de Uygulamalarınızı Geliştirin bölümünde yer aldı. Hazırlayan: Hem. İlknur İNANIR Acıbadem Sağlık Grubu Ameliyathaneler ve Merkezi Sterilizasyon Üniteleri Koordinatörü Acıbadem Kozyatağı Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürü Hazırlanma Tarihi: 22 Nisan 2013

2 SUNU PLANI Antisepsi Tanımı Türkiye'de Asepsi Asepsi Uygulamalarının Önemi Kanıt Temelli Öneri (Kanıt Düzeyleri) Kanıt Temelli Öneri (Enfekte/Kolonize Personel) Kanıt Temelli Öneri (Havalandırma) Kanıt Temelli Öneri (Çevre Temizliği) Kanıt Temelli Öneri (Alet Sterilizasyonu) Kanıt Temelli Öneri (Giysi ve Örtüler) Kanıt Temelli Öneri (El Antisepsisi) Kanıt Temelli Öneri (Ekibin Giyimi) Kanıt Temelli Öneri (Cilt Hazırlığı) Kanıt Temelli Öneri (Cerrahi Teknik) Kanıt Temelli Öneri (Profilaksi) Kanıt Temelli Öneri (Mikrobiyolojik Örnek Alımı) Kanıt Temelli Öneri (İnsizyon Yerinin Korunması) Kanıt Temelli Öneri (Değerlendirme) Literatür Örnekleri Kaynaklar

3 Asepsi Tanım Asepsi enfeksiyon organizmalarının olmayışı olarak tanımlanmaktadır (Alexander s Care of the Patient in Surgery). Asepsi Operasyon öncesi, sırası ve sonrasında mikropların operasyon bölgesine veya yaraya bulaşmasını fiziksel yollar ve mekanik araçlarla önleme işlemi (Türk Dil Kurumu).

4 Türkiye'de Asepsi Göktürkler ve Uygurlar asepsi ve antisepsiye büyük bir önem veriyorlardı. Cüzzamlılar cüzzam hastanelerinde tedavi ediliyorlardı. Cerrahi operasyonlar Türkiye de l9. yüzyıla kadar basit uygulamalar şeklindeydi sirke, şarap gibi bazı solüsyonlar yaraların pansumanında kullanıldılar. l9. Yüzyıl, anestezi, asepsi ve antisepsi alanında Türklerin modern yüzyılıydı. Antisepsi cerrahide fenol ve iyodoformlu pomatlarla sağlanırdı.

5 Türkiye'de Asepsi Modern antisepsi ve asepsi metodları ilk kez l884 l892 de uygulandı. Aseptik dönem l892 l894 de görüldü. Dr. Cemil Topuzlu Paşa modern antiseptik metodları, yeni cerrahi uygulamaları ve anestetik metodları öğrenmek için l887 de Paris e gönderildi ve l890 da Türkiye ye döndü. Fenolle yaraları dezenfekte etti, operasyonlarında lastik eldiven, pamuk maske ve otoklav kullandı.

6 Türkiye'de Asepsi Her ne kadar bazı araştırmacılar bu gün ki aseptik tekniğin ve uygulamaların kullanımını ritüellere veya bilimsel çalışmaların eksikliğinden kaynaklandığına inansa da, Bugünlerde ameliyathane hemşireliği uygulamaları aseptik ilkelerin güvenliği için enfeksiyon kontrolleri istatistiklerle desteklenir.

7 Asepsi Uygulamasının Önemi Cerrahi Click alan to infeksiyonu edit Master text gelişme stylesriski Operasyon alanının mikrobiyal kontaminasyon derecesi ile direk ilişkilidir.

8 Asepsi Uygulamasının Önemi Ameliyat sırasında havadan, cerrahi aletlerden vb.durumlardan Click to yara edit yerine Master çok sayıda text styles mikroorganizma bulaşı Second gerçekleşir. level Ameliyat bölgesinin antimikrobiyal ajanlarla hazırlanmasına rağmen Fourth ciltteki level bakteriler tamamen yok edilemez. Ameliyat sırasında bir organ açıldığında, çok büyük hacimde bakteri bulaşı oluşur. Distal ince barsak bakteri/ml, kolon bakteri/ml ve rektosigmoid bölgede dışkı bakteri/g içerir.

9 Asepsi Uygulamasının Önemi Mide normalde açlık halinde mikroorganizma içermezken aklorhidri durumlarında veya Second midede level kan olması durumunda mikroorganizma sayısı artar ve spektrumu değişir. Safra normalde sterilken 70 yaşın üzerindeki hastalarda, tıkanma sarılığında, koledok taşlarında ve akut kolesistitte bakteri içerir (baktibilia). Kadın genital sistemi bakteri/ml içerir. Orofarenks, akciğer ve üriner sistem ameliyatlarında altta yatan hastalığa bağlı olarak önemli miktarda mikroorganizma bulaşı olabilir. CAE larında intraoperatif bulaş önemlidir.

10 Asepsi Uygulamasının Önemi CDC nin, National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) verilerine göre; ABD de her yıl ortalama 27 milyon cerrahi işlem uygulanmaktadır. Cerrahi alan infeksiyonları, nozokomiyal enfeksiyonlar arasında %14-16 oranıyla üçüncü sırada yerfourth almaktadır. level Cerrahi kliniklerde yatan hastalar arasında ise; cerrahi alan infeksiyonları %38 oranında görülmektedir. Bu infeksiyonların 2/3 u insizyon yerinde, 1/3 u ise ilgili organ ya da boşlukta meydana gelmektedir. Nozokomiyal cerrahi alan infeksiyonu geçiren hastaların, %77 sinin infeksiyon nedeniyle öldüğü ve yıllık maliyetin, 1.6 milyon dolardan fazla olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde ise, Noso-Line projesi kapsamında toplanan 1998 yılı verilerine göre cerrahi alan infeksiyonları %22 oranıyla ikinci sırada yer almaktadır.

11 Asepsi Uygulamasının Önemi Centers for Disease Third Control leveland Prevention (CDC) nin tahminine göre Fourth yıldalevel ortalama CAE gelişmektedir. CAE gelişen hastalar gelişmeyenlere kıyasla %60 oranında daha fazla olasılıkla yoğun bakıma yatmaktadır, tekrar hastaneye yatma olasılıkları beş kat daha fazla, ölüm riski ise iki kat artar.

12 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Kanıt Düzeyleri IA. Randomize kontrollü Click to edit Master çalışmalar (RKÇ) ve meta text styles analizden elde edilen kanıtlar IB. En az bir RKÇ elde edilen kanıtlar IIA. En az bir iyi düzenlenmiş randomize olmayan kontrollü çalışmadan elde edilen kanıtlar IIB. En az bir deneysel çalışmalardan elde edilen kanıtlar III. İyi düzenlenmiş tanımlayıcı çalışmalardan elde edilen kanıtlar Click to edit Master text styles IV. Düzey Kanıt: Birden fazla iyi tasarlanmış kohort ya da vakakontrol Second çalışmaları. level V. Düzey Fourth Kanıt: level Tanımlayıcı ve kalitatif çalışmaların sistematik gözden geçirilmesine dayalı çalışmalar (metasentezler) VI. Düzey Kanıt: Tekli tanımlayıcı veya kalitatif çalışmalar. VII. Düzey Kanıt: Saygın otoritelerin görüşleri ve/veya uzman komite raporları

13 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Enfekte veya Kolonize Personel Yönetimi Cerrahi personelin bulaşıcı veya taşınabilir enfeksiyon hastalıklarının semptom ve Click bulguları to hakkında edit Master ve bu bulgular varlığında durumunun derhal supervizor veya mesleksel sağlık servisi personeline rapor edilmesi konusunda text eğitilmesi styles ve teşvik edilmesi Click to edit Master text styles Hastalıktan sonra calışma kısıttlaması gerektiren durumlarda personelin o görevden alınması konusunda gerekli gerekli saptamaları belirlemektir Kültürle etkeni saptanmış enfekte akıntılı deri lezyonları bulunan cerrahi personelin uygun tedavi ile enfeksiyonu giderilmesi ve bu süre içerisinde görev yapmaması Burun el veya diğer vücut bölgelerinde S.aureus veya A grubu beta hemolitik streptokoklar gibi mikroorganizmalarla kolonize oldukları saptanan cerrahi personel, mikroorganizmanın buna bağlı bir epidemiyolojik yayılımı söz konusu değilse rutin olarak çalışmadan dışlanmaz.

14 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Havalandırma Operasyon odasından koridorlara ve diğer yakın alanlara doğru pozitif basınçta havalandırmanın sağlanması Oda havasının saatte en az 15 kez değişmesi ve bu süreçte dolaşan havanın en az üç kez tazelenmesi Tüm havanın filtre edilmesi ve taze olarak yeniden sirküle edilmesi Dolaşan havanın operasyon odasına tavandan girmesi ve odayı tabana yakın yerden terk etmesi CAE lerden korunmak icin operasyon odasında ultraviyole ışın kullanılmaması Gerekli olan ekipman, personel ve hastanın gecişi haricinde operasyon odasının kapılarının kapalı tutulması Ortopedik implant operasyonlarının yapıldığı odalarda havalandırmalarda ultratemiz havanın kullanılması Operasyon odasına giren kişi sayısının gerekli personelle sınırlı tutulması (kategori II) (kategori II)

15 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Çevre Temizliği Operasyon sırasında kan ve diğer vücut sıvılarıyla görünür bir kirlenme veya kontaminasyon olduğunda etkilenen bölgenin EPA tarafından önerilen hastane dezenfektanları ile bir sonraki operasyondan önce temizlenmesi Kontamine veya kirli operasyonlardan sonra fazladan özel bir temizlik uygulanmaması veya operasyon odasının kapatılmaması Enfeksiyon kontrolü icin operasyon odalarının girişinde yapışkan paspasların kullanılmaması Günün veya gecenin son operasyonundan sonra operasyon odasının yerlerinin EPA tarafından önerilen hastane dezenfektanları ile ıslak vakum yöntemi ile temizlenmesi Operasyon odasındaki yüzeylerde görünür bir kirlenme olmadığı takdirde operasyonlar arasında yüzeylerin dezenfeksiyonu önerilmemektedir (kategori II) Çözümleneme miş durum

16 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Alet Sterilizasyonu Bütün cerrahi araçların özelliklerine göre uygun yöntemler kullanılarak sterilize edilmesi Flaş sterilizasyonun sadece hastanın sağlığı açısından zorunlu ve cerrahi aletin derhal kullanılması gereken durumlarda uygulanılması önerilmektedir. Rahat durumlarda flaş sterilizasyonun uygulanmaması böyle durumlarda yedek araç setlerinin kullanılması veya yedek araç seti yoksa gelmesinin beklenmesi

17 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Giysi ve Örtüler Operasyon başlarken devam ederken veya operasyon başlamadan önce gerekli steril araç ve gereçler açıldıktan sonra operasyon odasına girilirken maskenin ağız ve burunu tamamen Second kapatacak level biçimde takılması Operasyon odasına girilirken başlık veya bonenin saçları tamamen kapatacak şeklide takılması CAE lerden korunmak için galoş giyilmez. Cerrahi takım üyelerinin steril kıyafetleri giydikten sonra steril eldivenleri giymesi Islanmaya karşı etkin bariyer oluşturabilecek kıyafet ve kumaşların kullanılması Görünür derecede kirlenmiş kontamine olmuş veya kan ve diğer potansiyel infeksiyoz materyali geçirmiş kıyafetlerin uygun olan en kısa sürede değiştirilmesi

18 KANIT TEMELLİ ÖNERİ El Antisepsisi 1 Kullanılan el antiseptiği geniş spektrumlu, hızlı etkili, irrite etmeyen, sürekli etkisi olan bir ürün olmalıdır. El antiseptikleri tekrar kullanılabilir kaplara konulacaksa, tekrar kullanmadan önce kaplar iyice yıkanıp kurulanmalıdır (Katagori IB) (Katagori IA) Yıkanma lavabosu ameliyat salonunun yanında olmalı ve sadece cerrahi el yıkama için kullanılmalıdır. Ayak-diz kontrollü ya da fotoselli olmalı, suyun sıçramasını engelleyecek biçimde tasarlanmalıdır Yıkanma için tek kullanımlık, steril fırçalar kullanılmalıdır (Katagori IB) (Katagori II) EKK tarafından seçilmiş bir el nemlendiricisi kullanılabilir (Katagori IA)

19 KANIT TEMELLİ ÖNERİ El Antisepsisi 2 Tırnakların kısa kesilmesi ve takma tırnak kullanılmaması Operasyondan önce uygun antiseptik kullanarak cerrahi fırça ile eller önkol ve dirseklerin en az iki-beş dakika Third fırçalanarak level ve ovularak temizlenmesi Temizlik bittikten sonra ellerin vücudun önünde ve yukarı da olacak biçimde dirsek eklemleri fleksiyon pozisyonunda suyun parmaklardan dirseklere doğru süzüllmesini sağlayacak bicimde tutulması. Ellerin steril havlu ile kurutulması ve derhal steril giysi ve eldiven giyilmesi El tırnaklarınn altlarının günün ilk fırçalamasından önce temizlenmesi Ellerde ve kollarda takı bulunmaması Tırnak cilası konusunda öneri yoktur.

20 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Ekibin Giyimi Ekip pamuklu giysiler yerine su geçirmez giysiler giymelidir. Ameliyat sırasında ıslanan giysiler değiştirilmelidir. Kan ve ameliyat sıvılardan olabilecek mikroorganizma bulaşmasını önlemek için kep, maske, gözlük, transparan koruyucular kullanılmalıdır. Ameliyat ekibi kep giymelidir. (kategori II) Çift eldiven giyilmelidir. (kategori II) İki saatten uzun süren ameliyatlarda eldiven ve giysiler değiştirilmelidir Kaygan olmayan antistatik ayakkabı giyilmelidir. (kategori II) (kategori II)

21 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Cilt Hazırlığı Tüy dökücü krem/elektrikli makineleri ile yapılan cilt temizliği CAE oranını azaltır Eğer ameliyat sahası için bir engel oluştumayacaksa, kıllar temizlenmemelidir. Traş gerekiyorsa ameliyattan hemen önce yapılmalıdır. Ameliyat öncesi tüm vücudu içeren antisepteptikli banyoların etkisini gösteren yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ancak hastanın ameliyathaneye alınmadan önce normal bir banyo yapması ve ameliyat bölgesinin antiseptik bir sabunla yıkanması yeterlidir. İnsizyon bölgesi ve çevresindeki kirler antiseptik solüsyonla boyama öncesi yıkanmalı ve temizlenmelidir. (katagori IA) (katagori IA) (katagori IA) (katagori IB) (katagori IB) Deri hazırlığında uygun antiseptik solüsyon kullanılmalıdır. (katagori IB) Hazırlanan bölge insizyonu ve dren konulacaksa dren bölgesini de kapsayacak genişlikte olmalıdır. (katagori II)

22 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Cerrahi Teknik İntravasküler araçlar spinal veya epidural anestezi kateterleri uygulanırken veya intravenöz ilaç verilirken asepsi ilkelerine bağlı kalınması Steril araç ve solüsyonların kullanılmadan hemen önce açılması Dokuya nazik davranılması, etkin hemostaz sağlanarak ölü doku ve yabancı cisimlerin minimum düzeyde tutulmaya calışılması (kategori IA) Cerrahın cerrahi bölgenin çok kontamine olduğuna karar vermesi halinde, primer cilt kapatılmasının ertelenmesi veya açık tutularak sekonder iyileşmeye bırakılması Eğer drenaj gerekli ise kapalı vakum drenajı kullanılması drenin cerrahi insizyon yerinden ayrı olarak yerleştirilmesi ve olabilecek en kısa zamanda çıkarılması

23 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Profilaksi Sadece endikasyon bulunan hastalarda en yaygın CAE nedeni mikroorganizmalara etkin ve rehberlerde önerilen antibiyotikler seçilmelidir. Profilaktik antibiyotiğin ilk dozu IV yolla (1 saat önce, vankomisin uygulanacaksa 2 saat önce) insizyon yapıldığında serum ve dokuda bakterisidal konsantrasyona ulaşacak zamanlama ile verilmelidir. (kataogori IA) (kataogori IA) Serum ve doku ilaç düzeyi ameliyat boyunca ve ameliyathanede insizyonun kapatılmasından birkaç saat sonrasına kadar devam ettirilmelidir. Antibiyotik profilaksisinin süresi ulusal rehberlere dayanmalıdır. Vankomisin rutin profilaktik antibiyotik olarak kullanılmamalıdır. (kataogori IA) (kataogori IA)

24 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Mikrobiyolojik Örnek Alımı Operasyon odasında rutin çevre kültürü örnek toplanması uygulanmaz. Sadece hastane içi epidemiyolojik araştırmanın bir bölümü olarak oda yüzeyleri Fourth ve havadan level örnekleme yapılabilir.

25 KANIT TEMELLİ ÖNERİ İnsizyon Yerinin Korunması Postoperatif saat steril kapatılan insizyon yerinin korunması Pansuman değiştirilmeden önce ve sonra veya cerrahi alan ile temas edileceği durumlarda ellerin yıkanması Pansuman değiştirileceği zaman steril tekniğe dikkat edilmesi (kategori II) Cerrahi alanın korunması ve cerrahi alanın infeksiyonuna ait olabilecek bildirilmesi gereken semptomlar hakkında hasta ve yakınlarının eğitilmesi (kategori II)

26 KANIT TEMELLİ ÖNERİ Değerlendirme Yatan ve ayakta tüm cerrahi hastalarda, modifiye etmeksizin CDC nin CAE tanımlamalarını kullanın (katagori IB) Artmış CAE riskini değerlendirebilmek için periyodik olarak operasyona özel CAE oranı hesapla (katagori IB)

27 LİTERATÜR ÖRNEKLERİ Çift Kat Eldiven Kullanımı Eldivenlerin delinme sıklığını ölçen 31 RKÇ gözden geçirilmiş: Çift kat eldiven giyilerekthird yapılan level 14 çalışma - Tek kat eldivenlerde delinme oranı Fourth çiftlevel kat eldivene oranla belirgin fazla (OR 4.10, %95 CI ) İndikatörlü eldivenle yapılmış 8 çalışma - tek kat eldivende tespit edilebilen delik, indikatörlülere oranla daha az (OR 0.10, %95 CI )- standart çift kat eldivenlere oranla da daha az (OR 0.08, %95 CI )ş CAE nın azaltılmasıyla ilgili doğrudan kanıt yok.

28 LİTERATÜR ÖRNEKLERİ Tırnak Cilası Kullanımı Sadece 1 RKÇ bulunmuş. 102 scrub hemşirenin katıldığı bir çalışma: tırnak cilası olmayan, sürüldükten sonraki 2 gün içinde, ve 4 günden daha eski olan tırnak cilası olan kişilerin, cerrahi yıkanma sonrası ellerinde kalan bakteri kolonizasyonuna bakılmış. Bu gruplarda, cerrahi yıkanma öncesi-sonrası arasında belirgin bir fark bulunmamış Tırnak cilası ya da yüzük kullanımının CAE oranını etkileyip etkilemediğini gösteren çalışma yok. Cerrahi yıkanma sonrası ciltte kalan bakteri sayısına etkisine karar vermek için deliller yetersiz.

29 Kaynaklar Kan Öntürk Z, Eti Aslan F (2010). Ameliyat Sırasında Çocukları Bekleyen Tehlike: Cerrahi Alan Enfeksiyonları ve Kanıt Temelli Önlemler,Çocuk Enf. Derg.,4:29-33 Terzi C (2006). Cerrahi Alan Enfeksiyonları,ANKEM Derg.,20(3): Güngör M (2007). Reusibıl Ameliyat Ortuleri ile Disposibıl Ameliyat Örtülerinin Bakteriyel Geçirgenliklerinin Değerlendirilmesi, 5. Ulusal Third Sterilizasyon level Dezenfeksiyon Kongresi, Özmen MM (2007). Cerrahi Alan Enfeksiyonları, Cerrah ve CerrahiTeknik, ANKEM Derg, 21: Çelik Ü, Parsak C, Aksaray N (2007).Cerrahi Alan Enfeksiyonlarından Korunma, Cocuk Enf Derg., 1: Erdemir AD, Öncel Ö (2002). l9. Yüzyılda Türkiye'de Asepsi ve Antisepsinin Gelişimi ve Bugünün ve Geleceğin Türk Tıbbı Açısından Önemi,T Klin J Med Ethics, Law and History, 10, Erişim Zamanı:20,04,13 Rothrock CC (2008). Alexander s Care of the Patient in Surgery,

30 TEŞEKKÜRLER