TEK SEANSTA KANAL TEDAVİSİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI ENDODONTİ BİLİM DALI TEK SEANSTA KANAL TEDAVİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Burcu ŞEREFOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İzmir

2 ÖNSÖZ TEK SEANSTA KANAL TEDAVİSİ konulu bu tezi hazırlamama imkan veren sayın hocam Prof. Dr. M. Kemal Çalışkan a ve üniversite tercihlerimi yaparken diş hekimliği mesleği konusunda beni aydınlatan ve bu fakültede geçirdiğim beş yıl boyunca beni destekleyen diş hekimim Ali Rıza Kaya ya teşekkürlerimi bir borç bilirim. İzmir, 2008 Stj.Dişhekimi Burcu Şerefoğlu II

3 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.ENDODONTİK MİKROBİYOLOJİ 2.1.Endodontik mikrofloranın yapısı Polimikrobiyal Endodontik Enfeksiyonlar Kök Kanal Mikroorganizmalarının Patojenitesi Mikroorganizmalar Arası Etkileşim Periapikal İltihapların Etiyolojisi Bakteriyolojik Nedenler Travma Kimyasal-Fiziksel Nedenler Pulpitislerin Etiyolojisi TEK SEANSTA YAPILAN KÖK KANAL TEDAVİLERİ 3.1. Olgu Seçimi Endikasyonlar İzolasyon ve hermetik bir geçici dolgu yerleştirilmesinin olanaksız olduğu dişler Ön grup dişlerdeki estetik problemler Restoratif amaçlarla Canlı pulpanın açıldığı durumlarda ve semptomatik pulpitisin erken evrelerinde Semptomsuz devital dişler Kontrendikasyonlar Periapikal semptomlar...16 III

4 Anatomik problemler Çok köklü dişler Avantajlar ve Dezavantajlar Avantajlar Dezavantajlar KÖK KANAL TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR 4.1.Kök Kanal Preparasyonu ve İrigasyonu ile kök kanalları mikroorganizmalardan tümüyle arındırılabilir mi? Kök Kanal Medikamentleri Vital Dişlere Medikament Uygulaması Enfekte Dişlere Medikament Uygulaması TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI KÖK KANL TEDAVİLERİNİN ÇEŞİTLİ AÇILARDAN KIYASLANMASI 5.1. Kök Kanal Tedavisi Uygulamasının Ardından Oluşabilecek Post-operatif Ağrının Değerlendirilmesi Kök Kanal Tedavisinde Seans aralarında mikrosızıntı önlenebilir mi? Endodontik Tedavi Sonrası Başarının Değerlendirilmesi Pulpa ve Periapikal Dokuların Durumunun Başarı Üzerindeki Etkisi SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...62 IV

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ Kök kanal tedavisi, kron ve kök pulpasının, yani pulpa dokusunun tamamının veya tamamına yakın bir bölümünün anestezi altında çıkarılmasını takiben kök kanallarının mekanik olarak genişletilip, mikroorganizmalardan arındırılmaya çalışılmasından sonra, kök ucuna kadar tamamen doldurulması işlemine denir ( 1). Günümüzde kök kanallarının genişletilmesi kavramından, kök kanallarının temizlenmesi ve şekillendirilmesi kavramına geçiş, birbiri ardına kök kanalı şekillendirme yöntemlerinin bulunması ve açıklanmasına neden olmuştur. Yöntemler arasında farklılıklar olmasına karşın, çoğunun ortak özelliği en dar yeri fizyolojik foramen apikalede olan ve koronale doğru gittikçe açılan bir kanal formu elde etmektir (2). Dişte hiçbir klinik rahatsızlığın olmaması, dişin normal fonksiyonunu yapabilmesi, radyografik değerlendirmede periodontal ve periapikal dokuların sağlıklı görünümü, destek yumuşak dokuların normal görünümü kök kanal tedavisinin başarısının bir göstergesidir (3, 4, 5). Bu tezin amacı, endodontide tek seanslı ve çok seanslı kanal tedavisi uygulamaları ile ilgili yapılan çalışmaların verilerine bağlı olarak, tek seansta tamamlanan kök kanal tedavisinin sonuçlarını değerlendirmektir.

6 2.ENDODONTİK MİKROBİYOLOJİ 2.1.Endodontik mikrofloranın yapısı W.D.Miller 1860 yılında pulpa hastalığında bakterilerin varlığını araştıran ilk araştırmacıdır(6). Kakehashi ve ark (7) pulpa ve periradiküler hastalıklara bakterilerin neden olduğunu kanıtlayan çalışmayı 1965 yılında yayınlamıştır. Bu araştırmacılar farelerde ağız florasına açık olan pulpada, pulpa nekrozu ve periradiküler lezyon oluştuğunu ancak germ-free farelerde pulpa ağız ortamına açık olduğu halde herhangi bir patolojik değişiklik oluşmadığını kanıtlamışlardır. Sonuç olarak sadece oral floraya sahip konvansiyonel farelerin diş köklerinde lezyon oluşmuştur. Möller ve ark (8) maymun dişleri üzerinde yaptıkları bir araştırmada, enfekte olmuş devital pulpaların periapikal lezyonlara sebep olduğunu bulmuşlardır. Ağız kavitesinden 300 den fazla çeşitte bakteri izole edilirken, endodontik enfeksiyonlardan sınırlı sayıda bakteri izole edilmektedir (9). Bu mikroorganizmalardan en çok görülenler Streptococcus, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Eubacterium, Peptostreptococcus, Bacteriodes ve Lactobacillus cinsleridir (9,10). Kültür çalışmalarındaki bazı yetersizliklerinden dolayı, ağız mikroflorasının %50 si üretilememektedir (11). Bu yüzden kültür örneklerinde tespit edilemeyen organizmalar da endodontik enfeksiyonda bulunabilmekte ve lezyonların patogenezinde rol oynayabilmektedir. Kültür metotlarının gelişimiyle birlikte, endodontik enfeksiyonlarda saptanan mikroorganizma türünün 3 ile 12 arasında değiştiği görülmüştür. 2

7 Kök kanal enfeksiyonları zorunlu ve fakültatif anaerobik bakterilerin baskın olduğu karışık ve semispesifik enfeksiyonlardır (12). Gram negatif, fakültatif ve zorunlu anaerob mikroorganizmalarla ilişkili kök kanal enfeksiyonları farklı klinik semptomlar göstermektedir. Birincil kök kanal enfeksiyonu, nekrotik pulpalı dokuda mikroorganizmaların kolonize olmasıyla oluşmaktadır. Nekrotik pulpa, baskın olarak anaerobik, birbirine neredeyse eşit oranlarda Gr negatif ve Gram pozitif, her kanalda 4-7 tür mikroorganizma kombinasyonuyla karakterize polimikrobiyal flora içermektedir (13). Buna karşı periapikal lezyona sahip kanal tedavili dişlerde saptanan flora, predominant olarak Gr pozitif ve hemen hemen eşit oranlarda fakültatif ve zorunlu anaerop mikroorganizmalarla karakterize bir monoenfeksiyon olabilmektedir(14). Enterococcus faecalis ve Candida albicans ağız kavitesindeki en dirençli mikroorganizmalardır (15,16) ve bunlar kök kanal sisteminde zor şartlarda bile yaşamlarını sürdürebilmektedir (17). C.albicans, incelenen deney modellerinde en sık görülen ve en yüksek virulansa sahip Candida türüdür. Virulans faktörlerin değişkenliği sayesinde C.albicans dentine tutunabilmekte ve hatta penetre olabilmektedir. Enfekte kök kanallarında mantarların bulunma oranı %1 ile %17 arasında değişiklik göstermektedir (18,19). Bu mikroorganizmaların kök kanal sisteminden uzaklaştırılmasında bazı güçlükler yaşanabilmektedir Polimikrobiyal Endodontik Enfeksiyonlar Nekrotik kök kanalında mikroorganizmaların kolonizasyonu birçok faktörden etkilenmektedir. Bunlar kök kanalındaki oksijen miktarı, besinlerin girişinin elde edilebilirliği (redox potansiyeli), bakteriyel sinerjizm, mikroorganizmalar arasında rekabet ve konak savunma sistemidir (13,20). 3

8 Sundqvist ve ark (21) nekrotik pulpalı çürüksüz dişlerin kök kanallarını araştırdıkları çalışmada, bakterilerin %90 nından fazlasını zorunlu anaeropların oluşturduğunu bildirmektedir. Baumgartner ve Falkler (22) yaptıkları çalışmada, çürükle ekspoze olan dişlerin apikal 5 mm sinden tespit edilen zorunlu anaeropların, bakterilerin %67 sini oluşturduğunu bildirmişlerdir. Mikroorganizmalar enfeksiyonun zamanına ve periradikuler hastalıkların tipine bağlı olarak farklılaşmaktadır. Mikroorganizma çeşitlerinin büyük kısmı kronik periradikuler lezyonla ilişkiliyken sınırlı bir kısmı ise akut apikal periodontitis ve akut periradikuler abse gibi semptomatik periradikuler hastalıklarla ilişkilidir (22,23). Kök kanal enfeksiyonlarında bulunan mikroorganizma populasyonu statik değildir ve zamanla değişim göstermektedir. Fabricus ve ark (24,25) maymunların kök kanallarında bulunan mikroorganizmaları araştırmışlardır. Bu çalışmada hayvanların kök kanalları endojen oral bakterilerle enfekte edilmiştir ve sonra kapatılıp 1080 gün beklenmiştir. Sonuçlar zamanla anaerobik bakterilerin baskın hale geldiğini göstermiştir gün sonra, kanallardan elde edilen mikroorganizmaların %98 inin zorunlu anaeroplar olduğu bulunmuştur (24,25). Doku sıvısı, nekrotik pulpa dokusu, düşük oksijen gerilimi ve bakterilerin yan ürünleri, hangi bakterinin baskın olduğunu belirlemektedir. Bazı bakteriyel metabolitler diğer bakteriye antagonist olabilmektedir. Buna ek olarak bazı bakteri çeşitleri bakteriosin üretmektedirler ve bir çeşit tarafından üretilen proteinler diğer çeşit bakterinin ortamda olmasını önleyebilmektedir. Genel olarak birincil kök kanal enfeksiyonlarında kompleks ve anaerobik bakteriler baskındır. Baskın çeşitler Bacteriodes, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Treponema, Peptostreptococcus, Eubacterium ve 4

9 Campylobacter dir. Fakültatif ve mikroaerofilik streptokoklar da birincil enfeksiyonlarda sıklıkla bulunmaktadır (12). Birincil enfeksiyonda bulunmayan mikroorganizmalar tedavi sırasında, randevular arasında, tedavi sonrasında kök kanal sistemine girebilmekte ve intraradikuler enfeksiyona neden olabilmektedir. Tedavi sırasında kök kanal sistemine yeni mikroorganizmaların girmesi genellikle plak kalıntıları, diş taşı ve çürükle, rubber damdan kaynaklanan sızıntıyla, kanal aletlerinin veya kanal içinde kullanılan irigasyon solüsyonlarının kontaminasyonuyla gerçekleşen aseptik zincirin ihlali yüzünden olmaktadır (26). Çevresel etkenler tedavi sırasında ve sonrasında kök kanal sisteminde işlev göstermekde ve bazı mikroorganizmaların yaşaması için ortam oluşturmaktadır. Bu yüzden bazı mikroorganizma çeşitlerinin kök kanal sistemindeki başarısızlıkla ilişkisi bulunmaktadır. İnatçı ikincil enfeksiyonlarda mikroorganizmalar tek çeşittir veya birincil enfeksiyonlarla karşılaştırıldığında daha az çeşitlilik göstermektedir. Gr pozitif bakteri inatçı enfeksiyonlarda dominantdır (16). Mantarlar da birincil enfeksiyonlara göre ikincil enfeksiyonlarda daha yüksek oranda bulunmaktadır (14). Siyah pigmentli bakteriler odontolojik orijinli akut abselerden izole edilmekte ve akut semptomların patogenezinde aktif rol oynamaktadır (27). Gr negatif bakterilerden, özellikle porphyromonas ve prevotella, siyah pigmentli bakterilerdir. Bazı siyah pigmentli bakterilerden peptostreptokoklar, peptokoklar, fusobacterium spp., eubacterium spp. ve actinomyces spp. klinik bulgu ve semptomlar göstermektedir (28). Ama herhangi bir bakteri çeşidi ve oluşturduğu endodontik enfeksiyon şiddeti arasında bir korelasyon bulunmamaktadır. Bu, endodontik enfeksiyonun polimikrobiyal doğası ve bakteri veya patojenik etkiyi artıran virülans faktörleri arasındaki sinerjik ilişkiden kaynaklanmaktadır. 5

10 2.3. Kök Kanal Mikroorganizmalarının Patojenitesi Pulpada iltihabın ilk aşamasının mikrobiyolojik etkenle başlayabilmesi için mikroorganizmaların yeterli sayı ya da virulansa sahip olması gerekir. Az sayıda mikroorganizma lokal savunma hücreleri tarafından süratle parçalanır ve fagosite edilir. Bu ilişki aşağıdaki formülle ifade edilebilir (29). Pulpa hastalığı = Mikroorganizma sayısı x Virulans Doku rezistansı Kök kanalını enfekte eden bir mikroorganizmanın, periapikal enflamasyonu başlatma potansiyeli bulunmaktadır. Bununla birlikte bireysel çeşitlerin virülansı ve patojenitesi değişkendir ve diğer mikroorganizmaların ortamda bulunmasından etkilenmektedir. Endodontik patojenlerin hastalık yapabilmesi için gerekli olan şartlar şunlardır : 1. Mikroorganizmalar periradikuler hastalığı başlatıp sürdürebilmesi için yeterli sayıda bulunmalıdır. 2. Mikroorganizmalar kök kanal enfeksiyonu oluşturabilmesi için virülans faktörlere sahip olmalıdır. 3. Kök kanal sistemine yerleşmiş mikroorganizmalar virülans faktörleriyle periapikal dokulara geçip patojen hale gelebilmelidir. 4. Kök kanal ortamı, mikroorganizmaların yaşamasına ve çoğalmasına izin vermeli ve virülans genleri uyarabilmelidir. 5. Konak periradikuler dokularda enfeksiyonun hızını azaltarak savunma stratejisini başlatabilmeli ve bu durum doku hasarına yol açabilmelidir (12). 6

11 Kemomekanik tedaviden sonra kök kanalının çevresel ortamı; azalan oksijen gerilimi, sınırlı besin bulunabilirliği ve antimikrobiy yallerin bulunması kök kanal sistemindee mikroorganizmalarınn sayı ve tür olarak azalmasına yol açmaktadır (14). Kalan bakteri için besin kaynakları ağız kavitesinden, dejenere d olan bağ dokusundan, dentinal tubül içeriklerinden, periapikal dokulardan gelen serum benzeri sıvıdan oluşabilmektedir (30). Bir dokuda bir uyaranın veya irritanın uzaklaştırılmaması veya tedavi edilmemesi sonucunda ilk oluşan dokuu reaksiyonu enflamasyondur. Bunu nekroz ve sonrasında oluşan enfeksiyon takip etmektedir ve en sonunda doku kaybı oluşmaktadır. Tedavi edilmeyen veya ortadan kaldırılmayann bir uyaran sonucu dokudaki hastalık ilerlemesininn genel aşamaları Şekil 2.1 de (31) şematikk olarak gösterilmektedir. Şekil 2.1: Tedavi edilmeyen veya ortadan kaldırılmayan bir uyaran sonucuu sağlıklı dokuda hastalık ilerlemesinin genel aşamaları (31) 7

12 Pulpa hastalığının aynı aşamalarla ilerlemesini düşünürsek, uyaranın genellikle bakteri olduğu bilinmektedir. Bakterinin kök kanal sisteminin içinde bulunması, genellikle apikal periodontitis olarak bilinen periapikal iltihabi cevaba neden olmaktadır. Bu cevap, bakterinin kendi kendine olduğu kadar, ekzotoksin ve lipopolisakkarit gibi kendi ürünlerinin oluşturduğu irritasyona verilen konak savunma sisteminin de cevabıdır (32). Korzen ve ark (33) periapikal doku hastalıklarının, kök kanalındaki bakteri invazyonuyla direkt ilişkili olduğunu ve kök kanalları enfekte olmadığında periapikal dokularda iltihap oluşmadığını göstermişlerdir. Mikroorganizmalar bütün kök kanalında mevcutsa, periapikal inflamasyon reaksiyonu şiddetlidir. Bununla birlikte, eğer az sayıda mikroorganizma mevcut ise, periapikal doku reaksiyonu da sınırlıdır. Sunqvist (13), kanal içinde bulunan mikroorganizmaların ve periapikal radyolusentliğin etkilenen dişten izole edilen türlerin sayısıyla direkt olarak ilişkili olduğunu doğrulayan periapikal lezyonların, 18 ve 19 olguda bulunduğunu göstermiştir. Möller ve ark. nın (8), yaptığı çalışmada, kök kanalının içinde bakteri yoksa periapikal iltihabi cevap oluşmadığını doğrulamıştır ve Fabricus ve ark. (25) devitalize ama enfekte olmayan dişte herhangi bir iltihabi cevap oluşmadığını, sadece iki olguda kök kanallarından pulpa uzaklaştırılırken apikal foramenden çıkma sonucu reaksiyon geliştiğini rapor etmişlerdir. Bu iki olguda, periapikal enflamasyonun devitalizasyon işlemi sırasında eğelerle oluşturulan mekanik zarar sonucunda olduğu düşünülmektedir (25). Periapikal iltihap, tedavi edilmeyen enfekte kök kanal sistemi ve konak savunması veya immun sistem arasındaki etkileşimin direkt sonucudur. Akut iltihabi cevap olarak başlar ama dinamik durumundan dolayı hastalık süresince kendiliğinden değişmektedir. Pulpasız dişin kök kanal sisteminin içinde kan desteği yoksa, konak savunma hücreleri iritasyon kaynağına ulaşamamaktadır ve bu yüzden 8

13 konak enfeksiyonu yok edememektedir. Bundan dolayı, kronik iltihabi cevap apikal bölgede gelişmekte ve kanal içinde bulunan bakteriler doku sıvısı ve apikal foramenden kök kanal sistemine sızan iltihabi eksudadan besinlerini elde etmektedirler (34). Tükürük ve besin maddeleri çürükler, çatlaklar veya açılan restorasyon marjinleri gibi yollardan kök kanal sistemine girebilirler. Kök kanal sistemi içinde enfeksiyon oluştuğunda, normal hücre üreme mekanizmasıyla bakteri sayıları yavaş yavaş artmaktadır. Özetle, periapikal enflamasyon genellikle kök kanal sistemindeki bakteri enfeksiyonun direkt etkisiyle oluşur. Bu yüzden diş değerlendirirken, hem pulpanın hem periapikal dokuların durumunun tanısı ve incelenmesi zorunludur. Buna ek olarak, klinisyenler hastalığın nedenlerine karar vermelidir. Hastalığı tedavi etmede ilk prensip etkeni uzaklaştırmak ve tekrarlanmasını önlemektir. Pulpa enfeksiyonu oluşmadan periapikal enflamasyon oluşabilmektedir. Böyle bir durumda apikal periodontitis kök kanal sistemi enfekte olmadan da gelişebilmektedir. Travmatik okluzyon buna bir örnektir ve bu durumdaki enflamasyonun nedeni etkenin devamlı, değişmez olmasından kaynaklanmaktadır ve fonksiyon sırasında periodontal ligament iritasyonu; alt çenenin prematüre okluzal kapanış veya lateral ve protruziv hareketlerde okluzal engellenmesi sırasında oluşmaktadır (35). Bu tip travma uzun dönemli iritasyondur, bu da iyileşmeyen kemik rezorbsiyonunun oluşmasına neden olmaktadır Mikroorganizmalar Arası Etkileşim Mikroorganizmalar arasındaki etkileşim ekolojik düzende önemli bir rol oynamaktadır ve endodontik ortama uyumlu polimikrobiyal floranın oluşumunu 9

14 sağlamaktadır (13). Fabricus (36) çalışmasında, deney maymunlarının periapikal lezyonlu dişlerinin kök kanallarından izole edilen bakterileri (Prevotella oralis ve 11 diğer çeşit) farklı kombinasyonlarda veya tek çeşit olarak diğer maymunların kök kanallarına inoküle etmiştir. Tek bakteriyel çeşit inoküle edildiğinde, sadece hafif apikal periodontitis gelişmiştir. Kombinasyon halinde verildiğinde, aynı bakteri çeşidi daha şiddetli periapikal reaksiyonlar oluşturmaktadır. F.nucleatum endodontik alevlenmelerdeki anahtar mikroorganizma olarak kabul edilmektedir. Villanueva (37) yaptığı çalışmada, F.nucleatum şiddetli ağrı grubundaki hastalarda bulmuştur. Bu şiddetli ağrı grubundaki dişlerden aynı zamanda prevotella ve porphyromonos türleri de izole edilmiştir. Akut endodontik lezyonla ilişkili diğer mikroorganizmalar, F.nucleatum un bulunduğu az semptomlu dişlerden elde edilmiştir (38). F.nucleatum un, prevotella ve porphyromonas türleri ile birleşimi halinde bulunması endodontik alevlenmedeki risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu bakterilerin sinerjik etkisi periapikalinde lezyon olan dişleri daha kötü hale getirmektedir. Porphyromonas türlerinin F.nucleatumla birlikte yaptığı aktivasyon desteğinde, Feuille ve ark (39), farede lezyon model yardımıyla F.nucleatumun P.gingivalisle birlikte yumuşak doku yıkımında sinerjik etki gösterdiğini ve bunun sonucunda dişin nekroz olduğunu rapor etmişlerdir. Dahlen ve ark (40) nın, yaptıkları çalışmada enfekte maymun dişlerinin çürük içeren kuronlarında sekiz bakteri çeşidi izole edildiği bildirilmiştir. Bunlar mikroorganizmaların farklı çeşitlerinin birleşmesine bağlı olarak farklı iltihabi cevapları meydana getirmektedir. Peptostreptococcus anaerobius, Bacteriodes oralis, Fusobacterium necrophorum un karışımı bakteriler arasında en etkili olan karışımdır ve şiddetli lezyonlara neden olmaktadır. Halbuki diğer konbinasyonlarda veya tek başlarına bu mikroorganizmalar yaşayamamaktadır ve daha az enflamasyon 10

15 oluşturmaktadır. Bu faktörler endodontik enfeksiyondaki sinerjinin etkisine açıklık getirmektedir (9) Periapikal İltihapların Etiyolojisi Periapikal alanda meydana gelebilecek iltihapların akut veya kronik nitelikte olması, iltihabi sitimulusun şiddetine, zaman içerisinde tekrarlanmasına ve pulpada olduğu gibi periapeksin yapısına da bağlıdır. Periapikal alanların iritasyonlara vereceği cevap; yerel faktörler yanında organizmanın genel direncine, hümoral hazırlıklarına da bağlıdır ve kişiden kişiye bu nedenle değişmektedir. Bütün periapikal iltihapların etiyolojileri birbirinin aynı olsada periapikal iltihaplanmanın şiddeti ve tipi değişik olabilmektedir. Pulpa ve periapikal dokuları etkileyen etiyolojik faktörler 3 grup altında incelenebilir (4). a)bakteriyolojik nedenler b)travma c)kimyasal-fiziksel nedenler Apikal periodontitisli dişlerde etiyoloji çoğu kez yukarıdaki nedenlerden bir veya birkaçına birden bağlıdır Bakteriyolojik Nedenler Periapikal alana bakteriyel ajanlar hemen çoğunlukla enfekte pulpadan gelirler. Pulpadaki bir iltihap, nekroz veya gangren tedavi edilmemiş ise, bakteriyel etkenlerin 11

16 periapekse yayılma nedeni komşuluktur. Ancak birçok olguda pulpadaki bakteriler periapekse kök kanal tedavisi sırasında dişhekiminin yaptığı hatalı girişimler yüzünden de geçerler. Enfekte kron ve kök pulpasından geçen kanal aletlerinin periapekse taşması, geçici dolguda kullanılan maddelerin veya kanal içine yerleştirilen diğer maddelerin kanal içi basıncını arttırması, kanalın enfekte içeriğinin ve dolayısıyla bakterilerin periapekse geçmesine neden olurlar (4) Travma Dentinde sıvı kaybı ile sonuçlanan fiziksel travma, dental işlemler sırasında oluşan operatif travmayla oluşan ısı artışı, pulpada hasara neden olabilir ve bu olay enflamasyonla sonuçlanır (41). Apikal periodonsiyum ve pulpanın travmatik yaralanmasının tedavi edilmediği olgularda periapikal bölgede radyolusent bir alan meydana gelir (42). Travmanın çok şiddetli olduğu olgularda kan akımı kesilebilir, ancak pulpa enfekte değildir ve kan kaynaklı bakteri, hasarlı dokuda kolonize olana kadar enfeksiyon oluşmaz (13) Kimyasal-Fiziksel Nedenler Hemen hepsi dentistojenik yani dişhekimi kaynaklı nedenlerdir. Bunlar arasından devitalizasyon amacıyla kron pulpasının açılma bölgesine yerleştirilen arsenik patı, apeksden taşan kanal dezenfektanları ve patları kimyasal reaksiyonlara neden olurken, taşkın güta perka, rezorbe olmayan kanal patları veya boyu doğru ayarlanmamış kanal aletleri gibi etkenler periapekste mekanik iritasyon yaratırlar (43). Apikal periodontitisin birincil etiyolojik faktörü mikrobiyal olmasına rağmen, yabancı maddelere (44,45) doku reaksiyonu özelliklede konvansiyonel kök kanal tedavisinden sonra oluşan ya da varlığını sürdüren apikal periodontitisin bazı 12

17 lezyonlarının başlamasında ve varlığını devam ettirmesindeki en büyük etkenlerden biridir. 2.6.Pulpitislerin Etiyolojisi Mikrobiyal etkenler pulpaya yakın alanlarda bulunduklarında, meydana getirdikleri veya salgıladıkları asitler, toksinler, fermentler gibi ajanların pulpaya ulaşması ile pulpitise neden olabilmekte veya yakın bulundukları pulpaya dentin kanalları ile ulaşarak pulpa enfeksiyonuna neden olmaktadırlar. Çürük, bakteriyel etkenlerin kaynağı olarak en önemli rolü oynamaktadır. Bakteriler kırık, çatlak ve erozyona uğramış alanlardan pulpaya ulaşabilirler. İleri aşamalardaki periodontal hastalıklarda da pulpanın retrograd yoldan enfekte olabileceği gösterilmiştir. Ayrıca kesim veya derin kavitelerdeki dental işlemlerde veya restoratif materyalin kondansasyonu, kuron köprü simantasyonu ve ölçü alınması sırasındaki basınç da mikroorganizmaların pulpaya itilmesine neden olur (29). 13

18 3. TEK SEANSTA YAPILAN KÖK KANAL TEDAVİLERİ Kök kanal sisteminin preparasyon, şekillendirme ve dolgusunun tek seansta yapıldığı cerrahi olmayan konservatif tedavi şeklidir. Dişlerin kanal tedavilerinin tek seansta yapılıp yapılmaması endodontistler arasında tartışma konusudur. Landers ve Calhoun (46) tarafından de Amerika Birleşik Devletleri ndeki diş hekimliği fakülteleri ve endodonti uzmanlarına gönderilen formlarla yapılan değerlendirmelerde kök kanal tedavilerinin % 90 ından fazlasının tek seansta yapıldığı görülmüştür. Tek seansta yapılan kök kanal tedavisinde hekimin deneyimli olması, yeterli zamanının bulunması ve biyomekanik preparasyon, şekillendirme ve dolgu hakkında yeterli bilgilere sahip olması gerekir. Her şeyden önce olgu seçiminde endikasyon ve kontrendikasyonlar özenle gözden geçirilmelidir. Hekim işlemler için yeterli süre ayırabilmeli ve hasta ve kendisi için yorucu ve zaman alıcı olabilen uygulamada tüm ön hazırlıkları yaparak ve gereğinde yardımcı kullanarak süreyi kısaltmaya ve zamanı iyi kullanmaya çalışmalıdır. Tek seanslı kök kanal tedavisi uygulamalarında yeterli bir endodonti bilgisi ve uygulamalar konusunda tam bir hakimiyet gerekir Olgu Seçimi Endikasyonlar İzolasyon ve hermetik bir geçici dolgu yerleştirilmesinin olanaksız olduğu dişler: Çok seanslı kök kanal tedavilerinde bazen randevular arasında geçici dolgu sorun olabilmektedir. Seanslar arasında kontaminasyon ve sızıntının engellenemeyeceği bazı olgularda tek seansta kanal tedavisi yapılmaktadır. 14

19 Subgingival olarak haraplanmış dişler, koroner yapıların fazla miktarda tahrip olduğu olgular, önceden dolgu taşıyan ve dolgu kenarlarının dişeti seviyesi altına uzandığı kök kanal tedavisi gerektiren dişler bu grup altında incelenebilirler. Fazla harabiyet gösteren dişlerde pin gibi yardımcı unsurlara başvurarak geçici amaçlı, ancak sağlam restorasyonlar geçici dolgunun güvenliğini artırır (47). Ancak daha sonradan yapılacak daimi restorasyonlar için diş yapılarındaki kaybı fazlalaştırabilir. Bu gibi olgularda çoğu defa en iyi uygulama tek seansta yapılan kanal tedavisidir. Böylece muhtemel kontaminasyon ve akut iltihaplaşma riski ortadan kaldırılmış olur Ön grup dişlerdeki estetik problemler: Travma sonucu dişeti hizasında horizontal olarak kırılan dişler bu grup altında toplanabilirler. Böyle dişler çok seanslı olarak tedavi edildiklerinde izolasyon ve estetik sorunlar ön plana çıkar. Tek seansta tedavi yapıldığında geçici bir post ve üzerine geçici bir kron çabuk olarak hazırlanabilir (47). Bununla beraber dişlerde aşağıdaki durumlardan bazıları bulunduğunda tek seansta tedavi yapılmamalıdır: Ağız boşluğuna açılmış canlı olamayan bir pulpa bulunduğunda. Periapikal semptomlar mevcut olduğunda. Alveolar hasar bulunduğunda Restoratif amaçlarla: Overdenture gerektiren olgularda diş yapılarının fazla harabiyeti ile kök kanallarından yararlanılmadan restorasyonun yapılabilme şansının bulunmadığı dişlerde, yine kron köprü çalışmalarında estetik amacıyla pulpanın irreversible olarak hasar göreceği dişlerde tek seansta kanal tedavisine başvurulur Canlı pulpanın açıldığı durumlarda ve semptomatik pulpitisin erken evrelerinde: Travma, çürük veya iyatrojenik nedenlerle meydana gelen pulpa açılmalarında tek seansta kanal tedavisi uygulanabilir. Böyle dişlerde soğuk ve sıcak 15

20 duyarlılığı olabilir ancak perküsyon duyarlılığının bulunmaması gerekir. Bu durumdaki dişlerde uygulanan tek ve çok seanslı tedavilerde oluşan postoperatif ağrı sıklıklarının karşılaştırıldığı çalışmalarda istatistiksel olarak fark bulunmamıştır (48-50). Meydana gelen ağrılar çoğu defa non-narkotik analjeziklerin kullanılmasını bile gerektirmemektedir Semptomsuz devital dişler: Tek seanslı tedavilere itirazlar uygulamalar sonrası ağrı insidansının arttığı durumlarda fazlalaşmaktadır. Bununla beraber periapikal radyolusentliğin bulunduğu veya bulunmadığı devital dişlerde tek seanslı tedavilerde postoperatif ağrı sıklığının çok seanslı tedavilerden daha fazla olmadığı ileri sürülmüştür (49). Semptomatik devital pulpalı dişlerde bazen hekimler cerrahi yolla fistülizasyon yöntemine başvurarak dişleri tek seansta doldurmaktadırlar (50) Kontrendikasyonlar Periapikal semptomlar: Vital veya devital pulpası olan dişlerde ödem mevcut olsada olmasada periapikal duyarlılığın gözlendiği durumlarda tek seansta kanal tedavisin yapılması kontrendikedir. Periapikal duyarlılık periapikal dokular içinde kök kanal sisteminin sınırları dışına yayılmış iltihabi bir proçesin klinik bir işaretidir. Bu iltihabi durum hasta tarafından hissedilmeden önce mikroskobik seviyede meydana gelir ve daha sonradan dişhekimi tarafından perküsyonda ağrı olarak gözlenir. Bu gibi durumlarda yapılacak acil tedavi, kök kanal sisteminin içeriklerinin boşaltılarak drenaja müsaade edilmesidir. Böyle olgularda kök kanal tedavisi yapılmış ve kök kanal dolgusunun boşaltılması güç veya olanaksızsa trepanasyon veya insizyon yapılarak drenaj sağlanmaya çalışılır. 16

21 Anatomik problemler: Bazı kök kanal anatomisi problemleri bu güçlüklerin ortadan kaldırılması için uzun zaman gerektirebildiğinden tek seansta tedavi yapılmasını güçleştirebilir. Bu duruma örnek olarak kalsifiye kanallar, aşırı eğri kanallar, bifurkasyonlu kanallar ve dilaserasyonlar verilebilir Çok köklü dişler: Azı dişlerin kök kanallarındaki sapmalardan dolayı (ekstra kanallar, aşırı kurvatürler, kalsifikasyonlar, kanal ağızlarının konumu, hastanın ağzını açabilme derecesi gibi) ve fazla sayıdaki kanallarda uzun ve yorucu preparasyonlar ve dolgu işlemleri fazla zaman gerektirerek hasta ve hekimin sabrını taşırabilir. Bazen işlemler sırasında doğan bir komplikasyon (kanal bulamama, bir perforasyon oluşumu gibi) bütün seans süresinin bu işleme harcanmasına neden olabilir. Tecrübeli bir hekim, dişin tedavisine başlamadan doğabilecek durumları tahmin ederek hastasını ona göre hazırlar. Ayrıca hasta onam formunu da imzalatmalıdır Avantajlar ve Dezavantajlar Avantajlar Yapılan çalışmada postoperatif iyileşmede tek seanslı ve çok seanslı tedaviler arasında bir farklılık göstermemiştir. Bu nedenle tek seanslı tedavi zaman kazancı sağlayarak hastanın geleceği randevu sayısını azaltmaktadır (51). Fazla harabiyete uğramış dişlerde geçici dolgunun uyumunu kaybetmesi ve sızıntı ile randevular arası kontaminasyon ve alevlenme riski ortadan kalkar (52). 17

22 Ağzın ön tarafında travma sonucu dişeti seviyesinde kırılan dişlerde kanalın hemen doldurulmasıyla kanaldan retansiyon sağlayan geçici bir post ve kron yapılması sağlanabilir. Çok seanslı tedavide her seans için tekrarlanan geçici dolgu sökümü, izolasyon ve geçici kaplamalar gibi işlemlerle harcanan toplam koltuk işgal zamanı kısaltılarak maliyette düşürülmüş olur Dezavantajlar Yanlış endikasyonlarla oluşan akut iltihaplanmalarda kanal boşaltılması güç olabilir ve yapay fistülizasyon gerekebilir. Rutin olarak kültür alma tekniği ile çalışan hekimler bu uygulamadan yararlanamazlar. 18

23 4. KÖK KANAL TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Endodontik tedavinin başarı oranı, bir halk sağlığı problemi olup tıbbi, ekonomik ve etik bazı sonuçları vardır. Tedavi amaçlarının saptanması, yapılan işlemlerin değerlendirilebilmesi ve teknolojideki ilerlemelerle beraber başarı oranının yükselmesi beklenmektedir. Kök kanal tedavisinin başarısı birçok faktöre bağlıdır. Özellikle pulpa ve periapikal durum, kök kanal anatomisi, kanal preparasyonu ve obturasyon çok önemlidir. Başarıyı etkileyebilecek bir diğer kriter ise, kök kanal tedavisini tek seansta mı yoksa çok seansta mı uygulamalıyız? sorusuna verilecek yanıttır. Günümüzde bu konu halen daha tartışmaya açıktır. Diş hekimlerini tek seansta kanal tedavisine yönlendirebilmek için tek seansta yapılan kanal tedavilerinin çok seansta yapılanlara kıyasla üstünlük ve sakıncalarını açıklamak gerekmektedir. 1. Tek seansta yapılan kanal tedavilerinde kök kanalları mikroorganizmalardan tümüyle temizlenebilir mi? 2. Seanslar arasında uygulanan kök kanalı medikamentleri ile, ilgili tüm mikroorganizmalar yok edilebilir mi? 3. Seanslar arasında bakteriyel sızıntı önlenebilir mi? 4. Tek seansta yapılan kanal tedavileri ile çok seansta yapılan kanal tedavileri arasında, post-operatif ağrı bakımından bir fark var mıdır? 19