sık ölçümler alınmalı, başağrısı, konvülsiyon, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ödem gibi nörolojik, kardiyovasküler veya renal semptomlar sorgulanmalıdır

Transkript

1 HİPERTANSİYON VE AKUT HİPERTANSİF ATAKTA NE YAPMALI? Dr.Selim Yalçınkaya AKUT HİPERTANSİF ATAK Yüksek Kan basıncı ile birlikte progresif veya olası hedef organ hasarı bulunması durumunda hipertansif kriz söz konusudur. Hipertansif kriz; hipertansif emergency (acil tedavi gerektiren hipertansiyon) veya hipertansif urgency (acele tedavi gerektiren hipertansiyon) olarak ikiye ayrılır. Şiddetli hipetansiyonu olan bir kişide; beyin, böbrek veya kalp gibi hayati organlarda, akut veya devam eden bir hedef organ hasarının bulunmasına hipertansif acil denir. Klinik örnekleri; hipertansif ensefalopati, intrakraniyal hemoraji, kararsız angina veya akut miyokard infarktüsü, pulmoner ödeme yol açan akut sol kalp yetmezliği, dissekan aort anevrizması veya eklampsidir. Kan basıncının hızla, dakikalar ya da saatler içerisinde düşürülmesi (normal sınırlara indirmek gerekmez) gerekir. Hastanın yoğun bakıma alınması ve kan basıncının sürekli monitorize edilmesi ve parenteral ilaç tedavisi gereklidir. Şiddetli hipertansiyon ile birlikte ve diyastolik kan basıncı genellikle 120 mmhg nın üzerinde olan, ancak hedef organ hasarı bulunmayan kişilerde acele tedavi gerektiren hipertansiyon söz konusudur. Klinik örnekleri; şiddetli hipertansiyona, papil ödemi, başağrısı, nefes darlığı, periferik ödemin eşlik etmesidir. Olguların çoğunluğu acil serviste oral ilaçlarla kontrol altına alınabilir, hastanın özelliklerine göre 24 saat ile birkaç gün arasında izlenebilir. Bu kişilerde kan basıncının saat içerisinde düşürülmesi gereklidir. Hipertansif acillerin çoğu önlenebilir ve sıklıkla yetersiz tedavi ya da tedaviye uyumsuzluk sonucu gelişir. Hipertansif urgency ve emergency arasındaki sınır çok net değildir bu nedenle ayrım her zaman çok kesinlikle yapılamayabilir. Akselere ve malign hipertansiyon kavramları hipertansiyona bağlı gözdibi bulgularını tanımlamak için kullanılırlar. Akselere hipertansiyon evre 3 Keith-Wagener-Barker retinopati bulgularını içerir. Fundoskopik muayenede retinal hemoraji ve eksüdalar vardır. Malign hipertansiyonda evre 4 Keith-Wagener-Barker retinopati bulguları vardır. Fundoskopik muayenede papil ödemi, intrakraniyal basınç artışına bağlı nörolojik bulgular saptanır. Fundoskopik bulgular hastaların klinik özellikleri ya da prognozları ile ilgili ayırım yapmaya yardımcı olmaz. Bu nedenle her iki klinik tabloyu akselere-malign hipertansiyon tanımı şeklinde birleştirmek daha uygun olur (1). Bu durum daha çok kronik hipertansiflerde ortaya çıkar de, Oppenheimer ve Fishberg akselere-malign hipertansiyon sırasında görülebilen ensefalopatik bulguları tanımlamak için hipertansif ensefalopati terimini önermişlerdir. Kan basıncının düşürülmesi ile bulgular normale döner. Ensefalopati daha önce normotansif olup, kan basıncı hızla yükselenlerde (eklampsi gibi) daha sık görülür. PREVALANS Hipertansif hastaların %1 inden azında hipertansif kriz gelişir. Hipertansif kriz (%76 acele tedavi gerektiren hipertansiyon; urgency, % 24 acil tedavi gerektiren hipertansiyon; emergency ) tüm medikal acillerin dörtte birinden fazlasını oluşturur. Acele tedavi gerektiren hipertansiyonlularda en sık başvuru yakınmaları; baş ağrısı (%22), epistaksis (% 17), baygınlık hissi ve psikomotor ajitasyondur (%10), acil tedavi gerektiren hipertansiyonlularda ise; göğüs ağrısı (27%), dispne (%22), ve nörolojik defisit (%21) tir. Hipertansif aciller ile ilgili saptanan uç organ hasarları ise; serebral infarktüs (%24), akut pulmoner ödem (%23), hipertansif ensefalopati (%16) serebral hemoraji dir (% 4.5).(2) TANI Değerlendirme Tanısal değerlendirme sırasında hastanın kısa anamnezi alınmalı ve hipertansiyonun süresi geçmişteki şiddeti, almakta olduğu reçeteli ve reçetesiz tüm tedaviler, ko-morbid hastalıklar kardiyovasküler ve renal geçirilmiş hastalıklar ilk aşamada sorgulanmalıdır. Hastanın almakta olduğu antihipertansif tedaviye uyumu değerlendirilmelidir. Bu sırada kan basıncı monitörize edilmeli veya

2 sık ölçümler alınmalı, başağrısı, konvülsiyon, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ödem gibi nörolojik, kardiyovasküler veya renal semptomlar sorgulanmalıdır. Hastanın aciliyetini belirleyecek unsur salt kan basıncı yüksekliği değil, daha çok hedef organ hasarının bulunup bulunmayışıdır. Uygulanacak tedavinin şekli ve hızı buna göre belirlenir. Fizik Muayene Öncelikle kan basıncı her iki koldan ve gerekiyorsa alt ekstremitelerden ölçülmelidir. Brakiyal, femoral ve karotis nabızları değerlendirilmeli, sekonder hipertansiyon nedenleri varsa ortaya konmaya çalışılmalıdır. Fundoskopik muayene ile göz dibi bulguları değerlendirilmelidir. Başlangıç Laboratuvar testleri Başlangıç laboratuar testleri sınırlı ve hızlı elde edilebilir olmalıdır. Tam idirar tetkiki, acil biyokimya paneli ve EKG alınmalıdır. İdrar tetkikinde ciddi proteinüri, eritrosit, silendirler görülebilir. Silendirler renal parankimal hastalığı düşündürmelidir. Özellikle hipopotasemi, hipomagnezemi gibi elektrolit bozuklukları aritmi riskini arttırırlar. Biyokimyasal testler hepatik veya renal fonksiyon bozuklukları hakkında bilgi verirler. EKG de iskemi bulguları, sol ventrikül hipertrofisi saptanabilir. Nabızların eşit alınamaması aort diseksiyonunu düşündürebilir. Hastada muayene bulguları serebrovasküler iskemi veya hemoraji düşündürüyorsa yada komada ise, serebral CT alınmalıdır. TEDAVİ Acil tedavi gerektiren hipertansiyonun başlangıç tedavisi Başlangıçtaki hedef, kan basıncını normale getirmekten çok, kontrollü bir kan basıncı düşüşü sağlayarak, serebral, koroner ve renal damar yataklarının hipoperfüzyonunun önlenmesi olmalıdır. Normalde bu organların perfüzyonu geniş kan basıncı aralıklarında sabit tutulur. Ancak, şiddetli hipertansiyon varlığında otoregülasyon aralığı yukarı kayar ve daha yüksek kan basınçları tolere edilebilir, fakat kan basıncı aniden düşürülürse organ perfüzyonu bozulabilir. Tedavinin başlangıcında ortalama arter basıncındaki düşüş tedavi öncesi değerlerin %20-25 altına indirecek şekilde ayarlanmalıdır. Ya da alternatif olarak, ortalama arter basıncı ilk dakikada mm Hg a indirilmeli, bu seviye iyi tolere edilirse ve klinik tablo dengelenirse kan basıncı sonraki 24 saatte daha normal değerlere doğru indirilmeye çalışılmalıdır. Kan basıncının aşırı hızlı düşürülmesi böbrek fonksiyonlarında akut bozulma, kardiyak veya serebrovasküler iskemik olaylar ile retinal arter oklüzyonu ve akut körlüğe neden olabilir. İskemik inme de serebral otoregülasyonun bozulması nedeni ile, eğer birlikte aort diseksiyonu ya da kalp yetmezliği eşlik etmiyorsa, antihipertansif tedavi verilmesini destekleyen yeterli klinik kanıtlar yoktur. Antihipertansif tedavi serebral otoregülasyonu bozabilir. Akut iskemik inme ile ilgili hipertansiyon genellikle birkaç gün içerisinde kendiliğinden inme öncesi seviyelerine iner. Acele tedavi gerektiren hipertansiyonun tedavisi Acil tedavi gerektiren hipertansiyon tanımına uymayan şiddetli hipertansiyonlu olgular hipertansif urgency (acele tedavi gerektiren hipertansiyon) olarak kabul edilegelmiştir. Tek başına yüksek kan basıncı nadiren acil tedavi yaklaşımı gerektirir. Acil serviste hastalar başlangıçta değerlendirilirken ciddi hedef organ hasarı ve kardiyovasküler olay olasılığı olmayan hastalar ayırd edilmeye çalışılmalıdır. Hastaların çoğunluğu bu gruba girer ve çoğunlukla asemptomatik olan bu hastaların Acil Servis te tedavilerine başlanabilir, kısa bir süre izlenebilir veya tedaviye uyumsuz hastaların tedavileri yeniden düzenlenebilir. Daha sonraki takipleri poliklinik bazında yapılabilir. Burada önemli olan şiddetli hipertansiyon ile birlikte

3 hedef vorgan hasarı olan ve acil servisteki kısa süreli bir takip ile oral bir veya birkaç ilaç başlanarak kan basıncı düşürülebilecek ve bundan yara görecek hastaların ayırd edilmesidir. Bu gruptaki hastalar acele tedavi gerektiren hipertansiyon grubuna girerler. Bu hastalar klinik olarak stabil hale geldikten sonra, oral tedavi ile eve gönderilebilir ve 24 saat sonraki takipleri poliklinikten yapılabilir. Acele tedavi gerektiren hipertansiyonun tedavisinde kullanılan oral ajanlar Oral alımla kullanılabilecek bazı ilaçlar Acil serviste hipertansif urgency nin tedavisinde yararlı olabilir. Kaptopril, oral kullanımda dk içerisinde etki eder ve 1-2 saatlik aralıklarla doz tekrarlanabilir. Sublingual uygulamada dakikada etkili olur ve maksimum etkinliğe 1 saat sonra ulaşır. Bir loop diüretiği ile birlikte uygulanırsa etkinliği artar. Klonidin santral etkili bir alfa-adrenerjik agonisttir. Oral alımı takiben etkisi dk içerisinde başlar ve 2-4 saaat sürer. 0.1 veya 0.2 mg yükleme dozunu takiben istenen kan basıncı seviyelerine ulaşıncaya kadar birkaç saat boyunca saatte 0.1 mg lık dozlar verilebilir. 0.2 mg lık tek doz uygulaması ile de benzer sonuçlar elde edilebilir.(3) En sık görülen yan etkisi sersemlik hissidir. Ağız kuruluğu yaratabilir. Labetalol, hem alfa hem de beta-adrenerjik blokerdir. Yeterli kan basıncı yanıtı alınıncaya kadar 2-3 saatlik süre içerisinde oral olarak mg a kadar verilebilir. Etkisi 1-2 saat içerisinde başlar. Astım lı hastalarda bronkospazmı arttırabilir. I. Dereceden daha ileri AV bloğu, semptomatik bradikardisi veya ciddi konjestif kalp yetmezliği olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Prazosin bir alfa-adrenerjik blokerdir Feokromasitomalı hastaların erken tedavisinde etkilidir. İlk doza bağlı senkop, çarpıntı, ortosatatik hipotansiyona neden olabilir. Acil tedavi gerektiren hipertansiyonun tedavisinde kullanılan parenteral ajanlar Kan basıncı monitörize edilerek parenteral antihipertansif tedaviye acil serviste veya daha ideali yoğun bakımda başlanabilir. Hipertansif Emergency lerin tedavisinde çeşitli parenteral antihipertansifler kullanılabilir. Labetalol mg iv. bolus şeklindeki uygulamalarla kademeli bir şekilde hedeflenen kan basıncı değerlerine doğru indirilebilir. Hedefe ulaşıldıktan ve injeksiyonlar kesildikten sonra uzun etki süresi nedeni ile oral tedaviye geçilmesini kolaylaştırır. Alternatif olarak 2 mg/dk infüzyon şeklinde verilebilir. Bradikardi veya AV blok görülebilir.(4-6) Sodyum nitroprusside, infüzyona başlandıktan sonra etkisini saniyeler içerisinde göstermeye başlar, tedavi kesildikten 1-2 dakika sonra ise etkisi geçer. Özellikle kalbin ön ve ard yüklerini azalttığı için sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlarda etkilidir. Nitroprusside sedasyona ve somnolansa yol açmaz, ancak ışıktan etkilendiği için solüsyonun periyodik değiştirilmesi gereklidir. Özellikle böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda birkaç günlük kullanımdan sonra metaboliti olan thiocyanate ile toksisite gelişebilir. Doku perfüzyonu ya da karaciğer fonksiyonları bozuk olan hastalarda ara metaboliti olan cyanide ile toksisite gelişebilir. Nicardipine IV uygulanabilen bir dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistidir. Yüksek infüzyon dozlarında hipertansif acillerin çoğunluğunda etkilidir. Uygulanması kolaydır. Önerilen maksimum infüzyon dozu olan 15 mg/saat e çıkıncaya kadar dakikalık aralıklar ile 2.5mg/saat lik doz

4 arrtırımları uygulanabilir. Nikardipin dozu vücut ağırlığına bağlı değildir. Serebral ve koroner iskemiyi azaltır ancak başağrısı, bulantı, kusmaya neden olabilir. Nitrogliserin koroner iskemi ile birlikte acil hipertansiyonu olan hastalarda yararlı olabilir. Koroner kollateralleri dilate eder. Etkisi hızlı başlar ve kaybolur. Düşük dozlarda kapasitans damarları üzerine, yüksek dozlarda arteriyoller üzerine vazodilatör etkilidir. Hedeflenen kan basıncı değerlerine ulaşıncaya kadar 3 5 dakikalık aralıklar ile infüzyon hızı arttırılabilir saatlik infüzyondan sonra tolerans gelişebilir. Fenoldapam selektif, periferik dopamine 1 -reseptör agonistidir. Özellikle renal dolaşımda daha belirgin olmak üzere sistemik vazodilatör etkilidir. 10 Fenoldapam dopamine 2 veya beta-adrenergic reseptörlere bağlanmaz, alfa adrenerjik agonist etkisi yoktur sadece alfa 1 antagonist etki gösterir. Kan/beyin engelini geçemez. Renal proksimal ve distal tubuluslar üzerine etkilidir. Soyum ve potasyum ekskresyonunu ve kreatinin klirensini arttırır. Özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hipertansif emergency lerde yararlı olabilir. Konjestif kalp yetmezliği olanlarda nitroprusside benzer hemodinamik yarar sağlar. (7) Etkisi yaklaşık 5 dakikada başlar ve kesildikten sonra 30 dk içerisinde kaybolur. Başağrısı, flushing, taşikardi ve baş dönmesine neden olabilir. Doza bağımlı olarak göz içi basıncında artışa yol açabilir.(8) Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda doz ayarlaması gerektirmez. Hidralazin in kullanımı günümüzde preeklampsi ile sınırlıdır mg iv. bolus şeklinde verilebilir ve doz tekrarlanabilir. Uterus kan akımını arttırır. Koroner aterosklerozu olanlarda kontrendikedir. Refleks taşikardiye, su ve tuz tutulumuna, başağrısı ve flushing e neden olur. İntrkraniyal basıncı arttırabilir. Diğer Parenteral Ajanlar Enalaprilat IV olarak 6 saatlik aralar ile 1.25 mg lık dozlarda uygulanabilir. Etkisi 30 dk içerisinde başlar İntravasküler volüme göre etkinliği değişebilir. Plazma angiotensin II düzeylerinin yüksek olduğu hastalar ile konjestif kalp yetmezliği olan hipertansif aciller için özellikle uygundur. Esmolol intravenöz uygulanabilen çok kısa etkili bir beta-adrenerjik blokerdir. Etkisi 1 5 dakikada başlar ve kesildikten dk sonra kaybolur. Esmolol 500-µg/kg bolus injeksiyon şeklinde verilip yanıta göre 5 dk sonra tekrarlanabilir veya µg/kg/dk dozda infüzyon şeklinde başlanıp yanıta göre doz 300 µg/kg/dk a çıkılabilir. A-V blok gelişmesi veya var olan blokta ilerleme, kalp yetmezliğinde artış ya da bronkospazma yol açabilir. Fentolamin nonselektif bir alfa-adrenerjik blokerdir. Feokromasitoma gibi aşırı katekolamin varlığında endikedir. Feokromasitoma kuşkusu olanlarda 5-10 mg.lık iv bolus enjeksiyonu kan basıncını birkaç dk içerisinde düşürerek tanı için de yardımcı olur. Etkisi dk sürer. Sıklıkla taşikardiye neden olarak miyokard iskemisini arttırabilir. Nitroprussid ve labetalol ün dozları daha kolay titre edilebildiği için, katekolamin yüksekliği olanlarda bile günümüzde fentolamin kullanımı çok sınırlıdır. Diazoksid günümüzde hipertansif acillerin tedavisinde çok nadiren kullanılan bir ilaçtır. Potent bir vazodilatör olmasına rağmen, 300 mg gibi yüksek dozları sıklıkla ciddi hipotansiyona neden olur. Daha çok 50 mg gibi küçük dozlarda dakikalık aralıklarla bolus şeklinde verilebilir, fakat sıklıkla refleks taşikardiye, hiperglisemiye, hiperürisemiye, su ve tuz tutulumuna neden olur. Yan etkilerinin yoğunluğu nedeni ile fazla tercih edilmez. KAYNAKLAR

5 1. Norman M. Kaplan. Kaplan s Clinical Hypertension. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; Ferguson RK, Vlassess PH. How urgent is "urgent" hypertension?. Arch Intern Med. 1989;149: Houston MC. Treatment of hypertensive emergencies and urgencies with oral clonidine loading and titration. A review. Arch Intern Med. 1986;146: Bedoya LA, Vidt DG: Treatment of hypertensive emergency, in Jacobson HR, Striker GE, Klahr S (eds): The Principles and Practice of Nephrology, chap 93. Philadelphia, 1984, pp Calhoun DA: Hypertensive crisis, in Oprail S, Weber MA (3es): Hypertension: A Companion to Brenner and Rector's The Kidney, chap 82. Philadelphia, 2000, pp Vidt DG: Management of hypertensive urgencies and emergencies, in Izzo JL, Jr., Black HR (eds): Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure, chap 151. Dallas, TX, 1999, pp Panacek EA, Bednarczyk EM, Dunbar LM, Foulke GE, Holcslaw TL: Randomized, prospective trial of fenoldopam vs sodium nitroprusside in the treatment of acute severe hypertension. Fenoldopam Study Group. Acad Emerg Med. 1995;2: Elliott WJ, Karnezis TA, Silverman RA, Geanon J, Tripathi RC, Murphy MB. Introaocular pressure increase with fenoldopam, but not nitroprusside, in hypertensive human. Clin Pharmacol Ther. 1991;49: