ANTENATAL BAKIM VE GEBE TAKİBİ. Asist.Dr.Baki DERHEM Yard.Doç.Dr.A.Gülsen Ceyhun PEKER

Transkript

1 ANTENATAL BAKIM VE GEBE TAKİBİ Asist.Dr.Baki DERHEM Yard.Doç.Dr.A.Gülsen Ceyhun PEKER

2 ANTENATAL BAKIM 1900 de ABD de hemşirelerin gebeleri ziyaretiyle gündeme gelmiştir. Gebelik komplikasyonlarının azaldığı görüldüğü için rutin uygulamaya alınmıştır.

3 ANTENATAL BAKIM Gebeliğin saptanmasından doğuma kadar geçen sürede annenin ve fetusun düzenli ve periyodik kontrollerinin yapılmasıdır.

4 ANTENATAL BAKIM Amaç maternal ve perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır.

5 NEDEN ÖNEMLİ Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenen Birleşmiş Milletler Binyıl Kalkınma Hedefleri arasında maternalperinatal mortalite ile kapsamlı bir mücadele ve ölüm oranlarının en aza indirilmesi de yer almaktadır!!!

6 ÜLKEMİZDE Ülkemizde anne ölüm oranı son yıllarda yüksek oranda düşüş göstermiştir canlı doğumda; 2002 de 64, de 21, de 15,5

7 KİM YAPMALI? Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği nde yer alan görev yetki ve sorumluluklar kapsamında bu görev aile hekimlerinin primer görevleri arasında yer almaktadır. Aile hekimleri % Basamakta çalışan Kadın doğum uzmanları Tersiyer merkezler (Üniversiteler)

8 NE ZAMAN? En ideal antenatal takip ; Konsepsiyon öncesi başlayan ve gebelik boyunca devam eden takiptir.

9 BİRİNCİ BASMAKTA NİTELİKLİ GEBE TAKİBİ YÖNETİMİ İyi iletişim İzlemlerin zamanında,yeterli ve eksiksiz yapılması

10 İLETİŞİM Doğum öncesi bakım yönetim rehberi Gebeyi nazik bir şekilde karşılama Gerekli mahremiyeti sağlama Kendini tanıtma Gebenin adını öğrenme ve kullanma Gerekli olumlu beden dilini kullanma Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma Her aşamada soru sorabileceğini belirtme İletişimi yönlendirme Düzgün kayıt tutma

11 İZLEM SIKLIĞI? İzlem sıklığından çok izlemin niteliği önemlidir.

12 BİRİNCİ BASMAKTA NİTELİKLİ GEBE TAKİBİ Hastalık taraması Sağlığın iyileştirilmesi ve danışmanlık Doğuma hazırlık Komplikasyonlara karşı hazırlık

13 ÖNERİLEN GEBE İZLEM PLANI

14 İLK ANTENATAL GÖRÜŞME (1.İZLEM) Gebeliğin ilk 14 haftası içerisinde

15 İZLEM PLANI ÖYKÜ ALMA 1. Kişisel 2. Tıbbi 3. Obstetrik(daha önceki gebelik) 4. Mevcut gebelik FİZİK MUAYENE LABORATUVAR BAĞIŞIKLAMA ve İLAÇ DESTEĞİ BİLGİLENDİRME ve DANIŞMANLIK 1. Gebeliğe bağlı yakınmalar 2. Genel İZLEM FİŞİNİN KONTROLU

16 İlk izlemden sonraki tüm izlemlerde de aynı İZLEM PLANI na uyulmalıdır. Sonraki izlemlerde anamnez daha yüzeyel olabilir.

17 KİŞİSEL BİLGİLER T.C Kimlik Numarası Yaş (Doğum tarihi) Adres ve telefon numarası Medeni hali Akraba evliliği/derecesi Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı Eğitim düzeyi Ekonomik kaynakları Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı Ulaşım şartları Sosyal güvencesi

18 GENEL TIBBİ ÖYKÜ Kronik sistemik hastalıklar (DM,Hipertansiyon, KV hastalıklar, kr. böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.) Geçirilmiş veya var olan enfeksiyon hastalıkları Madde bağımlılığı Toprak vb yeme Psikiyatrik hastalıklar Talasemi taşıyıcılığı Geçirilmiş operasyonlar Geçirilmiş jinekolojik op. İlaç allerjisi Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekrarlayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.) Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar(antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb.) Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

19 OBSTETRİK ÖYKÜ Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı (Gravida) Daha önceki doğum sayısı (Parite) Yaşayan çocuk sayısı Son gebeliğin sonlanma tarihiyeri İkiz veya çoğul gebelik Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası (Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik) Bebek ölümü ve nedenleri Prematür doğum Postmatür doğum Tekrarlayan 1./2. trimester düşükleri

20 MEVCUT GEBELİK Normal bir gebelik son adetin ilk gününden sonra ortalama 280 gün (40 hafta) sürmektedir

21 TAHMİNİ DOĞUM TARİHİ Tahmini doğum tarihinde Naegale formülü kullanılır SAT a 7 ekleyip, 3 ay geri gelinir

22 NORMAL BULGULAR Yorgunluk Bulantı ve kusma Sık idrara çıkma Baş dönmesi Varis ve hemoroid Kabızlık Mide yanması Bacaklarda kramplar Nefes darlığı Ciltteki değişiklikler Meme hassasiyeti Meme başındaki glandlarda belirginleşme Kolostrum salınımı Aşırı tükürük salgılanması Toprak vb. yeme

23 TEHLİKE İŞARETLERİ Vajinal kanama Konvülzyon Başağrısı ile beraber görmede bozulma Preeklampsi-eklampsi habercisi Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Sularının gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi

24 FİZİK MUAYENE Boy Kilo Kan basıncı Nabız sayımı Göğüs ve kalp oskültasyonu Vajinal muayene Fetal kalp sesi takibi

25 FİZİK MUAYENE Anemi açısından el tırnakları, konjunktivalar ağız mukozası değerlendirilmelidir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından vajinal muayene önemlidir.

26 FUNDUS MUAYENESİ 4.Ayda pubis üzerinde yükselmeye başlar. 6.Ayda umblikus üzerinde 9.Ayda sternuma dayanır.

27 LEOPOLD MANEVRALARI Leopold 1 Leopold 2

28 Leopold 3 Leopold 4

29 RİSK DEĞERLENDİRME FORMU Tüm gebelere doldur!!! FM den sonra doldurulur. Bir soruya bile EVET cevabı verilirse uzman bir Kadın Doğum hekiminden görüş alınarak takibe devam edilir.

30

31 LABORATUVAR Hb-htc İdrar tetkiki ve kültürü Rubella IgG ve IgM tayini VDRL, Hbs Ag, HIV TSH Kan grubu ve rh tayini Eğer kan grubu rh negatif ise indirekt coombs tayini

32 LABORATUVAR Hangi hastalıklar taranmalı??? Hangilerine gerek yok!!!

33 ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ Gebeliğin erken dönemlerinde mutlaka taranmalıdır. Asemptomatik bakteriürinin tanı ve tedavisi erken doğum eylemi riskini azaltmaktadır. SmaillFM, VazquezJC. Antibioticsforasymptomaticbacteriuriain pregnancy. CochraneDatabaseof SystematicReviews2007, Issue2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2

34 HEPATİT B Hepatit B virüsü için serolojik tarama gebe kadınlara uygulanmalıdır. Enfekte kadından bebeğe geçiş riskini azaltmada etkilidir. KANIT A

35 HIV ENFEKSİYONU Erken antenatal dönemde HIV enfeksiyonu açısından bebeğe geçiş olasılığını azaltacak müdaheleler açısından taranmalıdır. KANIT A

36 RUBELLA Gebeliğin erken dönemlerinde taranmalıdır. Gebeliğin ilk 3 ayında saptanırsa gebelik sonlandırılır. Postnatal dönemde aşılanarak sonraki gebelikler için korunma sağlanmalıdır.

37 SİFİLİZ İlk vizitte taranmaları önerilir. KANIT A Yüksek risk altındaki kadınlara 28.haftada ve doğumda da bakılmalıdır.

38 HANGİLERİNE GEREK YOK??? Asemptomatik Bakteriyel Vaginozis KANIT A Toxoplazma Sitomegalovirüs Klamidya Gonore

39 TAKİP EDEN KONTROLLER Varsa şikayete yönelik inceleme,yoksa; Fundus-pubis mesafesi Nabız-TA Hemogram İdrar tetkiki ve kültürü Kilo takibi

40 BİRİNCİ BASAMAKTA Yapılması gereken ve sağlık kuruluşumuzda bulunmayan testler için hasta bir üst basamağa sevk edilmelidir.

41 İKİLİ TEST Gebeliğin haftaları arasında yapılır.

42 İKİLİ TEST Otozomal Trisomi; Trisomi 21 Trisomi 18 Trisomi 13 risk araştırması yapılır.

43 İKİLİ TEST CRL Nuchal Translusens (Ense Kalınlığı) Nazal Kemik Varlığı USG Beta HCG PAPP-A KAN

44 İKİLİ TEST Duyarlılığı %79-87!!! HCG nin artması PAPP-A nın azalması NT artması Nazal kemik görülmemesi ya da hipoplazisi

45 İKİLİ TEST AFP bakılmadığı için Nöral Tüp Defekti hakkında bilgi vermez!!!

46 DÖRTLÜ TEST Gebeliğin haftaları arasında yapılır. Free beta HCG Estriol AFP İnhibin-A Sonografik ölçümler

47 DÖRTLÜ TEST Duyarlılığı %67-81!!! HCG veya free beta hcg nin artması İnhibin A artması AFP azalması Unkonjuge estriol azalması

48 Gestasyonel DM gebelik haftalarında gestastyonel DM taraması için önce 50 gram oral yükleme testi yapılır

49 Gestasyonel DM Açlık KŞ 95 1.Saat < Saat < 120 HbA1C 6.0 ACOG ADA Target A1C 6.1

50 Gestasyonel DM Eğer 1.saat ölçümü 140 üzerinde ise; Tanı için OGTT Makrozomik bebek öyküsü Kötü obstetrik öykü Ailede diyabet Bu hastalarda direk olarak tanısal test olan OGTT yapılmalıdır

51 100 Gram OGTT Açlık KŞ 95 1.Saat < Saat < Saat < 140 İki veya daha fazla değer sınırı aşarsa GDM tanısı konulur.

52 Gestasyonel DM Makrozomi İntrauterin Ölüm Preeklampsi Artmış sezaryen oranı Tedavi Diyet ve egzersiz,yetmiyorsa İnsülin!!!

53 Gestasyonel DM Oral antidiyabetikler GEBELERDE kullanlımaz!!!

54 Rh Uygunsuzluğu Kan grubu rh(-) annenin eşi rh(+) kan grubundan ise uyuşmazlıktan bahsedilir. Bebeğin etkilenip etkilenmediğini anlamak için İndirekt Coombs testi yapılıp takibe alınır.

55 Rh Uygunsuzluğu 28.Haftada Rh uyuşmazlığı olan hastaya tekrar İndirekt coombs yapılıp negatif ise; 300 mcg Anti-D Ig yapılır.

56 Rh Uygunsuzluğu Çocuk Rh (+) olarak doğar ve annede IDC (-) ise; İlk 72 saat içinde tekrar Anti-D Ig yapılır.

57

58 BAĞIŞIKLAMA VE İLAÇ DESTEĞİ Canlı aşılar KONTRENDİKE!!! Kızamık Kızamıkçık Kabakulak BCG Varisella

59 BAĞIŞIKLAMA VE İLAÇ DESTEĞİ -Güvenli Aşılar- Tetanoz ve difteri toksoidler(td) İnfluenza* Kuduz Hepatit B Meningokok* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and Control of Influenza with Vaccines Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, 59 (2010), pp. 1 62

60 TETANOZ 20. haftadan sonra başlanır Klasik aşılama şeması 3 dozdur Son 10 yılda aşılarını tamamlamış yaptırmış olanlara tek doz yeterlidir The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2007

61 SAĞLIK BAKANLIĞI AŞI TAKVİMİ Doz Sayısı Uygulama zamanı Koruma süresi TT1 Gebeliğin 4.ayında Yok TT2 TT1 den en az 4 hafta sonra 1-3 yıl TT3 TT2 den en az 6 ay sonra 5 yıl TT4 TT3 ten en az 1 yıl sonra 10 yıl TT5 TT4 ten en az 1 yıl sonra ya da sonraki gebelikte Doğurganlık çağı boyunca

62 İLAÇ DESTEĞİ Folik Asit: Prekonsepsiyonel 4 hafta öncesi ile gebeliğin 12.haftasına kadar kullanılır. 400 mcg\gün (NTD hikayesi 4000mcg) Nöral Tüp Defekti riskini azaltır.(kanıt A)

63 İLAÇ DESTEĞİ Demir (Fe): Tüm gebelere rutin demir tedavisi ÖNERİLMEMELİ!!! Önce gebe taranmalı anemisi varsa verilmelidir. Diyetle yeterli miktarda alıyorsa ve bir de Fe preperatı kullanıyorsa fetusun gelişimini gerileteceğine dair çalışmalar mevcut * Maternal iron intake at mid-pregnancy is associated with reduced fetal growth: results from Mothers and Children s Environmental Health (MOCEH) study Ji-Yun Hwang1, Ji-Yeon Lee2, Ki-Nam Kim2, Hyesook Kim2, Eun-Hee Ha3, Hyesook Park3, Mina Ha4, Yangho Kim5,Yun- Chul Hong6 and Namsoo Chang2*

64 İLAÇ DESTEĞİ Vitamin D: Kullanımı tartışmalı Tansiyon regülasyonunu sağladığı ve Preeklampsi riskini azalttığı için günlük 2000IU kullanımını öngören otoriteler var. Wagner, Carol L., et al. "Health characteristics and outcomes of two randomized vitamin D supplementation trials during pregnancy: a combined analysis." The Journal of steroid biochemistry and molecular biology (2013).

65 İLAÇ DESTEĞİ Vitamin A: Günlük 5000 IU den fazla kullanılmamalıdır!!! Fazla alımı kranial nöral sırt defekti ile ilişkilidir.

66 FDA SINIFLAMASI A GRUBU Prenatal vitaminler(a vit <5000IU) İyodotirin Tiroglobulin Levotiroksin

67 B grubu FDA SINIFLAMASI Amoksisilin Ampisilin Asetaminofen Eritromisin Heparin İnsulin Kafein Klindamisin Kolestipol Kolestramin Magnezyum sulfat Penisilin G-V Prednizon Etambutol Ketamin Aspartam Amfoterisin B Oubain

68 FDA SINIFLAMASI C grubu Amikasin Asiklovir Siprofloksasin Betametazon Deksametazon Diazepam Efedrin Furosemid Gentamisin Klorpromazin Metildopa Rifamp Teofilin Tobramisin

69 D grubu FDA SINIFLAMASI Fenitoin ve Tetrasiklin X grubu Aminopterin İsotretinoin DES MTX Talidomid Valproik Asit Warfarin

70 BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK Beslenme Tekil gebeliklerde kg ortalama kilo artışı normaldir.(çoğul 16-20kg) Günlük ortalama kcal ek gereksinim doğar. Pişmemiş et ve ürünlerinden kesinlikle kaçınılmalıdır!!!(toxoplasma)

71 BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK Beslenme Normal miktarda tuz alımı sakıncalı değildir. Alkol rahatlıkla fetal kan-beyin bariyerini geçer.(fas)

72 BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK Sigara Düşük Doğum Ağırlığı Preterm Eylem Erken Membran Rüptürü Plasenta Previa

73 BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK Fizik Aktivite ve Cinsel Yaşam Hafif orta derecede fizik aktivitenin sakıncası yoktur. En uygun egzersiz yürüyüştür. Gebeliğin indüklediği HT Preterm membran rüptürü Servikal Yetmezlik Tekrarlayan 2.veya 3. trimester kanamaları IUGR Kontrendikasyonları Williams Gynecology And Obstetrics 23rd Edition

74 BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK Fizik Aktivite ve Cinsel Yaşam İlk 2 trimesterde cinsel yönden yasaklamaya gerek yoktur. Gebeliğin son dönemlerinde koitus doğumu indükleyebilir.

75 BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK Uzun süreli seyahatlerden ve uzun süre oturmaktan kaçınılmalıdır. Artmış tromboz ve tromboflebit riski vardır.

76 BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK Tüm gebelere doğumlarını sağlık kuruluşlarında yapmalarını öğütleyin. Bu mümkün değilse sağlık personeli yardımıyla yapmayı önerin.

77 TEŞEKKÜRLER