Kardiyopulmoner Baypasta Glutamat ve Aspartat n Miyokardiyal Koruma Üzerine Etkisi

Transkript

1 114 Kardiyopulmoner Baypasta Glutamat ve Aspartat n Miyokardiyal Koruma Üzerine Etkisi The Effect of Glutamate and Aspartate on Myocardial Protection at Cardiopulmonary Bypass Dr. Vefa Özcan*, Dr. Yavuz Beflo ul, Dr. Bülent Tünerir, Dr. Sadettin Dernek, Dr. Tuncay Erden, Dr. Coflkun Özdemir, Dr. Orçun Ünal, Dr. Recep Aslan, Dr. Tu rul Kural *Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal, Denizli Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal, Eskiflehir Özet Amaç: Kardiyopulmoner baypas (KPB) s ras nda antegrad yoldan verilen glutamat ve aspartat ile zenginlefltirilmifl so uk kristalloid kardiyoplejinin, miyokardiyal koruma üzerine etkisinin olup olmad n n bulunmas amaçland. Yöntem: Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal nda, Mart 2001 ile May s 2001 tarihleri aras nda elektif aç k kalp cerrahisi yap lan 34 hasta çal flmaya dahil edildi. Hastalar 17 fler kiflilik iki gruba ayr ld. Grup 1 de 11 hastaya koroner baypas (KABG), 3 üne mitral kapak replasman (MVR), 1 ine aort kapak replasman (AVR) ve 2 sine AVR+MVR operasyonu yap ld. Grup 2 de 13 hastaya KABG, 4 üne MVR operasyonu yap ld. Grup 1 de glutamat ve aspartat ile zenginlefltirilmifl so uk kristalloid kardiyopleji (15 mmol/l), grup 2 de ise so uk kristalloid kardiyopleji, antegrad yoldan verildi. Yafl, cins, diyabetes mellitus, hipertansiyon, preoperatif miyokard infarktüsü, sigara, ejeksiyon fraksiyonu, aort kros-klemp süresi, defibrilasyon yap lan, inotropik destek verilen ya da intraaortik balon pompas deste i gereken hastalar kaydedildi. Befl farkl zamanda arteryel kan örnekleri al narak, kardiyak troponin I (cti) ve kreatin kinaz miyokard band (CK- MB) düzeyleri ölçüldü. ki grup aras nda farkl l k olup olmad istatistiksel olarak Student s t testiyle de erlendirildi. Bulgular: Grup 1 ve grup 2 de preoperatif ve postoperatif al nan kan örneklerinde çal fl lan cti ve CK-MB de erleri aras nda istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k bulunmad. Sonuç: Glutamat ve aspartat ile zenginlefltirilmifl so uk kristalloid kardiyoplejinin miyokardiyal koruma üzerine herhangi bir etkisinin olmad sonucuna var ld. (Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 114-9) Anahtar kelimeler: Glutamat, aspartat, kardiyopulmoner baypas, miyokardiyal koruma Abstract Objective: To determine whether glutamat and aspartat enriched cold crystalloid cardioplegia which was given in antegrade way has any effect on the myocardial protection during cardiopulmonary bypass. Material and Methods: Thirty-four patients who were electively undergone open heart surgery at Osmangazi University Faculty of Medicine, thoracic and cardiovascular surgery department, between March 2001 and May 2001 were included in this study. The patients were divided in two groups, each consisting of 17 patients. In group 1 coronary artery bypass surgery (CABG) was performed in 11 patients, mitral valve replacement (MVR) in 3 patients, aortic valve replacement (AVR) in 1 patient and AVR and MVR in 2 patients. While in group 2 CABG was performed in 13 patients and MVR was done in 4 patients. Group 1 patients received antegrade glutamat and aspartat (15 mmol/l) enriched cold crystalloid cardioplegia and group 2 patients were given cold crystalloid cardioplegia by antegrade route. Age, gender, diabetes mellitus, hypertension, preoperative myocardial infarction, smoking, ejection fraction, aortic cross-clamp time, need to defibrillation, inotropic support, and intraaortic balloon pump were recorded. The levels of cardiac troponin I (cti) and creatine kinase myocardial band fraction (CK-MB) were measured in arterial blood samples at five different times. Statistical analysis was performed using Student s t-test and Chi-square test. Results: There were no statistically significant differences in cti and CK-MB values in blood samples taken at 5 different times pre and postoperatively between group 1 and group 2. Conclusion: It is concluded that glutamat and aspartat enriched cold crystalloid cardioplegia does not have any effect on myocardial protection. (Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 114-9) Key Words: Glutamate, aspartate, cardiopulmonary bypass, myocardial protection Girifl Kardiyopulmoner baypas (KPB) s ras nda oluflan miyokardiyal hasar en aza indirmek, günümüzde araflt r lan önemli konulardan biridir. Elektif miyokardiyal iskemik arrest ve reperfüzyon döneminde iyi bir miyokardiyal koruma, miyositlerde iskemik de iflikliklerin geciktirilmesi, fonksiyonel bütünlü ünün bozulmamas ve enerji depolar n n korunmas esas na dayan r (1). So uk kristalloid kardiyopleji kullan larak yap lan Yaz flma adresi: Dr. Vefa Özcan, Siteler Mah. Bursa Cad. Afla çay Apt. No:30/1 K n kl -Denizli Ev tel: , fl tel: , Cep tel: , vefaozcan@yahoo.com.

2 Anadolu Kardiyol Derg 115 miyokardiyal iskemik arrest s ras nda intrasellüler glutamat ve aspartat konsantrasyonlar azalmaktad r (2). Glutamat ve aspartat; esansiyel olmayan, Krebs siklusuna oksaloasetat ve α-ketoglutarat üzerinden girerek hücre mitokondrisinde ATP yap m n stimüle eden ve glikoneogenezis için bir substrat oluflturan aminoasitlerdir (3,4). Glutamat ve aspartat ile zenginlefltirilmifl l k kan kardiyopleji kullan m n redo, sol ventrikül fonksiyonlar kötü ve aort kros-klemp süreleri uzun olan hastalara miyokardiyal koruma amac yla öneren çal flmalar vard r (5). Biz de bu çal flmam zda; miyokard hücresine d flar dan enerji deste i sa lamak amac yla, antegrad yoldan verilen so uk kristalloid kardiyoplejiye glutamat ve aspartat ilave edilmesinin miyokardiyal koruma üzerine etkisinin olup olmad n, kreatin kinaz miyokardiyal band (CK-MB) ve kardiyak troponin I (cti) seviyelerini ölçerek araflt rmay amaçlad k. Yöntemler Tablo 1. Hasta gruplar nda ameliyat tipi da l m Ameliyat tipi Grup-1 Grup-2 CABG MVR 3 4 AVR 1 - MVR + AVR 2 - AVR: aort kapak replasmanr, KABG: koroner baypas greft cerrahisi, Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal nda, Mart 2001 ile May s 2001 tarihleri aras nda elektif aç k kalp cerrahisi yap lan 34 hasta çal flmaya al nd. Hasta gruplar m z KPB ye giren koroner arter baypas cerrahisi (KABG), aort kapak replasman (AVR) ve mitral kapak replasman (MVR) uygulad m z hastalardan seçildi (Tablo 1). Acil, reoperasyonlar ve 6 ay içinde miyokard infarktüsü geçirmifl hastalar çal flmam za dahil edilmedi. Hastalar çal flma grubu (Grup 1) ve kontrol grubu (Grup 2) olarak 17 fler kiflilik iki gruba ayr ld. Grup 1 deki 17 hastaya, antegrad yoldan verilen 1000 cc so uk kristalloid kardiyoplejiye 15 mmol/l glutamat ve 15 mmol/l aspartat ilave edildi. Grup 2 deki 17 hastaya, so uk kristalloid kardiyopleji yine antegrad yoldan verildi (Tablo 2). Preoperatif dönemde: yafl, cinsiyet, miyokard infarktüsü hikayesi, ejeksiyon fraksiyonu, diyabet, hipertansiyon, sigara içme al flkanl klar (Tablo 3); peroperatif dönemde ise aort kros-klemp süreleri, defibrilasyon uygulanan, inotropik destek verilen ve düflük kardiyak output sendromu geliflmesi durumunda intraaortik balon pompas ( ABP) tak lan hastalar kaydedildi (Tablo 4). Bütün hastalardan biyokimyasal parametreler için, anestezi indüksiyonundan önce (t1), aortadan kros-klemp kald r ld ktan sonra 5 inci dakikada (t2) ve bu süreci takiben 6 nc (t3), 12 inci (t4) ve 24 üncü (t5) saatlerde arteryel kan örnekleri al nd. Al nan kanlarda cti ve CK-MB düzeyleri belirlendi. Operasyon Prosedürü Her iki gruptaki hastalar n tamam nda operasyon öncesi 0.05 mg/kg im. midazolam ile premedikasyon yap ld. Anestezi indüksiyonunda 0.3 mg/kg etomi- Tablo 2. Kullan lan kardiyoplejinin içerikleri Kardiyopleji içeri i Grup-1 Grup-2 sotonik 300 cc 300 cc Potasyum 30 meq 30 meq Bikarbonat 10 meq 10 meq Magnezyum sülfat 10 meq 10 meq Sitrat 120 cc 120 cc %10 dextroz 10 cc 10 cc Glutamat 15 mmol/l - Tablo 3: Preoperatif klinik verileri Grup Yafl, Cinsiyet,n% DM,n% Hipertansiyon, Sigara, Preop,M SVEF, y l n% n% n% n% K E Grup 1 53, ±4.30 (52.95) (47.05) (11.70) (88.30) (11.70) (88.30) (35.29) (64.71) (63.80) 61.70±1,64 Grup ±2.33 (35.29) (64.71) (11.70) (88.30) (5.88) (94.12) (41.17) (58.83) (61.50) 61.47±2,55 DM: diyabetes mellitus, M : miyokard infarktüsü, preop: preoperatif, SVEF: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu

3 116 Anadolu Kardiyol Derg date, 10 µg/kg fentanyl ve 0.1 mg/kg pankuronyum iv. olarak verildi. Anestezi idamesinde ise fentanyl ve sevoflurane kullan ld. Hastalara anestezi indüksiyonundan sonra internal juguler ven kateterizasyonu ve vücut s lar n n ölçülmesi amac yla özofajiyal s probu yerlefltirildi. Kardiyopulmoner baypas s ras nda Sarns marka döner bafll kl pompa kullan ld. Bafllang ç solüsyonuna Ringer laktat, mannitol, KCl, Ca ++ -glukonat, Na + HCO3- ve heparin eklendi. Kanülasyon öncesi 500 IÜ/kg dozunda heparin santral venöz kateterden verildi. Her iki grupta da ACT (activated clotting time) seviyesi 400 saniyenin üzerine ç kt nda hastalara standart teknikle kanülasyon uyguland. Her iki grupta da hastalar o C ye kadar so utuldu. Aortaya kros-klemp konulmas n n ard ndan, aort kökünden miyokardiyal koruma için +4 o C de potasyum kardiyoplejisi infüzyonu 10 ml/kg olacak flekilde yap ld. damesinde ise 30 dakika aralarla 5ml/kg dozunda tekrarland. Operasyon boyunca hematokrit de eri %25-30 c var nda tutuldu. Koroner artar baypas cerrahisinde distal anastomozlar kros-klemp alt nda yap ld. Proksimal anastomozlar ise kros-klemp kald r ld ktan sonra aortaya konulan parsiyel klemp alt nda yap ld. Is nma prosedürü AVR-MVR olgular nda kapak oturtulurken, KABG de ise sol internal mammaryal arter-sol ön inen koroner arter (L MA-LAD) son distal anastomozlar yap l rken bafllat ld. Hasta, vücut s s 37 o C olana kadar s t ld. Pompa ç k fl ventriküler fibrilasyona giren hastalar defibrile edildi. Düflük kardiyak output sendromu geliflen hastalara inotropik destek, inotropik deste e ra men düflük kalp debisinin devam etmesi durumunda intraaortik pompa yerlefltirildi. Pompa ç - k fl hipertansif seyreden hastalara ise nitrogliserin veya Na + -nitroprussid infüzyonu baflland. Pompan n durmas n takiben 1 mg/kg dozunda protamin bafllanarak, dekanülasyon yap ld ve ACT seviyesi sn aras na çekildi. statistiktiksel Analiz statistiksel de erlendirmede SPSS 8.0 (Statistical Package for the Social Sciences for Windows) kullan ld. Preoperatif risk faktörleri (yafl, cinsiyet, miyokard infarktüsü hikayesi, ejeksiyon fraksiyonu, diyabet, hipertansiyon, sigara içme al flkanl ) ile peroperatif risk faktörleri (kros-klemp zaman, defibrilasyon uygulanmas, inotropik destek verilmesi ve intraaortik balon pompas tak lmas ) in karfl laflt r lmas için Ki-kare testi uyguland. ki grup aras nda CK-MB ve cti de erleri ise iki ortalama aras ndaki farka iliflkin Student s t testiyle de erlendirildi. P de eri 0.05 in alt nda olan veriler istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Bulgular Preoperatif dönemde koroner arter hastalar n n elektrokardiyografilerinde: Grup 1 de 7 (% 63.6 ), grup 2 de 8 hastada (% 61.5 ) geçirilmifl miyokard infarktüsü bulgular vard. Geçirilmifl miyokard infarktüsü bulgular aç s ndan iki grup aras nda istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k yoktu (P>0.05). Grup 1 ve grup 2 de cti ve CK-MB seviyeleri tablo 5 ve tablo 6 da (fiekil 1 ve 2) görülmektedir. Her iki grup aras nda efl zamanl çal fl lan cti ve CK-MB düzeyleri aç s ndan istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k bulunamad (P>0.05). Tart flma Glutamat ve aspartat n normotermik kardiyoplejik indüksiyon ve l k kardiyopleji uygulamalar n n miyokardiyal korumada etkili oldu u bilinmektedir. Biz çal flmam zda l k kardiyopleji solüsyonu yerine, glutamat ve aspartat ile zenginlefltirilmifl so uk kristalloid kardiyopleji solüsyonu kulland k. Her iki grup aras nda t1, t2, t3, t4 zamanlar nda çal fl lan cti ve CK-MB de- erleri birbirine yak nd. Postoperatif 24 üncü saatte Tablo 4. Peroperatif hasta verileri Grup Aort kros-klemp Defibrilasyon,n% notropik kullan m,n% IABP, n% süresi (dak.) Grup ± (82.35) (17.65) (58.82) (41.18) (5.88) (94.12) Grup ± (64.70) (35.30) (64.70) (35.30) (17.64) (82.36) ABP: intraaortik balon pompas

4 Anadolu Kardiyol Derg 117 (t5) al nan cti ve CK-MB de erlerinde grup-1 de grup- 2 ye göre düflme gözlenmesine ra men, her iki grup aras nda istatistiksel bir fark bulunmad (Tablo 5,6). Aç k kalp cerrahisinde; kalp hareketlerini durdurmak, kans z bir ameliyat sahas elde etmek ve bu ifllem s ras nda miyokard n zarar görmesini engellemek istenmektedir. Miyokardiyal korumada amaç: iskemiye maruz kalm fl miyokard hücresinde iskemik de ifliklikleri azaltmak, irreversibl hasar meydana gelmesini engellemektir. Günümüzde KPB s ras nda miyokardiyal koruma için kardiyopleji solüsyonlar (kan veya kristalloid) ve hipotermi (sistemik ve topikal) yayg n olarak kullan lmaktad r. Kardiyoplejik solüsyonlar %75-85, hipotermi %20-25, kardiyopleji ve hipotermi kombinasyonu %95 oran nda miyokardiyal enerji ihtiyac n azaltmaktad r (1). Miyokard hücresine d flar - dan enerji deste i sa lamak amac yla ATP, glükoz, glutamat, aspartat ve arginin gibi substratlar kardiyopleji solüsyonuna eklenmektedir (6). Suleiman ve ark. lar nn (2) yapt deneysel çal flmada; so uk kristalloid kardiyopleji ile oluflturulan miyokardiyal iskemik arrest sonras nda, miyosit içinde glutamat ve aspartat düzeylerinde belirgin düflme saptam fllard r. Michael ve ark. lar (7) domuz yavrusu miyokard nda oluflturulan iskemik arrest sonras nda krosklemp kald r lmadan 4 dk. önce glutamat ve aspartat içeren l k kardiyoplejik reperfüzat kullan lm fl ve reperfüzyon hasar nda azalma ve miyokardiyal fonksiyonlarda düzelme saptam fllard r. California Üniversitesinde (3) 2000 y l nda yap lan bir çal flmada, glutamat ve aspartat ile zenginlefltirilmifl l k kan kardiyoplejisi ile so uk kan kardiyoplejisini karfl laflt rm fllar ve erken postoperatif dönemde glutamat ve aspartat ile zenginlefltirilmifl l k kan kardiyoplejisi verilen grupta sol ventrikül fonksiyonlar nda geçici bir düzelme oldu unu saptam fllard r. Yine 1999 y l nda ülkemizde Diflçigil ve ark. lar n n (5) yapt çal flmada; aspartat ve glutamatla zenginlefltirilmifl l k kan kardiyoplejisinin kullan m n redo, sol ventrikülü kötü ve kros-klemp süreleri uzun olan hastalara önermifllerdir. Bizim çal flmam zda l k kardiyoplejiden farkl olarak so uk kristalloid kardiyoplejiye glutamat ve aspartat ilave edildi. Hasta gruplar m z aç k kalp cerrahisi s ras nda KPB ye giren KABG, MVR ve AVR yap lan hastalardan seçildi. Kardiyopulmoner baypas s ras nda kardiyopleji solüsyonlar aort kökünden antegrad, koroner sinusten retrograd veya distal anastomoz yap lan greftler yo- Tablo 5. Hastalar n cti düzeyleri (ng/dl) Grup t1 t2 t3 t4 t5 Grup ± ± ± ± ±1.12 Grup ± ± ± ± ±3.32 CTI: kardiyak troponin I Tablo 6. Hastalar n CK-MB düzeyleri (U/L) Grup t1 t2 t3 t4 t5 Grup ± ± ± ± ±5.05 Grup ± ± ± ± ±4.29 CK-MB: kreatin kinaz miyokard band (cti=ng/dl) t1 t2 t3 Zaman fiekil 1. Gruplar n cti düzeylerinin karfl laflt r lmas CTI: kardiyak troponin I t1: Anestezi indüksiyonundan önce arteryel kan de eri t2: Aort kros-klemp kald r ld ktan 5 dk. sonra arteryel kan de eri t3: Aort kros -klemp kald r ld ktan 6 saat sonra arteryel kan de eri t4: Aort kros -klemp kald r ld ktan 12 saat sonra arteryel kan de eri t4 t5 grup-1 grup-2 (CK-MB=U/L) t1 t2 t3 Zaman fiekil 2. Gruplar n CK-MB düzeylerinin karfl laflt r lmas CK-MB: Kreatin kinaz miyokard band t1: Anestezi indüksiyonundan önce arteryel kan de eri t2: Aort kros-klemp kald r ld ktan 5 dk. sonra arteryel kan de eri. t3: Aort kros -klemp kald r ld ktan 6 saat sonra arteryel kan de eri t4: Aort kros -klemp kald r ld ktan 12 saat sonra arteryel kan de eri t5: Aort kros -klemp kald r ld ktan 24 saat sonra arteryel kan de eri t4 t5 grup-1 grup-2

5 118 Anadolu Kardiyol Derg luyla verilmektedir (8). Antegrad yöntemle verilen kardiyopleji solüsyonu tüm miyokarda da l r. Ancak yayg n proksimal koroner arter lezyonu olan hastalarda retrograd yöntem daha etkilidir (8). Retrograd veriliflte kanülün koroner sinüsten geri ç kmas, sinus y rt lmalar ve bununla ilgili kanamalar bilinen komplikasyonlard r. Biz çal flmam zda kapak ve koroner arter hastalar aras nda standartizasyonu sa lamak için antegrad yoldan kardiyopleji verdik. Wallace ve ark. lar n n (3) 67 hasta, Diflçigil ve ark. lar n n (5) 20 hasta üzerinde yapt klar çal flmalarda l k kardiyopleji içerisine 13 mmol glutamat ve 13 mmol aspartat ilave edilmifltir. Pisarenko ve ark. lar (9) ise izole s çan kalbinde yapt klar çal flmada kardiyopleji solüsyonuna 20 mmol glutamat ve 20 mmol aspartat eklemifllerdir. Bizim çal flmam zda piyasada mevcut bulunan, 30 mmol glutamat ve 30 mmol aspartat ihtiva eden haz r formlar ndan 15 mmol ü kardiyoplejiye ilave ettik. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF), sol ventrikül fonksiyonel kapasitesini gösteren önemli bir parametredir. Ejeksiyon fraksiyonu düflük (SVEF<30) olan hastalar, sol ventrikülün fonksiyonel kapasitesinin yetersiz olmas nedeniyle yüksek riskli kabul edilirler (10). Jung ve ark. lar n n (11) Virginia Üniversitesinde yapt bir çal flmada preoperatif SVEF %36 dan düflük olan hastalarda %8 mortalite, %36 dan yüksek olanlarda % 3 mortalite bildirilmifltir. Bizim çal flmam zda iki grup aras nda preoperatif SVEF de erleri yönünden istatistiksel olarak bir farkl - l k yoktu (P>0.05). Aç k kalp ameliyat s ras nda genellikle aorta klemp edilerek koroner kan ak m geçici olarak durdurulur. Böylece hareketsiz, gevflemifl kalpte, intrakardiyak deformitelerin düzeltilmesi ve koroner anastomozlar n yap labilmesi kolaylaflmaktad r. Aort krosklemp süresinin uzamas miyokard n iskemiye maruziyetini art racakt r. Pompa ç k fl s nma s ras nda uzun süren ventrikül fibrilasyonu hem subendokardiyal perfüzyonu bozar, hem de miyokardiyal oksijen tüketimini art r r (6). Ayr ca kros-klemp süresi (1) ve pompa ç k fl uygulanan defibrilasyon ifllemi de CK- MB ve cti baflta olmak üzere miyokardiyal iskemik enzimlerin yükselmesine neden olmaktad r. Çal flmam zda, kros-klemp süresi ve defibrile edilen hasta say lar yönünden iki grup aras nda istatistiksel bir farkl l k yoktu (P>0.05). Kardiyak debisinin 2.0 lt/dk/m2 olmas düflük kardiyak output sendromu olarak tan mlan r (6). Tedavisinde öncelikle inotropik ilaçlar kullan l r. Kardiyopulmoner baypas tan ç k flta inotropik ilaçlara ra men düflük kalp debisinin devam etmesi durumunda ABP uygulan r. Bu uygulama ( ABP), kalbin önündeki yükü azalt p koroner perfüzyonu artt rarak kardiyak fonksiyonu düzeltir. Çal flmam zda so uk kristalloid kardiyopleji solüsyonuna glutamat ve aspartat ilave edilen 1. grupta miyokardiyal performansta bir iyileflme, dolay s yla pompa ç k fl ve postoperatif dönemde pozitif inotropik destek ve ABP kullan m nda bir azalma olmas n bekledik. Ancak iki grup aras nda pozitif inotropik destek ve ABP kullan m yönüyle istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k saptamad k (p>0.05). Bilinen iskemik kardiyak enzimler miyoglobülin, kreatin kinaz, CK-MB, cti, kardiyak troponin T ve laktat dehidrokinazd r (3,12). Kardiyak troponin I n n 9 ng/ml den, CK-MB in ise U/L den yüksek olmas miyokard infarktüsü tan s için anlaml d r (12-14). Kardiyak troponin I, saat içinde yükselir, saat içinde pik yapar ve günde normale döner. Di er enzim, CK-MB ise semptomlar n bafllamas ndan 6-10 saat sonra yükselir, saat sonra pik yapar ve saat sonra normale döner. Biz çal flmam zda pompa s ras nda meydana gelen miyokardiyal iskemik de ifliklikleri saptamada ilk 24 saatin yeterli olaca n düflündük. Maliyeti art rmamak için 48., 72.saat ve 10. gün CK-MB ve cti de erleri çal flmad k. Zaten çal flmam zda 24 üncü saatte her iki enzim düzeylerinde de düflme bafllad görüldü. Sonuç olarak; glutamat ve aspartat ile zenginlefltirilmifl so uk kristalloid kardiyopleji solüsyonun, l k kardiyopleji uygulamalar n n tersine, miyokardiyal koruma üzerine bir etkisinin olmad n söyleyebiliriz. Kaynaklar 1. Bozer Y: Kalp Hastal klar ve Cerrahisi I. Ankara: Ayy ld z Matbaas ; s Suleiman MS, Dihmis WC, Caputo M, et al. Changes in myocardial concentration of glutamate and aspartate during coronary artery surgery. Am J Physiol 1997; 272: Wallace AW, Ratcliffe MB, Nose PS, et al. Effect of induction and reperfusion with warm substrate-enriched cardioplegia on ventricular function. Ann Thorac Surg 2000; 70: Svedjeholm R, Hakanson E, Vanhanen I. Rationale for metabolic support with aminoacid and glucose-insulinpotassium(gik) in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1995; 59: Diflçigil B, Badak M, Bakal m T, et al. Aspartat ve glutamatl kan kardiyoplejisinin sol ventrikül fonksiyonlar üzerine olan etkisinin miyokardiyal nitrik oksit düzeyleri ile de erlendirilmesi. GKDCD 1999; 7:

6 Anadolu Kardiyol Derg Kirklin JW: Myocardial protection during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. In: Kirklin JW, Barret-Boyes BG, editors. Cardiac Surgery. New York: John Wiley & Sons; p Michael TK, Bradley SA, Shaikh R, et al. Reducing postischemic reperfusion damage in neonates using a terminal warm substrate-enriched blood cardioplegic reperfusate. Ann Thorac Surg 2000; 70: Edmunds LH. Intraoperative protection of organs: hypothermia, cardioplegia, and cerebroplegia. In: Edmunds LH, editor. Cardiac Surgery in the Adult. 2nd edition. New York; McGraw-Hill; p Pisarenko OI, Rosenfeldt FL, Langley L, et al. Differing protection with aspartate and glutamate cardioplegia in the solated rat heart. Ann Thorac Surg 1995; 59: Elefteriades JA, Morales DL, Gradel C, et al. Result of coronary artery bypass grafting by a single surgeon in patients with left ventricular ejection fraction < or =% 30. Am J Cardiol 1997; 79: Jung F, Herre JM, Wood MA, et al. Influence of wall motion score on mortality after coronary bypass surgery in the CABG-patch trial. Int J Cardiol 2002; 82: Vermes E, Mesguich M, Houel R, et al. Cardiac troponin I release after open heart surgery: a marker of myocardial protection. Ann Thorac Surg 2000; 70: Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E, Lipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A Texbook of Cardiovascular Disease. 6th Edition. Fhiladelphia:WB Sounders; p Eigel P, Van Ingen G, Wagenpfeil S. Predictive value of perioperative cardiac troponin I for adverse outcome in coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg ; 20: Doç. Dr. Dayimi KAYA nın akvaryumundan Akvaryumun Kralı: Discus