KATETER UYGULAMALARI VE BAKIM REHBERİ 2013

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KATETER UYGULAMALARI VE BAKIM REHBERİ 2013 Derleyen: Düzenleyen: Hem. Dilek TURAN Hem. Filiz CANTÜRK Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Ayşen ÖZEL Bilimsel Danışman: Doç. Dr. Taner DİVRİK Op. Dr. Mustafa KARAÇELİK

2 ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1

3 İÇİNDEKİLER VENÖZ VE ARTERIYEL ERİŞİM IÇIN KULLANILAN KATETERLER 4 İNTRAVENÖZ UYGULAMALARDA KULLANILAN VENLER 4 KAFA VENLERİ 4 KOL VENLERİ 5 EL SIRTI VENLERİ 5 AYAK SIRTI VENLERİ 6 VENÖZ KATETERLER 6 PERİFERİK VENÖZ KATETERLER (PVK) 6 İNTRAVENÖZ UYGULAMALARDA KULLANILAN VEN SEÇİMİ 6 İNTRAKET İLE DAMAR YOLU AÇILMASINDA KULLANILAN MALZEMELER 7 İNTRAKET İLE DAMAR YOLU AÇMA TEKNİĞİ 9 MİDLİNE (ORTA HAT) KATETERLER 12 PERİFERİK YOLLA TAKILAN SANTRAL VENÖZ KATETERLER (PICC) 13 PERİFERİK VENÖZ KATETER UYGULAMALARINDA DİKKAT EDİLMES GEREKEN NOKTALAR 13 SANTRAL VENÖZ KATETER (SVK) 14 VENÖZ KATETERIZASYONDA KULLANILABİLECEK VENLER 15 SANTRAL VENÖZ KATETER TİPLERI VE UYGULANDIĞI DURUMLAR 15 TÜNELLİ SANTRAL VENÖZ KATETERLER 15 TÜNELSİZ (GEÇİCİ) SANTRAL VENÖZ KATETERLER 15 İMPLANTE KATETERLER (PORT) 16 2

4 PORT KATETER ENDİKASYONLARI 17 PORT KATETER UYGULANACAK HASTAYA YAKLAŞIM 17 İMPLANTE PORT KATETERE İĞNE TAKILMASI 18 İMPLANTE PORT KATETERDEN İĞNE ÇIKARILMASI 19 İMPLANTE PORT KATETERDE HEMŞİRELİK BAKIMI 20 SANTRAL VENÖZ KATETERLERDE HEMŞİRELİK BAKIMI 21 SANTRAL VENÖZ KATETER UYGULAMALARINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR 22 ARTER KATETERLERİ 23 PERİFERİK ARTER KATETERİ 24 DİYALİZ KATETERLERİ 25 GEÇİCİ HEMODİYALİZ KATETERLERİ (KAFSIZ KATETERLER) 25 KALICI HEMODİYALİZ KATETERLERİ (TÜNELLİ-KAFLI KATETERLER) 25 ÜRİNER KATETERLER 27 KATETERİZASYONUN SINIFLANDIRILMASI 27 KATETERİZASYON ENDİKASYONLARI 27 KATETER TİPLERİ 28 KATETER SEÇİMİ 30 KATETER TAKILMASI 30 ÜRİNER ENFEKSİYONLARI ÖNLEME 31 KATETERLE İLİŞKİLİ ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI IÇIN RİSK FAKTÖRLERİ 31 ÜRINER SİSTEM ENFEKSİYONLARINI ÖNLEME VE HEMŞİRELİK BAKIMI 32 KAYNAKLAR 34 3

5 VENÖZ VE ARTERİYEL ERİŞİM İÇİN KULLANILAN KATETERLER İlaçların, intravenöz solüsyonların, kan ve kan ürünlerinin ven yolu ile verilebilmesi için santral ve periferik venlere kanül veya kateter yerleştirilmesi işlemine damar yolu açma denir. Venöz ve arteriyel erişim için kullanılan kateterler aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır: 1-Venöz kateterler a) Periferik venöz kateterler (PVK) b) Orta-hat (midline) kateterleri c) Periferik yolla takılan santral kateterler (PICC) 2-Santral venöz kateterler (SVK) a) Tünelli santral venöz kateterler b) Tünelsiz santral venöz kateterler c) Tamamen implante edilen kateterler (PORT) 3-Arter kateterleri a) Periferik arteriyel kateterler b) Pulmoner arter kateterleri 4-Diyaliz kateterleri a)geçici hemodiyaliz kateterleri (kafsız) b)kalıcı hemodiyaliz kateterleri (tünelli- kaflı) İNTRAVENÖZ UYGULAMALARDA KULLANILAN VENLER 1-KAFA VENLERİ: Bebeklerde periferik damar yolunun açılmasında kafa venleri kullanılır. Kafa bölgesinde kullanılan venler ve arterler oldukça yüzeyeldir. Bu nedenle girilecek venin arter olup olmadığını anlamak için parmak uçları ile palpe edilerek arteriyel atım kontrol edilmeli, atım olmadığına emin olduktan sonra vene girilmelidir. Resim 1: Kafa venleri 4

6 Resim 2:Kol venleri Resim3:El sırtı venleri 2-KOL VENLERİ: Kol venleri periferik damar yolu açmak amacıyla kullanılan venlerdendir. Kolda kullanılan venler vena basilica ve vena sefalica dır. Özellikle antekübital fossada bulunan median sefalik ve bazilik venlerden ve el bileği bölgesinden geçen dallarından intravenöz girişim yapılır. Girişim için genelde bazilik ven öncelikli olarak seçilir. Sefalik ven kullanıldığı zaman çoğu kez intraketin ileri itilmesinde problem yaratır. Çünkü sefalik ven dik açısıyla aksiller venle birleşir. 3-EL SIRTI VENLERİ: Vena sefalica ve vena basilicanın el sırtındaki dalları ile dorsal metakarpal venler kullanılır. Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde acil vakalara damar yolu açılırken el sırtı venlerinin öncelikle kullanılması gerekir (hasta veya yaralının hastane ortamında tedavisinin uzun süreceği düşünülerek diğer kol venlerinin kullanımına olanak sağlamak için). 5

7 4-AYAK SIRTI VENLERİ: Erişkinlerde periferik venöz kateterlerin üst ekstremite venlerine takılması önerilir. Bacaktaki venler flebit (venlerin iltihaplanması) ve emboli (dolaşımla gelen yabancı bir cismin pıhtı, neoplazma parçacıkları, hava kabarcığı, mikroplar, yağ hücreleri ile kan ya da lenf damarlarını tıkaması) olasılığından tercih edilmez. Alt ekstremite genellikle çocuklarda ve üst ekstremitelerin her ikisinde de yaralanma olan hasta veya yaralılarda Resim 4: Ayak sırtı venleri kullanılır. Alt ekstremitelerden damar yolu açmak için genellikle ayak üzerinde v. saphena magna ve v.saphena parvanın dalları kullanılır. Alt ekstremiteye takılmış olan bir kateter en kısa süre içinde çıkarılarak üst ekstremiteden yeni bir vene takılmalıdır. 1-VENÖZ KATETERLER Periferik Venöz Kateterler (PVK) İntravenöz (IV) yol, hastaneye kabul edilen hastalarda en sık başvurulan tedavi uygulama yollarındandır; dolayısıyla damar yolu açma, en sık uygulanan girişimlerdendir. IV yol kullanma endikasyonları arasında; sıvı-elektrolit kayıplarının yerine konması, oral alamayan hastalarda parenteral (PE) beslenme, IV yoldan ilaç verme, kan ve kan ürünleri transfüzyonu gelir. İntravenöz Uygulamalarda Kullanılan Ven Seçimi Seçilen venlerin öncelikle proksimalden (merkeze yakın) değil, distalden (merkezden uzak) damar yolu açılmalıdır. Hastanın rahat etmesi, elini ve kolunu rahat hareket ettirebilmesi için aktif olarak kullanmadığı taraf seçilmelidir. Örnek: Sağ elini aktif olarak kullanan hastanın sol eli damar yolu için tercih edilmelidir. Hareketi engellememek için mümkün olduğunca eklem bölgeleri tercih edilmemelidir. Travma, enfeksiyon, inflamasyon ve tromboz belirtileri (kızarıklık, şişlik, ağrı, sıcaklık olmayan bölge seçilmelidir). 6

8 Çok fazla sayıda intravenöz kateter ile damar yolu açılan hastalarda vende skar (yara bölgesinde kollajen doku oluşumu) dokusu oluşarak uygulama yapmak güçleşebilir. Mümkün olduğunca bu venler seçilmemelidir. Bebek ve yaşlılarda ven duvarı çok hassas olduğundan dikkatli olunmalıdır. Çok zayıf hastalarda ven duvarı çok incedir ve kolayca yırtılabilir. İntraket İle Damar Yolu Açılmasında Kullanılan Malzemeler Damar yolu açmak için seçilecek malzemelerin steril olması ve işlem sırasında cerrahi asepsi ilkelerine mutlaka uyulması gerekir. İntraket ile damar yolu açmak için kullanılan malzemeler aşağıda verilmiştir. İntraket (Branül, Anjiocath) İntraket; steril paket içinde uygulamaya hazır tek kullanımlık tıbbi malzemedir. Damar girişini gözlemlemeyi sağlayan kılavuz iğne, esnek ve özel olarak şekillendirilmiş bir kanül ve hasta vücuduna sabitlemek için kelebek şeklinde kanatlardan oluşmaktadır. Ayrıca dışarıya kan durdurucu kapak, basit bir valf sistemi bulunan enjektör girişi, bu girişi koruyan kilitli kapak ve intraketi herhangi bir bulaşmaya ve hasara karşı koruyan iğne koruyucu kapağı da vardır. İntraket vene yerleştirilirken damar içine girildiğinde kılavuz iğnesi çıkarılır ve esnek kateter kanülü damar içinde kalır. Resim 5: İntraket İntraketler uygulama yapılacak venin çapına uygun olarak seçme imkânı verecek şekilde değişik uzunluk ve çaplarda üretilmiştir. İntraket boyutlarına göre kapak renkleri de farklıdır. İntraketlerin numarası büyüdükçe çapları küçülür. 7

9 Resim 6: İntraket çeşitleri Turnike Turnike; kan almak, intravenöz ilaç uygulamak, damar yolu açmak vb. uygulamalarda veni belirginleştirmek amacıyla kullanılır. Otomatik düğmeli bant şeklinde veya kauçuk lastik şeklinde yapılmış değişik tipleri vardır. Otomatik olan turnike, açma düğmesi sayesinde pratik olarak çıkarılır. Bazı durumlarda arteriyel kan basıncını ölçmek amacıyla dirseğin üst kısmına bağlanan tansiyon aletinin (sfigmomanometrenin) manşeti de turnike olarak kullanılabilir. Turnike, ven içine girişim yapılacak bölgenin yaklaşık cm yukarı kısmına bağlanarak ya da çekmek suretiyle sıkıştırılarak kullanılır. Böylece venöz basınç ve dolgunluk artırılarak damarın belirginleşmesi sağlanmış olur. Turnike intravenöz girişimlerde yalnızca ekstremitelerde kullanılır. Resim 6: Turnike çeşitleri 8

10 Tek kullanımlık eldiven Antiseptik solüsyon (batikon, alkol) Pamuk veya gazlı bez tampon Flaster 5-10 cc serum fizyolojik çekilmiş steril enjektör ile malzemeler eksiksiz hazırlanır. İNTRAKET İLE DAMAR YOLU AÇMA TEKNİĞİ Hastaya uygulama hakkında bilgi verilerek işlem için izin alınır. Eller yıkanır ve eldiven giyilir. Hastaya işlem için uygun bir pozisyon verilir. Kol kalp seviyesinin altında olacak şekilde yerleştirilmelidir. Örnek: Dirsek ön bölgesi venleri kullanılıyorsa hastanın dirseği hiperekstansiyonda olmalı, altı desteklenerek kalp seviyesinin altında tutulmalıdır. Uygulama yapılacak koldaki venler gözlenir ve palpe edilir. Hastanın önceden geçirmiş olduğu cerrahi ameliyat, arteriovenöz şant (daha çok hemodiyaliz uygulamalarında kullanılan ve gereken damar sistemini hazırlamak için yapılan kapiller sistemi atlayarak bir arterden bir vene direkt kan akışını sağlayacak geçit oluşturulması) ya da dolaşım yetmezliği değerlendirilir. Böyle durumlarda başka bir alan tercih edilmelidir. Kullanılacak intraket, vene uygun büyüklükte seçilir ve steril paketinden çıkarılır. Turnike bağlanır. Turnike, seçilen ven noktasının cm üstünden, mümkünse elbise üzerinden, tek halkalı fiyonk halinde (gerektiğinde kolayca çözülebilmelidir) ve serbest uçları yukarıda kalacak şekilde bağlanır. Turnike venöz dönüşü engelleyecek ve arteriyel kan akımını ise engellemeyecek sıkılıkta bağlanmalıdır. Arteriyel kan akımının engellenip engellenmediği radial nabız palpe edilerek anlaşılabilir. Ven, dolgun görünmüyorsa venin distalinden kalbe doğru sıvazlanabilir, hastaya mümkünse yumruğunu hızlı hızlı sıkıp açması söylenebilir. Buna rağmen dolgun görünmüyorsa parmak uçları ile vene hafifçe vurulabilinir. Turnike 2 dk.dan uzun süre bağlı kalmamalıdır. 9

11 Resim 7: Turnike bağlanması ve antisepsinin sağlanması Seçilen ven, parmak uçları ile tekrar palpe edilerek doku içindeki ilerleyişi hissedilir. Seçilen ven, yukarıdan aşağıya doğru tek bir hareketle antiseptik solüsyon dökülmüş gazlı bez veya pamuk tampon ile silinerek cilt antisepsisi sağlanır. İntraket iğnesinin keskin yüzü yukarı gelecek şekilde tutulur. Veni sabitlemek amacıyla vene girilecek noktanın yaklaşık 3-5 cm alt tarafına boşta kalan elin başparmağı ile bastırılarak deri aşağı doğru gerdirilir. Vene girilir. Vene girerken doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki teknik kullanılır: Resim 8: İntraketin tutulması Doğrudan vene girme tekniğinde intraket iğnesi ile ven üzerinden deriye o lik bir açı ile deri ve ven aynı anda hızlıca delinerek vene girilir. Bu teknik büyük ve belirgin venlerde tercih edilmelidir. Küçük venlere girilirken bu teknik kullanıldığında venin her iki duvarının delinmesi söz konusu olabilir. Dolaylı vene girme tekniğinde ise iğne vene iki aşamada yerleştirilir. İlk aşamada intraket iğnesinin ucu vene girilecek bölgenin yaklaşık 1 cm altından ve vene paralel olarak o lik açı oluşturacak şekilde deriye batırılır (iğne ucu önce derialtı dokuya temas ettikten sonra vene girmelidir). İkinci aşamada ise iğnenin açısı o ye kadar küçültülerek ven içine girilir. Dolaylı teknik küçük ve kaygan venlerde kullanılır. Yavaş hareket edilmelidir. Sert bir hareket ven çeperinin yırtılmasına sebep olabilir. 10

12 Resim 9:Venin sabitlenmesi, intraket ile doğrudan veya dolaylı vene girilmesi Ven içine girildiğinde intraketin kan durdurucu kapağının olduğu yere kan dolar. Kan geldiği gözlemlenerek ven içine girilip girilmediği anlaşılabilir. Resim 10: Vene girildiğinde intraketin kan durdurucu kapağına kan gelmesi İntraketin iğnesi 1 cm geriye çekilerek bu kez de kanülün içine kan gelip gelmediği gözlemlenir. Kanüle kan doluyorsa intraketin plastik kısmı damar içinde ilerletilirken iğnesi yavaşça geriye doğru çekilir ancak tamamen çıkarılmaz. İntraket bir el ile sabit tutularak turnike çözülür. Diğer elin başparmağı ile intraket yerleştirilen bölgenin 1 cm kadar üst kısmından ven üzerine baskı uygulanarak intraketin iğnesi tamamen çıkarılır. Bu şekilde kanülün açık ucundan kan gelmesi engellenir. Resim 11: İntraketin plastik kısmı damar içinde ilerletilirken kılavuz iğnenin geriye çekilip çıkarılması 11

13 İçinde serum fizyolojik bulunan enjektörün ajutajı, intraketin sıvı seti girişine hızlı bir şekilde takılır. Birkaç cc serum fizyolojik enjekte edilerek intraketin damar içinde olup olmadığı kontrol edilir. Serum fizyolojik enjekte edilirken bölgede şişlik, kızarıklık, acı hissinin olup olmadığı kontrol edilmelidir. Şerit şeklinde kesilmiş bir parça flaster yapışkan yüzü yukarıya gelecek şekilde intraketin kanatları altından geçirilerek çapraz olarak ve giriş yeri görülecek şekilde cilde yapıştırılır. Geriye kalan serum fizyolojik tamamen enjekte edilir ve başparmak ile venin üst kısmına bası yapılarak enjektör çıkarılır. Çıkarılan kılavuz iğne üzerindeki kan durdurucu kapak, intraketin sıvı seti girişine takılarak sıkıştırılır. İntraket, el- kol gibi hareketli bölgeye yerleştirildiğinden çıkmasını engellemek için iyice sabitlenmesi gerekir. Flasterin üzerine görülebilir şekilde mutlaka intraketin takılış tarihi ve saati yazılmalıdır. Resim 12: İntraketin sıvı verilerek kontrol edilmesi ve flaster ile sabitlenmesi Kontamine malzemeler uzaklaştırılır. Kılavuz iğne tıbbi atık kutusuna atılır. Diğer malzemeler tıbbi atık torbasına atılmalıdır. Eldivenler çıkarılarak tıbbi atık torbasına atılır ve eller yıkanır. Uygulamanın saati ve tarihi uygun formlara kaydedilir. b)midline (Orta Hat) Kateterler Kısıtlı periferal damarı olan, bir haftadan fazla (bir kaç hafta) damar yolu gereksinimi olan hastalarda kullanmak için uygundur. Glukoz konsantrasyonu %10 dan büyük ve protein konsantrasyonu % 5 den fazla sıvılar için kullanılmamalıdır. Kolda bazilik, sefalik ya da median kubital venlere yerleştirilir ve kateter ucunun kolun üst kesimi ya da aksillada olması sağlanır. Santral kateter olmadığı için kateter ucunun radyolojik yöntemlerle doğrulanması gerekmez. 12

14 c)periferik Yolla Takılan Santral Venöz Kateterler (PICC) Periferal damar yolu sınırlı olan hastalar için kullanılabilecek bir damar yoludur. Genellikle silikondan yapılmıştır ve bu nedenle ayrılabilir bir kılıf içinden yerleştirilir. Kateter bazilik, sefalik veya antekübital venden yerleştirilir. Yoğun İV tedavi gerektiren, devamlı ve güvenilir damar yoluna ihtiyaç gösteren, kan değerleri takibi sık yapılan akut/kronik hastalığı olanlarda ilk tercih edilen Resim 13:PICC kateter kateterdir. Uzun süre kullanıma (5 günden fazla 6 aydan kısa süreli) uygun olması ve düşük komplikasyon riski taşıması sebebiyle evde tedavi gören hastalar için idealdir. PERİFERİK VENÖZ KATETER UYGULAMALARINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR Kateter seçilirken kulanım amacı, muhtemel kullanılma süresi, bilinen komplikasyonlar (flebit ve infiltrasyon gibi) ve kateteri takan kişinin deneyimi dikkate alınmalıdır. Damar dışına kaçması durumunda doku nekrozuna neden olabilecek sıvılar ve ilaçlar için kelebek iğnelerin kullanımından kaçınılmalıdır. İV tedavinin 6 günden uzun sürmesi bekleniyor ise orta hat kateterleri veya periferik yoldan takılan santral kateterlerin kullanımı tercih edilmelidir. Erişkinlerde periferik kateterlerin üst ekstremite venlerine takılması önerilir. Alt ekstremiteye takılmış olan bir kateter en kısa süre içinde çıkarılarak üst ekstremiteden yeni bir kateter takılmalıdır. Çocuk hastalarda periferik kateterlerin takılması için el, ayak sırtı veya saçlı deri kullanılabilir. Kateter giriş yeri her gün kontrol edilmelidir. Gazlı bez kullanılan durumlarda kontrol amacı ile kateter giriş yeri gazlı bez üzerinden palpe edilerek hassasiyet olup olmadığı değerlendirilmelidir. Hastada klinik enfeksiyon bulgusu yok ise gazlı bezin kaldırılmasına gerek yoktur. Lokal hassasiyet veya olası bir katetere bağlı kalp damar enfeksiyonu bulgularının varlığında gazlı bez mutlaka kaldırılmalı ve giriş yeri görülerek değerlendirilmelidir. Şeffaf örtü kullanılıyor ise kateter giriş yerinin günlük gözlenmesi yeterlidir. 13

15 Flebit (ısı artışı, hassasiyet, eritem, damar trasesinin palpe edilmesi gibi) veya enfeksiyon belirti ve bulguları geliştiğinde veya iyi çalışmadığı tespit edildiğinde periferik kateter değiştirilmelidir. Erişkin hastalarda kısa PVK lar flebit riskini azaltmak için saatte bir değiştirilmelidir. Eğer yeni periferik venöz damar yolu bulma konusunda sorun yaşanıyor ve flebit veya enfeksiyon bulguları yok ise PVK lar daha uzun aralıklarla değiştirilebilir. Ancak bu durumda hem hasta, hem de kateter giriş yerleri çok yakından takip edilmelidir (her vardiyada en az bir kez). Orta hat kateterlerinin enfeksiyon riskini azaltmak amacı ile rutin olarak değiştirilmemelidir. Çocuk hastalarda, komplikasyon (flebit veya enfeksiyon) gelişmediği sürece, PVK lar İV tedavi tamamlanana kadar değiştirilmemelidir. PVK ların giriş yerine topikal antimikrobiyal veya antiseptik krem uygulanmamalıdır. SANTRAL VENÖZ KATETER (SVK) Santral venöz kateterizasyon; kalbe direkt katılan bir vene, çeşitli özelliklerde kateter yerleştirilmesi işlemidir. SVK lar; yoğun tedavi gereksinimi olan hastalarda santral venöz basınç takibi, sıvı replasmanı, uzun süreli total parenteral beslenme, kan ve kan ürünleri transfüzyonu, ilaç uygulamaları, venöz sklerozan madde verilmesi gibi amaçlarla kullanılmaktadır. Santral venöz kateterler kronik hastalığı olan ve yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastalar için tedavinin vazgeçilmez parçasıdır. Santral venöz kateterizasyon için temel endikasyonlar şunlardır: Santral venöz basınç ölçümü Uzun süreli tedavi (haftalar, aylar veya yıllar) Yüksek konsantrasyonlu sıvı ve ilaçların verilmesi Total parenteral beslenme İrritan ilaçlarla kemoterapi Yüksek konsantrasyonlu antibiyotik solüsyonları Tekrarlayan kan ve kan ürünleri kullanımı Hemodiyaliz, plazmaferez Tekrarlayan venotomiler Daha önceki yoğun tedavi, cerrahi ve doku hasarına bağlı periferal venöz yolların yokluğu 14

16 VENÖZ KATETERİZASYONDA KULLANILABİLECEK VENLER 1. İnternal jugüler ven 2. Eksternal jugüler ven 3. Subklavyen ven 4. Kol venleri (antekübital, sefalik, bazilik) 5. Femoral ven Santral Venöz Kateter Tipleri ve Uygulandığı Durumlar Santral venöz kateterler; tünelli, tünelsiz ve implante olmak üzere 3 şekilde incelenmektedir. a)tünelli Santral Venöz Kateterler: Santral venlere cerrahi olarak yerleştirilen, uzun süreli kullanımlarda (>30 gün) tercih edilen, 8 cm den uzun kateterlerdir. Eğer hastanın yüksek akımlı bir venöz yola ihtiyacı varsa (diyaliz) ve bu damar yolu 3 haftadan daha fazla gerekiyorsa tünelli kateter seçilebilir. Eğer infüzyon veya eş zamanlı aspirasyon için damar yolu gerekiyorsa ve bu süre 6 hafta- 3 ay arasında ise periferal kateterler veya tünelli kateterler seçilebilir. 3 aydan daha uzun zamanlı damar yolu gerekiyorsa subkütan portlar seçilmelidir. Tünelli kateterlerde, kateter ucundan belli bir uzaklıkta yerleşmiş dakron (polyesterden imal edilmiş) manşonlar bulunur. Dakron manşonlar, fibrotik dokunun tutunması ile hem mekanik stabilite sağlar hem de enfeksiyonlara karşı bariyer oluşturarak enfeksiyon oranını azaltır. Geçici kateterlerde ise dakron manşon bulunmaz. Tünelli kateterlerde enfeksiyon görülme oranı tünelsiz kateterlere nazaran daha düşüktür. Tünelli kateterler silikon, çelik, teflon, titanyum, poliüretan, polietilen, polivinil klorürden yapılmaktadır. Bunlar arasında teflon ve poliüretan olanlar daha az trombojenik olduğu için daha fazla tercih edilmektedirler. Tünelli kateterler açık uçlu (hickman ve broviac) veya kapalı uçlu (groshong) olarak sınıflandırılır, tek, çift veya üç lümenli olabilir. Tünelli kateterler, kanama riski nedeni ile INR si yüksek olan ve trombosit sayısı 25,000/mm3 den düşük olan hastalar için uygun değildir. Ayrıca bakteriyemik hastalarda da tünelli kateterlerin yerine geçici kateterler tercih edilmelidir. b)tünelsiz (geçici) Santral Venöz Kateterler: Kısa dönem kullanımlı SVK olarak da bilinir. Tünelsiz santral kateterler, kısa veya orta dönemde (bir altı hafta) santral venöz yol gereksiniminde kullanılan kateterlerdir. Periferal damar yolu kısıtlı olan, sıvı infüzyonu ya da kan alımı için sıklıkla damar yolu değiştirilen ve altı haftadan daha kısa süreli kullanım planlanan hastalar için 15

17 uygundur. Uzun süreli damar yolu ihtiyacı olan ancak kısa yaşam süresi olduğu düşünülen hastalarda da tünelli kateter yerine kullanılabilir. Açık uçlu (cook ve vaxcel) veya kapalı uçlu (groshong) olarak sınıflandırılır. Lümen sayısının artmasıyla enfeksiyon oranı da artar. Bu nedenle kullanımı gerekli olan en az lümenli (tek ya da çift lümenli) kateter yerleştirilmelidir. Sık pansuman değişikliği gerektirmesi, yerinden çıkma riskinin yüksek olması ve yerleştirildiği bölgelerden dolayı hasta için konforsuz olması belli başlı dezavantajlarıdır. c)implante Kateterler (PORT): İmplante port kateter; cilt yatağından küçük bir cerrahi girişim uygulanarak büyük venler içine yerleştirilen bir kateterdir. Port kateterin diğer santral kateterlerden farkı, tamamen cilt altına yerleştirilmesi ve kapalı bir sistemden oluşmasıdır. Cilt altına yerleştirilen bu kapalı sistem yardımıyla damar içine verilecek olan ilaç ve sıvılar doğrudan ve sürekli iğne girişi yapılmadan kan dolaşımına verilebilmektedir. Port kateterler sık sık venöz girişim ve uzun süreli kemoterapi tedavisi yapılması nedeniyle onkoloji hastalarında tercih edilmektedir. Bazilik, internal jugüler ve subklavyen vene yerleştirilebilen portlar; paslanmaz çelik, titanyum ya da plastik maddeden, tek veya çift lümenli olarak üretilir. Etrafında 3-8 sütur deliği olan, gövdenin ortasında 2000 ponksiyona kadar dayanıklı silikon port bulunur. Kapalı bir sistem olan port kateter sistemi rezervuar ve kateter olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır. Rezervuar, port kateterin cilt üzerinde kabarık şekilde görülen ve elle hissedilen kısmıdır. Rezervuarın üst kısmında iğne girişinin yapıldığı silikon septum bulunmaktadır. Port kateterin diğer bir kısmı olan kateter ise rezervuardan başlayıp kalbe kadar uzanan ve sıklıkla eksternal jugular ven, sefalik ven veya internal jugular ven içine yerleştirilen bir tüptür. Porta giriş amacıyla özel yapım huber iğneleri kullanılır. Bu iğnelerin diğer iğnelerden farkı, Resim 14: İmplante port kateter 16

18 uç kısımlarındaki açının 90 yana bakmasıdır. Böylece porta her giriş çıkışta septumda meydana gelen zedelenme minimum düzeyde gerçekleşir. Uzun süreli intravenöz kemoterapi, sık kan örneklemesi, agressif kombinasyon kemoterapileri ve otolog kemik iliği transplantasyonu gibi yoğun tedavi uygulamaları ve sürekli total parenteral beslenme ihtiyacı olan hastalar için kalıcı kateterler tercih edilmektedir. Doğru cerrahi teknikle yerleştirilen port kateterler, bakım ve uygulamaların kurallara uygun yapılması durumunda diğer SVK lara göre daha fazla tercih edilmektedir. Derinin altına yerleştirilen ve enfeksiyon gelişme riski oldukça düşük olan portlar, çok uzun dönem kullanılabilir. Beden imajını etkilemeyen bu kateterler, hiçbir aktivite kısıtlaması da oluşturmaz. Günlük yapılması gereken herhangi bir bakımı olmadığı için (yara iyileşmesinden sonra pansuman gerekmez) yüksek hasta konforu sağlar. Ameliyat bölgesinin 7-10 gün kadar pansumanı gereklidir. Port Kateter Endikasyonları Uzun süreli sitostatik tedavi başlangıcında venlerin uygun olmadığı durumlarda, Sitostatik tedavinin devamında periferik venlerde tromboz ve sklerizasyon olması durumunda Uzun süreli parenteral beslenmede Sıklıkla tekrarlayan, acil damar girişi gerektiren durumlarda Çocuk hastalarda, uzun süreli damar girişimlerinde Gastrointestinal sistem kanserlerinde perioperatif beslenmede AİDS hastalarının bakım ve tedavisinde Spastik hastalarda ve parkinson hastalığında. Port Kateter Uygulanacak Hastaya Yaklaşım Kateter yerleştirilmesine karar verildikten sonra ve hastadan yazılı izin alınmadan önce hasta ve ailesinden tüm konularda bilgilendirilmiş onam belgesi alınmalı, portun hangi amaçla takılacağı ve olası komplikasyonların neler olacağı anlatılmalıdır. Kateter takılma işleminden sonra, hastanın kendine bakım yapma yeterliliği değerlendirilerek bu konuda da eğitim verilmelidir. Hasta ve yakınlarına pansuman değişimi ve kateter yıkama işlemi konusunda bilgi verilmeli, işlemlerin uygulama basamakları görsel materyallerle desteklenerek anlatılmalı ve yetkili bir sağlık çalışanının yanında bu uygulamaları yapmaları sağlanmalıdır. 17

19 Komplikasyonlarda ortaya çıkan belirti ve bulguların nasıl anlaşılacağı ve gereksinim duyulduğunda hangi sağlık merkezlerinden destek alacakları konusunda da aydınlatılmalıdır. Kateter takılmadan önce hastanın allerji öyküsü araştırılmalıdır. İmplante Port Katetere İğne Takılması Port katetere iğne girişi steril teknik kullanılarak yapılmalı ve işlem iki hemşire tarafından uygulanmalıdır. İşlem öncesinde el yıkama tekniğine uygun olarak eller yıkanır. İşlem sırasında kullanılacak malzemeler hazırlanır ve hasta yatağının başına getirilir. İşlem hakkında hastaya bilgi verilir. Hastaya işlem sırasında yüzünü kateter bölgesinden uzaklaşacak şekilde ters yöne çevirmesi söylenir veya maske giymesi sağlanır. Temiz bir çalışma alanı sağlanır. Kateter bölgesindeki pansuman açılır. Steril teknik kullanılarak pansuman seti açılır ve gerekli olan malzemeler steril örtü üzerine konur. Yüz maskesi ve steril eldiven giyilir İğne ucunda kateter yok ise uygun kateter iğne ucuna takılır, salin solüsyon (sodyum bikarbonat ve sodyum klorür içeren distile su) ile kateter yıkanarak havası çıkartılır. Port kateterin takılı olduğu bölgede uygun antiseptik solüsyon ile içten dışa doğru dairesel olarak cilt temizliği yapılır. Derinin kuruması beklenir. Delikli steril örtü kateterin olduğu alan üzerine yerleştirilir. Port kateterin rezervuar kısmı cilt üzerinde palpe edilerek iki parmak arasında sabitlenir. Port iğnesi deri ve septumdan geçecek şekilde 90 açı ile takılır. İğne port rezervuarının tabanına dokununcaya kadar ilerletilir. İğnenin ucundaki katetere 10 cc lik enjektör takılır. Kanın gelmesi için aspirasyon işlemi uygulanır. Aspire edilen kan atılır. Kateter salin ve heparinli sıvı ile yıkanır. Pozitif basıncı korumak için enjektör çıkarılmadan önce iğne ucundaki kateter klemplenir. İğnenin takıldığı bölgeden steril örtü kaldırılır. Deri üzerindeki iğne giriş yeri steril gazlı bez ile kapatılır. İşlem hemşire gözlem formuna kayıt edilir. 18

20 *Port katetere iğne takıldıktan sonra hem aspirasyon sırasında kan gelmiyor hem de yıkama işlemi yapılamıyorsa iğnenin septumda yanlış yerde olabileceği düşünülmelidir. İmplante Port Kateterden İğne Çıkarılması Port katetere takılan iğne; tedavi bittiğinde, kontamine olduğunda veya tedavi devam ediyorsa yedi günde bir değiştirilmesi gerekmektedir. İşlem öncesi el yıkama tekniğine uygun olarak eller yıkanır. İşlem sırasında kullanılacak malzeme hazırlanır ve hasta yatağının başına getirilir. İşlem hakkında hastaya bilgi verilir. Temiz bir çalışma alanı sağlanır. Temiz eldiven giyilir. Uygun antiseptik ile iğneye bağlı kateterin ucu silinir. SF içeren enjektör ile kanın geri gelmesini sağlamak için kan aspire edilir. Portu temizlemek için salin solüsyon ile hat yıkanır. Pozitif basıncı devam ettirmek için enjektörü çıkartmadan önce kateter klemplenir. İğne çıkartılmadan önce pansuman dikkatlice açılır. Portun rezervuar kısmı palpe edilir ve iki parmak arasında sabitlenir. İğnenin dış kısmı sıkıca tutulup iyice kavranır. Düzgün ve sabit bir şekilde iğne port septumundan 90 açı ile çekilir. Kanama duruncaya kadar iğne giriş bölgesine basınç uygulanır. Kateter bölgesi uygun antiseptik solüsyon ile temizlenir ve kurulanır. Bölge gazlı bez ile kapatılır. İşlem hemşire gözlem formuna kayıt edilir. İmplante port kateterde hemşirelik bakımı Cerrahi asepsi tekniğine göre çalışmaya özen gösterilmelidir. Ponksiyon ve iğne değişimi sırasında, kan alımında, bolus /uzun infüzyonlarda hasta yatar pozisyonda olmalıdır. Özel iğneler kullanılmalı (huber / gripper), uygun bir girişim için ponksiyon sırasında port, işaret ve başparmaklar arasında sıkıştırılmalı, iğne cilde dik tutularak batırılmalıdır. Uzun süreli infüzyonlarda iğne en geç 3 gün içinde değiştirilmelidir. Maksimum infüzyon hızı saatte 500 ml yi, yavaş infüzyonlarda 5 ml/dk yı aşmamalıdır. Her enjeksiyondan sonra sistem, 10 ml SF ardından 2-3 ml heparinli serum (100 U/ml) ile yıkanmalıdır. 19

21 İki farklı ilacın enjeksiyonunda, geçimsizliği önlemek için, her ilacın ardından sistem 10 ml SF ile yıkanmalıdır. Enjeksiyon sırasında dirençle karşılaşıldığında işlem hemen durdurulmalı ve sebep araştırılmalıdır. İnfüzyonlar arasında (portun kullanılmadığı durumlarda), sistem ayda bir kez 10 ml SF ile yıkanmalı, groshong tipi kateterler SF, hickman tipi kateterler ise heparinli serum ile bloke edilmelidir. Kan alımı sırasında; 20 G özel kesim port iğnesi kullanılmalıdır. Serbest akışı kontrol etmek için, sistem 5 ml SF ile yıkanır, ilk alınan 5 ml lik kan atılır, gerekli miktardaki kan alındıktan sonra sistem 2 ml heparinli serum ile yıkanır. İşlem bitince sistemden 20 ml SF geçirilir ve son olarak 3-5 ml heparinli serum ile (100 U/ml) bloke edilir. İşlem tamamladıktan sonra iğne porttan çıkarılmalı, enjeksiyon bölgesi povidon iyod ile silinip, transparan flaster (steril gaz bezi+flaster) ile kapatılmalıdır. Kullanılmayan portların kapatılmasına gerek yoktur. Kateter bölgesinde enfeksiyon meydana geldiğinde sistem çıkarılmalı, kateter bölgesindeki pürülan sıvı drene edilmeli, bölgeye pansuman uygulanmalı ve hekim istemi doğrultusunda gerekli antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Kateterden sıvı verilemiyor, kan alınamıyor ve infüzyon sırasında ağrı hissediliyorsa kateterde tıkanıklık olabileceği düşünülmelidir. Bu tür tıkanıklık belirtileri olduğunda; öncelikle sistemin açık olup olmadığı, iğnenin yerinde olup olmadığı kontrol edilmelidir. Port kateter yerleştirildikten sonra, 2 hafta ya da 2 yıl içinde venöz tromboz gelişebilmektedir. Hastaların %60-70 inde ilk gün içerisinde tromboz gelişme oranı yüksektir. Hastalar kolda şişlik, ağrı, enfeksiyon (kızarıklık, ateş) belirtileri yönünden gözlenmelidir. Port kateterlerde iğne takılma işleminin uygun yapılmaması, iğnenin uygun şekilde sabitlenmemesi ve uygun uzunlukta iğne kullanılmamasına bağlı ekstravazasyon gelişebilmektedir. Hasta infüzyon sırasında ağrı, yanma, acı hissediyor, kateter bölgesinde infüzyon sırasında aniden şişlik meydana geliyor, aspirasyon işlemi sırasında yeterince kan gelmiyor ve subkütan dokuda sıvı palpe ediliyorsa ekstravazasyon olabileceği düşünülmelidir. Ekstravazasyon geliştiğinde infüzyon durdurularak hekime haber verilmeli ekstravazasyon tedavi protokolü uygulanmalıdır. 20

22 Santral venöz kateterlerde hemşirelik bakımı Eller antiseptik içeren sıvı sabun veya alkol içeren el antiseptikleri ile yıkanır. Steril eldiven veya temiz eldiven giyilir. Kateter giriş yeri antiseptikli solüsyon ile merkezden dışarıya doğru temizlenir ve kuruması beklenir. Kateter giriş yeri steril gazlı bez veya şeffaf yarı geçirgen örtülerle kapatılmalıdır. Steril gazlı bez kullanılmış ise ağrı ve hassasiyet açısından bölge palpe edilmelidir. Hastada herhangi bir semptom görülürse pansuman kaldırılarak komplikasyon yönünden değerlendirilir. Herhangi bir semptom yoksa pansuman kirlenmediği ve bozulmadığı sürece 48 saatte bir pansuman değiştirilir. Şeffaf örtü kullanılmış ise bölge komplikasyonlar açısından gözlenir. Komplikasyon yok ise pansuman 7 günde bir değiştirilmelidir. Kateter giriş yeri iyileşene kadar, kalıcı kateter üzerindeki pansumanın bir haftadan daha sık aralıkla değiştirilmesine gerek yoktur. Kateterde fark edilen değişiklikler hekime bildirilmelidir. Kateterin takıldığı, pansuman yapıldığı ve çıkarıldığı tarihler mutlaka kaydedilmelidir. Kateterlerin giriş yerleri enfeksiyon yönünden takip edilmelidir. Sisteme giriş yapılmadan önce set üzerindeki enjeksiyon giriş yeri klorheksidin glukonat veya povidon iyot ile temizlenmelidir. Her girişimde mutlaka steril enjektör kullanılmalıdır. Kullanılmayan bütün üçlü musluklar kapalı tutulmalıdır. Çok lümenli bir kateter kullanılıyorsa lümenlerden biri sadece parenteral beslenme için ayrılmalıdır. Tıkalı olduğu düşünülen kateter lümenine kesinlikle basınç yapılmamalıdır. Sıvı giden damar yolundan kan alınacaksa kateter en az 1 dk. kapatılmalıdır. Kateterden kan örneği alınacaksa ilk alınan 2-3 ml kan atılıp arkasından alınmalıdır. TPN için kullanılan kateterler kan almak için kullanılmamalıdır. Santral venöz kateterler her kullanım sonrası serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. İnfüzyonlar arası 2-6 saat ise veya kateterin basınca duyarlı valfi varsa kapatılır ve heparinizasyon gerekmez. Daha uzun süreli aralar veriliyorsa, kateter serum fizyolojik ardından 100 IU/ml heparinle doldurularak kapatılmalıdır. Kateterin tıkanmasına yol açan ilaç kristalleşmelerini önlemek için geçimsiz ilaçlar arka arkaya verilmemelidir. Kan, kan ürünleri ve lipid emülsiyonlarının verilmesi için kullanılan infüzyon setleri 24 saat içinde değiştirilmelidir. 21

23 Eğer solüsyon dekstroz ve aminoasit içeriyor ise infüzyon setleri 72 saatte bir değiştirilmelidir. Başka bir endikasyon olmadıkça infüzyon setleri saatte bir değiştirilmeli, 72 saatten önce değiştirilmesine gerek yoktur. İV uygulama setleri kan, kan ürünleri, lipid solüsyonlar uygulanmışsa infüzyonun sonunda veya 24 saatte değiştirilmelidir. Kateter yıkamada kullanılan enjektörün büyüklüğü önemlidir. Küçük enjektörler daha büyük basınç yaratacağından aşırı basınç uygulandığında kateter rüptürüne neden olabilir. Özellikle implante port kateterlerde kateter rüptüründen kaçınmak amacıyla 10 ml den daha küçük enjektör kullanılmalıdır. Kateter takılması sonrasında yara pansumanı yapılmalıdır. Kateter pansumanı kateter yerleştirildikten sonra 24 saat içinde ve daha sonra haftada bir kez değiştirilmelidir. Bunun dışında kateter değiştirildiği, çıkartıldığı veya pansuman kirlendiği, ıslandığı, kapatma özelliğini kaybettiği zaman ve kanama olduğunda pansuman değiştirilmelidir. Hastalar kateter bakımı, el yıkama konusunda sözlü ve yazılı olarak eğitilmelidir. SANTRAL VENÖZ KATETER UYGULAMALARINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR Hasta bakımı için gerekli olan en az sayıda port veya lümene sahip SVK ların kullanılması tercih edilmelidir. Uzun süreli ve aralıklı damar erişimine ihtiyaç duyulan hastalarda kalıcı kateterler tercih edilmelidir. Sık veya sürekli damar erişimine gereksinim gösteren hastalarda ise periferik yoldan takılan santral kateter veya tünelli SVK lar tercih edilmelidir. Erişkin hastalarda enfeksiyon gelişme riskini azaltmak için tünelsiz SVK ların jugüler veya femoral ven yerine subklavyen vene takılması önerilir. Kateter ihtiyacı olduğunda venöz stenoz gelişimini önlemek için hemodiyaliz ve ferezis amacıyla jugüler veya femoral kateter, subklavyen katetere tercih edilmelidir. SVK (periferik yolla yerleştirilen santral kateterler dahil) takılırken veya kılavuz tel üzerinden kateter değiştirilirken bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve büyük steril örtüden oluşan maksimum bariyer önlemlerine uyulmalı ve aseptik teknik kullanılmalıdır. SVK, periferik yolla yerleştirilen santral kateter, hemodiyaliz kateteri veya pulmoner arter kateterlerinin katetere bağlı enfeksiyon gelişimini önlemek amacı ile rutin olarak değiştirilmesi önerilmez. Pulmoner arter kateterini korumak için kateter yerleştirilirken steril bir kılıf kullanılmalıdır. 22

24 3-ARTER KATETERLERİ Resim 15:Pulmoner arter kateteri a)pulmoner Arter Kateteri: Bir kateter aracılığı ile pulmoner arter ve kama basıncının ölçülerek hemodinamik değişikliklerin yakından izlenmesine olanak sağlayan bir kateterizasyon yöntemidir. Pulmoner arter kateterleri kalp cerrahisi sırasında ve sonrasında cerraha ve anesteziste yol gösterici araçlardır. Bu kateter Swan-Ganz kateteri olarak bilinmektedir. Pulmoner arter kateteri sağ atrium, sağ ventrikül, pulmoner arter ve sol atrium dolum basıncı olan wedge (saplama) basıncını doğrudan ölçebilir. Kritik hastaların hemodinamik durumunun belirlenmesinde, sıvı ve ilaç tedavisinin yönlendirilmesinde önemlidir. Resim 16: Swanz-Ganz kateteri Kateterin Takılması ve Kullanımı: Kateter internal jugüler, subklavyen veya femoral venden takılabilir. Sağ atrium, sağ ventrikül ve pulmoner arterden direkt olarak takılabilir. Çift lümenli bir kateter olan Swan-Ganz kateterinde şişirilebilen bir balon vardır. Balon pulmoner arterin bir dalında şişirildiğinde saplama (wedge) basıncı ölçülebilir. Bu sol atriumun basıncının indirekt ölçümünü sağlar. Termodilüsyon yöntemiyle kardiyak indeks ve kardiyak debi ölçülebilir. Endikasyonlar Miyokard enfarktüsünün komplikasyonlarının izleminde Hipovolemi, kardiyojenik şok Ventriküler septal defekt Ciddi sol ventrikül yetmezliği Anstabil anjina Refraktör ventriküler taşikardi Solunum Sıkıntısının değerlendirilmesinde Pulmoner ödem Pulmoner hipertansiyon Kalp kapak hastalıkları tedavisinde Yanıklar, sepsis, akut böbrek yetmezliğinde Kardiyak tamponad izleminde Santral damar yolu olarak kullanılır. 23

25 Komplikasyonlar Aritmi, tromboz, enfeksiyon, pnömotoraks, kanama ve ruptür sayılabilir. Pulmoner arter yaralanması nadir olmasına karşın kanama nedeniyle mortalitesi yüksektir. Kardiyopulmoner by-pass sırasında görülme sıklığı % arasında değişmektedir. b)periferik Arter Kateteri: Kan basıncı monitörizasyonunun yapılmasını sağlayan, periferik arterlere yerleştirilen kateterlerdir. Periferik arter kateterizasyonu ile arteriyel kan gazlarının, ph ve elektrolitlerin analizleri yapılabilmektedir. Periferik arterler (radiyal, brakiyal, femoral, dorsalis pedis) kanülasyon için kullanılabilmekle birlikte, en yaygın olarak radiyal arter tercih edilmektedir. Bu kateterler basınç transdüserlerine bağlanarak monitörizasyon yapılır. Bu yöntem kan basıncının her atımda izlenmesine olanak verir. Arter kateterizasyonu aynı zamanda diğer tetkikler için kan alınmasında da kullanılır. Basınç Sistemi Bakımı Katetere bağlı enfeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla periferik arteriyel kateterlerin rutin olarak değiştirilmesi önerilmez Tek kullanımlık veya tekrar kullanılabilen transdüserler 96 saatte bir değiştirilmelidir. Sistemin diğer bileşenleri (tüp, sürekli yıkama cihazı ve yıkama solüsyonu dahil) de transdüser ile birlikte değiştirilmelidir. Basınç monitörizasyon sisteminin bütün elemanları (kalibrasyon cihazı ve yıkama solüsyonu dahil) steril olmalıdır. Basınç monitörizasyon sistemi ile ilgili manipülasyon sayısı ve sisteme girişler minimum düzeyde tutulmalıdır. Basınç monitörizasyon kateterinin açık kalmasını sağlamak amacıyla açık sistem (enjektör ve üçlü musluk gerektiren sistem) yerine kapalı yıkama sistemi (sürekli yıkama) tercih edilmelidir. Basınç monitörizasyon sistemine üçlü musluk yerine bir diyafram aracılığıyla ulaşılıyorsa diyafram sisteme giriş öncesinde uygun bir antiseptik solüsyonla temizlenmelidir. Basınç monitörizasyon sistemi yoluyla dekstroz içeren solüsyonlar veya parenteral beslenme sıvıları verilmemelidir. Basınç monitörizasyonu sisteminin sterilizasyon veya dezenfeksiyonu; Tek kullanımlık transdüserler tercih edilmelidir. Tek kullanımlık transdüser kullanımı mümkün olmuyorsa tekrar kullanılabilen transdüserler üretici firma önerileri doğrultusunda sterilize edilerek kullanılmalıdır. 24

26 DİYALİZ KATETERLERİ Hemodiyaliz, renal fonksiyonun difüzyon ve ultrafiltrasyon (ayırma) esasına dayalı olarak sağlanmasıdır. Düzenli ve periyodik hemodiyaliz ile metabolik son ürünler atılmakta, vücudun elektrolit ve sıvı dengesi sağlanmaktadır. Acil durumlarda, A-V fistülün olgunlaşmasına kadar geçen dönemde, bazı özel durumlarda ise uzun süreli olmak üzere, hemodiyaliz özel bir merkezi ven kateteri aracılığıyla gerçekleştirilir. Hemodiyaliz için kullanılan kateterler, yapıldıkları materyallere, kullanım sürelerine ve lümen yapılarına göre farklılık gösterirler. İdeal bir hemodiyaliz kateteri; Hastaya uygun boy ve çapta seçilmeli Uzun süre dayanabilmeli Komplikasyona yol açmadan kolayca kullanılabilmeli Uygun kan akımı sağlamalı (300 ml/dk dan daha fazla) Radyoopak olmalı, buna karşın işlem sırasında büzüşmemelidir. Seçilen hemodiyaliz kateteri cilde kolayca ve güvenle tespit edilebilmeli başlıca bakterilere ve diğer enfeksiyona yol açan ajanlara karşı dirençli olmalıdır. Merkezi venöz kateterler uygulama süresi ve amacına göre geçici ve kalıcı olmak üzere ikiye ayrılırlar. Takılacak kateterin geçici ya da kalıcı olmasını belirleyen en önemli faktör, öngörülen kateter kullanım süresidir. a)geçici Hemodiyaliz Kateterleri (kafsız kateterler) Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde kullanılan en yaygın yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavyen veya internal jugüler vene (İJV) yerleştirilmesidir. Geçici hemodiyaliz kateterleri poliüretan yapıları gereği daha rijid yapıdadırlar. Hastanın vücut yapısına ve takılacağı bölgeye uygun kateter seçilmelidir. Bu kateterler, akut böbrek yetmezliği olgularında ya da yeni arteriovenöz fistül açılmış kronik renal yetmezlik olgularında fistülün olgunlaşması için zaman kazanmak amacıyla tercih edilir. 3 haftadan daha kısa süreli giriş yolu oluştururlar. Eğer mümkünse kateter giriş yeri ultrason ile belirlenmelidir. b)kalıcı Hemodiyaliz Kateterleri (tünelli-kaflı kateterler) Genellikle silikon yapılıdırlar. Bu yapı kateterin daha esnek ve daha az trombojenik olmasını sağlamaktadır. Jugüler, subklavyen ve femoral vene 25

27 yerleştirilebilirler. Bu kateterler cilt altında açılan tünelden geçirilir ve ciltten çıktığı bölgede var olan polyester yapılı kaf sayesinde enfeksiyonu engelleyici özellik taşırlar. Akut veya kronik böbrek yetmezliği olgularında genellikle uzun süreli (3 haftadan daha uzun) kullanım amaçlı takılırlar. Tünelli- kaflı kateterler AV fistül oluşturulan ve gelişmesi beklenen tarafa yerleştirilmemelidir. Tünelli kateterler, kanama riski nedeni ile INR si yüksek olan ve trombosit sayısı 25,000/ mm 3 den düşük olan hastalar için uygun değildir. Tüm kaflı kateterler floroskopi altında yerleştirilmelidir Tünelli kateterlerin takılması daha ağrılı olduğu için midazolam ve fentanil ile intravenöz sedasyon uygulanmaktadır ve 6 saatlik açlık gerekmektedir. İşlem sırasında cerrahi sterilitenin gerekleri mutlak olarak uygulanır. Komplikasyonlar Hemodiyaliz kateterlerinin takılması bazı komplikasyonlara neden olabilir. Erken dönem komplikasyonlar arteriyel ponksiyon, hematom oluşması, sinir yaralanması, pnömotoraks, hemotoraks, kateter disfonksiyonu ve aritmidir. Geç dönem komplikasyonlar ise kateterin kalış süresi ile ilişkilidir. Geçici kateterlerin ortalama kalış süresi İJV ve subklavyen kateterler için 3-4 haftayı, femoral kateterler için 2 haftayı geçmemelidir. Sürenin uzaması hem trombotik komplikasyonları, hem de enfeksiyon riskini artırmaktadır. Kateter pansumanlarının değişimi ve manipülasyonlar sadece eğitimli diyaliz personeli tarafından yapılmalıdır (kateter enfeksiyonları en az 5 kat azalacaktır). Hemşire mutlaka eldiven giymeli ve maske takmalıdır. Kateter çıkış yeri her hemodiyalizde enfeksiyon belirtileri açısından muayene edilmelidir. Kateter çıkış yerine her pansumanda (2-5 günde bir) povidon iyot kullanımı önerilmektedir. Kuru gazlı bezle kapatılmalı ve her hemodiyalizde değiştirilmelidir. Kateterlerin kullanımı sırasında; her hasta için yeni, temiz bir eldiven giyilmelidir. Kateter kapakları ve set bağlantıları povidon iyot ile 3-5 dakika iyice ıslatılmalı ve ayırmadan önce kurumasına özen gösterilmelidir. Kateter lümeni ve kateter ucu açık bırakılmamalıdır. Setin katetere bağlanması ve ayrılması sırasında hasta ve hemşire maske takmalıdır. 26

28 Kateterlerin başka amaçlarla kullanımı engellenmelidir. Hemodiyaliz kateterleri, acil durumlar dışında kan alma veya hemodiyaliz dışı işlemler için kullanılmamalıdır. Her kullanımdan sonra kateterin her iki lümeni de heparinli SF (100 U/ml) ile yıkanmalıdır. Kullanılmadıkları dönemde ise her gün ya da en azından gün aşırı yıkama yapılmalıdır. Geçici bir hemodiyaliz kateterinin üç haftadan uzun süre ile kullanılması bekleniyor ise manşetli kateterler tercih edilmelidir. Diyaliz için kalıcı erişim yolu olarak SVK yerine fistül veya greft tercih edilmelidir. Bir kısmı çıkan kateterler asla geri itilmemelidir. Hasta kateterini ıslatmadan banyo yapmalıdır. Eğer banyo sırasında cilt giriş yeri pansumanı ıslanır ise hemen değiştirilmelidir. ÜRİNER KATETERLER Üriner kateterler hastane içinde ve dışında yaygın olarak kullanılmaktadır. Hastaneye yatan hastaların %15-25 ine hastaneye yattığı süre içerisinde en az bir kez üretral kateter uygulandığı tahmin edilmektedir ve üretral kateter kullanım sıklığının son 20 yılda arttığı bilinmektedir. Kateterizasyonun Sınıflandırılması Kısa süreli kateterizasyon: <7 gün Orta süreli kateterizasyon: 7-28 gün Uzun süreli kateterizasyon: >28 gün Kateterizasyon Endikasyonları Yapılan çalışmalar hastaların %21-31 inde kateterizasyon için herhangi bir endikasyon olmadığı göstermiştir. Bu nedenle hasta doğru bir şekilde değerlendirilip sadece endikasyon varsa kateter takılmalıdır. Üriner sistem obstrüksiyonunun giderilmesi Üriner sistem anatomisini bozan cerrahi girişimler Mesane disfonksiyonu ya da idrar retansiyonu oluşturan nörolojik bozukluklar Yoğun bakım gerektiren hastalarda idrar çıkışının yakın takibi Terminal dönemde idrar inkontinansı olan hastalarda palyatif bakım (yatak değişiminin uygun olmadığı hastalar) Mesane içi ilaç uygulamaları Mesanenin tanı amaçla doldurulması 27

29 KATETER TİPLERİ Kateter kalınlıkları French (Fr) birimi ile ifade edilir. Bir French 0.33 mm çapa eşdeğerdir. 1-Düz Uçlu Kauçuk ya da Lateks Kateterler: Nelaton ve Whistle tip gibi düz uçlu kateterler yalnızca mesanenin bir kez drenajı için kullanılır. Bu kateterlerin çok delikli olanları mesane pıhtılarını temizlemek için irrigasyon amaçlı kullanılabilir. Resim 17: Düz kauçuk lateks kateter 2-Eğri Uçlu Kateterler: Tiemann veya Coude gibi eğri uçlu kateterler, prostat büyümesi nedeniyle yükselmiş mesane boynu ve erkek bulbar üretrasının S şeklinde olması gibi durumlarda, düz uçlu kateterlere uyum göstermeyen erkek üretrasını geçmek için kullanılır. Resim 18: Eğri uçlu kateter 3-Kendiliğinden Kalıcı Kateterler: Pezzer ve Malecot gibi kendiliğinden kalıcı kateterler, açık cerrahi sonrası yerleştirildikleri yerde delikli bir lümen bırakacak şekilde şekillerini korurlar. Bu kateterlerin avantajı iyi bir üriner drenaj yapmasıdır. Resim 19: Kendiliğinden kalıca kateter 28

30 4-Foley Kateterler: Sürekli üretral kateterizasyon amacıyla kullanılırlar. Distal ucundaki balon mekanizması sayesinde kateterin mesane boynundan geri kaçması önlenir. İki yollu ve üç yollu foley kateterler mevcuttur. İki yollu kateterler sadece idrar drenajı amacıyla, üç yollu kateterler ise mesane irrigasyonu ve drenaj için kullanılır. Resim 20: Foley kateter 5-Perkütan Sistostomi Seti: İnfravezikal obstrüksiyonlar ve nörojenik mesane disfonksiyonları sonucu gelişen idrar retansiyonlarında üretral kateterizasyon yapılamadığı durumlarda kullanılır. Resim21: Perkütan sistostomi 6-Perkütan Nefrostomi Seti: Üst üriner sistemdeki anatomik boşluğun basıncını azaltmak amacıyla ve drenajını gerektiren enfekte obstrüksiyon durumlarında renal kistler ve ürinomaların drenajı amacıyla kullanılırlar. Resim 22: Perkütan nefrostomi seti 7-Double J Stent: İki ucu j harfi ve domuz kuyruğu şeklinde olan bu kateterler asıl tedavi yapılıncaya kadar üreter obstrüksiyonların giderilmesi, soliter böbreklerde ESWL öncesi üretere konularak kırılan taş parçalarının obstrüksiyon yapmasının engellenmesi için kullanılır. 29

31 KATETER SEÇİMİ Takılacak kateterin seçiminde en az travmaya yol açan serbest idrar akışını sağlayacak en küçük kateteri seçmek önemlidir. Kateterin kendisi yabancı cisim olduğu için üretra ve mesanede inflamasyona neden olabilir. Gereğinden daha dar ve geniş kateterler komplikasyon riskini arttırır. Kadınlar için nolu, erkekler için ise nolu kateterler uygundur. Kısa süreli uygulamalarda plastik kateterler uygulanabilirse de 3 haftaya kadar uygulamalarda silikonla kaplı lateks kateterler, 3 haftadan daha uzun sürelerde uygulanacaksa silikon kateterler tercih edilir. Özel durumlar dışında 10 ml hacimli balonlu kateterler kullanılmalıdır. Kateter Takılması Kateter eğitimli bir kişi tarafından aseptik teknik ve steril malzeme kullanılarak takılmalıdır. Uygulayıcının yanında bir yardımcı bulunmalıdır. Eller yıkanır, kurulanır, steril eldiven giyilir. Steril aletle tamponlar tutulup antiseptik solüsyona batırılır, eksternal mea çevresi temizlenir (hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa, antiseptik solüsyonu yardımcının vermesi gerekir). Steril delikli örtü ile uygulama alanı örtülür. Kateter hazırlanır (hazır kateter takma seti yoksa, yardımcının paketi açarak steril kateteri uygulayıcıya vermesi gerekir), kateterin balonunu şişirmek için kullanılacak steril sıvı enjektöre çekilir, steril idrar toplama kabı hastanın bacakları arasına yerleştirilir (steril idrar toplama kabı yoksa, steril kapalı drenaj torbası katetere bağlanır). Kayganlaştırıcı jel üretraya sıkılır. Kateter üretraya yerleştirilir, idrarın geldiği izlenir. Kateterin mesanede olduğu düşünülüyor, buna karşılık idrar gelmiyorsa hafif suprapubik bası yaparak idrarın gelip gelmediği kontrol edilir. Yine idrar gelmiyorsa mesane steril serum fizyolojikle irrige edilerek kateter ucunun mesanede olduğu kontrol edilir. Kateter balonlu kateter ise 8-10 ml steril sıvı ile balon şişirilir, kateter yavaşça geri çekilerek mesane boynuna oturtulur. Steril kapalı drenaj torbası takılır. Balonsuz kateter ise, gelen idrar bittiğinde kateter yavaşça geri çekilerek mesanenin tamamen boşalması sağlanır. İdrarın akışı bittiğinde kateter çekilerek çıkartılır. Steril örtü kaldırılır. Kateter takma sırasında perinede kirlenme olduysa, antiseptik solüsyonla temizlenir. Hasta kalktığında drenaj sisteminin bükülüp tıkanmadığı kontrol edilir. İdrar torbasının ve toplayıcı sistemin mesane düzeyinin altında tutulması gerektiği hatırlatılır. Eldivenler çıkartılır, eller yıkanır, kurulanır. 30