Kas Koruyucu Torakotomiler 1. Anterolateral: Latissimus dorsi medial kenarın- Göğüs Cerrahisi Rauf Görür

Transkript

1 Torasik İnsizyonlar Torasik İnsizyonlar İdeal bir torakotomi kesisi, lezyona en kolay ve güvenli şekilde ulaşmayı sağlayan, postoperatif minimal fonksiyon kaybına yol açan, kozmetik sonuçları iyi en küçük kesi olarak tanımlanabilir. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Posterolateral Torakotomi En sık kullanılan toraks kesisidir. İlgili taraf üste gelecek şekilde lateral dekübit pozisyonuna getirilir. İnsizyon, memenin yaklaşık 4 cm altından ön aksiler çizgi hizasından başlar, 6. kostanın üst kenarı boyunca ilerletilir, skapulanın alt ucundan kavis çizerek yaklaşık 3 cm posteriorda skapula ortasında sonlandırılır. Latisimus dorsi, serratus anterior ve gerekirse trapeziusun alt kısmı bir miktar kesilip interkostal aralığa ulaşılır. Avantajı; tüm göğüs kavitesi için mükemmel bir görüş sağlar. Dezavantajları; işlem uzun sürer, postop ağrı şiddetlidir ve kronikleşebilir, solunum fonksiyonu kötü etkilenir. - Ekstended posterolateral torakotomi: Torakotomi insizyonunun posterior kısmının yukarı doğru uzatılması işlemidir. İnsizyon posteriorda yedinci servikal vertebra hizasına kadar uzatılır. Skapula eleve edilir ve yukarıdaki kaburgalardan ayrılır, tercih edilen yerden toraksa girilir. Göğüs Cerrahisi Rauf Görür Kas Koruyucu Torakotomiler 1. Anterolateral: Latissimus dorsi medial kenarın- 1

2 dan laterale retrakte edilir. Serratus anterior kası liflerinin seyri boyunca parsiyel olarak kesilir veya laterale retrakte edilir, uygun interkostal aralık seçilerek toraksa girilir. Avantajı; hızlı iyileşir, postop omuz fonksiyonları daha iyi kalır. Dezavantajı: Standart torakotomiye göre sınırlı görüş elde edilir. Çok düşük oranda yara yeri enfeksiyonu görülebilir 2- Vertikal Aksiller: Orta aksiler hatta vertikal insizyon yapılır, latissimus laterale retrakte edilir, serratus vertikal kesilir veya kostalardan dekole edilir. Avantajı; hızlı iyileşir, postop omuz fonksiyonları tam kalır ve kozmetik sonuç iyidir. Dezavantajı: Hiler diseksiyonlarda sınırlı görüş sağlar. Çok düşük oranda seroma ve yara yeri enfeksiyonu görülebilir 3- Posterolateral: Latissimus dorsi ve serratus anterior kaslarını kesmeden yapılan bir posterolateral torakotomidir. Avantajı; işlem hızlı yapılır, ağrı az olur, omuz ve solunum disfonksiyonları minimalize edilir. Dezavantajı: Ekspojur yetersiz kalabilir. Çok düşük oranda seroma ve yara yeri enfeksiyonu görülebilir. Aksiler Torakotomi Anterolateral torakotominin ya da 3. aralıkta yapılmış hali olarak düşünülebilir. İnsizyon latissimus dorsi kasının ön sınırı ve pektoralis majör ka- 2

3 sının arka sınırı arasında aksillanın tabanında uzanır. Avantajı; iyileşme süresi oldukça hızlıdır ve orta derecede bir ağrı vardır. Dezavantajı: Arzu edildiğinde insizyonun genişletilmesine imkan vermez. Posterior Torakotomi Hasta prone pozisyonunda ve gerekirse toraksa anterior yaklaşımı uygun hale getirecek özel dizayn edilmiş bir masada yerleşir. İnsizyon ön aksiler çizgiden boyun tabanına, skapula medial kenarı ve vertebra arasında ilerletilir. Trapezius, rhomboid, latissimus ve serratus anterior kasları kesilerek seçilmiş interkostal aralıktan toraksa girilir. Avantajı; çoğu kesiye göre solunum fonsiyonları daha iyidir. Dezavantajı; hiler görüş yetersizdir, özel operasyon masası gerekir. Lateral Torakotomi Belirlenen interkostal seviyeden latisimus dorsi kası künt diseksiyonla eleve edilir veya kesilir, serratus anterior kası lifler doğrultusunda kesilir ve interkostal kaslar aralığa ulaşılır. Avantajı; İşlem çabuk yapılır ve nisbeten daha az ağrılıdır. Dezavantajı; ameliyat sahasının görünümü sınırlı olduğu için uygun vakalarda planlanmalıdır. 3

4 Anterior Torakotomi 4. veya 5. interkostal aralık seviyesinde parasternal başlayıp orta aksiller hatta kadar uzanan bir insizyon yapılır. Pektoral kaslar kesilerek interkostal aralığa ulaşılır. Avantajı; supin pozisyonda uygulandığı için kardiopulmoner fonksiyonda bozulmanın önüne geçilir. Dezavantajı; hilus yapılarına hakim olmak için görünüm yetersizdir. Mediyan Sternotomi En sık kullanılan orta hat insizyonudur. Hasta supin pozisyonda yatırılır. Suprasternal çentikten (incisura jugularis) başlanarak ksifoidin 1-2 cm altında, linea alba üzerinde biten sternumun orta hattından geçen bir insizyondur. Sternal (interklavikular) ligaman kesilir, retrosternal yüz manuel disseke edilir. Sternum jugulumdan otomatik testere veya lebche bıçağı ile orta hat boyunca kesilir. Anestezist, plevra açılma olasılığını azaltmak için sternum kesilirken ventilasyonu durdurur. Avantajı; Kolay iyileşir ve ağrısı iyi tolare edilir, tek işlemle her iki plevra boşluğuna ulaşılır. Dezavantajı; kozmetik sorunlar, sternumun iyileşmesine ait sorunlar görülebilir. Parsiyel Sternotomi Vertikal cilt insizyonu sternal çentikten lois açısına kadar yapılır. Orta hatta manibrium kesilir. Birçok farklı insizyonla kombine edilebilir, emniyetli ve sü- 4

5 ratle iyileşir. Anterior Mediastinotomi (Chamberlain Prosedürü) 2. veya 3. interkostal kartilaj üzerinden veya kaburga rezeksiyonu yapılarak vertikal insizyonla toraksa girilir. Avantajı; mediastinuma kolay erişim sağlar. İnsziyon istenirse anterior torakotomi olarak genişletilebilir. Dezavantajı; internal mammarian damarların zarar görme ihtimali, sınırlı yumuşak doku nedeniyle yara iyileşme problemleridir. Bilateral Transvers Torakosternotomi (Clamshell İnsizyonu) Hasta supin pozisyonunda yatar. Bilateral olarak 4. veya 5. interkostal seviyesinde kosta trasesi boyunca lateralden orta hatta uzanan kesi yapılır (bilateral anterior torakotomi) ve transvers sternotomiyle birleştirilir. Avantajı; Anterior ve orta mediyastene ve her iki hemitoraksa en rahat ve geniş şekilde yaklaşmayı mümkün kılar. Büyük bukly tümörlerin çıkartılmasında önemli bir açı sağlar. Dezavantajı; diğer tüm torasik insizyonlara göre iyileşmesi güç olmaktadır. 5

6 Superior Sulkus Tümörlerine Anterior Yaklaşım (Darvetelle İnsizyonu) Sırtüstü yatan hastada boyun hiperekstansiyona getirildikten sonra çene karşı taraf omuza doğru çevrilir. Mastoid kemikten başlayarak, sternokleidomastoid adelenin ön kenarı boyunca aşağı ve daha sonra klavikülanın alt kenarı boyunca laterale giden L şeklinde bir insizyon yapılır. Sternokleidomastoid adelenin alt ucu kesilir. Subklaviyen damarlar, skalen yağ dokusu, aynı taraf üst mediyasten değerlendirildikten sonra tümörün rezeke edilebileceğine karar verilirse, klavikulanın medyal yarısı çıkarılır ve insizyon deltapektoral oluğa doğru uzatılır. Avantajı; bu yaklaşımla subklaviyen damarlar çok rahatlılla incelenebilir. Dezavantajı; bu insizyonla lobektomi yapılabilir ama pnömonektomi için ön bölgenin rezeksiyonundan sonra posterolateral torakotomi uygulanır. Açık Kitap Şeklinde (Trapdoor) Torakotomi Supin pozisyonda ve boynu karşı tarafa bakacak şekilde hiperekstansiyonda olan hastaya mediyan sternotomi yapılır. İnsziyonun üst ucu klavikulanın üzerinden deltopektoral oluğa kadar uzatılır. Bu kesilere ön ucu sternotomiyle birleşecek şekilde anterior torakotomi ilave edilir. Avantajı; distal üst ekstremite damarların, subklavian, innominant damarların proksimal ve distal kontrolünün ve akciğer rezeksiyonlarının rahatlıkla 6

7 yapılabileceği ekspojur sağlar. Sol Torakoabdominal İnsziyon Hasta sol hemitoraks üste gelecek ve abdominal ekspojuru artıracak şekilde 45 derece arkaya yatırılır. Önde 7. veya 8. interkostal aralık seviyesinden arkus kostarum üzerinden başlayarak kosta trasesi boyunca posteriora uzanan kesi yapılır. Avantajı; çok geniş bir görünüm oluşturması. Dezavantajı; açma kapama süresi uzundur, postoperatif ağrı şiddetlidir. Açık Torakostomi (Eloesser Flep ve Clagett Penceresi) Geleneksel olarak 1 ile 3 arasında parsiyel kosta çıkartılır ve cilt kenarları kalınlaşmış parietal plevraya dikilir. Avantajı; bronkoplevral fistül tedavisinde ve kronik ampiyem tedavisinde drenaja izin verir. Dezavantajı; kalıcı göğüs duvarı defektine yol açabilir. 7