10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [Gönül Aydoğan] BEYANI

Transkript

1 Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı 10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [Gönül Aydoğan] BEYANI Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Çalıştığı Firma (lar) Danışman Olduğu Firma (lar) Hisse Senedi Ortaklığı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Konuşmacı Bürosu Onursal Ödenti (ler) Bilimsel Danışma Kurulu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumumda aşağıda yer alan ruhsat dışı ilaç ve tıbbi cihazlar ile ilgili bilgi yer almaktadır: Yoktur ya da isimleri

2 Dr. Gönül Aydoğan

3 herediter sferositoz (HS), herediter eliptositoz (HE), herediter piropoikilositoz (HPP), herediter stomatositoz (HSt)

4 HS sendromu periferik yaymada sfer formasyonunda eritrositlerin görülmesiyle karakterize bir kalıtsal hastalık grubudur. Kuzey Avrupa'da en yaygın kalıtsal anemi türü Tanısal kriterlere bağlı olarak 1: oranında rastlanır.

5 Primer defekt hücre yüzey alanının hacme göre küçülmesi olup, sfer formuna ve azalmış deformabiliteye yol açar. Yüzey alanının küçülmesi eritrosit membran proteinlerindeki defektlerin yol açtığı artmış membran frajilitesi sonucu gelişir.

6 Spectrin: Zarın yapısındaki temel bileşen.hücrenin şeklini korur, bütünleyici zar proteinlerinin yan hareketliliğini ve lipid tabakaya destek sağlar. Ankyrin: Band 3 ile bağlanarak zar iskeletinin lipid tabakaya tutunmasını sağlar. Band 3: Ankyrin, protein 4.2 ve 4.1 aracılığıyla zar iskeletine bağlanan ana bütünleyici protein. Hücrenin su ve anyon taşımasından sorumlu.

7 Artmış frajilite membran vezikülasyonuna ve membran kaybına yol açar. Dalaktaki düşük ph, düşük glukoz ve ATP düzeyleri, fagositlerce üretilen toksik serbest radikallerin yüksek konsantrasyonu membran hasarına yol açarlar. Abnormal eritrositlerin dalak dolaşımında tutulması ve ardından fagositozu hücresel yıkımı açıklayan mekanizma olarak kabul edilir.

8 Membran kaybı membran proteinlerinden ankyrin, band 3, alfa spectrin, beta spectrin ve protein 4.2'den birinin kalitatif ya da kantitatif defektine bağlı olarak oluşur. En sık ankyrin ve spectrin eksikliği söz konusudur. Bunları band 3 eksikliği, izole spectrin eksikliği ve protein 4.2 eksikliği takip eder.

9 HS dan sorumlu genler ankyrin, β-spectrin, band 3 protein, α-spectrin ve protein 4.2 ile ilgili genlerdir. HS hastalarının yaklaşık 2/3 sinde kalıtım otosomal dominantdır. 1/3 hastada kalıtım dominant değildir. -otosomal ressesif -de novo mutasyon

10 Bu tipik HS hastalarında en sık sebep ankyrin mutasyonu olup, onu band 3 ve β spectrin mutasyonu izler. Son birkaç yıl içinde çok sayıda nokta mutasyonları, mrna da oluşan defektler ve gen delesyonları bu genlerde tarif edilmiştir. Az sayıda istisna dışında HS mutasyonları kişiye özeldir, örn. akrabalar tek bir mutasyona sahiptir.

11 Otosomal ressesif vakalarda α-spectrin veya protein 4.2 defekti görülür. Diğer dominant olmayan vakalarda genetik çalışmalar HS genlerinde de novo mutasyonları göstermiştir. Az sayıda double dominant vakası band 3 veya spectrindeki defektlere bağlı olarak fetal ölüm veya neonatal periodda ağır hemolitik anemiyle seyreder.

12 Gen Hastalık Yorum Ankyrin HS Tipik dominant HS un en sık sebebi Band 3 HS, SAO, NIHF Splenektomi sonrası mantar şeklinde sferositler görülür. SAO 9AA delesyonu sonucu oluşur. α-spectrin β-spectrin HS, HE, HPP, NIHF HS, HE, HPP, NIHF Spektrindeki mutasyonun yeri klinik fenotipi belirler. Tipik HE da rastlanan es sık defect α-spectrindedir. Splenektomi sonrası akantositik sferositler görülür. Spectrindeki mutasyonun yeri klinik fenotipi belirler. Protein 4.2 HS Genellikle ressesif kalıtılır. Japonya da görülür. Protein 4.1 HE HE un nadir bir nedeni Glycophorin C HE Glycophorin C defektlerindeki HE un sebebi eşlik eden protein 4.1 eksikliğidir.

13 Protein Gen Kromozom α-spektrin SPTA1 1q22-q23 β-spektrin SPTB 14q23-q24,1 Ankirin ANK1 8p11,2 Band 3 AE1 17q21-q22 Protein 4,1 EPB41 1p36,p34 Protein 4.2 EPB42 15q15-q21 Glikoforin C GYPC 2q14-q21

14 Anamnez aneminin hikayesi, aile hikayesi, sarılık, safra taşı splenektomi sorgulanmalıdır. Fizik muayene ikter, splenomegali gibi bulgulara dikkat etmelidir. Bir hastaya HS tanısı konduğunda aile bireyleri de HS açısından taranmalıdır.

15 Periferik yaymada santral solukluğun kaybolduğu sferositler görülür. Daha az sıklıkta az sayıda sferosit veya ağır vakalarda çok sayıda küçük, yoğun sferositler, anizositoz ve poikilositozla birlikte garip şekilli eritrositler görülebilir. Çoğu hastada hafiften orta dereceye kadar değişen anemi saptanır. MCHC ortalama %50 hastada dehidratasyona bağlı olarak artmıştır (%35-%38 arasında). Ancak bütün HS hastaları bir miktar dehidrate eritrositlere sahiptir.

16 H.Sferositoz H.Eliptositoz H.Piropoikilositez H.Stomatositoz

17 ABO uyuşmazlığı Coombs (-) hemolitik anemiler Klostridial sepsis Transfüzyon reaksiyonları Ağır yanıklar Yılan, örümcek, arı sokması

18 Moleküler çalışmalar belirli membran protein defektlerinde o defekte özgü morfolojik bulguların eşlik ettiğini göstermiştir. mantar şeklinde sferositler-band 3; sferositik akantositler-β-spectrin; sferostomatosit-protein 4.2

19 Band 3 defekti Protein 4.2 defekti

20 Enkübasyonlu OF HS tanısında altın standarttır. 37⁰C de 24 saatlik enkübasyon sonrasında sferositler membran yüzey alanını normal eritrositlere göre daha kolay kaybederler. Bu osmotik frajilite testinde eğri ile gösterilir. Eğer dalak çıkarılmamışsa frajil eritrositlerin bir alt grubu OF eğrisinde kuyruk oluştururlar. Bu kuyruk splenektomiden sonra kaybolur. OF testi hafif HS vakalarında %20 olguda düşük sensibiliteden dolayı sonuç vermeyebilir. Patrick Gallagher ASH 2005

21

22 Sferositi olan OİHA Clostridium welchi enf. Yanıklarda HS gibi sonuç verir. Az sayıda sferositi olan HS da Akut hemolizlerde Yeni transfüzyon yapılmış vakalarda güvenilir değildir Demir,B12 ve folik asit eksikliğinde Tıkayıcı sarılık varlığında Retikülositin yüksek olduğu aplastik krizden çıkış döneminde normal çıkabilir.

23 Test kişinin eritrositlerindeki spesifik transmembran proteinlere bağlanan EMA i yansıtan floresansın miktarını akım sitometrisi ile belirleme esasına dayanır. EMA bağlama testi 2-3 saatte sonuçlanan basit bir testtir. EMA bağlama testi herediter stomatositozun ayırıcı tanısında (OF ile birlikte) ve HPP un tanısında kullanılabilir

24 Sensitivity = 92,7% Specificity = 99,1%. Normal kontrol HS

25 Bir yenidoğanda HS dan şüphelenilirse, testler -bebek iyiyse- eritrosit morfolojisinin daha az yanıltıcı olduğu 6 aylıktan sonraya bırakılabilir. EMA testi yaşa ve morfolojiye bağlı olmaksızın hasta yenidoğanda pozitiftir.

26 Eritrositler gliserol sodyum fostat tamponlu hipertonik saline solusyonunda inkübe edilir. Gliserol suyun hücreye girişini yavaşlatır, hücrenin lizis zamanı uzar ve bu tam olarak ölçülebilir. Hücrenin yüzey/hacim oranının azalmasına bağlı olarak HS da gliserol lizis zamanı kısalmıştır. Orijinal testin asidifiye versiyonunda duyarlık artmıştır.

27 Test Metod Değerlendirme Osmotik frajilite Parpart ve ark Heparinize tam kan 50µL/tüp. 540nm deki absorbans ölçülür(taze kan ve 24 saat inkübasyonla) %hemoliz/nacl kons.grafiği çizilir Artmış retikülosit sayısından etkilenir. Dalağı çıkarılmamış HS hastalarında %66 artmıştır. İmmun veya diğer hemolitik anemilerde de artmış bulunur. Asidifiye gliserol lizis testi Zanella ve ark Pink testi Bucx ve ark Osmotik gradient ektasitometri Clark ve ark Hipertonik kryohemoliz testi Streichmann-Gescheidt 1998 EMA bağlama testi King ve ark EDTA lı tam kan 20µL/tüp 640nm de gliserol eklendiğinde eritrosit sup.absorbansın önceye göre yarıya düşüş zamanı ölçülür. Laser difraksiyon viskometresiyle hipotonikten hipertoniğe giden osmolalitede sabit stres altında eritrosit deformabilitesi ölçülür Eritrositlerin 540nm de 37⁰C den 0⁰C ye 10dakikalık transferinde % hemoliz Akım sitometrisinde EMA ile kaplanmış eritrositlerde azalmış floresans (yeşil) yoğunluğu OIHA,HPHF, Pirüvatkinaz eks.,ağır G6PD eks., hamilelik (1/3), dializde KBY (bazen), MDS de tanı sağlar. HS,HE,HPP,HSt ve orak hücre hastalarında kendilerine özgü eğriler elde edilir. HS, bazı CDII hastaları ve Melanezya eliptositozunda pozitif sonuç verir HS eritrositlerine özgü histogram CDAII, cryohidrositozis ve SAO da azalmış

28 Tanı OF testi AGLT testi Osmotik gradient ektasitometri Cryohemoliz testi EMA bağlanma testi HS frajilite Kısalmış lizis süresi AIHA frajilite Kısalmış lizis süresi HS den farklı lizis floresans HS a benzer? Normal veya bazen HPP???? floresans Aşırı hidrate HSt frajilite? Yoğun profil? floresans Dehidrate HSt frajilite Normal lizis zamanı Yoğun profil? floresans Cryohidrositoz?? Yoğun profil? floresans CDAII frajilite?? Normal veya bazen Normal veya bazen SAO?? biçim değişmez lizis floresans

29 HS, HE ve HPP eritrosit zarı proteinlerindeki abnormalite sodyum dodesil sulfat poliakrilamid jel elektroforezi (SDS-PAGE) yöntemi ile incelenebilmektedir. SDS-PAGE jelde elde edilen bantların dansitometrik eğrilerinin çizdirilmesiyle zar proteinlerinin miktarının ölçülmesi esasına dayanır. SDS, hidrofilik olup proteinlerin yapısını değiştirmeden molekülü sararak dış yüzeyi (-) yükle kaplar. PAGE de zar proteinleri anoda doğru göç ederek molekül ağırlıklarına göre ayrıştırılırlar.

30

31 HS şüphesiyle gönderilen hastaların %13 CDAII çıkmış

32 EMA bağlama GLT AGLT Pink OF İnküb. OF %93 %65 %95 %91 %68 %83 Bianchi ve ark. Haematologica 2012 Apr4;97(4):516-23

33 EMA GLT AGLT Pink OF OF ink.

34

35 Normal bir OF, HS tanısını tamamen dışlamaz. %10-20 vakada OF normal bulunabilir. Asid gliserol lizis testi bilinen HS hastalarının asemptomatik akrabalarını saptamada OF ye göre daha yüksek oranda belirleyicidir. Her iki test de belirli koşullarda spesifite eksikliği gösterebilir. Tanıda zorluk çekilen vakalarda membran proteinlerinin kantitatif tayini, ektasitometri ve genetik analizler yapılabilir.

36 Hemolizi gösteren tetkiklerdir: retikülositoz artmış bilirubin değerleri artmış LDH artmış üriner ve fekal ürobilinojen azalmış haptoglobin artmış eritrosit üretimi ya da yıkımını gösterir.

37 Periferik yaymada elips ya da puro şeklinde eritrositlerle karakterize Afrika ve Akdeniz ülkelerinde eliptositler sıtmaya direnç gösterdiği için- yaygın İnsidens 1/ tahmin edilmekte, Afrika nın bir bölümünde 1/100 e çıkmakta Çoğu hasta asemptomatik olduğundan gerçek insidens bilinmemekte

38 Ağır hemolitik aneminin seyrek rastlanan bir sebebi Eritrosit morfolojisi termal yanık geçiren hastalarınkini andırır:mikrositoz, poikilositoz, fragmente eritrositler, eliptositler görülür HPP hastalarınn 1/3 ünde HE vardır Çoğu HPP hastası çocukluğunda ağır hemolitik anemiye sahipken ilerleyen yıllarda tipik HE a dönüşürler HE ve HPP hastalarının çoğunda spektrinde defekt vardır.

39 Ana defekt eritrosit membran proteinlerinde α ve β spectrin, protein 4.1 ve glycophorin C) kalitatif ve/veya kantitatif bozukluk Spectrine membran stabilitesi, eritrosit formu ve fonksiyonu için önemli, Protein 4.1 spectrin-actin bağlantısını sağlar Glycophorin varyantları protein 4.1 eksikliğine yol açar

40 Periferik yaymada az sayıdan %100 e kadar değişen oranlarda puro şeklinde eliptositler görülebilir Hemolizin şiddeti eliptosit oranıyla korele değildir. Sferositler, stomatositler ve fragmente eritrositler görülebilir. OF normalden sapmıştır. Zor vakalarda eritrosit membran proteinlerinin kantitatif ölçümü ve genetik testler tanıda yardımcı olur.

41 Malezya, Papua Yeni Gine, Filipinler ve diğer güneydoğu Asya ülkelerinde görülür. Nadir rastlanır. Dominant kalıtılan bir HE varyantıdır. Periferik yaymada ovalositler ve longitüdinal yarıklı stomatositler görülür. Çoğu hasta asemptomatik, az sayıda hastada hafif hemoliz bulguları mevcut. Sebep band 3 deki 9 a.a. in delesyonu Sıtmanın endemik olduğu yerlerde görülür.

42 Periferik yaymada santral solukluğu olan ağız şeklinde eritrositlerle karakterize. Eritrosit katyon geçirgenliğinde bazı abnormalitelerle birliktedir. Sonuçta eritrosit volumu değişir. Artmış (hidrositozis), azalmış (xerositozis ) veya bazen normale yakın olabilir. Patobiyolojisi ve moleküler temeli iyi bilinmemektedir.

43 Anlamlı stomatositozis, ağır hemoliz, makrositoz ( fl), artmış eritrosit Na konsantrasyonu azalmış K konsantrasyonu ve artmış total Na+K içeriği ile birliktedir. Katyon artışı hücre içi suyu arttırır, büyük, osmotik frajil hücreler ve düşük MCH (%24-30) oluşur.

44 Bazı hastalarda hemoliz ve anemi görülürken baı hastalar asemptomatik olabilir. Bir integral membran proteini olan stamatin mambranda azalmış veya yok olmuştur. Stomatin gen mutasyonu bulunamamıştır.

45 Periferik yaymada büzüşmüş, iğnemsi formda eritrositler, stomatositler ve hedef hücrelerle karakterizedir. Çoğu hastada normale yakın eritrosit, az sayıda hedef hücre ve bazen ekinosit ve stomatosit görülür. MCHC ve MCV artmış ( fl), OF azalmıştır. Eritrosit K konsantrasyonu ve total monovalan katyon içeriği azalmıştır.

46

47 Teşekkürler