Cerrahide Kanıt Temelli Bakım

Transkript

1 Cerrahide Kanıt Temelli Bakım İlknur İNANIR Ameliyathaneler ve Merkezi Sterilizasyon Üniteleri Koordinatörü Acıbadem Kozyatağı Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürü 11 Mayıs 2012 tarihinde Acıbadem Sağlık Grubu nda XII. Hemşirelik Haftası Etkinlikleri nde sunulmuştur.

2 Sunu Planı Ameliyat öncesi bakımda kanıta dayalı uygulamalar Ameliyathanede kanıta dayalı uygulamalar Ameliyat sonrası dönemde kanıta dayalı uygulamalar Kanıt düzeyi belirlenmemiş uygulamalar Kanıt kullanmada engeller ve öneriler

3 Sunu Planı Ameliyat öncesi bakımda kanıta dayalı uygulamalar Ameliyathanede kanıta dayalı uygulamalar Ameliyat sonrası dönemde kanıta dayalı uygulamalar Kanıt düzeyi belirlenmemiş uygulamalar Kanıt kullanmada engeller ve öneriler

4 Ameliyat Öncesi Bakımda Kanıta Dayalı Uygulamalar Enfeksiyonların Önlenmesi Cerrahi açlık süresi

5 Enfeksiyonların Önlenmesi

6 Enfeksiyona yönelik tüm etkenlerin belirlenmesi için bilimsel çalışma yapmak etik değil... CDC (Centers of Disease Control and Prevention): SENIC ( Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) - risk faktörlerini 4 başlıkta toplamıştır (ameliyat öncesi-sırasısonrası-sürveyans)

7 SENIC abdominal cerrahi girişim iki saatten uzun süren operasyon kontamine veya kirli yara varlığı hasta taburcu edildiğinde üç veya daha fazla hastalık tanısının bulunması

8 SENIC Risk faktörü olmayan hastalarda CAE oranı %1 Dört risk faktörünü de taşıyan hastalarda %27

9 SENIC

10 Önlem ve Öneriler Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi [Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC)] tarafından CAE'dan korunmada rehber niteliğinde öneriler geliştirilmiştir.

11 Önlem ve Öneriler HICPAC ve deneyimli otörlerce etkinliği gösterilmiş önlemler kategori 1 olarak, daha az bilimsel verilerle desteklenen veriler de kategori 2 olarak belirlenmiştir. Kanıt bulunmayan durumlar ise çözümlenmemiş konu olarak sunulmuştur.

12

13

14

15 Kategori IA: Yerine getirilmesi kuvvetle önerilen ve uygulamaların iyi tasarlanmış deneysel klinik ve / veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklendiği öneriler. Kategori IB: Yerine getirilmesi kuvvetle önerilen ve uygulamaların iyi tasarlanmış bazı deneysel klinik veya epidemiyolojik çalışmalar veya güçlü teorik gerçeklerle desteklendiği öneriler.

16 Kategori II: Klinik epidemiyolojik çalışmalar veya teorik bazı gerçeklere dayandığı düşünülen öneriler. Önerilmeyen veya çözülmemiş durum: Pratikte uygulanması için yeterli kanıt olmayan etkinliği üzerinde fikir birliği sağlanmamış durumları belirtir.

17 Ameliyat öncesi döneme ait 4 başlıkta toplam 30 kanıta dayalı öneri verilmiş: Hasta hazırlığı Cerrahi el antisepsisi Enfekte / kolonize cerrahi personel Antimikrobiyal profilaksi

18 Hasta hazırlığı Elektif operasyonlardan önce mevcut diğer enfeksiyonları tedavi et / ameliyatı ertele (Kategori 1A) İnsizyon için engel teşkil etmediği müddetçe cilt traşı yapma - Yapılması gerektiğinde tek kullanımlık traş makinesi kullan (Kategori 1A) Tüm diyabetik hastalarda kan glikoz seviyesini kontrol altına al, özellikle ameliyat döneminde hiperglisemiden kaçın (Kategori 1 B)

19 Hasta hazırlığı Pre-op 1 ay öncesinden nikotin alımının sonlandırılması (kategori 1B) Steroid kullanımının kesilmesi/azaltılması (çözümlenmemiş konu) Pre-op hospitalizasyon süresinin azaltılması (Kategori II) Pre-op nazal kolonizasyonun topikal ajanlar ile eradikasyonu (çözümlenmemiş konu)

20 Cerrahi el antisepsisi Tırnakları kısa tut ve protez tırnak kullanma (Kategori 1B) Cerrahi işlem öncesi elleri en az 2-5 dk. uygun antiseptik ile yıka (Kategori 1B) El ve kolda takı olmasın (Kategori II)

21 Enfekte / kolonize cerrahi personel Personeli, herhangi bir bulaşıcı hastalık belirti ve bulgusu olduğunda durumu yöneticisine / işyeri hekimine bildirmesi konusunda eğit ve yönlendir (Kategori 1B) Drenajlı bir cilt lezyonu olan personelden kültür al, enfeksiyon tedavi edilinceye kadar kişiyi görev dışında tut (Kategori 1B)

22 Antimikrobiyal profilaksi Elektif kraniotomi, laminektomi vb.de tek doz profilaksi. Sadece endikasyonu bulunan hastalarda. (Kategori 1A) Yüksek riskli sezaryen ameliyatlarında, umblikal kord klemplendikten hemen sonra antibiyotik profilaksisi uygula (Kategori 1A) Antibiyotik profilaksisi için Vankomisin i rutin olarak kullanma (Kategori 1B) Dren tüpleri çekilinceye kadar antibiyoterapiye devam edilmesi (çözümlenmemiş konu)

23 Cerrahi Açlık Süresi 15th century drawing of the gut and arteries. National Library of Medicine / Science Photo Library.

24 1999 yılında American Society of Anesthesiologists ameliyat öncesi açlık süresi konusunda daha az kısıtlayıcı olma yönünde bir çağrıda bulunmuştur.

25 son 25 yıldır yapılan pek çok araştırma, berrak sıvıların (karbohidrattan zengin olanlar dahil), elektif ameliyatlar ya da sedasyon gerektiren diğer işlemlerden birkaç saat öncesine kadar tüketilmesinin, güvenli ve hasta yararına olduğunu göstermektedir. Buna rağmen, hala, hastaların isteminde geceyarısından sonra aç NPO (non per os) yer almaya devam etmektedir.

26 mitler... tüm gece süren açlık, anestezi sırasında gerçekleşebilecek pulmoner aspirasyon riskini azaltmak için en iyi yaklaşımdır gastrik boşalma zamanı, tüm sıvılar için (berrak olan ve olmayan tümü, süt, çorba vb.) ve katılar için aynıdır ameliyattan önceki 2 saate kadar tüketilen berrak sıvılar, kusma ve pulmoner aspirasyon riskini arttırır

27 gerçekler... modern anestezi yöntemleri ve anestetik ajanların kullanımıyla, aspirasyon insidansında progresif bir azalma olmuştur: 1946 da % 0, de % 0,006 parçacık içeren sıvılar ve katı gıdalar midede daha uzun süre kalırken, berak sıvılar neredeyse hemen mideyi terketmektedir. Ameliyattan önceki birkaç saate kadar berrak sıvı tüketen hastaların mide volümleri ve ph ları; tüm gece aç kalanlarla aynı ya da daha azdır. Crenshaw, J T. (2011): Preoperative Fasting: Will the evidence ever be put into practice? AJN, Vol.111, No.10

28 gerçekler... besin min açlık periyodu (st) berrak sıvılar (su, pulpsuz meyve suyu, çay, kahve, soda) 2 anne sütü 4 bebek formul süt 6 süt 6 hafif yemek (örn. berrak sıvılar+tost) 6 normal öğün 8 anestezi ya da sedasyon altında, elektif cerrahi işlem geçirecek hastalar için geliştirilmiştir. Mide boşalımını geciktirecek durumlar için modifiye edilmeldir (gebelik, obezite, zor entübasyon, hiatal herni, GÖR, ileus..) Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standarts and Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114 (3):

29 Sunu Planı Ameliyat öncesi bakımda kanıta dayalı uygulamalar Ameliyathanede kanıta dayalı uygulamalar Ameliyat sonrası dönemde kanıta dayalı uygulamalar Kanıt düzeyi belirlenmemiş uygulamalar Kanıt kullanmada engeller ve öneriler

30 Ameliyathanede Kanıta Dayalı Uygulamalar Enfeksiyonların önlenmesi Basınç yaralarının önlenmesi

31 Enfeksiyonların Önlenmesi

32 Ameliyat sırası öneriler Laminal flow havalandırma sistemlerinin kullanılması (Kategori 1B) CAE nı önlemek için ameliyat salonlarında UV radyasyon kullanma (Kategori 1B) Cerrahi drenaj sistemlerinin rutin olarak kullanılmaması, kapalı sistemlerin tercih edilmesi ve kısa sürede çıkarılması (Kategori 1B) Cerrahi aletlerin sterilizasyonu (Kategori 1B)

33

34 Ameliyat sırası öneriler Ameliyat salonuna giriş-çıkışları sadece gerekli personelle sınırla (Kategori II) Ameliyathane temizliği ve dezenfeksiyonu / ameliyat sonrası temizlik (Kategori 1B) Gözle görünür kirlenme olmadığında iki ameliyat arası ameliyat salonunun ve ekipmanların temizliği konusunda öneri yok (Çözümlenmemiş durum) Dokulara nazik davran, etkin hemostaz sağla, ölü boşluk ve yabancı cisim kalıntısını engelle (Kategori 1B)

35

36 Ameliyat sırası öneriler Ameliyathane giysilerinin kullanılması, kontamine olması durumunda en kısa sürede değiştirilmesi (Kategori 1B) Kişisel koruyucu ekipmanların kullanılması (Kategori 1B) Cildin ıslaklıktan korunması (Kategori IV) Yüksek riskli hastalarda basıncı azaltmak için destek yüzeylerin kullanılması (Kategori 1A)

37 literatür örnekleri

38

39 Bulgular: Eldivenlerin delinme sıklığını ölçen 31 RKÇ gözden geçirilmiş: Çift kat eldiven giyilerek yapılan 14 çalışma - Tek kat eldivenlerde delinme oranı çift kat eldivene oranla belirgin fazla (OR 4.10, %95 CI ) İndikatörlü eldivenle yapılmış 8 çalışma - tek kat eldivende tespit edilebilen delik, indikatörlülere oranla daha az (OR 0.10, %95 CI )- standart çift kat eldivenlere oranla da daha az (OR 0.08, %95 CI ) CAE nın azaltılmasıyla ilgili doğrudan kanıt yok.

40

41 Bulgular: Sadece 1 RKÇ bulunmuş. 102 scrub hemşirenin katıldığı bir çalışma: tırnak cilası olmayan, sürüldükten sonraki 2 gün içinde, ve 4 günden daha eski olan tırnak cilası olan kişilerin, cerrahi yıkanma sonrası ellerinde kalan bakteri kolonizasyonuna bakılmış. Bu gruplarda, cerrahi yıkanma öncesi-sonrası arasında belirgin bir fark bulunmamış Tırnak cilası ya da yüzük kullanımının CAE oranını etkileyip etkilemediğini gösteren çalışma yok. Cerrahi yıkanma sonrası ciltte kalan bakteri sayısına etkisine karar vermek için deliller yetersiz.

42

43

44 Bulgular: Bu güncellemede 1 yeni RKÇ eklenmiş. Toplam 2113 hasta. Temiz yara sınıfına giren ameliyatlarda maske kullanımı - kullanılmaması karşılaştırılmış. Çalışmaların hiçbirinde maskeli ve maskesiz gruplar arasında belirgin fark bulunmamış.

45 Basınç Yaralarının Önlenmesi

46

47 Özel Populasyon: Ameliyathanedeki Hastalar Basınç yarası gelişimi açısından yüksek riskli olarak değerlendirilmiş tüm hastalarda, ameliyat masası üzerinde basıncı azaltacak yüzeyler/şilteler kullan (Kanıt düzeyi:b) Cerrahi işlem boyunca basınç yarası oluşma riskini ( düzeyi:c azaltacak biçimde pozisyon ver (Kanıt

48

49 Topukları, bacağın tüm ağırlığı eşit dağılacak ve aşil tendonuna basınç yapmayacak şekilde eleve ( düzeyi:c et. Dizler, hafif fleksiyonda olmalı (Kanıt Basıncı azaltmak üzere, ameliyat öncesi ve sonrası dönemde hastaya, ameliyattakinden farklı bir pozisyon ver (Kanıt düzeyi:c)

50 Sunu Planı Ameliyat öncesi bakımda kanıta dayalı uygulamalar Ameliyathanede kanıta dayalı uygulamalar Ameliyat sonrası dönemde kanıta dayalı uygulamalar Kanıt düzeyi belirlenmemiş uygulamalar Kanıt kullanmada engeller ve öneriler

51 Ameliyat Sonrası Dönemde Kanıta Dayalı Uygulamalar Enfeksiyonların önlenmesi ve sürveyans Yara bakımı Ağrı Yönetimi

52 Enfeksiyonların Önlenmesi

53 Enfeksiyonların önlenmesinde ameliyat sonrası öneriler Primer kapatılmış insizyonları ameliyat sonrası saat steril pansuman ile koru (Kategori 1B) Hasta ve yakınlarını uygun pansuman bakımı, CAE nın belirtileri konusunda eğit (Kategori II)

54 Sürveyans Önerileri Yatan ve ayaktan tüm cerrahi hastalarda, modifiye etmeksizin CDC nin CAE tanımlamalarını kullan (Kategori 1B) Artmış CAE riskini değerlendirebilmek için periyodik olarak operasyona özel CAE oranı hesapla (Kategori 1B)

55 Yara Bakımı The Cochrane Collaboration

56

57 Yara Bakımı Pansuman materyallerinin standartları

58

59 literatürden bir örnek

60

61 Bulgular: 3 RKÇ hasta gümüş içeren köpük ile hidroselüler köpük - gümüş içeren alginate ile sadece alginate - gümüş içeren köpük ile lokal uygulamalar 4 haftalık İyileşme süreçlerinde ve antibiyotik kullanımında fark yok. 1 çalışmada yara çevresi büyüklüğünda belirgin azalma. Ağrı, hasta memnuniyeti, maliyet, hastanede kalış süresinde fark yok. Yara drenajı, gümüş içeren pansuman materyallerinde daha az. Sonuç: Kronik ya da enfekte yaraların tedavisinde gümüş içeren pansuman materyallerinin önerilmesi için yeterli kanıt yok.

62 Ağrı Yönetimi İtalya Kütanöz Ülserler Derneği nagement_chhronic_wound_patinet_aiuc.pdf

63 Sunu Planı Ameliyat öncesi bakımda kanıta dayalı uygulamalar Ameliyathanede kanıta dayalı uygulamalar Ameliyat sonrası dönemde kanıta dayalı uygulamalar Kanıt düzeyi belirlenmemiş uygulamalar Kanıt kullanmada engeller ve öneriler

64 Kanıt Düzeyi Belirlenmemiş Uygulama Önerileri - 1 Patoloji ve değerli örnek hazırlama ve teslim* Ameliyatta malzeme sayımı yapılması* Doğru taraf cerrahisi prosedürü (işaretleme ve time-out)* Yüksek riskli ilaçların yönetimi* * AORN, JCI

65

66

67

68 Kanıt Düzeyi Belirlenmemiş Uygulama Önerileri 2 Özellikle ameliyathanelerde, yüksek riskli hastalarda basınç yarası önleme/azaltma yöntemlerinin tasarlanması ( Mclnnes ve ark, 2010) Sistematik basınç yarası risk değerlendirme aracının kullanımının, basınç yarası insidansını azalttığına dair bir kanıt yok (Moore ve Cowman, 2010) Hasta düşmelerinin önlenmesi (JCI 2008 hedefleri) İlaç etiketlemeleri (JCI 2008 hedefleri)

69

70

71 Sunu Planı Ameliyat öncesi bakımda kanıta dayalı uygulamalar Ameliyathanede kanıta dayalı uygulamalar Ameliyat sonrası dönemde kanıta dayalı uygulamalar Kanıt düzeyi belirlenmemiş uygulamalar Kanıt kullanmada engeller ve öneriler

72 Engeller - uygulayıcılar açısından Araştırma bulgularından haberlerinin olmaması Araştırma bulgularını anlamaması Araştırma sonuçlarına inanmaması Okumaya zaman ayırmaması Araştırma sonuçlarını kullanmalarına izin verilmemesi Araştırma sonuçlarına nasıl ve nereden ulaşacaklarını bilmemeleri Araştırma bilgisine sahip olmamaları, rol model bulamamaları

73 Engeller - organizasyonel açıdan Hemşirelerin uygulamayı değiştirmek için yetkilerinin olmaması Meslektaşlarının ve hekimlerin destek vermemesi İş ortamında sürekli organizasyonel değişikliklerin olması Organizasyonel desteğin az olması

74 Engeller - araştırmacılar açısından Bulguların kullanılabilir bir şekilde ortaya konmaması Uygulayıcıların problemlerini çalışmamaları Kendi değerlerini uygulayıcılara açık bir şekilde aktaramamaları Yeniliğin kabulü için gerekli programları geliştirememeleri

75 Öneriler - uygulayıcılar açısından Akademik kurumlar ve bakım kurumlarının işbirliği ile ortak projeler yürütülmesi Kanıta dayalı uygulamalara tüm çalışanların dahil edilmesi Araştıran bir ortam yaratılması Klavuzluk ve destek için alt yapı oluşturulması Yönetimsel ve multidisipliner destek Değişim için ortam

76 Öneriler - araştırıcılar açısından Klinikle ilgili önemli noktaların araştırılması Amacın açık bir şekilde ifade edilmesi Anlaşılabilir istatistiksel sonuçların verilmesi Araştırma kültürünü geliştirmeye yönelik eğitimler Kanıta dayalı toplantılar, dergi ve internet erişim kaynakları hakkında bilgilendirme

77 Öneriler - hemşireler açısından Okumaya zaman ayırma Araştırmanın uygulamada kullanılması ve kritik düşünme becerilerine sahip olma Özellikle hastayla ilgili sonuçları iyileştiren araştırma projelerine katılım ve sonuçların yayılması

78 Kaynaklar (erişim tarihi: ) (erişim tarihi: ) (erişim tarihi: ) (erişim tarihi: ) (erişim tarihi: ) Crenshaw, J T. (2011): Preoperative Fasting: Will the evidence ever be put into practice? AJN, Vol.111, No.10 Kocaman G (2003). Hemşirelikte Kanıta Dayalı Uygulama, Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi, 2,s Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standarts and Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114 (3):

79 Teşekkür Ederim İlknur İNANIR Ameliyathaneler ve Merkezi Sterilizasyon Üniteleri Koordinatörü Acıbadem Kozyatağı Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürü