Fötal Dönem Boyunca Sutura Sagittalis Morfolojisi

Transkript

1 Fötal Dönem Boyunca Sutura Sagittalis Morfolojisi MORPHOLOGY OF THE SAGITTAL SUTUR DURING THE FETAL PERIOD Mehmet Ali MALAS* *Yrd.Doç.Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Anatomi AD, ISPARTA Özet Fötal dönemde fötuslarýn ve yenidoðanlarýn rutin muayeneleri esnasýnda fonticulus anterior ve sutura sagittalisin boyutlarýnýn ve pozisyonun belirlenmesi oldukça önemlidir. Çalýþmamýzda fötal dönem boyunca insan fötuslarýnda sutura sagittalis ve fonticulus anterior'un normal deðerlerinin belirlenmesi amaçlandý. Yaþlarý gebelik haftasý yaþý arasýnda 51 olgu üzerinde çalýþýldý. Bütün fötuslarýn baþ çevresi, kafa geniþliði ve kafa uzunluðu tespit edildi. Sutura sagittalis ve fonticulus anterior'un boyutlarý belirlendi. Fonticulus anterior ve fonticulus posterior'un üst köþeleri arasý tespit edildi. Ayrýca bregma ile lambda arasý, nasion ile inion arasý mesafeler ölçüldü. Gestasyonel yaþlara göre bütün parametrelerin ortalamalarý hesaplandý. Gestasyonel yaþ ile bütün parametreler arasýnda, sutura sagittalis ile kranyal ölçümler arasýnda anlamlý korelasyon iliþkisi olduðu tespit edildi (p<0.001). Sutura sagittalis ile fonticulus anterior ölçümleri arasýnda ise korelasyon olmadýðý tespit edildi (p>0.05). Alýnan bütün parametrelerde ise cinsler arasýnda farklýlýk olmadýðý belirlendi (p>0.05). Geniþ sutur varlýðýnda anomali ve diðer bozukluklar açýsýndan incelenmelidir. Çalýþmamýzda belirlenen sutura sagittalis ölçümleri ve sutura sagittalis ile fonticulus anterior arasýndaki iliþkilerin bu konuda yapýlacak çalýþmalara katkýda bulunacaðýna inanmaktayýz. Anahtar Kelimeler: Sutura sagittalis, Fötal dönem, Morfometri T Klin Týp Bilimleri 1999, 19: Summary Assessment of the position and size of the sagittal suture and anterior fontanel is important in the routine examination of fetuses within the fetal period and newborn infants. The aim of this study was to establish normal values of the sizes of the sagittal suture and anterior fontanel for human fetuses during the fetal period. Fifty one cases were examined over a developmental period ranging from a fetus of 14 weeks gestation to full term neonate. The width and length of head and head circumference of all fetuses were measured. The sagittal suture and anterior fontanel sizes were determined. The distance between upper angle of anterior fontanel and upper angle of fonticulus posterior were also measured. The distance between bregma and lambda, and nasion and inion were measured. The means of all the parameters were evaluated in terms of gestational ages. Significantly correlation (p<0.001) was found between all parameters and gestational ages, and between the sagittal suture and cranial measurements. There was no correlation between the sagittal suture and the measurements of anterior fontanel (p>0.05). There was no difference between male and female in all parameters (p>0.05). The presence of the wide sagittal suture should be examined carefully in terms of defects and anomaly. We hope that the measurements of the sagittal suture and the correlation between the sagittal suture and anterior fontanel may contribute the studies on this area. Key Words: Sagittal suture, Fetal period, Morphometry T Klin J Med Sci 1999, 19: Kranyal suturlarýn kapanmasý genelikle bregma noktasýndan baþlar ve sagittal, coronal ve lambdoid suturlara doðru ilerler (1,2). Suturlarýn zamanla kapanmasý büyük varyasyonlar gösterir. Bu Geliþ Tarihi: Yazýþma Adresi: Dr.Mehmet Ali MALAS Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Anatomi AD, 32040, ISPARTA varyasyonlar genetik olarak düzenlenmekle birlikte, çevresel faktörler ve dominant genlerin etkisi altýndadýr. Sutural geliþim sürecinde biyokimyasal faktörler ve sutur sahasýndaki nispi relatif anoksi de etkilidir (3). Kranyumdaki sutural yapýlardaki geliþim komponentlerinin ve sutura geliþiminin kranyofasiyal büyümedeki etkilerinin oldukça önemli olduðu belirtilmektedir (4). Büyüme sürecinde kranyum kemiklerinin birleþim yerlerinde oluþan fontaneller daralýr, küçülür. T Klin J Med Sci 1999,

2 Mehmet Ali MALAS FÖTAL DÖNEM BOYUNCA SUTURA SAGÝTTALÝS MORFOLOJÝSÝ Singapur'lu miadýnda normal yenidoðanlarda kranyal suturlarýn geniþ, fontanellerin genellikle büyük olduðu rapor edilmektedir (5). Sagittal ve koronal suturun etkilendiði kraniositenozlarda fevkalade küçük fonticulus anteriorlere rastlanabilir (6). Tek taraflý koronal stenozda kranyofasiyal dismorfolojiler meydana gelebilir (7). Ön fontanelin ve sutural yapýlarýn muayenesi, boyutlarýnýn ölçülmesi, intrakranial basýnç deðiþiklikleri, beyin geliþimi ve kafa kemiklerinin ossifikasyonu hakkýnda bilgiler vermesi bakýmýndan, yenidoðanlarda rutin muayenenin önemli bir bölümünü oluþturmaktadýr (6,8,9). Ýntrakranyal basýnç artýþý dýþýnda raþitizm gibi iskelet hastalýklarý, Down sendromu gibi çeþitli sendromlar, atiroidik hipotiroidi gibi kemik maturasyonunu geciktiren hastalýklarda sutural yapýlarýn etkilendiði belirtilmektedir (10). Çalýþmamýzda fötal dönem boyunca sutura sagittalis yapýsýnýn geliþimi, fontaneller ve kranyal büyüme parametreleri ile olan iliþkisinin araþtýrýlmasý amaçlandý. Materyal ve Metod Yaþlarý gebelik haftasý yaþý (pmw) arasýnda deðiþen 51 tane (erkek:26, kýz:25) insan fötusunda çalýþýldý. Çalýþmamýzda bütün materyaller, Isparta Doðum ve Çocuk Hastanesinden temin edilen ve spontan abortus (prematüre veya perinatal asfiksi nedeni ile ölen) veya perinatal dönemde ölümle sonuçlanan olgulardý. Ailelerinden izin alýnarak, eksternal patolojisi ve anomalisi olmayan olgular çalýþmaya dahil edildi. Çalýþmadaki olgularýn ebeveynleri etnik orjin açýsýndan çoðunlukla (%90) Isparta ili ve çevresindeki bölgelerden oluþmaktaydý. Fötuslarýn yaþý (gebelik haftasý) baþ-kýç uzunluðu (CRL) parametrelerine göre belirlendi (11). Çalýþmadaki olgularýn baþ çevresi (fronta-tempora-occipital çevre), kafa uzunluðu (glabella-inion uzunluðu) ve kafa geniþliði (biparietal geniþlik) mesura ve kýlavuzlu pergel kullanýlarak ölçüldü. Daha sonra scalp üzerinde fonticulus anterior bölgesinde önce bregma noktasýnda + þeklinde kesi yapýldý, scalp diseksiyonla kaldýrýldý. Scalp önde nasion, arkada inion, yanda stephanion noktalarýna kadar disseke edildi. Sutura sagittalis sýnýrlarý rahatlýkla gözlendi (Þekil 1). Her iki paryetal kemiðin orta hatta birleþtiði sutura sagittalis yapýsý belirlendi. Sutura sagittalis ve fonticulus anterior ölçümleri Þekil haftalýk fötusta diseksiyonla ortaya çýkarýlan sutura sagittalis yapýsýnýn görünüþü. 1: Fonticulus anterior, 2: Sutura sagittalis, 3: Fonticulus posterior. kumpas, ve milimetrik cetvel kullanýlarak yapýldý. Fötuslarýn fonticulus anterior ölçümleri daha önceki çalýþmalardaki metodlarla alýndý (5,6,12,13). Nasion, fonticulus anterior'in alt, üst ve yan sýnýr köþe noktalarý ile fonticulus anterior orta noktasý (bregma), fonticulus posterior bölgesinde sutura lambdoidea ve sutura sagittalis kesiþim noktalarý, fonticulus posterior sýnýrlarý ve orta noktasý (lambda) belirlendi (Þekil 2). Daha sonra Fonticulus anterior boyutlarý için, fontanel köþelerinde sutura metopica, sutura sagittalis ve sutura coronalis baþlangýç noktalarý iþaretlenerek, antero-posterior (Asg) ve transvers (Atr) fontanel çaplarý ölçüldü (Þekil 2). Ön ve arka fontanel arasýndaki sutura sagittalis uzunluðu (A), bregma-lambdoid noktalar arasý mesafe (B) ve nasion-inion arasý (NÝ) mesafe ölçüldü (Þekil 2). Fonticulus anterior alaný daha önceki çalýþmalarda uygulanan (5,12,13) [(transvers geniþlik sagittal uzunluk) 2] formülü ile hesaplandý. 310 T Klin Týp Bilimleri 1999, 19

3 FÖTAL DÖNEM BOYUNCA SUTURA SAGÝTTALÝS MORFOLOJÝSÝ Ýnion L Atr Asg Br A B NÝ Nasion Atr : Fonticulus : anterior anterior transvers transvers geniþliði geniþliði Asg : Fonticulus : anterior anterior sagittal sagittal uzunluðu uzunluðu L : Lambda : noktasý noktasý (fonticulus posterior posterior orta noktasý) orta noktasý) Br : Bregma : noktasý noktasý (fonticulus (fonticulus anterior anterior orta noktasý) orta noktasý) A : Fonticulus : posterior posterior üst noktasý üst noktasý ile fonticulus ile fonticulus anterior anterio üst B noktasý : Lambda arasýnoktasý ile bregma notasý arasý NÝ B : Lambda : Ýnion noktasý ile ile bregma nasion noktasý noktasý arasý arasý NÝ : Ýnion noktasý ile nasion noktasý arasý Ýnion : Protuberentia occipitalis externa Ýnion : Protuberentia occipitalis externa Nasion : Burun kökü (radix nasi) Nasion : Burun kökü (radix nasi) Þekil 2. Sutura sagittalisin geliþiminde alýnan ölçüm noktalarý. Gebelik haftasý yaþlarýna göre bütün olgulardan alýnan ölçümler ayrý ayrý deðerlendirildi. Ayrýca gebelik haftasý yaþý hf arasýndaki olgular 1.grup (ikinci trimestr), hf arasýndaki olgular 2.grup (üçüncü trimestr) ve hf arasýnda olan olgular 3.grup (miadýnda-fullterm) olarak deðerlendirildi (Tablo 1). SPSS istatistik programý kullanýlarak bütün verilerin ortalamalarý ve standart sapmalarý belirlendi. Olgulardaki sutura sagittalis geliþiminde gebelik haftasý yaþý ile diðer morfometrik ölçüler arasýndaki korelasyon iliþkileri, cinsler arasý farklýlýklar araþtýrýldý. Bulgular Bütün olgulardan ikinci, üçüncü trimestr ve full term döneme ait alýnan parametrelerin aritmetik ortalama ve standart sapmalarý hesaplandý (Tablo 1). Fötal periyod boyunca her gebelik haftasýna ait alýnan parametrelerin ortalama ve standart sapmalarý belirlendi (Tablo 2). Gestasyonel dönem boyunca alýnan bütün parametrelerin korelasyon i- liþkileri hesaplandý. Gebelik haftasý yaþý ile tüm parametreler arasýnda müspet yönde anlamlý korelasyon iliþkisi olduðu tespit edildi (p<0.001). Gebelik haftasý yaþý ile sutura sagittalis geliþimi arasýndaki iliþki þekil 3'te görülmektedir. Sutura sagittalise ait A,B ölçümleri arasýnda müspet yönde anlamlý korelasyon olduðu tespit edildi (p<0.001). Sutura sagittalis uzunluðu (A) ile kranyal parametreler, gebelik haftasý yaþý, B ve NÝ uzunluklarý (Þekil 2) arasýnda müspet yönde anlamlý korelasyon olduðu tespit edildi (p<0.001). Ancak sutura sagittalis uzunluðu (A) ile fonticulus anterior boyutlarý ve fonticulus anterior alaný arasýnda ise anlamlý bir korelasyon iliþkisi olmadýðý belirlendi. Sutura sagittalis ile ilgili B parametresi ile alýnan diðer tüm parametreler arasýnda da müspet yönde anlamlý korelasyon iliþkisi olduðu tespit edildi (p<0.001). Sutura sagittalis, kranyum ve fontanel boyutlarý ile ilgili alýnan ölçümler ve alan hesaplamalarýnda cinsler arasýnda anlamlý farklýlýk olmadýðý belirlendi (p>0.05). Baþ çevresi ile sutura sagittalise ait ölçümler arasýndaki iliþki Þekil 4'te görülmektedir. Fötal geliþme ve baþ çevresinin geliþmesi ile birlikte sutura sagittalise ait uzunluklarýn da (A,B) arttýðý belirlendi. Tartýþma ve Sonuç Mehmet Ali MALAS Eriþkinlerde coronal, sagittal ve lambdoid suturlar arasýndaki açýlarýn cinsler arasýnda farklý olduðu belirtilmektedir (14). Sagittal suturun yeter- T Klin J Med Sci 1999,

4 Mehmet Ali MALAS FÖTAL DÖNEM BOYUNCA SUTURA SAGÝTTALÝS MORFOLOJÝSÝ Tablo 1. Gruplara ve cinslere göre olgu sayýsý daðýlýmý, alýnan ölçümlerin aritmetik ortalama ve standart sapmalarý (milimetre) N Alýnan ölçümler (ortalama ve standart sapma)* Fötal dönem Erkek Kýz Bç Kg Ku A B NÝ Atr Asg Aalan pmw ±18 42±4 54±5 31±8 46±7 93±15 17±5 24±7 184± pmw ±16 74±4 93±7 61±11 76±9 162±20 20±5 28±10 287±175) pmw ±34 82±18 113±12 73±14 96±10 214±21 33±20 39±17 566± pmw ±71 72±20 95±24 54±20 71±21 151±50 22±12 29±12 318±317 * : Her iki cins toplamý Bç : Baþ çevresi pmw * : Gestasyonel : Her iki cins yaþ toplamý (post menstrual week, hf) Ku : Kafa uzunluðu Kg pmw : Kafa : Gestasyonel geniþliði yaº (post menstruel week, hf) Bç : Baº çeveresi Atr : Fonticulus anterior transvers geniþliði A Kg : Fonticulus : Kafa geniþliði posterior üst noktasý ile fonticulus anterior üst Ku noktasý arasý : Kafa uzunluðu Asg : Fonticulus anterior sagittal uzunluðu B A : Lambda : Fonticulus noktasý posterior ile bregma üst noktasý ile arasý fonticulus anterior üst noktasý arasý NÝ B : Nasion : Lambda noktasý noktasý ile inion ile bregma noktasý notasý arasý arasý Atr : Fonticulus anterior transvers geniþliði Aalan NÝ : Fonticulus : Nasion noktasý anterior ile alaný inion (mm noktasý ) arasý Asg : Fonticulus anterior sagittal uzunluðu Aalan : Fonticulus anterior alaný (mm 2 ) Tablo 2. Gebelik haftasý yaþlarýna göre olgulardan alýnan ölçümlerin ortalama ve standart sapmalarý (mm) PMW N Baþ Baº çevresi Kafa geniþliði Kafa uzunluðu A B NÝ Atr Asg Aalan (mm 2 ) ± 2 32 ± 2 42 ± 2 23 ± 6 37 ± 0 72 ± 11 15± 7 18± 7 145± ± 6 44 ± 6 58 ± 5 29 ±5 45 ±5 98 ±10 17 ± 5 27 ± 7 188± ± 4 38 ± 4 57 ± 2 43 ±7 54 ±6 105 ±10 14± 6 18 ± 6 109± ± ± 1 59 ± 6 33 ±2 45 ±3 103 ±13 18 ± 1 33± 9 261± ± ± ± 7 63 ±8 77 ±8 154 ±6 21 ± 3 32 ± 1 356± ± ± ± ±4 71 ±1 142 ±3 20 ± 1 27± ± ± ± 9 92 ± 9 55 ±11 72 ±7 158 ±23 21± 3 26± 6 233± ± ± 3 95 ± 9 63 ±3 75 ±5 158 ±5 20 ± 6 21 ± 2 197± ± ± ± 9 63 ±12 78 ± ±26 13 ± 3 32 ± ± ± ± ± 1 68 ± 7 84 ± ± ± 8 47 ± ± ± ± ± ± 0 90 ± ± 9 22 ± 5 30 ± 7 256± ± ± ± 15 61± ± ± ± 29 43± ± ± 9 99 ± ± 7 76±11 97± ± ± ± ±414 pmw : Gestasyonel : Gestasyonel yaþ, yaº, hafta hafta (post (post menstrual menstruel week) week) Atr : Fonticulus anterior transvers geniþliði A : Fonticulus : Fonticulus posterior posterior üst üst noktasý noktasý ile ile fonticulus fonticulus anterior anterior üst üst noktasý noktasý arasý arasý Asg : Fonticulus anterior sagittal uzunluðu B : Lambda : Lambda noktasý noktasý ile ile bregma bregma noktasý notasý arasý arasý Atr : Fonticulus anterior transvers geniþliði NÝ : Nasion : Nasion noktasý noktasý ile ile inion inion noktasý noktasý arasý arasý Asg : Fonticulus anterior sagittal uzunluðu Aalan : Fonticulus : anterior anterior alaný alaný (mm (mm ) 2 ) 312 T Klin Týp Bilimleri 1999, 19

5 FÖTAL DÖNEM BOYUNCA SUTURA SAGÝTTALÝS MORFOLOJÝSÝ siz kapanmasý kraniosinostozis'in yaygýn formlarýndandýr. Sagittal suturun yetersiz kapanmasý kafatasý defektlerinin geliþiminde ve kemik rezorbsiyonunda potansiyel bir risktir. Bu durumun erken teþhisi ve düzeltilmesi kalvaryal geliþme sürecinde bir takým yapýlanmalar için çok önemlidir (15). Koronal suturlarýn doðumdaki birleþmeleri, intrauterin hayatýn erken dönemlerinde frontal ve paryetal kemiklerin ossifikasyon merkezlerindeki deðiþikliklerle yakýn temas halindedir (16). Sutural yapýlardaki kalsifiye dokularýn sutur geliþimi açýsýndan fonksiyonel öneme sahip olduðu belirtilmektedir. Çalýþmamýzda sutura sagittalis yapýsýnda her iki paryetal kemik arasýndaki sutur kapanma boyutlarý (fonticulus anterior üst köþesi-fonticulus posterior üst köþesi arasý) gebelik haftasý ile birlikte artmakta ve gebelik haftasý yaþý ile müspet yönde korelasyon göstermektedir (Þekil 3 -seri 1). Baþ çevresinin fötal dönemde büyümesi ile birlikte kapalý sutura sagittalis boyutu arasýnda müspet yönde anlamlý (p<0.001) korelasyon bulunmaktadýr (Þekil 4-seri 1). Silau ve arkadaþlarý (17) fötuslarda sagittal suturun uzun ekseni boyunca ýþýnsal tarzda uzanan kolon þeklindeki trabecula radiatalarýn paryetal kemiðin periferinde fonticulus anteriore doðru radioopak transvers ossifikasyon gövdesi þeklinde bulunduðunu belirtmektedir. Küçük fötuslarda bu kemikçik gövdesi fonticulus anterior yakýnlarýnda tespit edilmiþ, büyük fötuslarda ise trabecula kapanmýþ bir halde belirlenmiþtir. Normal sutur formasyonunun morfolojik paternlerinin, patolojik sutur morfolojisinin daha fazla tanýmlanmasý için oldukça faydalý olacaðý vurgulanmaktadýr (17). A ve ve B uzunluklarý B uzunluklarý (mm) (mm) Þekil 3: Fötal dönem boyunca sutura sagittalis ile ilgili boyutlarýn geliþimi. Seri 1:(A) Fontticulus anterior ve fonticulus posterior üst noktalarý arasý, seri 2:(B) Lambda ile bregma noktasý arasý. Seri 1 Seri Gebelik haftasý yaþý (pmw :hafta) Þekil 3. Fötal dönem boyunca sutura sagittalis ile ilgili boyutlarýn geliþimi. Seri 1:(A) Fontticulus anterior ve fonticulus posterior üst noktalarý arasý, seri 2:(B) Lambda ile bregma noktasý arasý. A ve B uzunluklarý (mm) Seri 1 Seri 2 Mehmet Ali MALAS Gebelik haftasý yaþý (pmw:hafta) Baþ çevresi (mm) Þekil 4. Fötal dönem boyunca baþ çevresi ile sutura sagittalis ile ilgili boyutlarýn geliþimi. Seri 1:(A) Fontticulus anterior ve fonticulus posterior üst noktalarý arasý, seri 2:(B) Lambda ile bregma noktasý arasý. Normal yenidoðanlarda sagittal sutur üzerinde fonticulus anterior ile fonticulus posterior arasýnda üçüncü fontanel görülme insidansýnýn %14 (büyük %7.8, küçük %6.2) olduðu belirtilmektedir (18). Down ve konjenital rubella sendromlu olgularda ise üçüncü fontanel görülme sýklýðýnýn önemli derecede yüksek olduðu gözlenmiþtir. Diðer abnormalitesi olan olgularda ise üçüncü fontanel görülme insidansýndaki artýþýn, istatistiki açýdan anlamlý olmadýðý belirtilmektedir (18). Çalýþmamýzda hiçbir anomalisi ve abnormalitesi olmayan, CRL si 255 mm olan 26 haftalýk erkek bir olguda sagittal sutur ortasýnda üçüncü fontanel yapýsýna rastlandý (Þekil 5). Sagittal sutur ortasýnda sentrik yerleþen üçüncü fontanelin transvers geniþliði 8 mm, anteroposterior uzunluðu 10 mm olarak saptanmýþtýr. Üçüncü fontanel alaný formülle 40 mm 2 [(transvers geniþlik antero-posterior uzunluk) 2], milimetrik kaðýt ile çizim üzerinde ise 50 mm 2 olarak belirlenmiþtir. Çalýþmamýzda üçüncü fontanel görülme insidansý %1.96 olarak bulunmuþtur. Bu sonuç Tan (18)'ýn verdiði sonuçlardan daha küçük olarak deðerlendirilmiþtir. Yaptýðýmýz araþtýrmada fötal dönemde sutura sagittalis yapýsý ile ilgili olarak morfometrik çalýþmaya rastlanmamýþtýr. Ýntrauterin dönemde ve yenidoðanlarda sutura sagittalis ve fonticulus anteriorin boyutlarýnda oluþan büyük veya küçük abnormalitelerin teshisi için bireysel ve etnik T Klin J Med Sci 1999,

6 Mehmet Ali MALAS FÖTAL DÖNEM BOYUNCA SUTURA SAGÝTTALÝS MORFOLOJÝSÝ Þekil haftalýk erkek fötusta sutura sagittalis ortasýnda üçüncü fontanel görüntüsü. 1: Fonticulus anterior, 2: Sutura sagittalis, 3: Foramen parietale, 4: Fonticulus posterior, 5: Üçüncü fontanel varyasyonlarýn bilinmesi gerekir. Normal yenidoðanlarda geniþ sutur ve büyük bir fontanel varlýðýnda ilave araþtýrmalar yapýlmalýdýr. Her gestasyonel yaþta sutura sagittalis ve fontanellerin daha fazla tanýmlanmasý ile bireysel varyasyonlar hakkýnda daha fazla bilgi sunulmuþ olacaktýr. Sutura sagittalis boyutlarýnda normal varyasyonlarýn bilinmesi kranyal iskelet geliþim patolojilerinin teþhisinde de yardýmcý olabilir. Çalýþmamýzdaki sutura sagittalis ile ilgili özelliklerin, bu bölge ile ilgili yapýlacak çalýþmalara katkýda bulunacaðýna inanmaktayýz. KAYNAKLAR 1. Sadler TW. Longmans Medical Embriyology, 6th ed. Baltimore Maryland: Williams & Wilkins, 1990: Collins P. Neonatal anatomy and growth. In: Williams PL, Warwich R, Dyson M, Bannister LH. Gray's Anatomy, 38th ed. London: Churchill Livingstone Medical Division of Longman 1995: Manzanares MC, Nýcaise MG, DhemA. Metopic sutural closure in the human skull. J Anat 1988; 161: Persson M. The role of sutures in normal and abnormal craniofacial growth. Acta Odontologica Scandinavica 1995; 53(3): Tan KL. Wide sutures and large fontanels in the newborn. Am J Dis Child 1976; 130: Popich GA, Simith DW. Fontanels: Range of normal size. The Journal of Pediatrics 1972; 80(5): Lo LJ, Marsh JL, Kane AA, Vannier MW. Orbital dysmorphology in unilateral coronal synostosis. Cleft Plate Craniofacial Journal. 1996; 33(3): Haslam RHA. The Nervous System. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM eds, Nelson Textbook of Pediatrics (15th ed) Philadelphia: W.B. Saunders Comp, 1996: Dubowitz LMS, Dubowitz V. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. The Journal of Pediatrics 1970; 77(1): Taeusch HW. Initial evaluations: History and physical examination of the newborn. In: Taeusch HW, Ballord RA, Avery ME. Diseases of The Newborn. Philadelphia: WB Saunders Company 1991: Moore KL, Persaud TVN. The Develophing Human (Clinically Oriented Embryology). Fith ed. Philadelphia: WB Saunders Company 1993: Faix RG. Durham NC. Fontanelle size in black and white term newborn infants. The Journal of Pediatrics 1982; 100(2): Davies DP, Ansari M. Anterior fontanelle size in the neonate. Arch Dis Child 1975; 50: Akimoto K, Kitazawa M, Tanuma K. Angles among main cranial sutures in Japanese. Journal of the Nippon Medical school. 1995; 62(1): Hudgins RJ, Burstein FD, Boydston WR. Total calvarial reconstruction for sagittal synostosis in older infants and children. J Neurosurg 1993; 78: Cohen MM, Kreiborg S. Suture formation, prematüre sutural fusion, and suture default zones in Apert syndrome. Am J Med Genet 1996; 62(4): Silau AM, Fischer HB, Kjaer I. Normal prenatal development of the human parietal bone and interparietal suture. Journal of Craniofacial Genetics & Developmental Biology 1995; 15(2): Tan KL. The third fontanelle. Acta Peadiat Scand 1971; 60: T Klin Týp Bilimleri 1999, 19