Diyabet Tedavisinde Bariyatrik Cerrahiye Hayır!

Transkript

1 Diyabet Tedavisinde Bariyatrik Cerrahiye Hayır! Prof. Dr. Mustafa KUTLU Bayındır Hastanesi End. ve Met. Ünitesi Diyabet Kongresi

2 Eğer Metabolik Cerrahi doğru bir yöntem olsaydı......tanrı insanı yaratırken, ileumu mideye bağlardı! Tartışma bitmiştir, evlerinize gidebilirsiniz.

3 İnsanlık giderek şişmanlıyor Gelecek için tahminler Kopelman PG. Nature 2000; 404,

4 Kadın ve Erkeklerde Obezite Erkek Kadın Genel (Obezite: BKİ 30kg/ 2 ; Kilolu: BKİ = kg/ 2 ) O K *Kaba hız Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu, 2010

5 Obezite neden önemlidir? Obezite ve Kronik Metabolik Hastalıklar Obezite ve Mortalite ilişkisi Hotamisligil GS. Nature 2006;444(7121):860-7 Lew, EA. Ann Intern Med 1985; 103:

6 Obezite tedavisinde bileşenler Davranış tedavisi Diyet ve Egzersiz Tıbbi tedavi Bariatrik cerrahi Obezitede temel bozukluk hipotalmusta

7 Obesitede ilaç tedavisi (FDA onayı almış ilaçlar) Etken Md. Piyasa Adı Doz Mekanizma Orlistat Xenical 120mg 3x1 Pank.lipaz inh. Uzun süreli kullanım Sibutramin Reductil 5-15mg YAN ETKİ 1x1 Dietilpropiyon Tenuate 25mg 3x1 NA/Seratonin geri emilimi Phentermin Adipex mg Kısa süreli kullanım Benzphetamin Didrex 25-50mg 3x1 Noradrenerjik ilaçlar Phendimetrazin Bontril mg 3x

8 Antidiyabetikler Obezite tedavisinde kullanılabilir m i? Metformin Etkinlik Düşük (<%5) Anlamlı (p<0.001) Prediyabetik obezlerde iyi bir seçenek Diaformin Glifor, Glucophage,, Matofin 850,1000 mg tb, 100 tb, TL

9 Diyet Destek ürünleri

10 Amerika nın ünlü diyetisyeni

11 Her fırsatta Türk halkına fındık, ceviz, lahana falan yemesini öğütleyen bilge bilim insanı. Etki alanı daha küçük bir Mehmet Öz. Zira o sadece Türk halkına değil Amerikan halkına da fındık fıstık yemenin inceliklerini, düzenli seksin önemini ve hanımlar için ağdanın püf noktalarını anlatmaktadır

12 Diyet Destek ürünleri Yeşil çay Kromium Chitosan Guerna Ginseng Gkucomannan Hydroxytric asit L-Carnitin Psylium Piruvat St. Johns Wort Lineloik asit Hoodia gordonii

13 Tip 2 Diyabet Progresyonu ve Tedavisi Glukoz Relatif Aktivite NGT İnsülin IGT/ IFG Tip 2 Diyabet Rezistansı Postprandiyal glukoz Metformin İnsülin düzeyi Akarboz Beta-hücre fonksiyonu İnsülin Sekretegogları Diyabet Tanısından İtibaren Yıllar Açlık glukozu DPP-IV İnh. Metformin Glitazonlar İnsülin Rezistansı (Hepatik ve Periferal) GLP-1 Analogları Bazal İnsülin Prandiyal İnsülin Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:

14 Int J Colorectal Dis (2011) 26: DOI /s REVIEW Evidence-based German guidelines for surgery for obesity Norbert Runkel &Mario Colombo-Benkmann & Thomas P. Hüttl & Harald Tigges & Oliver Mann & Ricarda Flade-Kuthe & Edvard Shang & Martin Susewind & Stefani Wolff & Ricarda Wunder & Alfred Wirth & Klaus Winckler & Arved Weimann & Martina de Zwaan & Stefan Sauerland Accepted: 16 January 2011 / Published online: 12 February 2011 # Springer-Verlag 2011

15 Bariatrik Cerrahi Yöntemleri Kısıtlayıcı Vertikal Bant Gastroplasti Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant Emilim bozucu Bilyopankreatik diversiyon (BPD) BPD ve Duodenal Switch (BPD/DS) Kombine yöntemler Roux en Y Gastrik Bypass /RYGB) Sleeve Gastrektomi (SG)

16 Kısıtlayıcı (restrictive) Yöntemler

17 Emilim bozucu (malabsorptive) Yöntemler

18 Karışım (mixed) yöntemler

19 Bariatrik Cerrahi Nasıl Etki eder?

20 Bariatrik cerrahi Morbid Obez Kadın(n=19) Preop, Postop 1., 3., 6. ve 12. ay Glukoz, İnsulin, Proinsulin, Pankreatik polipeptit, Amilin, Glukagon, Leptin, Visfatin, RBP4, ASP, IL-6, hscrp,mcp-1 Swarbrick MM ve ark. Diabetologia, 2008, 51,1901

21 Bariatrik cerrahi

22 Bariatrik Cerrahi Metabolik etkileri

23 Bariatrik Cerrahi Metabolik etkileri Yeni olay gelişim insidensi Komorbiditelerin iyileşme oranı

24 Swedish Obese Study (SOS) SOS Çalışması Kontrol:1483 T2DM kür T2 DM önleme Cerrahi: 1402 % 88.9 % 96

25

26 Kilo Kaybı ve 2. yıldaki Diyabetes Mellitus Remisyon cerrahiden > 6 ay sonra ortaya çıktı %10 kilo kaybı diyabet remisyonu için gerekliydi ve cerrahi sonrasında 22 hastada bu başarıldı 4/26 hastada > 10% kilo kaybı gelişen hastada hedefe ulaşılamadı Dixon, JB et al. JAMA 2008;299:

27 BMİ 35 kg/ m 2 olan T2 DM.lu Bireylerde Bariatrik Cerrahinin DM Remisyonuna Etkisi 10 merkezli çalışma Hasta Takip 7.1 yıl Hızlı Düzelenler -MCP 1, IL-6, TNF &,GLP1 -ROS -Endoplazmik Retikulum stresi azalır. -Adiponektin -İSİ Yavaş Düzelenler -LCCoA, PKC ve ceramid -PAİ.MCP 1 -Adiponektin -CIMT -LVH -Miyositlerde Lipid brikimi (Metabolik Flexiblite) N.Villamizar J.Obs.1-6,2011

28 Postoperatif Entero-Pankreatik Aks GSIS artar Düzelmesi GIP ve GLIP artar. Postprandıal Insulin sekresyonu artar (%50) β hücre apopitosisi azalır. Proliferasyonu artar. Ghrelin- R o hipotalamusta, Intestinal motilite düzelir. Adıponektin artar.

29 Kilo Kaybı ve Diyabet Remisyonu 621 çalışmanın sistematik analizi, N=135,246 Ort. yaş= 40.2; BMI 47.9 kg/m 2 ; 80% kadın % EBWL Total LAGB Gastrop G Bypass BPD/DS % Kür % < 2 yıl % 2 yıl Buchwald H et al. Am J Med 2009;122:

30 Bariatrik Cerrahi Endikasyonları Bilgili ve motive olmak Cerrahi dışı girişimlerle kilo verememek BKI >40 BKI >35 ve Komorbiditeler Kabul edilir cerrahi risk Kontrendikasyonları Major depresyon veya psikoz Yeme bozuklukları (Binge eating) Alkol veya uyuşturucu kullanmak Anestezi riskini arttıran kalp hastalığı Ciddi koagulopatiler Post op nutrisyonel ihtiyaçları karşılayamayacak olmak Tartışmalı alanlar İleri yaş ( 65) Genç yaş(<18 )

31 Diyabetin Cerrahi Tedavisi Niçin İyi Bir Seçenek Değildir? Prof. Dr. Mustafa KUTLU

32 Sorular Bariatrik cerrahi diyabeti tedavi etmede ne kadar etkilidir? Tüm prosedürler eşit etkili mi? Diyabet remisyonunun kalıcılığı nedir? Bariyatrik cerrahi güvenli mi? Kısa ve uzun dönem komlikasyonları nelerdir? Bariyatrik cerrahi maliyet etkin mi?

33 Bariyatrik Cerrahi(LAGB): Kilo Kaybı ve Diyabet Remisyonu Cerrahi (N=30) Kontrol (N=30) Remisyon oranı % (sayı) 73% (22/30) 13% (4/30) Hedefe ulaşan A1C (< 6.2%) oranı 80% (N=24) 20% (N=6) İlaç kullanımı (N) 4 28 Kilo kaybı (ortalama±sd) in % Fazla kilo kaybı (mean±sd) % 20± ± BMI değişikliği (kg/m 2 ) Dixon, JB et al. JAMA 2008;299:

34 Bariatrik cerrahi diyabeti tedavi etmede ne kadar etkili? Uzun dönem veri olmamakla birlikte remisyon oranı %84 Uzun dönem diyabeti olan hastalarla ilgili veri yetersiz Sonuçlar az tecrübeli cerrahi ekiplerle birlikte değişmekte(100 den az hasta) Cerrahinin etkinliği ile ilgili uzun dönem veriler çelişkili Diyabet için kür değil

35 Kilo kaybının Hormonal mekanizmaları Glukoz hemeostazisinde BMİ e bağlı RYBG kilo kaybı üzerinde ayrıntılı mekanizması bilinmeyen birçok hipotez (önbağırsak, sonbağırsak, ghrelin, vb.) GİS hormonları (GLP-1, ghrelin, PYY ve oxyntomodulin) önemli rol oynarlar RYGB cerrahisi ile artmış fakat genellikle yeterli GLP-1 cevabı,(sonra kayboluyor) İRİ İRS malabsorbtif cerrahi sonrasında normal seviyeye döndü

36 Bariatrik Cerrahi Prosedürler ile İlişkili Hormonal Değişiklikler Frühbeck G et al. N Engl J Med 2004;350:

37 Kısa ve uzun dönem komplikasyonlar nelerdir?

38 Hasta seçimi, Bariatrik Cerrahinin Fayda ve Komplikasyonları Obesite Diyabet Ko-Morbiditiler Operasyon riski Obezite Cerrahisi Faydalar: - Kilo kaybı - Metabolik düzelmeler - Mortalite üzerine faydalar Komplikasyonlar: - Beslenme kayıpları - Dumping sendromu - Hipoglisemi Frachetti KL, et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16:

39 Yöntemlerin karşılaştırılması

40 Komplikasyonlar Operasyon riskleri, morbidite ve mortalite Post-op ve kısa dönem mortalite LAGB; % Gastrik bypass cerrahi; 0.5% Uzun Dönem Beslenme ve vitamin yetersizlikleri,tiamin eksikliği??? Malabsorbsiyon Obstrüksiyon Dumping sendromu Hipoglisemi

41 Bariatrik Cerrahi Sonrası Komplikasyonlar Protein kalori malnutr. Gastroint. semptomlar Dumping sendromu Erken %27 Geç %24 Safra taşı gelişimi Flora Değişimi%46 Kişilik değişiklikleri Pannus gelişimi B12, Folat, Demir Renal Yetmezlik (Oxalate nefropatisi)

42 Metabolik Komplikasyonlar -Nesidoblastozis -Endojen hiperinsülinemi- Hipoglisemi - Pankreas Eksokrin duktustan- Langerhans adacığı oluştu gösterildi. -LAGB Asemptomatik hiperinsulinemik hipoplisemi (%4) -IR düşük, ISI yüksek, β hücre hipertrofisi hiperfonksiyonu -GLP 1 Ro sayısında artma

43 Nesidioblastosis ve Hipoglisemi 5 kadın ve 1 erkekte (ortalama yaş: 47, ) operasyondan 1-2 yıl sonra postprandiyal hipoglisemi semptomları ortaya çıktı Postprandiyal hiperinsülinemik hipoglisemi ve nesidioblastosis 4 hastada, adacık hücre tümörü 2 hastada ortaya kondu ve hepsine parsiyel pankreatektomi op.nu yapıldı Glukagon like peptid 1 gibi beta hücre trofik polipiptidlerin artışı bu 6 hastada beta hücre proliferasyonunu artırıcı etki etmiş olabilir Service GJ, et al N Engl J Med 2005;353:

44 Diyabet için Bariatrik Cerrahi Avantajlar Etkin ve kalıcı uzun dönem kilo kaybı > 10% Metabolik ve glisemik hedeflere ulaşan daha fazla hasta sayısı Antidiyabetik ilaçlarda azalma Hipoglisemi yok Maliyet etkin olabilir Dezavantajlar Cerrahi komplikasyonlar (kısa ve uzun dönem) %10 kilo kaybı sağlanan tüm hastalarda remisyonun sağlanamamış olması Uzun cerrahi süresi Uzun süre takip gerekmesi Uzun dönem etkinlik ve güvenilirlik verilerinin olmaması

45

46

47

48

49

50

51 Bariatrik Cerrahinin Komplikasyonları Cerrahi yönteme ve obezitenin derecesine bağlı Mortalite İlk 30 günde %1,Erkeklerde,senede 100 olgudan az operasyon olan merkezlerde daha fazla Tekrar hastaneye yatma( %21) nedeni: Bulantı, Kusma, Dehidratasyon,abdominal ağrı Erken dönem mortalite nedeni;pulmoner Emboli,sızma RYBP Operasyonunda :Gastrik distansiyon,stomal stenoz,marjinal ülser,kolelithiasis,ventral-internal herni, Hipoglisemi,Dumping,Malnutrisyon, Tekrar kilo alma (%20) BMİ>50 Kg/M

52 Tip 2 DM Bariatrik cerrahi Komplikasyonlar 2 LAGB : Akut Mide obstrüksiyonu % 4-14, Bant erezyonu %28 Banta bağlı gastrik prolapsus,hiatus Herni % 1,7-6 Özofagus dilatasyonu,özofajit ve Enfeksiyon Sürekli Bulantı Kusma Port Enfeksiyonu%2-7

53 Kısa ve uzun dönem komplikasyonlar nelerdir? Mortalite :İlk 30 günde gençlerde % 1den az 65 yaş üzerinde%4,8, 90 gün % 6,9,1.yıl %11,1 vs3,9 Cinsiyet :Erkeklerde Kadınlardan daha fazla 1.yıl sonunda %7 vs 3,7

54

55 TEMD - T2DM Tedavi Algoritması 2011 Yeni Tanı T2DM Klinik değerlendirme + Yaşam tarzı düzenlemeleri A1C < %10 Metabolik dekompanse / semptomatik hiperglisemi / A1C %10 MET (SU/GLN) 2 İnsülin ± MET BASAMAK 1. A1C < %8.5 A1C < %7 1 3 ay A1C %8.5 Met +Antidiyabetik Kombinasyonları MET+ SU / GLN MET+DPP4-inh MET+ AGİ MET+ GLP-1A 3 MET+ PİO 4 A1C < % ay Met + İns Kombin Met + Bazal İns Met + Karışım İns Met + İntensif İns 2. BASAMAK 1 Hedef A1c <%6.5, tedavi değişikliği için >%7 olmalıdır. Bireysel A1c hedefleri de dikkate alınmalıdır. 2 Zayıf veya MET kontrendikasyonu olanlarda SU/GLN ile başlanabilir. 3 Kilo kaybı istenen hastalarda kullanılmalı 4 PİO ile ödem, KKY ve kırık riskine dikkat! 5 Bazal-bolüs insülin ile glisemik kontrol sağlanamayan, eğitimli ve istekli hastalarda pompa düşünülebilir. A1C > % ay Yoğun ins tedavisi Bazal- bolus ins tedavisi+ MET ins pompa tedavisi 5 3. BASAMAK

56

57

58 PRATİK ÖNERİ * Hasta iyi değerlendirilmeli ve hazırlanmalı * Intra ve perioperatif komplikasyonlar tedavi edilmeli * HbA1c %7.0 nin altına inmeli * Postop dönemde DM tedavisi kesilmeli, Insulin azaltılmalı * İlk 2 hafta çok düşük kalori alındığına dikkat edilmeli * Eksersiz Program çok dikkatli uygulanmalı

59 ADA ve EASD ÖNERİSİ BMİ=35 Kg/m2 üzerinde komorbiditesi olan ve Dekompanze adult T2 DM Bireyler.(B) Cerrahi sonrası medikal izlem ve destek tedavisi alabilecek hastalar(b) BMİ : kg/m2 olan T 2 DM lu larda bariatrik cerrahi tartışmalı,araştırma protokolleri düzensiz (E) Bariatrik cerrahide uzun dönem fayda ve riskleri,maliyet etkinlik profilini saptayacak iyi planlanmış çalışmaya ihtiyaç var.(e) Diab.Care suppl

60 Bariatrik cerrahi tip 2 DM için bir tedavi seçeneği midir? Şu an bunu söylemek için erken Daha fazla veri ve klinik çalışmalara ihtiyaç var

61 Teşekkürler Sorular?