GELECEK NEREYE GİDİYOR? Nörojenik Mesane İşlev Bozuklukları. Dr. Şahin KABAY Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

Transkript

1 GELECEK NEREYE GİDİYOR? Nörojenik Mesane İşlev Bozuklukları Dr. Şahin KABAY Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

2 Neurogenic lower urinary tract dysfunction is lower urinary tract dysfunction due to disturbance of the neurological control mechanisms. Neurogenic lower urinary tract dysfunction thus can be diagnosed in presence of neurological pathology only. INCONTINENCE PAUL ABRAMS 5th EDITION 2013 Stöhrer M. et al. The standardization of terminology in neurogenic lower urinary tract dysfunction with suggestions for diagnostic procedures. ICS Standardization Committee. Neurourol Urodyn 1999

3 EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction 2003, 2008, 2013

4

5 Tüm merkezi ve periferik nörolojik bozukluklar üriner sistemde fonksiyonel bozukluklara yol açma bakımından yüksek bir risk taşırlar. Alt üriner sistem semptomlarının, bizzat nörolojik patolojinin önde gelen özelliği olabileceği de anımsanmalıdır. Klinik semptomlar, ürodinamik bulgular ve uzun dönem komplikasyonlar nörolojik hastalığın şiddeti ile her zaman korelasyon göstermez.

6 Uzun dönemde çeşitli komplikasyonlara neden olabilirler (En önemlisi renal hasar). Artmış depolama basıncı (Detrüsor anı kaçırma basıncı >40 cm H2O) ya tek başına ya da VUR ile birlikte renal hasar için en önemli faktördür. En önemlisi nöro-ürolojik semptomlu hastaları tanımlamaktır. Nöro-ürolojik semptomlar nörolojik hastalığın lokalizasyonuna göre değişirler semptomatik ya da asemptomatik olabilirler.

7 Tanı ve Tedavi Zamanlaması Hem konjenital hem de edinsel nöroürolojik hastalıklarda, erken tanı ve tedavi gereklidir, çünkü ilişkili nöropatolojik bulgular normal olsa bile, AUS içinde geriye dönüşümsüz değişiklikler olabilmektedir. Ürogenital bölgedeki tüm duyular ve refleksler test edilmelidir.

8 En az 2-3 gün süreyle bir mesane günlüğü kaydedilmelidir. İşeyebilen hastalarda idrar akım hızı ve ultrasonla işeme sonrası rezidüel idrar miktarı ölçümü en az 2-3 kez yinelenmelidir. Nöro-ürolojik semptomların kesin tipini belirlemek için ürodinamik çalışmalar gereklidir. Dolum sistometrisi Basınç-akım çalışmaları Video-ürodinami güncel olarak değerlendirmede en kapsamlı araçtır. Elektromiyografi (EMG)! Duyusal Uyarılmış Potansiyeller! Fonksiyonel MRI

9 Ürodinamik ve klinik bulguları temel alan fonksiyonel bir sınıflandırma önerilmektedir.

10 TEDAVİ Nöro-ürolojik semptomların tedavisinde amaç; Üst üriner sistemin korunması Kontinansın iyileştirilmesi YK ve mümkün olduğunda AUS fonksiyonunun korunmasıdır.

11

12 Girişimsel Olmayan Konservatif Tedaviler 1.Yardımlı Mesane Boşaltma (Crede, Valsalva, Tetiklenmiş Refleks İşeme, Dış cihazlar) Mesane basıncını patolojik düzeyde yükseltme riski bulunduğundan, yardımlı mesane boşaltma önerilmemektedir. Yalnızca çıkış obstruksiyonunun olmadığı veya cerrahi olarak azaltıldığı durumlarda bu yöntem bir seçenek olabilir. 2. Tuvalet Yardımı Zamanlı İşeme Planlanmış zamanlarda tuvalete gidilmesini sağlayan, basit bir yaklaşımıdır. İşeme Davranışının Yeniden Kazanılması ve Eğitilmesi Hasta tarafından işeme eyleminin öğrenilmesini içeren bir eğitim programıdır. Mesane eğitimi hastaların sıkışma hissine karşı direnmelerini, idrar yapmayı ertelemelerini ve bir sıkışma hissine karşı cevap olarak değil de saatlere göre idrar yapmalarını gerektirir. Tedavi bireyselleştirilmelidir. INCONTINENCE PAUL ABRAMS 5th EDITION 2013

13 Aşırı Aktif Detrüsör Antimuscarinik İlaçlar Fosfodiesteraz İnhibitörleri β- Adrenerjik reseptör agonistleri Desmopressin Membran Kanallarına Etkili İlaçlar 3.İlaç Tedavisi Vitamin D3 reseptör analogları (Delocalcitol, BXL628) Prostanoid reseptör agonistleri/antagonistleri Gonadotropin-releasing hormon antagonistleri Gabapentin Tramadol NK1-receptor antagonists (Aprepitant) Melatonin (nocturi de etkili) anti-nogo-a antibody Azalmış aktiviteli Detrüsör Kolinerjik İlaçlar Cannabinoid Mesane Çıkım Direncini Azaltanlar Alfa-Blokerler Mesane Çıkım Direncini Arttıranlar Alfa-adrenerjik agonistler, östrojenler, β-adrenerjic agonistler trisiklik antidepresanlar, duloxetine

14 Antimuscarinik İlaçlar Antimuskarinik ilaçlar nörojenik aşırı aktif mesane semptomların tedavisinde ilk basamak tedavi olarak kullanılmaktadır. Antimuskarinik ilaçlara verilen cevaplar hastadan hastaya değişmekte ve daha yüksek dozlarla birlikle kombinasyonların verilmesi gerekebilmektedir. Madersbacher H et al. Spinal Cord 2013, Madhuvrata P et aleur Urol 2012, Nardulli R et al. Int J Immunopathol Pharmacol 2012, Amend Bet al.eur Urol. 2008

15 β- Adrenerjik reseptör agonistleri YM178 (mirabegron), GW (solabegron) β-3 adrenerjik reseptör agonistleri AAM tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır ancak nöroürolojik semptomlara yönelik şu an için veriler mevcut değildir. Gelecekte tek başlarına ya da kombinasyon halinde kullanılabilirler. Herschorn S et al. Urology Nitti et al. J Urol 2013

16 Fosfodiesteraz İnhibitörleri Sınırlı sayıda yapılan yayınlarda Fosfodiesteraz İnhibitörlerinin antimuskarinik ve/ veya alfa blokerlere alternatif ve ek bir tedavi olabileceğini göstermektedir. Angulo J, et J Sex Med Kanai A, et al. Neurourol Urodyn Mirzaii et al Renal f unction in a rat model of neurogenic bladder, effect of statins and phosphodiesterase-5 inhibitors.

17 Membran Kanallarına Etkili İlaçlar Kalsiyum antagonistleri Verapamil, nimodipine Potasyum kanal Açıcıları ZD0947 hslo/pcdna3 (maxi K channel) NS1619 (1,3-dihydro-1-[2-hydroxy-5-(trifluoromethyl)phenyl]-5 (trifluoromethyl)-2h-ben-zimidazol-2) Pinacidil NS-8 (2-amino-5-(2-fluorophenyl)-4-methyl-1H-pyrrole-3-carbonitrile) NS309 (3-oxime-6,7-dichloro-1H-indole-2,3-dione) Chapple CR, Eur Urol 2006 José M.LaFuente. European Journal of Pharmacology 2014.

18 Azalmış Aktiviteli Detrüsör Kolinerjik İlaçlar Bethanechol, Distigmine detrüsör kontraktilitesini arttırmak ve boşalmanın sağlanması için düşülmesine rağmen çalışmalar bunu desteklememektedir ve ciddi yan etki profiline sahiptirler. Cannabinoid Oral ve intravesikal Cannabinoid agonistlerinin (Cannabis sativa extract, anandamide, canenabinor) preklinik çalışmalarda uygulamaları detrüsör kontraksiyonlarını artırma da daha etkili olduğu gösterilmiştir 2013 BJU International

19 4.Minimal Girişimsel Tedaviler İntravesikal İlaç Tedavileri Antikolinerjik ilaçlar intravesikal verilebilir Vaniloidler Transient Receptor Potential V1 reseptör (TRPV1) Kapsaisin ve Resiniferatoksin miyelinsiz C tip afferent sinir liflerini vanilloid reseptore bağlanarak önce aktive sonra inaktive ederler. Resiniferotoxin botilinium toxin injeksiyonu ile yapılan karşılaştırmalı çalışmada daha az etkin olduğu bildirilmiştir. Sistemik TRPV1 antagonist; GRC-6211 TRPV1 agonist; Piperine, nitro-oleic acid TRPV1 antagonist; ankyrin Artim DE, et al. Exp Neurol. 2011, Gevaert T, et al. Neurourol Urodyn. 2007, Santos-Silva A, et al. Auton Neurosci. 2003, Andrade EL, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2011, Kim JH, et al J Spinal Cord Med 2003, Giannantoni A. et al. J Urol 2004

20 İntravezikal Botulinum Toksini Enjeksiyonu

21

22 5. Alt Üriner Sistem Rehabilitasyonu Perkutanöz Posterior Tibial Sinir Sitümülasyonu- PTNS (Urgent PC) Sacral Nöromodülasyon (S3)- SNM Pudental Nöromodülasyon Intravesikal Elektiriksel Sinir Sitimülasyonu-IVES Fonksiyonel Elektiriksel Sinir Sitimülasyonu (perineal, vaginal,anal)-fes Transkutanöz Sakral (parasakral) Elektiriksel Sinir Sitimülasyonu-TENS Interferensiyal Elektiriksel Sitimülasyon-IFC Urgent-SQ Transkraniyal Manyetik Stimülasyon Derin Beyin Stimülasyonu (Subthalamic Nucleus) Thalamic Derin Beyin Stimülasyonu Vajinal nöromodülasyon-fempulse

23 UROLOGY, UROLOGY, 2014.

24 Urgent-SQ Eksternal elektromagnetik pulse generator, İnternal elektromagnetik pulse receiver, 4 cm çapında İki adet monopolar platin elektrot (1 cm 2 ) Sonuç Urgent-SQ AAM güvenli bir tedavi yöntemidir. İmplant uzun ömürlü ve hastalar tarafından iyi tolere edilir.

25

26 Sakral Nöromodülasyon Literatürde çok az çalışma bildirilmiş olmasına rağmen giderek artan bir ilginin olduğu görülmektedir.

27 Pudental Sinir Stimülasyonu

28

29

30 Cerrahi Tedaviler Üretra ve mesane Boynu Girişimleri -Üretral Sling -Artifisyel Sfinkter -Fonksiyonel Sfinkter Ogmentasyon -Mesane Boynu ve Üretra Rekonstrüksiyonu -Mesane Boynu İnsizyonu -Stentler -Denervasyon, deafferenzasyon, -Bladder covering by striated muscle -Mesane Ogmentasyonu (Bladder augmentation using biomaterials) -Üriner Diversiyon

31 Teşekkür ederim 31