PREMATÜRE BEBEKLERİN BESLENMESİ

Transkript

1 Kartal Eğilim ve Araş tı rma Hastanesi Tı p Dergisi PREMATÜRE BEBEKLERİN BESLENMESİ i.. 2 Yasemin AKIN,Ayça VITRINEL Prematüre bir yenidoğanın ideal büyümesinin n ası lolm as ı gerekti ğ i henüz kesin olarak bilinmemektedir. Genelolarak kabul edilen gö rü ş, intrauterin büyüme hı z ına (15gr/kg/gün) ul aş ılm as ı gere ktiği şe klindedir l. 2 intrauterin dönemde ağ ırlık artışının %14'ü yağ, %14'ü protein ve kalanın da çoğ u su olup, doğumdan sonraki ilk aylarda bu a rtı ş l a r %40 yağ, % 12 protein şe klinde o lm ak t ad ıru O halde prematüre bir bebek zamanında doğanlarla ay nı oranlarda büyüdüğü takdirde, fetal hayatta alması gereken yağın iki katından fazla yağ depolayacak demektir. Bu konuda diğer önemli bir nokta da verilen besin kompozi s yonlarının büyüme oranları üzerindeki etkileridir. Aynı miktarda kalori alı rk e n, farklı miktarda protein alan bebeklerden daha fazla protein ile beslenenlerin yağ depolanmaları daha az 0lmaktadır 4 Protein depo lanm asındak i artış, yağ depolarına göre daha fazla su tutulma s ın a neden olur ve aynı miktarda kalori aldıkları halde, daha fazla protein alan bebekler daha iyi kilo alırlar'. Günde kcal/kg enerji a lı nmas ı, intrauterin büyümeye benzer ağırlık artışı sağ l am aktad ır 2.5 (Tablo I). Bu d eğe rl e r i i 0- i 65 kcal/kg/gün aras ınd a oy nama lıdır. Bu değerin üstünde enerji a lınm ası nın daha fazla büyümeye değil, anormal miktarda yağ depolanm as ına yol açabileceği unutulmamalıdır. Verilen besinlerin enerji yoğunluğu kcal/dl arasında olmalıdır. Tablo I. Prematürelerde günlük kalori gereksinimi (kcal/kg/gün) Günlük kalori gereksinimi (kcal/kg/gün) Bazal metabolizma 50 İnterm itı an aktivite 15 Soğ u k stres Spesifik dinamik akıivi t e 8 Fekal kay ıp 12 Büyüme için 25 Toplam 120 Prematüre ve zamanında doğum yapan annenin sütünün kalori yoğunluğu kcal/dl aras ın dad ır. Prematüreler için özelolarak ha z ırlan a n mamalarda genellikle 80 kcal/dl'ye varan enerji yoğ unlu ğ u daha yüksek bile ş imler tercih edilmektedir. Böyle bir mama alan prematüre bir bebek, 120 kcal/kg/gün aldığında, i 50 ml/kg/gün s ı Vi a lmı ş o l acaktı r. Bu miktarda su, artık metabolitlerin atı lm as ı içi n yeterli o lur ı. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eği tim ve Araş tınn a Hastanesi 1. Çocuk Kliniği 'ŞefYardıınc l s l. ' Şefi. Doç LO Prematüre bebeklerin te rmie re kıya s la prote in gereksinimleri daha fazladır. Günde gr/kg protein alınması emniyetli ve intrauterin döneme benzer bir ge li ş m e sağ lamaktadır 6 Verilen mamanın protein i çe ri ğ inin 1.5 gridl'den ve 100 kcal için 2.25 g r. 'dan az o lm ama s ı gereklidir. 100 kcal içi n 3. 1 gr. 'dan fazla protein o lm as ı, günde 4 gr/kg'dan fazla protein yüküne yol açac ağ ı için önerilmemektedir. Protein tipi olarak, anne sütüne benzer şe kild e whey:kazein oranı 60:40 ol du ğunda metaboli k durum ve plazma amino asit düzeyleri n orma l o lm a ktad ır. Taurin 7, anne sütünde bulunan, safra asit sentezine kat ıl dığ ı, nörotransmitter rolü ve büyüme üzerine etki si o ldu ğ u gösterilmiş olan ve prematüreler için esansiye l kabul edilen bir amino asittir. Son yıllarda taurinin de prematüre mamaların a katılm as ı gerek ti ğ i il eri sürülmektedir 8 Prematürelerde intestinal mukoza laktaz akti vitesi zamanında doğanlara oranla daha azd ır. Bu nedenle bu bebeklerde ilk günle rde laktoz absorbsiyonu yeterli değildir 9. Barsaklarda normalden fazla miktarda biriken laktoz hem potansiyel patojen bakteriler için bol miktarda substrat sağ lam akta, hem de osmotik etki ile di s ıa n s i yona yol açabilmektedir. Oysa glukoz polimerlerinin sindirimi için gereken glukozidaz enzimleri yeterli miktarda olduğundan, küçük prematürelerde bu polimerler daha iyi tolere edilebilirler 8 Prematüreler için ha z ırlanmı ş özel mamalarda karbonhidratların %so'sinin laktoz, %so 'sinin glukoz polimerleri ş ek l inde o lma s ı önerilmektedir, bu mineral absorbs iyonunu bozm ayan bir orand ı!". Yenidoğanlann as ıl enerji kaynağ ı yağ l ardır. Prem aı ürel e rd c proteinlerin ve karbonhidratların emilimi iyi o ldu ğ und an, enerji sağ lanm as ınd a as ıl belirleyici olan yağ emil imidir'. Ya ğ absorbsiyonunda lingual, gastrik, pankreatik li pazlar ve safra asitleri önemli olup, prematürelerde son iki si yeterli de ğ ildir. Bu nedenl e lingual ve gastrik l ipa z l a rın roloynadı ğı intragastrik lipo li z bu bebekl erde çok önemlidirıo. Anne sütünde bulunan safra asitl eri ile stimule olan lipaz da ya ğ emilimi için önemli bir enzim dir. Bu enzim lingual lipaz il e hidrolize olmu ş yağlara daha etkili olmakta ve prematüre do ğ um yapan annenin sütünde. z amanında do ğ um yapanl ardaki il e ay nı o ranl arda bulunmaktadırll. Gastrik mukozadan emil ebilmeleri, portal ven ile doğrudan karac i ğe rd e n d o l a ş ıma katllabilll1eleri, mitokondride karnitin tra nsportuna gereks inim göstermemeleri gibi üstünlükleri nedeni il e orta zincirli yağ l arın prematüre beslenmesinde kullarulmas ı önerilmekte ise de, hücre membran ya p ı s ın a girmemele ri ve yağ d e polarına az katılmal a rı nedeni ile topl am yağ mik ta rı nın %40'lndan fa z l a s ı n ı o lu şt urmaları ' öne rilmezo. CİLT Xi :

2 Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi Uzun zincirli yağlarda, doymamış olanlar daha iyi emilebildikleri için, satüre olanlara tercih edilmelidirler. Uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitleri (LCPUFA) olan araşidonik asit (AA) ve "dokosahexaenoic" asit (DHA), esansiyel olan linoleik ve alfa linolenik asitten yapılırlar. Sinir sistemi ve retina gelişimi yanında, vasküler tonus ve enflamasyon reaks iyonlarında roloynayan eikanozoidlerin prekürsörleri oldukları için çok önemli olan bu LCPUFA ' ların prematüre bebeklerdeki sentez htzları çok yavaş ve plazma düzeyleri düşük olduğu için, mamalara bu maddele rin katılma s t önerilmektedir I3, 14. Küçük prematürelerin renal sodyum tutma mekanizmaları iyi gelişmemi ş tir. Bu nedenle zamanında doğum yapan annenin sütündeki veya norınal bebek mam a larındaki sodyum miktarları bu bebeklerde hiponatremiye yol açabilmektedir. Günlük sodyum gereksinimi meq/kg olup, çok küçüklerde «1500 gr) bu miktar 4-8 meq/kg'a kadar çıkabilir. Prematürelerin sodyumla ilgili homeostaz sorunları potasyum için geçerli değildir. Günde 2-3 meq/kg potasyum gereksinimi karşılar. Küçük prematürelerin normal kemik büyüme ve mineralizasyonu için gereken miktarlarda kalsiyum ve fosforu almaları güç olduğu için, bunlarda osteopeni ve rikets s ıktır. Günlük mg/kg kalsiyum ve mg/kg fosfor alan bebeklerde kemik mineral kontenti fetal hızla aynı olabilmektediris, Anne sütü ve normal mamalar bu gereksinimi k arş ılamazlar. Prematüreler zamanında doğan bebeklere göre demir depoları eksik doğarlar. Buna ek olarak, s ık kan alınması ve hızlı büyüme de mevcut demirin yetmemesine yol açan faktörlerdir. Prematürelere verilecek demirin erken fizyolojik anemi üzerinde önemli bir rolü olmadığı, ayrıca E vitamini m e taboli z ması ve oksidan etkisi olduğu dü ş ünülere k genelde i -2 aylıktan sonra verilmelidir 8. İkinci haftadan sonra 2-3 mglkg/gün demir ile birlikte, 5-25 Ü/kg/gün vitamin E verilmesini önerenler de vardır 2. Yukarıda anlatılan gereksinimlere ve prematürelerin gastrointestinal tol e ransıarına göre birçok özel mama geliştirilmiştir. Bunlar genelolarak whey proteininden zengin, karbonhidratları laktoz ve glukoz polimerlerinden oluşan, yağları orta zincirli ve doymamı ş uzun zincirli yağ asitlerini içeren ve d eğ işik miktarlarda sodyum, kalsiyum, fosfor ve vitamin içeren bil eş imlerdir. Bazı mamalar son yıllard a taurin, kamilin, esansiyel yağ asitleri, kolesterol gibi henüz prematüre fizyoloji ve ge li ş iminde önemi kesin bilinmeyen maddeleri de içermektedir. Yine de gelişmiş ülkelerin ko ş ullarında o kadar önemli gözükmese de ge li ş m e mi ş toplumlarda anne sütü ile beslenmenin prematürele rde ki prognozu olumlu etkilediği gösterilmiştir l6 Anne sütünün daha az allerjen etkisi olduğu, daha kolay tolere edildiği ve daha az abdominal di stansiyon ve nekrotizan enterokolite yol açtığı bilinmektedir l7 Zamanında doğum yapan annenin sütü, küçük prematürelerin kalori, protein, sodyum ve kal siyum gereksinimlerini karşılayam az. Prematüre doğum yapan annenin sütü, özellikle ilk iki hafta içinde zam a nınd a doğum yapan annenin sütüne oranla daha fazla kalori. sağlar. Yağ, protein ve sodyum konsantrasyonu daha yüksekken, laktoz, kalsiyum ve fosfor kon sa ntra s yo nl arı daha düşük olm a ktadır. Anne sütü dondurulmadan buzdolabında 24 saat beklelilebilir. Veril eceğ i zaman kaynatılmadan ılıtılarak verilmesi önerilir. Eğe r anne sütü bir prematüre m ama s ı ile birlikte verilecek ise, anne sütündeki Iipa z ların y ağ emilimi üzerindeki o lumlu etkisinden yararlanmak için, anne sütü ve mam a nın karı ş tırılarak verilmesi daha yararlı olur l 8 Prematüre doğum yapan annenin sütünü zeng inl eş tirm e k için kullanılan bileşiml e r (human milk forıifier s) ticari olarak hazırlanmaktadır. Genellikle i 00 ml 'ye i gr ile başlayıp, 3 gr'a kadar arıtırılır l9 Bu ş ek ild e ze nginl eş tiri c i kullanılması ile he m anne sütünün anlat ıl a n üstünlüklerinden yararl anılmakt a, hem de prematürelerin besin, enerji, mineral gereksinimleri kar ş ıl a nm aktad ır. KÜÇÜK PREMATÜRELER NE ZAMAN, NE MİKTAR DA VE HANGİ YOLLARLA BESLENMELİDİR? DOGUM AGıRLIGINA DAYA NAN SPEsİFİK ilkeler 1, gr,ın altındaki ağırlık Nazogastrik tüp aracılığı il e (gavaj ile) beslenir. a. Mamanın tipi: ilk Beslenme: Sulandırılmı ş prematüre mam a l a rı kullanılır. Prematüre bebekte beslenmenin seçimi her birinin spesifik avantajları ve de zavantajları nedeni ile birkaç mama ile sınırlıdır. Anne sütü varsa spesifik bir kontrendikasyon olmadıkça anne sütü verilmelidir. Prematüre doğ um yapan kadınların sütlerinde protein ve sodyum düzeyleri, t e ıınin de doğ uran kadınların sütü ne kıy as l a daha yüksektir. Özellikle ilk ay içinde daha yüksek protein i çeriğ in e sahiptir (2-3 g/dl), ancak bu miktar daha sonra giderek dü ş er. Ayrıca, prematüre bebek dünyaya getiren kadınların sütü ( ı - 2 meq/dl/na) ile prematüre bebeklerin m ama l a rınd a daha yüksek sodyum iç e ri ğ inin bulunma s ı, sodyumdan zengin besinlere gereksinim duyan VLBW bebekler için oldukça uygundur. Prematüre ve zamanında doğ a n bebeklerin anne sütlerinde bulunan kalsiyum ve fosfo r içerikleri benzer düzeylerdedir fakat bu durum VLBW bebekler için uygun değildir. Bu nedenle özellikle 1000 gr. ın al tınd aki prematüre bebeklerin anne sütüne kalsiyum ve fo sfor tozları ilavesi yapılmaz s a prematüre lik riketsi veya osteopenisi gelişebilir l6 CİLT Xi : 3,

3 Kartal Eği lim ve A ra ş tırm a H a s ı a n es i Tıp Dergisi 1500 gr. ' ın üzerindeki bebekler için prematüre anne sütüne ilave gerekmeyebilir. Yine de tek ba ş ına anne sütü ile beslenen VLBW'li bebekler; osteopeni, hipoalbuminemi, yetersiz kilo ve ba ş çevresi a rtımı yönünden risk altındadırlar. Anne sütünün kalqrik dansitelerini artırmak ve protein ve mineral düzeylerine ilaveler yapmak amacı ile prematüre. bebekler için uygun ticari mamalar geliştirilmiştir. Anne sütü prematüre bebek maması ile 1: 1 oranında k a rı ş tırılarak beb eğe il ave besin de s te ği -i b'l' 2021 sag ana i ır.. Prematüre mamalarında kalsiyum ve fqsfor düzeyleri daha yüksek Qranlardadır. Prematüre bebek maması ile beslenenlerde kalsiyum ve fosfor birikimi Qlduğu ve bu bebeklerde kemik mineralizasyonunun intrauterin hızla uyumlu bulunduğu bildirilmiştir. Bu m a maların devamlı nazogastrik infüzyon şe klind e verilmesi durumunda kalsiyum ve fosfqrun tüpe belirgin oranda bağlandığı görülür. Prematürenin artmı ş gereksinimlerini karşılamak standart mamalarınkine amacı ile prematüre mam a l a rı göre daha yüksek düzeylerde Na, Zn ve Cu içeriri Prematüre bebeklerde rutin uygulamada soya mamaları önerilmemektedir. Prematüre bebeklerde inek sütü mamaları ile kıya s landığında soya mamalarında P absorbsiyqnu ve serum P düzeyleri daha dü ş üktür. Bu içerik sonradan gelişen malabsqrbsiyonlu barsak lümeninde bitki fitalları ile kalsiyumun bağ l anm as ına bağ lı olabilir. Soya m am a l a rının uzun süreli kullanımı prematüre bebeklerde osteopeni veya rikets ri skinin anm as ına neden Qlabilir. Daha sonraki beslenme: Sulandınlmı ş prematüre mamaları kuııanılı r. b. İlk beslenmenin uygula/l/şı : ml/saatte olacak şekilde steril su verilir. Tolere ederse yukarı da da belirtildiği gibi baş l angı ç mam as ına geçilir. c. Daha sonraki beslenmenin uygulall/şı: ml/saatte Qlacak şe kild e devamlı olarak s ulandırılmı ş prematüre mam as ı verilir. Diğer her bir öğ ünde ml kadar anınıır. LO ml/saatte tolere ed ildi ğ inde beslenme aralıkları iki şe r saate çıkarılır ve ıol ere edildikçe ara açılır saat süre ile sulandırılmış prematüre mam as ı kullanılır daha sonra premature.. '1' 620 m am as ın a geç ı ır '. II gr. arasındaki ağırlık Nazogastrik tüp arac ılığı ile beslenir. a. Mamanııı tipi: Yukarıdaki " I.a"ya bakınız. b. İlk beslenme: İki şe r saat aralıklar ile 2 ml/kg steril su verilir. 4 saatlik süreyi tqlere ederse mama verilmesine geçilir. c. Daha sonraki beslenmeler: İki şe r saat aralıklar il e 2 ml/kg'dan prematüre maması verilir. Her seferinde 'l mi. artırılıp 20 mi. 'ye kadar çıkılır. Daha sonra üçer saatlik aralıklı beslenmelere geçilir. 24 saat süre ile s ulandırılmı ş prematüre m am a l a rı kuııanı Iır. Daha sonra s ulandırm a ya gerek yokıur ni gr. arasındaki ağırlık Gerekirse nazogastrik tüp a rac ılı ğ ı ile beslenebilir. Ama bebek <1600 gr, >34 gebelik h a ftas ında ise ve nörolo ji k olarak bir eks ikli ği yoksa biberqn ile beslenmesinde s ak ın ca yoktur. a. Mamanm tipi: Prematüre m ama ları kuııanılır (gcnellikle ilk 24 saat içinde s ulandınıır). Bebek> 1800 gr. ise standard mamalar dü ş ünül e bilir( tartı şma lı ). b. İlk beslenme: 2.5 ml/kg'dan steril su verili r. Tolere ederse standard mama başlanır. c. Daha sonraki beslenmeler: Üçer saat ara lıkl a rla 2.5 ml/kg verilir. Tolere ettikçe arttırılır l IV gr. arasındaki ağırlık Bebekte nörolqjik 'olarak bir eksiklik yoksa biberon kuıı anılır. a. Mama/l/n tipi: Anne sütü il e beslenme Q l a s ı değil se standart mama kuııanılır. Standard inek sütü veya soya mamalan güvenilirlilikle ve besinsel yönleri ile inek sütüne tercih edilir. Bebek mam a ları ile beslenen bebekler besinsel bakımdan herhangi bir SQrun oluşturmaksızın büyümeleri ni sürdürürlerken bu bebekler anne sütü ile beslenenlere göre birçok bakımdan geri kalırlar. Mamal ar anne sütünde bulunan birçqk immünqlojik, anti-i nfektif, hormonal ve trofik faktörlerden nok sa ndırlar. Mam a nın uygun olmayan karı ş ımı, hipokalorik veya hiperkalorik konsantrasyonl ar ile sonuçlanarak hiponatremi veya hipematremi ve g e li şm e bo z uklukl a rına neden olabilir. Ayrı c a kazcinden zengin mamaların prematüre bebeklere uy g ulanm a s ı metabolik asidoza yol açabilirken bu mamalar malür bebekler tarafından iyi tolere edilir. b. İlk Beslenme: 2.5 ml/kg'dan steril su ve rilir. Tolere edilirse mama veya anne sütü başlanır. c. Daha sonraki beslenmeler: 3-4'er saat ara lıkl a r ile 5 ml/kg'dan bes le me ya pılır, to lere ettikçe mikta r arttırılır V gr.ın üzerindeki ağırlık Nörolojik eks iklik yoksa bibero n kull a nılır. a. Mamanın tipi: Standart mama kull anı lır. b. İlk beslenme: Yukarıda " 1V.b " ye bakını z. c. Daha sonraki beslenmeler: 3-4 er saat a r a lı k l a r ile beslenir ve tolere edildikçe mama mikta rı artar. Baş l an g ı ç ta 5 ml/k~. uy g ulanır, daha sonra her beslemede 2-5 mi. eklenir,16 ENTERAL BESLE ME TEKNİKLERİ İ s te r anne memesi isterse biberon ile olsun, meme ba ş ı ile beslemeler bebek beslenmesinde en basit ve arzu edi len yoldur. Bu uygulama s ıklıkl a prematüre veya hasta yeni do ğa nlarda mümkün değildir. Yirmidördüncü gcbe lik haftas ına kadar emme y e t e n eğ i bulunabilmesine rağ m e n prematüre bebek lerin çoğ un da postk onsc'psiyonel 34 haft a lık olana kadar etkili ve koordineli emme ve yutm u C İLT Xi

4 Kartal Eğ itim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi yeteneği yoktur. VLBW bebekte veya santral sinir sistemi, kardiopulmoner so runları olan veya gastrointestinal sistem anomalisi olan bebeklerde meme baş ı ile besleme imkan s ız olabilir veya yeterli besleme sağ layamay a bilir. Böyle durumlarda etkili bir şe kilde meme ba ş ı ile besleme sağ lanana kadar, beslenme tüp aracılı ğ ı ile yapllmalıdtr 6,20. A. Bolus nazogastrik beslemeler Günümüzde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde en sı k kullanılan yöntemdir. Burun veya ağız yolundan mideye 5 veya 8 no.lu "Freneh" bes le nme tüpü geçirilir. İlk beslenme lerde her beslenme için 3-5 ml/kg'dan mama verilir ve yeterli e nteral kalori sağ lan a na kadar mama mikt a rı tedricen artırılır. Her beslenmeden önce gastrik kalıntılar (rezidüler) kontrol edilir. Daha önceki beslenmeye ait m a manın %20'si veya daha fa z la s ı gastrik bo şa ımanın yetersizliği veya beslenme entoleran s ına i şa re t eder. Bu teknik prematüre bebeklerin çoğu ve zamanında doğan bebeklerde iyi tolere edilir ve çok az araç gerektirir. Bolus nazogastrik beslenme prematürede ve nörolojik olarak ba s kılanmı ş bebeklerde azalmı ş olabilen uygun gastrik boşalmaya b ağ lıdır. Mide::-in boşalma s ı kalorik dansite ve glukoz konsantrasyonunun artırılma s ı il e azalmasına rağm e n, besinlerin ince barsağa gerçek geç i ş i 20 veya 24 kallons'luk mama kullanıldı ğ ınd aki duruma be nzer. Aspirasyon veya yetersiz kalori alımına yol açabilen gastroözofajial reflü bolus nazogastrik beslemede sorun yaratabilir. Bolus gavaj beslenme le ri apne, siyanoz ve azalmış ph ve PaC02'ye yol açabilir. Bu etkilerden bazıları; gastrik distansiyon, artmış intra-abdominal ba sınç ve diyafragmanın yükselmesine bağlı olabilir. Nazogastrik tüpün tekrarlanan geçişleri özofagus veya midede travmatik yaralanma veya perforasyon i '1 e sonuç i ana b i ' l' ır ', B. Devamlı nazogastrik beslemeler Bu teknik nazogastrik tüp ve sabit infüzyon pompa s ı aracılığı ile mamanın mideye dev a mlı olarak yavaş bir şe kild e damlamasını s ağlar. Kı sa barsak sendromlu bebeklerde ve diareli bebeklerde bolus tarzında nazogastrik beslenenlerinkine göre devamlı nazogastrik beslenenlerde nitrojen, yağ ve karbonhidrat emiliminin daha iyi olduğu gös terilmi ş tir. D ev amlı beslemeler, bolus halinde verilen gavaj besinlerinin intra-abdominal ba s ın c ı artırdığı ve akciğer fonksiyonunu bozdu ğ u VLBW bebeklerde faydalıdır. Yetersiz gastrik bo şalma ve gastroözofajial reflülü bebekler ile aspir.ısyon riski altında bulunan bebekler devamlı nazogastrik beslemeden faydal a nırlar. Yerinde d ev amlı olarak tutulan nazogastrik tüpler ise gastrointestinal yolda bakterilerin kolonize olarak aşırı büyümelerine yol açabilirler. D evamlı nazogastrik beslemeye ikincil belirgin miktarlarda kalsiyum ve fosfor nazogastrik tüpe bağ lanır. Böylece b e b eğe geçen kalsiyum ve fosfor mikt a rları engelleni rı,6, i 6,20. C. Transpilorik beslemeler Kusma ve aspirasyon riskini azalttığı içi n tercih edilebilen bu tek ni ğ in, perforasyon, yağ emiliminde azalma, ishal, invaginasyon, intestinal floranın değ i şmesi gibi istenmeyen CiLT Xi : 3,2000 etkileri vardır. Transpilorik bes lenmenin, intragastrik beslenmeye oranla daha yava ş büyüme s ağladı ğı gösterilmiştir 23 Sık ap ne atak l a rı olan ve mide bo şa lm a süresi uzun olan dah:' sorunlu bebekl erde bu yol tercih edilebilir. Teknik olarak hasta sağa yatırılır, nasogastrik sonda takılır. Yanm saat iç inde s ondanın duodenuma geçişi ve safra gelmesi beklenir. Sık aralarla ph b ak ılır, 5-7 arasında olunca kontrol filmi çekilip, sondan1l1 ucunun yen. b e I' i. i 1620 ır enır '.. Gavajla beslemeden oral beslerneye geç iş: B e beğin genel durumunun ağı z dan alabilecek duruma ge l diği dü ş ünüldü ğ ünd e, ilk oral bes lem e denemesi yap ılı r ve bebeğin perform a n s ı d eğe rl e ndirilir. ilk beslenme ba ş a rılı olursa, düzenli o larak ş ifııe bir kez veya günde bir kez beslenmeye geçilir. Sistematik bir şe kilde ağı z dan beslenme s ayısı arttırılır. Bu s ır ada hem miktarın, hem ağızdan beslenme say ı s ının arttırılma s ınd a n ka ç ınm a lıdır l KAYNAKLAR 1.0ran 0, Gürakan B. Prematüre bebeklerin enıeral bes lenmesi. In: Oran 0, Yurdakök M (eds). Ye nidoğan bebek lerin beslenmesi. Güne ş Ofset, Ankara, 1996: American Academy of Pediatrics Co mmiııee on N uıriı i o n. Nutritional needs of law birıh - weight i nfa nı s. Pediaı ri c s 1985; 75: Putet G, Senterre J, Ri go J, Salle B. Energy balance and composilion ofbody weighl. Biol Neonate 1987; 52(Suppl) i: Caızeflis C, Schul z Y, Micheli JL el al. Whole body proıein synıhesis and energy expenditure in very l ow-bi rıh - weigh ı i nfanı s. Pediaır Res 1985; 19: European Soc ieıy of Pediatrics Gastroenterology and Nuır iti on (ESPGAN). 'Nutrition and feedings of preterm infant'. Ac'" Paediatr Scand 1987; 336(Suppl): AmericanAcademy ofpediatrics. Pedi a ıri c N utriıi o n Handbook: Nutritional needs of p re te rnı infa nı s. 4th edilion, CD-Rom, Abboıı Lab 1998;5: Rigo J, Senterre J. Significa nce of plasma ami no acid paıı e m in preterm infants. Biol Neo nate 1987; 52(S uppl ) 1 : Romero R, Kleinman RE. Feeding the very l owb irıh wei g h ı infanl. Pediaır Rev 1993; 14: Maclean WC Jr, Fink BB. Lactose malabsorbıion by pre m aıure in fa nts. Magnitude and clinical significance. J Ped i"tr 1980: 97: LO. Hamosh M. Lingual and breası milk lipases. Ad v Ped iatr 1982;29: II.Freed LM, York CM, Hamosh P, Hamosh M. Fat digest ion in ıh e newbom: Hydrolysis of the faı in infant fom1ula by lingual lipase and bile salt stimulated lipase of human milk. Pedia ır Res 1986;20:239 A. 12.Hamosh M. Lipid metabolism in premature in fanls. Bi ol Neonate 1987;52(Suppl) 1: ESPGAN Commine on Nutrition. Com m enı on ıh e c a nı e n I and compasilian of lipids in infa nı formul as. Ac ı a Pe di a ır Scand 1991 ;80: Crawford MA, Ghebremeske l K, Ph ylacıos A. The biochemistry of un sa tur a ı ed fally acids and dev e lopm e nı OJ' preterm infants. Br J Clin Pharm 1995:80:

5 Karta} Eğ iti m ve Araş tırm a Hastanesi Tıp Dergisi 15.Steichen JJ, Graıton TL. Tsang RJ. üsteopenia of prematurity: the cause and possible treatment. 1 Pediatr 1980;96: Stoll Bl, Kliegman RM. The fetus and the neonatal infant. In: Bemman RE, Kliegman RM (eds). Nelson, Textbook of Pediatries. 16th edition, w.b. Saunders Com, Philadelphia, 2000, 92(2): Whitelaw A. Feeding the very low-birıh weight infant. Human nutrition: Applied nutrition 1986;40 A: Alemi B, Hamosh M; Scanlon LW et al. Fat digestion in very lowbirthweight infants: Effect of addition of human milk to lowbirth weight formula. Pediatrics 1981;68: Cartlidge PHT. Human mik fortifier in preıerm infanı s : An interim report. Br 1 Clin Pharm 1995; 80: Küçüködük Ş. Yenidoğan ve hastalıkları. Feryal maıbaa s ı, Ankara 1994; 110- II 9. 2L.Crouch JB, Rubin LP. Nutrition. In: Cloherty JP, Sıark Ar (eds). ManuaI for neonatal care 31h edition, Boston, Iittle, Brown and Co : Kashyap S, Farsyth M, Zucker C ei al. Effecls of varying protein and energy intakes on growth and meıaboli c response in low birıh weight infants. 1 Pedialr 1986; 108: Whitfield MF. Poor weight gain of the low-birth weighı infant fed nasojejunally. Arch Dis Child 1982; 57: i. 945 CiLT Xi :