Çok Geç Baþlangýçlý Bir Þizofreni Olgusunun Beþ Yýllýk Ýzlemi

Transkript

1 OLGU SUNUMU Çok Geç Baþlangýçlý Bir Þizofreni Olgusunun Beþ Yýllýk Ýzlemi Very Late Onset Schizophrenia a Five Years Follow up of a Case Oya Güçlü 1, Gizem Hanzade Kýlýç 2, Ramazan Konkan 1, Ömer Þenormancý 1, Hüsnü Erkmen 3 1 Uz.Dr., 2 Dr., 3 Prof.Dr., Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Hastanesi 9. Psikiyatri Birimi, Ýstanbul ÖZET Þizofreni genellikle geç ergenlik ve erken yetiþkinlikte baþlamakla birlikte nadiren orta veya ileri yaþlarda da baþlayabilir. Geç baþlangýçlý þizofreni denildiðinde iki farklý kavram akla gelmektedir. Birincisinde hastalýðýn ilk bulgularýnýn 40 yaþýn üzerinde ortaya çýkmasý söz konusudur. Diðerinde hastalýðýn ilk bulgularý 60 yaþýndan sonra baþlamaktadýr ki bu çok nadir görülmektedir. 20. yüzyýl boyunca, 40 yaþýndan sonra baþlayan þizofreni olgularý, "geç baþlangýçlý þizofreni", "geç parafreni", "çok geç baþlangýçlý þizofreni benzeri bozukluk" ve "geç psikoz" þeklinde tanýmlanmýþtýr. Günümüzde ne DSM-IV ne de ICD-10 da geç baþlangýç için ayrý bir kategori yoktur ve yaþ sýnýrý getirilmemiþtir. Bu yazýda 68 yaþýndan sonra pozitif psikotik belirtilerle baþlayan, DSM-IV taný kriterlerine göre "paranoid þizofreni" tanýsý konulan ve beþ yýl boyunca izlenen bir olgu sunulmuþtur. Geç baþlangýçlý psikoz olgularýnda, hastalýðýn daha çok ilerleyen yaþla birlikte ortaya çýkan biliþsel yeti kaybý ile iliþkilendirilmesi ve organik faktörlere dayandýrma eðilimi taný konusunda güçlüklere yol açmaktadýr. Terminolojideki belirsizliði gidermek amacýyla klinik görünüm, etiyoloji ve tedavi ve hastalýk seyri açýsýndan farklýlýklar gözlenen geç baþlangýçlý þizofreni olgularý için yeni bir sýnýflandýrmanýn daha uygun olacaðý düþünülmektedir. Anahtar Sözcükler: Çok geç baþlangýç, þizofreni, klinik özellikler. SUMMARY Schizophrenia usually appears in the late adolescence or early adult life, besides may appear in middle or older age rarely. When late onset schizophrenia is told, two different concepts come into mind. First one is that symptoms of the illness come into being after the age 40. For the other one; symptoms of the illness come into being after 60's and that's an unusual situation. During the 20'th century, schizophrenic symptoms that onset after 40's are defined as "late onset schizophrenia", "late parafreni", "very late onset schizophrenia" or late psychoses. In those days neither ICD-10 nor DSM-IV had no separate codeable diagnoses for late-onset schizophrenia and there is no age restriction.this article mentiones about a 68 years old case who was followed up for 5 years and whose illness began with positive symptoms and diagnosed as a "paranoid schizophrenia"according to DSM- IV criterias. The tendency of association of late onset psychosis with cognitive impairement which appears with aging and organic causes lead several problems on diagnosis. In order to remove the ambiguity in the terminology; it is suggested that a new classification would be more appropriate for such lateonset schizophrenia cases which differentiate by the clinical features etiology, treatment and prognosis. Key Words: Very late onset, schizophrenia,clinical features. () Makalenin geliþ tarihi: , Yayýna kabul tarihi:

2 Güçlü O, Kýlýç GH, Konkan R, Þenormancý Ö, Erkmen H. GÝRÝÞ Geç baþlangýçlý þizofreninin, tipik erken baþlangýçlý þizofreni formundan ayrýlan bir durum mu yoksa ilerleyen yaþ ile ortaya çýkan ayrý bir hastalýk mý olduðu sorusu, Bleuler "þizofreni" tanýsýný öne sürdüðünden beri tartýþma konusu olmuþtur. Bleuler 1943 yýlýnda ilk olarak bir grup þizofren hastanýn %15'inin geç baþlangýçlý olduðunu belirtmiþ, baþlangýç yaþý 60 ve sonrasý olanlar için (%4) geç baþlangýçlý þizofreni tanýmýný kullanmýþtýr (Sato ve ark. 2004). Roth ve Morrisey 1955 yýlýndaki bir çalýþmalarýnda 60 yaþýndan sonra baþlayan þizofreni olgularý için "geç parafreni" tanýmýný kullanmýþ, ICD-9 da da (1977) "geç parafreni" tanýsý yer almýþtýr. DSM-III-R (1987)'de 45 yaþ sonrasý baþlayan þizofreni olgularý için farklý bir kategori önerilmiþtir (Hocaoðlu 2001). Ne ICD-10 ne de DSM-IV geç baþlangýç kategorisini kullanmamaktadýr. Þizofreni taný kriterlerini dolduran olgular yaþa bakýlmaksýzýn ayný hastalýk kategorisine dahiledilirler. Çünkü geç baþlangýçlý þizofreninin prodromal dönemine ait belirtilerin 45 yaþýndan önce baþlayýp baþlamadýðý konusundaki tartýþmalar halen devam etmektedir. Bütün bunlara raðmen son zamanlarda geç baþlangýçlý þizofreninin hem klinik, hem de henüz tam kesinlik kazanmayan çok önemli nörobiyolojik deðiþikliklerin yaþandýðý, prodromal dönem de dahil olmak üzere semptomlarýn 45 yaþýn üzerinde baþladýðý, þizofreni ölçütlerini karþýlayan bir bozukluk olduðu görüþü kabul görmektedir (Castle ve Howard 1992). Bu tartýþma 2000'li yýllarda 60 yaþýndan sonra baþlayan þizofreni, hezeyanlý bozukluk ve paranoid psikoz vakalarý için "geç parafreni" tanýsýnýn yerini alan "çok geç baþlangýçlý þizofreni benzeri psikoz" tanýsýnýn ortaya konulmasý ile daha karmaþýk hale gelmiþtir. Uluslararasý geç baþlangýçlý þizofreni grubu (1999) 40 yaþýndan sonra baþlayan þizofrenik bozukluk için "Geç Baþlangýçlý Þizofreni" 60 yaþ sonrasý baþlayan þizofrenik bozukluk için ise "Çok Geç Baþlangýçlý Þizofreni Benzeri Psikotik Bozukluk" tanýsýnýn geçerliliði hakkýnda fikir birliðine varmýþtýr. Böyle bir sýnýflamanýn yaþla birlikte göreceli olarak deðiþen risk etkenleri açýsýndan yararlý olduðu savunulmaktadýr. Geç baþlangýçlý þizofreni tanýsýnýn erken baþlangýçlý þizofreniden farkýna iliþkin kanýtlar araþtýrýlýrken bir yandan da þizofreninin bir formu olup olmadýðý üzerinde durulmaktadýr. Boyce ve Walker (2008) yaþlarý arasýnda þizofreninin bir yýllýk yaygýnlýðýnýn %0.6, 65 yaþ ve üstü için ise % olarak bildirmiþtir. Evcimen ve ark yýlýndaki çalýþmalarýnda dokuz yýl süresince geriyatrik psikiyatri servislerine yatan hastalar arasýnda sekiz hastanýn geç baþlangýçlý þizofreni, altý hastanýn da çok geç baþlangýçlý þizofreni benzeri psikotik bozukluk tanýsý aldýðýný bildirmiþlerdir. Taný ve sýnýflandýrma konusundaki karmaþa, araþtýrmacýlarýn geç baþlangýçlý psikozu organik faktörlere dayandýrma eðilimleri ile birleþmesi bu tür vakalarda ikilemler yaþanmasýna neden olmaktadýr. Ýleri yaþta ilk kez görülen psikotik belirtiler çoðunlukla altta yatan bir patolojinin göstergesidir, bu olgularýn küçük bir kýsmý ise erken yaþ þizofrenisine benzer belirtilerle ortaya çýkarlar ve bu hastalarda organik bir neden saptanamazsa geç baþlangýçlý þizofreni benzeri psikoz tanýsý konulur. Ýleri 60'lý yaþlarda baþlayan paranoid þizofreni olgusunun beþ yýllýk izlemi ile bu duruma dikkat çekmek amaçlanmýþtýr. OLGU 68 yaþýnda erkek, ilkokul mezunu, iþçi emeklisi, Bulgaristan doðumlu,13 yaþýnda iken Türkiye'ye göç etmiþler, evli, üç çocuk sahibi, eþi ve çocuklarýyla beraber yaþýyor. Hastanemize beþ yýl önce, eþi ve kýzý tarafýndan, kendi isteði dýþýnda, son iki aydýr giderek artan saldýrganlýk, uykusuzluk, yemek yememe, evden çýkmayý reddetme, izlendiði ve telefonunun dinlendiðinden þüphelenme, sinirlilik, kendi kendine konuþma ile karakterize belirtilerle getirilerek, taný ve tedavi amacýyla yatýþý yapýldý. Telepati yöntemi ile cinlerle baðlantý kurduðunu, kendisini Bulgar casusu diye ihbar ettiklerini, evinin izlendiðini, telefonlarýnýn dinlendiðini, evine baskýn yapýldýðýný, evinin yabancý insanlarla dolduðunu, komþularýnýn parasýný çaldýðýný söyleyen hastanýn, yakýnlarýndan alýnan hastalýk öyküsünde 64 yaþýna kadar herhangi bir psikiyatrik yakýnmasý olmadýðý, iþlevselliðinin iyi olduðu öðrenildi. Hastalýk öncesi insanlarla iletiþime girmeyi seven, yardýmsever, sorumluluklarýný yerine getiren, anlayýþlý bir insan olarak tanýmlanýyordu. 186

3 Çok Geç Baþlangýçlý Bir Þizofreni Olgusunun Beþ Yýllýk Ýzlemi 64 yaþýnda cinlerle iletiþim kurduðunu, ailesine büyü yapýldýðýný söylemeye baþlamasý üzerine özel bir psikiyatri kliniðine götürüldüðü, 'Baþka türlü adlandýrýlamayan psikotik bozukluk' tanýsý ile ketiapin 300 mg/gün tedavisi baþlandýðý belirtildi. Sadece beþ ay önerilen ilaç tedavisini sürdüren hastanýn dört yýl boyunca cinlerle iletiþim kurduðundan ve büyü yapýldýðýndan bahsettiði, banyo yapmayý reddettiði, yakýnmalarýnda hiç düzelme olmadýðý öðrenildi. Psikiyatrik muayenesinde bilinç açýk, yer, zaman ve kiþi yönelimi tamdý, genel görünümü yaþýna ve sosyoekonomik durumuna uygun idi. Dikkati, yoðunlaþmasý, yakýn ve uzak belleði, güncel olaylarla ilgili bilgisi yeterli idi. Duygulanýmý öfkelenmeye meyilli, düþünce içeriðine uygun idi. Kendiliðinden konuþmuyor, sorulan sorulara kýsa cevaplar veriyordu. Konuþma miktarý az, hýzý normal ve amaca yönelikti. Psikomotor aktivitesi normaldi. Düþünce içeriðinde kötülük görme, etkilenme ve dini içerikli hezeyanlarý vardý. Hakkýnda yorum yapan, suçlayan birden fazla insan sesinden oluþan iþitsel varsanýlarý mevcuttu. Gerçeði deðerlendirme yetisi bozuktu. Hastalýðýna dair iç görüsü yoktu. Fiziksel ve nörolojik muayenesi normaldi. Alkol ve psikoaktif madde kullanmadýðýný ifade edildi. Hastanýn rutin laboratuar tetkikleri, B 12 vitamin düzeyi, elektrokardiografisi, lomber ponksiyon tetkikleri ve elektroensefalografisi normal olarak deðerlendirildi. Ýdrarda psikoaktif madde saptanmadý. Kan ve lomber ponksiyon sonuçlarýnda VDRL menfiydi. Beyin tomografisinde serebral atrofi ve iki taraflý sentrum semiovale yerleþimli infarkt odaklarý dýþýnda özellik saptanmadý. Kontrastlý beyin manyetik rezonans görüntülemesinde planum sfenoidale meningiomu için tipik olan 1.5x1cm boyutlarýnda hiperostotik komponenti dýþýnda yoðun ve homojen kontrast tutan lezyon saptandý. Kontrastlý beyin diffüzyon manyetik rezonans görüntülemesinde iki taraflý serebral hemisferlerde yüzeyel ve derin frontal ak maddede ve periventriküler bölgede yaygýn mikroanjiopatik iskemik gliotik odaklar saptanmýþ olup, akut dönem iskemik lezyon saptanmadý. Kribriform plate menenjiomu mevcuttu. Manyetik rezonans spektroskopik inceleme ve beyin perfüzyon manyetik rezonans tetkikleri normal sýnýrlarda deðerlendirildi. Yapýlan kýsa akýl muayenesinde 30 üzerinden 28 puan aldý. Nöropsikolojik test deðerlendirilmesinde basit dikkati normal sýnýrlardayken, dikkatini sürdürme yeteneði normal sýnýrlarýn altýnda idi. Toplam öðrenme puanýnýn 70 üzerinden 48 olduðu, hafif derecede verbal ve nonverbal bellek bozukluðu olduðu ve kendiliðinden geri getirme fazýnýn bozuk olup, tanýyarak geri getirme fazýnýn normal olduðu frontal tipte bir bellek bozukluðu tespit edildi. Hastaya DSM-IV taný kriterlerine göre "paranoid þizofreni" tanýsý konuldu. Hastanýn tedavisine risperidon tablet 2 mg /gün olarak baþlandý. Ancak klinik bulgularda gerileme olmamasý nedeniyle risperidon dozu 4 mg/gün'e yükseltilerek, ekstrapiramidal sistem yan etkisi nedeniyle tedaviye biperiden tablet 2 mg/gün eklendi. Hastanede yatýrýlarak sürdürülen dört haftalýk izlemi sonucunda iþitsel varsaný, referans ve perseküsyon hezeyanlarýnda belirgin azalma olduðu gözlendi. Hastalýðýna karþý farkýndalýk geliþmedi. Ayaktan tedaviye devam eden hasta yaklaþýk beþ yýldýr polikliniðimizde izlendi Hastanýn zaman zaman iþitsel varsanýlarý ve perseküsyon hezeyanlarý oldu, özellikle kronik obstriktif akciðer hastalýðý nedeni ile solunum sýkýntýsýnýn arttýðý durumlarda kendisini birilerinin etkilediði, büyü yaparak hastalandýrdýðý þeklinde yorumladý. Hastamýz halen risperidon 2 mg/gün tedavisi ile izlenmekte. Eþinden alýnan bilgiye göre son zamanlarda insanlara karþý þüpheci tavrýnýn tedavi ile kaybolduðu fakat içe kapandýðý, nadiren evden çýktýðý, çevresindekilerle hastalýk öncesi dönemine göre daha az sözel iletiþime girdiði öðrenildi. Hastanýn izleminde biliþsel iþlevleri, belleðini deðerlendirmek ve demansiyel süreci dýþlamak amacýyla nöropsikolojik test tekrar uygulandý. Önceki nöropsikolojik test sonuçlarý ile karþýlaþtýrýldýðýnda basit dikkat yeteneðinde hafif bozulma, dikkatini sürdürme yeteneðinde hafif düzelme, verbal belleðin kendiliðinden geri getirme fazýnda hafif düzelme, tanýyarak geri getirme fazýnda hafif bozulma mevcut idi. Toplam öðrenme puaný 42/70 idi. Verbal akýcýlýkta hafif azalma, planlama yeteneðinde hafif bozulma ve kategori deðiþtirme yeteneðinde hafif güçlük olduðu, demansa iþaret 187

4 Güçlü O, Kýlýç GH, Konkan R, Þenormancý Ö, Erkmen H. etmediði, biliþsel iþlevlerinin yaþý ile uyumlu olduðu hafif derecede verbal ve nonverbal bellek bozukluðu ile frontal aksa iliþkin bulgular saptandý. TARTIÞMA Ýleri yaþta baþlayan psikotik bozukluklar ile sýklýkla karþýlaþmamýza raðmen demans ve organik faktörlerin elenerek 60 yaþýndan sonra þizofreni tanýsýnýn konulduðu olgulara nadiren rastlanmaktadýr. Geç baþlangýçlý þizofreni grubu, þizofreninin çekirdek belirtilerini bulunduran ve bu belirtileri ilk kez 60 yaþ üzerinde ortaya çýkaran olgularý çok geç baþlangýçlý þizofreni benzeri psikoz olarak isimlendirir (Howard ve Castle 1993). Vakamýz 60'lý yaþlarda baþlayan, çok geç baþlangýçlý þizofreni benzeri psikoz kriterlerine uymaktadýr. Çok geç baþlangýçlý olgular klinik görünüm olarak daha erken baþlangýçlý olgular ile benzerlik gösterseler de pozitif semptomlarýn ön planda olmasý, negatif semptom geliþiminin ender olmasý gibi farklýlýklar gösterirler. Yapýsal düþünce bozukluðunun yaþla ters orantýlý olduðu, bizar sanrýlarýn göreceli olarak arttýðýný belirten çalýþmalarýn (Howard ve ark. 1993) yaný sýra geç baþlangýçlý hastalarýn erken baþlangýçlýlara kýyasla daha yüksek oranda sistemik kötülük görme hezeyaný olduðunu bildiren çalýþmalar da mevcuttur (Sato ve ark. 2004). Geç baþlangýçlý hastalarýn çoðunda iþitsel varsanýlar mevcuttur, görsel varsanýlarýn organik psikozdakilerden daha az organize, daha dirençli ve bilinç düzeyindeki dalgalanmalardan daha az etkilendiði de belirtilmiþtir (Almeida ve ark. 1995). Östling ve ark yýlýndaki çalýþmalarýnda görsel varsanýlarýn ön planda olduðu hastalarda demans geliþme riskinin arttýðýný belirtmiþlerdir. Olgumuzun klinik baþvurusunda pozitif bulgular ön planda olup, beþ yýllýk izleminde düzenli atipik antipsikotik tedavi altýnda pozitif bulgularda zaman zaman alevlenme gözlense de yatarak tedavi gerektirmemiþtir. Yaþlý þizofren hastalarda antipsikotik tedavi ile psikotik bulgularda tam iyileþme %41-68 oranýnda bildirilmiþtir (Boyce ve Walker 2008). Evcimen ve ark. (2003) çalýþmalarýnda geç ve çok geç baþlangýçlý hastalarýndan biri hariç diðerlerinde paranoid psikoz tanýmlamýþ, hiçbir hastada nihilistik, erotomanik ve suçluluk hezeyanlarýnýn saptanmadýðýný, çok geç baþlangýçlý grupta büyüklük ve mistik hezeyanlarýn da var olmadýðýný bildirmiþlerdir. Yasuda ve Kato (2009) çalýþmalarýnda geç baþlangýçlý olgularda genellikle aile bireyleri, arkadaþ ve komþulara yönelik kötülük görme ve etkilenme hezeyanlarýnýn varlýðýna dikkat çekmiþtir. Bizim olgumuzda da klinik tabloya benzer þekilde kötülük görme hezeyanlarý hakim idi. Ancak izlem süresince hastada pozitif belirtilerin kontrol altýnda olduðu dönemlerde negatif bulgularýn ön plana geçmesi belirgin sosyal içe çekilmenin gözlenmesi dikkat çekici idi. Moran ve Lawlor (2005) çalýþmalarýnda ilerleyen zamanla birlikte belirtilerdeki deðiþimi dikkate alýrken, yaþla birlikte beklenen biyopsikososyal deðiþikliklerin deðerlendirilmesi gerektiðini vurgulamýþ, positif bulgularda gerileme ile negatif ve depresif bulgularýn belirginleþmesinin beklenen bir durum olduðunu belirtmiþlerdir. Olgumuz sosyokültürel faktörlerin kötülük görme temalarýný etkilediði görüþünü desteklemektedir (Maslowski 1998). Olgumuz da olduðu gibi göçmenlerin sosyokültürel ve çevresel faktörlere baðlý olarak paranoid tipte psikoz geliþimine daha yatkýn olduðu bildirilmiþtir (Sharpley 2001, Reeves ve ark. 2001). Geç baþlangýçlý þizofreni benzeri psikozlarýn tipik þizofreni gruplarýna kýyaslandýðý bir çalýþmada; eðitim düzeyi ve evlilik oraný daha yüksek bulunmuþ, artmýþ ventrikül/beyin oraný, belirgin serebellar atrofi tespit edilmiþ olup (Howard ve ark. 1994) atipik antipsikotiklere yanýt %71.4 bulunmuþtur (Mazeh ve ark. 2005).Vakamýzýn aile desteði olmasý ve antipsikotik tedaviye yanýtýn iyi olmasý olumlu gidiþ kriterleri olarak deðerlendirilmiþtir. Çok geç baþlangýçlý þizofreni benzeri psikozlar fenotipik olarak erken baþlangýçlý olgularla benzerlik göstermektedir. Alzheimer hastalýðý gibi organik psikozlarýn özelliklerini göstermemektedir (Lagodka ve Robert 2008). Ancak bu hastalýklarla benzer risk etkenlerini ve nörodejeneratif etiyolojiyi paylaþmaktadýr. Nöropsikolojik testler ve beyin görüntüleme yöntemleri ile ilerleyici biliþsel bozulma ya da bölgesel beyin lezyonlarý gösterilememiþ, aksine erken baþlangýçlý þizofrenidekine benzer biliþsel bozulma ve yapýsal deðiþiklikler gösterilmiþtir (Rajji ve Mulsant 2008). 188

5 Çok Geç Baþlangýçlý Bir Þizofreni Olgusunun Beþ Yýllýk Ýzlemi Kronik þizofreni hastalarýnda ilerleyici bir yýkým varken, izlem çalýþmalarý ilk akut psikoz ataðýndaki nöropsikolojik bozukluklarýn çok geç baþlangýçlý þizofreni benzeri psikotik bozuklukta sabit kaldýðýný göstermiþtir (Mazeh ve ark. 2005, Heaton ve ark. 2001). Brodaty ve ark. (2003) beþ yýllýk izlem sonrasý geç baþlangýçlý þizofreni olgularýnýn %47.4 ünün nörodejeneratif demans tablosuna ilerlediðini ileri sürerken Lacks ve ark. bir yýllýk izlem sonrasý hiç bir hastada demansiyel tablonun oluþmadýðýný, kognitif fonksiyonlarýn taný konulduðu dönemdekinden farklýlýk göstermediðini bildirmiþlerdir. Olgumuzun beþ yýllýk izlemi sonrasý kontrol muayenesinde yapýlan nöropsikometrik incelemesinde ilerleyici bir bozukluk saptanmamýþ, demansiyel bir tablo geliþmemiþtir. Görüntülemedeki yaygýn iskemik bulgular göz önüne alýnarak takibinde demans geliþmemiþ olsa dahi olgunun demans geliþimi açýsýndan uzun dönemde izlenmesi uygun olabilir. Geç Baþlangýçlý Þizofreni Grubu bu bozukluðun nörogeliþimsel bir etiyolojisi olan erken baþlangýçlý þizofreninin organik bir fenokopisi olduðunu ileri sürmektedir (1999) ve 'þizofreni benzeri' terimini önermektedir (Kesebir ve Veznedaroðlu 2004). Beyaz cevherdeki lokalize vasküler deðiþikliklerin gösterilmesi ve uzunlamasýna nöropsikolojik izlemle ayrýþtýrýlacak olgular patofizyolojik ve etiyolojik etkenleri anlamaya yardýmcý olacaktýr. Buna ek olarak geç baþlangýçlý olgularda þizofrenik fenokopinin geliþimsel nöral substratýný tanýmlamanýn, erken baþlangýçlý olgularda nörogeliþimsel bozukluðun doðasýný ve anatomisini anlamak için önemli bir model olacaðý görüþü savunulmaktadýr (Howard ve ark. 2000). Yapýsal görüntüleme yöntemleri ile geç baþlangýçlýlarda bazal ganglionlarda kalsifikasyon, periventriküler beyaz maddede sinyal artýþý ve serebral atrofinin daha belirgin olduðu belirtilirken (Gur ve Pearlson 1993, Barak ve ark. 2002), PET (Positron emission tomography) ve (Single Photon Emission Computed Tomography) SPECT de frontotemporal hipoperfüzyon saptanmýþ ancak dopamin (D 2 ) reseptör yoðunluðu ile uyumlu bulunmamýþtýr (Wilterfang ve ark. 2005). Bugünkü bilgilerimizle geç baþlangýçlý þizofreniye özgü patolojik bir beyin lezyonu belirlenememiþtir. Beyin görüntüleme çalýþmalarý ile geliþimsel ve dejeneratif süreçlerin ayýrýmý deðerlendirilmektedir (Kesebir ve Veznedaroðlu 2004). Hastamýzýn yapýlan beyin görüntüleme yöntemlerinde kribriform plate menenjiomu tespit edilmiþtir. Beyin tümörlerinin belirtileri, tümörün lokalizasyonuna ve etrafýndaki ödeme göre deðiþebilir. Nörolojik belirtilerin yokluðunda, 50'li yaþlarda menenjiyomlarýn ilk bulgusunun psikiyatrik belirtilerle olabileceði öne sürülmüþtür (Gupta ve Kumar 2004). Hastamýzýn yapýlan nörolojik muayenelerinde patolojiye rastlanmayýp, tespit edilen menenjiomun büyüklüðü ve lokalizasyonunun hastanýn psikiyatrik tablosunu açýklayamayacaðý ve cerrahi bir giriþim gerektirmediði sonucuna varýlmýþtýr. Beþ yýl sonraki, kontrol manyetik rezonans görüntülemesinde menenjiom boyutlarýnda deðiþiklik gözlenmemiþtir. Buna karþýn Moles ve ark. nýn 1998 yýlýndaki çalýþmalarýnda belirttikleri gibi ilerleyen yaþlarda baþlayan psikiyatrik tablolarda radyolojik incelemelerinin yapýlmasýnýn önemli olduðunu vurgulamak istiyoruz. Etiyolojik ve patofizyolojik bilinmeyenlerin baþlangýç yaþý ile irdelendiði geliþen beyin görüntüleme tetkikleri ile deðerlendirmelerin derinleþtirileceði çalýþmalara ihtiyaç olduðu düþünülmektedir. Yazýþma adresi: Dr. Oya Güçlü, Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Hastanesi 9. Psikiyatri Birimi, Ýstanbul, oyaguclug@yahoo.com Almeida O, Howard R, Levy R ve ark. (1995) Psychotic states arising in late life: psychopathology and nosology. Br J Psychiatry, 166: Barak Y, Alzenberg D, Mirecki Ý ve ark. (2002) Very-late-onset schizophrenia-like psychosis clinical and imagining characteristics in comparison with elderly patients with schizophrenia. J Nerv Ment Dis, 190: KAYNAKLAR Brodaty H, Sachdev P, Koschera A ve ark. (2003) Long term outcome of late-onset schizophrenia 5 year follow up study. Br J Psychiatry, 183: Boyce N, Walker Z (2008) Late onset schizophrenia and verylate-onset schizophrenia-like psychosis. Psychiatry, 7: Castle DJ, Howard R (1992) What do we know about the etiology of late onset schizophrenia? Eur Psychiatry, 7:

6 Güçlü O, Kýlýç GH, Konkan R, Þenormancý Ö, Erkmen H. Evcimen Y, Ertan T, Eker E (2003) Case series with late onset psychosis hospitalized in a geriatric psychiatry unit in Turkey:experience in 9 years. Int Psychogeriatr, 15: Gur RE, Pearlson GD (1993) Neuroimaging in schizophrenia research. Schizophr Bull, 19: Gupta RK, Kumar R (2004) Benign brain tumours and psychiatric morbidity: a 5-years retrospective data analysis. Aust N Z J Psychiatry, 38: Haris MJ, Jeste DV (1988) Late onset schizophrenia: an overview. Schizophr Bull, 14: Heaton RK, Gladsjo JA, Palmer BW ve ark. (2001) Stability and course of neuropsychological deficits in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 58: Hocaoðlu Ç (2001) Ýleri yaþlarda görülen psikotik bozukluklar. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2: Howard R, Castle D, Wessely S ve ark. (1993) A comparative study of 470 cases of early and late onset schizophrenia. Br J Psychiatry, 163: Howard R, Rabins PV, Seeman MV ve ark. (2000) International Late-Onset Schizophrenia Group: Late-onset schizophrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: an international consensus. Am J Psychiatry, 157: Howard R, Almedia O, Levy R (1994) Phenomenology, demography and diagnosis in late paraphrenia. Psychol Med, 24: Jeste DV, Symonds LL, Haris MJ (1997) Nondementia nonprecox dementia precox? Late onset schizophrenia. Am J Geriatr Psychiatry, 5: Jones DK, Catani M, Pierpaoli C ve ark. (2005) A diffusion tensor magnetic resonance ýmaging study of frontal cortex connections in very late onset schizophrenia like psychosis. Am J Geriatr Psychiatry, 13: Kesebir S, Veznedaroðlu B (2004) Geç baþlangýçlý þizofreni: Bir gözden geçirme. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 14: Lagodka A, Robert P( 2008) Is late onset schizophrenia related to neurodegenerative processes? A review of literature. Encephale, 35: Laks J, Fontenelle LF, Chalita A ve ark. (2006) Absence of dementia in late onset schizophrenia a one year follow up of a Brazillian case series. Arq Neuropsiquiatr, 64: Maslowski J, Jansen VR, Mthoko N (1998) A polydiagnostic approach to the differences in the symptoms of schizophrenia in different cultural populations. Acta Psychiatr Scand, 98: Mazeh D, Zemishlani C, Aizenberg D ve ark. (2005) Patients with very late onset schizophrenia like psychosis. Am J Geritr Psychiatry, 13: Moles JK, Franchina JJ, Sforza PP (1998) Ýncreasing the clinical yield of computerized tomography for psychiatric patients. Gen Hosp Psychiatry, 20: Moran M, Lawlor B (2005) Late life schizophrenia. Psychiatry, 4: Östling S, Palsson SP, Skoog I (2007)The incidence of first onset psychotic symptoms and paranoid ideation in a representative population sample followed from age years. Relation to mortality and later development of dementia. Int J Geriatr Psychiatry, 22: Rajji TK, Mulsant BH (2008) Nature and course of cognitive function in late life schizophrenia a systemic review. Schizophr Res, 102: Reeves SJ, Sauer J, Stewart R ve ark. (2001) Increased first contact rates for very late onset schizophrenia like psychosis in African and Black Carribean elders. Br J Psychiatry, 179: Sato T, Bottlender R, Schröter A ve ark. (2004) Psychopathology of early onset versus late onset schizophrenia revisited:an observation of 473 neuroleptic-naive patients before and after first admission treatments. Schizophr Res, 67: Sharpley M, Hutchinson G, McKenzie K ve ark. (2001) Understanding the excess of psychosis among the African Carribean population in England. Br J Psychiatry, 178: Yasuda M, Kato S (2009) Clinical psychopathological research on late onset schizophrenia. Seishin Shinkeigaku Zasshi, 11: