KARIN TRAVMASI. Sunumu Hazırlayan

Transkript

1 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu Hazırlayan Yrd.Doç.Dr.MuratORAK KARIN TRAVMASI Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011 Olgu 1 Kesici delici alet yaralanması, 25 yaşında erkek, Vital bulguları stabil. Göbeğin solunda 3cm üstünde giriş deliği mevcut. FM doğal. AC grafide diyafragma altı serbest hava mevcut. Bu hastada tercih edilecek yol hangisidir? a- Acil Laparotomi b- Kontrastlı BT c- Gözlem+Seri FM Takibi d- Tanısal Peritoneal Lavaj Olgu 2 Penetran karın travmalı 30 yaşında erkek hastadan diyafragma rüptüründen şüphelenilmektedir. Tanıyı doğrulamak için en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir? a-ayakta PA AC Grafisi b- Kontrastlı BT c-fast USG d- Tanısal Peritoneal Lavaj e- Tanısal Laparoskopi Batın travmaları Baş-boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. Travmaya bağlı ölümlerin %10 undan sorumludur. %20 sinde cerrahi müdahale gerekebilmektedir. En sık yaşlarında görülür. ABDOMEN Peritoneal kavite Retroperitoneal bölge Pelvis 1

2 ABDOMİNAL TRAVMA Önde meme başlarından inguinal kıvrımlara, arkada skapula alt ucundan kalçada gluteal kıvrıma kadar olan bölgenin travması Sınıflandırma Künt Motorlu taşıt kazaları Darp Yüksekten düşme Penetran Kesici alet yaralanması Ateşli silah yaralanaması Künt + Penetran Patlamalar (Bomba, mayın,şarapnel,vs.) Künt Batın Yaralanması Yaralanma Mekanizması 1. Direk darbe (patlama) 2. Ezilme 3. Deselerasyon Künt travmada organ yaralanmaları Organ Sıklık (%) Dalak İnce bağırsak Karaciğer Retroperitoneal hematom Böbrek Mezenter... 5 Pankreas... 3 Diyafram... 2 Vasküler... 2 Alt kostaların kırıklarında Karaciğer ve dalak Alt torakal ve lomber vertebra fraktürlerinde Duedonum ve pankreas Vertebraların transvers çıkını kırıklarında Böbrek Eşlik eden yaralanmalar 2

3 Penetran Batın Travması Tanı ve Tedavide Öncelikler Bıçaklanma Yaralanma Mekanizması Düşük Enerji Yırtılma-kesilme En Sık etkilenen organ Karaciğer İnce Barsak Diyafragma Kolon Ateşli Silah Yaralanma Mekanizması Yüksek Enerji Kavitasyon Dönme Parçalara Ayırma En Sık Etkilenen Organlar İnce Barsaklar Kolon Karaciğer Damarsal Yapılar 1. İntraabdominal kanama veya şok varmı? 2. Şok ve kanama nedeniyle vital bulgu anormalliği varmı? 3. Acil laparatomi gerekli mi? 4. Gizli bir karın içi yaralanma varmı? Öykü Muayene Olayın cinsi Oluş zamanı Şiddeti Oluş Şekli Emniyet kemeri, hava yastığı, kask kullanımı Düşme yüksekliği Araç içi veya dışı olması Olaydaki diğer ölü ve yaralılar Eşlik eden yaralanmalar Alkol ve ilaç kullanımı Gebelik Alerji Ek sistemik hastalıklar İnspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyonu içermeli, Pelvis instabilite muayenesi, Genital muayene, REKTAL MUAYENE Sırt ve vertebra muayenesi dikkatli yapılmalı Ayrıntılı FM Genelde İkincil Bakı nın parçasıdır Muayene Seri fizik muayene önemlidir. Takip edilen hastanın seri fizik muayenesi en az saat zaman periyoduna yayılmalıdır. İlk 4 saatte 30 dakikada bir Sonraki 4-6 saatte saatte bir Geri kalan kısımda 2-4 saatte bir yapılmalıdır. FM nin Güvenilmediği Durumlar Kafa travması ve bilinç değişikliği Kooperasyon kurulamayan ve mental retardeler Spinal kord yaralanması olan hastalar Gebe hastalar Geriatrik hastalar Vücudunun başka yerlerinde ağrılı, ciddi yaralanması, kırığı vb. olanlar 3

4 Öncelik Verilecekler Laboratuar KAN GRUBU VE CROSS-MATCH Hemoglobin ve hematokrit Gebelik testi Kan alkol düzeyi PT, aptt, İNR İlaç düzeyi(hastanın kullandığı) Tartışmalı Olanlar Laboratuar Non spesifiktirler. Karar vermede etkin değildirler: Elektrolit, BUN, Kreatinin, Glukoz Kan-idrar amilaz düzeyi Beyaz küre sayımı Karaciğer fonksiyon testleri Toksik tarama Arterial kan gazı Radyolojik Tetkikler Akciğer ve Ayakta Direkt Batın Grafisi Toraks travmalarda faydalı olabilmekle birlikte karın travmalarında çok fazla bilgi vermemektedir. Yabancı isim ve kurşun parçalarının yerini belirlemede faydalıdır. Kaburga kırıkları, hemopnömotoraks, mediasten genişlemesi, diyafragma altı serbest hava gibi lezyonlar kolay tanınır AP Pelvis Grafisi Pelvis kırığı Tanısal Tetkikler Ultrasonografi (FAST) Kontrastlı Bilgisayar Tomografisi (BT) Tanısal Amaçlı Periton Lavajı Tanısal Laparoskopi Anjiografi Focused Assessment with Sonography for Trauma(FAST) Klasik batın USG değil Her yere bakılmıyor Travma değerlendirilmesi için spesifik Amaç İntroperitoneal serbest sıvının tespiti (kanama) İntraperikardiyal serbest sıvının tespiti (kanama) Ultrasonografi (FAST) FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) Ucuz Noninvaziv Yüksek duyarlı Acil hekimi tarafından kolay uygulanabilir. Anstabil hastalara uygulanabilir 4

5 Ultrasonografi (FAST) Peritonda serbest sıvı araştırılır 1. Subksifoid görüntü (Perikardiyal sıvı) 2. Sağ üst kadran (Morison poşu) 3. Sol üst kadran (Splenorenal aralık) 4. Pelvik görüntü (Douglas / Rektovesikal poş) 5

6 Diyagnostik Peritoneal Lavaj Periton boşluğundaki kanı, içi boş organ yaralanmasını ve enterik kontaminasyonu iyi gösterir Açık, kapalı ve yarı açık yapılabilir. İşlem öncesi mide ve mesane sonda ile boşaltılır. Pelvis grafisi çekilir. Pelvis kırığı var ise retroperitoneal hematoma girmemek için göbek çukurunun hemen üstünden insizyon yapılır Karın içi kanama için; DPL Sensitivite %98 Yanlış negatif %1.4 Yanlış pozitif%1.3 Yaklaşık 30 cc intraperitoneal kan pozitif DPL sonucu verir Uygun yapılmış DPL ile negatif sonuç ciddi bir karın içi kanamayı ekarte eder DPL Sınırlı değere sahip Diyafram yaralanması Bağırsak yaralanması Genitoüriner yaralanma Pankreatik yaralanma Retroperiteonel yaralanma Künt Travma DPL Endikasyonları Şüpheli karın muayenesi İlaç, alkol veya kafa travmasına bağlı değişmiş mental durum Spinal kordun yaralanmasına bağlı normal ağrı yanıtının kaybı Açıklanamayan post-travmatik hipotansiyon BT için acil servisten ayrılamayacak derecede hemodinamik anstabilite 6

7 Penetran Travma DPL Endikasyonları Periton irritasyon bulgusu vermeyen kesici alet yaralanmaları Meme başı hizası altında olan penetran travma Sırttan veya böğürden olan penetran travma DPL Kontrendikasyonları Mutlak kontrendikasyon Karın içi kanamanın aşikar ve acil laparatomi gerekliliğidir. Göreceli kontrendikasyonlar Geçirilmiş abdominal operasyonlar Morbid obesite İlerlemiş siroz Koagülopati Kapalı Tanısal Peritoneal Lavaj Açık Tanısal Peritoneal Lavaj Pozitif DPL Kriterleri 10 ml defibrine kan gelmesi Lavaj sıvısının geri gelmemesi Lavaj sıvısının göğüs tüpü, nazogastrik ve foley sondadan gelmesi Lavaj sıvısında /ml eritrosit üzeri olması 500/ml lökosit üzeri olması Gaita, gıda parçaları ve safra gelmesi Amilaz değerinin yükselmesi Tomografi Künt karın ve penetran sırt-lomber yaralanmalarında tanı ve tedavi takibinde sık kullanılır. Solid organ yaralanmalarının tanı ve takibinde oldukça faydalıdır. Solid organ yaralanmalarını derecelendirir. Retroperitonu iyi gösterir Ek yaralanmaları Vertebra ve pelvis kırıkları Pnömototoraks / hemotoraks Duodenum, diyafram,barsak ve pankreas yaralanmalarını göstermede zayıf kalabilir. Kontrast madde gerektirir. Vakit varsa oral kontrat da kullanılmalıdır Hasta stabil olmalı. Tomografi 7

8 Laparoskopi Periton penetrasyonu ve diyafragma yaralanmasının tanısında altın standarttır. Retroperitoneal yaralanmalarda yetersizliği en önemli dezavantajını oluşturmaktadır 8

9 Anjiografi Tedavi En Tedavi önemli noktalar Rutin kullanılan bir seçenek değildir. Abdominal organlardaki intraparankimal damar yaralanmalarını ve devam eden kanamaları gösterebilir. Pelvik travmalarda kullanışlı olabilir Dalak, karaiğer ve retroperiton kanamaları embolizasyon ile cerrahi yapılmadan tedavi edebilir. ABC 2 adet geniş damar yolu Oksijen Kan grubu crossmatch istemi Monitorizasyon - EKG SF / RL (2 litre) (gerekli olgularda) Kan transfüzyonu (gerekli olgularda) Erken genel cerrahi konsültasyonu (gerekli olgularda) Genel cerrahi konsültasyonu Hemodinamik instabilitesi varsa Fizik bakı boyunca ve diagnostik prosedürlerde önemli anormallik varsa HEMEN! Acil konsültasyon istenmeli: Künt batın travması + şok yada anormal vital bulgular (taşikardi, hipotansiyon..) Eksternal kan kaybı olmaksızın şok kanıtları Peritonit bulguları Birlikte olan ek yaralanma varlığı (alt kot frx, lumbar spinal frx) Bilinç bulanıklığı ya da ilaç, alkol, kafa/spinal travma Uzun operasyon uygulaması gerektiren diğer durumlar (ortopedik prosedürler) Acil konsültasyon istenmeli: FAST te sıvı Pozitif DPL Gİ radyolojik görüntülerde Kontrast extravasasyonu ya da extraluminal hava bulgusu Ciddi pelvik fraktürü Kontrastlı sistogramda mesane rüptürü ya da gross hematüri Artmış KcFT testleri Acil Laparotomi Endikasyonları: Hipotansiyon ve şok un eşlik ettiği: Penetran yaralanmalar ve eksternal kanama Pozitif Peritoneal Lavaj Sonradan bilinçte bozulma Ani gelişen abdominal distansiyon 9

10 Çoklu travma hastası Vital bulgular Künt Abdominal Travmalar Anstabil Yatak bası USG Stabil İleri batın incelemesi gerekiyor Serbest sıvı var Operasyon Serbest sıvı yok Diğer nedenleri araştır Kontrastı BT En az 2 USG Yaralanma var Tüm hastalar için, 2 geniş damar yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı-kan resusitasyonu Takip yada operasyon Kesici delici alet yaralanması Vital bulgular Penetran Abdominal Travmalar Anstabil Operasyon Var Stabil Eviserasyon Yok Tüm hastalar için, 2 geniş damar yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvıkan resusitasyonu, tetanoz proflaksisi, antibiyoterapi Oral + intravenöz batın BT Yaralanma var Takip yada operasyon Ateşli silah yaralanması Vital bulgular Ateşli Silah Yaralanmaları Anstabil Operasyon Stabil Operasyon Penetrasyon şüpheli ise kontrastı torakoabdominal BT* Ek organ yaralanmaları (toraks, pelvis) ve spesifik organ yaralanmalarını tespiti için vitalleri stabil hastalarda kullanılabilir Tüm hastalar için, 2 geniş damar yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı-kan resusitasyonu, tetanoz proflaksisi, antibiyoterapi 10

11 Acil Laparotomi Endikasyonları İlk resusitasyon ile hemodinamik durumun düzelmemesi Periton irritasyon bulguları Peritona penetrasyon gösteren ateşli silah ile ön karın bölgesinde yaralanma İçeri itilemeyen evisserasyon Tanısal periton lavajında safra ve barsak içeriği görülmesi Acil Laparotomi Endikasyonları Direkt grafide ekstralıminal hava saptanması Laparoskopik diyafragma rüptürü saptanması Karında pozitif fizik muayene bulgularına eşlik eden hiperamilazemi İntraperitoneal mesane rüptürü Nazogastrik içerik veya rektal muayenede kan saptanması Diğer Uygulamalar Kaynaklar Penetran travmalarda antibiyotik verilmeli. Ampisillin+anaerobik veya 3. kuşak sefalosporin Tetanoz aşısı ve/veya immunoglobulin yapılmalı Tanısal işlemler ve hasta stabilizasyonu sonrası analjezi verilebilir. Hasta ve ailesine mevcut durum ve olabilecekler hakkında bilgi verilmeli. Adli rapor yazılmalı. Sonuçlar Kanama ve şokun sebebinin batın olabileceği unutulmamalı Resusitasyon işlemlerine hızlı başlanmalı Acil laparotomi endikasyonları bilinmeli Hangi ek tanısal testlere hangi sıra ile gereksinim olduğuna karar vermeli Kan grubu istemi unutulmamalı Yakın vital bulgu ve sık FM yapmalı