Diyalizat içeriği: Standart mı olmalı? Bireyselleştirilmeli mi? Doç Dr Gülsüm Özkan Hatay Antakya Devlet Hastanesi Antalya, 2014

Transkript

1 Diyalizat içeriği: Standart mı olmalı? Bireyselleştirilmeli mi? Doç Dr Gülsüm Özkan Hatay Antakya Devlet Hastanesi Antalya, 2014

2 Saflaştırılmış su oluşumu 360 L/hafta Su bölgesel ve mevsimsel farklılıklar gösterir Kontaminasyon riski Su sistemi bileşeni ihtiyacı vardır

3 Su sistemi bileşenleri standartlar Association for the Advancement of Medical Instrumentation: Guidance for the preparation and quality management of fluids for hemodialysis and related therapies. ANSI/ AAMI/ISO 23500: 2011 and specifically ISO 13959: 2009 and ISO 11663: 2009.

4 Filtre Filtre Ultraviyole Kum filtresi Yumuşatıcı Karbon RO

5 Filtreler Büyük partiküllerin tutulması Aktif karbon ve RO arasında Küçük partiküllerin RO ya zarar vermesini önler Endotoksin filtre

6 Yumuşatıcı Yüksek Na + Reçine Reçinenin Ca ve Mg a afinitesi Herbir Ca ve Mg karşın 2 Na verir RO dan önce yerleştirilir Mikrobiyolojik kontaminasyon?? Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):

7 Karbon filtrasyon Sudaki klor ve kloramin Organik kontaminanları tutar İki karbon yatak kullanılmalı İyot numarası en az 900 Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):

8 Karbon filtrasyon EBCT en az 10 dk olmalı EBCT = (7.48 x V) Q V=Karbon volumu Q= su akım hızı Bakteriolojik çoğalmayı uyarabilir Filtrenin üst kısmı kloraminle doyabilir, aralıklı geri yıkama Meyer et al. Artif Organs 1983; 7:484.

9 Reverse Osmosis Yarı geçirgen membran (poliamid) Yüksek basınç Partikül çap ve büyüklüğü Metal tuzları, kimyasallar, bakteri, virus ve endotoksinleri uzaklaştırır

10 Reverse osmosis Kloraminleri ve nötral partikülleri zor uzaklaştırır Polivalan iyonları kolay uzaklaştırır >200 kda organik kontaminanları uzaklaştırır İyonik kontaminanların %90-99 unu noniyonik >%99 unu uzaklaştırır Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):

11 Su dağıtım sistemleri Boru Vana Pompa Tank Direk dağıtım Arıtılmış su tankı yok İndirek dağıtım Arıtılmış su tankı var Bakteriolojik kontaminasyon riski Yer kaplaması

12 Su dağıtım sistemleri Tank konik olmalı Su drenajı alttan olmalı Paslanmaz çelik, propilen, polietilen Dezenfeksiyona uygun olmalı Borular paslanmaz çelik polivinilidin florür polipropilen veya polyethylene thermoplastic polymer (PEX) Çok kıvrım yapmamalı ve dallanmamalı En kısa mesafede hastaya ulaşmalı Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4): AAMI 2011

13 Su kalitesi monitorizasyonu Akım hızı Basınç Konduktivite Isı Sürekli monitorizayon Kimyasal ve mikrobiyolojik örneklem

14 Su kalitesi kontrolü Kimyasal Kimyasallar en az 3 ayda bir Mikrobiyolojik Örnekler uygun teknikle 30 dk da yapılmalı Su sistemi bileşenleri hergün kontrol edilmeli Tripton glukoz extract soy agar C de 7 gün Aktif karbon ve reçine ömrüne dikkat İşlem 3 ayda bir yapılmalı Endotoksin (LAL) ile ayda bir AAMI 2011 Clinical Practice Guideline by the UK RAART 2011

15 NDT. 2002;17 :45-62

16 Mikrobiyolojik kontaminan Mikrobiyolojik kontaminan (CFU/ml) Endotoksin(IU/ml ) Saf Su < 100 <0.25 Ultra saf su <0.1 < 0.03 NDT. 2002;17 :45-62

17 Ülkemizde yönetmelik Cihaz sayısı ile orantılı kapasitede Ön arıtım; ön filtre (100µ Çelik Filtre), kum filtresi, yumuşatıcı, aktif karbon, numune alma RO ve UF modülü Avrupa farmakopisi standartlarına uyum 3 ayda bir bakteriyolojik 6 ayda bir kimyasal ve endotoksin tayini

18 Su sistemi ilişkili komplikasyonlar Kısa Dönem Uzun Dönem Pirojenik reaksiyonlar Septisemi Bulantı, kusma, myalji İnflamasyon Amiloidoz Ateroskleroz Malnutrisyon EPO dirençli anemi

19 Su sistemi ilişkili komplikasyonlar Semptom Anemi Kemik hastalığı Hemoliz, methemoglobunemi Hipertansiyon Hipotansiyon, şok Nörolojik semptomlar Bulantı, kusma Sorumlu madde Al, kloramin, Cu, Zn Al, Fl Cu, Nitrat, kloramin Ca, Na Bakteri, endotoksin, Nitrat Al Bakteri, Ca, Cu, endotoksin, Mg, nitrat, sülfat, Zn

20 Biyofilm oluşumu Bakteriyel kontaminasyon ve proliferasyon Bakteriyel DNA ile saptanır Oluşumu önlemek önemli Dezenfeksiyona dirençli Kronik inflamasyona neden olmakta

21 25 HD hastası, ultrapür diyalizat kullanımıbakteriyel DNA düzeyinde değişim yapmazken, endotoksin düzeyinde azalma saptandı

22 Bakteri, Endotoksin Kronik inflamasyon Ateroskleroz KVO Kwan et al. Nephron Clin Pract. 2013;123(3-4):246-53

23 Ultrapure dialysis fluid lowers the cardiovascular morbidity in patients on maintenance hemodialysis by reducing continuous microinflammation 60 HD hastası 38 geleneksel yöntem 22 ultrapür su 3 yıl takip Ultrapür grupta CRP % 87 normal CRP hastalarda KV mortalite Ultrapür diyaliz inflamasyonu ve mortaliteyi Lederer et al. Nephron. 2002;91(3):452-5.

24 Amiloidoz HD hastalarında β 2 mikroglobulinin dokuda birikimi HD süresi arttıkça oran artar Low- flux ve saf su kullanımında postmortem 13 yıl üstü HD % 100 Jadoul et al. Kidney Int. 1997;51(6):

25

26

27 Anemi 30 HD hastası 1 yıl takip Ultrapür diyalizatla inflamatuvar yanıtta EPO dozu azalmış Sitter et al. Nephrol Dial Transplant ;15(8):

28 Ultrapür diyaliz CRP ve diğer inflamatuvar markerlarda anlamlıazalma sağlar Albumin ve HB düzeylerinde artış Haftalık EPO ihtiyacında azalma sağlar

29 704 HD hastası 3 yıl takip Primer sonlanım fatal ve nonfatal KVO Ultrapür ve standart diyalizat arasında primer sonlanımda fark yok 3 yıldan uzun süreli diyaliz öyküsü olanlarda ultrapür diyalizat grubunda mortalite az

30 Bireysel HD cihazlarına dağıtımı Saf su oluşumu Asidik ve bazik konsantre DİYALİZAT oluşumu

31 Diyalizat HD işleminin yapılması için hazırlanmış özel çözeltidir

32

33 Diyalizat Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na

34 Yüksek Na Diyalizat İntradialitik hipotansiyon Disequilibrium Hasta konforu nedenli (140 mmol/l) Pozitif Na balansı, interdiyalitik kilo artışı ve HT Lee SW. Electrolyte Blood Press. 2012;10(1):1-6

35 Na modellemesi 39 HD hastası,9 haftalık takip 3 grup A-DNa: 140 mmol/l B-DNa: 149 mmol/l sonra 140 mmol/l C-DNa: mmol/l Na modellemesi % 50 hipotansif epizotu IDWG ve prediyaliz SKB da değişim yok Acchiardo et al. ASAIO Trans. 1991;37(3):135-7.

36 Na modellemesi 16 HD hastası 4 grup mmol/l (Katlanarak) mmol/l (Lineer) mmol/l (Basamaklı) Fix 138 mmol/l Modelli grupların hepsinde hipotansiyon az IDWG ve susama fazla Sadowski et al. J Am Soc Nephrol. 1993;4(5):

37 Na modellemesi Na modellemelerinde Zaman ortalamalı DNa düzeyleri hasta Na dan Yüksek DNa veya modellemeler seçilmiş hastalarda faydalı olabilir IDWG, susama ve prediyaliz SKB artışı yapabilir Mc Causland et al. Semin Dial ;27(2):

38 Bireyselleştirilmiş Na ayarlama 18 HD hastası SNa <137 mmol/l SNa 137 mmol/l DNa 135 mmol/l DNa 137 mmol/l DNa düşürülmesi prediyaliz SKB, IDWG ve LVH azalma Sayarlioglu et al. Ren Fail. 2007;29(2):143-6.

39 Bireyselleştirilmiş Na ayarlama Prediyaliz Na düzeyine göre DNa ayarlama effektif yaklaşım olabilir Ancak Diyaliz hastalarında median prediyaliz Na düzeyi mmol/l Prediyaliz Na genelde stabil seyreder 7 mmol/l sapma olabilir Ölçüm yöntemi etkilenimi Pratiklik, maliyet?? Mc Causland et al. Semin Dial ;27(2):

40 50 HD hastası Prospektif, randomize, krosover Prediyaliz Na sensörü IDH da belirgin azalma sağladı HFR- Aeq

41 Otomatik adaptif sistem 55 intradiyalitik hipotansif hasta 6 ay süreli otomatik adaptif diyaliz sistemi İntradiyalitik hipotansiyon % 58.7 den % 0.9 a inmiş Coli et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(1):93-100

42 Yüksek DNa IDWG ile ilişkili, mortalite ile ilişkisi yok, IDWG hastaneye yatışıazaltıyor

43 Diyalizat Na Optimal DNa konsantrasyonu? IDWG, predializ KB ve susamayı azalttığı için düşük DNa ya yönelme mevcut Prediyaliz Na veya online konduktivite monitorizasyonu ile bireysellestirilmiş DNa un etkileri?

44 Diyalizat K K K K K K K K K K K K K

45 Diyalizat K Diyalizde ECF deki K un genelde % 50 si uzaklaştırılır Kısa zamanda hızlı düşüş Kardiak aritmi Ani kardiak ölüm Zehnder et al. NDT. 2001;16(1): Blumberg et al. NDT. 1997;12(8):

46 K D 2 meq/l ciddi ani kardiak ölüm riski taşır. Prediyaliz Serum K< 5 meq/l olanlarda K D 3 meq/l olması mortaliteyi azaltır. Prediyaliz K >5mEq/L olanlarda K D 3 meq/l kullanımının sonuçları??

47 Prediyaliz serum K meq/l düşük mortalite K 5 meq/l ve yüksek K lu Diyalizat kullanımıyüksek mortalite ile ilişkili

48 Diyalizat K Prediyaliz K 5 ( ) meq/l ideal Altı ve üstü değerlerde mortalite arışı Prediyaliz K 4-6 meq/l arasında K D 2 meq/l Prediyaliz K <5 meq/l K D 3 meq/l Weisberg et al. Semin Dial. 2010;23(6): Pun et al. Kidney Int. 2011;79(2):218-27

49 Diyalizat Glukoz Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu

50 Diyalizat Glukoz Diyalizatın temel bileşenlerinden Dglu 1960 larda 1600 mg/dl Günümüzde sıklıkla kullanılan Dglu 0 (Bakteriyel kontaminasyon, hipertrigliseridemi ve K uzaklaştırılmasının azalması endişesi) 100 mg/dl (Avrupa) 200 mg/dl (Amerika) Sharma et al. Hemodial Int. 2008;12(2):221-6.

51 21 DM, 21 non DM Glukozsuz diyalizat 90 mg/dl Dglu Asemtomatik hipoglisemi glukozsuz diyalizat kullananlarda fazla

52 Sharma et al. Hemodial Int. 2008;12(2):221-6.

53 14 DM, 15 non DM Prospektif, tek kör, krosover çalışma Dglu 100 mg/dl vs 200 mg/dl Dglu 200 mg/dl daha çok hiperglisemi ve hiperinsülinemi yapar

54 Diyalizat Glukoz Glukozsuz Diyalizat hipoglisemi riski Dglu 200 mg/dl metabolik yan etki D glu 100 mg/dl optimal yaklaşım Uzun dönem sonuçlar?

55 Diyalizat Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca

56 Metabolik kemik hastalığı Vasküler kalsifikasyon Diyalizat Ca Hemodinami Kardiak ileti

57 Diyalizat Ca 2.5 meq/l Vasküler kalsifikasyon riskini azaltmak için Hastanın klinik durumuna göre diyalizat Ca bireyselleştirilmeli

58 Diyalizat Ca <2.5 meq/l ani ölüm riskini arttırmakta

59 Ca < 9 mg/dl ve > 10 mg/dl artmış mortalite ile ilişkili Ca < 9 mg/dl genellikle hiperfosfatemi ile beraber artmış mortalite ile ilişkili

60 Diyalizat Ca Bireysel değerlendirme şartıyla Diyalizat Ca 2.5 meq/l Prediyaliz serum Ca normal aralıkta olacak şekilde tedavi

61 Diyalizat Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg

62 Diyalizat Mg Hipermagnezemi Renal osteodistrofide kötüleşme Gecikmiş sinir iletimi Kaşıntı Hipomagnezemi Vasküler kalsifikasyon Artmış KV mortalite DMg> 1.5 meq/l meq/l Alhosaini et al. Am J Nephrol. 2014;39(3):204-9.

63 Diyalizat Mg O.5 meq/l DMg, Prediyaliz Mg 1.57±0.05 meq/l DMg O.5 meq/l vs 1 meq/l Prediyaliz Mg değerelinde fark yok (1.86 ± 0.36 vs ± 0.38 meq/l) 47 hastanın 2 sinde prediyaliz Mg<1.5 meq/l 110 HD hastası, DMg 1 meq/l Prediyaliz Mg 1.57±0.05 meq/l Gonella et al. Nephron 1981; 28: Saha et al. Clin Nephrol 1996; 46: Navarro et al. Am J Kidney Dis 1999; 34:

64 Diyalizat Mg sonuç Prediyaliz Mg < 0.5 meq/l olmadığı sürece DMg meq/l uygun bir tercih olabilir

65 Diyalizat HCO 3 HCO 3 HCO 3 HCO 3 HCO 3 HCO 3 HCO 3 HCO 3 HCO 3 HCO 3 HCO 3 HCO 3

66 Hafta ortası prediyaliz HCO mmol/l Venöz HCO 3 < 20 mmol/l Oral HCO 3 veya Diyalizat HCO 3 40 mmol/l (grade 3)

67 Association of dialysate bicarbonate concentration with mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). 17,031 hasta Ortalama Diyalizat HCO 3 konsantrasyonu 35.5 ± 2.7 meq/l HCO 3 konsantrasyonu > 38 meq/l artmış mortalite ile ilişkili Am J Kidney Dis. 2013;62(4):738-46

68 Sonuç Saf su üretimi için su sistemi bileşenlerine ihtiyaç vardır Revers osmos ve deiyonizasyon temel islemdir Su sisteminin kalite kontrolu süreklilik arzeder Ultrapür saf su kullanımı sonuçları ümit vaad edici gözükmektedir Su sisteminin kalitesi, diyaliz merkezinin kalitesini yansıtır.

69 Sonuç HD hastaları, değişik özelliklere ve farklı komorbid hastalıklara sahiptirler. Diyalizat içeriğinin, bireysel özelliklere göre düzenlenmelidir.

70