EBV % % 27 % 50 % % 74-92

Transkript

1 Transplantasyon alıcısında sorun olan herpes viruslar HSV VZV EBV Antalya 24 Mart 2012 TMC Toplantısı Ayşın Zeytinoğlu EÜTF Tıbbi Mikrobiyoloji GÜNCEL DURUM CMV HHV 6-8

2 EBV potansiyel onkojenik gamma herpesvirüslerden (gamma 1- tek insan lenfokriptovirüsü) ikozahedral, zarflı, 184 kb, 100 kadar pr kodlar tüm dünyada, sık karşılaşılan bir etken > %90 (ülkemizde %80-90) enfeksiyon genellikle çocukluk çağında subklinik geçirilir Bulaşmada seropozitif kişinin oral sekresyonları önemli Sağlıklı seropozitif % Solid tm % 27 HIV enfekte kişi % 50 Renal tx alıcısı % EM % Ciddi lösemi/lenfoma % * kan, transplante edilen doku/organ

3 Primer enfeksiyon (litik) çocuklar/adölesan, EM Latent enfeksiyon B lenfositleri Reaktivasyon (litik)-transformasyon ISH da, genellikle subklinik

4 Jacobson CA, Lacasce AS. Oncology (10),936. Primer enfeksiyon Litik enf EBV enf B hücre blast Latent enf bellek B hücresi Reaktive olmuş EBV enf B hücre CTL NK Malign transformasyon Replikasyon c-myc, BCL-6, p53 de değişiklikler DNA hipermetilasyonu İmmun supresyon İmmunkompetan CTL birey

5 Latentlikte ; Latent enfekte hücreler : B hücreleri Lenfoepitelial hücrelerde düşük düzeyde virus replikasyonu EBV ye özgü CTL yanıtı ile kontrol edilerek dengede tutulmaktadır. CTL yanıtları reaktivasyonları da (litik faza geçişi) kontrol etmektedir

6 Enfeksiyon Çocuklarda Primer Adölesanlarda Sekonder (reaktivasyon/reenfeksiyon) İmmunsuprese hastalarda Genellikle asemptomatik veya subklinik Klinik tablo: Enfeksiyöz mononükleoz

7 Klinik Sendromlar PRİMER SENDROMLAR 1. EM 2. Kronik aktif EBV enfeksiyonu 3. X-ile ilişkili lenfoproliferatif sendrom 4. Hemofagositik lenfohistiyositozis 1. EBV ilişkili posttx hastalıklar 2. Ensefalit / miyelit 3. Pnömoni 4. Hepatit EBV İLE İLİŞKİLİ TÜMÖRLER 1. Transplantasyon sonrası görülen lenfoproliferatif hastalıklar (PTLH,PTLD) 2. Burkitt lenfoması (NHL7) 3. Nazofarengeal karsinoma 4. T/NK lenfomaları 5. Hodgkin hastalığı (de novo ve posttx allo-hsct) 6. Angiyoblastik T-hücre lenfoması

8 Tanımlar Primer EBV enfeksiyonu EBV seronegatif olguda - EBV nin saptanması serolojik olarak nükleik asit saptama EBV-DNA-emi EBV DNA nın kanda saptanması Olası EBV Hastalığı belirgin LAP, SM biopsisiz: yüksek EBV yükü organ tutulumu (semptomatik, başka patofizyolojik açıklama yok)

9 Kanıtlanmış EBV Hastalığı Biopsi veya diğer invazif girişimlerle alınan örnekten duyarlılığı ve özgüllüğü uygun olan bir testle EBV nin saptanması Etkilenen organın belirti ve semptomlarının olması (PTLD/ diğer organ tutulumu hastalıkları) PTLH, PTLD Tx sonrası görülen ve T hücre fonksiyonlarının iyatrojenik baskılanması ile Neoplastik lenfoproliferasyon ile karakterli EBV hastalığı

10 EBV PTLD tanısı (aşağıdakilerden en az ikisi olmalı) 1. Lenfoproliferasyon ile tutulumu olan dokunun hücresel yapısında hasar 2. Hücresel ve/veya viral göstergelerle monoklonal/ oligoklonal hücre populasyonlarının varlığının gösterilmesi 3. EBV enfeksiyon kanıtının hücrelerin çoğunluğunda gösterilmesi DNA, RNA, protein EBV nükleik asitlerinin kanda gösterilmesi EBV- PTLD tanısı için yeterli DEĞİLDİR (EBMT IDWP definitions, 2007)

11 TRANSPLANTASYON VE EBV (PTLH,PTLD)

12 Organ (tx) Böbrek KC Kalp Kalp - AC AC İnce barsaklar Erişkin (%) Pediatrik (%) Gulley ve Tang, Clin Microbiol Rev 2010

13 PTLD % B hücre orijinli çoğu EBV ile ilişkili KHT daha çok verici, SOT daha çok alıcı kaynaklı Erken tanı prognoz açısından anlamlı çünkü yüksek grade lenfomalarda 5 yıllık sağ kalım % 30 Yüksek riskli hastalarda (ör EBV negatif) erken tanı önemli EBV negatif lenfomalarda prognoz daha kötü

14 SOT PTLD 224 olgu / olgu / % 90 EBV pozitif* % 50 EBV pozitif* TX * B hücre kökenli 1 YIL 2 YIL Jacobson CA, Lacasce AS. Oncology (10),936.

15 PTLD risk faktörleri Tx öncesi EBV seronegatif Tx yaşı gençse IS tedavi : takrolimus Tx tipi Post tx 1. yıl OKT3/ATG CMV negatif alıcı-cmv pozitif organ Risk artışı X 24 X 4-8 (yetişkin) X 2 5 (siklosporin) X 3 4 * X 5-10 (> 1 yıl) X 4-6 Jacobson CA & Lacasce AS. Lymphoma: risk and response after solid organ transplant. Oncology 24(10): 936

16 HEMATOLOJİ TRANSPLANTASYON PTLD (LPH) Kaynak (n) EBV LPH (%) Hale 1998 A-tx CD Peniket 1998 Oto-tx Zutter 1988 MSD HKHT Sundin2006 MSD HKHT Zutter 1988 KİT MMSD Comoli 2007 Haploidentik tx Brunstein2006 Umbilikal kord kan tx Sundin2006 UD KHT Geritsen 1996 TCD MUD Van Esser2001 TCD MUD

17 Allojeneik KHT PTLD risk faktörleri (ECIL-4 güncelleme 2011) Major: Doku uyumsuzluğu T- hücre deplesyonu (in vivo/ vitro) EBV serolojisi uyumsuzluğu Kord kanı KHT Minor: primer EBV enfeksiyonu splenektomi kronik GVHH Engellemek önemli ama!!!! PTLD prognozu kötü

18 DSÖ PTLD sınıflaması Kategori Erken lezyonlar Polymorfik/monomorfik PTLD Klasik HL tip PTLD Subtip Plazmasitik hiperplazi EM benzeri B hücre neoplazmaları Yaygın B hücre BL Plazma hücreli miyeloma Plazmasitoma benzeri lezyon vb.. T hücre neoplazmaları Periferik T hücre lenfoması Hepatosplenik T hücre lenfoması vb ct 1-2 gr 3 ct 3-4

19 TANI Mikrobiyolojik Tanı

20 MİKROBİYOLOJİK K TANI 1. Seroloji 2. Viral nükleik asitlerin saptanması * Dokuda EBER (in situ hibridizasyon ile- ISH) Kanda (PKH, plazma, serum) EBV DNA- viral yük (kantitatif DNA PCR) 3. Dokuda viral antijenin saptanması (EBNA-1, LMP) 4. Anti- EBV ye özgü T hücre yanıtı

21 EBV hastalığında, küçük RNA lar kodlayan EBER 1 ve 2 genleri çok sayıda eksprese edilir

22 27 EBER ve PTLD çalışması karşılaştırması PTLD olgularında EBER pozitif olan olgular histopatolojik özellikler açısından daha iyi İzadi M ve ark Ann Transplant 2010:15(4):102-9.

23 PTLD EBV Viral yük PTLD olan kişilerin kanında EBV viral yük B lenfositleri plazmada (ekstrasellüler) PTLD de EBV viral yük öngören izleyen bir biyogöstergedir Örnek : tam kan ve plazma PTLD için yüksek riskli tx alıcısı izlemi (preemptif izlem) PTLD tedavisinin izlemi Kantitatif - PTLD olmayan ISH da da + olabilir

24 PTLD EBV Viral yük duyarlılık, özgüllük farklılıkları var çoğunlukla PTLD yüksek viral yük ile birlikte reaktivasyonlarda asemptomatik- semptomatik ayrımı yapamıyor (etken?, latent virüs reaktivasyonu?, latent virüs! ) yüksek EBV yükü - enf. seyrinde intermitan yükselmeler? - relapslar için viral yük izlemi?

25 EBV viral yük testlerinin duyarlılık- özgüllük farkları; farklı gruplarda (KİT,SOT ve pediatrik tx alıcıları) transplantasyon öncesi alıcının serolojisi farklı örnekler (PKMH, plazma, tam kan, serum) farklı PCR yöntemleri, farklı hedef bölgeleri (EBNA, EBER, LMP, BamHI, BALF5, BRLF2) farklı birimler (kopya/10 6 PKMH, kopya/ml, kopya/µgrdna) farklı tanımlar- pozitif, yüksek viral yük, yükselmiş Green&Webber,2002

26 Schubert ve ark 2008 n= 41 pediatrik kalp tx alıcısı - 6 PTLH yıl Kanda EBV viral yük: > k/ µgr DNA Eşik değer (k/µgr DNA ) Duyarlılık (%) Özgüllük(%) *IS tedavideki değişikliklerde EBV viral yükte değişmeler oluyor KHT hastalarında PTLD tanısı için EBV yükü eşik değer hesaplamaları ve değişik eşik değerlerinin duyarlılık/özgüllük karşılıkları Gärtner et al, 2002

27 Bazı araştırmacılar tek bir eşik değer yerine EBV viral yük kinetiğinin değerlendirilmesini öneriyorlar. Yüksek baz EBV viral yük; PTLD veya rekürrensi ile ilişkili Allen 2005, Bingler pediatrik gruplar

28 Gulley ve Tang, Clin Microbiol Rev 2010 EBV viral yük endikasyonu ISH da klinik bulgu ile LAP Kitle Organ disfonksiyonu Ateş, halsizlik Diğer PTLD bulguları Bekle ve gör g Yüksek riskli hastada Rutin izlem PTLD gelişmeden saptanabilir Preemptif izlem Organ disfonsiyonu gelişmeden ve tümörde tedaviyi zorlaştıracak sekonder genetik değişikliklerden önce saptayabilme. Merkezin eşik değerini aşan değerlerde klinisyen olası odağı daha etkin arar ve biyopsi yapar

29 Omar ve ark kök hücre tx alıcısı Yüksek riskli 3 ay haftalık EBV viral yük izlemi %40 en az bir + sonuç, viral yük değerleri daha yüksek PTLD şüphesi ile EBV viral yük bakılması %24 en az bir + sonuç Rituximab EBV > k/ml serum ve klinik PTLH ile verilmiş 9 yüksek riskli + 3 standart riskli = 11 hasta Biopsi ile PTLH tanısı almış (median 70 gün) 3 yüksek riskli + 1 standart riskli = 4 hasta (2 sağ kalım) % 6 % 1 Rutin izlem yararlı olabilir daha çok çalışmalar gerekli

30 Preemptif izlemde odak olmasa da Preemptif yaklaşım (laboratuvar tanılı hastalık) Ahmad 2009, Frey 2007, Leen 2009, Styczynski 2009 Preemptif izlemde değişik merkezler- değişik eşik değerler Preemptif yaklaşım (tedavi, IS azaltma): ilk hf EBV viral yükünde en az bir log Alto 2007, Ahmad 2009, Styczynski 2009, Bakker 2007, Kinch 2007, Omar 2009, Niesters 2004, Orentas 2003, van Essen 2002

31 Preemptif İzlem Yüksek riskli hastalar (yoğun IS tedavi, seronegatif alıcı vb) 3 ay - haftalık sonra aylık Diğerleri (düşük risk) 1 yıl - aylık İzlem yüksek EBV yükü varsa, IS ted yoğunsa, tedavi sonrası relaps varsa devam edilir Gulley ve Tang, Clin Microbiol Rev 2010 Yüksek riskli hastalar Post tx: ilk haftada 3-6 ay - ayda ömür boyu 3 ayda bir her akut rejeksiyon atağında European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (2002)

32 EBV viral yük- morbidite Asemptomatik viremi PTLD gelişme riski greft disfonkiyonu akut rejeksiyon geç PTLD riski ( 8.4 yıl) Ahya 2007,Bingler 2008, Jabs 2004, Li 2007, D Antiga 2007 Ancak kronik EBV viral yükü olanlarda çoğunlukla PTLD gelişmemekte! D Antiga 2007, Green 2009

33 Tedavi IS tedavinin azaltılması Bağışıklık sistemi toparlar, enf sınırlar, monoklonal tümörler kaybolur Vericinin lenfositini verme Anti- CD20 moab (rituximab vb) Kemoterapi Radyoterapi Gansiklovir? Azasitidin, valproate (histon deasitilaz inb), arginin butirat (hücre differansiye eden ajanlar)

34 Örnekler Kan Plazma Sağlıklı kişilerde Serum ve plazmada EBV DNA saptanmıyor EBV enf plazmada olan viryonlarreplikasyon göstergesi / harap olan hücrelerde virüs Tam kanda seropozitif bireyde 10-5 lökositte EBV +, PCR ile + olabilir

35 semptomlar semptomlar EBV VİRAL YÜK Primer enf İyatrojenik ISH sağlıklı PTLD Tedavi yanıtı sağlıklı Eski enf tam kan plazma AYLAR YILLAR

36 Tam kan daha pratik Lökosit izolasyonu- ekstra iş (plazma da) tam kandan daha yararlı değil Tam kan birimleri: µgr DNA, k/ lökosit, k/ml Tam kan Plazma eşik değer 1 000k/100 µl: duyarlılık ve özgüllük Plazma kolay saklanır (k/ml) NPC hastalarda plazma önerilir. Plazma

37 EBV viral yük - Gerçek ek zamanlı PCR bç korunmuş bölge hedeflenir Primer veya prob işaretli Bir seri standartla kantitasyon Kontaminasyon riski az Hızlı, özgül, duyarlı Otomasyon mümkün, standart ticari kitler var

38 Firma Roche Qiagen (artus) Argene Nanogen (Amplimedical) Nanogen (Fischer, Epoch) Attostar TIB Molbiol Eragen Sacace PrimeraDx Shanghai ZJ Bio-tech Ülke ABD Almanya Fransa İtalya ABD ABD Almanya ABD İtalya ABD Çin Hedef gen LMP 2 BKRF 1 BXLF 1 BKRF 1 BNRF 1 EBNA 1 EBNA 1 LMP 2 LMP 1 - -

39 2009 n=30 lab k/ ml Laboratuvar tasarımlı ticari kitler fark yok Standardization of Genome Amplification Techniques (SoGAT) Tx camiası uluslararası standart girişimini destekliyor *benzer sonuçlar Hayden J Clin Microbiol 2008 n= 8 laboratuvar

40 Rev Med Virol Sep-Oct Oct;18(5): Measuring Epstein-Barr virus (EBV) load: the significance and application for each EBV-associated disease. Kimura H, Ito Y, Suzuki R, Nishiyama Y Department of Virology Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan. hkimura@med.nagoya-u.ac.jp Because Epstein-Barr virus (EBV) is ubiquitous and persists latently in lymphocytes, simply detecting EBV is insufficient to diagnose EBV-associated diseases. Therefore, measuring the EBV load is necessary to diagnose EBVassociated diseases and to explore EBV pathogenesis. Due to the diverse biology of EBV, the significance of measuring EBV DNA and the optimal type of specimen differ among EBV-associated diseases. Recent advances in molecular technology have enabled the EBV genome to be quantitated rapidly and accurately. Real-time polymerase chain reaction (PCR) is a rapid and reliable method to quantify DNA and is widely used not only as a diagnostic tool, but also as a management tool for EBV-associated diseases. However, each laboratory currently measures EBV load with its own "homebrew" system, and there is no consensus on sample type, sample preparation protocol, or assay units. The EBV real-time PCR assay system must be standardised for large-scale studies and international comparisons.

41 yöntem hedef bölge alt saptama sınırı düşük pozitif tanımları eşik değer klinik anlamı RAPORLAMA

42 EBV DNA viral yük Analitik geçerlik: EBV DNA nın saptanması ile Klinik geçerlik: PTLH tanısı ve tedavi izlemi ile ilişkilidir Test yeterlik değerlendirmesi; Plazma örneği CAP QCMD

43 Biopside EBV viral yük Taze, donmuş, parafin bloklarda EBV viral yük - ortamdaki hücre sayısı ile kıyaslanmış bir şekilde hesaplanmalı normalize EBV viral yükü Histopatoloji ile beraber değerlendirme avantaj EBER e göre Daha ucuz DNA daha stabil * EBER ISH da RNA nın hangi hücrelerde olduğu saptanıyor

44 EBV ye özgü T hücre h yanıtı PTLD de küçük gruplarda %100 anlamlı bulan çalışmalar var ancak henüz SOT da klinik yaklaşımda preemptif kriterlerinde yok Hopwood ve ark.transplantation 2002;74:194. Smets ve ark Transplantation 2002;73:1603. Vogl v ark. Journal of Medical Virology 2012: 84:119. Bellek T hüc

45 Persistan EBV enf - EBV ye özgü T hücreleri yanıtı saptanır (azalınca viral replikasyon) Reaktivasyon - sağlıklı bireylerde bile intermitan 14 sağlıklı verici (kan örneği) 1 yıl içersinde izlem (farklı zamanlarda) EBV plasma viremi, PKH de viral yük izlemi PKH de IFN-g ELISPOT analizi (stimulasyon için EBV-transformed lymphoblastoid cell line -EBV-LCL veya uygun HLA class I-restricted EBV peptidleri) Epitopa özgü CD8+ T hücreleri HLA tetramerleri ve akım sitometrisi ile izlem 12/14 asemptomatik EBV reaktivasyonu 8 olguda (8/12) EBV-LCL ye karşı azalmış IFN-g yanıtı ile 6 olguda (6/12) ve/veya EBV peptidlerine karşı artmış yanıt ile Vogl v ark. Longitudinal analysis of frequency and reactivity of Epstein Barr virusspecific T lymphocytes and their association with ıntermittent viral reactivation. Journal of Medical Virology 2012: 84:119.

46 Sonuç EBV ye özgü T hücrelerine karşı IFN-g yanıtı sabit değil Viral reaktivasyon özellikle EBV-LCL-spesifik hücresel bağışıklık azalınca ortaya çıkıyor FACS- hücresel reaktivasyonda indirekt göstrergelerin de saptanmasına olanak sağlar (intrasitoplazmik sitokin boyası ile) STATİK/ NONFONKSİYONEL ELISPOT bir hücre topluluğunun fonksiyonel kapasitesini daha iyi değerlendirir- Uyarı sonrasında sitokin salınımını gösterir FONKSİYONEL EBV epitopa özgü T hücreleri sabit sayıda olsa bile fonksiyonel kapasiteleri (IFN-g salınımı) değişken olabilir [Hess et al., 2004]. Vogl v ark. Longitudinal analysis of frequency and reactivity of Epstein Barr virusspecific T lymphocytes and their association with ıntermittent viral reactivation. Journal of Medical Virology 2012: 84:119.

47 EBV aşıa şısı 16 seronegatif pediatrik renal tx alıcısı adayı 3 doz EBV gp 350 aşısı İmmunjenitesi + % 33 ünde nötralizan Ab + (kısa süreli) Sonuçlar: Aşılama şeması uzatılabilir Daha etkin adjuvantlar Rees ve ark. Transplantation 2009;88:1025.

48 Tranplantasyon (PTLD) - EBV Rehberler

49 Humar Am J Transpl 2006 American Society of Transplantation

50 EBV enfeksiyonu Geçirilmiş EBV enf: Pozitif seroloji (pasif Ab olmadan) Aktif asemptomatik EBV enf: EBV viral yükü NAT ile EBV hastalığı Humar Am J Transpl 2006 American Society of Transplantation saptama Aktif EBV enfeksiyonu + EBV ile ilişkili semptom ve bulgular (özgül olmayan viral sendrom, mononükleoz, lenfoproliferatif hastalıklar, malign tümörler )

51 Humar Am J Transpl 2006 American Society of Transplantation Tarama Tx öncesi alıcı ve verici EBV serolojisi İzlem Pediatrik tx Seronegatif alıcılar gibi risk gruplarında Minimum aylık bir yıl boyunca (tx özelliklerine göre değişir) Raporlama Enfeksiyon ve hastalık tanımlarında uzlaşmalı

52 Olası EBV hastalığı Tanıda - Tanımlamalar Klinik + kanda viremi (biyopsi olmaksızın) Kanıtlanm tlanmış EBV hastalığı Organ tutulumu klinik + dokudan alınan biyopsi örneğinde EBV nün gösterilmesi (özgüllük ve duyarlılığı bir test ile) EBV DNAemi Klinik ; k lenfadenopati HSM patofizyolojik olarak kanıtlanmamış organ tutulumu bulguları Seropozitif hastanın semptomlu/semptomsuz kanında EBV DNA nın saptanması

53 Humar Am J Transpl 2006 American Society of Transplantation EBV viral yük testlerinde standardizasyon yok En uygun test yöntemi (hedef bölge)! En uygun örnek! (lenfositler, tam kan, plazma) Standardizasyon gerekli 2006

54 KDİGO AJT 2009 EBV PTLD (renal tx) Yüksek riskli alıcıların (V+/A-) izlemi EBV NAT ile yapılır (2C) Tx sonrası ilk haftada bir kere (2D) 3-6. aylarda en az ayda bir (2D) aylarda en az 3 ayda bir (2D) Akut rejeksiyon tedavisi sonrasında (2D) EBV seronegatif alıcıda EBV virüs yükünde IS ted (2D) EBV hastalığı/ptld de IS tedavi kesilmeli/ azaltılmalı (1C) 1- önerilir 2- öne sürülen A-Yüksek B-Orta C-Düşük D-Çokdüşük

55

56 2010 Tarama Tx öncesi alıcı ve verici EBV ab bakılmalı EBV VCA / EBNA 1 kanıt sınıfı C, düzey 4 Bir yaşından küçük çocuklar seronegatif olarak değerlendirilmeli (yüksek riskli grup) C 4 C4: uzman komite raporları, konu ile ilgili saygın araştırmacıların fikirleri/ klinik deneyimleri ile şekillenen kanıtlar ve düzeyler

57 2010 İzlem Kök hücre tx dışında erişkin yaş grubunda rutin EBV DNA PCR izlemi önerilmez B3 Primer enfeksiyon açısından risk grubu olan çocuklarda PTLH gelişimi açısından preemptif izlem önerilir B3 PTLH tedavisinin EBV DNA izlemi önerilmez B3 B3: Randomize klinik çalışmalar yok- iyi tasarlanmış, deneysel olmayan tanımsal çalışmalar (karşılaştırma, korelasyon,olgu çalışmaları)

58 BCSH ve BTS İzlem Pediatrik populasyonda öz KC ve İB tx kullanımı için kanıt var Yetişkinde ise allojeneik KHT dışında rutin izlemde kuvvetli kanıt yok. İzlem sıklığı Konsensus yok Pediatrik tx 1 yıl kritik EBV Viral doubling zamanı: 56 saat (Stevens ve ark. 2001) CMV de 24 saat (Emery e ark. 1999) 1-2 / hafta önerilmekte Post tx EBV viral yükü ile PTLH gelişimi açısından doğrudan bir korelasyon var ancak farklı NAT kullanımı ve standardizasyon eksikliği nedeni ile EBV DNAemi ve PTLH riskinin tanısı için klinik açıdan anlamlı tanımlanan bir eşik değer yok.

59 2009 gücellendi

60 EBV management in patients with leukemia and other hematological disorders ECIL-3 Güncelleme September 9-10, 2011, Juan-les-Pins, France UPDATE ECIL

61 ECIL A-kesinlikle B-genellikle önerilir C-opsiyonel D-genellikle önerilemez E- kesinlikle önerilemez I- en az 1 RÇ II- en az 1 R olmayan/olgu kontrol/kontrolsuz çalışma III- uzman görüşü

62 ECIL

63 Tx - EBV Rehberler Özet

64 SOT Hematolojik Tx ATS 2006 KDIGO 2009 BCSH BTS 2010 ECIL 4 güncelleme 2011 Tx öncesi serolojik tarama Önerilir Riskli grupta *Pediatrik *V+/A- Önerilir Önerilir (VCA/EBNA1) C4 <1yaş seronegatif kabul edilir C4 AKHT alıcılarında (BII) ve pediatrik grupta (AII) önerilir Mümkünse tercih V(-) BII Öz. riskli işlemlerde* V/A serolojisi değerlendir AII A(-)- bilgilendir AII Otolog KHT önerilmez BIII İkiz (HLAidentik)önerilmez BII NAT izlemi Riskli grupta kanda V+/A- 2C 3-6 ay en az 1/ay 6-12 ay en az 1/3ay Erişkinde KHT dışı Ø B3 Pediatrik grupta AKHT önerilir AII Örn:kan, plazma, serum BIII AKHT klinik izlenir BII 2D izlem önerilir Kemoterapi alanlarda Ø BII Akut rejeksiyon sonrası 2D (primer enf) B3 A (-) haftada bir AII DNA + leşir ve daha sık BII A(-) EBVDNA 3 ayda sonlanır (GVH, haplo-kht, IS ted 2D reaktivasyon daha uzun) BII * Akraba olmayan/mismatch vericilerde veya ATG kullanımı veya T hücre deplesyonu planlanıyorsa KDİGO 1- öneri 2- öne sürülen A-Yüksek B-Orta C-Düşük D-Çok düşük C4: uzman komite raporu,saygın araştırmacı fikirleri/klinik deneyimleri ile B3: randomize klinik çalışma yok- iyi tasarlanmış, deneysel olmayan tanımsal çalışmalar var (karşılaştırma, korelasyon, olgu çalışmaları) A-kesinlikle B-gen önerilir C-opsiyonel D-gen önerilemez E- kesinlikle önerilemez I- en az 1 RÇ II- en az 1 R olmayan/olgu kontrol/kontrolsuz çalışma II- uzman görüşü

65 SOT Hematolojik Tx ATS 2006 KDIGO 2009 BCSH BTS 2010 ECIL 4 güncelleme 2011 Hastalık Tanısı Tutulan organdan uygun yöntemle EBV saptama AII EBV saptama:ag/eber AII *kesin tanı histolojik (biopsi) Tedavi Hst/PTLD IS ted / kesilir 1C Hst/PTLD Ig kullanımı Ø BIII Tedavi izlemi EBV DNA izlemi Preemptif ted yanıtı ilk hf önerilmez B3 EBV DNA da 1 log BIII KDİGO 1C: Önerilir, düşük kanıtla B3: randomize klinik çalışma yok- iyi tasarlanmış, deneysel olmayan tanımsal çalışmalar var (karşılaştırma, korelasyon, olgu çalışmaları) Hepsinde EBV viral yük ile ilgili tanı ve preemtif izlemde klinik açıdan anlamlı bir eşik değer olmadığı tartışması var.

66 Pasaport Iskelesi Dinlediğiniz için teşekkürler..